SKLERODERMA

Zuhrial Zubir, Ayu Nurul Zakiah

Divisi Pulmonologi Alergi-Imunologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Pendahuluan

Definisi

Sklerosis sistemik (skleroderma atau SSc) adalah penyakit autoimun multisistem yang

dikarakteristikkan dengan cedera vaskular yang luas dan fibrosis kulit dan organ internal

progresif.1 Penandanya adalah heterogenisitas klinis dengan bervariasinya tingkat ekspresi

penyakit, keterlibatan organ, dan prognosis yang baik. Istilah skleroderma digunakan untuk

mendeskripsikan pasien yang memiliki manifestasi vaskulopathy pembuluh darah kecil, produksi

autoantibodi, dan disfungsi fibroblas sehingga meningkatkan penyimpanan matriks

ekstraselular.2,3

Hubungan skleroderma terhadap Fenomena Raynaud pertama kali dideskripsikan oleh

Maurice Raynaud pada tahun 1865 dan adalah sebuah asosiasi yang diterima baik selama

pergantian abad. Pada tahun 1945, Goetz mengusulkan istilah sklerosis sistemik progresif

berdasarkan ulasannya rinci mengenai lesi viseral. Penerimaan sindrom skleroderma yang

terbatas diikuti Winterbauer pada tahun 1964 deskripsi dari apa yang kemudian disebut 'CREST

syndrome' (Kalsinosis, Fenomena Raynaud, esofagus dismotility, Sklerodactily dan

Telangiektasia).4

Manifestasi klinis dan prognosisnya bervariasi, dengan kebanyakan pasien mengalami

penebalan kulit dan beberapa melibatkan organ dalam.3,5 Masih belum ada pengobatan

skleroderma ini namun pengobatan yang efektif untuk beberapa bentuk penyakit sudah ada.5

Ada 2 bentuk skleroderma, yaitu :5

- Skleroderma lokal, yang biasanya hanya mengenai kulit, meskipun dapat menyebar ke

otot, sendi dan tulang tetapi tidak mempengaruhi organ lain. Gejala termasuk perubahan

warna pada kulit (suatu kondisi yang disebut morphea); atau garis-garis atau band kulit

tebal, kulit yang keras pada lengan dan kaki (disebut skleroderma linier). Ketika

skleroderma linier terjadi pada wajah dan dahi, itu disebut en coup de sabre.

- Sistemik skleroderma, bentuk yang paling serius dari penyakit ini, mempengaruhi kulit,

otot, sendi, pembuluh darah, paru, ginjal, jantung dan organ lainnya.

Epidemiologi

Skleroderma merupakan penyakit yang jarang, dengan perkiraan prevalensinya di

Amerika Serikat sekitar 276 – 300 kasus per 1 juta orang dan insidensinya sekitar 20 kasus per 1

juta orang per tahun. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini dibandingkan laki-laki (4,6 :

1), dan cenderung lebih berat pada Afro-Amerika dan warga Amerika asli dibandingkan orang

kulit putih. Hal ini jarang terjadi pada anak-anak dimana usia puncaknya sekitar 45-60 tahun dan

memiliki prognosis yang lebih buruk pada usia yang lebih tua.2

Multi kasus suatu keluarga sangat jarang tetapi terjadi dengan resiko relatif pada

keturunan pertama dari 13 (95% CI, 2.9-48.6; P<.001), dengan tingkat rekurensi 1,6% didalam

keluarga tersebut dibandingkan 0,026% pada populasi umum.2

Patofisiologi6

Patogenesis sklerosis sistemik kompleks. Manifestasi klinis dan patologis merupakan

hasil dari tiga proses yang berbeda: 1) lesi vaskular fibroproliferatif berat dari arteri kecil dan

arteriol, 2) deposit kolagen yang berlebihan dan sering progresif dan matriks ekstraseluler

makromolekul lain (ECM) pada kulit dan berbagai organ internal, dan 3) perubahan kekebalan

humoral dan selular. Tidak jelas proses mana yang paling penting atau bagaimana mereka saling

terkait selama perkembangan dan progesifitas penyakit.

Sejumlah penelitian telah menyarankan urutan peristiwa patogenetik yang diinisiasi oleh

faktor etiologi yang tidak diketahui pada beberapa genetik reseptif host yang memicu cedera

mikrovaskuler yang ditandai dengan kelainan struktural dan fungsional sel endotel. Kelainan sel

endotel mengakibatkan baik peningkatan produksi dan pelepasan banyak mediator potensial

termasuk sitokin, kemokin, faktor pertumbuhan polipeptida dan berbagai zat lainnya seperti

prostaglandin, spesies oksigen reaktif (ROS), atau dalam pengurangan senyawa penting seperti

prostasiklin dan nitrat oksida.

Disfungsi sel endotel memungkinkan daya tarik kemokin dan sitokin-yang diperantarai

sel inflamasi dan prekursor fibroblas (fibrosit) dari aliran darah dan sumsum tulang dan

perpindahannya ke jaringan sekitarnya, mengakibatkan pembentukan proses inflamasi kronis

dengan partisipasi makrofag dan limfosit T dan B, dengan produksi lebih lanjut dan sekresi

sitokin dan faktor pertumbuhan dari sel ini.

Perubahan imunologi termasuk kelainan kekebalan bawaan, infiltrasi jaringan dengan

makrofag dan limfosit T dan B; produksi berbagai autoantibodi penyakit khusus; dan disregulasi

dari sitokin, kemokin dan produksi faktor pertumbuhan. Pelepasan faktor pertumbuhan dan

sitokin menginduksi aktivasi dan konversi fenotip berbagai jenis sel, termasuk fibroblas, sel

epitel, sel endotel, dan perisit ke myofibroblas teraktivasi, sel-sel yang bertanggung jawab untuk

inisiasi dan pembentukan proses fibrosis.

Urutan peristiwa (gambar 1) hasil dalam perkembangan vaskulopathy fibroproliferatif

progresif dan parah, dan akumulasi fibrosis jaringan berlebihan dan luas, ciri karakteristik

fibrosis proses penyakit.

Perubahan vaskular mempengaruhi arteri kecil dan arteriol. Disfungsi vaskular adalah

salah satu perubahan paling awal dari sklerosis sistemik. Gangguan berat pada pembuluh darah

kulit yang kecil dan organ internal, termasuk disfungsi endotel, fibrosis subendotel dan infiltrasi

seluler perivaskular dengan sel T teraktifasi dan makrofag, yang hampir ada pada sklerosis

sistemik yang mempengaruhi jaringan.

Bukti baru mendukung konsep bahwa disfungsi endotel dan fibrosis adalah fenomena

yang berkaitan dan telah diusulkan bahwa perubahan vaskular, termasuk konversi fenotipik sel

endotel menjadi myofibroblas mesenkimal teraktifasi, mungkin memulai peristiwa dan

perubahan patogenetik umum yang menyebabkan fibrosis dan inflamasi kronis yang melibatkan

beberapa organ.

Gambar 1. Skema keseluruhan menggambarkan pemahaman SSc patogenesis saat ini. Hipotetis

urutan peristiwa yang terlibat pada fibrosis jaringan dan vaskulopathy fibroproliferatif pada SSc.

Penyebab yang tidak diketahui menginduksi aktivasi sel-sel imun dan inflamasi pada host secara

genetis cenderung menghasilkan inflamasi kronis. Sel-sel inflamasi dan imun yang diaktifkan

mengeluarkan sitokin, kemokin, dan faktor-faktor pertumbuhan yang menyebabkan aktifasi

fibroblas, diferensiasi sel-sel endotel dan epitel menjadi myofibroblas, dan perekrutan fibrosit

dari sumsum tulang dan sirkulasi darah perifer. Myofibroblas yang teraktivasi menghasilkan

ECM dalam jumlah berlebihan mengakibatkan fibrosis jaringan.

Pengaktifan sel endotel menginduksi ekspresi kemokin dan adhesi sel molekul,

menyebabkan perlengketan, migrasi transendotelial, dan akumulasi perivaskular sel inflamasi-

imunologi, termasuk limfosit T dan B dan makrofag. Sel inflamasi memproduksi dan

mengeluarkan berbagai sitokin atau faktor pertumbuhan termasuk transformasi faktor

pertumbuhan beta (TGF β) dan mediator profibrotik lainnya seperti endotelin-1, yang

menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos, ditandai akumulasi jaringan fibrosis

subendothelial, dan inisiasi agregasi trombosit dan trombosis intravaskular, akhirnya

menyebabkan oklusi mikrovaskuler.

Proses fibrosis ditandai dengan produksi berlebihan dan deposisi dari kolagen tipe I, III,

dan VI dan ECM lain dan makromolekul jaringan ikat termasuk COMP, glikosaminoglikan,

tenascin, dan fibronectin. Komponen penting ini dihasilkan dari akumulasi di kulit dan jaringan

lain yang terkena myofibroblass, sel-sel yang memiliki fungsi biologis yang unik, termasuk

peningkatan produksi jenis fibrilar kolagen tipe I dan III, ekspresi dari aktin α-otot polos, dan

penurunan ekspresi gen pengkodean ECM – enzim degradatif.

Perubahan imunologi termasuk produksi berbagai autoantibodi, beberapa dengan

kespesifikan sangat tinggi untuk suatu penyakit, serta kelainan bawaan dan respon imun seluler

yang didapat. Produksi jaringan ikat berlebihan oleh sklerosis sistemik fibroblas diinduksi oleh

sitokin dan faktor pertumbuhan yang dilepaskan dari sel inflamasi infiltrasi-jaringan.

Salah satu faktor pertumbuhan yang memainkan peran penting dalam fibrosis yang

menyertai sklerosis sistemik adalah TGF-β. Salah satu efek TGF-β yang paling penting adalah

stimulasi sintesis ECM dengan merangsang produksi berbagai kolagen dan protein ECM lain.

Selain efek stimulasi ECM yang ampuh, TGF-β juga menginduksi pembentukan myofibroblas

dan mengurangi produksi metalloproteinase menurunkan-kolagen. TGF-β juga merangsang

produksi inhibitor protease, yang mencegah kerusakan ECM.

Etiologi

Kebanyakan penyakit ini disebabkan oleh beberapa kelainan genetik yang diwariskan

yang dipicu oleh faktor lingkungan.7

Terapi radiasi telah dilaporkan menimbulkan lokal bercak skleroderma (morphea) atau

memperburuk ada skleroderma pada pasien. Dalam beberapa kasus, skleroderma terjadi tahun

setelah perawatan radiasi.6

Manifestasi Klinis

Diagnosis skleroderma didasarkan pada temuan klinis, yang memiliki substansial

heterogenitas dan berbagai manifestasi. presentasi klinis klasik adalah usia muda atau wanita

usia menengah dengan Fenomena Raynaud dan perubahan kulit disertai kelainan

muskuloskeletal dan simptom gastrointestinal. Tabel 1 meringkas manifestasi penyakit sistemik.8

Fenomena Raynaud

Fenomena Raynaud diinduksi dingin merupakan manifestasi paling umum dari sklerosis,

sistemik terjadi pada lebih dari 95% pasien. Jari-jari pasien dapat berubah putih (vasospasm)

biru-ungu (iskemia) merah (hiperemia); Hal ini dipicu oleh pemaparan terhadap suhu dingin atau

stres emosional. Fenomena Raynaud idiopatik atau primer biasanya terjadi pada remaja

perempuan, dan tidak terkait dengan komplikasi iskemik. Sebaliknya, fenomena Raynaud

sekunder cenderung terjadi pada usia lebih tua dan sering menyebabkan kerusakan jaringan.8

Temuan fisik dari Fenomena Raynaud sekunder termasuk sianosis dan tanda-tanda

iskemik kerusakan jari, seperti digital pitting, terlihat pada kapiler kuku, ulserasi iskemik, dan

pterygium inversus unguis (yaitu, distal kuku kepatuhan untuk permukaan ventral lempengan

kuku).8

Manifestasi Muskoloskeletal

Mayoritas pasien dengan sklerosis sistemik mengalami kekakuan pagi hari dan artralgia.

Kekauan garis sendi dan proliferasi sinovial ringan dapat ditemukan tapi arthritis yang jelas

jarang terjadi. Erosi arthropathy dibuktikan pada radiograf dalam 20-30% pasien. Hilangnya

fungsi tangan adalah aturan tetapi lebih dikaitkan dengan efek penarikan penebalan kulit

daripada keterlibatan sendi. Keterlibatan inflamasi dan fibrin dari selubung tendon dapat meniru

arthritis. Tendon friction rub dapat teraba selama gerakan aktif atau pasif pada area yang terlibat.

Lokasi yang paling khas adalah pergelangan tangan, pergelangan kaki dan lutut. Keterlibatan

subscapular bursae bisa meniru gejala yang dapat meniru simptom dan secara auskultasi pleura

friction rub.4

Keterlibatan muskuloskeletal umum terjadi pada awal sklerosis sistemik dan sering

mendorong pasien untuk mencari pertolongan medis. Bengkak tangan dengan artralgia dan

mialgia dapat menyebabkan kesulitan membuat kepalan tangan. Friction rub yang dapat

dipalpasi dan didengar dapat diketahui pada ekstensor dan fleksor tendon tangan, lutut, dan

pergelangan kaki. Karena friction rub sangat berhubungan dengan sklerosis sistemik kutaneus

difus, adanya friction rub merupakan diagnosis dini dan penyaringan untuk karakteristil

keterlibatan internal organ.8

Tabel 1. Keterlibatan spesifik sistem dari sistemik sklerosis8

Manifestasi Kulit

Derajat penebalan kulit tergantung dari subtipe dan durasi penyakit. Pada awal penyakit,

pembengkakan difus pada jari-jari dan tangan (gambar 2A) dapat menunjukkan penebalan kulit

dan memicu inisial diagnosis arthritis tidak terdiferensiasi. Perubahan dermatologis awal lainnya

termasuk kulit berkilau (gambar 2B) atau perubahan pigmen. Sebagai penebalan kulit dari jari-

jari (sklerodactily), tangan dan punggung tangan (sklerosis sistemik terbatas kulit), atau badan

(sklerosis sistemik kutaneus difus), diagnosis sklerosis sistemik menjadi lebih nyata.8

Penebalan wajah dimana dapat terjadi terbatas pada kulit dan kutaneus difus, sering

menyebabkan kesulitan untuk membuka mulut. Manifestasi kutaneus lain termasuk rambut

rontok pada keterlibatan kulit; telangektasia pada wajah, mukosa bukal, dada, dan tangan; dan

kalsinosis kutis. Dengan perkembangan penyakit, ulserasi atas sendi dan kontraktur fleksi jari,

pergelangan tangan, dan siku dapat terjadi.8

Perubahan kulit terdiri dari fase edema diikuti oleh fase sklerodermatous.4

- Fase edema. Pembengkakan jari dan tangan yang tidak nyeri yang dikenal sebagai

'bengkak' awal atau skleroderma edematous. Presentasi yang sama dijelaskan pada RA

dan SLE dan tanda-tanda awal yang paling umum dari sindrom tumpang tindih. Gejala

termasuk kekakuan pada pagi hari dan artralgia. Carpal tunnel syndrome dari kompresi

saraf median paling yang sering terjadi. Pitting edema jari dan dorsum tangan terdapat

pada pemeriksaan fisik. Tidak ada perbedaan dalam luas dan tingkat keparahan edema

kulit berkaitan dengan durasi atau klasifikasi penyakit. Edema sebagian berkaitan dengan

endapan dari glikosaminoglican dalam dermis tapi mungkin juga mencerminkan

peradangan lokal, efek hidrostatik dan gangguan mikrovaskuler.

- Penebalan kulit skleroderma dimulai pada jari-jari dan tangan dalam hampir semua kasus.

Kulit pada awalnya tampak mengkilap dan kencang dan mungkin eritematous pada tahap

awal. Gatal mungkin umum terjadi dan mungkin intens. Lipatan kulit pada jari kabur dan

pertumbuhan rambut menurun. Kulit wajah dan leher biasanya terlibat berikutnya. Wajah

skleroderma menyebabkan fasies tidak bergerak dan terjepit. Bibir menjadi tipis dan

cemberut dan radial furrowing dapat berkembang sekitar mulut. Penebalan kulit lokal

membatasi kemampuan untuk membuka mulut sepenuhnya sehingga mengganggu

kebersihan gigi.

Manifestasi Gastrointestinal

Gejala yang berhubungan dengan penyakit refluks gastroesofageal (GERD) dan disfagia

atau perubahan kebiasaan buang air besar sekunder akibat dismotiliti usus umum terjadi pada

pasien dengan faktorsistemik yang awal.8 dismotilitas esofagus bagian bawah adalah kofaktor

yang penting dari simptom refluks dengan adanya asam naik ke esofagus. Hal ini menyebabkan

fibrosis dan pembentukan striktur esofagus. Perubahan esofagus ini termasuk atropi otot polos;

fibrosis muskularis, submukosa dan lamina propria; dan berbagai derajat erosi mukosa.4

Pertumbuhan bakteri yang terlalu cepat dalam usus kecil (blind loop syndrome) dengan

kekurangan gizi yang terjadi bersamaan (folat dan vitamin B12), malabsorpsi (steatorrhea), dan

pseudo-obstruksi, konstipasi merupakan presentasi klinis yang utama.4,8 Anemia mungkin

merupakan tanda dari ectasia vaskular lambung antral (watermelon stomach).8 Mengacu pada

temuan karakteristik endoskopi sakulasi baris longitudinal dan pembuluh darah mukosa ectatic

pada antrum lambung, yang menyerupai garis-garis pada semangka.4,8

Manifestasi Paru

Keterlibatan paru merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas dari tahap lanjut

skleroderma. Kombinasi obliterasi vaskular, fibrosis dan inflamasi mungkin ada. Presentasi

klinis adalah dispnu yang terjadi secara tiba-tiba dan pada saat beraktivitas dan batuk

nonproduktif. Nyeri dada, nyeri pleuritik atau angina jarang ditemukan. Pemeriksaan fisik

menunjukkan adanya rales pada awal inspirasi pada pasien dengan penyakit fibrosis intertisial.

Pasien dengan skleroderma difus beresiko untuk adanya penyakit fibrosis paru intertisial

progresif.8

Manifestasi Ginjal

Onset tiba-tiba dari hipertensi, insufisiensi ginjal yang progresif, mikroangiopathy

hemolisis, dan konsumtif trombositopenia merupakan bagian dari hipereninemia, sindrom krisis

ginjal skleroderma. Keterlibatan ginjal jarang terjadi pada skleroderma yang terbatas. Pasien

yang berisko untuk perkembangan penyakit ginjal skleroderma tidak dapat diidentifikasi oleh

peningkatan aktivitas renin plasma. Urinalisis ditemukan protein dan sel darah merah walaupun

cast dan nefrosis jarang ditemukan. Progresi menjadi gagal ginjal anuria merupakan hasil yang

didapatkan jika diagnosis tidak dapat ditegakkan dan tidak terkontrolnya hipertensi.4

Gambar 2. Gambaran klinis pada sklerosis sistemik. A. kapiler bantalan kuku dilatasi; B. ulcer

jari iskemik; C. telangektasia; D. sklerodactily dan scleroderma tangan dengan kontraktur fleksi

jari; E. scleroderma siku dengan papula karena fibrosis dermis dengan limphedema; dan F.

kalsinosis subkutaneus2

1. Diagnosis

The American College of Rheumatology (sebelumnya American Rheumatism Association

[ARA]) memiliki kriteria 97% sensitif dan 98% spesifik untuk SSc seperti :2,9

Kriteria mayor :

Sklerosis difus (trunkal) proksimal (penebalan kulit, indurasi non-pitting)

Kriteria minor :

Sklerodaktili (hanya jari dan/atau jempol)

Luka digital pitting atau hilangnya substans dari digital finger pads (pulp loss)

Fibrosis pulmonary bibasilar

Pasien harus memenuhi kriteria mayor atau 2 dari 3 kriteria minor.

Tanda paling awal yang paling sering ditemui adalah Fenomena Raynaud (FR),

permasalahan klinis vasospasme yang diinduksi dingin dan stress dari arteri pada jari-jari dan

arteriol kutaneus terlibat pada termoregulasi tubuh. FR terjadi pada sekitar 3 – 5% dari populasi

umum.PIIS dan terjadi pada 90-98% pasien dengan pasien SSc.9

FR adalah gangguan vasospastik yang menyebabkan perubahan warna jari tangan dan

kaki. Ini termasuk perubahan warna siklik : 1) dimulai dengan warna pucat atau putih di kulit,

yang menjadi dingin dan mati rasa akibat vasokonstriksi diikuti oleh warna 2) biru (sianosis)

karena pasokan oksigen habis dan berubah menjadi 3) merah (rubor) karena hiperemia reaktif.

Dalam kasus ekstrim (misalnya, di SSc), FR dapat menjadi nekrosis atau gangren ujung jari (rat

bite nekrosis). FR dapat mendahului SSc selama bertahun-tahun, dan kehadirannya mungkin

memiliki nilai prediktif untuk perkembangan SSc, khususnya dalam hubungannya dengan

kapiler nailfold abnormal dan adanya antibodi antinuklear (ANA). Oleh karena itu, Variabel

klinik yang sederhana, seperti mikroskop kapiler kuku dan positifnya antibodi anti centromere

(ACA), harus ditambahkan sebagai novel kriteria minor. Dengan 2 kriteria baru ini, sensitivitas

kriteria ARA awal sudah diperbaiki dari 33% menjadi 97%.4,9

Diagnosis sklerosis sistemik harus dibuat berdasarkan latar belakang klinis dan didukung

oleh uji laboratorium.4 Tidak ada tes spesifik untuk skleroderma.7 Sekali sklerosis sistemik

didiagnosis, klinis merupakan hal yang paling penting. Semua pasien dilakukan pengukuran awal

dari keterlibatan organ internal berdasarkan luas dan tingkat keparahannya. Termasuk, minimal,

pengukuran status paru, esofagus, miokard, dan ginjal dan sebagai tambahan fungsi tiroid.4 Pada

kebanyakan kasus, biopsy kulit jarang diindikasikan karena diagnosis berdasarkan klinis, tetapi

dapat menolong pada presentasi penyakit yang atipikal dan membedakan dari mimik

skleroderma.10

\

Tabel 2. Antibodi skleroderma10

Tabel 3. Kriteria Klasifikasi Sklerosis Sistemik dari The American College of

Rheumatology/European League Against Rheumatism3,6

2. Manajemen

Karena heterogenitas dari sklerosis sistemik dan potensial pengobatan yang toksik, terapi

harus disesuaikan dengan presentasi klinis individu dan kebutuhan setiap pasien. Tidak ada

pengobatan yang telah terbukti untuk mencegah atau memperbaiki fibrosis, meskipun studi

retrospektif dan seri kasus menunjukkan bahwa d-penicillamine (Cuprimine), mycophenolate

Mofetil (Cellcept), dan siklofosfamid (Cytoxan) mungkin akan efektif pada beberapa pasien.

Ada peningkatan yang signifikan dalam pengobatan untuk komplikasi organ spesifik (Tabel 4),

terutama Fenomena Raynaud, krisis ginjal Skleroderma, dan komplikasi saluran pencernaan dan

paru.8

Fenomena Raynaud

Amputasi jari karena komplikasi iskemik biasanya tidak diperlukan jika vasodilator oral

diberikan secara agresif, terapi dimulai pada pasien dengan episode Fenomena Raynaud yang

sering atau parah. Yang paling umum digunakan adalah termasuk calcium channel blockers kerja

panjang (misalnya, nifedipin) dan reseptor angiotensin-II blocker (misalnya, losartan).8 Meta-

analisis pada antagonis kalsium tipe dihidropiridin dan meta-analisis pada prostanoid

mengindikasikan bahwa nifedipin dan iloprost intravena menurunkan frekuensi dan keparahan

serangan FR terkait SSc. Ada 5 percobaan control random mengevaluasi nifedipine (10-20 mg 3

kali sehari) versus placebo dianalisis secara terpisah, penurunan lebih tinggi dengan perbedaan

rata-rata 10,2 (95% CI 0,3 sampai 20,1).11

Ada data terbatas penggunaan phosphodiesterase 5 inhibitor (misalnya, sildenafil) untuk

mengobati FR sekunder. Pasien dengan ulkus iskemik berulang dapat menggunakan bosentan,

oral endotelin-1 reseptor inhibitor. Dalam satu studi terbaru, pasien dengan ulkus iskemik yang

diperlakukan dengan bosentan memiliki 48% pengurangan dalam pembentukan ulkus baru;

Namun, tidak ada perbaikan pada ulkus yang sudah ada. Sistem saraf otonom modulasi dengan

agen simpatolitik (misalnya, prazosin) sedikit bermanfaat dan mungkin terkait dengan efek

samping.8

Aspirin dan dipyridamole memiliki efek terhadap fungsi trombosit dan secara teori dapat

menolong. Namun, percobaan control tidak memiliki efikasi dengan menggunakan obat ini.

stanozolol, steroid anabolik dengan aktivitas fibrinolitik, telah dilakukan studi pada fenomena

Raynaud. Studi double-blind menunjukkan peningkatan pengukuran objektif terhadap aliran

darah tetapi efek yang sedikit terhadap gejala klinis.4

Komplikasi Kulit

Kekeringan dan gatal mungkin lega dengan mengurangi kontak dengan air atau krim

yang mengandung lanolin. Kalsinosis terjadi terutamanya pada skleroderma terbatas tetapi juga

dapat muncul pada pasien dengan skleroderma difus yang lama. Selain kalsinosis digital, pasien

juga dapat mengembangkan deposit kalsium sepanjang lengan, siku, pantat, paha, lutut atau

dagu. Upaya untuk mencegah perkembangan kalsinosis tambahan dengan probenesid, kolkisin

dan warfarin tidak berhasil. Untungnya, sekitar setengah dari pasien, kalsinosis asimtomatik,

hanya temuan radiografi. Bagi yang lain, inflamasi yang akut intens, menyakitkan mirip dengan

masalah lain yang berkaitan dengan kristal dapat berespon terhadap kolkisin dan non steroid

anti-inflamasi obat (NSAID).4

Dua percobaan control random menunjukkan methotrexate memperbaiki skor kulit pada

SSc difus awal. Efek positif pada manifestasi organ lain belum terbukti. Pada satu percobaan

control random (Jadad skor 3), melibatkan 29 pasien SSc dengan SSc difus atau SSc terbatas

(durasi rata-rata keterlibatan kulit 3,2 tahun), methotrexate (15 mg/hari selama 24 minggu

intramuscular) menunjukkan peningkatan pada skor kulit total (p=0.06 vs placebo).11

Komplikasi Gastrointestinal

Selain terapi untuk mengontrol gejala pencernaan dan mencegah komplikasi GERD,

pasien dengan faktorsistemik dan ectasia vaskular antral lambung mungkin memerlukan

endoskopi laser koagulasi untuk mengurangi risiko perdarahan. Intestinal pseudo-obstruksi

sering didiagnosis pada saat laparatomi, meskipun manajemen konservatif dengan

mengistirahatkan usus, antibiotik untuk mengobati pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan

penggunaan agen promotilitas mungkin efektif. Antibiotik, termasuk rifaximin (Xifaxan), dan

koreksi kekurangan gizi adalah terapi untuk pertumbuhan usus yang berlebihan.8

Komplikasi Paru

Hasil dari dua percobaan acak terbaru menunjukkan bahwa siklofosfamid oral atau

intravena bermanfaat pada pasien dengan penyakit paru interstisial awal dan progresif. Fisiologi

paru (FVC) dan hasil yang berkaitan dengan kesehatan (dyspnea, penebalan kulit, kualitas hidup

dan fungsi) membaik sedikit setelah satu tahun dengan terapi siklofosfamid dengan atau tanpa

pengobatan selanjutnya dengan azathioprine (Imuran) dan prednison. Sangat penting untuk

diperhatikan bahwa meskipun siklofosfamid memiliki manfaat sedikit untuk fungsi paru, ada

risiko sistitis hemoragik dan kanker kandung kemih, penekanan sumsum tulang, infeksi,

Infertilitas, dan keganasan hematologi mungkin terlambat. Percobaan pertama, melibatkan 158

pasien SSc dengan alveolitis aktif, menunjukkan bahwa siklofosfamid diberikan secara oral pada

dosis 1-2 mg/hari dapat meningkatkan uji fungsi paru, skor dispnu dan kualitas hidup lebih 12

bulan dibandingkan dengan placebo.11

Meskipun beberapa penelitian kecil menunjukkan peran potensial untuk imunomodulator,

obat antifibrotik mycophenolate Mofetil dalam pengobatan penyakit paru interstisial, uji coba

kontrol masih kurang. Oral Bosentan, sildenafil, parenteral epoprostenol (Flolan) dan treprostinil

(Remodulin), dan iloprost inhalasi (Ventavis) yang digunakan untuk mengobati gejala hipertensi

arteri pulmoner. Pada pasien dengan hipoksemia, oksigen terus-menerus mungkin diperlukan.8

Komplikasi Ginjal

Semua pasien dengan sklerosis sistemik harus dianjurkan untuk memeriksa tekanan darah

mereka di rumah secara teratur. Peningkatan yang persisten harus dievaluasi secara medis dan

pengobatan dengan ACE inhibitor jika skleroderma krisis ginjal dicurigai. ACE inhibitor harus

digunakan untuk mengendalikan hipertensi meskipun adanya peningkatan serum kreatinin atau

inisiasi dialisis karena penting untuk memelihara dan mengembalikan fungsi ginjal.8

Tabel 4. Pengobatan untuk komplikasi organ-spesifik dari sklerosis sistemik

DAFTAR PUSTAKA

1. Bielecka, OK, Bielecki, M, Kowal, K. Recent advances in the diagnosis and treatment of

systemic sclerosis. Pol Arch Med Wewn. 2013;123 (1-2): 51-58

2. Wigley, M, Shah, AA. My approach to the treatment of scleroderma. Mayo Clin Proc.

2013;88(4):377-393

3. American College of Rheumatology. 2013 Classification Criteria for Systemic Sclerosis.

Arthritis & Rheumatism, November 2013

4. Systemic sclerosis: current pathogenetic concepts and future prospects for targeted

therapy. Lancet Vol 347, May 25, 1996

5. Amerian College of Rheumatology. Scleroderma (also known as systemic sclerosis).

Specialist in Arthritis Care & Research, February 2013

6. Jimenez, SA. Scleroderma. Agustus, 2014. Available at www.emedicine.com

7. Simon, H, et al. Scleroderma. University of Maryland Medical Center, 2012

8. Hinchcliff, M, Varga, J. Systemic Sclerosis/Scleroderma : A Treatable Multisystem

Disease. Am Fam Physician. 2008;78(8):961-968, 969

9. Haustein, UF. Systemic Sclerosis : An Update. Labmedicine; 2011;vol 42,no 9

10. Khana, D.Diagnosis and Treatment of Systemic and Localized Scleroderma. Expert Rev.

Dermatol. 6(3), 287–302 (2011)

11. Bielecka, OK, et al. EULAR Recommendation for the treatment of systemic sclerosis: a

report from the EULAR scleroderma trials and research group (EUSTAR). Ann Rheum

Dis 2009;68:620–628