Skulderproblemer ved hemiplegi Specialergoterapeut ... khb... · Bære ting på hovedet kræver kropsalignment. Skulderproblemer ved hemiplegi Specialergoterapeut Birgitte C Gammeltoft

Skulderproblemer ved hemiplegi Specialergoterapeut Birgitte C Gammeltoft

Københavns vestegn 12-13 marts 2014 1

Skulderkursus 12-13 marts 2014

Specialergoterapeut Birgitte Gammeltoftwww.birgitte-gammeltoft.dk

Skulder - Håndfunktion

• Det er vigtigt at have skulderfunktion for at kunne bruge sin hånd. Skulderen og armen er formidler af styrke, f.eks. når vi bærer en byrde.

• Udviklingen af hånden og skulderen går side om side. Og vi skal bruge hånden til at træne skulderen.

Forudsætninger for normal skulder-hånd-funktion.

• Normal bevægelighed i samtlige led, frem for alt udadrotation i glenohumeralleddet.

• Dynamisk stabilisering af trunkus.• Dynamisk stabilisering af scapula på trunkus• Normal scapula-humeral rytme.• Hånd – øje koordination• Normal følesans, dybde- samt overfladesensibilitet,

specielt er det vigtigt i håndfladen.• Normal intra- og intermuskulær koordination af arm og

hånd.



Inter- og intramuskulær balance• Intermuskulær balance -

mellem agonister og antagonister eks balance mellem triceps og biceps

• Intramuskulær balance –en muskel skal kunne arbejde ekcentrisk et sted og koncentrisk et andet sted:

• Biceps flekterer i albue+ supinerer+ flekterer i skulder

Når man rækker efter noget fremmeSkal den øverste del arbejde koncentriskMen den nederste del excentrisk

Balancen mellem

Akut – hypotoni mangler stabilitet - APPROKSIMATIONSenforløb- hypertoni er fikserede – TRACTION- MOBILISERING

Sundhedstilstand

Kropsfunktion Aktivitet Deltagelseog struktur Activity ParticipationBodyfunc.structure

OmgivelserneEnvironmental Personlige faktorer

Da COPM blev uviklet arbejdede canadiske ergoterapeuter udelukkende på kropsniveauDerfor ligger fokus på aktivitet og deltagelse

Glem ikke forudsætningen for aktivitet – at kroppen virker

Brug omgivelserne bevidst til opnåelse af muligheder på kropsniveau



IMPAIRMENT = forringelsen

• SEKUNDÆRE SKADER :• Malalignment = forkerte ledlinier/forhold • Ledforandringer - Fejlstillinger• Forandringer i bløddele og muskellængde• Stivhed• Ødem• Smerte

Muskel forkortet

Muskel forlænget

Stivhed i muskulatur forringer funktion

1

4

3 7

52

6

Humerus/overarm

Scapula

Costa/ribben

Sternum/brystben

Clavicula/kravebenVertebra/ryghvirvel

7 led skal være mobile

OBS 80 årig ikke så mobil



Cavitas glenoidale

Labrum – ledlæben forstørrer omkreds af ledskålen

Rotatorcuffen centrerer humerus

Kontaktfladen er kun få cm

Ofte rotatorcuffproblemerved hemiplegi

1

2

3

1) Størst bevægelse i glenohumeralleddet

2) Størst bevægelse ved udadrotation af scapula

3) Størst bevægelse ved rotation og nedadglidning af humerus

Alignment - i linje

• Alle led i deres naturlige position i forhold til hinanden

• Normal muskeltonus holder kroppen i alignment - holdning

• Økonomisk for kroppen når led ”balancerer”

• MALALIGNMENT forårsager smerter

Bære ting på hovedet kræver kropsalignment



Malalignment ved hypotoni

• Scapula depression• Skulderindadrotation• Albuekstension• Flad hånd og tommel pegende bagud• Hofteudadrotation• Knæhyperekstension• Dropfod

Forsiden af scapula og humerus

CoracoideusClavicula Acromion

Ligamenter og senerSubscapularis

Palpation af alignmentEr claviculae symmetriskeDer kan være luxation

Følg clavicula opad og Palper Coracoideus.

Er der smerter/ømhedVed muskelfæstet.



Palpation af skulderstrukturerHvordan er trofikken i Deltoideus?

Palper Acromeon ogSpina scapula

Ledspalten mellem acromeon og humerus

Sidder bicepssenen påplads mellemknoglefremspringene

Scapulas hvileposition

• Palper afstanden fra margo medialis til columna og sammenlign med rask side.

Palper punkterne:1) Margo medialis2) Margo inferior3) Spina scapula4) Acromion og tilbage til Margo medialis

Mål afstand fra punkterne til columna og sammenlign med afstand på raske side

a

o

l

u

m

n

1

2

3

C

HøjreVenstre

4



•Infraspinatusudadroterer-hypoton

Rotatorcuffen – centrerer humerus

• Supraspinatus abducerer/udadroterer-hypoton

Subscapularis og Infraspinatus laver

Nedadglidning

•Teres Minorudadroterer ved 90°

•Subscapularis indadroterer•Ofte stram – skal forlænges

Eneste udadrotatorInfraspinatus.Kan palperes direkte



Rotatorcuff øvelser med begrænsede frihedsgraderOBS hvis scapula ikke arbejder aktivt skal alle bevægelser udføres under 60 grader skulderfleksion

Scapula fikserende -rotatorer

Serratus AnteriusHypoton Obs samarbejde med m. Obl. Externus Pectoralis minor

Ofte stram

Levator Scapula hyperton

RhomboideaHypo/hyperton

Afhængig af stilling

Trapeziusøvre Hyperton /

mellemste/ nedre hypoton



Fører armen frem

Daglige funktioner – test i ADLKan pt. tage føre arm frem og skubbe?

Vingende scapulaHypertoni iPectoralis Minor

Hypotoni i serratus anterior

Og/eller

Abdominal fixpunktUden abdominalt fixpunkt vil serratus anterior ikke kunneStabilisere scapula.

Inhiber rygmuskulatur – faciliter forsidemuskulatur



Roterer scapula udad

Daglige funktioner – test i ADL Eller funktionstestKan pt. tage hånd til nakke?

Position af arm

m. Biceps •korte hoved•lange hovedHyperton

OBS smertepunkter Deltoideusfæstet skyldes oftest referred painÅrsagen skal søges i impingement eller Stramme nakkemuskler der lukker for nerveforsyning

Ved hypertoni ofte smerter ved biceps senen

m. Deltoideus HypotonFlekterer/abducerer/ekstenderer

Kan aktiveres ved latter

Assisterer i vejrtrækning – løfter sternum Kaste bold



Forreste fibre bøjer

Midterste fibre løfter

Bageste fibre strækker

Acceleration - indadrotererPectoralis major

Hyperton

Latissimus DorsiHyperton

Teres majorHyperton

Accelerator - KRAFT

Teres major og minor

Teres minor udadroterer over 90º

Teres major indadroterer og erMeget stærkerePalperes i bageste axilfold



Binde sløjfe bagpåStoppe skjorte i bukser Holde mappe Klatre

Problem ofte forkortede og stive - ufleksible

Multifidus arbejder som feed-forward muskler. De er aktive allerede inden bevægelse.Disse er svage ved hemiplegi.

Latissimus dorsi bliver stiv ved ”overuse”Den er bygget til bevægelse, men ikke til stabilitet Vi bliver ikke rettet op ved hjælp af den, men ekstenderet.

Stabilisationsmusklerne over lænden:multifidii, transversus og de skrå bugmuskler

Udviklet til studerende ogNovicer.

Valideret, struktureret undersøgelsesredskab der guiderterapeuten igennem hvad deter vigtigt at undersøge

Bestilles påwww.gammeltoft.eu

Ny digital udgave meddemonstration af undersøgelser



• Subluxation fremkommer når humerus ikke kan centreres – parese

• Opstår når pt. kommer op

• Genskab låsemekanisme• Genopret alignment • Vedligehold fri

bevægelighed• Understøt arm ved lejring

Subluxation - Hemiplegi

Normal alignment

Hyppigste form Inferior(nedadgående) subluxation

HUSK VED PASSIV BEVÆGELSE AF HEMIARM:

• 1) Mobiliser scapula først

• 2 Assister scapulohumerale rytme

• 3) Støt overarm i udadrotation

Forebyg skuldersmerter

Mobiliser Scapula først

Assister armen i udadrotation når den løftes op i vasken



StabilitetstræningVær sikker på at humerus er centreret.Skub den evt. ind på pladsLad armen være punktum fiksum og kroppen være punktum mobile.

Bevæg kroppen væk fra armen i forskellige retninger

Læg lidt vægt igennemalbuen.

Obs. Forebyg bursitis

Kunne have været Undgået, hvis derhavde væretet blødere underlag

UdadrotationsslyngeTil hypotone pt. med subluxationFor at bevare udadrotation i OE f.eks under stå og gangtræning

Nylatex wrap7cmx120 cm +10 cm x120www.a-serve.dk

www.lemco.dk



OMO Neurexa Otto Boch holder underarm i neutralstillingwww.ottobock.com

http://www.givmohrsling.com/GivMohr

Inferior + anterior luksation

Ved anterior luxation vil det lange bicepshoved bevirke at når armen ekstender i skulder, vil albuen flektere og supinereOBS pas på med at ekstendere i albue uden at stabilisere i skulder



Mobilisering af arm ved skuldersmerter:Byt om på punktum fiksum og punktum mobile

Fleksion ekstension

Forlængelse - forkortelse

Subluxation - Hemiplegi

Anterior subluxation

forekommer hvis armen trækkes frem uden scapula

OBS højde på armlæn

Superior Subluxation

Skuldermobilisering

Mobiliser Scapula førstEr dette stramt løsnesmusklerne før armen eleveres

Mærk efter om angulus inferior følger med ud



Skuldermobilisering

Assister nedadglidningeni den sidste del af bevægelsen

OBS ved Hypotoniholdes håndleddetI neutralstilling

• Stimuler til protraction• ”Skub op mod mig”.• Tonusøgning mærkes

hurtigt med fleksion i fingre

Giv armen understøttelse på vej ud i abduktionKontroller alignment i GlenohumeralledLangsomme bevægelser – også retur



Stimuler funktionel armfunktion

Første aktive funktion findes oftest ved excentrisk triceps. Brug instruktionen”Hold igen”Når hånden skal til panden.

Hånd til paresekind giverUdadrotation

Hånd til rask kind giver Supination

USER guide

• Kan gratis downloades på• www.birgitte-gammeltoft.dk• Instruktioner• PANat Userguide

• Teoretisk grundlag og ideer til træning

www.panat.info



Før og efter Uriasbandage-mobilisering af alle led

• Sørg for at Scapula er bevægeligt og armen udadroteret

• Stræk albuen og drej underarmen så den er supineret

• Bøj albuen så hånden kommer op mod ansigtet

Lang arm bandage• Påsætning i rygleje - stor

understøttelse = lille tonus• Træk en gazestrømpe på

hvis der er bar hud• Lyn trykbandagen og træk

den på• Der skal være 2

fingersbredder til axillen• Håndflade op =

udadrotation• Min 8 cm fra fingre Hold

armen i udadrotation

Opgaveorienterede øvelser lang arm bandage

Skubbe mod terapeutens hånd i sideleje

Styre arm op og ramme plet på væg bagved

Balancere med bold



Undgå

• Lynlås må IKKE være ved tommel

• Skal være ved lillefinger

• Fingre må IKKE stikke udenfor.

• Der skal være ca 8 cm. Fra fingerspids

Gyngebevægelse giver styrke i ben og de gentagne stimuli tilskulderen skaber tonusBold former hulhånd

Skråskammel - 90 º I fod og knæ

Scapula setting Planlæg aktiviteter:

• Forkorte trunkus- række ned

• Forlænge trunkus række op,

• Rotation- række frem eller bagud.

• Nakkeøvelser



Lavteknologiske Redskaber kan sikre at afficerede hånd inddrages i dagligegøremål.

Forebyggelse er bedreend behandling

Brug den lammede åbne hånd som støtte under aktiviteter med ikke afficeret hånd

Styrketræning af armens ekstension og skulderens protraktion



HYPERTONI

• De første bevægelser der sker, foregår i synergier – ”familier” af bevægelser Manglende selektivitet

• Summen af de stærkeste bevæger fra hver synergi vil føre til individuelle fejlstillinger

• Vi kan ikke forhindre hypertoni – men vi kan forhindre kontrakturer

FLEXORSYNERGIER =De bevægelser hjernen nemmest kan finde

• SCAPULA ELEVATION• SCAPULA RETRACTION• SKULDERABDUKTION• SKULDERUDADROTATION

• ALBUEFLEXION• UNDERARM SUPINATION• HÅNDLED FLEXION• FINGERFLEXION• FINGERADDUKTION

• BÆKKEN ELEVATION• BÆKKEN RETRACTION• HOFTEUDADROTATION• HOFTEABDUKTION• HOFTEFLEXION• KNÆFLEXION• DORSALFLEXION FOD• FOD I INVERSION• TÆER I EXTEN• STORETÅ I EXTENSION

Spastisk stilling = summen af de stærkeste komponenter



EXTENSORSYNERGIER =De bevægelser hjernen nemmest kan finde

• SCAPULA DEPRESSION• SCAPULA PROTRACTION• SKULDER ADDUKTION• SK. INDDADROTATION• ALBUE EXTENSION• UNDERARM PRONATION• HÅNDLED EXTENSION• FINGERFLEXION• FINGERADDUKTION

• HOFTE EXTENSION• HOFTE INDADROTATION• HOFTEADDUKTION• KNÆ EXTENION• PLANTARFLEXION FOD• FOD I INVERSION• TÆER I FLEXION• TÆER ADDUKTION• STORETÅ I EXTENSION

©www.birgitte-gammeltoft.dk

Hemiplegi – stilling – hvorfor?

• MUSKELTENSION? – NERVETENSION?• Den ”klassiske” stilling hos hemiplegiptt.

yder mindst modstand på nervevæv:• Kort nakke – fikseret hoved• Stive hofter – spidsfod• Indadroterede - flekterede arme

Nervesystemet er sammenhængende som et

Bevægelse i armen får betydning for benet

Bevægelse i højre forplanter sig til venstre

Et netværk af nervefibre på kryds og tværs



NeuroaxisNeuroaxis går fra medulla oblongata(forlængede marv) i hjernen til filum terminalespidsen ved det nederste Os sacrum (korsben)Er midterstregen i ”det store H”

Mobiliseres ved slumbVed langsiddende ”SLR-straight leg raise”RotationMobilisering af mindst afficeret side

Netværket kan påvirkes fra hø finger til ve tå

Bertha Bobath

• ”Jeg ved ikke hvorfor truncusrotationhæmmer spasticitet med jeg ved at det gør”

• Hvad er spasticitet? – kroppens reaktion påspænding i nervesystemet.

• Traumepatienter har skadet det mest centrale

CentralnervesystemDet perifere nervesystemDet autonome nervesystem

Blodforsyning er både intra/ indeni og ekstra/ udenpå nerven.

• Blodet transporterer energi til nerven og transporterer affaldsstoffer væk.

Bliver stimuleretved bevægelse.

Ved statisk arbejdeafklemmes nervens

blodforsyning



• Nervevævet er sammenhængende fra hjerne til tå og fra fingerspids til fingerspids

• Nervevæv kan ” stivne” uden mobilisering

• Smerter kan være forårsaget af stift nervesystem

• Rygsøjlen kan forlænges 6-9 cm.

A N T - Abnorm Nerve TensionNEUROMOBILISERING

Straigt leg raise

Tænk bevægelserne ind i Daglige aktiviteter

Nerven kan forlænge sig og forkorte sig som en elastik. Skal holdes ”smidig”

Ved ødem mindskes elasticitetVed voldsom muskelspænding bliver den trykket

Nerven og dens blodkarforsyningskal holdes elastisk ved mobilisering

www.birgitte-gammeltoft.dk



Stillinger der udspænder Nervevævet

Mobilisation of the Nervous system -David S. Butler-Churchil Livingstone

Udnyt disse stillinger under ADL eller tænk over det til Hjemmeprogram

”Slumb”langsiddende udspændernervevævet

Hold pectoralis major lang

Nakke og skulder selvtræning

Krumme og svaje rygForlængelse –forkortelseRotation.

Nakkeøvelser:Se ned på maveHæld vand ud af øreneSe dig tilbage over skulder



NØGLEPUNKTER

Bækken

SternumTh 8

Tommel

Tæer

CENTRALE: Columna/Kroppen/halsen

PROKSIMALE:ScapulaBækken

DISTALE:Tommel

Tæer

Fleksion – ekstension fra centrale nøglepunkt

Hånd til fod hver dag



Understøttende greb knæTågreb kontrollerer fod

Tag pareseben ud først og lad det hænge

Faciliterende hjælp til ud af seng

Hjælp til at komme op til siddendeLøft hovedgærde hvis pt. ikke selv kan hjælpe

Facilitering til op og ståTryk ned og træk fremVed paretisk knæ

Træk fra rask side Ved hoften, så vægtenForskydes hen over Paretisk ben.Benyt evt. en skammenForan klienten for atSkabe tryghed.

Lad paresehånd hænge

OBS tæt kropskontakt



Undersøgelse

Symmetri – lige megetvægt på begge baller?

Costa Crista afstand ens?Mellem ribben og hofte

Start - alignmnent trunkus

Vægtbærende side forlænges

Forlængelse/elongering til begge sider

Forlængelse af pareseside kan faciliteres ved et axilgreb der løfter lodret.Anden hånd er bagom op i siden Og trækker vægten over mod pareseside

OBS træk ikke ud i paresearmmen støt kropsnært

Pt. kan lettere vaske og tørre sigf.eks efter bad eller toiletbesøg



Scapulamobilisering

Ned imod modsatte baglommen

Frem og op mod næsetip.

Nakkemobilisering siddende

Flektion

Pas på ikke at trykke på ører – start med let traction

Rotation til begge sider ogLateralfleksion

Udgangsstilling Fleksion

Lateralfleksion Rotation Bevægelser udføres til begge sider



Mobilisere nervevæv

Ved hypertoni bør også nervevævet mobiliseresOBS ikke så langt tilbage med håndled hvis hypotoni

Ved hypertoni skal tonus i UE normalisers førskuldermobilisering

Begge ben på puder så derEr 90 º I hofte og knæGod udgangsposition forskuldermobilisering

Truncusbevægelser

For at skåne hjælpers ryg kan en bold brugesRul frem og støt skuldre til ekstensionRul bagud – total fleksionRul til siden- forlængelse



TonusnormaliseringParetisk hånd til kind med albue støttende til bord giver vægtbæring, taktil input til ansigt og håndflade, udadrotation ogNerveudspænding.

Vægtskift øger stimuliKan indgå i hjemme-program både vedved hypo og hypertoni

Selvtræning skuldermuskler

ved svær tonusøgning kan det Være svært at kontrollereFingrene.Brug en fingerbandage til de4 fingre. Blæs op på bagsidenSæt en plastazoterulle på tommel



Dobbelt lang bandageFingerbandage inderstLarm arm bandage udenpå

Hold muskler og sener lange



Bicepsmobilisering

• Tag fat om det tykkeste sted på biceps og løft den fri fra underlaget.

• Træk musklen ud såudadrotation samtidig faciliteres

Facilitere supination

• Stimuler omkring radius til supination

• Inhiber pronatorerved at bevæge dem passivt

www.panat-laptool.chFranziska Wälder



www.panat-laptool.ch






Luxation af håndrodsknogler

Capitate – Lunate kan luxere dorsalt ved øget flexortonus



Klassifikation af armfunktion

Funktionel enhed i sig selv i samarbejde med kropsbevægelser –kan bruges til noget.

Arm

Integreret del af pt. tilpasser sig til opgaven. Støttefunktion- ikke forstyrrende.

Ekstremitet

Forstyrrende – ikke deltagendeStatisk, stereotyp holdning

Vedhæng

Mobilisering af hånden

1. Dorsalflektion ( skab plads i ledfuren)2. Runding af håndbue ( bue mod håndflade)3. Spredning af hånden (bue mod håndryg)4. Interphalangeal mobilisering5. Traksion af hver finger (stabiliser håndled)6. Håndknyt7. Opposition af tommel

Mobilisering af hånd

Documents

Skulderproblemer ved hemiplegi Specialergoterapeut ... khb... · Bære ting på hovedet kræver kropsalignment. Skulderproblemer ved hemiplegi Specialergoterapeut Birgitte C Gammeltoft