Tjek-ud konferenceProjekt styrket genoptræning og rehabilitering af personer

med erhvervet hjerneskade

Skjern Kulturcenter, Grene scenen22. September 2014

kareinge@rm.dkRelationel koordinering og teams på tværs af fagområder

Karen IngerslevEntreprenør

Aktivt medborgerskabi Sager der Samler

Innovatør

Helhedstænkning og fælles formål

Forsker

Det relationelle fundament for grænsekrydsende innovation

Perspektiver på mellemrum

Vision

RKSK- kommune skal tilbyde en helhedsorienteret og sammenhængende

indsats med høj faglighed til borgere med senhjerneskade

Brobygning på tværs er udfordringen

• Arbejdsdeling giver fokus og specialisering• Grænserne kræver ledelse og koordinering –

ellers opstår gabs

• Patientbehandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse rummer store koordineringsudfordringer

Jody Hoffer Gittell, Aarhus december 2013

kareinge@rm.dk

Agenda

• Hvorfor relationel koordinering og grænsekrydsende ledelse?

• Hvad er relationel koordinering?

• Grænser som barrierer og muligheder

• Hvordan grænsekrydsende ledelse?

kareinge@rm.dk

Hvorfor relationel koordinering og hvorfor grænsekrydsende ledelse?

7

kareinge@rm.dk

Øgede forventningerØgede muligheder

Reducerede ressourcer

New Public Management

Forside

• Måle resultater frem for processer

• Fagfolk sætter standarden

• Decentralt råderum

Bagside

• - Kvalitetsforbedringer og effektiviseringer

• Over-dokumentation

• - Tid til kerneydelsen

• Silo-ansvar

Effektiviseringsperspektiv

• Mere af det samme hurtigere og billigere • Mindre af det samme

• Konsekvens i praksis– Vi tæller handlinger og minutter – Det er ikke vores bord!

Innovationsperspektiv på kvalitet • Hvordan gøre indsatsen stærkere?

Triple aim: “Quality for the individual and for society at a lower cost”

IHI, Berwick, Nolan & Whittington 2008

• Mere kreativ and collaborativ måde at arbejde på, som kræver koordinering

kareinge@rm.dkWeekendavisen 17. januar 2014

Problemer i sundhedssektoren

• Specialisering og gensidig afhængighed

• Sammenfiltrede og komplekse

• Lader sig sjældent præcist identificere eller definere

• Svære at afgrænse fra forbundenhed til andre problemer

• Ganske svære at løse

Williams, 2002

Wicked problems

“A class of social system problems, which are ill-formulated, where the information is confusing, where there are many clients and decision makers with conflicting values and were the ramifications in the whole system is thoroughly confusing”

Rittel/Churchman 1967

kareinge@rm.dk

Vertikalt og horisiontalt ansvar

Intra-organisatorisk (del)– Arbejdet er forankret i hvert enkelt organisation

Inter-organisatorisk (helhed)– men krydser også grænser og er forbundet til

fælles og delte opgaver og ansvarsområder ved snitfladerne til andre sektorer, organisationer, faggrupper og specialer 15

Sundheds- og socialvæsenet

Fælles overordnet formål?

Fælles borgere?

Fælles økonomi?

16

Fælles overordnet formål?

Mere lighed i sundhedUnderstøttelse af det gode livMere sundhed for pengeneMedborgerskabFra kerneydelse til kerneopgave – hvad skaber værdi for borgeren? HelhedsindsatsSammenhængende forløbForebyggelse

Borgerne er ”på tværs”!

The part-whole challenge (Van de Ven, 1986)– Det giver en række udfordringer mht. at forbinde gensidigt afhængige

aktører og vidensområder og skabe sammenhæng i ydelserne

Interessekonflikter

Usammenhængende forløb

Overlap

Forvirring

Spild af penge og tid

Skatteborgeren

Øgede muligheder

Øgede forventninger fra borgerne

Demografisk udvikling

Reducerede budgetter

At række ud i mellemrummet

• Overgange og sammenhænge – Koordinering, overlevering, planer – Organisatorisk set up

• Samarbejde/samspil– Netværksmøder– Feedback og læring

• Projekter – pilot, Sats, initiativer, satsninger, tiltag, forsøg, afprøvning…

• Viden– Videns- og effektopsamling og -deling – Uddannelse og undervisning– Rådgivning, vejledning

Hvad er relationel koordinering?

Relationel koordinering er en mulighed for at forbinde sig på tværs af grænser…

Jody Hoffer Gittell (2009) High Performance Healthcare

Using the power of relationships to achieve quality, efficiency

and resilience

Afhængighed mellem opgaver

Arbejdsdeling mellem sundhedsprofessionelle anses ofte som en forholdsvist teknisk og funktionel proces (standarder, instrukser, retningslinjer, guidelines, kontrakter), som koordinerer den gensidige afhængighed mellem opgaver.

Afhængighed mellem mennesker

Relationel koordinering handler om koordinering af gensidig afhængighed mellem menneskerne, som udfører disse opgaver

kareinge@rm.dk

Relationel koordinering

• Hyppighed i kommunikation/interaktion• Rettidig og præcis information • Løse problemer eller placere skyld• Fælles mål• Delt viden om hinandens arbejde• Gensidig respekt

Relationel koordinering 2.0

• RK på tværs af sektorer – Integrere primær/sekundær

social-/sundheds-/omsorgssektor

• RK med borgere– det kræver sunde nære fællesskaber at holde folk

ude af hospitalerne

kareinge@rm.dk

RC impact on performanceKortere indlæggelse

Mere tilfredse patienterBedre kliniske resultater

Arbejdsglæde

Relations shape communication though which coordination occur

kareinge@rm.dk

Organisatoriske muligheder med RC

– Lær af de dygtige (positive deviance)– Skab og støt grænsekrydsere – Vælg team-spillere– Beløn team-præstationer– Invitér flere med om bord

Organisatoriske muligheder med RC

• Fælles KPI’er • Fælles journaler/protokoller• Partnerskaber med

leverandører/samarbejdspartnere• Fælles informationssystemer

Organisatoriske muligheder med RC

• Start med ledelsen! • Investér i frontlinje-ledelse• Proaktiv konfliktløsning • Fleksible jobgrænser - hjælp hinanden• Dialog om resultater: What’s timely for you?

RC Bingo

• Send postkort med beskrivelser af én af de syv faktorer som anerkendelse af en kollega

• Del de anerkendende historier med andre

• Bingo ved 7 ”rigtige”

Grænser som barriere og mulighed

Grænser

• Mulighed– Potentielle steder for kreativitet og innovation– Kombinerer “urelaterede” domæner, med

forskelligt/ukendt sprog og praksisserEngestrøm, 2009

• Barriere– Mere begrænsende end muliggørende i sundhedsvæsenet– Øger ofte fragmentering (- fælles sprog)

Kerosuo, 2004

Grænser som barriere

Vertikalt

HorisontaltInteressenter Demografi

Geografi

Ernst & Chrobot Mason, 2010

Dynamiske grænser

• Opgavegrænsen (del – helhed)• Autoritetsgrænsen (internt – i mellemrum)• Identitet (os – dem – vi)• Politiske grænser (interesser - perspektiv)

Gilmore & Hirschhorn, 1992

Interaktion over grænser

• Boundary objects: ting krydser (2D)– eks. E-journaler

• Grænsekrysning: mennesker krydser (3D)– samarbejde og koordinering

Akkermann & Bakker, 2011

Hvordan grænsekrydsende ledelse?

Grænsekrydsende ledelse

• At navigere i og skabe bæredygtige fælles løsninger, som tager hensyn til perspektiver fra mange forbundne interessenter

• ”Boundary spanning leadership is the ability to create direction, alignment and commitment across group boundaries in service of a higher vision or goal”

Ernst & Chrobot Mason (2010)

Boundary spanning leadership

Direction (retning)– at skabe forståelse og mening i forhold til fælles

overordnede mål og strategierAlignment (tilpasning)

– koordinering af ressourcer og aktiviteterCommitment

– at skabe dedikation til kollektiv succes, som er mindst lige så stærk som dedikationen til egen personlige eller egen gruppes succes

Grænsekrydsende ledelsespraksisser

Ledelse af grænser

Ledelse, der skaber fælles grund

Ledelse, der opdager nyt land

Ledelse af grænser

Buffer tryghed

Refleksion respekt

Ledelse der skaber fælles grund

Forbindelser relationer og tillid

Mobilisering kollektiv handling mod fælles højere formål

Ledelse der opdager nyt land

Væveren differentiering, integration, gensidighed

Transformation genopfinder organisationen i

en inter-organisatorisk kontekst

kareinge@rm.dk

Grænsekrydsende innovation og ledelse

• Borgere/patienter, arbejdet og formål krydser sektor-, organisatoriske og professionelle grænser

• Offentlige organisationer er hinandens forudsætninger for god opgaveløsning for borgeren og omkostningsstyring

Ingerslev, 2013

• Så vi må være brede (horisontale kompetencer) for at lykkes i dybden (vertikale kompetencer)

Ingerslev, Eg & Krøll 2014

Ledelse henover grænser

• Borgeren i centrum• Nye spilleregler i partnerskaber i forhold til

hierarkisk ledelse• Vertikalt OG horisontalt ansvar• Omfordeling af magt og ressourcer

Studier af grænsekrydsende ledelseIngerslev, Andersen, Digmann & Kroustrup, 2014

• Slip Sundheden Løs – RH Vest, Holstebro og Herning Kommuner, PLO

• På forkant med Sundheden– RH Horsens, Horsens Kommune, PLO,

Apotekerforeningen og 3 private virksomheder

• Akutteam– AUH, Aarhus Kommune, PLO

Ledelse af grænser En balance mellem tryghed internt og risikovillighed i grænselandet

• Tryghed gennem fag-faglighed og organisatorisk indsigt – Hvad med ledelses-faglighed?

• Ansvar udover organisatoriske grænser – kræver risikovillighed– giver tryghed og følgeskab– får den nye fælles opgaveløsning til at fungere

• Udvikling af nyt & sikker drift– kræver tilstrækkeligt trygge øve-baner

Ledelse af grænser

• Grænsekrydsere mestrer sproget på begge sider

• Refleksion i og over situationerne fra begge sider af grænserne – autoritet og faglighed på denne bane?

• Magt eller mingeling?– Hvem sidder for bordenden af det runde bord?

LEDELSE DER DRIVER

• Tager hinandens perspektiv

• Fjerner forhindringer

• ”Før dunkede vi hinanden i hovedet med dagbøder – nu arbejder vi med at udvikle fælles forløb”

• Håndtering mere end organisering (forskel mellem hierarkisk ledelse og grænseledelse?)

• En kop kaffe og relation

Ledelse der skaber fælles grundBalance mellem forbindelser og struktur

• Mere porøse og attraktive strukturer end vanligt• Ledelse går på omgang• Folk er ikke med i alt (mere økonomisk med tid)• Organisk rytme af møder – man arbejder sammen og

rydder problemer af vejen• Erfaringer fra tidligere – konflikter, succes’er• Borgerperspektivet skaber mobilisering• Nye fælles løsninger mere end magt og ressourcer

(shrinking core for nogle)

Ledelse der skaber fælles grundBalancen mellem mobilisering og instrukser

• Borgerperspektivet er let at blive enige om• Udfordringen ligger i at skabe nye handlinger • Det overordnede fælles mål bliver ofte hos de

få (ledere) – og vanskeliggør mobilisering• Internt nedfælles vigtige handlinger i

retningslinjer, med evidens osv. • Samme systematik finder vi ikke i det

tværgående – bliver mere målsætninger

MOBILISERING OG RELATIONSARBEJDE

• Onboarding– evnen til at lede processer og være vært

• Kommunikation der mobiliserer – Hvordan laves story telling? – Mundtlighed og skriftlighed

• Hvordan håndteres og involveres andre stakeholdere/næste niveauer?

Ledelse der opdager nyt landPatienten eller lederen som væver

• Transformation af både opgaver og identiteter• Risiko for uro, skønhedsfejl, når man vil genopfinde opgaver

og opgaveløsning i en ny fælles ramme• Ikke bare snak, men handling – gør det nye for at teste

forestillinger af i praksis• Fælles mål gør, at vi kan spise kameler undervejs• Involvering af de mest berørte funktioner!

– Har man noget for med hinanden? – Er de rigtige mennesker om bordet?

• Fra handlekraftig ordinerende læge til koordinerende og faciliterende af støttende netværk

Nye dimensioner i mellemrummetHierarkisk ledelse og partnerskabsledelse

• Ledelse af innovation på tværs af grænser uden formel autoritet– Udvise rummelighed og risikovillighed– Skabe samarbejde mellem konkurrenter– Åbenhed om forskellige kompetencer– Generøsitet på tværs gennem højere målsætninger– Den gode ide, det gode argument, den fælles interesse– Facilitator som leder af det runde bord

Proces-facilitering på tværs

• At styre og planlægge processer og rumme uforudsigelighed i processen

• At mobilisere kontinuerligt ejerskab hos alle interessenter

• At indgå i dialog og forhandling – og være konfliktløser

• At lede overgangene mellem projektfaser og projektaktører

LEDELSE DER BEVÆGER GRÆNSEKRYDS

• Ledelse af mindshift fra expert til visitator og procesleder – identitet

• Det projektive felt – jubelidioten, ledelse af fælles højere målsætninger

• Kompleksiteten bliver lavere, nu højere op man kommer – det er lettere at tale om grænsekryds end det er at gøre i praksis.

Foreløbige pejlemærker• Mod og generøsitet

– Vi starter med at give – og får så uendelig meget igen

• Formulér gensidig afhængighed som problemstillinger, så de skaber mening og engagement

• Procesledelse/værtskab– At føle sig velkommen og værdsat– At tænke over hvordan vi er sammen, mindst lige så meget som over det indhold, vi er

sammen om

• Ildsjælene – og yderligere mobilisering?– Inspiration fra frivillige organisationer, hvor man umiddelbart arbejder mere med at

være attraktiv, inspirerende, lærende, motiverende, involverende, engagerende – fordi man ikke kan sige ’skal’

• Relationer og indsigter i hinandens faglighed