SLEEP  APNEA  ASSESMENT    Your  physician  is  requesting  that  you  complete  this  Sleep  Assessment  Form.  This  form  determines  the  need  for  you  to  have  a  user-­‐friendly  home  sleep  test,  which  will  evaluate  if  you  have  a  sleep  disorder.  Sleep  Disorders  negatively  affect  your  well-­‐being  and  especially  your  cardiovascular  health  but  can  be  effectively  treated.      Date:  ________________________________      Physician  Name:  ________________________________________________________________  Name:  ________________________________  Date  of  Birth:    ___________________________  Email:  _________________________________  Phone:  (Home)  _________________________  (Cell)  ___________________________________  Best  Call  Time(s):  _______________________    

For  Patients  on  CPAP  1. Have  you  ever  been  worked  up  for  sleep  apnea?         Yes  ______  No  _____  2. Have  you  ever  been  given  a  CPAP  device?           Yes  ______  No  _____  3. If  you  have  been  given  any  form  of  CPAP,  do  you  use  it  nightly?       Yes  ______  No  _____  4. Are  you  comfortable  with  your  CPAP  and  satisfied  with  its  use?     Yes  ______  No  _____  If  your  answer  is  NO  to  any  of  these  above  questions,  please  continue  to  Part  1.  If  the  answer  is  Yes  to  all,  PLEASE  STOP.    

 Part  I              Mallampati  Score                        Part  II      Epworth  Sleepiness  Scale    How  likely  are  you  to  doze  off  while  doing  the  following  activities?    Please  use  the  following  scale:    0  =  never,  1  =  slightly,  2  =  moderate,  3  =  high.  Circle  one  of  the  following  numbers.    

1. Being  a  passenger  in  a  motor  vehicle  for  an  hour  or  more          …………             0        1        2        3  2. Sitting  and  talking  to  someone    ……………………………………………………..         0        1        2        3  3. Sitting  and  reading    …………………………………………………………………….…   0        1        2        3  4. Watching  TV    …………………………………………………………………………..…….   0        1        2        3  5. Sitting  inactive  in  a  public  place    ……………………………………………………   0        1        2        3  6. Lying  down  to  rest  in  the  afternoon    ………………………………………..……   0        1        2        3  7. Sitting     quietly  after  lunch  without  alcohol    …………………………..…….   0        1        2        3  8. In  a  car,  while  stopping  for  a  few  minutes  in  traffic    ……………………...   0        1        2        3  

Total  score                        __________  Part  III    

1. Have  you  been  told  that  you  snore?             Yes  ____    No    ____  2. Does  your  family  have  a  history  of  premature  death  in  sleep?         Yes  ____    No    ____  3. Do  you  have  Diabetes?                 Yes  ____    No    ____  4. Have  you  ever  been  told  you  have  Coronary  Artery  Disease?         Yes  ____    No    ____  5. Do  you  have  High  Blood  Pressure?               Yes  ____    No    ____  6. Have  you  ever  experienced  irregular  heart  rhythms?           Yes  ____    No    ____  7. Do  you  awaken  from  sleep  with  chest  pain  or  shortness  of  breath?       Yes  ____    No    ____  8. Has  anyone  said  that  you  seem  to  stop  breathing  while  sleeping?       Yes  ____    No    ____  9. Is  your  neck  size  larger  than  15”  (female)  or  16.5”  (male)         Yes  ____    No    ____  10. Have  you  ever  had  a  Stroke?               Yes  ____    No    ____  11. Have  your  ever  been  told  you  have  Congestive  Heart  Failure?         Yes  ____    No    ____  12. Do  you  have  or  did  you  ever  have  Atrial  Fibrillation?           Yes  ____    No    ____  13. Have  you  been  taking  pain  medications  such  as  narcotics/opioids?     Yes  ____    No    ____  

 

California  Cardiovascular  Consultants  &  Medical  Associates  2333  Mowry  Ave  #300  Fremont  CA  94538          T:  (510)  796-­‐0222          F:  (510)  796-­‐7760  

       

   

Obesity  (BMI  >  35)  Congestive  heart  failure  

Atrial  fibrillation  Treatment  refractory  hypertension  

Type  2  diabetes  Nocturnal  dysrhythmias  

Stroke  Pulmonary  hypertension  

High-­‐risk  driving  populations  Preoperative  for  bariatric  surgery  

High  blood  pressure  Witnessed  apneas  

Snoring  Gasping/chocking  at  night  

Excessive  sleepiness  not  explained  by  other  factors  No  refreshing  sleep  Total  sleep  amount  

Sleep  fragmentation/maintenance  insomnia  Nocturia  

Morning  headaches  Decreased  concentration  

Memory  loss  Decreased  libido  

Irritability  

Sleep  Study  

Result  Reviewed  with  Sleep  Specialist  

OSA?    

AHI  >  15  AHI  >  5  +  Sxs  

Evaulate  for  other  disorders  or  co-­‐morbidities  

Patient  Education  Finding  of  study,  severity  of  disease  

Pathophysiology  of  OSA  Explanation  of  natural  course  of  disease  and  associated  disorders  

Risk  factor  identification,  explanation  of  exacerbating  factors  and  risk  factor  modification  

Genetic  counseling  when  indicated  Treatment  options  

Outline  the  patient’s  role  in  treatment,  address  their  concerns,  and  set  goals  Consequences  of  untreated  disease  Drowsy  driving/  sleepiness  counseling  

Patient  quality  assessment  and  other  feedback  regarding  evaluation    

 Discuss  Treatment  

Options  

 CPAP  Offered?  

 CPAP    

Figure  2  

Alternative  Therapies    

Behavioral                  Oral  Appliance                Surgical                Adjunctive      Figure  3                                  Figure  4                            Figure  5                    Figure  6  

NO   YES  

ACCEPT  

DECLINE