Upload
balkis-humairoh
View
111
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Tutorial
Citation preview
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 1/108
Skenario B Blok 9 2014
Tn Misdho 41 tahun, bekerja sebagai buruh, memiliki 1 orang istri dan 3 orang anak, miskin dan
tinggal di rumah tipe 21 dengan 1 kamar tidur, tinggal di pemukiman kumuh dan padat
penduduk. Tn Misdho datang ke Puskesmas dengan keluhan penyakit batuknya bertambah parah.
Ia bercerita kepada okter Puskesmas bah!a 1 tahun yang lalu berobat ke "umah sakit
#abupaten karena batuk$batuk lebih dari 1 bulan. #emudian okter "umah %akit tersebut
menuliskan resep I&', pyra(inamid, ethambutol dan ri)ampicin dan harus diminum selama *
bulan berturut$turut. %etelah 3 minggu minum obat, Tn Misdho merasakan batuknya berkurang,
badannya terasa bertambah sehat sehingga ia mulai lalai minum obat. Tiga bulan sebelum ke
puskesmas ini, Tn Misdho mengeluhkan batuknya kembali bertambah dengan dahak yang
bertambah banyak dan sesekali ada batuk darah. okter mendiagnosis Tn Misdho menderitatuberkulosis paru yang telah resisten dengan berbagai obat anti tuberculosis. okter merujuk
pada dokter spesialis penyakit dalam konsultan paru. okter spesialis tersebut melakukan
anamnesis, pemeriksaan )isik, pemeriksaan +T, pemeriksaan rongent, biakan kuman dan uji
kepekaaan dengan metode dilusi dan pemeriksaan molekuler menggunakan gene e-pert untuk
memastikan bah!a Tn Misdho menderita Tuberkulosis Paru dengan M" Multi rugs
"esistence/.
'asil pemeriksaan penunjang I "% #abupaten/0
ahak0 +T positi), 'b0 1 mgd, rongent paru0 in)iltrat di bagian atas paru$paru.
'asil pemeriksaan penunjang II okter %pesialis/0
ahak0 +T positi) kultur0 M. Tuberculosis hasil uji kepekaan0 ri)ampisisn resisten, I&'resisten, ethambutol resisten rongent paru0 in)iltrat di bagian atas paru$paru dan tampak ka5itas
gene e-pert0 gen rpo+ mutasi, gen kat6 mutasi, gen emb+ mutasi
1 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 2/108
I. KLARIFIKASI ISTILAH
1 I&' ntibakteri yang digunakan sebagai tuberkulostatika.
2 7thambutol Tuberkulostatik dengan mekanisme kerja menghambat sintesis
"&.
3 Pyra(inamid %etiap antibakteri turunan asam nikotinat yang digunakan sebagai
tuberkulostatik.
4 "i)ampicin ntibiotik semisintetik yang punya e)ek bakteriosid terhadap
mikrobakteri dan organisme gram positi).
8 +atuk darah 7-petorasi darah akibat perdarahan pada saluran na)as di ba!ah
laring.
* ahak endir kental dan lengket yang disekresikan di saluran na)as,
biasanya sebagai akibat peradangan, in5asi atau in)eksi dan
dibuang melalui mulut.9 Tuberkulosis paru Penyakit in)eksi pada saluran na)as bagian ba!ah yang
menyerang jaringan paru atau parenkim paru oleh basil M.
Tuberculosis.
: "esisten Perla!anan yang terjadi ketika bakteri, 5irus dan parasit secara
bertahap kehilangan kepekaan terhadap obat yang sebelumnya
membunuh mereka.
; <bat anti tuberkulosis 6olongan obat yang digunakan untuk mengatasi pertumbuhan
bakteri M. tuberculosis dalam tubuh dan bersi)at tuberkulostatikaatau tuberkulosid
1 namnesis #eterangan tentang kehidupan pasien yang diperoleh melalui
!a!ancara, dan sebagainya.
11 Pemeriksaan +T Pemeriksaan untuk mendeteksi bakteri yang dilakukan dengan
cara pe!arnaan, tidak spesi)ik untuk deteksi mikro bakteri
tuberculosis, karena hasil pe!arnaan juga akan positi) pada genus
mikro bakteri yang lain.
12 Metode dilusi Metode yang digunakan untuk menentukan kadar hambat
minimum #'M/ dan kadar bunuh minimum #M/ dari obat
antimikroba.
13 6ene 7-pert lat yang digunakan untuk mendiagnosa tuberkulosis, dalam
!aktu relati5e cepat dan akurasi tinggi.
14 M" "esistensi terhadap 2 agen anti tuberkulosis, pertama yang paling
poten yaitu I&' dan "i)ampicin.
2 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 3/108
18 In)iltrat Menembus sela$sela jaringan atau bahan gambaran densitas paru
yang abnormal umumnya berbentuk bercak$bercak atau titik$titik
kecil.
1* #a5itas "ongga
19 6en rpo+ 6en yang mengkode subyunit + dari "& polymerase bakteridan tempat mutasi yang menyebabkan resistensi terhadap
ri)ampicin.
1: 6en kat6 6en yang menyandi katalase$peroksidase dan resistensi terhadap
I&'.
1; +T positi) +asil tahan asam yang merupakan indikator hasil pemeriksaan
dahak.
2 6en emb+ 6en yang mutasinya menyebabkan resistensi terhadap
ethambutol.
21 Pemeriksaan rongent Pemeriksaan yang menggunakan radiasi sinar$= dan sinar
gamma.
22 Mutasi Perubahan yang terjadi pada bahan genetik baik & maupun
"& dan baik pada urutan gen maupun kromosom.
II. IDENTIFIKASI MASALAH
NO
.
MASALAH KONSEN
1 Tn Misdho 41 tahun, bekerja sebagai buruh, memiliki 1 orang istri dan 3
orang anak, miskin dan tinggal di rumah tipe 21 dengan 1 kamar tidur,
tinggal di pemukiman kumuh dan padat penduduk.
>
2 Tn Misdho datang ke Puskesmas dengan keluhan penyakit batuknya
bertambah parah. #emudian, bercerita kepada okter Puskesmas bah!a 1
tahun yang lalu berobat ke "umah sakit #abupaten karena batuk$batuk
lebih dari 1 bulan.
>>>>
3 okter "umah %akit tersebut menuliskan resep I&', pyra(inamid,
3 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 4/108
ethambutol dan ri)ampicin dan harus diminum selama * bulan berturut$
turut dan setelah 3 minggu minum obat, Tn Misdho merasakan batuknya
berkurang, badannya terasa bertambah sehat sehingga ia mulai lalai minum
obat.
>>
4 Tiga bulan sebelum ke puskesmas ini, Tn Misdho mengeluhkan batuknya
kembali bertambah dengan dahak yang bertambah banyak dan sesekali ada
batuk darah.
>>>
8 okter mendiagnosis Tn Misdho menderita tuberkulosis paru yang telah
resisten dengan berbagai obat anti tuberkulosis. $
* okter spesialis tersebut melakukan anamnesis, pemeriksaan )isik,
pemeriksaan +T, pemeriksaan rongent, biakan kuman dan uji kepekaaan
dengan metode dilusi dan pemeriksaan molekuler menggunakan gene
e-pert untuk memastikan bah!a Tn Misdho menderita Tuberkulosis Paru
dengan M" Multi rugs "esistence/.
$
9 'asil pemeriksaan penunjang I "% #abupaten/0
ahak0 +T positi), 'b0 1 mgd, rongent paru0 in)iltrat di bagian atas
paru$paru.
$
: 'asil pemeriksaan penunjang II okter %pesialis/0
ahak0 +T positi) kultur0 M. Tuberculosis hasil uji kepekaan0
ri)ampisisn resisten, I&' resisten, ethambutol resisten rongent paru0
in)iltrat di bagian atas paru$paru dan tampak ka5itas gene e-pert0 gen rpo+
mutasi, gen kat6 mutasi, gen emb+ mutasi
$
III. ANALISIS MASALAH
Tn Misdho datang ke Puskesmas dengan keluhan penyakit batuknya bertambah parah.
Kemudian, bercerita kepada Dokter Puskesmas bahwa 1 tahun yang lalu berobat ke Rumah
sakit Kabupaten karena batuk-batuk lebih dari 1 bulan.
1) Apa penyebab batuk?
?a!ab0+atuk terjadi karena rangsangan tertentu, misalnya debu di reseptor batuk hidung,
saluran pernapasan, bahkan telinga/. #emudian reseptor akan mengalirkan le!at syara)
4 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 5/108
ke pusat batuk yang berada di otak. i sini akan memberi sinyal kepada otot$otot tubuh
untuk mengeluarkan benda asing tadi, hingga terjadilah batuk.
2) Apa beda batuk biasa dengan batuk TBC?
?a!ab0
+atuk biasa diakibatkan adanya rangsangan misalnya batuk karena alergi, karena debu
atau udara kotor, atau karena bau$bauan yang menyengat dan dapat disembuhkan dalam
jangka !aktu singkat sedangkan batuk T+@ batuk yang disebabkan oleh 5irus
mycobacterium tuberculosis yang terjadinya in)eksi pada paru$paru.
Tiga bulan sebelum ke puskesmas ini, Tn Misdho mengeluhkan batuknya kembali bertambah
dengan dahak yang bertambah banyak dan sesekali ada batuk darah.
1) Bagaimana mekanisme batuk darah pada kasus?
?a!ab0+atuk darah terjadi akibat pecahnya pembuluh darah. +erat dan ringannya batuk darah
yang timbul bergantung pada besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. +atuk darah
tidak selalu timbul akibat pecahnya aneurisma pada dinding ka5itas, tapi juga dapat
terjadi karena ulseri pada mukosa bronkus.
#ebanyakan batuk darah pada T+@ paru terjadi pada ka5itas tetapi dapat juga terjadi
pada ulkus dinding bronkhus. +atuk berdarah yang dikeluarkan penderita mungkin
berupa garis atau bercak$bercak darah dan gumpalan$gumpalan darah atau darah segar
dalam jumlah yang sangat banyak.
+atuk darah jarang merupakan salah satu tanda permulaan penyakit tuberkulosis, karena
batuk darah adalah tanda terjadinya ekska5asi dan ulserasi dari pembuluh darah pada
dinding ka5itas. <leh karena itu, proses T+ paru harus cukup darah untuk dapat
menimbulkan batuk dengan ekspektorasi. +atuk darah pasi) terjadi bila ada robekan dari
aneurisma pada dinding ka5itas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkhiektasis atau
ulserasi trakeobronkhial. +atuk darah jarang berhenti mendadak karena itu penderita
masih akan terus$menerus mengeluarkan gumpalan$gumpalan darah yang ber!arna
cokelat selama beberapa hari.
2) Mengapa batuk yang diderita Tn Misdho bertambah parah disertai dahak yang banyak
dan sesekali batuk darah??a!ab0
5 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 6/108
#arena pada Tn Misdho mengalami penyakit T+@ dan salah satu gejalanya yaitu batuk
terus menerus sehingga terjadinya in)eksi pada saluran pernapasan dan perdarahan. +atuk
terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. +atuk ini diperlukan untuk membuang produk
radang. %i)at batuk dimulai dari batuk kering non produkti)/. #eadaan setelah timbul
peradangan menjadi produkti) menghasilkan sputum atau dahak/. #eadaan yang lanjut
berupa batuk darah haematoemesis karena terdapat pembuluh darah yang cepat.
#ebanyakan batuk darah pada T+@ terjadi pada dinding bronkus.
Dokter Rumah akit tersebut menuliskan resep !"#, pyra$inamid, ethambutol dan ri%ampicin
dan harus diminum selama & bulan berturut-turut dan setelah ' minggu minum obat, Tn
Misdho merasakan batuknya berkurang, badannya terasa bertambah sehat sehingga ia mulai
lalai minum obat.
1) Bagaimana mekanisme kerja obat
a. I&'?a!ab0
+ersi)at bakterisid, dapat membunuh ;A populasi kuman dalam beberapa hari
pertama pengobatan. 7)ekti) terhadap kuman dalam keadaan metabolik akti), yaitu
kuman yang sedang berkembang. Mekanisme kerja berdasarkan terganggunya sintesa
mycolic acid , yang diperlukan untuk membangun dinding bakteri yaitu menghambat
sintesis asam mikolat dinding sel melalui jalur yang tergantung dengan oksigen
seperti reaksi katalase$peroksidase.
b. 7thambutol
?a!ab0
+ersi)at bakteriostatik, dengan menekan pertumbuhan kuman T+ yang telah resisten
terhadap Isonia(id dan streptomisin. Mekanisme kerja, berdasarkan penghambatan
sintesa "& pada kuman yang sedang membelah, juga menghindarkan terbentuknya
mycolic acid pada dinding sel yaitu menunjukkan penghambatan pada en(im
arabinosiltrans)erase sebagai media polimerasi dari arabinosa menjadi
arabinogalaktan di dinding sel. 7tambutol diabsobsi di saluran pencernaan sebesar
6 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 7/108
9B:A dari dosis yang diberikan. #emudian didistribusikan ke seluruh tubuh secara
adekuat. 7tambutol pada kadar yang tinggi dapat melintasi sa!ar otak.
c. Pyra(inamid
?a!ab0
+ersi)at bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana
asam. Mekanisme kerja, berdasarkan pengubahannya menjadi asam pyra(inamidase
yang berasal dari basil tuberkulosa. Target dari (at ini pada !atty acid synthase gene
!as" /. M. tuberculosis galur yang masih sensiti) akan dihambat oleh Pira(inamaid
pada 2 Cgm. Pira(inamid diabsorbsi dengan baik melalui saluran pencernaan,
konsentrasi dalam plasma berkisar 2B* Cgm 1$2 jam setelah dikonsumsi dari
dosis harian de!asa yang direkomendasikan 18B3 mgkg++ maksimum 2 g hari/.
<bat didistribusikan ke seluruh tubuh dengan baik termasuk cairan otak hinggamencapai 8B1A kadar dalam serum.
d. "i)ampicin
?a!ab0
+ersi)at bakterisid, dapat membunuh kuman semi$dormant yang tidak dapat dibunuh
oleh isonia(id. Mekanisme kerja, +erdasarkan perintangan spesi)ik dari suatu en(im
bakteri #ibose $ukleotida Acid "&/$polimerase sehingga sintesis "& terganggu
yaitu di ekskresikan melalui hati kemudian ke empedu dan mengalami resirkulasi
enterohepatik. In 5itro akti) terhadap gram D, gram $, bakteri enterik, mikobakterium,
dan klamidia. %ecara khusus menghentikan sintesis "& dengan cara mengikat dan
menghambat polymerase "& yang tergantung & #$A polymerase %$A&
dependent / pada sel$sel mikobakterium yang masih sensiti).
2) Mengapa %okter memberikan anjuran untuk mengkonsumsi jenis obat tersebut selama '
bulan berturut&turut?
?a!ab0
njuran #onsumsi <T pada masa inkubasi dianjurkan selama * bulan, hasil +T dan
kultur $/. Ease ini merupakan )ase intensi) pengobatan pasien.
() Apa saja e!ek samping dari obata. I&'
?a!ab0
7 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 8/108
Isonia(id '/ adalah yang paling aman dengan e)ek samping paling jarang dan paling
ringan apabila disertai dengan 5itamin +*. %emua tablet ' 4 mg yang beredar di
Indonesia saat ini sudah mengandung pula 5itamin +* 1 mg anusantoso, 22/.
b. 7thambutol
?a!ab0
7thambutol 7/ cukup aman bila diperhatikan dosisnya, yaitu untuk orang de!asa,
dalam dua bulan pertama, 28 mgkg ++hari. +ila dosis setelah dua bulan tetap 28
mgkg ++hari akan dijumpai e)ek samping berupa mundurnya ketajaman
penglihatan dan buta !arna terhadap hijau dan merah. #arena gejala$gejala toksik 7
terutama mengenai mata, tidak boleh diberikan pada balita mengingat mereka ini
belum akan dapat mengeluhkan mulai adanya e)ek samping obat. 7)ek lain dari 7
yang dijumpai namun jarang adalah skin&rash.
c. Pyra(inamid
?a!ab0
Pira(inamid F/ lebih sering menimbulkan e)ek samping yang memaksa penghentian
pemakaiannya, karena adanya rasa mual yang hebat disertai dengan nyeri ulu hati dan
muntah.
d. "i)ampicin
?a!ab0
"i)ampisin "/ cukup jarang menimbulkan e)ek samping sampai memaksa
penghentian pemakaiannya. #alau hal ini sampai terjadi, sangatlah disayangkan,
karena " adalah tuberkulostatika yang sangat ampuh. 7)ek samping yang timbul
ringan dan jarang sekali berat. %eringkali hanya seperti gejala )lu sakit kepala, mual,
dsb./ yang akan hilang sendiri tanpa diperlukan pengobatan tertentu. Penderita perlu
sekali diberi penjelasan bah!a keluhan ini sama sekali tak berbahaya dan akan hilang
dengan sendirinya. #adang$kadang dapat pula timbul urtikaria atau pun skin&rash
yang dapat disembuhkan dengan antihistamin.
) Apa akibat dari lalainya mengkonsumsi obat tersebut bagi penderita TBC?
?a!ab0Penggunaan <T yang tidak sesuai dengan anjuran dokter dapat menyebabkan resistensi
terhadap <T tersebut.
8 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 9/108
*) Mengapa setelah ( minggu mengkonsumsi obat tersebut Tn Misdho merasakan batuknya
berkurang dan badannya terasa bertambah sehat??a!ab0
#arena kerja bakteri mulai berkurang akibat obat$obatan yang menghambat berbagai
metabolisme bakteri.
Tn Misdho (1 tahun, beker)a sebagai buruh, memiliki 1 orang istri dan ' orang anak, miskin
dan tinggal di rumah tipe *1 dengan 1 kamar tidur, tinggal di pemukiman kumuh dan padat
penduduk.
1/ Apa akibat tinggal di pemukiman kumuh+ padat penduduk+ dan miskin pada kasus?
?a!ab0Tinggal di pemukiman kumuh, padat penduduk dan miskin merupakan sebagian besar
)actor resiko eksternal terjadinya tuberculosis paru. #arena, T+@ menyebar dengan
cepat pada tempat tinggal yang kurang 5entilasi, sempit dan sesal, karenanya angka
penularan tinggi terjadi di lingkungan yang penuh sesak dan kumuh.
#urangnya akses ke pera!atan medis, baik karena ketidakmampuan ekonomi atau
ketidaktahuan dan #eadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, 5itamin, (at besi
dan lain$lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh sesoerang sehingga rentan terhadap
penyakit termasuk T+$Paru. #ondisi ini membuat ia tidak mendapatkan tindakan medisyang cukup sehingga memperburuk penyebaran.
Turunnya kekebalan tubuh, ?ika sistem kekebalan tubuh bekerja dengan baik, maka sel
darah putih akan menjadi benteng pelindung dari bakteri T+. Tapi jika sistem imunnya
berkurang, maka kuman akan lebih mudah masuk ke dalam tubuh dan berkontak dengan
penderita penyakit T+@ lainnya. ?ika hidup dengan penderita T+@ akti) yang tidak
mendapatkan pengobatan akan membuat risiko tertular semakin tinggi, baik di
lingkungan keluarga ataupun rekan kerja.
2) Adakah hubungan lingkungan+ usia+ jenis kelamin+ pro!esi pada kasus terhadap
penderita TBC?
?a!ab0
da, umumnya pada penyakit T+@ lebih diserang oleh penderita laki$laki. %ekitar 98A
pasien T+ adalah kelompok usia yang paling produkti) secara ekonomis 18$8 tahun/
dan untuk )aktor lingkungan manusia kuman yang menjadi penyebab terjadinya T+@
9 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 10/108
sedangkan pro)esi seorang buruh lebih banyak mendapatkan udara yang tidak segar,
contohnya yaitu debu pada bahan bangunan.
Dokter mendiagnosis Tn Misdho menderita tuberkulosis paru yang telah resisten dengan
berbagai obat anti tuberkulosis.
1) Bagaimana pato!isiologi terjadinya Tuberkulosis paru?
?a!ab0
Pada tuberculosis , basi l tuberculosis menyebabkan suatu reaksi jar ingan
yang aneh di dalam paru$paru meliput i 0 penyebaran daerah terinteraks i
oleh makro)ag, pembentukan dinding di sekitar lesi oleh jaringan ) ibrosa
menyebabkan men ingkat nya usaha yang d is ebut dengan t uber ke l.
+anyaknya area menyebabkan meningkatnya usaha otot perna)asan untuk
5 en ti la si p ar u d an o le h ka re na itu me nu ru nk an k ap as it as 5 ita l,
berkurangnya luas total permukaan membrane respirasi yang menyebabkan
penurunan kapasitas di)usi paru secara progresi) dan rasio 5entilasi$per)usi
yang abnormal di dalam paru$paru dapat mengurangi oksigenasi darah.
2) Bagaimana mekanisme resistensi terhadap obat?
?a!ab0
"esistensi terhadap obat dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, yaitu0
• <bat tidak mencapai target akibat adanya mutasi di kanal protein porin/. imana porin
sendiri merupakan jalur masuknya molekul polar kecil agar bisa masuk ke dalam sel.
%ehingga bila terjadi mutasi di porin, maka )ungsi atau bentuk dari porin juga ikut
terganggu yang berakibat perlambatan masuknya obat ke dalam sel atau bahkan tidak
dapat masuk sama sekali.
• Inakti5asi obat akibat adanya produksi en(im inakti5ator atau laktamase. kibat adanya
perubahan en(imatik ini mikroorganisme menjadi kurang sensiti) terhadap obat atau
bahkan mampu merusak daya kerja obat tersebut.
• Perubahan pada tempat atau lokus tertentu di dalam sel sekelompok mikroorganisme
sehingga sel target termodi)ikasi menjadi resistent.
10 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 11/108
• Terjadinya perubahan permeabilitas mikroorganisme terhadap obat tertentu. +eberapa
kuma mempunyai barrier khusus terhadap golongan obat, misalnya ,treptococcus yang
memiliki barrier alami terhadap obat golongan aminoglikosida.
• "esistensi obat lebih umum didapatkan secara trans)er hori(ontal dari sel resisten ke sel
sensiti), baik dengan transduksi, trans)ormasi, atau konjugasi. @ara ini memungkinkan
resistensi berjalan dengan cepat dan luas baik dengan replikasi strain resisten atau
trans)er gen resisten ke strain yang masih sensiti).
() -ada pasien TBC+ struktur anatomi dan histiologi paru apa yang terganggu?
?a!ab0Pada pasien T+@, struktur anatomi yang terganggu yaitu bagian ape- dari paru karena
tekanan oksigen di bagian tersebut tinggi sebab M. tuberculosis merupakan bakteri aerob
sedangkan struktur histologinya yang terganggu adalah saccus al5eoli kantung oksigen/.
) Bagaimana penatalaksanaan bagi pasien tuberkulosis yang suda resistensi terhadap
obat tuberkulosis?
?a!ab0
Menurut G'< guidelines 2: membuat pentahapan tersebut sebagai berikut Gorld
'ealth <rgani(ation, 2:/
• Tahap 1, gunakan obat dari lini pertama yang manapun yang masih menunjukkan e)ikasi
• Tahap 2, tambahan obat di atas dengan salah satu golongan obat injeksi berdasarkan hasil
uji sensiti5itas dan ri!ayat pengobatan• Tahap 3, tambahan obat$obat di atas dengan salah satu obat golongan )luorokuinolon.
• Tahap 4, tambahkan obat$obat tersebut di atas dengan satu atau lebih dari obat golongan 4
sampai sekurang$kurangnya sudah tersedia 4 obat yang mungkin e)ekti).
• Tahap 8, pertimbangkan menambahkan sekurang$kurangnya 2 obat dari golongan 8
melalui proses konsultasi dengan pakar T+ M"/ apabila dirasakan belum ada 4 obat
yang e)ekti) dari golongan 1 sampai 4.
%elain itu, ada beberapa butir dalam pengobatan M" T+ yang dianjurkan oleh G'<
2:/ sebagai prinsip dasar, antara lain Gorld 'ealth <rgani(ation, 2:/ 01/ "egimen harus didasarkan atas ri!ayat obat yang pernah diminum penderita.
2/ alam pemilihan obat pertimbangkan pre5alensi resistensi obat lini pertama dan obat
lini kedua yang berada di area negara tersebut.3/ "egimen minimal terdiri 4 obat yang jelas diketahui e)ekti)itasnya.
4/ osis obat diberikan berdasarkan berat badan.
11 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 12/108
8/ <bat diberikan sekurnag$kurangnya * hari dalam seminggu, apabila mungkin
etambutol,pira(inamid, dan )luoro kuinolon diberikan setiap hari oleh karena
konsentrasi dalam serum yang tinggi memberikan e)ikasi.
*/ ama pengobatan minimal 1: bulan setelah terjadi kon5ersi.
9/ pabila terdapat %T, maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. %T tidak memprediksi e)ekti5itas atau ine)ekti5itas obat secara penuh.
:/ Pira(inamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila dipertimbangkan
e)ekti). %ebagian besar penderita M" T+ memiliki keradangan kronik di parunya,
dimana secara teoritis menghasilkan suasana asam dan pira(inamid bekerja akti).
;/ eteksi a!al adalah )aktor penting untuk mencapai keberhasilan.
*) Bagaimana pencegahan terhadap resistensi obat??a!ab0
G'< merekomendasikan strategi <T% dalam penatalaksanaan kasus T+, selain
relati5e tidak mahal dan mudah, strategi ini dianggap dapat menurunkan risiko terjadinya
kasus resistensi obat terhadap T+. Pencegahanan yang terbaik adalah dengan standarisasi
pemberian regimen yang e)ekti), penerapan strategi <T% dan pemakaian obat E@
adalah yang sangat tepat untuk mencegah terjadinya resistensi <T.
Pencegahan terjadinya M" T+ dapat dimulai sejak a!al penanganan kasus baru T+
antara lain0 pengobatan secara pasti terhadap kasus +T positi) pada pertama kali,
penyembuhan secara komplit kasih kambuh, penyediaan suatu pedoman terapi terhadap
T+, penjaminan ketersediaan <T adalah hal yang penting, penga!asan terhadap
pengobatan, dan adanya <T secar gratis. ?angan pernah memberikan terapi tunggal pada
kasus T+. Peranan pemerintah dalam hal dukungan kelangsungan program dan
ketersediaan dana untunk penanggulangan T+ <T%/. asar pengobatan T+ oleh klinisi
berdasarkan pedoman terapi sesuai He5idence based dan tes kepekaan kuman.
Dokter spesialis tersebut melakukan anamnesis, pemeriksaan %isik, pemeriksaan +T,
pemeriksaan rongent, biakan kuman dan u)i kepekaaan dengan metode dilusi dan
pemeriksaan molekuler menggunakan gene epert untuk memastikan bahwa Tn Misdho
menderita Tuberkulosis Paru dengan MDR Multi Drugs Resistence/.
12 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 13/108
1) Apa yang dimaksud Tuberkulosis paru dengan M%#?
?a!ab0
T+ dengan resistensi M"/ adalah penyakit yang terjadi dimana basil
Myobacterium tuberculosis resisten terhadap ri)ampisin dan isonia(id, dengan atau
tanpa <T lainnya Gorld 'ealth <rgani(ation, 1;;9/. T+ resistensi dapat beruparesistensi primer dan resistensi sekunder. "esistensi primer yaitu resistensi yang
terjadi pada pasien yang tidak pernah mendapat <T sebelumnya. "esistensi primer
ini dijumpai khususnya pada pasien$pasien dengan positi) 'I>. %edangkan resistensi
sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang sebelumnya
sensiti) obat
2) Mengapa bisa terjadi Tuberkulosis paru dengan M%# pada Tn Misdho??a!ab
#arena setelah Tn. Misdho lalai dalam mengonsumsi obat anti T+ sehingga
menyebabkan T+ paru yang resisten terhadap <TT+ paru dengan M".
() Bagaimana mekanisme M%# pada kasus ini??a!ab0
Terjadinya M" pada kasus dapat melalui mekanisme non genetik, maksudnya
tergantung jenis bakteri yang diperlakukan. alam kasus ini misalnya,
Mycobacterium tuberculosis yang tinggal di dalam jaringan merupakan jenis bakteri
tidak membelah secara akti) karena adanya sistem pertahanan badan pada bakteri itu
sendiri, sehingga antibiotik yang diberikan tidak dapat bekerja sebab hampir semua
antibiotik dapat bekerja baik pada masa akti) pembelahan bakteri. %elain itu
mekanisme kedua adalah melalui genetik. Mutasi pada gen$gen bakteri berpengaruh
terhadap kepekaan bakteri tersebut yang otomatis juga berpengaruh terhadap
pemberian antibiotik.
) Bagaimana cara pemeriksaana. Jji #epekaan dengan Metode dilusi
?a!ab0
Metode ini menggunakan antimikroba dengan konsentrasi yang diencerkan
secara serial, baik dengan media cair atau padat. #emudian bakteri uji
diinokulasi pada media dan diinkubasi. Melalui pemeriksaan cara dilusi ini dapat
diperoleh konsentrasi hambat minium atau minimum inhibitory concentration
13 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 14/108
MI@/ yaitu konsentrasi terkecil yang masih dapat menghambat pertumbuhan
bakteri. +atas akhir yang diambil adalah kadar dimana antimikroba terlarut
menghambat atau membunuh bakteri dengan kadar terendah. Jji sensiti5itas cara
dilusi agar memerlukan !aktu pengerjaan yang lama dan penggunaanya dibatasi
pada keadaan tertentu saja. Jji sensiti5itas dilusi menggunakan medium cair di
dalam tabung reaksi,tidak praktis dan jarang dipakai, namun kini ada cara yang
lebih sederhana dan banyak digunakan yaitu microdilution plate.
b. 6ene e-pert?a!ab0Prosedur uji dapat digunakan langsung pada spesimen klinis,
baik sampel mentah sputum atau dahak pelet (juga disebut
dahak sedimen), sampel dibuat setelah dekontaminasi dan
berkonsentrasi dahak (Blakemore 2010). Dalam kedua kasus,
materi tes dikombinasikan dengan sampel uji reagen, dicampur
dengan tangan atau pusaran, dan diinkubasi pada suhu kamar
selama 15 menit. etelah langkah inkubasi, 2 m! dari sampel
diobati akan ditrans"er ke cartridge dan pemrosesan dimulai.Batas #pert tentang deteksi, $jumlah terendah koloni
membentuk unit per sampel %ang dapat reproducibl% dibedakandari sampel negati" dengan kon&densi '5 (epheid 200'),
adalah 5 salinan genom D*+ dimurnikan per reaksi atau 11
koloni membentuk unit perm! -*. /B berduri sputum (elb
2010). ebagai perbandingan, untuk melihat basil /B dengan
pemeriksaan mikroskopis membutuhkan setidakn%a 10.000 basil
per m! sputum (/oman 200). mendeteksi #pert bakteri baik
hidup dan mati (iotto 2012).
c. +T
?a!ab0
pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan mengambil sampel dari
dahaksputum penderita T+, kemudian dilakukan pe!arnaan +T dengan Fiehl$
&ielsen. Pe!arnaan sediaan yang telah di)iksasi, maksimum 12 slide, harus ada
14 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 15/108
jarak diantara sediaan untuk mencegah kontaminasi. @ara Pe!arnaan 0 %ediaan
dahak yang telah di)iksasi diletakkan pada rak dengan hapusan dahak
menghadap ke atas, kemudian diteteskan larutan carbol !uchsin ,3A pada
hapusan dahak sampai menutupi seluruh permukaan sediaan dahak. Panaskan
dengan nyala api spiritus sampai keluar uap selama 3$8 menit. Fat !arna tidak
boleh mendidih atau kering. pabila mendidih atau kering maka carbol !uchsin
akan terbentuk kristal partikel kecil/ yang dapat terlihat seperti kuman T+. pi
spiritus disingkirkan, kemudian sediaan diamkan selama 8 menit. alu sediaan
dibilas dengan air mengalir pelan sampai (at !arna yang bebas terbuang.
%ediaan diteteskan dengan asam alkohol Cl Alcohol 3A/ sampai !arna merah
/uchsin hilang. #emudian dibilas dengan air mengalir pelan. arutan Methylen
blue ,3 A diteteskan pada sediaan sampai menutupi seluruh permukaan.
%ediaan didiamkan 1 B 2 detik. %ediaan dibilas dengan air mengalir pelan.
%ediaan dikeringkan diatas rak pengering di udara terbuka jangan diba!ah sinar
matahari langsung.
Pe!a"aan Se#iaan lide BTA
'asil pemeriksaan mikroskopis dibacakan dengan skala IJT "nternational
0nion Against Tuberculosis and ung %isease/, yaitu0 Tidak ditemukan +T
dalam 1 lapang pandang, disebut negati) itemukan 1B; +T dalam 1
lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan ,canty itemukan 1$;;
+T dalam 1 lapang pandang disebut D 1D/ itemukan 1$1 +T dalam 1
lapang pandang, disebut D D 2D/ itemukan K1 +T dalam 1 lapang pandang,
disebut D D D 3D/.
d. "ongent)oto rontgen menggunakan sinar = sebagai pemantul cahayanya. Jntuk
memotret bagian dalam tubuh, seseorang harus berada di antara tempat
penyimpanan )ilm dan tabung yang memancarkan sinar = tersebut. %inar = ini
akan menembus kulit dan bagian tubuh lain kecuali tulang. +ayangan sinar ini
kemudian direkam pada )ilm. %etelah )ilm tersebut dicuci, bagian yang tidak
dapat ditembus sinar = akan ber!arna hitam, sedang bagian yang dapat ditembus
oleh sinar = akan ber!arna putih. ari hasil ronsen itulah, seorang dokter ahli
15 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 16/108
penyakit dalam atau dokter tulang dapat menentukan pengobatan yang tepat bagi
pasiennya.
*) Bagaimana si!at&si!at dari M. tuberculosis?
?a!ab0
6enus Mycobacterium merupakan kelompok bakteri 6ram positip, berbentuk batang,
berukuran lebih kecil dibandingkan bakteri lainnya. 6enus ini mempunyai karakteristik
unik karena dinding selnya kaya akan lipid, dan lapisan tebal peptidoglikan yang
mengandung arabinogalaktan, lipoarabinomanan dan asam mikolat. sam mikolat tidak
biasa dijumpai pada bakteri dan hanya dijumpai pada dinding sel Mycobacterium dan
Corynebacterium. +ersi)at tahan asam sehingga dikenal juga sebagai +asil Tahan sam
+T/. Mycobacterium tuberculosis MT+/ dibedakan dari sebagian besar bakteri dan
mikobakteri lainnya karena bersi)at patogen, dan dapat berkembang biak dalam sel
)agosit he!an dan manusia. Pertumbuhan Mycobacterium tuberculosis relati) lambat
dibandingkan Mycobacterium lainnya. Mycobacterium tuberculosis tidak menghasilkan
endotoksin maupun eksotoksin. +agian selubung Mycobacterium tuberculosis
mempunyai si)at pertahanan khusus terhadap proses mikobakterisidal sel hospes. inding
sel yang kaya lipid akan melindungi mikobakteri dari proses )agolisosom, hal ini dapat
menerangkan mengapa mikobakteri dapat hidup pada makro)ag normal yang tidak
terakti5asi 'andayani, %., 2:/.
%elain bersi)at patogen Mycobacterium tuberculosis dapat ber)ungsi sebagai aju5an yaitu
komponen bakteri yang dapat meningkatkan respon imun sel T dan sel + apabila
dicampur dengan antigen terlarut. ju5an yang banyak digunakan dalam laboratorium
adalah /reunds aju3an yang terdiri dari M. tuberculosis yang telah dimatikan dan
disuspensikan dalam minyak kemudian diemulsikan dengan antigen terlarut 'andayani,
%., 2:/.
+akteri ini berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora, dan tidak
berkapsul. +akteri ini berukuran lebar ,3 B ,* Cm dan panjang 1 B 4 Cm. inding
Mycobacterium tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi
*A/. Penyusun utama dinding sel Mycobacterium tuberculosis ialah asam mikolat, lilin
kompleks, dan trehalosa dimikolat yang disebut cord !actor . sam mikolat merupakan
asam lemak berantai panjang yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan
glikolipid, dan dengan peptidoglikan oleh jembatan )os)odiester. Jnsur lain yang terdapat
pada dinding sel bakteri adalah polisakarida sepereti arabinogalaktan dan arabinomanan.
16 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 17/108
%truktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri Mycobacterium
tuberculosis bersi)at tahan asam, yaitu apabila sekali di!arnai akan tetap tahan terhadap
upaya penghilangan (at !arna tersebut dengan larutan asam B alkohol Poeloengan et. al ,
29/. Mycobacterium tuberculosis bersi)at obligat aerob, sehingga hanya bisa hidup
pada keadaan kandungan oksigen tinggi. alam es atau keadaan dingin, bakteri ini dapat
bertahan selama bertahun$tahun, berada dalam keadaan dormant tidak akti)/.
Pertumbuhannya dalam suatu medium pertumbuhan juga dalam he!an/ sangat lambat.
iperlukan !aktu paling cepat dua belas jam bagi bakteri ini untuk menggandakan
dirinya didalam medium kaya nutrisi. #onsentrasi lemak yang tinggi menyebabkan
bakteri ini mempunyai si)at$si)at khusus, yaitu hidro)obik, tahan asam, impermeabel bila
di!arnai, tahan serangan antibodi dan pertumbuhannya lambat P)y))er, 6.+., 23/.
#omponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma, yaitu komponen lipid,
polisakarida dan protein. #arakteristik antigen Mycobacterium tuberculosis dapat
diidenti)ikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal. +akteribasil ini cenderung
lebih resisten terhadap agen kimia daripada bakteri lainnya karena si)at hidro)obik
permukaan selnya. +asil tuberkel resisten terhadap kekeringan dan bertahan hidup dalam
!aktu yang lama dalam sputum yang kering ?a!et( et al.+ 28 /.
6enom Mycobacterium tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb dengan kandungan
guanin 6/ dan sitosin @/ terbanyak. ari hasil pemetaan gen, telah diketahui lebih dari
1*8 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. #elompok I gen yang
merupakan sekuen & mikobakteria yang selalu ada sebagai & target, kelompok II
merupakan sekuen & yang menyandi protein, sedangkan kelompok III adalah sekuen
& ulangan seperti elemen sisipan. 4en pab dan gen gro5 masing B masing menyandi
protein berikatan )os)at misalnya protein 3: ka dan protein kejut panas heat shock
protein/ seperti protein *8 ka, gen kat4 menyandi katalase B peroksidase dan gen
1*%r"& menyandi protein ribosomal %12, sedangkan gen rpoB menyandi #$A
polimerase. %ekuen sisipan & I%/ adalah elemen genetik yang mobile. ebih dari 1*
I% ada dalam mikobakteria, antara lain I%*11, I%1:1 dan elemen seperti I% ",&likeelement /. eteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik P@" @ole, %.T. and
+arrell, +.6., 1;;:/.
') Bagaimana patogenesis M. tuberculosis ke dalam tubuh??a!ab0
17 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 18/108
asar si)at 5irulensi kuman ini belum diketahui. >irulensi tergantung pada dua
senya!a di selubung sel M. tubercolosis yang berminyak. Eaktor genjel cord )actor,
trehalosa mikrolet/ menghambat respirasi mitokondria. %ul)olipid sul)atida
menghambat )usi )agosom$lisosom, sehingga M. tubercolosis dapat bertahan hidup
dalam sel.
Per$alanan K%an &%!er"%lo'i' #i #ala &%!%(
#uman menjalar melalui saluran lim)e ke kelenjar getah bening ductus thoracicus
<rgan tubuh melalui aliran darah apat juga langsung dari proses perkijuan masuk
ke 5ena Pecah ke bronkus Tersebar ke seluruh paru$paru atau tertelan ke tractus
digasti5us.
)al%r In*ek'i+
#uman tuberculosis biasanya masuk ke dalam tubuh melalui hirupan na)as, tertelan,
atau masuk melalui luka pada kulit. ?ika terhirup oleh perna)asan kuman ini
mengendap pada al5eoli paru$paru, lalu di)agosit oleh makro)ag al5eolus. i dalam
)agosit kuman ini terus berkembang biak. Eagosit yang berisi kuman yang
dimakannya ber)ungsi sebagai alat pengangkut in)eksi ke berbagai bagian tubuh.
#asil pemeriksaan penun)ang ! R Kabupaten/0
18 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 19/108
Dahak0 +T positi%, #b0 1 mg2d3, rongent paru0 in%iltrat di bagian atas paru-paru.
1) Bagaimana interprestasi hasil pemeriksaan?
?a!ab0
• +T0 D/ dahak mengandung bakteri atau kuman
• 'b0 "endah 'b &ormal0 14$1: gd/• "ongent paru0 mengindikasikan keadaan paru$paru yang abnormal
2) Bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan yang didapatkan abnormal?
?a!ab0
• +T positi) 0
itemukan 1$;; +T dalam 1 lapang pandang. 'al ini terjadi karena bakteri
T+ telah mengin5asi tubuh sehingga ditemukan basil tahan asam di dalam dahak.
• 'b 1 mgd 0
6angguan metabolisme +* dapat menimbulkan anemi sideroblastik dengan
pembentukan sel sideroblast bercincin. Pemberian isonia(id, sikloserin atau
pira(inamide dapat mencetuskan terjadinya anemi sideroblastik.
• In)iltrat paru0
itemukan in)iltrat di bagian atas paru yang merupakan tampaknya I&EIT"T
alias Lkabut keputihan tipis sekali di )oto rontgen dada. In)iltrat adalah gambaran
akibat adanya dahak mucus/ di paru$paru. +anyak sekali penyebab mengapa ada
in)iltrat atau 5lek/ pada )oto rontgen karena kerja dari bakteri T+ Paru yaitu
Myobacterium Tuberculosa yang mendiami daerah yang tekanan oksigennya
tinggi yaitu dibagian apeksatas paru.danya in)eksi pada paru dapat menyebabkan nekrosis pada parenkim paru yang
akan menimbulkan proses perkejuan. pabila dibatukkan, bahan cair dari
perkejuan tersebut akan keluar dan meninggalkan lubang yang disebut ka5itas.
#a5itas ini lama$lama akan menebal karena in)iltrasi jaringan )ibroblas dalam
jumlah besar dan terjadilah sklerotik.
#asil pemeriksaan penun)ang !! Dokter pesialis/0
19 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 20/108
Dahak0 +T positi%4 kultur0 M. Tuberculosis4 hasil u)i kepekaan0 ri%ampisisn resisten, !"#
resisten, ethambutol resisten4 rongent paru0 in%iltrat di bagian atas paru-paru dan tampak
ka5itas4 gene epert0 gen rpo+ mutasi, gen kat6 mutasi, gen emb+ mutasi
1) Bagaimana interprestasi hasil pemeriksaan !isik??a!ab0
• +T0 D/ dahak mengandung bakteri atau kuman
• #ultur0 D/ dahak mengandung bakteri M. tuberculosis terlihat dari mor)ologi
koloni
• 'asil Jji #epekaan0
"i)ampisin resisten0 Tidak adanya reaksi terhadap pemberian obat jenis ri)ampisinI&' resisten0 Tidak adanya reaksi terhadap pemberian obat jenis I&'
7thambutol resisten0 Tidak adanya reaksi terhadap pemberian obat jenis
7thambutol
• In)iltrat di bagian atas paru$paru dan tampak ka5itas0 mengindikasikan keadaan paru$paru yang abnormal
• 6en 7-pert0
gen rpo+ mutasi0 "i)ampisin resisten
gen kat6 mutasi0 I&' resisten
gen emb+ mutasi0 7thambutol resisten
2) Bagaimana mekanisme terjadinya mutasi pada gen
a/ kat6 ja!ab0
Posisi yang paling sering termutasi pada gen kat6 adalah posisi nukleotida ;44, 6
menjadi @. Mutasi ini berada pada kodon 318, 6@ menjadi @@, yang
mengubah %er menjadi Thr dan telah dibuktikan penyebab resistensi terhadap
I&'. I&' adalah prodrug, harus diakti)kan oleh en(im katalase peroksidase yang
dikode oleh gen kat6 M. tuberculosis, dan gen inh yang menyandi en(im 7n5M,
serta gen o-y"$ahp@, mutasi pada ketiga gen ini mengakibatkan resistensi I&'.
b/ rpo+
ja!ab0
mutasi pada gen rpo+ yang mengkode subunit N "& polimerase, komponen penting dalam proses transkripsi. "IE terikat secara spesi)ik pada subunit N "&
polimerase sehingga transkripsi terhambat. +erbagai mutasi pada gen rpo+ telah
diketahui bertanggungja!ab terhadap resistensi "IE, terbanyak terjadi pada kodon
82* 'is O sp/ dan kodon 831 %er O eu/ Torres, M. ?., 2/ >ictor, T. @.
., 1;;;/.
20 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 21/108
c/ emb+
ja!ab0"esistensi terhadap 7+ berkaitan dengan mutasi yang terjadi pada gen emb+
pengkode arabinosiltrans)erase yang terlibat dalam biosintesis arabinan, suatu
komponen arabinogalaktan pada dinding sel. Mutasi pada gen emb+ dapat
menghambat polimerisasi dinding sel arabinan dan menyebabkan akumulasi
karier lipid dekaprenol )os)oarabinosa. iduga bah!a obat mengganggu
trans)er arabinosa pada aseptor dinding sel. Isolat M. tuberculosis resisten paling
umum mengalami mutasi pada gen emb+ pada kodon 3* atau 4* dimana terjadi
substitusi asam amino. Pada kodon 3* dilaporkan adanya substitusi o) menjadi
rug atau "er. %elain itu dilaporkan juga adanya mutasi pada kodon 2:8, 33 dan
*3. +aik substitusi tunggal misalnya pada kodon 313 sis O tan/ maupunsubstitusi ganda yaitu pada kodon 31; Tyr O @ys/ dan pada kodon 32: sp O
Tyr/. Mutasi lain mengakibatkan gen$gen pada operon iniBAC , operon yang
terdiri atas gen ini, ini+ dan ini@, diekspresi lebih tinggi bila M. tuberculosis
dipaparkan terhadap etambutol secara in 3itro.
() bagaimana cara pemeriksaan kultur?
?a!ab0Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 1 B 1 mycobacteriumml. Media biakan
terdiri dari media padat dan media cair. Media o!enstein$?ensen adalah media padat
yang menggunakan media basa telur. Identi)ikasi mycobacterium dimulai
dengan menilai !aktu pertumbuhan, !arna pigmen, mor)ologi koloni dan hasil
pe!arnaaan +T. angkah a!al untuk identi)ikasi pada media padat adalah0 %eleksi
#oloni0 #eberadaan satu atau lebih jenis koloni diamati. Penampilan kasar, halus
cembung, halus menyebar, halus dengan tepi berkeriput, kasar transparan, kasar keruh
dan sebagainya dideskripsikan Pigmen paska inkubasi di tempat gelap kuning,
orange, kuning muda, kuning$orange/ diamati. ?ika tak berpigmen, sebut sebagai
bu!! ?ika terdapat lebih dari satu jenis koloni, dilakukan subkultur untuk tiap jenis
koloni dan diamati hal$hal tersebut diatas. Pe!arnaan +T dengan Fiehl &eelsen.
Meyakinkan tidak ada pencemaran. #ecepatan pertumbuhan. #apid gro6er akan
tumbuh dalam 9 hari atau kurang, sedangkan slo6 gro6er akan tumbuh setelah 9 hari
tidak selalu jelas batasnya/ Pencahayaan Mikobakterium yang termasuk
21 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 22/108
photokromogen akan menghasilkan pigmen jika dipaparkan cahaya. &amun pigmen
hanya optimal jika koloni kuman terpisah. ?ika pertumbuhannya sangat padat, pigmen
tak akan muncul ilakukan uji biokimia tertentu pada koloni murni.
Mor*olo,i koloni M. tuberculosis -a#a e#ia Loeen'&ein )en'en a#ala( 'e!a,ai
!erik%&+ ka'ar/ kerin,/ ra-%(/ &en,a( !er&%-%k #en,an &e-i !er$e$a' &i-i'
ka#an,ka#an, &i-i' #an ene!ar. Hari &%!%( 12 3 2 (ari #an &i#ak
!er-i,en !aik -a#a &e-a& an, &eran, a%-%n ,ela- 5bu%% 6.
%kala Pembacaan 'asil #ultur
Pembacaan Pencatatan
K 8 koloni 4D
2 B 8 koloni 3D
1 B 2 koloni 2D
2 B 1 koloni 1D
1 B 1; koloni jumlah koloni
Tidak ada pertumbuhan negati5e
Bila k%l&%r POSITIF #an -er&%!%(an #inilai 'e!a,ai M. tuberculosis.
) Mengapa Tn Misdho tidak resisten terhadap -yra7inamid?
?a!ab0
#arena resistensi terhadap Pyra(inamid terjadi jika ada mutasi pada gen pncA yang
mengkode en(im pyra(inamidase akan menyebabkan en(im ini tidak dapat bekerja
merobah pira(inamid yang masuk ke dalam sel menjadi bentuk akti)nya yaitu
pyra(inoic acid. . engan tidak terbentuknya pyra(inoic acidini maka obat ini tidak
dapat mengganggu sintesis asam lemak dan akan menyebabkan terjadinya resistensi
pada kuman M.T+ terhadap pira(inamid. %edangkan pada kasus Tn.Misdho tidak ada
mutasi pada gen pncA, oleh karena Tn. Misdho tidak resisten terhadap Pyra(inamid.
22 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 23/108
I7. KETERKAITAN ANTAR MASALAH
23 | P a g e
Tn Mi'#(o
41 tahun, bekerja sebagai buruh, miskin dan tinggal
di pemukiman kumuh dan padat penduduk.
Tuberkulosis Paru makin
+atuk disertai banyak dahak
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 24/108
7. LEARNIN8 ISSES
Pokok Ba(a'an :(a& I kno :(a& I #on;&
kno
:(a& I (a<e &o
-ro<e
Ho I ill
learn
1. T%!erk%lo'i'
Par%
e)inisi
klasi)ikasi
iagnosis
Pencegahan
Pengobatan
Pathogenesis
pato)isiologi
Eactor
'ubungan
pada kasus
?ournal Te-t +ook
Pakar
Internet
2. An&iMi"ro!ial
Re'i'&en"e
e)inisi klasi)ikasi
Mekanisme
kerja
6olongan
turan
penggunaan Pencegahan
Pengobatan
T+$M" Mekanisme
e)inisi
Eactor
#ategori
'ubungan antar
kasus
=. Peerik'aan+
a. $i Ke-ekaan
e&o#e Dil%'i
!. BTA
". Molek%ler
#en,an 8ene
E>-er&
#. K%l&%r
e)inisi
klasi)ikasi
latdan +ahan
@ara
Eungsi 'asil
'ubungan pada
kasus
24 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 25/108
e. Ron,en&
4. Ana&oi #an
Hi'&olo,i Par%
e)inisi etak
dan +atas
'ubungan pada
kasus
?. O!a&O!a&
An&i
T%!erk%lo'i'
e)inisi
Macam$
macam
7)ek samping
osis
Interaksi pada
obat lain
%i)at
e)inisi
Mekanisme
kerja
'ubungan pada
kasus
@. M%&a'i 8en e)inisi ?enis
Penyebab
Mekanisme
terhadap retensi
obat
'ubungan pada
kasus
25 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 26/108
7I. KERAN8KA KONSEP
26 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 27/108
7II. SINTESIS MASALAH
1. T%!erk%lo'i' Par%
Penyakit tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang menyerang paru$paru, penyakit ini
disebabkan oleh Mycobacterium Tuberkulosis. Mikro bakteria adalah bakteri aerob, berbentuk
batang, yang tidak membentuk spora. Galaupun tidak mudah di!arnai, jikatelah di!arnai bakteri
ini tahan terhadap peluntur !arna dekolarisasi/ asam atau alkohol, oleh karena itu dinamakan
bakteri tahan asam atau basil tahan asam.pabila seseorang sudah terpapar dengan bakteri
penyebab tuberkulosis akan berakibat buruk seperti menurunkan daya kerja atau produkti5itas
kerja, menularkan kepada orang lain terutama pada keluarga yang bertempat tinggal serumah,
dan dapat menyebabkan kematian. Pada penyakit tuberkulosis jaringan pang paling sering
diserang adalah paru$paru ;8,; A/. @ara penularan melalui ludah atau dahak penderita yang
mengandung basil tuberkulosis paru. Pada !aktu batuk butir$butir air ludah beterbangan diudara
dan terhisap oleh orang yang sehat dan masuk kedalam parunya yang kemudian menyebabkan
penyakit tuberkulosis paru T+ Paru/.
Mycobacterium Tuberkulosis dapat tahan hidup diudara kering maupun dalam keadaan
dingin, atu dapat hidup bertahun$tahun dalam lemari es. Ini dapat terjadi apabila kuman berada
dalam si)at dormant tidur/. Pada si)at dormant ini kuman tuberkulosis suatu saat dimana
keadaan memungkinkan untuk dia berkembang, kuman ini dapat bangkit kembali. Pada
penderita tuberkulosis paru apabila sudah terpapar dengan agent penyebabnya penyakit dapat
memperlihatkan tanda$tanda seperti diba!ah ini0
• +atuk$batuk berdahak lebih dari dua minggu.
• +atuk$batuk mengeluarkan darah atau pernah mengeluarkan darah.
• ada terasa sakit atau nyeri.
•Terasa sesak pada !aktu berna)as.
• dapun masa tunasmasa inkubasi/ penyakit tuberkulosis paru adalah mulai dari
terin)eksi sampai pada lesi primer muncul, sedangkan !aktunya berkisar antara 4 $ 12
minggu untuk tuberkulosis paru. Pada pulmonair progressi) dan e-trapulmonair,
tuberkulosis biasanya memakan !aktu yang lebih lama, sampai beberapa tahun.
27 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 28/108
Perioda potensi penularan, selama basil tuberkel ada pada sputum dahak/. +eberapa kasus
tanpa pengobatan atau dengan pengobatan tidak adek!at mungkin akan kumat$kumatan dengan
sputum positi) selama beberapa tahun. Tingkat atau derajat penularan tergantung kepada
banyaknya basil tuberkulosis dalam sputum, 5irulensi atas basil dan peluang adanya pencemaran
udara dari batuk, bersin dan berbicara keras secara umum. #epekaan untuk terin)eksi penyakit
ini adalah semua penduduk, tidak ada perbedaan antara laki$laki dan perempuan, tua muda, bayi
dan balita. #epekaan tertinggi pada anak kurang dari tiga tahun terendah pada anak akhir usia
12$13 tahun, dan dapat meningkat lagi pada umur remaja dan a!al tua.
Pasien T+ yang tidak diobati, setelah 8 tahun, akan0
• 8A meninggal
• 28A akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi
• 28A menjadi kasus kronis yang tetap menular
Pa&o,ene'i'
In)eksi T+ berasal dari udara yaitu melalui inhalasi droplet saluran na)as yang mengandung
kuman B kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terin)eksi. +asil tuberkel yang
mencapai permukaan al5eolus biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu
sampai tiga basil. %etelah berada dalam ruang al5eolus, biasanya dibagian ba!ah lobus atas paru
atau dibagian atas lobus ba!ah, basil tuberkel mengakibatkan reaksi radang. eukosit
polimor)onuklear mem)agosit bakteri tersebut namun tidak membunuhnya. %esudah hari
pertama, leukosit akan diganti oleh makro)ag. l5eoli yang terserang akan mengalami
konsolidasi. +akteri terus di)agosit dan berkembang di didalam sel Price and %tandridge, 2*/.
#uman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumoni kecil
dan disebut sarang primer atau )ocus ghon. ari sarang primer akan timbul peradangan saluran
getah bening menuju hilus dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus. %emua
proses ini memakan !aktu 3$: minggu. #ompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi0 min
dan +ahar 29/
a. %embuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat
b. %embuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis$garis )ibrotik, klasi)ikasi di
hilus, dan dapat terjadi reakti5asi lagi karena kumannya dorman.
28 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 29/108
c. +erkomplikasi dan menyebar. #uman yang dorman akan muncul bertahun$tahun kemudian
sebagai in)eksi endogen menjadi tuberkulosis de!asa. T+ sekunder ini dimulai dengan
sarang dini yang berlokasi di bagian atas paru. %arang dini ini mula$mula juga berbentuk
tuberkel yakni suatu granuloma yang dikelilingi oleh sel$sel lim)osit dan berbagai jaringan
ikat. %arang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringat
ikat sekitar dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk keju.
+ila jaringan keju dibatukkan akan menimbulkan ka5itas min dan +ahar, 29/.
Pa&o*i'iolo,i
Tempat masuk kuman mycobacterium adalah saluran perna)asan, in)eksi tuberculosis
terjadi melalui airborn/ yaitu melalui instalasi dropet yang mengandung kuman$kuman basil
tuberkel yang berasal dari orang yang terin)eksi. +asil tuberkel yang mempunyai permukaan
al5eolis biasanya diinstalasi sebagai suatu basil yang cenderung tertahan di saluran hidung atau
cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit. %etelah berada dalam ruangan al5eolus
biasanya di bagian lobus atau paru$paru atau bagian atas lobus ba!ah basil tuberkel ini
membangkitkan reaksi peradangan, leukosit polimortonuklear pada tempat tersebut dan
mem)agosit namun tidak membunuh organisme tersebut. %etelah hari$hari pertama masa leukosit
diganti oleh makro)ag. l5eoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala
pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa
yang tertinggal atau proses dapat juga berjalan terus dan bakteri terus di)agosit atauberkembang
biak, dalam sel basil juga menyebar melalui gestasi bening reginal.
Makro)ag yang mengadakan in)iltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu
sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh lim)osit, nekrosis bagian sentral
lesi yang memberikan gambaran yang relati5e padat dan seperti keju$lesi nekrosis kaseora dan
jaringan granulasi di sekitarnya terdiri dari sel epiteloid dan )ibrosis menimbulkan respon
berbeda, jaringan granulasi menjadi lebih )ibrasi membentuk jaringan parut akhirnya akan
membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. esi primer paru$paru dinamakan )okus
gholi dengan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dari lesi primer dinamakan
komplet ghon dengan mengalami pengapuran. "espon lain yang dapat terjadi pada daerah
nekrosis adalah pencairan dimana bahan cairan lepas ke dalam bronkus dengan menimbulkan
kapiler materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding ka5itis akan masuk ke dalam percabangan
29 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 30/108
keobronkial. Proses I dapat terulang kembali di bagian lain dari paru$paru atau basil dapat
terba!a sampai ke laring, telinga tengah atau usus. #a5itis untuk kecil dapat menutup sekalipun
tanpa pengobatan dengan meninggalkan jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan
bronkus rongga.
+ahan perkijaan dapat mengontrol sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran
penghubung, sehingga ka5itasi penuh dengan bahan perkijuan dan lesi mirip dengan lesi
berkapsul yang terlepas. #eadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam !aktu lama dan
membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi limpal peradangan akti). Penyakit dapat
menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. <rganisme atau lobus dari kelenjar betah
bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, yang kadang$kadang dapat menimbulkan
lesi pada berbagai organ lain. ?enis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran lim)o hematogen
yang biasanya sembuh sendiri, penyebaran ini terjadi apabila )ocus nekrotik merusak pembuluh
darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem 5askuler dan tersebar ke organ$organ
tubuh Price Gilson, 28/
MOBATERIM TBERKLOSIS
. Mor)ologi dan identi)ikasi Mycobacterium Tuberkulosis
1. +entuk.
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau agak bengkok dengan
ukuran ,2$,4 - 1$4 um. Pe!arnaan Fiehl$&eelsen dipergunakan untuk identi)ikasi
bakteri tahan asam.2. Penanaman.
#uman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu bahkan
kadang$ kadang setelah *$: minggu. %uhu optimum 39Q@, tidak tumbuh pada suhu
28Q@ atau lebih dari 4Q@. Medium padat yang biasa dipergunakan adalah
o!enstein$?ensen. P' optimum *,4$9,.3. %i)at$si)at.
Mycobacterium tidak tahan panas, akan mati pada *Q@ selama 18$2 menit. +iakan
dapat mati jika terkena sinar matahari lansung selama 2 jam. alam dahak dapat
bertahan 2$3 jam. +asil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup :$
1 hari. +iakan basil ini dalam suhu kamar dapat hidup *$: bulan dan dapat disimpan
dalam lemari dengan suhu 2Q@ selama 2 tahun. Myko bakteri tahan terhadap
30 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 31/108
berbagai khemikalia dan disin)ektan antara lain phenol 8A, asam sul)at 18A, asam
sitrat 3A dan &a<' 4A. +asil ini dihancurkan oleh jodium tinctur dalam 8 minit,
dengan alkohol : A akan hancur dalam 2$1 menit.
KLASIFIKASI PENAKIT TBERKLOSIS.
Pada penyakit tuberkulosis dapat diklasi)ikasikan yaitu tuberkulosis paru dan
tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis paru merupakan bentuk yang paling sering dijumpai yaitu
sekitar : A dari semua penderita. Tuberkulosis yang menyerang jaringan paru$paru ini
merupakan satu$ satunya bentuk dari T+ yang mudah menular. Tuberkulosis ekstra paru
merupakan bentuk penyakit T+@ yang menyerang organ tubuh lain, selain paru$paru seperti
pleura, kelenjar limpe, persendian tulang belakang, saluran kencing, susunan syara) pusat dan
perut. Pada dasarnya penyakit T+@ ini tidak pandang bulu karena kuman ini dapat menyerang
semua organ$organ dari tubuh.
DIA8NOSIS TB
Penegakan diagnosis pada penyakit T+$paru dapat dilakukan dengan melihat
keluhangejala klinis, pemeriksaan biakan, pemeriksaan mikroskopis, radiologik dan tuberkulin
test. Pada pemeriksaan biakan hasilnya akan didapat lebih baik, namun !aktu pemeriksaannya
biasanya memakan !aktu yang terlalu lama. %ehingga pada saat ini pemeriksaan dahak secara
mikroskopis lebih banyak dilakukan karean sensiti5itas dan spesi5itasnya tinggi disamping
biayanya rendah. %eorang penderita tersangka dinyatakan sebagai penderita paru menular
berdasarkan gejala batuk berdahak 3 kali. #uman ini baru kelihatan diba!ah mikroskopis bila
jumlah kuman paling sedikit sekitar 8 batang dalam 1 ml dahak. alam pemeriksaan ini
dahak yang baik adalah dahak mukopurulen ber!arna hijau kekuningan dan jumlahnya harus 3 B
8 ml tiap pengambilan. Jntuk hasil yang baik spesimen dahak sebaiknya sudah dapat
dikumpulkan dalam 2 hari kunjungan berurutan. ahak yang dikumpulkan sebaiknya dahak yang
keluar se!aktu pagi hari.FAKTOR AN8 MEMPEN8ARHI KE)ADIAN PENAKIT TB.
Jntuk terpapar penyakit T+@ pada seseorang dipengaruhi oleh beberapa )aktor seperti0 status
sosial ekonomi, status gi(i, umur, jenis kelamin, dan )aktor toksis untuk lebih jelasnya dapat kita
jelaskan seperti uraian diba!ah ini 0
1. Eaktor %osial 7konomi.
31 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 32/108
isini sangat erat dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan
perumahan,lingkungan dan sanitasi tempat bekerja yang buruk dapat memudahkan
penularan T+@. Pendapatan keluarga sangat erat juga dengan penularan T+@, karena
pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat hidup layak dengan memenuhi syarat$
syarat kesehatan.
2. %tatus 6i(i.
#eadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, 5itamin, (at besi dan lain$lain, akan
mempengaruhi daya tahan tubuh sesoerang sehingga rentan terhadap penyakit termasuk
T+$Paru. #eadaan ini merupakan )aktor penting yang berpengaruh dinegara miskin, baik
pada orang de!asa maupun anak$anak.
3. Jmur.
Penyakit T+$Paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usai produkti) 18 B 8/
tahun. e!asa ini dengan terjaidnya transisi demogra)i menyebabkan usia harapan hiduplansia menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut lebih dari 88 tahun sistem imunologis
seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk
penyakit T+$Paru.
4. ?enis #elamin.Penyakit T+$Paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki$laki dibandingkan
perempuan. Menurut G'<, sedikitnya dalam periode setahun ada sekitar 1 juta
perempuan yang meninggal akibat T+$Paru, dapat disimpulkan bah!a pada kaum
perempuan lebih banyak terjadi kematian yang disebabkan oleh T+$Paru dibandingkan
dengan akibat proses kehamilan dan persalinan. Pada jenis kelamin laki$laki penyakit ini
lebih tinggi karena merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan
sistem pertahanan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar dengan agent penyebab T+$
Paru.
8e$ala8e$ala
6ejala yang ditimbulkan sangat ber5ariasi. 6ejala yang paling nampak adalah gejala
penyakit menahun adapun gejala yang sering terjadi 0
• +atuk yang lama
+atuk yang terjadi sering ringan dan sering diaanggap batuk biasa
32 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 33/108
• ahak
ahak yang terjadi mula$mula sedikit, jernih dan agak kental sampai ber!arna kuning
atau kuning hijau
• +atuk darah
+atuk darah ini terjadi pada penderita yang telah lanjut. an dapat menimbulkan
kematian bila terjadi pembuntuan saluran na)as karena darahbekuan darah.
• &yeri ada, #esulitan berna)as dan na)su makan berkurang
• Panas badan dimana meningkat pada malam hari dan #eringat di malam hari
PENE8AHAN PENAKIT TBPAR.
Tindakan pencegahan dapat dikerjakan oleh penderita, masyarakat dan petugas kesehatan.
. Penga!asan Penderita, #ontak dan ingkungan.
1. <leh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut se!aktu batuk dan
membuang dahak tidak disembarangan tempat.
2. <leh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus
harus diberikan 5aksinasi [email protected]. <leh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit T+ yang
antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya.
4. Isolasi, pemeriksaan kepada orang$orang yang terin)eksi, pengobatan khusus [email protected]. es$In)eksi, @uci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu
perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah piring, hundry, tempat tidur,
pakaian/, 5entilasi rumah dan sinar matahari yang cukup.
*. Imunisasi orang$orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang$orang sangat dekat
keluarga, pera!at, dokter, petugas kesehatan lain/ dan lainnya yang terindikasi
dengan 5aksin +@6 dan tindak lanjut bagi yang positi) tertular.
9. Penyelidikan orang$orang kontak. Tuberculin$test bagi seluruh anggota keluarga
dengan )oto rontgen yang bereaksi positi), apabila cara$cara ini negati), perlu diulang
pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensi).
:. Pengobatan khusus. Penderita dengan T+@ akti) perlu pengobatan yang tepat. <bat$
obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur,
!aktu yang lama * atau 12 bulan/. i!aspadai adanya kebal terhadap obat$obat,
dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter.
+. Tindakan Pencegahan.1. %tatus sosial ekonomi rendah yang merupakan )aktor menjadi sakit, seperti kepadatan
hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.
33 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 34/108
2. Tersedia sarana$sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect
gambas, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak,
suspect, pera!atan.
3. Pengobatan pre5enti), diartikan sebagai tindakan kepera!atan terhadap penyakit
inakti) dengan pemberian pengobatan I&' sebagai pencegahan.4. +@6, 5aksinasi, diberikan pertama$tama kepada bayi dengan perlindungan bagi
ibunya dan keluarganya. iulang 8 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat tersebut
berupa tempat pencegahan.
8. Memberantas penyakti T+@ pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan
pasteurisasi air susu sapi.*. Tindakan mencegah bahaya penyakit paru kronis karean menghirup udara yang
tercemar debu para pekerja tambang, pekerja semen dan sebagainya.9. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru.
:. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi, seperti
para emigrant, orang$orang kontak dengan penderita, petugas dirumah sakit,
petugasguru disekolah, petugas )oto rontgen.
;. Pemeriksaan )oto rontgen pada orang$orang yang positi) dari hasil pemeriksaan
tuberculin test.
2. An&i Mi"ro!ial Re'i'&en"e
De*ini'i
ntibiotik ialah (at yang dihasilkan oleh suatu mikroba yang dapat menghambat atau
dapat membasmi mikroba jenis lain 6una!an, %etiabudy, &a)rialdi, 7lysabeth, 29/. kti5itas
dan spektrum ntibiotik mempunyai akti5itas spektrum sempit dan luas. ntibiotik spektrum
yang luas akti) terhadap banyak spesies bakteri manakala antibiotik spektrum sempit hanya akti)
terhadap satu atau beberapa bakteri a!son, Taylor, "eide, 22/. ntibiotik spektrum sempit
seperti penisilin$6, eritromisin dan klindamisin hanya bekerja terhadap bakteri gram positi)
manakala streptomisin, gentamisin dan asam nalidiksat khusus akti) terhadap bakteri gram
negati). ntibiotik spektrum luas seperti sul)onamida, ampisilin dan se)alosporin bekerja
terhadap lebih banyak bakteri gram positi) maupun gram negati) Tan, "ahardja, 29/.
Mekani'e Ker$a
34 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 35/108
ntibiotik menghambat mikroba melalui mekanisme yang berbeda yaitu
1/ mengganggu metabolisme sel mikroba
2/ menghambat sintesis dinding sel mikroba
3/ mengganggu permeabilitas membran sel mikroba
4/ menghambat sintesis protein sel mikroba dan
8/ menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba. ntibiotik yang menghambat
metabolisme sel mikroba ialah sul)onamid, trimetoprim, asam p$aminosalisilat P%/ dan
sul)on. engan mekanisme kerja ini diperoleh e)ek bakteriostatik.
ntibiotik yang merusak dinding sel mikroba dengan menghambat sintesis en(im atau
inakti5asi en(im, sehingga menyebabkan hilangnya 5iabilitas dan sering menyebabkan sel lisis
meliputi penisilin, sepalosporin, sikloserin, 5ankomisin, ristosetin dan basitrasin. ntibiotik ini
menghambat sintesis dinding sel terutama dengan mengganggu sintesis peptidoglikan.
<bat yang termasuk dalam kelompok yang mengganggu permeabilitas membran sel
mikroba ialah polimiksin, golongan polien serta berbagai antimikroba kemoterapeutik
umpamanya antiseptic sur)ace acti5e agents. Polimiksin sebagai senya!a ammonium$kauterner
dapat merusak membran sel setelah bereaksi dengan )os)at pada )os)olipid membran sel mikroba.
ntibiotik yang menghambat sintesis protein sel mikroba ialah golongan aminoglikosid,
makrolid, linkomisin, tetrasiklin dan kloram)enikol. %el mikroba perlu mensintesis berbagai
protein untuk kehidupannya. Penghambatan sintesis protein terjadi dengan berbagai cara.
%treptomisin berikatan dengan komponen 3% dan menyebabkan kode pada m"& salah dibaca
oleh t"& pada !aktu sintesis protein. kibatnya akan terbentuk protein yang abnormal dan
non)ungsional bagi sel mikroba. ntibiotik aminoglikosid dan lainnya yaitu gentamisin,
kanamisin dan neomisin memiliki mekanisme kerja yang sama namun potensinya berbeda.
ntibiotik yang menghambat sintesis asam nukleat sel mikroba termasuk ri)ampisin dan
kuinolon. "i)ampisin adalah salah satu deri5at ri)amisin, berikatan dengan en(im polymerase$
"& sehingga menghambat sintesis "& dan & oleh en(im tersebut. 6olongan kuinolon
menghambat en(im & girase pada kuman yang )ungsinya menata kromosom yang sangat
panjang menjadi bentuk spiral sehingga bisa muat dalam sel kuman yang kecil 6una!an,
%etiabudy, &a)rialdi, 7lysabeth, 29/.
8olon,an An&i!io&ik
35 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 36/108
Menurut %tephens 211/, !alaupun terdapat hampir 1 antibiotik namun mayoritasnya
terdiri dari beberapa golongan. 6olongan$golongan tersebut adalah0
a. 6olongan penisilin
Penisilin merupakan antara antibiotik yang paling e)ekti) dan paling kurang toksik. Penisilin
mengganggu reaksi transpeptidasi sintesis dinding sel bakteri. 6olongan penisilin dapat
terbagi menjadi beberapa kelompok yaitu0
− Penisilin natural yaitu yang didapat dari jamur Penicillium chrysogenum. Rang termasuk
di sini adalah penisilin 6 dan penisilin >.
− Penisilin antista)ilokokus, termasuk di sini adalah metisilin, oksasilin dan na)silin.
Penggunaan hanya untuk terapi in)eksi disebabkan penicillinase$ producing staphylococci.
− Penisilin dengan spektrum luas yaitu ampisilin dan amoksisilin. mpisilin dan amoksisilin
mempunyai spektrum yang hampir sama dengan penisilin 6 tetapi lebih e)ekti) terhadap
basil gram negati).− Penisilin antipseudomonas yaitu termasuk karbenisilin, tikarsilin dan piperasilin. Ia
dipanggil begitu karena akti5itas terhadap Pseudomonas aeruginosa 'ar5ey, @hampe,
2;/. b. 6olongan se)alosporin
6olongan ini hampir sama dengan penisilin oleh karena mempunyai cincin beta laktam.
%ecara umum akti) terhadap kuman gram positi) dan gram negati), tetapi spektrum anti
kuman dari masing$masing antibiotik sangat beragam, terbagi menjadi 3 kelompok, yakni0
$ 6enerasi pertama bertindak sebagai subtitut penisilin 6. Termasuk di sini misalnya
se)alotin, se)aleksin, se)a(olin, se)radin. 6enerasi pertama kurang akti) terhadap kuman
gram negati).
$ 6enerasi kedua agak kurang akti) terhadap kuman gram positi) tetapi lebih akti) terhadap
kuman gram negati), termasuk di sini misalnya se)amandol dan se)aklor.
$ 6enerasi ketiga lebih akti) lagi terhadap kuman gram negati), termasuk
7nterobacteriaceae dan kadang$kadang peudomonas. Termasuk di sini adalah se)oksitin
termasuk suatu antibiotik se)amisin/, se)otaksim dan moksalatam.
$ 6enerasi keempat adalah terdiri dari ce)epime. @e)epime mempunyai spektrum
antibakteri yang luas yaitu akti) terhadap streptococci dan staphylococci 'ar5ey,
@hampe, 2;/.
c. 6olongan tetrasiklinTetrasiklin merupakan antibiotik spektrum luas yang bersi)at bakteriostatik yang
menghambat sintesis protein. 6olongan ini akti) terhadap banyak bakteri gram positi) dan
36 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 37/108
gram negati). Tetrasiklin merupakan obat pilihan bagi in)eksi Mycoplasma pneumonia,
chlamydiae dan rickettsiae. Tetrasiklin diabsorpsi di usus halus dan berikatan dengan serum
protein. Tetrasiklin didistribusi ke jaringan dan cairan tubuh yang kemudian diekskresi
melalui urin dan empedu #at(ung, 29/.
d. 6olongan aminoglikosida
minoglikosida termasuk streptomisin, neomisin, kanamisin dan gentamisin. 6olongan
ini digunakan untuk bakteri gram negati) enterik. minoglikosida merupakan penghambat
sintesis protein yang ire5ersibel #at(ung, 29/.
e. 6olongan makrolida6olongan makrolida hampir sama dengan penisilin dalam hal spektrum antikuman,
sehingga merupakan alternati) untuk pasien$pasien yang alergi penisilin. +ekerja dengan
menghambat sintesis protein kuman. ntara obat dalam golongan ini adalah eritromisin.
7ritromisin e)ekti) terhadap bakteri gram positi) #at(ung, 29/.
). 6olongan sul)onamida dan trimetropim
%ul)onamida menghambat bakteri gram positi) dan gram negati). Trimetropim
menghambat asam dihidro)olik reduktase bakteri. #ombinasi sul)amektoksa(ol dan
trimetoprim untuk in)eksi saluran kencing, salmonelosis dan prostatitis #at(ung, 29/.
g. 6olongan )lurokuinolon
Elurokuinolon merupakan golongan antibiotik yang terbaru. ntibiotik yang termasuk
dalam golongan ini adalah cipro)loksasin emedicineheath, 211/.
A&%ran Pen,,%naan An&i!io&ik
ntibiotik hanya dapat digunakan untuk mengobati penyakit in)eksi yang disebabkan
bakteri dan tidak berman)aat untuk mengobati penyakit akibat 5irus seperti )lu atau batuk.
ntibiotik harus diambil dengan preskripsi dokter. osis dan lama penggunaan yang ditetapkan
harus dipatuhi !alaupun telah merasa sihat. %elain itu, antibiotik tidak boleh disimpan untuk
kegunaan penyakit lain pada masa akan datang dan tidak boleh dikongsi bersama orang lain
!alaupun gejala penyakit adalah sama @enters )or isease @ontrol and Pre5ention, 21/.
ntibiotik yang dipreskripsi hanya boleh digunakan bagi penyakit berjangkit yang
dialami pada masa itu sahaja. ntibiotik hanya berkesan jika diambil seperti yang telah
disarankan oleh dokter atau ahli )armasi. ntibiotik juga dapat menyebabkan keracunan, jadi
37 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 38/108
jangan makan berlebihan dan semua kandungan obat lama atau yang tidak diperlukan harus
dibuang. %elain itu, pasien harus berjumpa dokter atau ahli )armasi dengan segera jika
mengalami e)ek samping semasa mengambil antibiotik Ibrahim, 1;;*/.
Kla'i*ika'i
ntimikroba dikelompokkan berdasarkan mekanisme kerjanya yang secara
umum terdiri dari empat kelompok utama0
a. Penghambatan terhadap sintesis dinding sel
inding sel berisi polimer mukopeptida kompleks peptidoglikan/ yang secara
kimia berisi polisakarida dan campuran rantai polipeptida. Polisakarida berisi gula amino &$
acetylglucosamine &6/ dan asam acetylmuramic. Rang disebut terakhir hanya ditemui
pada bakteri. Pada gula amino melekat rantai peptida pendek. #ekerasan dinding seldisebabkan oleh hubungan saling silang rantai peptida sebagai hasil reaksi
transpeptidasi yang dilakukan o leh beberapa en(im.
%emua obat N$laktammenghambat s intes is dinding se l bakteri dan oleh karena itu
akti) mela!an pertumbuhan bakteri. angkah a!al dari aksi obat berupa ikatan obat pada
reseptor sel yang disebut protein binding penicillin P+P/. P+P berada di ba!ah kontrol
kromosom dan mutas i dapat mengubah jumlahnya atau a)initasnya terhadap obat N$
laktam.
%etelah obat N$laktam melekat pada satu atau beberapa reseptor, reaksi
transpeptidasi dihambat dan sintesis peptidoglikan dihentikan. angkah selanj utnya
meliputi perpindahan atauinakti5asi inhibitor otolitik pada dinding sel.'al ini
mengakti5asi en(im lisis dan menghasilkan lisis pada lingkungan yang isotonik.#urang toksiknya obat$obat N$laktam terhadap mamalia disebabkan oleh tidak
adanya dinding sel jenis bakteri dengan peptidoglikannya. Perbedaan kerentanan bakteri
gram positi) dan negati) pada berbagai penisilin atau se)alosporin bergantung pada perbedaan
struktur dinding sel mereka contohnya jumlah peptidoglikan, keberadaan reseptor, akti5itas
en(im otolitik/ yang menentukan penetrasi, ikatan, dan akti5itas obat.@ontoh antimikroba
dari kelompok ini adalah penisilin,golongan se)alosporin, 5ancomysin, dan sikloserin.
+eberapa obat lain seperti basitrasin, teikoplanin, ristocetin, dan no5obiocin, menghambat
langkah a!al dari sintesis peptidoglikan.
b. Penghambatan te rh adap )ungs i membran sel
38 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 39/108
%itoplasma semua sel hidup dibatasi oleh membran sitoplasma, yang berperan sebagai
barrier permeabilitas selekti), memba!a )ungsi transpor akti), dan kemudian mengontrol
komposisiinternal sel. ?ika )ungsi integritas membran sitoplasma dirusak, makromolekul dan
ion keluar dari sel, kemudian sel rusak atau terjadi kematian. Membran sitoplasma bakteri
mempunyai struktur berbeda dibanding sel binatang dan dapat dengan mudah
dikacaukanoleh agen tertentu. <leh sebab itu, kemoterapi selekti) adalah hal yang
memungkinkan. @ontoh dari mekanisme ini adalah polimiksin pada bakteri gram negati).
6olongan polimiksin bekerja dengan merusak komponen membran sel bakteri secara
selekti). Polimiksin mengandung peptida siklik yang menyerupai detergen yang dapat
merusak membran yang mengandung )os)atidiletanolamin secara selekti). %elain itu sejumlah
antibiotik juga mengganggu )ungsi biosintetik membran sel, contohnya adalah no5obiocin
yang menghambat sintesis & dan menghambat sintesis asam teikoat. Mekanime ketigaadalah ionphore, yaitu (at yang memungkinkan di)usi cepat dari kation tertentu melalui
membran. %ebagai contoh adalah 5alinomycin yang memediasi pengeluaran ion
kalium.@ontoh antimikroba lain yang bekerja dengan menghambat )ungsi membran sel
adalah am)oterisin +, colistin, dan imida(ol.
c. Penghambatan terhadap sintesis protein
#ebanyakan inhibitor translasi protein atau sintesis protein bereaksi dengan
kompleksribosom$m"&. Galaupun sel manusia juga memiliki ribosom, ribosom pada
eukariotik berbeda dalam ukuran dan struktur dari ribosom prokariotik. #onsekuensi yang
potensial terjadi padapenggunaan antimikrobaini adalah kerusakan ribosom mitokondria
eukariotik yang mengandung ribosom yang sejenis dengan prokariotik. ua target pada
ribosom yang dapat diganggu adalah subunit 3% dan subunit 8%. minoglikosida,
contohnya streptomisin, menambahkan aminoglikan pada reseptor protein spesi)ik pada
subunit 3% mikrobia, kemudian aminoglikosida memblokir akti5itas normal pembentukan
peptida, dan terakhir pesan m"& salah dibaca pada daerah pengenalan ribosom sehingga
pada akhirnya dihasilkan protein non)ungsional. Tetrasiklin merintangi penempelan t"&
pada situs penerimaan dan secara e)ekti) menghentikan sintesis lebih jauh. ntibiotik lain
menempel pada subunit 8% dan mencegah pembentukan ikatan peptida dengan
menghambat en(im peptidil trans)erase. ntimikroba lain yang menghambat sintesis protein
adalah makrolid, linkomisin, tetrasiklin dan kloram)enikol.
39 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 40/108
d. Penghambatan terhadap sintesis asam nukleat
%elain itu, gangguan sintesis asam nukleat juga dapat disebabkan oleh inhibitor
kompetiti), sebagai contoh sul)onamid dan trimethoprim. %ul)onamid adalah struktur yang
analog dengan asam p$aminoben(oat P+/ yang merupakan metabolit penting dalam
pembentukan asam )olat. %ul)onamid masuk ke dalam reaksi yang melibatkan P+ dan
bersaing pada sasaran en(im yang akti). %ebagai hasilnya, dibentuk asam )olat analog yang
non)ungsional, sehingga pertumbuhan bakteri tertekan. Trimethoprimmemiliki struktur yang
analog dengan b agian pteridine pada molekul asam )olat. Trimethoprim secara
selek ti) menghambat akti5itas dihidro)olat reduktase bakteri, yang mengkatalisis perubahan
)olat pada bentuk koen(im yang kurang akti).
Re'i'&en'i Bak&eri &er(a#a- An&i!io&ik
"esistensi bakteri terhadap antibiotik terjadi melalui tiga mekanisme berikut0
1/ obat tidak mencapai target,
2/ obat menjadi tidak akti), atau
3/ ta rget berubah bentuk atau )ungsi.
6agalnya antibiotik mencapai target dapat disebabkan oleh mutasi kanal protein yang
disebut porin. Molekul polar kecil, termasuk antibiotik, masuk ke dalam sel melalui kanal
pro te in yang disebutpor in . ?ika porin mengalami mutasi sehingga )ungsinya atau
bentuknya terganggu akan mengakibatkan perlambatan masuknya obatke dalam sel atau bahkan
mencegah masuknya obat sehingga akan mengurangi konsentrasi obatpada target organ. %elain
itu bakteri juga memiliki pompa e)luks yang dapat memindahkanobat ke luar sel. "esistensi
terhadap banyak obat, seperti tetrasiklin, kloram)enikol, )luorokuinolon, makrolid, dan N$
laktam, dimediasi oleh mekanisme pompa e)luks.
Inakti5asi obat merupakan mekanisme umum kedua pada resistensi obat, "esistensi
bakteri terhadap aminoglikosida dan N$laktam umumnya disebabkan produksi en(im inakti5ator
atau laktamase. >ariasi dari mekanisme ini adalah gagalnya sel bakteri mengakti5asi prodrug.
'al ini merupakan dasar resistensi isonia(id terhadap M. tuberculosis.
Mekanisme resistensi obat yang ketiga adalah perubahan target organ. 'al ini disebabkan
oleh mutasi contoh0 resistensi pada )luorokuinolon/ atau modi)ikasi target contoh0 proteksi
ribosom pada makrolid dan tetrasiklin/. "esistensi obat lebih umum didapatkan secara trans)er
40 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 41/108
hori(ontal dari sel resisten ke sel sensiti), baik dengan transduksi, trans)ormasi, atau konjugasi.
@ara ini memungkinkan resistensi berjalan dengan cepat dan luas baik dengan replikasi strain
resisten atau trans)er gen resisten ke strain yang masih sensiti).
$ Mutasi$%eleksi
Mutasi dapat terjadi pada gen pengkode0
1/ protein target, dengan mengubah struktur sehingga obat tidak dapat lagi terikat
2/ protein yang terlibat pada transport obat
3/ protein untuk akti5asi atau inakti5asi obat, terjadi pada e-tended$spectrum$N $lactamases
4/ gen pengatur atau promotor yang mempengaruhi ekspresi target organ, transport protein, atau
en(im inakti5ator. Trans)er 6en 'ori(ontal Trans)er hori(ontal gen penyebab resistensi
di)asilitasi dan tergantung oleh elemen genetik yang dinamis. Proses ini di)asilitasi oleh
plasmid, transducing phages, elemen transposable, integron, dan gene cassettes. 7lemen
transposable terdiri dari tiga jenis0 insertion seSuences, transposon, dan transposable phages dua
pertama sangat penting terhadap timbulnya resistensi.
Insertion seSuences adalah )ragmen pendek & yang mengkode )ungsi en(im yang
penting untuk rekombinasi spesi)ik pada tempat$tempat tertentu dengan sekuens pengulangan
in5ersi pada tiap$tiap ujungnya. %ekuens tersebuttidak berperan langsung terhadap timbulnya
resistensi, tetapi ber)ungsi sebagai tempat terintegrasinya elemen yang dapat menimbulkan
resistensi, seperti plasmid atau transposon.
Transposon adalah insertion seSuences yang juga mengkode )ungsi$)ungsi terkait
resistensi. Transposon dapat berpindah$pindah antara kromosom dan plasmid sehingga gen$gen
resistensi dapat berpindah dengan leluasa dari sel induk ke sel penerima. Transposon merupakan
elemen mobile yang dapat menyusun dirinya sehingga dapat berintegrasi ke dalam genom
bakteri atau plasmid & contoh dari plasmid ke plasmid, plasmid ke kromosom, dari plasmid
ke kromosom, atau kromosom ke plasmid/.
Integron merupakan elemen yang tidak mobile dan tidak dapat menggandakan diri, tetapi
mereka dapat mengkode integrase dan menyediakan tempat spesi)ik untuk gene cassettes. 6ene
cassettes adalah elemen pengkode penentu resistensi, umumnya tidak memiliki promoter dan
dengan sekuens berulang do!nstream.
41 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 42/108
Menurut &ational Institute o) llergy and In)ectious isease 211/, penyebab terjadinya
resistensi antibiotik adalah mutasi genetik dan trans)er genetika mikroba, sehingga menjadi lebih
kebal terhadap antibiotik penggunaan antibiotik yang tidak sesuai jangka terapi yang dianjurkan
yaitu kurang dari lima hari diagnosis yang kurang tepat sehingga antibiotik yang diberikan
kurang tepat meningkatnya penggunaan antibiotik di rumah sakit dan kecenderungan antibiotik
yang dibeli bebas atau tanpa resep dokter. "esistensi antibiotik menyebabkan in)eksi yang sering
menjadi sulit untuk diobati dan dapat membahayakan nya!a serta pasien yang terin)eksi
memerlukan terapi yang lebih lama dan mahal. %udah banyak ditemukan beberapa kuman yang
resisten atau kebal terhadap antibiotik di seluruh dunia. Misalnya kasus yang paling populer
adalah bakteri %taphylococcus aureus menjadi resisten terhadap antibiotik seperti methicillin
resistant %taphylococcus aureus M"%/ yang dapat memberi e)ek kepada indi5idu di hospital
maupun masyarakat dan semestinya susah untuk dira!at dengan e)ekti) 'ildreth, +urke, 6lass,
2;/. i Malaysia, resistensi antibiotik semakin menjadi masalah yang besar. %ebagai contoh,
dari tahun 29 hingga 2:, terdapat peningkatan dari 2,1*1 kasus bakteremia adanya bakteri
di dalam darah/ menjadi 2,3:; kasus disebabkan %taphylococcus aureus. +akteri multi$resistant
yang lain termasuk #lebsiella pneumonia, 7scherica coli, 7nterococcus dan centobacter.
Malaysia telah mengeluarkan ational ntibiotic 6uideline yang menyatakan aturan$aturan yang
harus diikuti oleh hospital dalam usaha untuk menurunkan resistensi antibiotik @legg, 21/.
Indonesia sebagai negara berkembang menempati peringkat ketiga setelah India dan
@hina dalam jumlah kasus T+. ?umlah kasus T+ sepanjang tahun 29 diperkirakan sebesar
232.38: orang. #asus T+ paru +T positi) pada tahun 29 sebesar 1*.*19 kasus dengan angka
penemuan penderita @ase etection "ate @"/ sebesar *;,12 A. Pencapaian ini hampir
mendekati global target yaitu 9 A. %ementara itu angka insiden kasus baru +T D/ mengalami
kecenderungan penurunan kasus selama kurun !aktu 2 B 2* dari 12* per 1.
penduduk menjadi 14 per 1. penduduk. Penurunan ini tidak terlepas dari adanya
pengendalian penyakit T+.
Timbulnya kasus resisten terhadap obat anti tuberkulosis terutama terjadinya kekebalan
ganda Multi rug "esisten U M"/ kuman T+ semakin menjadi masalah serius. Terjadinya
resistensi kuman mikobakterium tuberkulosis terhadap obat anti tuberkulosis biasanya meliputi
beberapa jenis obat yang termasuk dalam H)irst line drugs yaitu I&', ri)ampisin, pira(inamid
dan etambutol. Penyebab utama timbulnya resistensi terhadap obat anti tuberkulosis adalah
42 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 43/108
pengobatan yang tidak adekuat dimana pemakaian obat anti tuberkulosis yang tidak sesuai
dengan aturannya baik dari segi dosis, cara pemakaian maupun lamanya pemakaian obat yang
akan menyebabkan berkembangnya kuman yang resisten. &amun resistensi terhadap kuman
mikobakterium tuberkulosis juga dapat terjadi secara langsung yaitu jika penderita tertular oleh
kuman mikobakterium tuberkulosis yang telah resisten dari penderita T+ yang lain.
"esistensi kuman mikobakterium tuberkulosis terhadap obat anti tuberkulosis terjadi
karena terdapatnya mutasi pada kuman mikobakterium tuberkulosis. Mutasi ini terjadi karena
pengaruh obat yang tidak adekuat membunuh seluruh kuman mikobakterium tuberkulosis
sehingga kuman yang bertahan hidup dapat mengalami mutasi. +ahkan kuman yang telah
mengalami mutasi ini menjadi semakin 5irulen. Mutasi ini terjadi pada tingkat gen yang akan
mengkode en(im yang sebelumnya merupakan target obat anti tuberkulosis, sehingga dengan
terjadinya mutasi ini maka obat anti tuberkulosis tidak dapat mengganggu kerja en(im dari
kuman mikobakterium tuberkulosis.
Masalah resistensi antibiotik sangat berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan dan
biaya pengobatan. %elain itu kuman yang telah resisten terhadap antibiotik menjadi semakin
5irulen. Jntuk dapat menghambat bakteri yang sensiti) maka harus terdapat 3 kondisi dalam
!aktu yang bersamaan0
a. ntibiotik harus dapat mencapai target dalam konsentrasi yang cukup dan dalam
kondisi metabolit akti).
b. ntibiotik tidak di inakti) sebelum berikatan dengan target.c. Target yang sensiti) terhadap kerja antibiotik harus ada pada sel bakteri.
Target dari antibiotik yang sering adalah pada en(im atau protein esensial lainnya.
ntibiotik mulanya akan mele!ati dinding sel untuk mencapai target dan diba!a ke dalam sel
menuju target untuk berikatan dengan target site. engan berikatannya antibiotik dengan target
site maka baru antibiotik dapat mempengaruhi kerja dari sel.Terjadinya proses resistensi terhadapa obat dapat melalui macam. &amun secara umum
terjadinya resistensi terhadap obat melalui0
a. estruksi atau inakti)asi antibiotik. b. Perobahan pada target site untuk mengurangi atau menghilangkan tempat ikatan antibiotik
pada target.
c. Pengurangan permeabilitas permukaan sel atau mekanisme blokade antibiotik masuk sel atau
pengeluaran antibiotik dari sel e))lu- system/.
d. Penggantian tahapan metabolisme yang dihambat oleh antibiotik
"esistensi terhadap obat anti tuberkulosis dapat berupa0
43 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 44/108
a. Mono "esisten adalah terdapatnya resistensi terhadap 1 macam obat anti tuberkulosis.
b. Multi rug "esisten M" / adalah terdapatnya resistensi terhadap minimal 2 macam obat
anti tuberkulosis yatu I&' dan ri)ampisin dengan atau tanpa obat anti tuberkulosis lainnya.
c. Poli "esisten adalah terdapatnya resistensi terhadap lebih dari 1 obat anti tuberkulosis tapi
bukan kombinasi I&' dan ri)ampisin%ecara umum timbulnya resistensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi menjadi0
a. "esistensi PrimerRaitu terdapatnya strain mikobakterium tuberkulosis yang resisten pada penderita T+ yang
belum pernah diobati dengan obat anti tuberkulosis atau telah minum obat anti tuberkulosis
kurang dari 1 bulan. Penderita ini terin)eksi dari penderita T+ lain yang sebelumnya telah
mengalami resistensi terhadap obat anti tuberkulosis.
b. "esistensi %ekunder
Raitu terdapatnya strain mikobakterium tuberkulosis yang resisten pada penderita T+
yang telah minum obat anti tuberkulosis minimal 1 bulan. Pada a!alnya kuman masih sensiti)
namun karena pengobatan yang tidak adekuat maka terjadi mutasi pada sel kuman
mikobakterium tuberkulosis sehingga terjadi resistensi terhadap obat anti tuberkulosis.Terdapat beberapa )aktor yang mempengaruhi terjadinya resistensi terhadap obat anti
tuberkulosis. Eaktor B )aktor tersebut dapat meliputi )aktor dari penderita, tenaga kesehatan
maupun )aktor obat itu sendiri. iantara )aktor B )aktor yang mempengaruhi terjadinya resistensi
terhadap obat anti tuberkulosis adalah0
a. <bat tidak diminum sesuai dengan yang dianjurkan karena pengetahuan yang salah,
terputusnya obat, adanya e)ek samping, hamil dan lain B lain.
b. <bat tidak diminum sesuai dosis yang diberikan.
c. @ara pemberian obat yang salah.d. danya penyakit yang menyebabkan penyerapan obat tidak sempurna.
e. Tenaga kesehatan tidak memberikan terapi yang adekuat.
). Pasien sebelumnya telah resisten terhadap salah satu obat yang diberikan.
g. Mendapat monoterapi.h. "i!ayat penggunaan obat anti tuberkulosis tanpa penga!asan.
i. Pemberian obat anti tuberkulosis bersama dengan obat lain sehingga menyebabkan terjadinya
interaksi obat.
Mekani'e Re'i'&en'i O!a& An&i T%!erk%lo'i'
44 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 45/108
"esistensi kuman mikobakterium tuberkulosis terhadap obat anti tuberkulosis terjadi
pada umumnya karena mutasi sel kuman pada tingkat gen. 6en yang mengalami mutasi ini
berperan untuk mengkode en(im yang menjadi target obat anti tuberkulosis.
Tabel 1. 6en dan protein yang terlibat dalam resistensi anti tuberkulosis
An&i&%!er"%lo'i' Dr%, 8ene M%&a&e# C o*
M%&a&ion
Pro#%"& o* &(a& ,ene
I'oniai# kat6 4$*A @atalase$pero-idase
I'oniai# inh 18$43A "eductase analog
I'oniai# ahp@ 1A 'ydropero-idase reductase
I'oniai# kas Jnkno!n @arrier protein synthase
Ri*a-i'in rpo+ K;*A %ub unit o) "& polymerase
Prainai#e pnc 92$;9A Pyra(inamidaseE&(a!%&ol emb+ 49$*8A rabinosyl trans)erase
S&re-&o"in rps 9A "ibosomal protein %12
S&re-&o"in "rs 9A 1*% r"&
Fl%oro%inolone' gyr 98$;4A & gyrase sub unit
ikutip dari Erancis ?. @urry &ational Tuberculosis @enter 24
Peerik'aan Ak&i<i&a' An&iikro!a in <i&ro
kti5itas antimikroba diukur secara in 5itro untuk menentukan potensi agen antibakteri
terlarut, konsentrasinya pada cairan dan jaringan tubuh, dan mengetahui kerentanan
mikroorganisme tertentu terhadap konsentrasi antimikroba tertentu. Eaktor$)aktor yang
mempengaruhi akti5itas antimikroba in 5itro antara lain0
$ p' lingkungan+eberapa obat lebih akti) pada suasana asam dan sebaliknya.$ #omponen dari medium yang digunakan.
• Media kultur darah menghambat aminoglikosida.
• P+ pada ekstrak jaringan merupakan antagonis sul)onamid.
• Penambahan &a@l pada medium dapat meningkatkan deteksi %taphylococcus aureus
yang resisten metisilin.$ %tabilitas obat
$ Jkuran inokulum%emakin besar ukuran inokulum kepekaan mikroorganisme terhadap antibiotik semakin
berkurang. %elain itu mutan resisten lebih cenderung muncul pada populasi yang lebih besar.$ ama inkubasi
45 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 46/108
%emakin lama masa inkubasi pada uji akti5itas antimikroba in 5itro, semakin tinggi
kemungkinan munculnya mikroorganisme yang resisten.$ kti5itas metabolisme mikroorganisme
<rganisme yang akti) dan tumbuh lebih rentan dibandingkan dengan yang sedang dalam )ase
istirahat.Jntuk menentukan sensiti5itas mikroorganisme patogen terhadap obat antimikrobadapat dilakukan dengan dua metode, yaitu metode dilusi dan di)usi. Penggunaan kedua
metode tersebut harus mengikuti metode yang sudah standard. %alah satu metode standard
yang dapat digunakan adalah metode @linical and aboratory %tandards Institute @%I/.
TBMDR
Multi drug resistant T+ M" T+/ dide)inisikan sebagai resistensi terhadap dua agen
anti$T+ lini pertama yang paling poten yaitu isonia(ide I&'/ dan ri)ampisin. M" T+
berkembang selama pengobatan T+ ketika mendapatkan pengobatan yang tidak adekuat. 'al ini
dapat terjadi karena beberapa alasan Pasien mungkin merasa lebih baik dan menghentikan
pengobatan, persediaan obat habis atau langka, atau pasien lupa minum obat. !alnya resistensi
ini muncul sebagai akibat dari ketidakpatuhan pengobatan. %elanjutnya transmisi strain M" T+
menyebabkan terjadinya kasus resistensi primer. Tuberkulosis paru dengan resistensi dicurigai
kuat jika kultur basil tahan asam +T/ tetap positi) setelah terapi 3 bulan atau kultur kembali
positi) setelah terjadi kon5ersi negati). irectly obser5ed therapy <T%/ merupakan sebuah
strategi baru yang dipromosikan oleh Gorld 'ealth <rgani(ation G'</ untuk meningkatkan
keberhasilan terapi T+ dan mencegah terjadinya resistensi.
De*ini'i #an Fak&or an, Me-en,ar%(i MDR TB
T+ dengan resistensi terjadi dimana basil Mibacterium tuberculosis resisten terhadap
ri)ampisin dan isonia(id, dengan atau tanpa <T lainnya Gorld 'ealth <rgani(ation, 1;;9/. T+
resistensi dapat berupa resistensi primer dan resistensi sekunder. "esistensi primer yaitu
resistensi yang terjadi pada pasien yang tidak pernah mendapat <T sebelumnya. "esistensi
primer ini dijumpai khususnya pada pasien$pasien dengan positi) 'I>. %edangkan resistensi
sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang sebelumnya sensiti) obat
Mc onald, et al. 23/.
?alur yang terlibat dalam perkembangan dan penyebaran M" T+ akibat mutasi dari gen
mikobakterium tuberkulosis. +asil tersebut mengalami mutasi menjadi resisten terhadap salah
46 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 47/108
satu jenis obat akibat mendapatkan terapi <T tertentu yang tidak adekuat. Terapi yang tidak
adekuat dapat disebabkan oleh konsumsi hanya satu jenis obat saja monoterapi direk/ atau
konsumsi obat kombinasi tetapi hanya satu saja yang sensiti) terhadap basil tersebut indirek
monoterapi/. Pasien T+ dengan resistensi obat sekunder dapat mengin)eksi yang lain dimana
orang yang terin)eksi tersebut dikatakan resistensi primer. Transmisi di)asilitasi oleh adanya
in)eksi 'I>, dimana perkembangan penyakit lebih cepat, adanya prosedur kontrol in)eksi yang
tidak adekuat dan terlambatnya penegakkan diagnostik eitch, 2/. da beberapa hal
penyebab terjadinya resistensi terhadap <T yaitu ditama, et al. 2*/0
a. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberculosis. b. Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu jenis obatnya yang kurang atau di
lingkungan tersebut telah terdapat resistensi terhadap obat yang digunakan, misalnya
memberikan ri)ampisin dan I&' saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obattersebut.
c. Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu
berhenti, setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah dokter mendapat obat kembali
selama dua atau tiga bulan lalu berhenti lagi, demikian seterusnya.d. Eenomena Haddition syndrome yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan
pengobatan yang tidak berhasil. +ila kegagalan itu terjadi karena kuman T+ telah resisten
pada paduan yang pertama, maka Hpenambahan addition / satu macam obat hanya akan
menambah panjangnya da)tar obat yang resisten saja.
e. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehingga
mengganggu bioa5ailabilitas obat.
). Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang$kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan$
bulan.
Mekani'e Re'i'&en'i
Jngkapan terhadap Htahap M" pada mikrobakteriologi mengarah pada resisten secara
simultan terhadap "ipampisin dan Isonia(ide dengan atau tanpa resistensi pada obat anti
tuberkulosis lainnya/ >areld(is, e t al. 1;;4/. nalisa secara genetik dan molekuler pada
mikobakterium tuberkulosis menjelaskan bah!a mekanisme resistensi biasanya didapat oleh
basil melalui mutasi terhadap target obat %pratt, 1;;4/ atau oleh titrasi dari obat akibat
o5erproduksi dari target. M" T+ menghasilkan secara primer akumulasi mutasi gen target obat
pada indi5idu lihat tabel 1/.
47 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 48/108
a. Mekani'e Re'i'&en'i Ter(a#a- INH 5I'oniai#e6
Isonia(id merupakan hydrasilasi dari asam isonikotinik, molekul yang larut air sehingga
mudah untuk masuk ke dalam sel. Mekanisme kerja obat ini dengan menghambat sintesis
dinding sel asam mikolik struktur bahan yang sangat penting pada dinding sel
mykobakterium/ melalui jalur yang tergantung dengan oksigen seperti rekasi katase
peroksidase "iyanto, et al. 2*/.
Mutasi Micobacterium tuberculosis yang resisten terhadap isonia(id terjadi secara
spontan dengan kecepatan 1 dalam 18$1* organisme. Mekanisme resistensi isonia(id
diperkirakan oleh adanya asam amino yang mengubah gen katalase peroksidase kat6/ atau
promotor pada lokus 2 gen yang dikenal sebagai inh. Mutasi missense atau delesi kat6
berkaitan dengan berkurangnya akti5itas katalase dan peroksidase Gallace, et al. 24/.
!. Mekani'e Re'i'&en'i Ter(a#a- Ri*a-i'in
"i)ampisin merupakan turunan semisintetik dari %treptomyces mediterranei, yang bekerja
sebagai bakterisid intraseluler maupun ekstraseluler "iyanto, et al. 2*. Gallace, e t al.
24/. <bat ini menghambat sintesis "& dengan mengikat atau menghambat secara khusus
"& polymerase yang tergantung &.
"i)ampisin berperan akti) in 5itro pada kokus gram positi) dan gram negati),
mikobakterium, chlamydia, dan po-5irus. "esistensi mutannya tinggi, biasanya pada semua
populasi miikobakterium terjadi pada )rekuensi 10 19 atau lebih 12. "esistensi terhadap
ri)ampisin ini disebabkan oleh adanya permeabilitas barier atau adanya mutasi dari "&
polymerase tergantung &. "i)ampisin mengahambat "& polymerase tergantung &
dari mikobakterium, dan menghambat sintesis "& bakteri yaitu pada )ormasi rantai chain
)ormation/ tidak pada perpanjangan rantai chain elongation/, tetapi "& polymerase
48 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 49/108
manuisia tidak terganggu. "esistensi ri)ampisin berkembang karena terjadinya mutasi
kromosom dengan )rekuensi tinggi dengan kecepatan mutasi tinggi yaitu 1$9 sampai 1$3,
dengan akibat terjadinya perubahan pada "& polymerase. "esistensi terjadi pada gen untuk
beta subunit dari "& polymerase dengan akibat terjadinya perubahan pada tempat ikatan
obat tersebut "iyanto, et al. 2*/.
". Mekani'e Re'i'&en'i Ter(a#a- Prainai#e
Pyra(inamid merupakan turunan asam nikotinik yang berperan penting sebagai bakterisid
jangka pendek terhadap terapi tuberkulosis. <bat ini bekerja e)ekti) terhadap bakteri
tuberkulosis secara in5itro pada p' asam p' 8,$8,8/. Pada keadaan p' netral, pyra(inamid
tidak bere)ek atau hanya sedikit ber e)ek "iyanto, et al. 2*/. <bat ini merupakan
bakterisid yang memetabolisme secara lambat organisme yang berada dalam suasana asam
pada )agosit atau granuloma kaseosa. <bat tersebut akan diubah oleh basil tuberkel menjadi
bentuk yang akti) asam pyra(inoat Gallace, et al. 24/.Mekanisme resistensi pyra(inamid berkaitan dengan hilangnya akti5itas pyra(inamidase
sehingga pyra(inamid tidak banyak yang diubah menjadi asam pyra(inoat. #ebanyakan
kasus resistensi pyra(inamide ini berkaitan dengan mutasi pada gen pnc, yang
menyandikan pyra(inamidase Gallace, et al. 24/.
#. Mekani'e Re'i'&en'i Ter(a#a- E&(a!%&ol
7thambutol merupakan turunan ethylenediamine yang larut air dan akti) hanya pada
mycobakteria. 7thambutol ini bekerja sebagai bakteriostatik pada dosis standar. Mekanisme
utamanya dengan menghambat en(im arabinosyltrans)erase yang memperantarai
polymerisasi arabinose menjadi arabinogalactan yang berada di dalam dinding sel."esistensi ethambutol pada M.tuberculosis paling sering berkaitan dengan mutasi
missense pada gen emb+ yang menjadi sandi untuk arabinosyltrans)erase. Mutasi ini telah
ditemukan pada 9A strain yang resisten dan keterlibatan pengganti asam amino pada posisi
3* atau 4* pada sekitar ;A kasus Gallace, et al. 24/.
iagnosis M" T+ Tuberkulosis paru dengan resistensi dicurigai kuat jika kultur basil
tahan asam +T/ tetap positi) setelah terapi 3 bulan atau kultur kembali positi) setelah terjadi
kon5ersi negati). +eberapa gambaran demogra)ik dan ri!ayat penyakit dahulu dapat
memberikan kecurigaan T+ paru resisten obat, yaitu 1/ T+ akti) yang sebelumnya mendapat
terapi, terutama jika terapi yang diberikan tidak sesuai standar terapi 2/ #ontak dengan kasus
49 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 50/108
T+ resistensi ganda 3/ 6agal terapi atau kambuh 4/ In)eksi human immuno de)iciensy 5irus
'I>/ 8/ "i!ayat ra!at inap dengan !abah M" T+ "iyanto, et al. 2*/.iagnosis T+ resistensi tergantung pada pengumpulan dan proses kultur spesimen yang
adekuat dan harus dilakukan sebelum terapi diberikan. ?ika pasien tidak dapat mengeluarkan
sputum dilakukan induksi sputum dan jika tetap tidak bisa, dilakukan bronkoskopi. Tes
sensiti5itas terhadap obat lini pertama dan kedua harus dilakukan pada laboratorium rujukan
yang memadai "iyanto, et al. 2*/.+eberapa metode telah digunakan untuk deteksi resistensi obat pada T+. eteksi
resistensi obat di masa lalu yang disebut dengan metode kon5ensional berdasarkan deteksi
pertumbuhan M.tuberculosis. kibat sulitnya beberapa metode ini dan membutuhkan !aktu yang
lama untuk mendapatkan hasilnya, maka belakangan ini diusulkanlah teknologi baru. Rang
termasuk metode terbaru ini adalah metode )enotipik dan genotipik. Pada banyak kasus, metode
genotipik khususnya telah mendeteksi resistensi ri)ampisin, sejak saat itu metode ini
dipertimbangkan sebagai petanda T+ resisten khususnya pada suasana dengan pre5alensi T+
resisten tinggi. %ementara metode )enotipik, di lain sisi, merupakan metode yang lebih sederhana
dan lebih mudah diimplementasikan pada laboratorium mikrobakteriologi klinik secara rutin
Martin, et al. 29/.
Pena&alak'anaan MDR TB
asar pengobatan terutama untuk keperluan membuat regimen obat$obat anti T+, G'<
guidelines membagi obat M"$T+ menjadi 8 group berdasarkan potensi dan e)ikasinya, sebagai
berikut Gorld 'ealth <rgani(ation, 2:/0
a. 6rup pertama, pira(inamid dan ethambutol, karena paling e)ekti) dan dapat ditoleransi
dengan baik. <bat lini pertama yang terbukti sebaiknya digunakan dalam dosis maksimal. b. 6rup kedua, obat injeksi bersi)at bakterisidal, kanamisin amikasin/, jika alergi digunakan
kapreomisin, 5iomisin. %emua pasien diberikan injeksi sampai jumlah kuman dibuktikan
rendah melalui hasil kultur negati5e.
c. 6rup ketiga, )luorokuinolon, obat bekterisidal tinggi, misal le5o)loksasin. %emua pasien yang
sensiti) terhadap grup ini harus mendapat kuinolon dalam regimennya.d. 6rup empat, obat bakteriostatik lini kedua, P% paraaminocallicilic acid/, ethionamid, dan
sikloserin. 6olongan obat ini mempunyai toleransi tidak sebaik obat$obat oral lini pertama
dan kuinolon.
50 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 51/108
e. 6rup kelima, obat yang belum jelas e)ikasinya, amoksisilin, asam kla5ulanat, dan makrolid
baru klaritromisin/. %ecara in 5itro menunjukkan e)ikasinya, akan tetapi data melalui uji
klinis pada pasien M" T+ masih minimal.
da tiga cara pendekatan pembuatan regimen didasarkan atas ri!ayat obat T+ yang
pernah dikonsumsi penderita, data drug resistance sur5eillance "%/ di suatu area, dan hasil
%T dari penderita itu sendiri. +erdasarkan data di atas mana yang dipakai, maka dikenal
pengobatan dengan regimen standar, pengobatan dengan regimen standar yang diikuti dengan
regimen yang sesuai dari hasil %T indi5idu penderita tersebut, dan pengobatan secara empiris
yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil %T indi5idu penderita tersebut.Pengobatan dengan regimen standar0 pembuatan regimen didasarkan atas hasil "% yang
bersi)at representati5e pada populasi dimana regimen tersebut akan diterapkan. %emua pasien
M" T+ akan mendapat regimen sama. Pengobatan dengan regimen standar yang diikuti
dengan regimen yang sesuai dari hasil %T indi5idu penderita0 a!alnya semua pasien akan
mendapat regimen yang sama selanjutnya regimen disesuaikan berdasarkan hasil uji sensiti5itas
yang telah tersedia dari pasien yang bersangkutan.
Pengobatan secara empirik yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil %T
indi5idu pasien0 tiap regimen bersi)at indi5idualis, dibuat berdasarkan ri!ayat pengobatan T+
sebelumnya, selanjutnya disesuaikan setelah hasil uji sensiti5itas obat dari pasien yang
bersangkutan tersedia.
Menurut G'< guidelines 2: membuat pentahapan tersebut sebagai berikut Gorld
'ealth <rgani(ation, 2:/0Tahap 1, gunakan obat dari lini pertama yang manapun yang masih menunjukkan e)ikasi
Tahap 2, tambahan obat di atas dengan salah satu golongan obat injeksi berdasarkan hasil uji
sensiti5itas dan ri!ayat pengobatan.Tahap 3, tambahan obat$obat di atas dengan salah satu obat golongan )luorokuinolon.
Tahap 4, tambahkan obat$obat tersebut di atas dengan satu atau lebih dari obat golongan 4
sampai sekurang$kurangnya sudah tersedia 4 obat yang mungkin e)ekti).Tahap 8, pertimbangkan menambahkan sekurang$kurangnya 2 obat dari golongan 8 melalui
proses konsultasi dengan pakar T+ M"/ apabila dirasakn belum ada 4 obat yang e)ekti) dari
golongan 1 sampai 4.
%elain itu, ada beberapa butir dalam pengobatan M" T+ yang dianjurkan oleh G'<
2:/ sebagai prinsip dasar, antara lain Gorld 'ealth <rgani(ation, 2:/ 01/ "egimen harus didasarkan atas ri!ayat obat yang pernah diminum penderita.
2/ alam pemilihan obat pertimbangkan pre5alensi resistensi obat lini pertama dan obat lini
kedua yang berada di area negara tersebut.
51 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 52/108
3/ "egimen minimal terdiri 4 obat yang jelas diketahui e)ekti)itasnya.
4/ osis obat diberikan berdasarkan berat badan.
8/ <bat diberikan sekurnag$kurangnya * hari dalam seminggu, apabila mungkin
etambutol,pira(inamid, dan )luoro kuinolon diberikan setiap hari oleh karena konsentrasi dalam
serum yang tinggi memberikan e)ikasi.*/ ama pengobatan minimal 1: bulan setelah terjadi kon5ersi.
9/ pabila terdapat %T, maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. %T tidak
memprediksi e)ekti5itas atau ine)ekti5itas obat secara penuh.:/ Pira(inamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila dipertimbangkan e)ekti).
%ebagian besar penderita M" T+ memiliki keradangan kronik di parunya, dimana secara
teoritis menghasilkan suasana asam dan pira(inamid bekerja akti).
;/ eteksi a!al adalah )aktor penting untuk mencapai keberhasilan.
Pengobatan pasien M" T+ terdiri atas dua tahap, tahap a!al dan tahap lanjutan.
Pengobatan M" T+ memerlukan !aktu lebih lama daripada pengobatan T+ bukan M", yaitusekitar 1:$24 bulan. Pada tahap a!al pasien akan mendapat <bat anti tuberkulosis lini kedua
minimal 4 jenis <T yang masih sensiti), dimana salah satunya adalah obat injeksi. Pada tahap
lanjutan semua <T lini kedua yang dipakai pada tahap a!al.
Pen"e,a(an Ter$a#ina Re'i'&en'i O!a&
G'< merekomendasikan strategi <T% dalam penatalaksanaan kasus T+, selain
relati5e tidak mahal dan mudah, strategi ini dianggap dapat menurunkan risiko terjadinya kasus
resistensi obat terhadap T+. Pencegahanan yang terbaik adalah dengan standarisasi pemberian
regimen yang e)ekti), penerapan strategi <T% dan pemakaian obat E@ adalah yang sangat
tepat untuk mencegah terjadinya resistensi <T.
Pencegahan terjadinya M" T+ dapat dimulai sejak a!al penanganan kasus baru T+
antara lain0 pengobatan secara pasti terhadap kasus +T positi) pada pertama kali, penyembuhan
secara komplit kasih kambuh, penyediaan suatu pedoman terapi terhadap T+, penjaminan
ketersediaan <T adalah hal yang penting, penga!asan terhadap pengobatan, dan adanya <T
secar gratis. ?angan pernah memberikan terapi tunggal pada kasus T+. Peranan pemerintah
dalam hal dukungan kelangsungan program dan ketersediaan dana untunk penanggulangan T+
<T%/. asar pengobatan T+ oleh klinisi berdasarkan pedoman terapi sesuai He5idence based
dan tes kepekaan kuman.
Ka&e,ori TBMDR
Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap obat T+0
52 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 53/108
a. Mono$resistance yaitu kekebalan terhadap salah satu <T.
b. Poly$resistance yaitu kekebalan terhadap lebih dari satu <T, selain kombinasi isonia(id dan
ri)ampisin.
c. Multidrug$resistance M"/ yaitu kekebalan terhadap sekurang$kurangnya isonia(id dan
ri)ampicin.d. 7-tensi5e drug$resistance ="/ yaitu T+$ M" ditambah kekebalan terhadap salah salah
satu obat golongan )luorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari <T injeksi lini kedua
kapreomisin, kanamisin, dan amikasin/.
Fak&or an, Me-en,ar%(i Ter$a#ina TBMDR
#egagalan pada pengobatan poliresisten T+ atau T+$M" akan menyebabkan lebih
banyak <T yang resisten terhadap kuman M. tuberculosis. #egagalan ini bukan hanya
merugikan pasien tetapi juga meningkatkan penularan pada masyarakat. T+ resistensi obat antiT+ <T/ pada dasarnya adalah suatu )enomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan
pasien T+ yang tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya penularan dari pasien T+$M" ke
orang lain atau masyarakat. Eaktor penyebab resitensi <T terhadap kuman M. tuberculosis
antara lain0
Fak&or Mikro!iolo,ik
"esisten yang natural
"esisten yang didapatmpli)ier e))ect
>irulensi kumanTertular galur kuman BM"
Fak&or Klinik
#eterlambatan diagnosis
Pengobatan tidak mengikuti guideline
53 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 54/108
Penggunaan paduan <T yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau
karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang tinggi terhadap <T yang digunakan
misal ri)ampisin atau I&'
Tidak ada guideline
Tidak ada kurangnya pelatihan T+Tidak ada pemantauan pengobatan
Eenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada satu paduan yang
telah gagal. +ila kegagalan ini terjadi karena kuman tuberkulosis telah resisten pada paduan
yang pertama maka penambahan 1 jenis obat tersebut akan menambah panjang da)tar obat
yang resisten.<rganisasi program nasional T+ yang kurang baik
O!a&
$ Pengobatan T+ jangka !aktunya lama lebih dari * bulan sehingga membosankan pasien.
$ <bat toksik menyebabkan e)ek samping sehingga pengobatan kompllit atau sampai
selesai gagal.$ <bat tidak dapat diserap dengan baik misal ri)ampisin diminum setelah makan, atau ada
diare.
54 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 55/108
=. Peerik'aan+
$i Ke-ekaan #en,an Me&o#e Dil%'i
Me&o#e #il%'i
Metode dilusi dibedakan menjadi dua yaitu dilusi cair broth dilution) dan dilusi padat
solit dilution/.1. Me&o#e #il%'i "airbroth dilution tes serial dilution/
Metode ini mengukur MI@ dan M+@ minimum inhibitory concentration atau kadar
bunuh minimum,#+M/. @ara yang dilakukan adalah dengan membuat seri
pengenceran agen antimikroba pada medium cair yang ditambahkan dengan mikroba
uji. arutan uji agen antimikroba pada kadar terkecil yang terlihat jernih tanpa adanya
pertumbuhan mikroba uji ditetapkan sebagai #'M tersebut selanjutnya dikultur
ulang pada media cair tanpa penambahan mikroba uji ataupun agen antimikroba, dan
diunkubasi selama 1:$24 jam . media cair yang tetap terlihat jernih setelah inkubasiditetapkan sebagai #+M.
2. Me&o#e #il%'i -a#a&
Metode ini serupa dengan metode dilusi cair namun menggunakan media padat
solid/. #euntungan metode ini adalah satu konsentrasi agen antimikroba yang diuji
dapat digunakan untuk menguji beberapa mikroba uji.
Penen&%an MB #ari MI -er!eni(an "air
55 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 56/108
asar penentuan antimikroba secara in5itro adalah MI@ minimum inhibition
concentration/ dan M+@ minimum bactericid concentration/. MI@ merupakan konsentrasi
terendah bakteri yang dapat menghambat pertumbuhan bakteri dengan hasil yang dilihat dari
pertumbuhan koloni pada agar atau kekeruhan pada pembiakan kaldu. %edangkan M+@ adalah
konsentrasi terendah antimikroba yang dapat membunuh ;;,;A pada biakan selama !aktu yang
ditentukan. gar antimikroba e)ekti) pada MI@ atau M+@. %edapat mungkin mencapai tempat
in)eksi. bsorpsi obat dan distribusi antimikroba akan mempengaruhi dosis, rute dan )rekuensi
pemberian antimikroba untuk mendapatkan dosis e)ekti) di tempat terjadinya in)eksi.
Penentuan konsentrasi minimum antibiotik yang dapat membunuh
bakteri minimum bactericidal concentration M+@/ dilakukan dengan menanam bakteri pada
perbenihan cair yang digunakan untuk MI@ ke dalam agar kemudian diinkubasi semalam pada
393@. M+@ adalah ketika tidak terjadi pertumbuhan lagi pada agar .
@ontoh M+@0
Misalnya pada konsentrasi antibiotik Cgml,1 Cgml dan 2 Cgml menunjukkan banyak
pertumbuhan bakteri.
Pada konsentrasi 4 Cgml,: Cgml,1* Cgml masih menunjukkan pertumbuhan bakteri tapi
jumlah koloninya semakin sedikitPada konsentrasi antibiotik 32 Cgml ,*4 Cgml, pada
konsentrasi 32 Cgml tumbuh : koloni bakteri, sedangkan pada *4 Cgml tidak tumbuh,
sehingga M+@ minimum bactericidal concentration/ adalah *4 Cgml.
Ke%n&%n,an #an ker%,ian e&o#e #il%'i+
engan teknik dilusi memungkinkan penentuan kualitati) dan kuantitati) dilakukan bersama$
sama.MI@ dapat membantu dalam penentuan tingkat resistensi dan dapat menjadi petunjuk
penggunaan antimikroba .#erugiannya metode ini tidak e)isien karena pengerjaannya yang
rumit, memerlukan banyak alat$alat dan bahan serta memerlukan ketelitian dalam proses
pengerjaannya termasuk persiapan konsentrasi antimikroba yang ber5ariasi
BTA
56 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 57/108
Pengelompokkan kasus berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis menurut Pedoman
&asional Penanggulangan Tuberkuloisi epkes "I tahun 2: dibagi kedalam T+ paru +T
positi) dan T+ paru +T negati).
1. Tuberkulosis paru +T positi)
a. %ekurang$kurangnya dua dari tiga spesimen dahak %P% hasilnya +T positi).
b. %atu spesimen dahak %P% hasilnya +T positi) dan )oto toraks dada menunjang
gambaran tuberkulosis.
c. %atu spesimen dahak %P% hasilnya +T positi) dan biakan kuman T+ positi).
d. %atu atau lebih spesimen dahak hasilnya positi) setelah tiga specimen dahak %P% pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya +T negati) dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non <T.
2. Tuberkulosis paru +T negati5e dalah kasus yang tidak memenuhi de)inisi pada T+ paru
+T positi) tersebut di atas. #riteria diagnostik T+ paru +T negati) harus meliputi0
a. Paling tidak tiga spesimen dahak %P% hasilnya +T negati5e b. Eoto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberculosis
c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non <T
d. itentukan pertimbangan/ dokter untuk diberi pengobatan
Peerik'aan Bak&eriolo,i'
Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat
penting dalam menegakkan diagnosis. +ahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal
dari dahak, cairan pleura, li8uor cerebrospinal , bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan
bronkoal5eolar bronchoal3eolar la3age+/, urin, !aeces dan jaringan biopsi termasuk biopsi
jarum halus+?'/.
Pada penelitian ini pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan mengambil sampel dari
dahaksputum penderita T+, kemudian dilakukan pe!arnaan +T dengan Fiehl$&ielsen.
Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur +T dan uji sensiti)itas obat
antituberkulosis.
Prinsip0
%putum dibuat sediaan pada objek. %ediaan yang sudah kering di)iksasi dan dilakukan
pengecatan 9iehl $eelsen. Pe!arnaan 9iehl $eelsen akan menampakkan bakteri tahan asam yang
57 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 58/108
ber!arna merah dengan latar ber!arna biru. 'asil yang didapat adalah terdapatnya bakteri tahan
asam.
lat yang digunakan dalam pemeriksaan +T adalah 0
1/ <se
2/ #aca preparat
3/ +unsen4/ Pipet tetes
8/ Mikroskop
epkes "I, 29/.
+ahan yang digunakan dalam pemeriksaan +T adalah 0
1/ %putum
2/ arutan basic )uchsin3/ sam alcohol4/ Methylen blue8/ <il imersi
Pearnaan Se#iaan Me&o#e ie(lNiel'en
+ahan yang diperlukan0 +otol gelas ber!arna coklat berisi larutan Carbol /uchin ,3A botol
gelas ber!arna coklat berisi alkohol Cl&Alcohol 3A/ botol coklat berisi larutan Methylen Blue
,3A rak untuk pengecatan slide baskom ditempatkan diba!ah rak corong dengan kertas )ilter
pipet pinset pengukur !aktu api spiritus air yang mengalir berupa air ledeng atau botol pipet
berisi air dan beberapa rak cadangan.
Pe!arnaan sediaan yang telah di)iksasi, maksimum 12 slide, harus ada jarak diantara sediaan
untuk mencegah kontaminasi. @ara Pe!arnaan 0 %ediaan dahak yang telah di)iksasi diletakkan
pada rak dengan hapusan dahak menghadap ke atas, kemudian diteteskan larutan carbol !uchsin
,3A pada hapusan dahak sampai menutupi seluruh permukaan sediaan dahak. Panaskan dengan
nyala api spiritus sampai keluar uap selama 3$8 menit. Fat !arna tidak boleh mendidih atau
kering. pabila mendidih atau kering maka carbol !uchsin akan terbentuk kristal partikel kecil/
yang dapat terlihat seperti kuman T+. pi spiritus disingkirkan, kemudian sediaan diamkan
selama 8 menit. alu sediaan dibilas dengan air mengalir pelan sampai (at !arna yang bebas
terbuang. %ediaan diteteskan dengan asam alkohol Cl Alcohol 3A/ sampai !arna merah
/uchsin hilang. #emudian dibilas dengan air mengalir pelan. arutan Methylen blue ,3 A
diteteskan pada sediaan sampai menutupi seluruh permukaan. %ediaan didiamkan 1 B 2 detik.
58 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 59/108
%ediaan dibilas dengan air mengalir pelan. %ediaan dikeringkan diatas rak pengering di udara
terbuka jangan diba!ah sinar matahari langsung.
Pe!a"aan Se#iaan lide BTA
Pembaacaan hasil pemeriksaan sediaan dahak dilakukan dengan menggunakan skala IJT
sebagai berikut0
a/ Tidak ditemukan +T dalam 1 lapang pandang, disebut negati5e
b/ itemukan 1$; +T dalam 1 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan.
c/ itemukan 1$;; +T dalam 1 lapang pandang, disebut D atau 1D/.
d/ itemukan 1$2 +T dalam 1 lapang pandang, disebut DD atau 2D/, minimal
dibaca 8 lapang pandang.
e/ itemukan K1 +T +T dalam 1 lapang pandang, disebut DDD atau 3D/, minimal
dibaca 2 lapang pandang.
:ak&% Pen,%-%lan S-e'ien
ibutuhkan tiga spesimen dahak untuk menegakkan diagnosis T+ secara mikroskopis. %pesimen dahak
paling baik diambil pada pagi hari selama 3 hari berturut$turut pagi$pagi$pagi/, tetapi untuk kenyamanan
penderita pengumpulan dahak dilakukan 0 %e!aktu B Pagi B %e!aktu %P%/ dalam jangka !aktu 2 hari.
%e!aktu hari $1 dahak se!aktu pertama U /
• #umpulkan dahak spesimen pertama pada saat pasien berkunjung ke JP# Jnit
Pelayanan #esehatan/
• +eri pot dahak pada saat pasien pulang untuk keperluan pengumpulan dahak pada hari
berikutnya.
Pagi hari $2 dahak pagi U +/
Pasien mengeluarkan dahak spesimen kedua pada pagi hari kedua setelah bangun tidur
dan memba!a spesimen ke laboratorium.
%e!aktu hari $2 dahak se!aktu kedua U @/
#umpulkan dahak spesimen ketiga di laboratorium pada saat pasien kembali ke
laboratorium pada hari kedua saat memba!a dahak pagi +/.
59 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 60/108
Molek%ler #en,an 8ene e>-er&
#pert adalah uji molekuler P4 otomatis %ang menggunakan plat"orm
ene#pert Blakemore20106 epheid 200'6 elb 2010). #pert adalah uji
tunggal %ang dapat mendeteksi kedua komplek s M. tuberculosis dan
resistansi ri"ampicin selama 2 jam setelah memulai uji, dengan ketepatan
7aktu teknis minimum. /idak seperti tes ampli&kasi asam nukleat
kon8ensional (*++/s), #pert unik karena pengolahan sampel dan P4
ampli&kasi dan deteksi diintegrasikan ke dalam unit tes diri tertutup tunggal,
kartrid ene#pert. ontoh pemuatan berikut, semua langkah dalam
pengujian tersebut benar9benar otomatis dan mandiri.
elain itu, sampel reagen uji ini, digunakan untuk mencairkan dahak,
memiliki tuberculocidal kuat (kemampuan untuk membunuh bakteri /B) si"at
dan sebagain%a sebagian besar menghilangkan kekha7atiran keamanan
ha%ati selama prosedur pengujian (Banada 2010). :itur9&tur ini
memungkinkan teknologi %ang akan diba7a keluar dari laboratorium rujukan
dan digunakan lebih dekat kepada pasien (mall 2011). #pert membutuhkan
pasokan tak terputus dan stabil da%a listrik, kontrol suhu, dan kalibrasi
tahunan modul cartridge. Prosedur uji dapat digunakan langsung pada
spesimen klinis, baik sampel mentah sputum atau dahak pelet (juga disebut
dahak sedimen), sampel dibuat setelah dekontaminasi dan berkonsentrasi
dahak (Blakemore 2010). Dalam kedua kasus, materi tes dikombinasikan
dengan sampel uji reagen, dicampur dengan tangan atau pusaran, dan
diinkubasi pada suhu kamar selama 15 menit. etelah langkah inkubasi, 2
m! dari sampel diobati akan ditrans"er ke cartridge dan pemrosesan
dimulai.
Batas #pert tentang deteksi , $ jumlah terendah koloni membentuk unit
per sampel %ang dapat reproducibl% dibedakan dari sampel negati" dengan
kon&densi '5 $ ( epheid 200'), adalah 5 salinan genom D*+ dimurnikan
60 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 61/108
per reaksi atau 11 koloni membentuk unit perm! -* . /B berduri sputum
( elb 2010). ebagai perbandingan , untuk melihat basil /B dengan
pemeriksaan mikroskopis membutuhkan setidakn%a 10.000 basil per m!
sputum (/oman 200). mendeteksi #pert bakteri baik hidup dan mati (iotto
2012).
#pert menggunakan teknologi beacon molekuler untuk mendeteksi
resistensi ri"ampisin.
Beacon molekuler adalah pemeriksaan asam nukleat %ang mengenali dan
melaporkan ada tidakn%a ri"ampisin %ang normal dan rentan, sekuens 7ild9
t%pe gen rpoB /B. !ima beacon ber7arna berbeda digunakan, masing9
masing mencakup urutan asam nukleat %ang terpisah dalam gen rpoBdiperkuat. ;etika beacon mengikat urutan %ang cocok, ber<uoresensi atau =
men%ala =, %ang menunjukkan adan%a salah satu urutan gen %ang
merupakan karakteristik dari ri"ampisin rentan /B. ;egagalan beacon untuk
mengikat atau tertunda mengikat urutan pencocokan menunjukkan
resistensi ri"ampisin %ang potensial. >umlah dan 7aktu deteksi (ketika sin%al
<uorescent naik di atas ambang batas %ang telah ditentukan siklus baseline)
dari beacon positi" serta hasil pengolahan sampel kontrol memungkinkan tes
untuk membedakan antara berikut?
asil? $/idak /B6 = /B terdeteksi, resistensi ri"ampicin terdeteksi =6 = /B
terdeteksi, tidak ada resistensi ri"ampicin terdeteksi =6 dan = hasil %ang tidak
8alid = ( ambar 1 ). eperti disebutkan, pemrosesan #pert tunggal akan
memberikan kedua deteksi /B dan deteksi resistensi ri"ampicin. eseorang
tidak dapat membatalkan pilihan pengujian untuk ketahanan ri"ampicin dan
han%a menjalankan pemeriksaan untuk deteksi /B, meskipun ada
kemungkinan untuk laboratorium untuk menghilangkan hasil untuk resistensi
ri"ampicin ketika melaporkan ke pen%edia la%anan kesehatan.
61 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 62/108
Rongent
Pemeriksaan radiologi adalah ilmu yang mempelajari tata cara pemotretan dengan
menggunakan sinar$- sinar "oentgen/ untuk membuat gambar radiogra)i gambar "oentgen/
yang baik, yang dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa. Istilah Hmemotret kecuali dikenal
dalam )otogra)i, juga dikenal dalam radiogra)i. Tetapi untuk membedakan dua hal tersebut maka
perlu dilihat dari tiga hal sebagai berikut0
$ alam penggunaan sinarnya, )otogra)i menggunakan cahaya biasa sedangkan dalam
radiogra)i yang digunakan adalah sinar$- sinar "oentgen/.
$ alam prinsip pemotretannya, )otogra)i menggunakan lensa untuk menangkap cahaya yang
dipantulkan oleh objek untuk kemudian diteruskan ke )ilm. %edangkan dalam radiogra)i,
sinar$- menembus objek dan ditangkap )ilm. alam peralatannya, radiogra)i membutuhkan
jenis peralatan yang lebih besar dan lebih rumit lagi.
62 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 63/108
SinarG
itemukan oleh seorang ahli )isika berkebangsaan ?erman yang bernama Gilhelm
@onrad "ontgen pada tahun 1:;8. <lehkarena itu maka %inar $ -kemudian di sebut juga sebagai
sinar "ontgen. %inar $ - dihasilkan oleh tabunghampa, yang terjadi akibat adanya interaksi antara
electron kecepatan tinggi danbahan target didalam tabung itu.
%inar $ - tidak dapat dilihat oleh mata, dapatmenembus bahan dan termasuk gelombang
elektromagnetik. %inar $ - dapat pula menimbulkan bayangan latent pada lapisan emulsi
)ilm. %i)at yang disebut terakhir inilah yang sangat erat hubungannya dengan penggambaran di
dalam radiogra)i. %inar$- menjadi alat utama dalam radiogra)i. %elanjutnya untuk melaksanakan
pekerjaan radiogra)i, maka diperlukan Htata cara pemotretan dengan urutan sebagai berikut0
$ Pengaturan penderita objek/$ Pengaturan sinar
$ Pengaturan )ilm accessories/
$ Pengaturan )aktor ekspos )aktor penyinaran/
Pen,a&%ran Pen#eri&a
alam melakukan pemotretan, maka penderita perlu diatur sedemikian rupa baik secara
keseluruhan maupun bagian demi bagian, sehingga memudahkan pelaksanaan pemotretan pada
bagian yang diperlukan. Jntuk itu pengaturan penderita digolongkan dalam dua hal, yaitu0
a. Posisi penderita
Rang dimaksud dengan posisi penderita adalah letak atau kedudukan penderita
secara keseluruhan dalam suatu pemotretan. Posisi penderita dapat disebut dengan
berbagai istilah, antara lain0
63 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 64/108
64 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 65/108
<bliSue U Miring membentuk sudut lebih kecil dari ;o/. istilah obliSue pada umumnya
merupakan letak atau kedudukan penderita terhadap )ilm dalam suatu pemotretan. da 4 macam
kedudukan obliSue, yaitu0
$ #ight Anterior :bli8ue "</
etak penderita miring dengan tepi kanan depan dekat terhadap )ilm.
$ #ight -osterior :bli8ue "P</etak penderita miring dengan tepi kanan belakang dekat dengan )ilm.
$ e!t Anterior :bli8ue </
etak penderita miring dengan tepi kiri depan dekat terhadap )ilm.
$ e!t -osterior :bli8ue P</etak penderita miring dengan tepi kiri belakang dekat terhadap )ilm.
65 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 66/108
b. Posisi objek
Rang dimaksud dengan posisi objek adalah letak atau kedudukan dari sebagian dari tubuh
penderita yang perlu diatur dalam suatu pemotretan. Misalnya seorang penderita akan
di)oto tangannya, maka yang disebut objek adalah posisi dari tangan penderita yang akandi)oto. Pada umumnya untuk mengatur posisi objek perlu dilakukan suatu pergerakan
agar objek tersebut berada pada posisi yang dikehendaki. +eberapa istilah pergerakan
yang penting antara lain0
$ 7ndorotasi U gerakan memutar ke dalam
$ Inspirasi U gerakan menarik na)as$ 7kspirasi U gerakan mengeluarkan na)as
i dalam pemeriksaan radiogra)i medis, yang diperiksa adalah manusia, sehingga
pengaturan penderita harus benar$benar dilandasi dengan sendi$sendi kesopanan. ?ika mungkin
66 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 67/108
penderita diajak memahami hal$hal yang perlu dilakukan dalam pemeriksaan, sehingan dengan
demikian dapat diharapkan kerja sama dari penderita dalam rangka memperlancar jalannya
pemeriksaan. i samping itum perlu pula diusahakan pengaturan posisi yang paling
mengenakkan bagi penderita dalam batas$batas yang dimungkinkan, sehingga penderita dapat
merasa tetap nyaman meskipun dalam pemeriksaan.
Pergerakan obyek yang terjadi se!aktu dilakukan penyinaran, akan mengakibatkan
kekaburan pada )oto roentgen yang dihasilkan. Jntuk itu perlu disediakan beberapa ala t
yang dapat mengurangi pegerakan obj ek selama penyinaran. isamping itu alat tersebut
ber)ungsi untuk memberikan rasa senang atau kenyamanan bagi penderita. lat yang dimaksud
antara lain adalah0 bantal dengan berbagai ukuran, kantong pasir sand bag/, karet busa spon/, kain untuk
pengikat atau penarik, dan perlengkapan$perlengkapan lain yang diperlukan.
Pen,a&%ran Sinar
%inar$- yang akan digunakan dalam pemotretan perlu diarahkan secara tepat pada objek
yang akan di)oto. i samping itu kekutan sinar serta jumlah sinar perlu diatur agar sesuai dengan
besarnya objek yang akan di)oto. <leh karena itu maka pengaturan sinar dapat digolongkan
menjadi tiga bagian, yaitu0 jarak antara sumber sinar )ocus/ ke )ilm, perlu diatur pada setiap
melaksanakan pemotretan oleh karena hal tersebut akan berpengaruh terhadap kualitas gambar,
)aktor eksposi dan lain sebagainya. Pada umumnya EE untuk pemotretan radioga)i berkisar
antara 4$2/ cm, tergantung dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan
EE E< <E
Pen,a&%ran en&ral Ra 5R6
67 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 68/108
Rang dimaksud dengan central ray adalah pusat dari berkas sinar yang digunakan dalam
pemotretan. @entral ray merupakan garis lurus tengah$tengah berkas sinar yang menunjukkan
arah atau jalannya sinar tersebut. %elanjutnya istilah$istilah arah sinar selalu disebut sesuai
dengan arah datangnya dan perginya sinar. @ontoh sebagai berikut0
68 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 69/108
Pen,a&%ran Fak&or Ek'-o'i
Eaktor eksposi )aktor penyinaran/ terdiri dari #> kilo 5olt/, m mili mper/, dan s
second/. #> adalah satuan beda potensial yang diberikan antara katoda dan anoda di dalam
tabung roentgen. #> akan menentukan kekuatan kualitas/ sinar$- yang akan dihasilkan. M
adalah suatu arus tabung, dan s adalah satuan !aktu penyinaran. ms mili amper second/ akan
menentukan jumlah sinar$- yang dihasilkan. +esarnya )aktor eksposi berbeda$beda untuk tiap
jenis pemotretan, oleh karena adanya beberapa )aktor yang mempengaruhi, antara lain yaitu0
$ #etebalan objek
%emakin tebal objek yang di)oto, semakin tinggi )aktor eksposi yang dibutuhkan.
$ Eocus Eilm istance
Pada penggunaan EE yang lebih besar, membutuhkan )aktor eksposi yang lebih tinggi.$ Teknik pemotretan yang dilakukan0
Misalnya so)t tissue techniSue, high #> techniSue, membutuhkan )aktor eksposi yang
berbeda dengan teknik biasa meskipun pada objek yang sama.
$ Penggunaan peralatan tertentu
Penggunaan screen )ilm, non screen )ilm, grid dan lain$lain, masing$masing akan
membutuhkan )aktor eksposi yang berbeda satu sama lain.
Pen,a&%ran Fil
alam radiogra)i ada dua jenis )ilm, screen )ilm dan non screen )ilm. imana pada
pemakaian jenis screen )ilm menggunakan kaset radiogra)i baik secara screen )ilm maupun non
screen )ilm. Pengaturan di dalam pemotretan ditempatkan di belakang objek dengan urutan0
sumber sinar objek )ilm. %inar diarahkan ke objek, kemudian menembus objek mengenai )ilm
sehingga terbentuklah bayangan latent.
Pro'e#%r Te&a- Peerik'aan T(ora>
$ Persiapan pasienPasien dianjurkan untuk mengganti pakaian dengan pakaian yang telah tersedia dan untuk
!anita juga melepas dalaman branya serta melepas perhiasan yang ada di leher.
$ Posisi pemeriksaan
P, P, ateral, " dan top lordotik.
$ Prosedur pemeriksaan
69 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 70/108
1. Posisi P
Posisi ini dilakukan biasanya untuk pasien yang tidak dapat berdiri atau dalam keadaan
darurat. Pasien berdiri dengan posisi true P dengan bagian punggung menempel kaset pasien
tidur di atas meja pemeriksaan atau berada di tempat tidur/. #aset diletakkan setinggi 3 jari dari
pundak. Tangan diletakkan di pinggang dengan posisi <s. Manus P. #emudian sku diarahkan
ke depan agar <s. %capula terlempar keluar.
@" U tegak lurus kaset
@P U os sternum
#aset U 3-4 38-38/ cm tergantung bentuk tubuh pasien
EE U 18 cm
2 . P osisi P
Pasien berdiri dengan posisi true P dengan dada mene mpel kaset.
#aset dil etakkan setinggi V 3 jari dari pundak. Tangan diletakkan di pinggang dengan
posi si <s Manus P kemu diansiku diarahkan ke depan agar <s %capula terlempar keluar.
+atas luas lapangan penyinaran atas pada >ert. @er5i cal is dan samping pinggi r dada
kanan dan kiri. %aat e-posi pasien dala m keadaan )ull inspirasi.
@" U Tegak lurus kaset
@P U >ert. Thoracalis I>
#aset U 3-4 38-38/ cm tergantung bentuk tubuh pasienEE U 18 cm
3. Posisi ateral
70 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 71/108
Pasien berdiri dengan posisi true lateral, bagian sisi dada kiri atau kanan menempel kaset.
# a s e t d i l e ta k k a n s e t i n gg i V 3 j a r i d a r i p u n d a k . # e d u a t a n g a n d i a n g k a t k e
a t a s kepa la k emudi a n siku dirapatkan. +atas luas lapangan penyinaran mencakup >ert.
@er5ical is sampai luas lapangan paru. %aat e-posi pas ien dalam keadaan )ul l
inspirasi.
@" U Tegak lurus kaset@P U -illaris line setinggi >ert. Thoracalis >I
#aset U 3-4 38-38/ cm tergantung bentuk tubuh pasien
EE U 18 cm
4. Posisi Top ordotik
Posis i berd iri pada jarak V 3 cm dari stand Thora- dengan posisi P. Pundak
pasien diletakkan deng an ca ra membungkukkan ke be lakang dengan j a rak s e t ing g i V
3 j ar i d ar i k as et . P o si si k ed u a t an g an b e ra da p ad a p in gg an g d an s ik u
d i ar a h ka n k e d e pa n a g ar k e d ua < s % c a pu l a t e rl e mp a r k e lu a r. J s ah a ka n
pos i s i pas ien s en yaman mungk i n un t uk menghindarkan pergerakan. %aat e-posi
pasien dalam keadaan Eull Inspirasi.
@" U Tegak lurus kaset
@P U <s sternum
71 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 72/108
#aset U 3-4/ cm melintang
EE U 18 cm
8. Posisi "
Pasien tidur miring diatas meja pemeriksaan pada sisi yang sakit, tangan diangkat
k ea tas k epala k e m u d i a n s i k u d i r a p a t k a n , d a d a m e n e m p e l p a d a ka se t, l uas
lapangan penyinaran sama dengan posis i P. ianjurkan pasien untuk menunggu 8 B 1/
untuk mendapatkan udara naik ke atas. %aat e-posi pasien dalam keadaan Eull Inspirasi.
@" U 'ori(ontal tegak lurus kaset
@P U >ert. Thoracalis >I
#aset U 3-4/ cm
EE U 18 cm
Peerik'aan Ra#iolo,i' T%!erk%lo'i' Par%#elainan pada )oto toraks bisa sebagai usul tetapi bukan sebagai diagnosa utama pada
T+. &amun, Eoto toraks bisa digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan T+ paru pada
orang$orang yang dengan hasil tes tuberkulin D/ dan tanpa menunjukkan gejala.
a. +ila klinis ditemukan gejala tuberkulosis paru, hampir selalu ditemukan kelainan pada
)oto roentgen.
b. +ila klinis ada dugaan terhadap penyakit tuberkulosis paru, tetapi pada )oto roentgen
tidak terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat bukan tuberkulosis.
c. %ebaliknya, bila tidak ada kelainan pada )oto toraks belum berarti tidak ada tuberkulosis,
sebab kelainan pertama pada )oto toraks baru terlihat sekurang $kurangnya 1 minggu
setelah in)eksi oleh basil tuberkulosis.
72 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 73/108
d. %esudah sputum positi) pada pemeriksaan bakteriologi, tanda tuberkulosis yang
terpenting adalah bila ada kelainan pada )oto toraks.e. itemukannya kelainan pada )oto toraks belum berarti bah!a penyakit tersebut akti).
). ari bentuk kelainan pada )oto roentgen memang dapat diperoleh kesan tentang akti5itas
penyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat diperoleh melalui kombinasi denganhasil pemeriksaan klinislaboraturis.
g. Pemeriksaan roentgen penting untuk dokumentasi, menentukan lokalisasi, proses
dantanda perbaikan ataupun perburukan dengan melakukan perbandingan dengan )oto$
)oto terdahulu.
h. Pemeriksaan roentgen juga penting untuk penilaian hasil tindakan terapi seperti
Pneumotoraks torakoplastik, torakoplastik dsb.
i. Pemeriksaan roentgen tuberculosis paru saja tidak cukup dan de!asa ini bahkan
tidak boleh dilakukan hanya dengan )luoroskopi. Pembuatan )oto roentgen adalah suatu
keharusan, yaitu )oto posterior anterior P/, bila perlu disertai proyeksi$proyeksi
tambahan seperti )oto lateral, )oto khusus puncak P$lordotik dan tekhnik$tekhnik khusus
lainnya.
A#a = a"a -roek'i -eo&re&an -a#a *o&o &orak' -a'ien an, #i"%ri,ai TB/ ai&%+
a. Proyeksi Postero$nterior P/
Pada posisi P, pengambilan )oto dilakukan pada saat pasien dalam posisi berdiri, tahan
na)as pada akhir inspirasi dalam. +ila terlihat suatu kelainan pada proyeksi P, perlu
ditambah proyeksi lateral.
b. Proyeksi ateral
Pada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan di belakang kepala.
Pengambilan )oto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan akhir inspirasi dalam.
c. Proyeksi Top ordotik Proyeksi Top ordotik dibuat bila )oto P menunjukkan kemungkinan adanya kelainan
pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya dibuat setelah )oto rutin
diperiksa dan bila terdapat kesulitan dalam menginterpretasikan suatu lesi di apeks.
Pengambilan )oto dilakukan pada posisi berdiri dengan arah sinarmenyudut 38$48o arah
caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan dengan kla5ikula.
73 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 74/108
8a!aran Ra#iolo,i' TB
#lasi)ikasi T+ paru berdasarkan gambaran radiologis0
a. Tuberkulosis Primer
'ampir semua in)eksi T+ primer tidak disertai gejala klinis, sehingga paling
seringdidiagnosis dengan tuberkulin test. Pada umumnya menyerang anak, tetapi bisa terjadi
pada orang de!asa dengan daya tahan tubuh yang lemah. Pasien dengan T+ primer sering
menunjukkan gambaran )oto normal. Pada 18A kasus tidak ditemukan kelainan, bila in)eksi
berkelanjutan barulah ditemukan kelainan pada )oto toraks. okasi kelainan biasanya
terdapat pada satu lobus, dan paru kanan lebih sering terkena, terutama di daerah lobus
ba!ah, tengah dan lingula serta segmen anterior lobus atas. #elainan )oto toraks pada
tuberculosis primer ini adalah adalah lim)adenopati, parenchymaldisease, miliary disease,
dan e)usi pleura. Pada paru bisa dijumpai in)iltrat dan ka5itas. %alah satu komplikasi yang
mungkin timbul adalah Pleuritis eksudati), akibat perluasan in)itrat primer ke pleura melalui
penyebaran hematogen. #omplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis bronkus karena
per)orasi kelenjar ke dalarn bronkus. +aik pleuritis maupun atelektasis pada anak$anak
mungkin demikian luas sehingga sarang primer tersembunyi dibelakangnya.
74 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 75/108
Tuberculosis dengan komplek primer ;hanya hilus kiri membesar). /oto toraks -A
danlateral
Tuberculosis disertai komplikasi pleuritis eksudati3 dan atelektasis & -leuritis TB
b. Tuberkulosis sekunder atau tuberkulosis rein)eksi
Tuberkulosis yang bersi)at kronis ini terjadi pada orang de!asa atau timbul rein)eksi
pada seseorang yang semasa kecilnya pernah menderita tuberculosis primer, tetapi tidak
diketahui dan menyembuh sendiri. #a5itas merupakan ciri dari tuberculosis sekunder.
75 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 76/108
Tuberculosis dengan ca5itas
+ercak in)iltrat yang terlihat pada )oto roentgen biasanya dilapangan atas dan segmen apikallobi ba!ah. #adang$kadang juga terdapat di bagian basal paru yang biasanya disertai olehpleuritis.
Pembesaran kelenjar lim)e pada tuberkulosis sekunder jarang dijumpai.
Kla'i*ika'i &%!erk%lo'i' 'ek%n#er
#lasi)ikasikasi tuberkulosis sekunder menurut merican Tuberculosis ssociation T/.
a. Tuberculosis minimal0 luas sarang$sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang
dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan, sarang$sarang soliter dapat berada
dimana saja. Tidak ditemukan adanya ka5itas.
b. Tuberkulosis lanjut sedang moderately ad5ance tuberculosis/0 uas sarang Bsarang yang
berupa bercak in)iltrat tidak melebihi luas satu paru. %edangkan bila ada ka5itas,
diameternya tidak melebihi 4 cm. #alau bayangan sarang tersebut berupa a!an$a!an
76 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 77/108
menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi 1
lobus paru.c. Tuberkulosis sangat lanjut !ar ad3anced tuberculosis/0 uas daerah yang dihinggapi
sarang$sarang lebih dari 1 paru atau bila ada lubang $lubang, maka diameter semua
lubang melebihi 4 cm.
A#a !e!era-a !en&%k kelainan an, #a-a& #ili(a& -a#a *o&o roen&,en/ an&ara lain+
a. %arang eksudati), berbentuk a!an atau bercak$bercak yang batasnya tidak tegas dengan
densitas rendah. b. %arang produkti), berbentuk butir$butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya
sedang.
c. %arang indurati) atau )ibrotik, yaitu berbentuk garis$garis berbatas tegas, dengan densitas
tinggi.d. #a5itas atau lubang.
e. %arang kapur kalsi)ikasi/.
ara -e!a,ian an, lai #i Aerika Serika& a#ala(+
a. %arang$sarang berbentuk a!an atau bercak in)iltrat dengan densitas rendah hingga sedang
dengan batas tidak tegas. %arang $sarang ini biasanya menunjukan suatu proses akti). b. ubang ka5itas/. +erarti proses akti) kecuali bila lubang sudah sangat kecil, yang dinamakan
residual ca5ity.
c. %arang$sarang seperti garis )ibrotik/ atau bintik $ bintik kapur kalsi)ikasi, yang biasanyamenunjukkan proses telah tenang )ibrocalci)ication/
77 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 78/108
Tuberculosis dengan ca3itas
Tuberculosis dengan kalsi!ikasi
Ke%n,kinan ke%n,kinan kelan$%&an '%a&% 'aran, &%!erk%lo'i'
Penyembuhan
$ Penyembuhan tanpa bekas
%ering terjadi pada anak$anak tuberkulosis primer dan pada orang de!asa apabila
diberikan pengobatan yang baik.$ Penyembuhan dengan memninggalkan cacat.
Penyembuhan ini berupa garis$garis berdensitas tinggi atau )ibrokalsi)ikasi di kedua
lapangan atas paru dapat mengakibatkan penarikan pembuluh$pembuluh darah besar
dikedua hilli ke atas. Pembuluh darah besar di hilli terangkat ke atas, seakan$akan
menyerupai kantung celana broek(ak )enomen/. %arang$sarang kapur kecil yang
mengelompok di apeks paru dinamakan sarang$sarang %imon %imonWs )oci/. %ecara
roentgenologis, sarang baru dapat dinilai sembuh proses tenang/ bila setelah jangka
!aktu selama sekurang$kurangnya 3 bulan bentuknya sama. %i)at bayangan tidak boleh
78 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 79/108
berupa bercak$bercak, a!an atau lubang, melainkan garis$garis atau bintik$bintik kapur.
an harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinik $ laboratorium, termasuk sputum.
Per!%r%kan 5-erl%a'an6 -enaki&
a. Pleuritis
Terjadi karena meluasnya in)iltrat primer langsung ke pleura atau melalui penyebaran
hematogen. Pada keadaan normal rongga pleura berisi cairan 1$18 ml. 7)usi pleura bisa
terdeteksi dengan )oto toraks P dengan tanda meniscus signellis line, apabila jumlahnya
198 ml. Pada )oto lateral dekubitus e)usi pleura sudah bisa dilihat bila ada penambahan 8ml
dari jumlah normal. Penebalan pleura di apikal relati5e biasa pada T+ paru atau bekas T+
paru. Pleuritis T+ bias terlokalisir dan membentuk empiema. @T Toraks berguna dalammemperlihatkan akti)itas dari pleuritis T+ dan empiema.
b. Penyebaran miliar
kibat penyebaran hematogen tampak sarang$sarang sebesar l$2 mm atau sebesar
kepala jarum milium/, tersebar secara merata di kedua belah paru. Pada )oto toraks,
tuberkulosis miliaris ini menyerupai gambaran Wbadai kabut %no! storm apperance/.
Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi pada 6injal, Tulang, %endi, %elaput otakmeningen,
dan lain sebagainya.
c. %tenosis bronkus
%tenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang
bersangkutansering menempati lobus kanan sindroma lobus medius/.
d. #a5itas lubang/
Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. inding lubang sering tipis
berbatas licin atau tebal berbatas tidak licin. i dalamnya mungkin terlihat cairan, yang
biasanya sedikit. ubang kecil dikelilingi oleh jaringan )ibrotik dan bersi)at tidak berubah$
ubah pada pemeriksaan berkala )ollo! up/ dinamakan lubang sisa residual ca5ity/ dan
berarti suatu proses lama yang sudah tenang.
79 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 80/108
K%l&%r
#emungkinan terjadinya resistensi obat pada seorang penderita, maka pemeriksaan kultur
biakan dan uji sensiti)itas resistensi obat setidaknya terhadap isonia(id dan ri)ampisin
seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkinan penularan.
Pada identi)ikasi M. tuberculosis, pemeriksaan dengan media biakan lebih sensiti)
dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 1 B
1 mycobacteriumml. Media biakan terdiri dari media padat dan media cair. Media
o!enstein$?ensen adalah media padat yang menggunakan media basa telur. Media ini pertama
kali dibuat oleh o!enstein yang selanjutnya dikembangkan oleh ?ensen sekitar tahun 1;3$an,
bahkan saat ini media ini terus dikembangkan oleh peneliti lain misalnya <ga!a, #udoh, 6ru)t,
Gayne dan oubek dan lain$lain. Media o!enstein$?ensen digunakan untuk isolasi dan
pembiakan mycobacteria species. Pemeriksaan identi)ikasi dengan menggunakan media
o!enstein$?ensen ini memberikan sensiti5itas dan spesi)isitas yang tinggi dan dipakai sebagai
alat diagnostik pada program penanggulangan T+.
Identi)ikasi mycobacterium dimulai dengan menilai !aktu pertumbuhan, !arna pigmen,
mor)ologi koloni dan hasil pe!arnaaan +T. angkah a!al untuk identi)ikasi pada media padat
adalah0 %eleksi #oloni0 #eberadaan satu atau lebih jenis koloni diamati. Penampilan kasar, halus
cembung, halus menyebar, halus dengan tepi berkeriput, kasar transparan, kasar keruh dan
sebagainya dideskripsikan Pigmen paska inkubasi di tempat gelap kuning, orange, kuning
muda, kuning$orange/ diamati. ?ika tak berpigmen, sebut sebagai bu!! ?ika terdapat lebih dari
satu jenis koloni, dilakukan subkultur untuk tiap jenis koloni dan diamati hal$hal tersebut diatas.
Pe!arnaan +T dengan Fiehl &eelsen. Meyakinkan tidak ada pencemaran. #ecepatan
pertumbuhan. #apid gro6er akan tumbuh dalam 9 hari atau kurang, sedangkan slo6 gro6er akan
tumbuh setelah 9 hari tidak selalu jelas batasnya/ Pencahayaan Mikobakterium yang termasuk photokromogen akan menghasilkan pigmen jika dipaparkan cahaya. &amun pigmen hanya
optimal jika koloni kuman terpisah. ?ika pertumbuhannya sangat padat, pigmen tak akan muncul
ilakukan uji biokimia tertentu pada koloni murni.
80 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 81/108
Mor)ologi koloni M. tuberculosis pada media oe!enstein ?ensen adalah sebagai berikut0
kasar, kering, rapuh, tengah bertumpuk dengan tepi berjejas tipis kadang$kadang tipis dan
menyebar. 'ari tumbuh 12 B 2: hari dan tidak berpigmen baik pada tempat yang terang maupun
gelap bu!! /.
%kala Pembacaan 'asil #ultur
Pembacaan Pencatatan
K 8 koloni 4D
2 B 8 koloni 3D
1 B 2 koloni 2D
2 B 1 koloni 1D
1 B 1; koloni jumlah koloni
Tidak ada pertumbuhan negati5e
+ila terdapat kontaminasi pada kultur, dilaporkan segera dan diulangi pembuatan kultur.
+ila kultur P<%ITIE dan pertumbuhan dinilai sebagai M. tuberculosis, dilaporkan segera pada
pihak yang berkepentingan. Pada minggu ke 4 dapat dibuat laporan sementara. Pada minggu ke :
dibuat laporan akhir.
81 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 82/108
4. Ana&oi #an Hi'&olo,i Par%
-0M:
Paru$paru terdapat pada rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Pari$paru memiliki0
• peks, apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,8 cm diatas cal5icul
• Permukaan costo 5ertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada
• Permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung.
• dan basis. Terletak pada dia)ragma
paru juga dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan 5isceral pleura. i dalam rongga pleura
terdapat cairan sur)aktan yang ber)ungsi untuk lubrikasi. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu
lobus superior, medius dan in)erior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan
in)erior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh lim)e, arteriola,
5enula, bronchial 5enula, ductus al5eolar, sakkus al5eolar dan al5eoli. iperkirakan bah!a stiap
paru$paru mengandung 18 juta al5eoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk
tempat permukaanpertukaran gas.Paru dipersara)i oleh ple-us pulmonalis.
Paru, bronchi, pleura 5isceralis diperdarahi oleh a.
+ronchiales cabang dari aorta descendens. l5eoli
menerima darah teroksigenasi dari cabang$cabang
terminal a.pulmonalis dan darah yang teroksigenasi
meninggalkan kapiler al5eoli masuk ke >5.
Pulmonales bermuara di atrium sinistra cor.
Batas&batas paru
• +atas in)erior0 tidak jelas dia)ragma selalu
bergerak saat respirasi/
• +atas posterior0 Prosesus spinosus 5ertebra
ser5ikalis ketujuh 5ertebra yang jelas/
biasanya menonjol, dan memungkinkan prosesus spinalis lainnya untuk dihitung
+atas ba!ah paru0 Melintas dari sambungan kostokondral ke$* sampai prosesus spinosus
5ertebra toraksis ke$1
82 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 83/108
$ /isura oblik pemisah bagian ba!ah$atas lobus kiri, ba!ah$atas tengah lobus kanan/
melintas dari kontokondral ke$* anterior sampai prosesus spinosus torakalis ke$4
posterior
$ /isura hori7ontal lobus kanan/ melitas lateral dari kostokondral ke$4, bertemu )isura
oblik pada garis midaksilaris.
+erna)as itu berarti menghirup <2 dari atmos)er ke sel dan mengeluarkan @<2 dari sel ke
udara bebas mele!ati saluran na)as. da dua jenis perna)asan berdasarkan masukan oksigen0
$ -erna!asan eksternal 0 i)usi <2 dan @<2 melalui membran kapiler al5eoli
$ -erna!asan internal 0 "eaksi$reaksi kimia intraselular saat <2 dipakai dan @<2 dihasilkan,
bersamaan dengan sel memetabolisme karbohidrat dan (at$(at lain untuk membangkitkan
adenosin tri)os)at TP/ dan pelepasan energy. Pato)isiologi Price Gilson ?ilid 2 halaman 93*/
+erdasarkan organ perna)asan yang terlibat, perna)asan juga dibedakan jadi dua0
$ -erna!asan perut Perna)asan menggunakan dia)ragma
& -erna!asan dada Perna)asan menggunakan tulang rusuk
natomi organ respirasi
%ecara histologi, sistem respirasi dibagi dua0
1. -ars konduksi, meliputi rongga hidung, naso)aring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus
dan bronkiolus terminalis yang dilapisi oleh epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel
goblet sel silindris bersilia, sel goblet mukosa, sel sikat brush cells/, sel basal, dan sel
granul kecil/
83 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 84/108
2. -ars respirasi, meliputi bronkiolus respiratorius, duktus al5eolaris dan al5eolus
-A#0&-A#0
Paru$Paru ada dua, merupakan alat pernapasan utama. Paru$paru mengisi rongga dada. Terletak
disebelah kanan dan kiri dan tengah dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besarnya
dan struktur lainnya yang terletak didalam mediastinum . Paru$paru adalah organ yang berbentuk
kerucut dengan apeks puncak/ diatas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada kla5ikula di
dalam dasar leher. Pangkal paru$paru duduk di atas landai rongga toraks, diatas dia)ragma. Paru$
paru mempunyai permukaan luar yang menyentuh iga$iga, permukaan dalam yang memuat
tampak paru$paru, sisi belakang yang menyentuh tulang belakang, dan sisi depan yang menutupi
sebagian sisi depan jantung.1. obus paru$paru belahan paru$paru /.
Paru$paru dibagi menjadi beberapa belahan atau lobus oleh )isura. Paru$paru kanan
mempunyai tiga lobus dan paru$paru kiri dua lobus. %etiap lobus tersusun atas lobula.
%ebuah pipa bronkial kecil masuk ke dalam setiap lobula dan semakin bercabang.
%emakin menjadi tipis dan akhirnya berakhir menjadi kantong kecil$kecil, elastis,
berpori, dan seperti spons. i dalam air, paru$paru mengapung karena udara yang ada di
dalamnya.
2. +ronkus PulmonarisTrakea terbelah mejadi dua bronkus utama. +ronkus ini bercabang lagi sebelum masuk
paru$paru lihat gambar 3/. alam perjalanannya menjelajahi paru$paru, bronkus$bronkus
pulmonaris bercabang dan beranting banyak. %aluran besar yang mempertahankan
struktur serupa dengan yang dari trakea mempunyai dinding )ibrosa berotot yang
mengandung bahan tulang ra!an dan dilapisi epitelium bersilia. Makin kecil salurannya,
makin berkurang tulang ra!annya dan akhirnya tinggal dinding )ibrosa berotot dan
lapisan bersilia.+ronkus Terminalis masuk ke dalam saluran yang disebut 5estibula. an disini membran
pelapisnya mulai berubah si)atnya lapisan epitelium bersilia diganti dengan sel epitelium
yang pipih, dan disinilah darah hampir langsung bersentuhan dengan udara B suatu
jaringan pembuluh darah kepiler mengitari al5eoli dan pertukaran gas pun terjadi.
3. Pembuluh arah dalam Paru$Paru
rteri Pulmonalis memba!a darah yang sudah tidak mengandung oksigen dari 5entrikel
kanan jantung ke paru$paru cabang$cabangnya menyentuh saluran$saluran bronkial,
84 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 85/108
bercabang dan bercabang lagi sampai menjadi arteriol halus arteriol itu membelah$belah
dan membentuk kapiler dan kapiler itu menyentuh dinding al5eoli atau gelembung udara.#apiler halus itu hanya dapat memuat sedikit, maka praktis dapat dikatakan sel$sel darah
merah membuat baris tunggal. lirannya bergerak lambat dan dipisahkan dari udara
dalam al5eoli hanya oleh dua membran yang sangat tipis, maka pertukaran gas
berlangsung dengan di)usi, yang merupakan )ungsi pernapasan.
#apiler paru$paru bersatu lagi sampai menjadi pembuluh darah lebih besar dan akhirnya
dua 5ena pulminaris meninggalkan setiap paru$paru memba!a darah berisi oksigen ke
atrium kiri jantung untuk didistribusikan ke seluruh tubuh melalui aorta.
Pembuluh darah yang dilukis sebagai arteria bronkialis memba!a darah berisi oksigen
langsung dari aorta toraksika ke paru$paru guna memberi makan dan menghantarkan
oksigen ke dalam jaringan paru$paru sendiri. @abang akhir arteri$arteri ini membentuk
pleksus kapiler yang tampak jelas dan terpisah dari yang terbentuk oleh cabang akhir
arteri pulmonaris, tetapi beberapa dari kapiler ini akhirnya bersatu dalam 5ena
pulmonaris dan darahnya kemudian diba!a masuk ke dalam 5ena pulmonaris. %isa darah
itudiantarkan dari setiap paru$paru oleh 5ena bronkialis dan ada yang dapat mencapai
5ena ka5a superior. Maka dengan demikian paru$paru mempunyai persediaan darah
ganda.
4. 'iilus Tampuk/Paru$Paru dibentuk struktur berikut0
• rteri Pulmonalis, yang mengembalikan darah tanpa oksigen ke dalam paru$paru
untuk diisi oksigen
• >ena Pulmonalis yang mengembalikan darah berisi oksigen dari paru B paru ke
jantung
• +ronkus yang bercabang dan beranting membentuk pohon bronkial, merupakan
jalan udara utama.
• rteri bronkialis, keluar dari aorta dan menghantarkan darah arteri ke jaringan
paru B paru.
• >ena bronkialis, mengembalikan sebagian darah dari paru B paru ke 5ena ka5a
superior.
• Pebuluh lim)e, yang masuk B keluar paru B paru, sangat banyak,
• Persara)an. Paru$ paru mendapat pelayanan dari sara) 5agus dan sara) simpati.
• #elenjar lim)e . semua pembuluh lim)e yang menjelajahi struktur paru B paru
dapat menyalurkan ke dalam kelenjar yang ada di tampak paru B paru.
85 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 86/108
• Pleura. %etiap paru Bparu dilapisi membran serosa rangkap dua, yaitu pleura.
Pleura 5iseralis erat melapisi paru B paru, masuk ke dalam )isura, dan dengan
demikian memisahkan lobus satu dari yang lain. Membran ini kemudian dilipat
kembali di sebelah tampuk paru B paru dan membentuk pleura parietalis, dan
melapisi bagian dalam dinding dada. Pleura yang melapisi iga$iga ialah pleura
kostalis, bagian yang menutupi dia)ragma ialah pleura dia)ragmatika, dan bagian
yang terletak di leher ialah pleura ser5ikalis. Pleura ini diperkuat oleh membran
yang kuat bernama membran suprapleuralis )asia %ibson/ dan di atas membran
ini terletak arteri subkla5ia.i antara kedua lapisan pleura itu terdapat sedikit eksudat untuk meminyaki
permukaannya dan menghindarkan gesekan antara paru$paru dan dinding dada
yang se!aktu bernapas bergerak. alam keadaan sehat kedua lapisan itu satudengan yang lain erat bersentuhan. "uang atau rongga pleura itu hanyalah ruang
yang tidak nyata, tetapi dalam keadaan tidak normal udara atau cairan
memisahkan kedua pleura itu dan ruang di antaranya menjadi jelas.
?. O!a&o!a& An&i T%!erk%lo'i'
<bat yang digunakan untuk T+@ digolongkan atas dua kelompok yaitu 0
• :bat primer 0 I&' isonia(id/, "i)ampisin, 7tambutol,
%treptomisin, Pira(inamid. Memperlihatkan e)ekti)itas yang tinggi
dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita
dapat disembuhkan dengan obat$obat ini.
• :bat sekunder 0 7-ionamid, Paraaminosalisilat, %ikloserin, mikasin,
#apreomisin dan #anamisin.
Meskipun demikian, pengobatan T+@ paru$paru hampir selalu menggunakan tiga obat
yaitu I&', ri)ampisin dan pira(inamid pada bulan pertama selama tidak ada resistensi
86 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 87/108
terhadap satu atau lebih obat T+@ primer ini. Tujuan pengobatan T+ paru adalah untuk
menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan mata
rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap <T. ?enis, si)at dan
dosis yang digunakan untuk T+ paru sebagaimana tertera dalam Tabel berikut0
?enis <T %i)at osis mgkg/
'arian
osis mgkg/
3 - %eminggu
Isoniasid ' / +akterisid 8 4$* / 1 :$12 /
"i)ampicin " / +akterisid 1 : $12 / 1 :$ 12 /
Pyra(inamid F / +akterisid 28 2$3 / 38 3$4 /
7tambutol 7 / +akteriostatik 18 18$2 / 3 2$38 /
epkes 2:/
1. ISONIAIDA 5H6
I&' adalah obat yang paling terbaik sebagai antituberkulosis setelah "i)ampisin. Isoniasidharus diberikan pada setiap terapi T+ kecuali organisme telah mengalami resistensi. <bat ini
murah, dapat mudah diperoleh, memiliki selekti)itas yang tinggi untuk mycobacterium dan hanya
8A yang menunjukkan e)ek samping. I&' merupakan molekul yang kecil, larut dan bebas dalam
air, mudah penetrasi ke dalam sel, akti) terhadap mikroorganisme intrasel maupun ekstrasel.
Mekanisme kerja I&' adalah menghambat sintesis asam mikolat dinding sel melalui jalur yang
tergantung dengan oksigen seperti reaksi katalase$peroksidase.
I&' adalah obat bakteriostatik pada bakteri yang istirahat dan baktersida pada organisme
yang bermultiplikasi cepat, baik pada ekstraseluler dan intraseluler. okasi molekul dari
resistensi I&' telah terungkap. %ebagian besar galur yang resisten I&' memiliki perubahan
asam amino pada gen katalase$peroksidase ;kat4) atau promoter lokus dua gen yang dikenal
dengan inhA. Produksi berlebih dari gen inhA menimbulkan resistensi I&' tingkat rendah dan
resistensi silang 7tionamida. %edangkan mutan gen kat4 menimbulkan resistensi I&' tingkat
87 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 88/108
tinggi dan sering tidak menimbulkan resistensi silang dengan 7tionamida. Mutasi missense atau
delesi kat4 juga dihubungkan dengan penurunan akti)itas katalase dan peroksidase.
I#en&i&a' %ediaan dasarnya adalah tablet dengan nama generik Isonia(ida 1
mg dan 3 mg tablet &ama lain Isonia(ida 0 sam &icotinathidra(ida
Isonikotinilhidra(ida I&'
Do'i' Jntuk pencegahan, de!asa 3 mg satu kali sehari, anak anak 1 mg
per berat badan sampai 3 mg, satu kali sehari. Jntuk pengobatan T+
bagi orang de!asa sesuai dengan petunjuk dokter petugas kesehatan
lainnya. Jmumnya dipakai bersama dengan obat anti tuberkulosis
lainnya. alam kombinasi biasa dipakai 3 mg satu kali sehari, atau
18 mg per kg berat badan sampai dengan ; mg, kadang kadang 2
kali atau 3 kali seminggu. Jntuk anak dengan dosis 1 2 mg per kg berat badan. tau 2 B 4 mg per kg berat badan
sampai ; mg, 2 atau 3 kali seminggu.
In#ika'i <bat ini diindikasikan untuk terapi semua bentuk tuberkulosis akti),
disebabkan kuman yang peka dan untuk pro)ilaksis orang berisiko
tinggi mendapatkan in)eksi. apat digunakan tunggal atau bersama
sama dengan antituberkulosis lain.
Ker$a O!a& +ersi)at bakterisid, dapat membunuh ;A populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. 7)ekti) terhadap kuman dalam
keadaan metabolik akti), yaitu kuman yang sedang berkembang.
Mekanisme kerja berdasarkan terganggunya sintesa mycolic acid , yang
diperlukan untuk membangun dinding bakteri
DinaikaKine&ika
O!a&
Pada saat dipakai Isonia(ida akan mencapai kadar plasma puncak
dalam 1 B 2 jam sesudah pemberian peroral dan lebih cepat sesudah
suntikan im kadar berkurang menjadi 8 A atau kurang dalam * jam.
Mudah di)usi kedalam jaringan tubuh, organ, atau cairan tubuh juga
terdapat dalam liur, sekresi bronkus dan cairan pleura, serobros)ina,
dan cairan asitik. Metabolisme dihati, terutama oleh karena asetilasi
dan dehidra(inasi kecepatan asetilasi umumnya lebih dominan /.
Gaktu paro plasma 2$4 jam diperlama pada insu)iensi hati, dan pada
88 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 89/108
inakti5ator lambat. ebih kurang 98$;8 A dosis diekskresikan di
kemih dalam 24 jam sebagai metabolit, sebagian kecil diekskresikan di
liur dan tinja. Melintasi plasenta dan masuk kedalam %I.
In&erak'i Isonia(id adalah inhibitor kuat untuk cytochrome -&*< isoen7ymes,
tetapi mempunyai e)ek minimal pada @RP3. Pemakaian Isonia(ide
bersamaan dengan obat$obat tertentu, mengakibatkan meningkatnya
konsentrasi obat tersebut dan dapat menimbulkan risiko toksis.
ntikon5ulsan seperti )enitoin dan karbama(epin adalah yang sangat
terpengaruh oleh isonia(id. Iso)luran, parasetamol dan #arbama(epin,
menyebabkan hepatotoksisitas, antasida dan adsorben menurunkan
absopsi, sikloserin meningkatkan toksisitas pada %%P, menghambat
metabolisme karbama(epin, etosuksimid, dia(epam, menaikkan kadar plasma teo)ilin. 7)ek "i)ampisin lebih besar dibanding e)ek isonia(id,
sehingga e)ek keseluruhan dari kombinasi isonia(id dan ri)ampisin
adalah berkurangnya konsentrasi dari obat$obatan tersebut seperti
)enitoin dan karbama(epin
E*ek Sa-in, 7)ek samping dalam hal neurologi0 parestesia, neuritis peri)er,
gangguan penglihatan, neuritis optik, atrop)i optik, tinitus, 5ertigo,
ataksia, somnolensi, mimpi berlebihan, insomnia, amnesia, eu)oria,
psikosis toksis, perubahan tingkah laku, depresi, ingatan tak sempurna,
hiperre)leksia, otot melintir, kon5ulsi. ipersensiti!itas demam,
menggigil, eropsi kulit bentuk morbili,mapulo papulo, purpura,
urtikaria/, lim)adenitis, 5askulitis, keratitis. epatotoksik %6<T dan
%6PT meningkat, bilirubinemia, sakit kuning, hepatitis )atal.
Metaboliems dan endrokrin0 de)isiensi >itamin +*, pelagra,
kenekomastia, hiperglikemia, glukosuria, asetonuria, asidosis
metabolik, proteinurea. ematologi0 agranulositosis, anemia aplastik,atau hemolisis, anemia, trambositopenia. 7usino)ilia,
methemoglobinemia. ,aluran cerna0 mual, muntah, sakit ulu
hati,sembelit. "ntoksikasi lain0 sakit kepala, takikardia, dispenia, mulut
kering, retensi kemih pria/, hipotensi postura, sindrom seperti lupus,
eritemamtosus, dan rematik.
89 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 90/108
2. RIFAMPISIN
"i)ampisin adalah semisintetik deri5at dari ,treptomyces mediterranei+ merupakan obat
antituberkulosis yang paling kuat dan penting. Memiliki si)at bakterisida intraseluler dan
ekstraseluler. "i)ampisin sangat baik diabsobsi melalui per oral. 7kskresi melalui hati kemudian
ke empedu dan mengalami resirkulasi enterohepatik. In 5itro akti) terhadap gram D, gram $,
bakteri enterik, mikobakterium, dan klamidia. %ecara khusus menghentikan sintesis "& dengan
cara mengikat dan menghambat polymerase "& yang tergantung & #$A polymerase %$A&
dependent / pada sel$sel mikobakterium yang masih sensiti).
"esistensi ri)ampisin yang didapat merupakan hasil dari mutasi yang spontan mengubah sub
unit gen #$A polymerase rpoB/, sub unit gen =&#$A polymerase. "& polimerase manusia
tidak mengikat "i)ampisin ataupun dihambatnya. +eberapa studi menunjukkan bah!a ;*A
strain yang resisten ri)ampisin telah memiliki mutasi pada daerah inti gen >1&bp. "esistensi
muncul segera pada pemakaian obat tunggal.
I#en&i&a' %ediaan dasar yang ada adalah tablet dan kapsul 3 mg, 48 mg,
* mg
Do'i' Jntuk de!asa dan anak yang beranjak de!asa * mg satu kali sehari,
atau * mg 2 B 3 kali seminggu. "i)ampisin harus diberikan bersama
dengan obat anti tuberkulosis lain. +ayi dan anak anak, dosis diberikan
dokter tenaga kesehatan lain berdasarkan atas berat badan yang
diberikan satu kali sehari maupun 2$3 kali seminggu. +iasanya
diberikan 9,8 B 18 mg per kg berat badan. njuran Ikatan okter nak
Indonesia adalah 98 mg untuk anak X 1 kg, 18 mg untuk 1 B 2 kg,
dan 3 mg untuk 2 $33 kg.
In#ika'i i Indikasikan untuk obat antituberkulosis yang dikombinasikan
dengan antituberkulosis lain untuk terapi a!al maupun ulang
Ker$a O!a& +ersi)at bakterisid, dapat membunuh kuman semi$dormant yang
tidak dapat dibunuh oleh isonia(id. Mekanisme kerja, +erdasarkan
perintangan spesi)ik dari suatu en(im bakteri #ibose $ukleotida Acid
"&/$polimerase sehingga sintesis "& terganggu.
Dinaika Kine&ika
O!a&
<bat ini akan mencapai kadar plasma puncak berbeda beda dalam
kadar/ setelah 2$4 jam sesudah dosis * mg, masih terdeteksi selama
90 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 91/108
24 jam. Tersebar merata dalam jaringan dan cairan tubuh, termasuk
cairan serebros)inal, dengan kadar paling tinggi dalam hati, dinding
kandung empedu, dan ginjal. Gaktu paruh plasma lebih kurang 1,8$ 8
jam lebih tinggi dan lebih lama pada dis)ungsi hati, dan dapat lebih
rendah pada penderita terapi I&'/. @epat diasetilkan dalam hati
menjadi emtablit akti) dan tak akti) masuk empedu melalui sirkulasi
enterohepar. 'ingga 3 A dosis diekskresikan dalam kemih, lebih
kurang setengahnya sebagai obat bebas. Meransang en(im mikrosom,
sehingga dapat menginakti)kan obat terentu. Melintasi plasenta dan
mendi)usikan obat tertentu kedalam hati.
In&erak'i Interaksi obat ini adalah mempercepat metabolisme metadon,absorpsi
dikurangi oleh antasida, mempercepat metabolisme, menurunkankadar plasma dari di(opiramid, meksiletin, propanon dan kinidin,
mempercepat metabolisme kloram)enikol, nikumalon, !ar)arin,
estrogen,teo)ilin, tiroksin, anti depresan trisiklik, antidiabetik
mengurangi khasiat klorpropamid, tolbutamid, sul)onil urea/, )enitoin,
dapson, )lokona(ol, itrakona(ol, ketokona(ol, terbina)in, haloperidol,
indina)ir, dia(epam, ato)akuon, betablokerpropanolol/,diltia(em,
ni)edipin, 5erapamil, siklosprosin, mengurangi khasiat glukosida
jantung, mengurangi e)ek kostikosteroid, )lu)astatin "i)ampisin adalah
suatu en7yme inducer yang kuat untuk cytochrome -&*< isoen7ymes+
mengakibatkan turunnya konsentrasi serum obat$obatan yang
dimetabolisme oleh isoen7yme tersebut. <bat obat tersebut mungkin
perlu ditingkatkan selama pengobatan T+, dan diturunkan kembali 2
minggu setelah "i)ampisin dihentikan. <bat$obatan yang berinteraksi0
diantaranya 0 protease inhibitor , antibiotika makrolid, le5otiroksin,
noretindron, !ar)arin, siklosporin, )enitoin, 5erapamil, diltia(em,
digo-in, nortriptilin, alpra(olam, dia(epam, mida(olam, tria(olam dan
beberapa obat lainnya.
E*ek Sa-in, 7)ek samping pada ,aluran cerna rasa panas pada perut, sakit
epigastrik, mual, muntah, anoreksia, kembung, kejang perut, diare,
,,- 0 letih rasa kantuk, sakit kepala, ataksia, bingung, pening, tak
91 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 92/108
mampu ber)ikir, baal umum, nyeri pada anggota, otot kendor,
gangguan penglihatan, ketulian )rekuensi rendah sementara jarang/.
ipersensiti!itas0 demam, pruritis, urtikaria, erupsi kulit, saria!an
mulut dan lidah, eosino)ilia, hemolisis, hemoglobinuria, hematuria,
insu)iensi ginjal, gagal ginjal akut re5ersibel/. ematologi0
trombositopenia, leukopenia transien, anemia, termasuk anemia
hemolisis. "ntoksikasi lain0 'emoptisis, proteinurea rantai rendah,
gangguan menstruasi, sindrom hematoreal.
=. PIRAINAMIDA
Pira(inamid merupakan deri5at asam nikotinik, obat penting yang digunakan terapi T+
jangka pendek. %ebagai bakterisida pada organisme metabolisme lambat dalam suasanalingkungan asam diantara sel )agosit dan granuloma kaseosa. Pira(inamid hanya akti) pada
suasana p' yang lebih rendah dari enam p' X*/. %edikit larut dalam air. Pira(inamid diduga
oleh basil tuberkel dikon5ersikan menjadi produk (at yang akti) yaitu asam pira(inoat. Target
dari (at ini pada !atty acid synthase gene !as" /. M. tuberculosis galur yang masih sensiti) akan
dihambat oleh Pira(inamaid pada 2 Cgm. Pira(inamid diabsorbsi dengan baik melalui saluran
pencernaan, konsentrasi dalam plasma berkisar 2B* Cgm 1$2 jam setelah dikonsumsi dari
dosis harian de!asa yang direkomendasikan 18B3 mgkg++ maksimum 2 g hari/. <bat
didistribusikan ke seluruh tubuh dengan baik termasuk cairan otak hingga mencapai 8B1A
kadar dalam serum.
"esistensi terhadap Pira(inamid dihubungkan dengan kehilangan akti5iti pira(inamidase
sehingga pira(inamid tidak lagi dikon5ersikan menjadi asam pira(inoat. "esistensi ini
dihubungkan dengan terjadinya mutasi pada gen pncA yang menyandikan en(im pyra(inamidase.
"esistensi Pira(inamid terjadi karena gangguan ambilan Pira(inamid atau mutasi pada gen pncA
yang mengganggu kon5ersi Pira(inamid menjadi bentuk akti)nya sam Pira(inoat.
I#en&i&a' %ediaan dasar Pira(inamid adalah Tablet 8 mgtablet.
Do'i' e!asa dan anak sebanyak 18 B 3 mg per kg berat badan, satu kali
sehari. tau 8 B 9 mg per kg berat badan 2 B 3 kali seminggu. <bat
ini dipakai bersamaan dengan obat anti tuberkulosis lainnya.
In#ika'i igunakan untuk terapi tuberkulosis dalam kombinasi dengan anti
92 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 93/108
tuberkulosis lain.
Ker$a O!a& +ersi)at bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel
dengan suasana asam. Mekanisme kerja, berdasarkan pengubahannya
menjadi asam pyra(inamidase yang berasal dari basil tuberkulosa.
Dinaika Kine&ikaO!a&
Pira(inamid "epat terserap dari saluran cerna. #adar plasma puncakdalam darah lebih kurang 2 jam, kemudian menurun. Gaktu paro kira$
kira ; jam. imetabolisme di hati. iekskresikan lambat dalam kemih,
3A dikeluarkan sebagai metabolit dan 4A tak berubah dalam 24 jam.
In&erak'i bereaksi dengan reagen cetes dan #etosti- yang akan memberikan
!arna ungu muda B sampai coklat.
E*ek Sa-in, 7)ek samping hepatotoksisitas, termasuk demam anoreksia,
hepatomegali, ikterus gagal hati mual, muntah, artralgia, anemia
sideroblastik,urtikaria.
4. ETAMBTOL
7tambutol merupakan deri5at etilendiamin yang dapat larut dalam air akti) mela!an M.
tuberculosis, dan stabil terhadap panas. alam dosis standar sebagai bakteriostatik akti) mela!an
M. tuberculosis. Mekanisme kerja etambutol yang utama menunjukkan penghambatan pada
en(im arabinosiltrans)erase sebagai media polimerasi dari arabinosa menjadi arabinogalaktan di
dinding sel. 7tambutol diabsobsi di saluran pencernaan sebesar 9B:A dari dosis yangdiberikan. #emudian didistribusikan ke seluruh tubuh secara adekuat. 7tambutol pada kadar
yang tinggi dapat melintasi sa!ar otak.
"esistensi 7tambutol pada M. tuberculosis umumnya dikaitkan dengan mutasi pada gen
embB yang merupakan gen yang mengkodekan untuk en(im arabinosiltrans)erase.
rabinosiltrans)erase terlibat dalam reaksi polimerasi arabinoglikan komponen esensial dinding
sel M. tuberculosis/. "esistensi terjadi akibat mutasi yang menyebabkan ekspresi berlebih
produksi dari gen emb atau gen embB. Mutasi gen embB telah ditemukan pada 9A galur yang
resisten dan melibatkan pergantian posisi replacements / asam amino 3* atau 4* pada ; A
kasus. "esistensi segera timbul bila obat diberika secara tunggal.
I#en&i&a' %ediaan dasarnya adalah tablet dengan nama generik 7tambutol$'@l
28 mg, 8 mgtablet.
Do'i' Jntuk de!asa dan anak berumur diatas 13 tahun, 18 $28 mg mg per kg
93 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 94/108
berat badan, satu kali sehari. Jntuk pengobatan a!al diberikan 18 mg
kg berat badan, dan pengobatan lanjutan 28 mg per kg berat badan.
#adang kadang dokter juga memberikan 8 mg per kg berat badan
sampai total 2,8 gram dua kali seminggu. <bat ini harus diberikan
bersama dengan obat anti tuberculosis lainnya. Tidak diberikan untuk
anak diba!ah 13 tahun dan bayi
In#ika'i 7tambutol digunakan sebagai terapi kombinasi tuberkulosis dengan
obat lain, sesuai regimen pengobatan jika diduga ada resistensi. ?ika
risiko resistensi rendah, obat ni dapat ditinggalkan. <bat ini tidak
dianjurkan untuk anak$anak usia kurang * tahun, neuritis optik,
gangguan 5isual
Ker$a O!a& +ersi)at bakteriostatik, dengan menekan pertumbuhan kuman T+
yang telah resisten terhadap Isonia(id dan streptomisin. Mekanisme
kerja, berdasarkan penghambatan sintesa "& pada kuman yang
sedang membelah, juga menghindarkan terbentuknya mycolic acid
pada dinding sel.
DinaikaKine&ika
O!a&
<bat ini diserap dari saluran cerna. #adar plasma puncak 2$4 jam
ketersediaan hayati 99D :A. ebih kurang 4A terikat proteinplasma.
iekskresikan terutama dalam kemih. 'anya 1A berubah menjadi
metabolit tak akti). #learaesi :,*A D ,: A mlmenitkg ++ dan !aktu paro eliminasi 3.1 D ,4 jam. Tidak penetrasi meninge secara utuh,
tetapi dapat dideteksi dalam cairan serebrospina pada penderita dengan
meningitis tuberkulosa
In&erak'i 8aram luminium seperti dalam obat maag, dapat menunda dan
mengurangi absorpsi etambutol. ?ika dieprlukan garam alumunium
agar diberikan dengan jarak beberapa jam
E*ek Sa-in, 7)ek samping yang muncul antara lain gangguan penglihatan
dengan penurunan 5isual, buta !arna dan penyempitan lapangan pandang. 6angguan a!al penglihatan bersi)at subjekti) bila hal ini
terjadi maka etambutol harus segera dihentikan. +ila segera
dihentikan, biasanya )ungsi penglihatan akan pulih. "eaksi ad5ersus
berupa sakit kepala, disorientasi, mual, muntah dan sakit perut.
94 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 95/108
@. M%&a'i 8en 5-a#a ka'%'6
Mutasi gen disebut juga %&a'i &i&ik point mutation/. Mutasi ini terjadi karena adanya
perubahan struktur gen &/, akibatnya asam amino yang dikodekan berubah sehingga
terbentuk protein yang salah. da beberapa macam jenis mutasi gen, antara lain sebagai berikut0
ddisi insersi elesi
%ubstitusi
• elesi 0 hilangnya satu atau beberapa basa nitrogen
• ddisi 0 penambahan satu atau beberapa basa nitrogen sering disebut juga insersi/• %ubstitusi 0 pertukaran pasangan basa nitrogen. +ila pertukaran terjadi antar pasangan
basa nitrogen purin$pirimidin dengan purin$pirimidin yang lain disebut &ran'i'i.
Misalnya pasangan T digantikan pasangan 6%. +ila pertukaran terjadi antar pasangan
basa nitrogen purin$pirimidin dengan pirimidin$purin disebut &ran'<er'i. Misalnya T
digantikan pasangan T. Perhatikan bagan di ba!ah.
M%&a'i Kroo'o
95 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 96/108
Mutasi kromosom aberasigross mutation/ dapat disebabkan karena perubahan struktur
kromosom maupun perubahan jumlah kromosom.
1. Per%!a(an '&r%k&%r kroo'o
Mutasi karena perubahan struktur kromosom berlangsung secara spontan, dan dapat juga
dilakukan secara eksperimental dengan induksi bahan kimia atau radiasi. Perubahan ini
umumnya dapat dilihat pada sel selama mitosis atau miosis.
+eberapa hal yang menyebabkan perubahan struktur kromosom adalah sebagai berikut0a. elesi0 hilangnya sebagian segmen kromosom yang mengandung gen karena patah
b. uplikasi0 patahnya sebagian segmen kromosom, lalu patahan tersebut tersambung pada
kromosom homolognya
c. Translokasi0 patahnya sebagian segmen kromosom, lalu patahan tersebut tersambung
pada kromosom lain yang tidak homolog. da dua jenis translokasi yaitu translokasi
resiprok timbal balik/ dan translokasi nonresiprok.
d. In5ersi0 sebagian segmen kromosom patah, lalu patahan tersebut tersambung kembali
tetapi dengan posisi terbalik. da dua macam in5ersi, yaitu in5ersi perisentrik bila
peristi!a in5ersi melibatkan perubahan posisi sentromer. +ila peristi!a in5ersi tidak
melibatkan perubahan posisi sentromer disebut in5ersi parasentrik.
e. #atenasi0 merupakan translokasi dua kromosom tidak homolog sedemikian rupa
sehingga menyebabkan dua pasang kromosom membentuk struktur seperti lingkaran.
2. Per%!a(an $%la( kroo'o
96 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 97/108
+ila terjadi perubahan jumlah kromosom, maka set kromosomnya dapat berubah secara
keseluruhan e%-loi#i/, atau sebagian pasangan dari set kromosomnya yang berubah
ane%-loi#i/.
E%-loi#i
Merupakan perubahan set kromosom secara keseluruhan. +ila umumnya set kromosom
organisme adalah diploid 2n/, maka perubahan yang terjadi menyebabkan set kromosomnya
menjadi0
• Monoploid n/0 setiap kromosom ada dalam jumlah tunggal tidak berpasangan/.
Misalnya0 + @
• Triploid 3n/0 setiap kromosom berpasangan 3. Misalnya 0 +++ @@@
• Tetraploid 4n/0 setiap kromosom berpasangan 4. Misalnya 0 ++++ @@@@
#romosom yang berpasangan 3 ke atas disebut -oli-loi#. <rganisme monoploid dapat
dijumpai pada lebah jantan hasil -ar&eno,ene'i'. %edangkan pada tanaman keadaan
heteroploid ini dapat dijumpai pada tomat, apel jeruk, gula bit, semangka tanpa biji, tebu,
juga pada he!an bintang laut, cacing gelang, bulu babi.
Penyebab terjadinya poliploid ada dua, yaitu a%&o-oli-loi# dimana terjadi gangguan !aktu
meiosis sedemikian rupa sehingga gametnya tidak haploid, dan allo-oli-loi# karena ada
perka!inan dua organisme berbeda genus atau spesies.
Ane%-loi#i
Merupakan perubahan sebagian pasangan kromosom, bisa hilang atau lebih. +eberapa jenis
aneuploidi antara lain0
1. &ulisomi 0 kehilangan sepasang kromosom 2&$2/. @ontoh 0 44,<</ Y mungkin tidak
pernah ada karena selalu lethal
2. Monosomi 0 kehilangan satu buah kromosom 2&$1/.
3. Trisomi 0 kelebihan satu buah kromosom 2&D1/.
4. Tetrasomi 0 kelebihan sepasang kromosom 2&D2/. @ontoh0 sindrom #line)elter ?acobson
4:,==RR/
M%&a'i Alai #an M%&a'i B%a&an
+erdasarkan )aktor penyebabnya, mutasi dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu0
97 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 98/108
1. M%&a'i Alai 5M%&a'i S-on&an60 yaitu mutasi yang disebabkan oleh alam, misalnya oleh0
• sinar kosmis )oton, positron, proton/ yang berasal dari angkasa luar
• batuan radioakti) thorium, uranium, radium/
•
sinar ultra5iolet matahari
• sesuatu yang tak jelas dalam metabolisme sehingga terjadi kekeliruan dalam sintesis
bahan genetis
• radiasi ionisasi internal dari bahan radioakti) yang mungkin terkandung dalam jaringan
le!at makanan atau minuman yang kena pencemaran radioakti)
Mutasi alam sangan jarang terjadi dan bila terjadi adalah secara kebetulan, amat lambat tetapi
pasti. Penelitian mengenai mutasi ini sangat sulit karena terjadinya sangat jarang dan lambat.
2. M%&a'i B%a&an 5In#%k'i60 mutasi yang sengaja dilakukan manusia untuk tujuan tertentu.
Mutasi buatan dapat disebabkan oleh beberapa mutagen, diantaranya adalah0a. +ahan Eisika, terdiri dari0
• %inar =, sinar gamma, isotop radioakti)
• Partikel yang dapat mengionisasi netron, elektron, proton, partikel al5a, dan ion$
ion berat/
• %inar ultra 5iolet
• %uhu yang tinggi
b. +ahan kimia, terdiri dari0
• Pestisida T, a(iridin/
• Makananminuman ka)ein, siklamat, asam nitrit, natrium nitrit/• gen alkilasi gas mustard, dimetil dan dietil sul)at/
• #olkisin, digitonin
c. +ahan +iologi
ebih dari 2 macam 5irus penyebab kerusakan kromosom. >irus campak dan cacar
juga dapat menimbulkan aberasi. iduga ada banyak jenis kanker dan tumor yang
disebabkan karena in5eksi 5irus.%aat ini mutasi buatan telah banyak diman)aatkan untuk memperoleh tanaman yang
poliploid. Misalnya dengan jalan induksi kolkisin pada tanaman kol, tomat, anggur, dan
semangka.
Mekani'e &in,ka& olek%l re'i'&en'i &er(a#a- o!a& an&i&%!er"%lo'i'
1. i'oniai# 5INH6
I&' merupakan antituberkulosis yang paling e)ekti) baik untuk pengobatan maupun
untuk pencegahan penyakit T+ karena M. tuberculosis sangat sensiti) terhadap I&'. 6alur
98 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 99/108
resisten I&' seringkali muncul dengan )rekuensi kurang lebih ;A. "esistensi terhadap I&'
disebabkan oleh mutasi pada salah satu dari gen kat 6, inh atau ahp@ lcaide, E., 1;;9/.
%etelah masuk ke dalam sel, I&' diubah menjadi bentuk akti)nya oleh en(im katalase$
peroksidase #at6/ yang dikode oleh gen kat 6. iduga, I&' yang akti) berupa bentuk
teroksidasinya. 7n(im kat 6 merupakansatu$satunya en(im yang mengakti5asi I&', oleh karena
itu hilangnya akti5itas #at6 akibat mutasi pada gen kat 6 mengakibatkan M. tuberculosis
resisten terhadap I&' "attan, "., 1;;;/. "esistensi terhadap I&' yang paling banyak terjadi
adalah akibat mutasi pada gen kat 6 #iepiela, P., 2 Telenti, ., 1;;9/. Rang banyak
dilaporkan adalah mutasi pada kodon 318 %er O Thr/ dan kodon 4*3 rg O eu/ >ictor,
T.@., 1;;; 6on(ale(, &., 1;;; "inder, '., 1;;; %ebbie ,. #etnoningrum+ dkk P., 1;;9
&achamkin, I., 1;;9 %him, T. %., 1;; Eang F., 1;;;/.
%elain itu, juga ditemukan mutasi pada kodon 34 Ile O >al/ dan delesi parsial
6on(ale(, &.,1;;;/, di samping pada kodon 12: rg O 6ln/ dan kodon 2;1 la O Pro/
Eang, F., 1;;;/, delesi sempurna pada gen kat 6 Gu =., 1;;;/ dan perubahan pada urutan
peregulasi inh yaitu substitusi @2;T bate 6., 21/. I&' dalam bentuk akti) menghambat
en(im enoil$@P reduktase, Inh dikode gen inhA/, suatu en(im yang mengkatalisis tahap a!al
sintesis asam mikolat. "eaksi yang dikatalisis oleh #at6 terhadap I&' diduga menghasilkan
spesi elektro)il yang dapat bereaksi dengan molekul sasaran dalam sel Mycobacterium seperti
Inh. Penelitian dengan pendekatan struktur menunjukkan bah!a I&'$akti) bereaksi dengan
&'/, suatu ko)aktor yang terikat pada Inh kemudian membentuk ikatan ko5alen I&'$
&. #epekaan terhadap I&' disebabkan karena penggabungan I&'& sehingga
menghambat akti5itas en(imatik Inh.
Mutasi pada inh juga menyebabkan Mycobacterium menjadi resisten terhadap
antituberkulosis lain yang struktur kimianya mirip I&' yaitu etionamid. Mutasi pada gen inh
belum banyak dilaporkan, namun telah ditemukan mutasi pada kodon ;4 %er O la/ "attan,
"., 1;;:/ dan daerah regulasi, yaitu posisi 2; @OT 6on(ales, &., 1;;;/. %ekitar 1*A isolat
klinik yang resisten terhadap I&' menunjukkan mutasi pada gen ahp@ yang mengkode hp@,
suatu en(im alkil hidroperok$sidase yang ber)ungsi sebagai komponen reduktase antioksidan.
?ika gen kat 6 termutasi maka ekspresi ahp@ meningkat untuk mengatasi hilangnya )ungsi #at6.
Mutasi yang bertanggungja!ab terhadap peningkatan ekspresi gen ahp@ adalah pada daerah
99 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 100/108
berukuran 18 pasangan basa yang berlokasi di antara oy"$ahp@, biasanya terjadi pada
)rekuensi rendah berupa transisi 6$@ menjadi $T "attan, ., 1;;: #iepiela, P., 2/.
Mekanisme terjadinya resistensi kuman mikobakterium tuberkulosis terhadap I&' secara
biomolekuler dipengaruhi oleh mutasi pada beberapa gen, tapi mutasi ini terutama terjadi pada
gen kat6, gen inh, gen ahp@, gen ndh dan gen kas.
8en ka&8
6en kat 6 ber)ungsi dalam mengkode en(im catalase B pero-idase #at 6/. 7n(im ini
berperan dalam merobah I&' menjadi metabolit akti)nya supaya I&' bisa berikatan dengan
&' membentuk ikatan I&'$&. Terjadinya mutasi pada gen kat6 akan menyebabkan
hilangnya akti5itas en(im catalase B per-idase sehingga I&' yang masuk ke dalam sel tidak
dapat dirobah menjadi bentuk akti)nya. I&' yang tidak dalam bentuk akti)nya tidak dapat
mengganggu akti5itas en(im enoil B acyl carrier protein @P/ reductase. engan tidak
terganggunya kerja en(im ini maka sintesis asam mikolat untuk pembentuk dinding sel tidak
terganggu dan sel tidak akan mati.
8en in(A
%etelah terjadi perobahan I&' menjadi bentuk akti)nya, maka I&' ini akan bekerja pada
target utamanya yaitu mengganggu Inh atau en(im enoyl B acyl carrier protein @P/
reductase melalui adanya ikatan ko5alen I&' B &. engan adanya ikatan ini maka terjadi
hambatan akti5itas en(imatik Inh sehingga mengganggu sintesis asam mikolat. Terjadinya
mutasi pada gen inh yang berperan dalam mengkode en(im enoyl B acyl carrier protein @P/
reductase akan menyebabkan terjadinya resistensi terhadap I&'. "esistensi ini terjadi karena
adanya mutasi pada gen inh yang menyebabkan terjadiny penurunan terhadap a)initas ikatan
I&' B & pada Inh . engan terjadinya gangguan terhadap a)initas ikatan I&'$& ini
menyebabkan kerja en(im Inh tidak terganggu. %elain itu juga dapat terjadi hiperekspresi
en(im Inh sehingga menyebabkan terjadinya resistensi terhadap I&'.
8en a(-
6en ahp@ merupakan gen yang bertanggung ja!ab dalam mengkode en(im alkyl
hydroperoksidase reductase hp@/ dimana en(im ini ber)ungsi sebagai reduktase antioksidan.
100 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 101/108
?ika gen kat6 mengalami mutasi maka terjadi o5er ekspresi pada region intergen o-y"$ahp@
sehingga meningkatkan kerja en(im hp@ untuk mengatasi hilangnya )ungsi gen kat6 mela!an
stres oksidati).
8en n#(
6en ndh berperan dalam mengkode &icitinamide denine inucleotide &'/
dehydrogenase yang merupakan suatu ko )aktor dimana ko )aktor ini akan terikat pada en(im Inh
. &' akan berikatan dengan I&' yang telah akti) dengan membentuk ikatan ko5alen I&' B
& dimana dengan adanya ikatan ini akan menyebabkan hambatan terhadap akti5itas
en(imatik Inh sehingga menghambat pembentukan asam mikolat. Terjadinya mutasi pada gen
ndh akan menyebabkan gangguan pada proses oksidasi &' menjadi & sehingga terjadi
peningkatan rasio &'&. Peningkatan rasio &'& menandakan dimana terdapat
akumulasi &' dan penurunan &. Tingginya kadar &' ini dapat menyebabkan
hambatan untuk terikatnya ikatan I&' B & pada bagian akti) dari en(im Inh sehingganya
kerja dari en(im Inh tidak terganggu.
8en ka'A
Pada suatu penelitian didapatkan bah!a sekitar 1 A dari kasus resisten I&' terjadi
mutasi pada gen kas1;/. Eungsi gen kas adalah mengkode en(im N ketoacyl $ @P synthase
dimana en(im ini merupakan salah satu en(im yang berperan dalam sintesis asam mikolat
dimana terjadi elongasi dari asam lemak intermediet, untuk pembentukan dinding sel. I&'
bekerja menghambat kerja en(in ini sehingga mengganggu pembentukan dinding sel. engan
terjadinya mutasi pada gen kas maka I&' tidak dapat mengganggu kerja en(im ini. &amun
beberapa penelitian menunjukkan bah!a mutasi pada gen ini bersamaan dengan terjadinya
mutasi pada gen lain yang menyebabkan terjadinya resistensi terhadap I&'
101 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 102/108
2. Ri*a-i"in 5RIF6
Terjadinya resistensi terhadap "IE mencapai ;8, umumnya terjadi akibat mutasi pada gen
rpo+ yang mengkode subunit N "& polimerase, komponen penting dalam proses transkripsi.
"IE terikat secara spesi)ik pada subunit N "& polimerase sehingga transkripsi terhambat.
+erbagai mutasi pada gen rpo+ telah diketahui bertanggungja!ab terhadap resistensi "IE,
terbanyak terjadi pada kodon 82* 'is O sp/ dan kodon 831 %er O eu/ Torres, M. ?.,
2/ >ictor, T. @. ., 1;;;/.
Mutasi lain yang menyebabkan perubahan asam amino terjadi pada kodon 81: snO
%er/, kodon 813 6ln O eu/ dan delesi sembilan nukleotida 6on(le(, &., 1;;;/. i )rika
%elatan ditemukan gen rpo+ M. tuberculosis dengan kodon 831 termutasi %er OTrp/ #iepiela,
P., 1;;:/. i >ancou5er, Me-ico @ity dan &e! elhi, isolat M. tuberculosis resisten "IE banyak
yang mengalami mutasi pada kodon 82* 'is O rg/, kodon 831 %er O eu/, dan kodon 81*
sp O >al/ %harma, M,2/, mutasi yang berupa misens atau mutasi ganda.Eang et al . 1;;;/
menemukan adanya mutasi gen kat 6 pada kodon 88 Phe O eu/, 811 eu O Pro/,81* sp
O la/, 828 Thr O sn/, 82* 'is O Tyr dan 'is O eu/, 831 %er O Trp/ dan 833 eu O
Pro/. Mutasi delesi juga dilaporkan terjadi pada posisi 1;; B 29, yaitu hilangnya urutan
T66@@6,yang menyebabkan tiga asam amino hilang, yaitu Met,sp dan 6ln dan pada
kodon 384 terjadi delesi 666, yang menyebabkan kehilangan asam amino 6ly %tepanshina,
>.&., 1;;;/. %elain mutasi tersebut, ditemukan juga mutasi pada gen rpo+ yang terletak di luar
posisi yang biasanya terjadi yaitu pada kodon 3;8 rg O 6ln/, 232 'is O Tyr/, 221 %er O
eu/, 22 sp O Tyr/, 22$23 sp O Phe/, ;1 Met O eu/, 229$22: eu O %er/, dan 34;$
381 6ln O %er/ %chilke, #., 1;;;/.
102 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 103/108
'asil analisis menggunakan program M764 menunjukkan adanya perubahan
nukleotida yang menyebabkan terjadinya perubahan asam amino pada gen rpo+ isolat P1
dibandingkan dengan gen rpo+ M.tuberculosis '39"5 sebagai !ildtype. 'al ini menunjukkan
bah!a mutasi yang terjadi adalah missense mutation. Pada kodon 82*, terjadi perubahan
nukleotida kedua yaitu dari @@ menjadi @T@. Mutasi tersebut menyebabkan terjadinya
perubahan asam amino dari histidin yang bersi)at polar menjadi leusin yang bersi)at nonpolar.
Mutasi ini terjadi pada daerah """ kodon 89$833/ dan termasuk salah satu mutasi yang
paling umum terjadi. +eberapa penelitian menyebutkan bah!a mutasi ini memiliki persentase
yang cukup tinggi yaitu sekitar 19$32,2*A ingala dkk, 21/.
Perubahan lainnya terjadi di luar daerah """ pada kodon 41: dan merupakan mutasi
yang baru ditemukan pada penelitian ini. Perubahan nukleotida dari 6 menjadi 6T
menyebabkan terjadinya perubahan struktur asam amino dari asam glutamat dengan gugus
samping karboksi etil menjadi asam aspartat dengan gugus samping karboksi metil. Mutasi yang
menyebabkan perubahan si)at dan struktur asam amino ini diduga menyebabkan penurunan
akti5itas pengikatan serta memiliki peran dalam munculnya )enotip yang resisten "etnoningrum
dan "oga, 24/.
=. Pirainai# 5PA6
PF yang masuk ke dalam M. tuberculosis akan diubah menjadi bentuk akti) oleh en(im
pira(inamidase PFase/. 7n(im PFase dikode oleh gen pnc dan mutasi pada gen pnc
menyebabkan akti5itas PFase hilang sehingga M. tuberculosis resistensi terhadap PF. Pada
sejumlah isolat resisten PF ditemukan mutasi berupa substitusi nukleotida, insersi, delesi,
substitusi asam amino atau pergeseran kerangka baca, di antaranya pada kodon 11: sn O Thr,
insersi @6 pada posisi 81, insersi @@ pada posisi 43, delesi : pb pada kodon start, kodon 84
Pro O Thr/, insersi 6 pada posisi 3*:, kodon 41 Tyr O 'is/, kodon :: %er O stop kodon/
dan insersi pada posisi 31. Pada 9 isolat resisten PF yang dikarakterisasi dalam suatu
penelitian ditemukan *: galur resisten tidak mengalami mutasi pada gen pnc. #enyataan ini
membuka kesempatan untuk menemukan gen selain pncA yang bertanggung ja!ab terhadap
resistensi PF. ua galur lainnya tidak mempunyai akti5itas PFase yang diduga berhubungan
dengan mutasi misens, salah satunya mengalami mutasi gen pnc pada kodon :2 dan yang lain
pada kodon 191 la O >al/. %elain itu ditemukan juga dua mutasi lain yang mengakibatkan
103 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 104/108
substitusi )enilalanin oleh glisin pada posisi : mutasi pada posisi 241, T O 6/, dan substitusi
alanin oleh prolin pada posisi 191 mutasi pada posisi 811, 6 O @/. Penelitian lain yang
mempelajari 89 isolat resisten, menemukan bah!a satu galur mengalami resistensi multi$drug
dan 2 isolat monoresisten mempunyai pro)il mutasi pnc yang sama yaitu delesi : nukleotida
dan substitusi arginin oleh serin pada posisi 14, serta treonin oleh alanin.
4. E&a!%&ol 5EB6
"esistensi terhadap 7+ berkaitan dengan mutasi yang terjadi pada gen emb+ pengkode
arabinosiltrans)erase yang terlibat dalam biosintesis arabinan, suatu komponen arabinogalaktan
pada dinding sel. Mutasi pada gen emb+ dapat menghambat polimerisasi dinding sel arabinan
dan menyebabkan akumulasi karier lipid dekaprenol )os)oarabinosa. iduga bah!a obat
mengganggu trans)er arabinosa pada aseptor dinding sel. Isolat M. tuberculosis resisten paling
umum mengalami mutasi pada gen emb+ pada kodon 3* atau 4* dimana terjadi substitusi
asam amino. Pada kodon 3* dilaporkan adanya substitusi o) menjadi rug atau "er. %elain itu
dilaporkan juga adanya mutasi pada kodon 2:8, 33 dan *3. +aik substitusi tunggal misalnya
pada kodon 313 sis O tan/ maupun substitusi ganda yaitu pada kodon 31; Tyr O @ys/ dan
pada kodon 32: sp O Tyr/. Mutasi lain mengakibatkan gen$gen pada operon iniBAC , operon
yang terdiri atas gen ini, ini+ dan ini@, diekspresi lebih tinggi bila M. tuberculosis dipaparkan
terhadap etambutol secara in 3itro.
Kon'ek%en'i %&a'i &er(a#a- ak&i<i&a' eni
Mutasi dapat disebabkan oleh perubahan nukleotida pada titik tertentu mutasi titik/,
hilangnya nukleotida baru pada satu titik delesi mikro/ atau pada )ragmen besar & delesi
makro/. %elain dapat terjadi pada daerah pengkode, mutasi dapat juga terjadi pada daerah yang
bertanggung ja!ab terhadap regulasi ekspresi <T sasaran atau en(im pengakti5asi <T,
misalnya pada promotor. Mutasi pada daerah promotor mengakibatkan transkripsi tidak terjadi
atau turun sehingga en(im tidak dapat atau hanya sedikit disintesis. Mutasi pada daerah
pengkode dapat menyebabkan substitusi asam amino pada protein dengan ukuran normal atau
menghasilkan protein yang lebih pendek. %ubstitusi asam amino dengan si)at berbeda dapat
menyebabkan protein kehilangan akti5itas en(imatis atau kehilangan akti5itas pengikatan.
+eberapa contoh substitusi asam amino yang dapat menyebabkan kehilangan atau penurunan
104 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 105/108
akti5itas en(imatis terjadi pada en(im #at6 dan PFase. #at6 mutan mengalami perubahan
rg4*3 O eu, dimana rg yang bersi)at basa, dan berukuran kecil menjadi eu yang bersi)at
netral, hidro)ob dan berukuran besar. ?adi perubahan ukuran dan muatan asam amino ini sangat
bermakna sehingga #at6 kehilangan akti5itas en(imatisnya. @ontoh lain adalah pada en(im ce
ase mutan yang mengalami perubahan Tyr41 O 'is, dimana kedua
asam amino tersebut bersi)at polar, namun telah terjadi perubahan muatan Tyr bersi)at netral,
sedangkan 'is bersi)at basa/ 'ilangnya akti5itas en(im juga dapat disebabkan oleh mutasi
nonsens terjadi kodon stop pada %er::, sehingga en(im in ase yang dihasilkan menjadi lebih
pendek dan tidak mempunyai akti5itas.
%ubstitusi asam amino juga dapat menghilangkan akti5itas pengikatan. %ebagai contoh
terjadi pada en(im Inh, dimana terjadi substitusi %er;4 O la. Galaupun kedua asam amino
tersebut bersi)at netral dan berukuran sangat kecil, tetapi terjadi perubahan polaritas karena serin
bersi)at polar hidro)il/, sedangkan alanin bersi)at tidak polar hidro)ob/. 7n(im Inh mutan
tidak dapat diinhibisi oleh I&'$&. #egagalan pengikatan juga ditunjukkan oleh dua mutasi
pada gen rpoB yang menghasilkan substitusi 'is O sp pada posisi 82* dan %er O eu pada
posisi 831. Perubahan 'is menjadi sp tidak merubah si)at kepolaran dan hidro)ilitasnya,
melainkan merubah si)at keasamannya karena 'is bersi)at basa, sedangkan sp bersi)at asam.
'al ini berbeda pada mutasi yang menyebabkan substitusi %er831 O eu karena kedua asam
amino tersebut bersi)at netral dan hidro)ob, namun kepolarannya berbeda %er bersi)at polar,
sedangkan eu bersi)at tidak polar/. Galaupun perubahan si)at asam amino pada kedua "po+
mutan berbeda, tetapi )enotip yang tampak adalah sama, yaitu keduanya menunjukkan akti5itas
pengikatan yang menurun terhadap ri)ampisin. %ubstitusi asam amino pada en(im 7mb+ juga
menyebabkan a)initas pengikatan terhadap ethambutol juga hilang atau turun, yaitu perubahan
sp32: O Tyr, dimana kepolaran kedua asam amino tersebut tidak berubah, namun muatannya
berubah sp bersi)at asam, sedangkan Tyr bersi)at netral/.
7III. KESIMPLAN
105 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 106/108
Tn. Misdho menderita M"$T+ karena adanya resistensi terhadap <bat nti
Tuberkulosis golongan 1 yang di akibatkan oleh mutasi kat6, rpo+ dan emb+.
106 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 107/108
DAFTAR PSTAKA
• Gorld 'ealth <rgani(ation. #ey point. G'< "eport 2: 0 6lobal Tuberculosis @ontrol
2: sur5eillance, planning, )inancing. 6ene5a, %!it(erland0 G'<2:.p.3$9.
• Gorld 'ealth <rgani(ation. Pro)iles o) high$burden countries. @ountry pro)ile Indonesia.
G'< "eport 2: 0 6lobal Tuberculosis @ontrol 2: sur5eillance, planning, )inancing.
6ene5a, %!it(erland0 G'<$,2:.p. 113$:.
• Gorld 'ealth <rgani(ation. 6uidelines )or the programmatic management o) drug$
resistant tuberculosis. 6ene5e, %!it(erland0 G'<2*.p.1$:.
• Gorld 'ealth <rgani(ation. Treatment o) tuberculosis0 guidelines )or national
programmes, 3rd ed. 6ene5a, %!it(erland0 G'<$23.p.3;$49.
• @ro)ton %?, @haulet P, Maher . 6uidelines )or the management o) drug$resistant
tuberculosis. 6ene5a, %!it(erland0 G'<1;;*.p.8$;.• Erancis ?. @urry &ational Tuberculosis @enter, %an Erancisco epartement o) Public
'ealth, Jni5ersity o) @ali)ornia. rug$"esistant Tuberculosis a %ur5i5al 6uide )or
@linicians. oe))ler M, aley @, Elood ?M editors. @ali)ornia %an )rancisco0 @@$
124.p.1$14.
• Iseman M, 6oble M. Multidrug$resistant tuberculosis. & 7ngl ? Med. 1;;*334$2*:$;.
• Munsi)) %%, +asso)) T, &i5in +, et al. Molecular epidemiology o) multidrugresistant
tuberculosis, &e! Rork @ity, 1;;8$1;;9. 7merg In)ect is. 22:0123:.
• The G'<IJT 6lobal Project on nti$Tuberculosis rug "esistance %ur5eillance.
nti$Tuberculosis rug "esistance in the Gorld. "eport &o. 3. 6ene5a, %!it(erland0
G'<$124.p.9$3*.
• Partners In 'ealth, 'ar5ard Medical %chool, +ill Melinda 6ates Eoundation. <T%$
Plus 'andbook 6uide to the @ommunity based Treatment o) M" T+. +oston,
Massachusetts0 PI'$122.p.1$13.. "ich M editor. +oston, Massachusetts0
PI'23.p.1$1;.
• +ullock, ?ohn et. al. $ational Medical ,eries !or "ndependent ,tudy -hysiology+ third
edition. Philadelphia0 Gilliams Gilkins, 1;;8.
• >ander, rthur et. al. uman -hysiology&the Mechanisms o! Body /unction+ eighth
edition. &e! Rork0 Mc6ra!$'ill, 21.
• http@@666.hepharmjaya.com , diakses 3 ?uni 214
• http@@medicastore.com , diakses 3 ?uni 214
• epartemen #esehatan. 2*. -edoman $asional -enanggulangan Tuberkulosis edisi 2.
?akarta 0 epkes.
107 | P a g e
7/17/2019 Skenario B Blok 9 2014
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-b-blok-9-2014 108/108
• Gorld 'ealth <rgani(ation 2: .4uidelines !or the programmatic management drug
resistant tuberculosis emergency edition. 6ene5e..
• Fubaidi Rusu), Tuberkulostatik dan eprostatik J, dalam Earmakologi dan Terapi, edisi
4, %ulistia 6. 6anis!arna, bagian Earmakologi, Eakultas #edokteran Jni5ersitas
Indonesia.
• "n!ormatorium :bat $asional "ndonesia 2<<<+ epkes "I, %agung %eto, 2, hal 234$
242.
• epartemen #esehatan. 2*. Pedoman &asional Penanggulangan Tuberkulosis edisi 2.
?akarta 0 epkes.
• Gorld 'ealth <rgani(ation 2: .4uidelines !or the programmatic management drug
resistant tuberculosis emergency edition. 6ene5e..
• ebbie %.retnoningrum, "oga E.kembaren. Mekanisme Tingkat Molekul #esistensi
Terhadap Beberapa :bat pada Mycobacterium Tuberculosis. cta Pharmaceutica
Indonesia 5ol ==I= no 3, 24 p ;2$;8 13.
• @rick @, +rennan P?, Mc&eil M". The Cell all o! Mycobacterium Tuberculosis. "n
#om + 4aray ,M. Tuberculosis 2nd edition. Philadelphia 24 p 118$134 14.
• "aynaud @, aneelle M, %enaratne "' et al. Mechanism o! -yra7inamide #esistance in
Mycobacteria "mportance o! lack o! 0ptake in Addition to ack o! -yra7inamidase
Acti3ity. Microbiology 1;;; p 138;$13*9 1*.
• 6illespie %'. 53olution o! %rug #esistance in Mycobacterium Tuberculosis Clinical
and Molekuler -erspecti3e. ntimicrobial agents and chemotherapy 22. p 2*9 B 2949.
• 6reen!ood , Einch ", a5ery P, Gilco- M. Antimicrobial Chemotherapy *th edition.
<-)ord Jni5ersity Pres, 29 p 13$144 :.
• PPI 2* Tuberkulosis ?akarta0 Pedoman iagnosis dan Penatalaksanaandi Indonesia