Upload
zdravstvenifakultet
View
1.814
Download
19
Embed Size (px)
Citation preview
SISTEMSKI LUPUS ERITEMATODESSystemic Lupus Erythematosus
Etiologija i imunopatogeneza SLE Kliničke manifestacije Sistemski lupus eritematodes (SLE) Subakutni kutani lupus (SCLE) Imunološka obilježja Laboratorijsko testiranje Opšti laboratorijski testovi upale koji se koriste zadijagnosticiranje SLE-a Mjerenje cirkulirajućih citokina kod pacijenata sa SLE Promjene u perifernoj distribuciji limfocita kod SLE Tipovi antitijela i patološka dešavanja kod SLE Interpretacija patoloških laboratorijskih podataka kod SLE Autoantitijela kod "zdravih" pacijenata Opšti principi za uspješnu terapiju SLE-a Liječenje SLE izazvan lijekovima Prognoza
Sistemski lupus eritematodes
SLE je klasični primjer polisistemske autoimune bolesti
Lupus nastaje kada imuni sistem pogrešno stvara antitijela na vlastita tkiva, uključujući bubrege, kožu i mozak
Uzrok nastanka bolesti je kompleksan, a
oštećenja svih glavnih tipova ćelija imunoregulacije (T limfociti, B limfociti, dendritične ćelije i fagociti) su involvirani u ovaj proces
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Sistemski lupus eritematodes je inflamatorna autoimuna bolest koja može da zahvati više organskih sistema istovremeno
Smatra se da su kliničke manifestacije
posljedica nagomilavanja (zaustavljanja) kompleksa antigen-antitijelo u kapilarima viscelarnih organa
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Klinički tok može varirati od lakših epizoda do fulminantnih teških formi koje se završavaju smrću
Statistički podaci iz velikih reprezentativnih urbanih populacija pokazuju da je prevalencija veća od 1:2.000
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Oko 85% bolesnika su žene
Mada se bolest može javiti u bilo kom uzrastu,
najveći broj bolesnika je između 10 i 50 godina, a u ovoj grupi najviše ih je između 20 i 40 godina
Crnci oboljevaju češće nego pripadnici ostalih rasa
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Etiologija ove bolesti je i do danas nepoznata, pa se pretpostavlja da bi kombinacija genetskih, hormonalnih i faktora okoline mogla biti odgovorna za manifestaciju bolesti
Nedavna istraživanja pokazuju da bi genetika imala dosta bitno mjesto, ali specifičan "lupus gen" i do danas nije otkriven
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Familijarna pojava sistemskog lupus
eritematodes-a već je u više kliničkih studija u
potpunosti potvrđena, a u više slučajeva dokazana
je bolest kod:
identičnih (jednojajnih) blizanaca monozigotnih blizanaca (24 do 58%) dizigotnih (0 do 6%)
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Abnormalni serološki nalazi (pozitivni testovi na antinuklearna antitijela, antitijela protiv DNA, hipergamaglobulinemija) mogu postojati i kod asimptomatskih članova familije a učestalost ostalih reumatskih bolesti je povećana među najbližim rođacima
Kod bolesnika sa sistemskim lupusom češće se nalaze HLA DR2 i DR3
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Najnovije hipoteze tvrde da je ovdje u pitanju genetski determinisan poremećaj imunološke regulacije koji se sastoji u oslabljenoj funkciji T-ćelija što uzrokuje povećanu aktivnost B-ćelija
Ovo dovodi do produkcije multiplih autoantitijela koja uzrokuju oštećenje tkiva usljed depozicije (odlaganja) imunih kompleksa u tkivima
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Smatra se da i virusi igraju ulogu indukujući pojavu bolesti, ali samo kod genetski predisponiranih osoba
U serumu bolesnika od sistemskog lupusa mogu se dokazati antitijela protiv različitih virusnih antigena, uključujući viruse morbila, rubeole i parainfluence
Etiologija i imunopatogeneza SLE
U sklopu ispitivanja bolesnika sa sistemskim lupusom, elektronskom mikrografijom endotelijalnih ćelija kapilara iz tkiva bubrega uzetog biopsijom i cirkulirajućih limfocita, zapažene su tubularne retikularne strukture za koje se pretpostavlja da su u vezi sa virusima
Etiologija i imunopatogeneza SLE
SLE je multifaktorijalna bolest provocirana faktorima okoline kod pacijenata sa genetskom i hormonalnom predispozicijom
HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3 genotip i C4A*Q0 komplotip SCO1 su glavni genetički faktori za nastanak SLE
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Fundamentalno kliničko posmatranje pokazuje da
je za nastanak SLE, u svakom slučaju, potrebno
djelovanje jednog ili više provocirajućih faktora: sunčanje infekcije (najčešće viralne infekcije kao štoje
Epstain Barr virus) hormoni (estrogeni efekat →Ž: M=9:1) stres neki lijekovi (hidrolazin ili prokainamid)
Etiologija i imunopatogeneza SLE
Glavni problem kod SLE-a je gubitak tolerancije na autoantigene (oštećenja imunoregulacije T ćelija), a hiperprodukcija autoantitijela je odgovorna za destrukciju tkiva i organa unutar cijelog tijela
Za razliku od "fizioloških" atitijela IgM klase ova IgG antitijela imaju veliki afinitet prema autoantigenima
Etiologija i imunopatogeneza SLE
U patogenezi autoimunih bolesti uključujući i SLE su specifični tipovi inflamacija nastalih direktnim oštećenjem tkiva kao odgovor na autoreaktivnost ćelija ili antitijela ili kao odgovor na medijatorske supstance iz bijelih krvnih ćelija nakupljenih na mjestu oštećenja tkiva
Kliničke manifestacije
Na sistemski lupus eritematodes treba posumnjati kod bolesnika sa multisistemskim kliničkim manifestacijama i pozitivnim serološkim testovima
Diferencijalnom dijagnozom treba isključiti
oboljenja koja se mogu klinički prezentirati na sličan način, npr. reumatoidni artritis, skleroderma, hronični aktivni hepatitis, akutna reakcija na lijekove, poliarteritis i lupus uzrokovan lijekovima
Kliničke manifestacije
Prema prijedlogu Američkog društva za reumatizam (American Rheumatism Association) dijagnoza sistemskog lupusa eritematozusa može se postaviti sa prihvatljivom vjerovatnoćom ako kod bolesnika postoje najmanje 4 od 11 dole navedenih kriterijuma, bilo istovremeno, bilo u različitim vremenskim periodima
Kliničke manifestacije
To su slijedeći aktuelni kriteriji za dijagnosticiranje
bolesti, koji sadrže i kliničke i laboratorijske
parametre:
Malarni raš (raš, crvenilo u obliku leptirovih krila na obrazima)
Diskoidni raš Fotosenzitivnost (pojavljivanje ili pogoršanje raša
izlaganjem sunčevim zrakama)
Kliničke manifestacije
Ulceri na nosu ili ustima, tipično bezbolni Neerozivni artritis (koji ne uključuje oštećenja
kosti u okolini dva ili više zglobova) Pleuritis ili perikarditis Oštećenje bubrega označeno kao pojava
visokog nivoa proteina u urinu, enormno izlučivanje eritrocita i leukocita kao i tubularnih ćelija putem bubrega
Neurološke smetnje manifestovane kao napadi ili psihoze, koje nisu izazvane lijekovima ili metaboličkom distribucijom (kao npr. elektrolitni disbalans)
Kliničke manifestacije
Nejatrogeno oboljenje krvi karakterizirano abnormalno niskim vrijednostima eritrocita, leukocita i trombocita (hemolitička anemija, leukopenija, limfopenija ili trombocitopenija)
Pozitivan test na prisustvo ANA (anti-nuklaarna antitijela)
Pozitivan test na antitijela protiv dvostruko standardizirane DNA, Sm fosfolipida i lažno pozitivan test na sifilis
Kliničke manifestacije
Postoji više tipova lupusa: Sistemski lupus eritematodes-SLE je najčešći oblik Diskoidni lupus eritematosus-DLE je hronična
bolest kože Subakutni kožni lupus eritematodus-SCLE odnosi
se na pojavu kožnih promjena na mjestima izloženim suncu i ne izaziva trajne ožiljke
Lupus uzrokovan lijekovima Neonatalni lupus
Sistemski lupus eritematodes (SLE)
Sistemski lupus eritematodes (SLE) je najčešći
oblik lupusa Karakteristični nalazi za ovaj oblik su:
Verukozni endokarditis Libman - Sacks predstavljen je ovoidnim vegetacijama duž baze srčanih valvula, promjera 1-4 mm
Jedinstvene periarterijalne koncentrične fibroze dovode do lezija u obliku "kore od luka“ vidljivih u slezeni
Sistemski lupus eritematodes (SLE)
Patognomičan nalaz u SLE su hematoksilinska tjelašaca
To su globularne mase nuklearnog materijala koja se hematoksilinom boje purpurno plavo
Hematoksilinska tjelašaca nađena su u srcu, bubrezima, slezeni, limfnim čvorovima, seroznim i sinovijalnim membranama
Sistemski lupus eritematodes (SLE)
Težina bolesti varira od srednje teške bolesti sa povremenim egzacerbacijama i perzistentne i teške bolesti
Većina pacijenata ima periode egzacerbacija sa povremenim remisijama
Prava remisija bez simptoma i ona koja ne
zahtijeva terapiju se nađe do 20% pacijenata, ali nažalost nije trajna
Sistemski lupus eritematodes (SLE)
Jedna od karakteristika lupusa je da svaki pacijent može imati drugačije simptome, ali neki od najčešćih su:
izuzetna slabost bolni i otečeni zglobovi groznica kožni raš bolest bubrega
Koji će organi biti zahvaćeni i u kom stepenu individualno je izraženo kod svakog pojedinog pacijenta
Sistemski lupus eritematodes (SLE)
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Promjene na koži
Obično su promjene na koži u obliku eritema na mjestima koja su izložena sunčevoj svjetlosti
Relativno mali broj pacijenata razvija klasičan
"leptirasti osip", koji se javlja na nosu i na obrazima
Raš se pored lica može pojaviti i na ušima,
gornjim ekstremitetima, grudima i rukama
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Promjene na koži
Njegove posljedice mogu biti vrlo blage, ali može rezultirati stvaranjem ožiljaka, atrofijom, dispigmentacijom, pojavom bula, mrlja, angioneurotskog edema, vitiliga, potkožnih čvorova i odebljanjem kože
Nekalcificirajuće lezije karakteristične za subakutni kutani lupus eritematodes se predominantno javljaju kod pacijenata koji imaju anti SSA(ro) antitijela
Sistemski lupus eritematodes (SLEPromjene na koži
Vrlo su česte vaskularne lezije, koje mogu dovesti do gangrene
Takođe je česta alopecija, koja može biti
difuzna, mrljasta ili cirkumskriptna
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Promjene na koži
Pojava ulcera na gingivi i mukozi genitalija javlja se u oko 15% slučajeva, a slične frekvencije je i Raynaudov fenomen
Pacijenti sa SLE, DLE, ili SCLE mogu razviti
kožne promjene usljed vaskulitisa
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Zglobovi i mišići
Poliatralgija ili arthritis se javljaju u oko 90%pacijenata i simetrični su, sa dosta velikom sličnošću sa reumatoidnim artritisom, ali bez deformacija, koje su karakteristika ove druge bolesti
Samo 10% pacijenata razvija deformaciju u
obliku labuđeg vrata i ulnarnu devijaciju u metakarpalnim zglobovima
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Zglobovi i mišići
Erozije su dosta rijetke, a mogu se naći subkutani čvorići
Ishemična nekroza kosti je dosta česta, ali kod pacijenata koji primaju glukokortikoide
Tendosinovitis se rijetko javlja, dok je avaskularna nekroza kosti sa zahvatanjem glave femura dosta česta
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Pluća
Kod pluća osim spomenutog pleuritisa, dosta rijedak je pneumonitis, kada prvo treba posumnjati na infekciju
Lupusni pneumonitis uzrokuje groznicu, dispneju i kašalj, dok rentgenski nalaz pokazuje prolazne infiltracije i tanjuraste atelektaze, koje reaguju na glukokortikoide
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Pluća
Rijetke pulmonalne manifestacije sa visokim mortalitetom uključuju respiratorni distres sindrom i masivne intraalveolarne hemoragije
Kada se pulmonalni infiltrati pojave kod pacijenata koji su tretirani sa kortikosteroidima, treba pomisliti na infekcije
Plućne restriktivne promjene su česte, ali mogu
biti asimtomatske pa se u tom slučaju mogu otkriti samo na funkcionalnim testovima
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Srce
Kada je zahvaćeno srce onda se mogu razviti i miokarditis i endokarditis, mada je perikarditis najčešća pojava
Perikarditis je obično benigan samo sa blagom boli u grudima i sa perikardijalnim trenjem, ali se može razviti i težak perikarditis sa tamponadom srca
Lupus jako povećava rizik od ateroskleroze
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Srce
Nebakterijalni verukozni endokarditis ili Libman-Sacks-ov endokarditis stvara milimetarske vegetacije na mitralnim ili aortalnim valvulama
Ova pojava je najčešće asimptomatska i nađe se na autopsiji, mada dosta rijetko može uzrokovati koronarnu ili moždanu embolizaciju, a najbolje se detektuje transezofagealnom ehokardiografijom
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Srce
Miokarditis može uzrokovati aritmije, iznenadnu smrt ili insuficijenciju srca
Trombotski vaskulitis ili tromboza kardijalnih
prostora je bila opisana kod pacijenata sa sindromom antifosfolipidnih antitijela
Aktivni SLE može biti udružen sa koronarnim
vaskulitisom, koji može uzrokovati miokardijalni infarkt
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Bubrezi
Većina pacijenata ima depozite imunih kompleksa, ali samo 50% sa SLE ima klinički nefritis definisan proteinurijom, a 75% pacijenata ima nefritis na autopsiji
Većinom su na početku bolesti pacijenti sa asimtomatskim nefritisom, mada ima dosta pacijenata sa već razvijenim nefrotskim sindromom
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Bubrezi
Nalaz urina pokazuje hematuriju, cilindruriju i proteinuriju
Mikroskopski nalaz može da razlikuje 5 tipova lupusnog nefritisa
Sistemska hipertenzija je čest nalaz uz lupusni nefritis
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Bubrezi
Agresivni nefritis zahtijeva imunosupresivne lijekove sa visokom dozom glukokortikoida i citostatika, a srednje teška bolest ne zahtjeva
Na renalnoj biopsiji može se vidjeti efekat terapije
Pacijenti sa vrlo brzim pogoršanjem renalne
funkcije i aktivnim urinarnim sedimentom zahtijevaju agresivnu terapiju
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Bubrezi
Pacijenti sa sporim povišenjem u serumskom kreatininu do nivoa >3 mg/dL trebaju uraditi biopsiju jer veliki procenat sklerotiziranih glomerula na biopsiji sugerira da bi ovi pacijenti mogli biti loši kandidati za imunosupresivnu terapiju, te da su i oni kandidati za hemodijalizu i transplantaciju
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Bubrezi
Pacijenti sa perzistentnim abnormalnim nalazima urina, visokim titrom anti-ds DNA, i niskim nivoom komplementa su u riziku od razvoja dosta teškog nefritisa i nalaz biopsije bi mogao da bude monitoring uspješnosti primjenjene imunosupresivne terapije
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Nervni sistemMentalni poremećaji i aberantno ponašanje poput psihoza iDepresija najčešće su manifestacije kada je u pitanju CNSTakođe se mogu javiti:
konvulzije, paralize nerava, aseptični meningitis, cerebrovaskularni inzult, mono ili polineuropatije, akutna demijelinizirajuća polineuropatija (Guillain-Barre sindrom), promjene raspoloženja, optički neuritis, subarahiodalne hemoragije, pseudotumori mozga, poremećaji hipotalamusne funkcije sa neodgovarajućom sekrecijom
vazopresina.
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Nervni sistem
Bilo koji dio mozga, može biti zahvaćen kod SLE-a, ali najčešće meninge, kičmena moždina i periferni nervi
Ove lezije mogu biti pojedinačne ali i multiple, najčešće se dešavaju kada je bolest aktivna i u drugim organima
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Nervni sistem
Srednje teški kognitivni poremećaji su dosta čest nalaz
Glavobolje su uobičajen nalaz i mogu sličiti migreni
Nenormalan elektroencefalogram se nađe kod 70% pacijenata sa neurološkom komponentom i obično pokazuje difuzne usporavajuće ili fokalne abnormalnosti
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Nervni sistem
Cerebrospinalna tečnost (CSF) pokazuje povišene proteine kod 50% i povišene mononuklearne ćelije kod 30% pacijenata
povišena sinteza IgG takođe se može naći
Lumbalna punkcija je indicirana, kada je dijagnoza cerebralnog lupusa sumnjiva ili kada se sumnja da bi infekcija mogla da uzrokuje promjene
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Nervni sistem
Magnetna rezonanca sa kontrastom je najsenzitivniji metod otkrivanja akutnih i hroničnih lezija SLE; koje su obično nespecifičnog karaktera
Pacijenti sa fokalnim neurološkim lezijama će vjerovatnije imati pozitivan MRI skan, nego oni sa difuznim manifestacijama
CT je koristan kod isključivanja krvarenja ili masovnih lezija
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Oko
Između 20 i 25% pacijenta ima neke promjene na očima
Najčešće u vidu citoidnog tijela, bijele
eksudativne lezije uzrokovane fokalnom degeneracijom sloja nervnih niti u retini
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Oko
Retinalni vaskulitis je ozbiljna pojava i sljepoća se može razviti u toku nekoliko dana, a zahtijeva agresivnu terapiju imunosupresivima
Druge promjene su najčešće konjuktivitis,
episkleritis, optički neuritis i sicca sindrom
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Oko
Tromboze u krvnim sudovima bilo kojeg kalibra mogu biti jak problem, za kojeg se većinom mislilo da je uzrokovan vaskulitisom, ali danas se tumači postojanjem antitijela protiv fosfolipida:
lupusantikoagulant (LA) antikardiolipin (aCL)
Koji su vezani sa stvaranjem tromba bez inflamacije
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Oko
Degenerativne vaskularne promjene nakon godina izloženosti imunim kompleksima i hiperlipidemija usljed glukokortikoida daju pojačanu predispoziciju za cerebralne i koronarne bolesti kod pacijenata sa lupusom
Zbog toga antikoagulanti su ponekad mnogo
povoljnija terapija nego imunosupresivi kod nekih pacijenata
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Hematološke manifestacije
Najčešći hematološki nalaz kod SLE ja anemija. U 80% pacijenata prisutna je normokromna
normocitna anemija zbog oslabljene funkcije koštane srži.
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Hematološke manifestacije
Coombs pozitivna hemolitička anemija prisutna je u manjem procentu, i najčešće dobro odgovara na visoke doze glukokortikoida, a rezistentni slučajevi mogu da reaguju na splenektomiju.
Leukopenija (obično limfopenija) je česta, ali je obično vezana sa rekurentnim infekcijama te, ne zahtjeva tretman.
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Hematološke manifestacije
Blaga trombocitopenija je česta, a teška trombocitopenija sa krvarenjem i purpurom se dešava kod 5% pacijenata
može se tretirati sa visokom dozom glukokortikoida kratkotrajno poboljšanje može se postići sa davanjem
intravenoznih gamaglobulina. Ako nivo trombocita ne dostigne zadovoljavajuće
rezultate u toku 2 sedmice, dodatne mjere bi se mogle razmatrati, kao što su dodavanje citostatika, ciklosporina ili splenektomija.
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Hematološke manifestacije
Lupus antikoagulantni proteini pripadaju antifosfolipidnim antitijelima.
Prepoznaju se po produžavanju parcijalnog tromboplastinskog vremena i nemogućnosti da se dodavanjem normalne plazme se koriguje ova prolongacija.
Antikardiolipinska antitijela (aCL) detektuje ELISA.
Sistemski lupus eritematodes (SLE)Hematološke manifestacije
Kliničke manifestacije prisustva ovih antitijela su trombocitopenija, ponovljeni arterijalni ili venozni trombi, ponovljeni spontani pobačajii valvularne srčane bolesti. Ako je LA vezan sa hipoprotrombinemijom i
trombocitopenijom onda se mogu desiti i krvarenja.
Mnogo rjeđe nađu se povišene vrijednosti antitijela na faktore koagulacije(VIII, IX)
Sistemski lupus eritematodes (SLE) Gastrointestinalni sistem
Najčešći simptomi su mučnina, diareja. Simptomi mogu da rezultiraju iz peritonitisa i
mogu biti glasnic razbuktavanja bolesti. Intestinalni vaskulitis je jedna od najtežih
manifestacija bolesti, prezentiran sa grčevima u stomaku povraćanjem i dijarejom.
Intestinalna perforacija može da se desi, što zahtijeva urgentanhirurški tretman.
Sistemski lupus eritematodes (SLE) Gastrointestinalni sistem
Pacijenti sa pseudoopstrukcijom imaju abdominalni bol, a na rentgenu imaju dilatiranu omču tankog crijeva koja može biti edemadozno promjenjena i u ovom slučaju ne treba hirurški tretman,osim ako nije prisutna jaka opstrukcija.
Glukokortikoidna terapija je korisna kod ovih simptoma.
Sistemski lupus eritematodes (SLE) Gastrointestinalni sistem
Neki pacijenti imaju poremećaje intestinalnog gibanja sličnog onim u sklerodermi i nemaju koristi od steroida.
Akutni pankreatitis se može desiti i može biti jako težak, a kao rezultat ili same bolesti ili terapije steroidima ili azatioprinom.
Sistemski lupus eritematodes (SLE) Gastrointestinalni sistem
Povišene amilaze mogu da ukazuju na ovo stanje, inflamaciju salivarnih žlijezda ili makroamilazinemiju.
Povišene serumske transaminaze su česte u pacijenata sa aktivnim SLE, ali nisu vezane za značajne hepatalne poremećaje i vraćaju se na normalu sa normalizacijom bolesti.
Diskoidni lupus
Kutane manifestacije: osip u obliku leptira je fotosenzitivni, fiksirani eritematozni osip, ravan ili malo izdignut, koji se proteže preko obraza, uključujući i nos, a nerijetko i bradu i uši
Skarifikacija je odsutna, ali se zato često mogu
razviti teleangiektazije
Diskoidni lupus
Mnogo difuzniji osip makulopapularnog karatera na suncu izloženim područjima je dosta prisutan i označava razbuktavanje bolesti
Gubitak kose sa skalpa glave je zakrpast ali
može biti i ekstenzivan
Kosa obično naraste kod SLE, ali ne i kod lezija
kod diskoidnog lupus eritematodesa (DLE)
Diskoidni lupus
DLE se javi kod odprilike 20% pacijenata sa SLE
Može se razlikovati, obzirom da lezije imaju
centralnu atrofiju i skarifikaciju
DLE lezije su cirkularne sa eritematozno izdignutim rubom, ljuspastim, začepljenim folikulima i teleangiektazijama
Diskoidni lupus
Javljaju se na skalpu glave, ušima, licu i suncu izloženim područjima ruku, leđa i grudi
Jedino 5% pacijenata sa DLE razvije i SLE
Manje česte promjene kože kod SLE uključuju urtikarije, bule, eritema multiforme, promjene slične lihen planusu i panikulusu ("lupus profundus")
Diskoidni lupus
Slika djeteta sa diskoidnim promjenema na licu
SUBAKUTNI KUTANI LUPUS (SCLE)
Pacijenti sa subakutnim kutanim lupusom (SCLE) su potpuno odvojena grupacija sa rekurentnim ekstenzivnim dermatitisom
Artritis i slabost su česti, dok je uključivanje centralnog nervnog sistema bubrega dosta rijetko
SUBAKUTNI KUTANI LUPUS (SCLE)
Neki pacijenti su bez antinuklearnih antitijela Većina ima antitijela na Ro (SSA) ili jednostruku
(ss) DNA
Kožne promjene su fotosenzitivne i kružne ili papuloskvamoznog karaktera slične psorijazi
Šire se preko ruku, trupa i lica al ne ostavljaju ožiljak
Imunološka obilježja
Imunološka obilježja SLE su slijedeća:
ćelije lupus eritematozusa (LE), antinuklearna antitijela (ANA) , imuni kompleksi, opadanja nivoa komplementa, taloženje imunoglobulina i komplementa u tkivu, cirkulišući antikoagulanti, i druga autoantitijela
Imunološka obilježjaĆelije lupus eritematodesa
Hargravesovo otkriće ćelije LE, 1948. godine, dalo
je početni podsticaj za istraživanje SLE
Ono je omogućilo:
tačnije dijagnostikovanje podstaklo proučavanje patogeneze dovelo do otkrića ANA i njihove uloge u dijagnostici
i patogenezi
Imunološka obilježjaĆelije lupus eritematodesa
Ćelije LE su polimorfonuklearni leukociti koji su fagocitirali jezgra ćelija senzibilisanih antitijelima na nukleoprotein
Test za ćelije LE treba vršiti samo na ANA – pozitivnim osobama, jer je specifičnije za dijagnozu SLE nego ANA
Imunološka obilježjaĆelije lupus eritematodesa
Indirektni imunofluorescentni ANA test je, međutim, osjetljiviji a drugi testovi su specifičniji za dijagnozu SLE, te se zato test za ćelije LE rijetko vrši
Test za ANA se izvodi imunofluorescencijom i ELISA metodom,
Veoma je osjetljiv ali nije specifičan za dijagnozu SLE
Antinuklearna antitijela postoje kod: zdravih osoba, pacijenata s drugim reumatskim i nereumatskim
bolestima, kod članova porodice oboljelog od SLE i kod starih osoba
Imunološka obilježja Antinuklearna antitijela
Imunološka obilježja Antinuklearna antitijela
Visoki titri najčešće idu uz SLE, a negativni test predstavlja jak dokaz protiv dijagnoze SLE
Posebni imunofluorescentni bojeni modeli imaju klinički značaj:
Homogeni (difuzni ili čvrsti) model Rubni (periferni) model Tačkasti model
1. Homogeni (difuzni ili čvrsti) model vezan je za antitijela na dezoksiribonkleoprotein
Pri visokom titru, više je vezan za SLE nego za druge bolesti i u korelaciji je sa aktivnošću SLE
Homogeni model vezan je takođe za antitijela na histone
Histoni su bazični proteini oko kojih se omata DNA tvoreći strukturu nukleosoma, H1, H2, H2a, H2b, H3, H4 ili komplekse koji uključuju više različitih histona
Imunološka obilježja Antinuklearna antitijela
Imunološka obilježja Antinuklearna antitijela
Pozitivni su u više od 50-80% SLE, obično zajedno sa anti- dsDNA antitijelima, za razliku od jatrogenog lupusa gdje se pojavljuju u više od 95% slučajeva ali bez istovremenog prisustva anti dsDNA antitijela
Takođe su pozitivni u 30%slučajeva kod
sistemne skleroze i rijetko u RA
Imunološka obilježja Homogeni (difuzni ili čvrsti) model
2. Rubni (periferni) model vezan je za antitijelo na dvostruku dsDNA i najspecifičniji je za SLE
3.Tačkasti model otkriva mnogobrojne antigene koji se, pomoću puferskih slanih rastvora, lako mogu ekstrahovati iz jezgra i koji su klasifikovani kao ekstraktibilni nuklearni antigen (ENA)
Imunološka obilježja Antinuklearna antitijela
Imunološka obilježja Tačkasti model
Imunološka obilježja
Svih šest slijedećih ENA mogu biti otkrivena specifičnim imunološkim testovima, koje treba izvršiti u koliko se tačkasti imunofluorescentni test pokaže pozitivnim
Smitov antigen (Sm): Intracelularni antigen je target (cilj) za autoimuni
odgovor kod SLE, i smatra se kao visoko specifičan za ovo oboljenje
Studije pokazuju da se anti-Sm antitijela pojavljuju u 30-40% pacijenata sa SLE
Intracelularni antigen SS-A/Ro je target (cilj) za autoimuni odgovor kod mnogih pacijenata sa SLE-om, Sjögren sindromom (SS) i drugim oboljenjima vezivnog tkiva
Studije pokazujuse da anti-SS-A/Ro pojavljuju kod 95% pacijenta sa Sjögren sindromom (SS) i 30-50% kod pacijenata sa SLE
Autoantitijela su često pronađena kod većine pacijenata sa SCLE
Imunološka obilježjaRobertov (Ro) antigen rastvorljive supstance A (SS-A)
Imunološka obilježjaLaneov (La) antigen rastvorljive supstance - B (SS-B)
Target (cilj) je za autoimuni odgovor kod mnogih pacijenata sa SLE-om, Sjögren sindromom (SS) i drugim oboljenjima vezivnog tkiva
Pojavljuju kod 87% pacijenta sa Sjögren sindromom (SS) i približno 15% kod pacijenata sa SLE, i 70% kod pacijenata sa SLE sicca syndroma-om (suhi sindrom)
Imunološka obilježjaAnti-U1RNP
Proteini (A,C,70 kDa) U1 –ribonukleoproteinskih čestica u jezgri
Nalaze se kod: 95-100% slučajeva mješovite bolesti vezivnog tkiva
(MBVT), SLE 20-40%, sistemna skleroza 2-12%, polimiozitis12-16%
Imunološka obilježjaAnti-Scl-70
Target (cilj) je za autoimuni odgovor kod mnogih pacijenata sa primarnim Sjögren sindromom (PSS) ili sklerodermijom, i smatra se visoko specifičnim za ova stanja
Anti-Scl-70 antitijela su nađena kod 20-30%
pacijenata sa sklerodermijom
Imunološka obilježjaCentromera
Centromera (CENAP-A i CENAP-B) je ELISA za semikvantitativnu detekciju antitijela na centromeru
Centromerna antitijela se smatraju serološkim
markerima za sistemnu sklerozu ili sklerodermiju koja se obično ispoljava kao CREST sindrom (kalcinoza, Rajnodov fenomen, promjene na ezofagusu, sklerodaktilija i telangietazija)
Imunološka obilježjaJo-1 antitijela
Dva su ciljna antigena koja se ubrajaju u ENA
antigene iako, zbog citoplazmatske lokacije, ne
pripadaju tu:
Anti-Jo-1
ENA antigen Jo-1 je ciljani antigen za imuni odgovor kod mnogih pacijenata sa polimiozitisom i dermatomiozitisom, pa sumarkerima za ova oboljenja
Imunološka obilježjaJo-1 antitijela
Kada ova bolest egzistira sama sa tipičnim kožnim bolestima, onda se naziva dermatomiozitis
Oko 25% pacijenata sa ovim oboljenjima
pokazuje veći nivo Jo-1 antitijela
Jo-1 antitijela su udružena sa pulmonalnom fibrozom i Sindromom Raynaud
Imunološka obilježja Antitijela na ribozomske P proteine
Ova antitijela su usmjerena su na 3 fosfoproteina (38,16 i 15 kDa) velike ribozomske podjedinice, a pozitivna su u 10-20% SLE
Imunološka obilježja Antitijela na jednostruku (ss-DNA) i ds-DNA
Visoki titri antitijela na ds-DNA sreću se samo u SLE
Postojanje antitijela na ss-DNA, koja se sreću u svim drugim reumatskim oboljenjima i kod mnogih pacijenata s hroničnim upalnim procesima, nije specifično za SLE, ali jeste osjetljiv indikator zato što su ona utvrđena u gotovo svih pacijenata sa SLE
Imunološka obilježja Antitijela na jednostruku (ss-DNA) i ds-DNA
Teškoće prilikom pripremanja čiste ds-DNA bez ss-DNA navele su mnoge laboratorije da kao supstratu imunofluorescentnom testu koriste Crithidia luciliae
Crithidia luciliae je tripanozom koji u svom kinetoplastu sadrži cirkularnu ds-DNA; njegova prednost je u specifičnosti, ali ima manu što se teško može kvantifikovati
Imunološka obilježja Antitijela na jednostruku (ss-DNA) i ds-DNA
imunofluorescentni test - Crithidia luciliae
Imunološka obilježjaImuni kompleksi
Povredu tkiva posredovanu komplementom u SLE inicira taloženje imunog kompleksa na različitim mjestima
Utvrđivanje imunih kompleksa u serumu
pacijenata sa SLE postiže se različitim tehnikama
Imunološka obilježjaImuni kompleksi
Budući da se otkrivaju u većini reumatskih i mnogim nereumatskim oboljenjima, njihovo prisustvo nije specifično za SLE
Korisni su u procjenjivanju aktivnosti bolesti i kao vodič tokom terapije
Imunološka obilježjaNivo komplemenata
Sniženi nivoi ukupne hemolitičke aktivnosti
komplementa u SLE mogu biti: posljedica smanjene proizvodnje komponenata
komplementa povećanog korištenja od strane imunih kopleksa kombinacije jednog i drugog
Sniženi nivo nije specifičan za dijagnozu SLE, ali
je od pomoći pri određivanju postupka prema
pacijentu
Imunološka obilježjaNivo komplemenata
Pacijenti sa sniženim nivoom izloženi su opasnosti da bolest zahvati bubrege i CNS, te se liječenje usmjerava ka normalizovanju nivoa komplementa
Komercijalno su dostupne probe za otkrivanje C3 i
C4 specifičnih komponenata
Sniženje nivoa C3 je najmanje osjetljiv, a sniženje nivoa C4 je najosjetljiviji pokazatelj aktivnosti bolesti
Opšti principi za uspješnu terapiju SLE-a
Što ranije postaviti dijagnozu, a to podrazumjeva optimalnu saradnju klinika i laboratorija
Što ranije početi terapiju sa najefikasnijim imunosupresivima kako bi se spriječila ireverzibilna oštećenja organa
Liječenje
Moderni načini liječenja dali su doprinos opadanju morbiditeta i mortaliteta, tako da danas 90% pacijenata preživljava najmanje deset godina
Liječenje se zasniva na olakšavanju simptoma,
supresiji presimptomskih laboratorijskih abnormalnosti i prevenciji oštećenja organa
Liječenje
Pacijenti s niskom temperaturom, mialgijom, artalgijom ili artritisom mogu se liječiti antiinflamatornim dozama aspirina ili nesteroidnim antiinflamatornim agensima, a tokom takve terapije trebaju biti posmatrani zbog mogućnosti toksičnog dejstva na jetru i bubrege
Liječenje
Pacijenti s pleuritisom ili perikarditisom često odgovaraju na indomethacin, a onima u kojih su pogođene koža ili sluzokoža, olakšanje mogu donijeti antimalarična sredstva, Chloroquine ili Hydroxychloroquine
Tokom primjene ovih lijekova, pacijente treba
posmatrati zbog toksičnog dejstva na retinu
Liječenje
Postupak prema navedenim simptomima može ponekad iziskivati niske doze (10 do 20 mg/d) prednisona ili se doze propisuju svaki drugi dan (20 do 40 mg)
Akutni fulminantni lupus nefritis, oboljenje CNS-a, akutna hemolitička anemija i trombocitopenija obično zahtjevaju visoke doze kortikosteroida
U teškim slučajevima u kojima izostaje odgovor na liječenje korišćena je i plazmafereza
Liječenje
Mnogi eksperimenti su koristili dnevne doze citotoksičnih lijekova kao što su Azathioprine, Cyclophosphamide, Methotrexate i Chlorambucil i to obično za lupus nefritis i oboljenje CNS-a
Mada indikacije za njihovu upotrebu i terapijsku djelotvornost ostaju kontroverzne, mnogi ljekari uočavaju da ti agensi, u sprezi sa kortikosteroidima, mogu biti djelotvorniji u liječenju lupus nefritisa nego isključivo kortikosteroidi, kao i da mogu ublažiti neželjene efekte kortikosteroida
SLE izazvan lijekovima
Najmanje 25 farmakoloških preparata okrivljuju se kao uzročnici sindroma sličnog lupusu, međutim samo nekoliko od njih uzrokuju ovaj sindrom upadljivo često
Od ovih preparata najznačajniji i najbolje proučeni su procainamid i hydralazin
Mada su testovi na nuklearna antitijela i ostali serološki testovi pozitivni kod većeg broja bolesnika koji uzimaju ove lijekove, samo kod manjeg broja javljaju se kliničke manifestacije
SLE izazvan lijekovima
Neki drugi lijekovi, kao što su isoniazid i kontarceptivne pilule, podstiču stvaranje serumskih ANA bez simptoma
SLE izazvan lijekovima blaži je nego idiopatski SLE, zato što nema združenog oboljenja bubrega niti CNS-a
SLE izazvan lijekovima
Bolest izazvana procainamidom ne indikuje antitijela na ds-DNA
U sindromima izazvanim lijekovima, ANA su zavisna od histona, dok se u idiopatskom SLE, zavisnost od histona sreće u samo 30% pacijenata, a ANA zavisna od histona nikada nisu i jedina ANA
SLE izazvan lijekovima
Glavni dokaz o tome da drugi lijekovi, kao što su: Aminosalicilna kiselina, Penicilin, Tetracycline, Streptomycin, Griseofulvin, Phenylbutazone, Methylthiouracil, Propylthiouracil i Methyldopa
mogu izazvati SLE predstavlja povlačenje znakova i simptoma nakon prekida primjene tih lijekova