Skleritis Files of Drsmed

8/3/2019 Skleritis Files of Drsmed

1/18

0

Authors :

Lia Septina P, S.Ked

Etika Pujiwati, S.Ked

Rahmi Sahreni , S.Ked

Faculty of Medicine University of Riau

Pekanbaru, Riau

2009

Files of DrsMed FK UNRI(http://www.Files-of-DrsMed.tk


2/18

1

PENDAHULUAN

Skleritis adalah gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh

destruksi kolagen, sebukan sel, dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan

adanya vaskulitis. Skleritis disebabkan oleh berbagai macam penyakit baik

penyakit autoimun ataupun penyakit sistemik.1

Data di Amerika Serikat menunjukkan bahwa skleritis merupakan

penyakit yang jarang dijumpai. Insiden penyakitnya sangat sulit ditemukan.

Prevalensi skleritis diperkirakan mencapai 6 kasus dari 10.000 populasi, 94%

diantaranya dengan skleritis anterior dan 6% adalah skleritis posterior. Dari data

internasional, tidak ada distribusi geografis yang pasti mengenai insiden skleritis.

Pada 15% kasus, skleritis bermanifestasi sebagai gangguan kolagen vaskular dangejala bertambah hingga beberapa bulan. Angka morbiditas ditentukan oleh

penyakit primer skleritis itu sendiri dan penyakit sistemik yang menyertai. Rasio

antara perempuan dan laki-laki adalah 1,6:1. Berdasarkan umur skleritis biasanya

terjadi pada usia 11-87 tahun, dan rata-rata orang yang menderita skleritia adalah

usia 52 tahun.2

Skleritis dapat menimbulkan berbagai komplikasi jika tidak ditangani

dengan baik berupa keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio

retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia.

Penatalaksanaan skleritis

tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Oleh karena itu perlu diagnosis

yang tepat sesuai dengan etiologinya guna penatalaksanaan lebih lanjut.1

Mengingat pentingnya pengetahuan tentang skleritis ini maka inilah yang

menjadi alasan penulis dalam menyusun referat ini.

Penulisan referat ini hendaknya dapat memberikan pengetahuan kepada

pembaca tentang definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, klasifikasi,

diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis.


3/18

2

TINJAUAN PUSTAKA

A. SKLERA

1. ANATOMI SKLERA

Sklera yang juga dikenal sebagai bagian putih bola mata, merupakan

kelanjutan dari kornea. Sklera berwarna putih buram dan tidak tembus cahaya,

kecuali di bagian depan bersifat transparan yang disebut kornea. Sklera

merupakan dinding bola mata yang paling keras dengan jaringan pengikat yang

tebal, yang tersusun oleh serat kolagen, jaringan fibrosa dan proteoglikan dengan

berbagai ukuran. Pada anak-anak, sklera lebih tipis dan menunjukkan sejumlah

pigmen, yang tampak sebagai warna biru. Sedangkan pada dewasa karena

terdapatnya deposit lemak, sklera tampak sebagai garis kuning.3

Gambar 1. Anatomi Mata(Dikutip dari kepustakaan Subramanian, 2008)

Sklera dimulai dari limbus, dimana berlanjut dengan kornea dan berakhirpada kanalis optikus yang berlanjut dengan dura. Enam otot ekstraokular

disisipkan ke dalam sklera. Jaringan sklera menerima rangsangan sensoris dari

nervus siliaris posterior. Sklera merupakan organ tanpa vaskularisasi, menerima

rangsangan tersebut dari jaringan pembuluh darah yang berdekatan. Pleksus

koroidalis terdapat di bawah sklera dan pleksus episkleral di atasnya. Episklera


4/18

3

mempunyai dua cabang, yang pertama pada permukaan dimana pembuluh darah

tersusun melingkar, dan yang satunya lagi yang lebih di dalam, terdapat pembuluh

darah yang melekat pada sklera.3

Sklera membentuk 5/6 bagian dari pembungkus jaringan pengikat pada

bola mata posterior. Sklera kemudian dilanjutkan oleh duramater dan kornea,

untuk menentukan bentuk bola mata, penahan terhadap tekanan dari luar dan

menyediakan kebutuhan bagi penempatan otot-otot ekstra okular. Sklera ditembus

oleh banyak saraf dan pembuluh darah yang melewati foramen skleralis posterior.

Pada cakram optikus, 2/3 bagian sklera berlanjut menjadi sarung dural, sedangkan

1/3 lainnya berlanjut dengan beberapa jaringan koroidalis yang membentuk suatu

penampang yakni lamina kribrosa yang melewati nervus optikus yang keluar

melalui serat optikus atau fasikulus. Kedalaman sklera bervariasi mulai dari 1mm pada kutub posterior hingga 0,3 mm pada penyisipan muskulus rektus atau

akuator.3,4

Gambar 2. Sklera(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

Sklera mempunyai 2 lubang utama yaitu:6

Foramen sklerasis anterior, yang berdekatan dengan kornea danmerupakan tempat meletaknya kornea pada sklera.

Foramen sklerasis posterior atau kanalis sklerasis, merupakan pintu keluarnervus optikus. Pada foramen ini terdapat lamina kribosa yang terdiri darisejumlah membran seperti saringan yang tersusun transversal melintas

foramen sklerasis posterior. Serabut saraf optikus lewat lubang ini untuk

menuju ke otak.


5/18

4

Gambar 3. Struktur Sklera(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

Secara histologis, sklera terdiri dari banyak pita padat yang sejajar dan

berkas-berkas jaringan fibrosa yang teranyam, yang masing-masing mempunyai

tebal 10-16 m dan lebar 100-140 m, yakni episklera, stroma, lamina fuska dan

endotelium. Struktur histologis sklera sangat mirip dengan struktur kornea.

Gambar 4. Histologi Sklera(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

2. FISIOLOGI SKLERA

Sklera berfungsi untuk menyediakan perlindungan terhadap komponen

intra okular. Pembungkus okular yang bersifat viskoelastis ini memungkinkan

pergerakan bola mata tanpa menimbulkan deformitas otot-otot penggeraknya.

Pendukung dasar dari sklera adalah adanya aktifitas sklera yang rendah dan

vaskularisasi yang baik pada sklera dan koroid. Hidrasi yang terlalu tinggi pada

sclera menyebabkan kekeruhan pada jaringan sklera. Jaringan kolagen sklera dan

jaringan pendukungnya berperan seperti cairan sinovial yang memungkinkan


6/18

5

perbandingan yang normal sehingga terjadi hubungan antara bola mata dan

socket. Perbandingan ini sering terganggu sehingga menyebabkan beberapa

penyakit yang mengenai struktur artikular sampai pembungkus sklera dan

episklera.3

B. SKLERITIS

1. DEFINISI

Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang

ditandai oleh destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang

mengisyaratkan adanya vaskulitis.1

2. EPIDEMIOLOGI

Skleritis adalah penyakit yang jarang dijumpai. Di Amerika Serikat

insidensi kejadian diperkirakan 6 kasus per 10.000 populasi. Dari pasien-pasien

yang ditemukan, didapatkan 94% adalah skleritis anterior, sedangkan 6%nya

adalah skleritis posterior. Di Indonesia belum ada penelitian mengenai penyakit

ini. Penyakit ini dapat terjadi unilateral atau bilateral, dengan onset perlahan atau

mendadak, dan dapat berlangsung sekali atau kambuh-kambuhan.2

Peningkatan insiden skleritis tidak bergantung pada geografi maupun ras.

Wanita lebih banyak terkena daripada pria dengan perbandingan 1,6 : 1. Insiden

skleritis terutama terjadi antara 11-87 tahun, dengan usia rata-rata 52 tahun.2

3. ETIOLOGI

Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh

proses imunologi yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan

tipe III (kompleks imun) dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus,

mungkin terjadi invasi mikroba langsung, dan pada sejumlah kasus proses

imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses-proses lokal, misalnya bedah

katarak.1


7/18

6

Berikut ini adalah beberapa penyebab skleritis, yaitu:1

Penyakit Autoimun Spondilitis ankylosing, Artritis rheumatoid,

Poliartritis nodosa, Polikondritis berulang,

Granulomatosis Wegener, Lupus eritematosus

sistemik, Pioderma gangrenosum, Kolitis ulserativa,

Nefropati IgA, Artritis psoriatik

Penyakit Granulomatosa Tuberkulosis, Sifilis, Sarkoidosis, Lepra, Sindrom

Vogt-Koyanagi-Harada (jarang)

Gangguan metabolik Gout, Tirotoksikosis, Penyakit jantung rematik aktif

Infeksi Onkoserkiasis, Toksoplasmosis, Herpes Zoster,

Herpes Simpleks, Infeksi oleh

Pseudomonas,Aspergillus, Streptococcus,

Staphylococcus

Lain-lain Fisik (radiasi, luka bakar termal), Kimia (luka bakar

asam atau basa), Mekanis (cedera tembus),

Limfoma, Rosasea, Pasca ekstraksi katarak

Tidak diketahui

4. PATOFISIOLOGI

Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi dari sel-sel radang meliputi

sel T dan makrofag pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis.

Inflamasi dari sklera bisa berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan

menyebabkan penipisan pada sklera dan perforasi dari bola mata.2

Inflamasi yang mempengaruhi sklera berhubungan erat dengan penyakit

imun sistemik dan penyakit kolagen pada vaskular. Disregulasi pada penyakit

auto imun secara umum merupakan faktor predisposisi dari skleritis. Proses

inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks imun yang berhubungan dengan

kerusakan vaskular (reaksi hipersensitivitas tipe III dan respon kronik

granulomatous (reaksi hipersensitivitas tipe IV). Interaksi tersebut adalah bagian

dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan sklera akibat

deposisi kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang


8/18

7

menyebabkan perforasi kapiler dan venula post kapiler dan respon imun sel

perantara.7

5. KLASIFIKASI

Skleritis diklasifikasikan menjadi:3

1. Episkleritisa. Simple

Biasanya jinak, sering bilateral, reaksi inflamasi terjadi pada usia muda

yang berpotensi mengalami rekurensi. Gejala klinis yang muncul berupa

rasa tidak nyaman pada mata, disertai berbagai derajat inflamasi dan

fotofobia. Terdapat pelebaran pembuluh darah baik difus maupun

segmental. Wanita lebih banyak terkena daripada pria dan sering mengenaiusia dekade 40-an.

b. NodularBaik bentuk maupun insidensinya hampir sama dengan bentuk simple

scleritis. Sekitar 30% penyebab skleritis nodular dihubungkan dengan

dengan penyakit sistemik, 5% dihubungkan dengan penyakit kolagen

vaskular seperti artritis rematoid, 7% dihubungkan dengan herpes zoster

oftalmikus dan 3% dihubungkan dengan gout.

2. Skleritis Anterior95% penyebab skleritis adalah skleritis anterior. Insidensi skleritis anterior

sebesar 40% dan skleritis anterior nodular terjadi sekitar 45% setiap tahunnya.

Skleritis nekrotik terjadi sekitar 14% yang biasanya berbahaya. Bentuk

spesifik dari skleritis biasanya tidak dihubungkan dengan penyebab penyakit

khusus, walaupun penyebab klinis dan prognosis diperkirakan berasal dari

suatu inflamasi. Berbagai varian skleritis anterior kebanyakan jinak dimana

tipe nodular lebih nyeri. Tipe nekrotik lebih bahaya dan sulit diobati.


9/18

8

Gambar 5. Skleritis Anterior(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

a. DifusBentuk ini dihubungkan dengan artritis rematoid, herpes zoster oftalmikus

dan gout.

b. NodularBentuk ini dihubungkan dengan herpes zoster oftalmikus.

c. Necrotizing

Bentuk ini lebih berat dan dihubungkan sebagai komplikasi sistemik atau

komplikasi okular pada sebagian pasien. 40% menunjukkan penurunan

visus. 29% pasien dengan skleritis nekrotik meninggal dalam 5 tahun.

Bentuk skleritis nekrotik terbagi 2 yaitu:

i. Dengan inflamasiii. Tanpa inflamasi (scleromalacia perforans)

3. Skleritis PosteriorSebanyak 43% kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan

skleritis anterior. Biasanya skleritis posterior ditandai dengan rasa nyeri dan

penurunan kemampuan melihat. Dari pemeriksaan objektif didapatkan adanya

perubahan fundus, adanya perlengketan massa eksudat di sebagian retina,

perlengketan cincin koroid, massa di retina, udem nervus optikus dan udem

makular. Inflamasi skleritis posterior yang lanjut dapat menyebabkan ruang

okuli anterior dangkal, proptosis, pergerakan ekstra ocular yang terbatas dan

retraksi kelopak mata bawah.


10/18


11/18

10

Gambar 7. Skleritis(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)

Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pada mata menjelaskan adanya

penyakit sistemik, trauma, obat-obatan atau prosedur pembedahan dapat

menyebabkan skleritis seperti :2

Penyakit vaskular atau penyakit jaringan ikat Penyakit infeksi Penyakit miscellanous ( atopi,gout, trauma kimia, rosasea) Trauma tumpul atau trauma tajam pada mata Obat-obatan seperti pamidronate, alendronate, risedronate, zoledronic acid

dan ibandronate.

Post pembedahan pada mata Riwayat penyakit dahulu seperti ulserasi gaster, diabetes, penyaki hati,

penyakit ginjal, hipertensi dimana mempengaruhi pengobatan selanjutnya.

Pengobatan yang sudah didapat dan pengobatan yang sedang berlangsungdan responnya terhadap pengobatan.

PEMERIKSAAN FISIK SKLERA

1.Daylight

Sklera bisa terlihat merah kebiruan atau keunguan yang difus. Setelah

serangan yang berat dari inflamasi sklera, daerah penipisan sklera dan translusen

juga dapat muncul dan juga terlihat uvea yang gelap. Area hitam, abu-abu dan

coklat yang dikelilingi oleh inflamasi yang aktif yang mengindikasikan adanya

proses nekrotik. Jika jaringan nekrosis berlanjut, area pada sklera bisa menjadi

avaskular yang menghasilkan sekuester putih di tengah yang dikelilingi lingkaran

coklat kehitaman. Proses pengelupasan bisa diganti secara bertahap dengan


12/18

11

jaringan granulasi meninggalkan uvea yang kosong atau lapisan tipis dari

konjungtiva.1,2,9

2. Pemeriksaan Slit Lamp

Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam episklera

dengan beberapa bendungan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi anterior

dan posterior cahaya slit lamp bergeser ke depan karena episklera dan sklera

edema. Pada skleritis dengan pemakaian fenilefrin hanya terlihat jaringan

superfisial episklera yang pucat tanpa efek yang signifikan pada jaringan dalam

episklera.2

3. PemeriksaanRed-free LightPemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang mempunyai

kongesti vaskular yang maksimum, area dengan tampilan vaskular yang baru dan

juga area yang avaskular total. Selain itu perlu pemeriksaan secara umum pada

mata meliputi otot ekstra okular, kornea, uvea, lensa, tekanan intraokular dan

fundus.2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan sistemik dan

pemeriksaan fisik dapat ditentukan tes yang cocok untuk memastikan atau

menyingkirkan penyakit-penyakit yang berhubungan dengan skleritis. Adapun

pemeriksaan laboratorium tersebut meliputi :1,2,7

Hitung darah lengkap dan laju endap darah Kadar komplemen serum (C3) Kompleks imun serum Faktor rematoid serum Antibodi antinukleus serum Antibodi antineutrofil sitoplasmik Imunoglobulin E Kadar asam urat serum Urinalisis


13/18

12

Rata-rata Sedimen Eritrosit Tes serologis HBs Ag

PEMERIKSAAN RADIOLOGI.2,3,7

Berbagai macam pemeriksaan radiologis yang diperlukan dalam

menentukan penyebab dari skleritis adalah sebagai berikut :

Foto thorax Rontgen sinus paranasal Foto lumbosacral Foto sendi tulang panjang Ultrasonography ( Scan A dan B) CT-Scan MRI

Pemeriksaan lain yang diperlukan antara lain :

Skin Test Tes usapan dan kultur PCR Histopatologi

7. DIAGNOSIS BANDING

Berikut ini adalah beberapa diagnosis banding dari skleritis:7

Konjunctivitis alergika Episkleritis Gout Herpes zoster Rosasea okular Karsinoma sel skuamosa pada konjunctiva Karsinoma sel skuamosa pada palpebra Uveitis anterior nongranulomatosa


14/18

13

8. PENATALAKSANAAN

Terapi skleritis disesuaikan dengan penyebabnya. Terapi awal skleritis

adalah obat anti inflamasi non-steroid sistemik. Obat pilihan adalah indometasin

100 mg perhari atau ibuprofen 300 mg perhari. Pada sebagian besar kasus, nyeri

cepat mereda diikuti oleh pengurangan peradangan. Apabila tidak timbul respon

dalam 1-2 minggu atau segera setelah tampak penyumbatan vaskular harus segera

dimulai terapi steroid sistemik dosis tinggi. Steroid ini biasanya diberikan peroral

yaitu prednison 80 mg perhari yang ditirunkan dengan cepat dalam 2 minggu

sampai dosis pemeliharaan sekitar 10 mg perhari. Kadangkala, penyakit yang

berat mengharuskan terapi intravena berdenyut dengan metil prednisolon 1 g

setiap minggu.1

Obat-obat imunosupresif lain juga dapat digunakan.

2

Siklofosfamid sangatbermanfaat apabila terdapat banyak kompleks imun dalam darah. Tetapi steroid

topikal saja tidak bermanfaat tetapi dapat dapat menjadi terapi tambahan untuk

terapi sistemik. Apabila dapat diidentifikasi adanya infeksi, harus diberikan terapi

spesifik. Peran terapi steroid sistemik kemudian akan ditentukan oleh sifat proses

penyakitnya, yakni apakah penyakitnya merupakan suatu respon hipersensitif atau

efek dari invasi langsung mikroba.1,3

Tindakan bedah jarang dilakukan kecuali untuk memperbaiki perforasi

sklera atau kornea. Tindakan ini kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi

kerusakan hebat akibat invasi langsung mikroba, atau pada granulomatosis

Wegener atau poliarteritis nodosa yang disertai penyulit perforasi kornea.

Penipisan sklera pada skleritis yang semata-mata akibat peradangan jarang

menimbulkan perforasi kecuali apabila juga terdapat galukoma atau terjadi trauma

langsung terutama pada usaha mengambil sediaan biopsi. Tandur sklera pernah

digunakan sebagai tindakan profilaktik dalam terapi skleritis, tetapi tandur

semacam itu tidak jarang mencair kecuali apabila juga disertai pemberia

kemoterapi. 1

Skleromalasia perforans tidak terpengaruh oleh terapi kecuali apabila

terapi diberikan pada stadium paling dini penyakit. Karena pada stadium ini

jarang timbul gejala, sebagian besar kasus tidak diobati sampai timbul penyulit.1


15/18

14

9. KOMPLIKASI

Penyulit sleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina,

ablasio retina eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Keratitis

bermanifestasi sebagai pembentukan alur perifer, vaskularisasi perifer, atau

vaskularisasi dalam dengan atau tanpa pengaruh kornea. Uveitis adalah tanda

buruk karena sering tidak berespon terhadap terapi. Kelainan ini sering disertai

oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. Dapat terjadi galukoma sudut

terbuka dan tertutup. Juga dapat terjadi glaukom akibat steroid.1,8

Skleritis biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti

uveitis atau keratitis sklerotikan. Pada skleritis akibat terjadinya nekrosis sklera

atau skleromalasia maka dapat terjadi perforasi pada sklera. Penyulit pada kornea

dapat dalam bentuk keratitis sklerotikan, dimana terjadi kekeruhan kornea akibatperadangan sklera terdekat. Bentuk keratitis sklerotikan adalah segitiga yang

terletak dekat skleritis yang sedang meradang. Hal ini terjadi akibat gangguan

susunan serat kolagen stroma. Pada keadaan initidak pernah terjadi

neovaskularisasi ke dalam stroma kornea. Proses penyembuhan kornea yaitu

berupa menjadi jernihnya kornea yang dimulai dari bagian sentral. Sering bagian

sentral kornea tidak terlihat pada keratitis sklerotikan.3,8

10. PROGNOSIS

Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya. Skleritis pada

spondiloartropati atau pada SLE biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri dimana

termasuk tipe skleritis difus atau skleritis nodular tanpa komplikasi pada mata

Skleritis pada penyakit Wagener adalah penyakit berat yang dapat menyebabkan

buta permanen dimana termasuk tipe skleritis nekrotik dengan komplikasi pada

mata.

Skleritis pada rematoid artritis atau polikondritis adalah tipe skleritis difus,

nodular atau nekrotik dengan atau tanpa komplikasi pada mata. Skleritis pada

penyakit sistemik selalu lebih jinak daripada skleritis dengan penyakit infeksi atau

autoimun. Pada kasus skleritis idiopatik dapat ringan, durasi yang pendek, dan

lebih respon terhadap tetes mata steroid. Skleritis tipe nekrotik merupakan tipe

yang paling destruktif dan skleritis dengan penipisan sklera yang luas atau yang


16/18

15

telah mengalami perforasi mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada tipe

skleritis yang


17/18

16

PENUTUP

Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang

ditandai oleh destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang

mengisyaratkan adanya vaskulitis. Skleritis disebabkan oleh berbagai macam

penyakit baik penyakit autoimun ataupun penyakit sistemik, infeksi, trauma dan

idiopatik. Skleritis dapat diklasifikasikan menjadi episkleritis, skleritis anterior

dan skleritis posterior.

Gejala-gejala pada skleritis dapat meliputi rasa nyeri, mata berair,

fotofobia, spasme, dan penurunan ketajaman penglihatan. Terapi skleritis meliputi

terapi medikamentosa dan pembedahan. Komplikasi berupa keratitis, uveitis,

galukoma, granuloma subretina, ablasio retina eksudatif, proptosis, katarak, dan

hipermetropia.Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya.


18/18

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Eva PR. Sklera. Dalam:Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P, Suyono J,Editor. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta: EGC, 2000.169-73

2. Gaeta, TJ. Scleritis. http://www.emedicine.com. [diakses 30 November 2008]3. Foulks GN, Langston DP. Cornea and External Disease. In: Manual of Ocular

Diagnosis and Therapy. Second Edition. United States of America: Library of

Congress Catalog. 1988; 111-6

4. Subramanian M. Eye. http://www.medlineplus.com [diakses 30 November2008]

5. Bolumleri. Sklera. http://www.eyestar.com.tr/htm/sklera.htm [diakses 30November 2008]

6. Galor A, Thorne J. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis.http://www.pubmed.com [diakses 30 November 2008]

7. Maza, MS. Scleritis. http://www.emedicine.com [diakses 30 November 2009]8. Ilyas, S. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008.

118-20

9. Chern KC. Iridocyclitis and Traumatic Iritis. In: Emergency Ophthalmology.Boston, Massachusetts: McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2002

10.Kanski JJ. Disorders of The Cornea and Sclera. In: Clinical Ophthalmology.Third Edition. Wallingston, Surrey: Great Britain by Butler and Tanner Ltd,

Frome and London. 1994. 146-9.

11.Rootman J. Diseases of The Orbit. Second Edition. East Washington SayarePhiladelpia: Library of Congress Cataloging in Publication Data. 1988: 373.

12.Newell FW. The Sclera. In: Ophthalmology Principles and Concepts. FifthEdition. St.Louis Toronto London: The CV Mosby Company. 1982. 220-1

Files of DrsMed FK UNRI(http://www.Files-of-DrsMed.tk

Documents

Skleritis Files of Drsmed