Dr. Iñaki Lekuona

Sº Cardiología HGU

Osakidetza

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

1.-Fisiopatología , Definición, clasificación y diagnóstico

2.-HTA secundaria

3.- Control del riesgo vascular y seguimiento

4.- Tratamiento hipertensión

5.-HTA resistente

SUMARIO

PA= GC X RVP

FISIOPATOLOGÍA HTA

PA= GC X RVP

Kaplan 2006

INTERACCIÓN ENTRE MECANISMOS

QUE CONDUCEN A LA HTA

FISIOPATOLOGÍA HTA

Mecanismos heterogéneos

HTA.-ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Eur Heart J 2013;34:2159-2219

J Hypertes 2013;31:1281-1357

Blood Pressure 2013;4:193-278

Basado en 21 estudios epidemiológicos en la última década, la prevalencia de HTA se sitúa en torno a un 30-45% de la población general No se han encontrado cambios de tendencia en la media de presión arterial entre diferentes países Sin embargo es difícil obtener resultados comparables en el control de la PA entre países a lo largo del tiempo y se ha sugerido empezar a manejar las cifras de mortalidad por ictus Basados en datos de la OMS los países del oeste de Europa están bajando su tendencia a la mortalidad por ictus, mientras que en los países del este de Europa sucede lo contrario

VALORACIÓN INICIAL OBJETIVOS

1.-Establecer si la HTA es mantenida ó no y su magnitud 2.-Establecer si es esencial ó secundaria para adecuar el tratamiento 3.-Valorar la existencia ó no de daño orgánico(DO) 4.-Valorar la existencia ó no de ECV(enfermedad cardiovascular) 5.-Detectar otros FRCV(factores de riesgo cardiovascular) 6.-Identificar otras enfermedades concomitantes 7.-Valorar el estilo de vida del paciente y su actitud

DIAGNÓSTICO

Eur Heart J 2013;34:2159-2219

J Hypertes 2013;31:1281-1357

Blood Pressure 2013;4:193-278

Valoración Inicial del paciente HTA -Confirmar el diagnóstico de HTA -Valorar el Riesgo Cardiovascular -Detectar causas de hipertensión secundaria

La valoración requiere -Historia médica, incluyendo historia familiar -Exploración física, incluyendo la medición apropiada de la PA -Analítica y pruebas diagnósticas

HISTORIA MÉDICA

ANTECEDENTES FAMILIARES: HTA, Diabetes, ECV(enfermedad cardiovascular),Muerte súbita ERC(enfermedad

renal crónica),Dislipidemia, Gota, hipertiroidismo

ANTECEDENTES PERSONALES: Historia previa HTA: diagnóstico, duración, evolución, cifras de PA, tratamientos previos, cumplimiento Hábitos higiénico-dietéticos: ingesta calórica, sal, alcohol, café, actividad física, dependencias: tabaco, otras

Fármacos que toma ANAMNESIS: Síntomas que pudieran relacionarse daño orgánico Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, edemas, palpitaciones, sincope, claudicación intermitente Neurológicos: Cefalea, mareos, vértigo, inestabilidad, disminución de fuerza Renales: Nicturia, hematuria, poliuria, cólicos Endocrinológicos: sudoración, temblor, pérdida de peso, tolerancia al calor Oculares: Pérdida ó alteraciones visuales

1.-Duración y valores previos de la PA alta, incluidas las mediciones a domicilio

2.-HTA secundaria

HISTORIA MÉDICA

Historia familiar de ERC(Poliquistosis renal) Historia de enfermedad renal, UTI, hematuria, analgésicos y AINEs Ingesta de fármacos ó sustancias como anovulatorios, regaliz, vasoconstrictores nasales, cocaína, anfetaminas, gluco ó mineralocorticoides Episodios repetidos de sudoración, cefaleas, ansiedad, palpitaciones (feocromocitoma) Episodios de debilidad ó espasmos musculares (hiperaldosteronismo) Síntomas sugestivos de afectación tiroidea; palpitaciones, nerviosismo, pérdida de peso, hábito intestinal, intolerancia al calor

3.-FRCV

Historia familiar y personal de HTA Historia familiar y personal de dislipemia Historia familiar y personal de DM(comienzo, niveles glucemia ó HbA1c) Hábito tabáquico Hábitos dietéticos Reciente aumento de peso: obesidad Cantidad de ejercicio físico Ronquidos, apneas (información de la pareja) Bajo peso al nacimiento

4.-Historia y síntomas de daño orgánico y ECV

5.-Manejo de la HTA

Cerebro y ojos: cefalea, vértigo, alteraciones de la visión, AIT, déficits sensoriales, motores, ictus, revascularización carotídea Corazón: dolor en el pecho, disnea, edemas tobillos, IAM, revascularización, sincope, palpitaciones, arritmias(FA) Riñón: sed, poliuria, nicturia, hematuria Arterias periféricas: frialdad extremidades, claudicación intermitente, perímetro de marcha, revascularización periférica

Tratamiento antihipertensivo actual Tratamiento antihipertensivo en el pasado Adherencia al tratamiento Eficacia y efectos adversos de los fármacos

EXPLORACIÓN FÍSICA

Medición adecuada de la PA Peso, talla, IMC, perímetro abdominal Cabeza y cuello: palpación y auscultación de carótidas, palpación de masas en cuello, tiroides Corazón: palpación y auscultación: soplos, ruidos cardiacos Pulmón: auscultación Abdomen: palpación y auscultación, visceromegalias, aorta abdominal. Soplos Abdominales ó lumbares EE: permeabilidad de pulsos, simetría Examen neurológico si datos de sospecha en la anamnesis

MEDICIÓN DE LA P.A. EN LA CONSULTA

Condiciones adecuadas de reposo, temperatura, sedestación (3-5 minutos), manguito de brazo de dimensiones adecuadas a la circunferencia del brazo Al menos 2 tomas de PA espaciadas 1-2 minutos con más medidas si hay gran discordancia entre las dos primeras. La primera vez en los 2 brazos Se puede considerar realizar mediciones automáticas de múltiples lecturas con el paciente sentado en una habitación aislada

MEDICIÓN DE LA P.A. EN LA CONSULTA

*Estas 3 variables definen de forma independiente riesgo CV

En caso de una diferencia de PA consistente de > 10 mmHg entre los dos brazos*, el brazo con la mayor presión será utilizado para sucesivas tomas La PA debe ser medida 1-3 minutos después de permanecer de pie en pacientes ancianos, diabéticos y en otras situaciones en las que una hipotensión ortostática *puede ser frecuente o sospechada. Esta viene definida como una reducción de la PA sistólica≥ 20 mmHg ó caída ≥ 10 mmHg en la diastólica en los 3 minutos del decúbito La frecuencia cardiaca* debe ser medida después de la segunda toma de PA

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

DE LOS NIVELES DE PA EN LA

CONSULTA

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La PA definida como el nivel más alto de PA sistólica o diastólica

La Hipertensión Sistólica Aislada puede graduares 1, 2, 3 en función de los valores de

PA sistólica indicados en la tablas

MEDICIÓN DE LA PA

FUERA DE LA

CONSULTA

MEDICIÓN DE LA PA FUERA DE LA CONSULTA

La mayor ventaja es que proporciona un gran número de medidas de PA fuera del ambiente médico, que representa una medida más real y fiable de la PA Se utiliza la toma automática de presión ambulatoria (MAPA) ó la toma en domicilio, habitualmente automedida (AMPA) La interpretación de los resultados es razonablemente buena teniendo en cuenta la reproducibilidad en las 24 horas y en las promedios de día y noche pero menor para períodos más cortos que 24 horas

PA EN LA CONSULTA vs MAPA ó AMPA

MAPA y AMPA dan diferente información con relación al estatus de presión y riesgo, y los dos métodos deben ser considerados como complementarios más que como competitivos ó alternativos La correspondencia entre MAPA y AMPA es ligera-moderada LA PA en la consulta es más alta de forma habitual que medida por MAPA ó AMPA, y ´esta diferencia aumenta en función de que la PA sea más en alta en la consulta Los niveles de corte para definir HA son diferentes para la PA medida en la consulta ó fuera de la misma

NIVELES DE PA EN LAS DIFERENTES

SITUACIONES DE MEDICIÓN

INTERPRETACIÓN DEL MAPA

Las variables más utilizadas en clínica son la media de PA durante el día y durante

la noche, así como la relación de PA entre la noche y el día, que va a dar lugar a

diferentes patrones

Patrones de profundidad (dipping) de noche

Existen numerosos índices más como la variabilidad de PA, el ascenso

matutino de la PA, el patrón riser(PA nocturnas superiores a las diurnas)

Categoría Relación Noche/ Día

Ausencia de dipping >1.0

Dipping ligero >0.9 ≤ 1.0

Dipping >0.8 y ≤ 0.9

Dipping extremo ≤ 0.8

MAPA se realiza con un aparato portátil de pequeño tamaño, habitualmente durante 24-25 horas en el brazo no dominante En práctica clínica las tomas son realizadas de forma automática a intervalos de 15 minutos durante el día y cada 30 minutos durante la noche, pero se recomienda que todas las tomas sean realizados a intervalos fijos de tiempo, por ejemplo cada 20 minutos Al menos un 70% de las mediciones de día y de noche deben ser correctas, ya que si no es así se debe repetir el MAPA Si hay suficientes tomas correctas se deben desestimar las incorrectas y ser suprimidas cuando se edita el informa

MAPA

INTERPRETACIÓN DEL MAPA

Varios marcadores de DO, como la HVI ó el grosor íntima/media carotideo se correlacionan mejor con el MAPA que con la PA medida en consulta En general el MAPA es un predictor más sensible de eventos CV como IAM mortal y no mortal así como ictus que la PA en la consulta La superioridad del MAPA ha sido demostrada en población general, jóvenes, ancianos, hombres ,mujeres, en hipertensos tratados ó no y en pacientes de alto riesgo CV ó enfermedad renal

INTERPRETACIÓN DEL MAPA

Los estudios demuestran además que el patrón nocturno es mejor predictor de mortalidad y morbilidad que el patrón diurno Con relación al patrón dipping, la incidencia de eventos CV es mayor con un patrón de menor ó no descenso de la PA durante la noche en especial el patrón “riser”(mayor presión nocturna que diurna) que aquellos con mayor profundidad

AMPA

La técnica se realiza mediante la automedida de la PA en el domicilio, en algunos pacientes lo realiza un familiar entrenado ó enfermera La PA debe ser medida diariamente ó al menos 3-4 días/semana de forma preferible 7 días de forma consecutiva Las mediciones se deben realizar 2 por la mañana y 2 por la tarde-noche después de 5 minutos de reposo, sentado con un intervalo de 1-2 minutos entre medidas La PA domiciliaria es la media de estas medidas, excluyendo el primer día de medición

AMPA

AMPA se relaciona de forma más estrecha con la HTA que produce LOD como HVI que la PA en la consulta Los metanálisis de los pocos estudios prospectivos en la población general, en medicina primaria indican que predice morbimortalidad CV mejor que la PA obtenida en la consulta Los estudios que comparan AMPA y MAPA muestran que AMPA se correlaciona igual de bien que el MAPA en LOD y que el significado pronóstico de ambas técnicas es similar después de ajustar por edad y género

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICA DE LA HTA

DE BATA BLANCA Y DE LA

HTA ENMASCARADA

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA HTA

NORMOTENSIÓN

VERDADERA

HIPERTENSIÓN

SOSTENIDA

HIPERTENSIÓN

ENMASCARADA

HIPERTENSIÓN

BATA BLANCA AMPA ó

MAPA

mmHg

PA en CONSULTA mm Hg

PA s

PA d

PA s

PA d PA d

PA s

ó PA d

PA s

PA d

ó

WCHT O HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA

Prevalencia en torno al 13%(9-16%)(estudios poblacionales) 32%(25-46%) en población hipertensa

Factores relacionados: ALTA PREVALENCIA: ancianos, mujeres, no fumadores, no LOD, HTA grado I BAJA PREVALENCIA: Toma de PA repetidas en consulta, PA medida por enfermera, HTA grado 3 Se recomienda que el diagnóstico de hipertensión de bata blanca se confirme en 3-6 meses

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA HTA BATA

BLANCA: LOD y PRONÓSTICO

La prevalencia de LOD y la incidencia de eventos CV es más baja que en la HTA sostenida Los metanálisis concluyen que el pronóstico no es significativamente diferente de la HTA verdadera cuando se ajusta por edad, género y otras variables Sin embargo otros factores a considerar son: Comparado con la normopresión verdadera, la PA fuera de la consulta es mayor, la LOD y los factores de riesgo metabólicos son más frecuentes y el riesgo de diabetes de nuevo comienzo y la progresión a HTA sostenida está incrementada

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA MHT o HTA

ENMASCARADA: LOD y PRONÓSTICO

Prevalencia 13%(10-17%) en estudios poblacionales Factores relacionados con mayor prevalencia: jóvenes, varones, tabaquismo, consumo de alcohol, HTA inducida por el ejercicio, actividad física, ansiedad, trabajo estresante, obesidad, diabetes, enfermedad renal crónica, historia familiar de hipertensión, PA normal-alta Frecuentemente asociada a otros FR, DO, incremento de diabetes y HTA sostenida

INDICACIONES PARA LA TOMA DE PA

FUERA DE LA CONSULTA

La toma de PA en la consulta sigue siendo el patrón oro para el despistaje, diagnóstico y manejo de la HTA La toma de PA fuera de la consulta es una ayuda importante al diagnóstico A pesar de que hay importantes diferencias entre MAPA y AMPA la elección del método depende de la facilidad que se tenga para MAPA, el coste, el uso apropiado y las preferencias del paciente Es aconsejable confirmar los hallazgos anormales ó la PA limítrofe medida con AMPA, mediante MAPA que es considerado como el método de referencia de la toma de PA fuera de la consulta, con la ventaja adicional del conocimiento del patrón nocturno

INDICACIONES PARA MAPA o AMPA

Sospecha de hipertensión de bata blanca: HTA grado I en la consulta HTA severa en pacientes sin DO y de bajo riesgo CV Sospecha de HTA enmascarada PA normal alta en la consulta PA normal en la consulta con DO asintomático ó RCV alto Identificación del efecto bata blanca en pacientes hipertensos Gran variabilidad de las tomas de PA en la misma ó en diferentes visitas Hipotensión postural, autonómica, postprandial, siesta ó inducida por fármacos PA elevada en la consulta ó sospecha de pre eclampsia en mujeres embarazadas Identificación de HTA resistente verdadera ó falsa

INDICACIONES ESPECÍFICAS PARA MAPA

Marcada discordancia entre la PA en la consulta y el AMPA Valoración del estado de profundidad de la PA (dipping) Sospecha de HTA nocturna ó ausencia de dipping como en pacientes con SAOs, ERC ó DM Valoración de la variabilidad de la PA Hipotensión

PA DURANTE EL EJERCICIO

La PA aumenta durante el ejercicio, fundamentalmente la sistólica, pero no hay consenso sobre cuál es el nivel aceptado (se asume hasta 210mmHg en hombres y 190 en mujeres) La mayor parte de estudios indican que la HTA de esfuerzo predice la aparición de HTA en reposo El valor pronóstico de la HTA de esfuerzo es incierto No se recomienda la prueba de esfuerzo con el objetivo de identificar la presencia de HTA de ejercicio Las guías, no obstante, recomiendan MAPA en los casos de HTA de ejercicio en ausencia de HTA basal, pues puede ser signo de HTA enmascarada

1.-Fisiopatología , Definición, clasificación y diagnóstico

2.-HTA secundaria

3.- Control del riesgo vascular y seguimiento

4.- Tratamiento hipertensión

5.-HTA resistente

SUMARIO

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

CAUSAS COMUNES

Enfermedad del parénquima renal

Estenosis de la arteria renal

Hiperaldosteronismo primario

CAUSAS NO COMUNES

Feocromocitoma

Síndrome Cushing

Alteraciones tiroideas

CUANDO PENSAR EN HTA SECUNDARIA

1.-Edad de comienzo <20 ; >50 años

2.-Niveles PA muy altos >180/110 mm Hg

3.-Lesión de órgano diana:

a.-Fondo de ojo > Grado II

b.-Cr p >1.5 mg/dl

c.-Cardiomegalia ó HVI

4.-Presencia de hallazgos sugestivos

a.-Hipokalemia no provocada

b.-Soplos abdominales

c.-PA variable con taquicardia, sudoración, temblor

d.-Historia familiar de enfermedad renal ó proteinuria

5.-Respuesta pobre a un tratamiento adecuado

6.-Patrón anormal MAPA: no dipper ó riser

HTA SECUNDARIA

ENFERMEDAD DEL PARÉNQUIMA RENAL

CAUSAS COMUNES

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

HTA SECUNDARIA

Claves bioquímicas: K+p espontáneo < 3.5 mEq/L y > 30 mEq orina de 24 horas

K+p <3 mEq/L con diurético a dosis convencional

Aldosterona plasmática/Actividad de renina plasmática >30

CAUSAS COMUNES

HTA SECUNDARIA

ESTENOSIS ARTERIA RENAL

CAUSAS COMUNES

HTA SECUNDARIA

FEOCROMOCITOMA

CAUSAS NO COMUNES

HTA SECUNDARIA

SÍNDROME DE CUSHING

CAUSAS NO COMUNES

1.-Fisiopatología , Definición, clasificación y diagnóstico

2.-HTA secundaria

3.- Control del riesgo vascular y seguimiento

4.- Tratamiento hipertensión

5.-HTA resistente

SUMARIO

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Estratificación del riesgo CV total en la HTA se basa

Nivel de PA

FRCV

DO(Daño orgánico)

DM

ECV sintomática ó ERC

FACTORES DE RIESGO CV

G Género masculino Edad ≥ 55 años H; ≥ 65 años M Tabaquismo Dislipidemia Colesterol total> 190 mg/dl LDL-c >115 mg/dl HDL-c <40 H <46 M TG>150 mg/dl Glucosa ayunas 100-125 mg/dl Test de tolerancia a la glucosa anormal Obesidad IMC ≥ 30 Kg/m2 Perímetro de cintura≥ 102 cm H; ≥ 88cm M Historia de ECV prematura < 55 años H; < 65 años M

DAÑO ORGÁNICO

Pulso de presión ≥ 60 mmHg en el anciano HVI en ECG; Sokolow-Lyon > 3.5 mV; RaVL >1.1 mV; Cornell duración-voltaje > 244 mm*ms HVI por ecocardiograma IMVI >115 g/m2 H; > 95 gr/m2 M Grosor íntima/media carotideo >0.9 mm ó existencia de placa de ateroma Velocidad de la onda de pulso carótida-femoral > 10 m/seg Índice tobillo-brazo < 0.9 ERC estadio 3 (30-60 ml/min/1.73 m2) Microalbuminuria 30-300 mg/24 h ó cociente albúmina/creatinina 30-300 mg/gr, de forma preferente en orina matutina

ESTRATIFICACIÓN RIESGO CV TOTAL EN HTA

Si HTA de bata blanca disminuye el riesgo si HTA enmascarada aumenta

MARCADORES DE DAÑO ORGÁNICO

1.-Fisiopatología , Definición, clasificación y diagnóstico

2.-HTA secundaria

3.- Control del riesgo vascular y seguimiento

4.- Tratamiento hipertensión

5.-HTA resistente

SUMARIO

OBJETIVOS DE PA EN LA HTA

140/90 mm Hg

Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de riesgo Riesgo bajo/moderado (IB) - Diabetes (IA) - ERC diabética/no diabética (IIa /B) - Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIa /B)

Se recomienda una PAD <90 mmHg

EXCEPCIONES

En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD <85 mmHg (IA) En pacientes ancianos hipertensos (<80 años) existe suficiente evidencia para recomendar la reducción de la PAS entre 150-140 mmHg (IA) Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en buena forma El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 años (IB) Se aplica a octogenarios en buenas condiciones físicas/mentales

OBJETIVOS DE PA EN PACIENTES HIPERTENSOS

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

SELECCIÓN DE FÁRMACOS

SELECCIÓN DE FÁRMACOS

INICIO DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO

En pacientes con DM la PAd óptima 80-85 mm Hg

ESTILOS DE VIDA

ANTIHIPERTENSIVOS EN SITUACIONES

ESPECÍFICAS

CONTRAINDICACIONES ANTIHIPERTENSIVOS

HIPERTENSIÓN Y DIFERENTES

GRUPOS DE TRATAMIENTO Y

PATOLOGÍAS ASOCIADAS

HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA Y

ENMASCARADA

HTA Y CARDIOPATÍA

HTA Y CARDIOPATÍA

HTA Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

HTA Y ATEROSCLEROSIS

HTA Y NEFROPATÍA

HTA Y SÍNDROME METABÓLICO

HTA Y DIABETES

HTA Y AOS

Asociación clara con la hipertensión / aumento de la PA nocturna Las evidencias de aumento del riesgo CV (más en relación con el ictus) son mayores para la AOS grave La CPAP puede reducir el riesgo cardiovascular aunque la reducción de PA es escasa (1-2 mmHg) Se necesita realizar más ensayos controlados aleatorizados

HTA Y ANCIANOS

HTA Y ANCIANOS

HTA Y MUJER

HTA Y MUJER

HTA EN ADULTOS JÓVENES

Posible elevación aislada de la PAD. Posible riesgo CV a largo plazo, especialmente en relación con la PAD frente a la PAS No existen recomendaciones basadas en ensayos controlados aleatorizados El tratamiento farmacológico debe considerarse prudentemente con el objetivo de PA < 140/90 mmHg La elevación selectiva de la PAS está asociada con la PAS central normal (debido a que no existen pruebas sobre los efectos farmacológicos, se recomienda un seguimiento minucioso y un cambio en el estilo de vida)

HTA Y FRCV

HTA Y FRCV

SEGUIMIENTO DEL HIPERTENSO

Tras el inicio del tratamiento, visitar a los pacientes cada 2-4 semanas. Después de alcanzar el objetivo, es razonable realizar las visitas con intervalos de pocos meses (3 ó 6). En función de la organización local y los recursos sanitarios, las visitas posteriores pueden realizarlas profesionales sanitarios que no sean médicos. Para los pacientes estables, la monitorización de la PA en su domicilio y la comunicación electrónica pueden resultar una alternativa aceptable. Se aconseja evaluar los factores de riesgo y el DO al menos cada 2 años.

SENSIBILIDAD PARA DETECTAR CAMBIOS Y

VALOR PRONÓSTICO

FALTA DE ADHERENCIA

Dietética: Ingesta excesiva de sal, no reducción de peso, consumo excesivo de alcohol Farmacológica: No toma de fármacos, no seguir esquema de dosis Discontinuar el tratamiento Seguimiento inadecuado Abuso de sustancias: cocaína, anfetaminas

MEJORANDO LA ADHERENCIA

1.-Fisiopatología , Definición, clasificación y diagnóstico

2.-HTA secundaria

3.- Control del riesgo vascular y seguimiento

4.- Tratamiento hipertensión

5.-HTA resistente

SUMARIO

HTA NO CONTROLADA NO ES SINÓNIMO

DE RESISTENTE

HTA no controlada

HTA Resistente

PA que permanece por encima de los objetivos a pesar de ser adherente con ≥ 3 antihipertensivos de diferentes clases(1 diurético)* Cumple estilos de vida** Incluye pacientes que se controlan pero requieren ≥ 4 fármacos*

Todos los pacientes no controlados con tratamiento, incluye aquellos con tratamiento

inadecuado, pobre adherencia, con HTA secundaria no detectada y aquellos con

verdadera resistencia al tratamiento

*Calhoun DA et al Circulation 2008;117:e510-e526,** Mancia G et al Eur

Heart J 2007;28:1462-1536

HTA RESISTENTE

Causas a excluir

Pseudoresistencia Falta de adherencia Relacionada con los fármacos Estilo de vida Sobrecarga de volumen Causas identificables

FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

CAUSAS SECUNDARIAS EN HTA RESISTENTE

Condiciones Prevalencia % Diagnóstico

Vongpatanasian W JAMA 2014;311(21):2216-2224

AOS 60-70 Polisomnografía

Hiperaldosteronismo 1º 7-20 Aldosterona/renina

Estenosis A. Renal 2-24 Eco doppler renal

TAC, RNM

Enfermedad parénquima

Renal 1-2 Cr p

Inducida por drogas

Alcohol 2-4 Historia clínica

Enf tiroides <1 T4,TSH

De la Sierra A. et al Hypertension 2011;57:898

PREVALENCIA DE HTA RESISTENTE EN

ESPAÑA

ALTERACIONES NEUROHUMORALES

RESPONSABLES DE HTA RESISTENTE

Actividad renina plasmática

Producción de aldosterona

Catecolaminas

Aumento del volumen

plasmático

Aumento resistencias periféricas

SRAA

SRAA

SRAA

SNS

Retención

Na+

Retención

Na+

SNS

Retención Na+

SNS

Exceso volumen Resistencia vascular

Na+ dieta

GFR reducido

Exceso

aldosterona

SRAA

SNS

Remodelado

arterial

DIURÉTICOS IECAs

ARA2

BETABLOK

TRATAMIENTO HTA RESISTENTE PA en consulta ≥ 140/90 recibiendo 3 fármacos incluido un diurético

Excluir pseudoresistencia

(bata blanca, pseudoHTA)

Identificar y reducir el efecto

de los factores relacionados

con el estilo de vida

Discontinuar ó minimizar la

interferencia de sustancias

Volver a descartar causas

de HTA secundaria

Aproximación farmacológica

Adherencia

Tratamiento combinado

Aproximación intervencionista

Denervación renal

Activación baro refleja

Schmieder RE et al ESC 2014

PRONÓSTICO HTA RESISTENTE

No es bueno Todas las causas de muerte 2-4% anual MACCE 4-6% anual

MACCE, Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event.

HIPERTENSIÓN RESISTENTE