Smertedefinition, smertefysiologi og teoretisk ...samarbejdsportalen.dk/sites/default/files/sites/default/files/filer... · højt stressberedskab vs lavt stressberedskab inflammation

Stine Amris VRR & Parker Instituttet Frederiksberg Hospital Februar 2017

Smertedefinition, smertefysiologi og teoretisk referenceramme Fibromyalgi Håndtering af den kroniske smertepatient

Muskel-skelet sygdomme - karakteriseret af smerter og nedsat funktion inflammatoriske lidelser (leddegigt, rygsøjlegigt)

degenerative lidelser (slidgigt)

regionale smertetilstande (nakke, ryg)

generaliserede smertetilstande (fibromyalgi)

Stine Amris, februar 2017

15% af den danske voksne befolkning rapporterer kroniske smerter i BA

58% rapporterer smerter i BA inden for en 14-dages periode (2.5 mio.)

Smerter i BA dominerer samen med de psykiske lidelser når det drejer sig om kontakter til praktiserende læge tildeling af helbredsbetinget førtidspension tab af gode leveår underprioriteret område – betydelig mangel på specialiseret behandlingskapacitet


”smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet som sådan skade ” (1979)

subjektiv oplevelse – kan ikke måles og vejes!!!!! differentierer smerteoplevelsen fra den fysiologiske proces (nociception) – aktivitet i smertesystemet udløst af et smertefuldt stimulus understreger smerters multidimensionale natur ved at specificere både sensoriske og emotionelle komponenter (+ kognitive og sociale komponenter) anerkender kausale faktorer udover vævspatologi


Akut smerte er et advarselssignal – beskyttende rolle og motiverer

individet til trække sig tilbage fra potentielt skadelige situationer beskytte beskadigede kropsdele undgå lignende situationer fremover

Kronisk smerte smerte der persisterer ud over forventet opheling (3 eller 6 måneder)

maladaptivt respons - tjener intet biologisk formål


manglende objektive fund

Objektivitet Kausalitet

symptomer kropslig patologi funktionstab

unidimensional model smerte opfattes som et symptom – en manifestation af en underliggende nociceptiv proces udløst af vævsskade smerte og funktionsnedsættelse forudsættes proportional med omfanget af objektiviserbar vævsskade


http://www.google.dk/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=6Tvcv4C8EaWlnM&tbnid=hrId6kIkQNCYrM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.colourbox.dk/billede/groen-spoergsmaalstegn-billede-5172466&ei=44tEUuOkJImB4AS32YGoCQ&bvm=bv.53217764,d.bGE&psig=AFQjCNG5Tz8Mx_kOeKf_WEx3Vl-mvALSHw&ust=1380310310446099

Fra akut til kronisk smerte - når det smerte signalerende system bliver ”problemet”

Vævsskade

Nerveskade

genetisk disposition akut smertens intensitet akut smertens varighed

ændring i smertesystemets

dynamik

kronisk smerte

smerteoplevelsen repræsenterer normal funktion af det nociceptive system i en kontekst af vævsskade

smerteoplevelsen repræsenterer ændringer i nervesystemets håndtering af sensorisk information


central sensibilisering hypersensitiv tilstand af transmissions-

neuronerne i de spinale baghorn

Ændringer i det nociceptive system - centrale smertemekanismer

ændringer i den descenderende smerte modulering

tab af inhibition og overvægt af smertefacilitering

kortikal reorganisering strukturelle og funktionelle ændringer i

hjerneregioner involveret i smertesansning


Ændringer i smertesystemets dynamik - central sensibilisering

omfattende funktionelt skift i det somatosensoriske system

højtærskel nociception lavtærskel smertehypersensitivitet og tab af specificitet hyperalgesi (kraftigere respons på smertestimulation)

allodyni (smerte udløst af normalt ikke-smertefulde stimuli;

let tryk, let berøring)

DÅRLIG OVERENSSTEMMELSE MELLEM OBJEKTIVE FUND (VÆVSSKADE) OG SMERTER OG SMERTERELATEREDE BEGRÆNSNINGER I LIVSUDFOLDELSEN!!!!


højt stressberedskab vs lavt stressberedskab

inflammation vs anti-inflammation

hæmning vs. facilitering af smertesystemet

Smerte systemet

Peptider Hormoner

Neurotransmittere Cytokiner

Systemisk cirkulation

Autonome nervesystem

Autonome nervesystem

Immun systemet

Stress systemet

Kompleks regulering af smertesystemet

Potentielle konsekvenser af dysregulering

Ændret stressrespons

Søvnforstyrrelser, træthed

Koncentrationsbesvær

Negativ affekt/distress

Depression, angst


PSYKO

SOCIAL

BIO

Fysiske faktorer

- Smertemekanisme

- Smerteudbredelse

- Smerteniveau

- Smertemønster

- Søvnforstyrrelser

Psykologiske faktorer

- Tanker, følelser

- Stemningsleje

- Stressniveau

- Forventninger

- Accept

Sociale faktorer

- Udfyldelse af sociale roller?

- Støtte i nære sociale

netværk?

- Tab af erhvervsevne?

Biopsykosocial model


kroniske smerter er en kompleks subjektiv erfaring - fysisk dimension - psykisk dimension - social dimension

- varierer fra patient til patient

Kroniske smertetilstande

Hvorfor har patienten ondt? – diagnose og årsagsforklaring

Hvem er det der har ondt?

-personlig livshistorie

-social situation

-personlige ressourcer og svagheder

Regionale smerter

25%

CWP

10%

Fibromyalgi

2%

Fibromyalgi

Fibromyalgi - prototypen på en ’central smertetilstand’ – funktionsforstyrrelser i smertesystemet, der medfører

smerte hypersensitivitet

multifokale/generaliserede smerter

udbredt ømhed (mange tender points)

ledsagesymptomer (træthed, dårlig

søvn, kognitive problemer, negativ affekt)

aktivitetsintolerans

ingen evident vævslæsion, der forklarer

aktivering af smertesystemet

rutineundersøgelser; blodprøver, scan-

ninger, røntgen etc. er normale

Breivik H et al. Eur J Pain 2006

Stine Amris

central sensibilisering hypersensitiv tilstand af transmissions-

neuronerne i de spinale baghorn

Ændringer i det nociceptive system ved fibromyalgi - centrale smertemekanismer

ændringer i den descenderende smerte modulering

tab af inhibition og overvægt af smertefacilitering

kortikal reorganisering strukturelle og funktionelle ændringer i

hjerneregioner involveret i smertesansning

Cagnie B et al. Semin Arthritis Rheum 2014

Kirstine Amris, Parker Instituttet 2017


Rask kontrol

3Tesla fMRI - Unpublished results Stine Amris, februar 2017

Definition og klassifikation af fibromyalgi

1990-ACR kriterier klassifikationskriterier primært udviklet til forskningsbrug

1) generaliserede smerter (CWP)

2) generaliseret ømhed

11/18 tender points

(Wolfe F et al. Arthritis and Rheum. 1990)

ICD-10: DM 79.7 (WHO 1992)


Legitimitet af konceptet og diagnosen fibromyalgi

1. Definition (afgrænsning) Kronisk smertetilstand vs. ’polysymptomatisk distress syndrom/funktionel lidelse’

2. Diagnostik Hvem er ansvarlig for udredning og diagnostik? – langvarige ukoordinerede udredningsforløb

3. Håndtering Hvem er ansvarlig for behandlingen? – mangel på specialiserede behandlingstilbud


Patientgrundlaget på Frederiksberg Hospital

Kronificeret patientpopulation smerter i 10 år diagnosen typisk stillet indenfor de sidste 1-3 år hovedparten kvinder, 45 år (20-71 år) høj symptombyrde betydelig nedsat funktionsevne i hverdagen (ADL – evne) 21% tilknytning til arbejdsmarkedet (med/uden løntilskud, under uddannelse) 82% rapporterer ændringer/omlægning af arbejdsfunktionen pga. smerter 50% verserende socialsagsbehandling i kommunalt regi på henvisningstidspunktet drejer sig ofte om langvarige sagsbehandlingsforløb


AMPS ADL Motor ADL Proces

selvstændig ADL 1.00

logits

1.50 logits

1.00 logits

moderat til maksimal assistance

0.70 logits

Assessment of Motor and Process Skills

observations baseret undersøgelse af

funktionsevne i hverdagen (ADL-evnen)

udføres af kalibrerede ergoterapeuter

standardiseret i en stor gruppe af raske

individer af varierende alder (aldersnormer)

To separate ADL-mål:

1) ADL motor (anstrengelse, udtrætning)

2) ADL proces (effektivitet, organisering

og tilpasning af handlinger, tidsforbrug)

Vurdering af funktionsevne Studie III og IV

(Fisher AG 1995)

Fibromyalgi N=199

CWP N=58

Total N=257

Mean (SD)

range Mean (SD)

range Mean (SD)

range p-værdi

AMPS-motor

1.02 (0.48)

0.04-2.52

1.27 (0.51)

0.11-2.82

1.07 (0.5)

0.4-2.82

0.001

AMPS-proces

1.07 (0.34)

0.12-2.18

1.16 (0.35)

0.53-1.86

1.09 (0.35)

0.12-2.18

0.064

Vurdering af funktion

kun 5% havde alderssvarende AMPS ADL-mål 81,3 % havde motoriske ADL-mål under 1.5 logits 40.5% havde motoriske ADL-mål under 1.0 logits 41,6% havde procesmæssige ADL-mål under 1.0 logits Stine Amris, februar 2017

0

1

2

3

4

16-29 30-39 40-49 50-59 60-61 62-64 65-69

AMPS Motor: Healthy vs. CWP

Women with CWP Healthy subjects

0

1

2

3

16-29 30-39 40-49 50-59 60-61 62-64 65-69

AMPS Process: Healthy vs. CWP

Women with CWP Healthy subjects

Vurdering af funktion

betydelig nedsættelse af ADL-evnen målt observationsbaseret

anstrengelse og udtrætning (nedsatte motoriske færdigheder) dominerende

potentielt behov for assistance i almindelig dagligdags aktivitet

realistisk rehabiliteringspotentiale????

1 Hollandsk studie: AMPS ADL-motor >2.5 kombineret med ADL proces > 1.2 for ordinær, moderat fysik beskæftigelse


FMS RA OA

AMPS motor 1.03 1.40 1.38

AMPS process 1.09 1.20 1.00

Wæhrens E, Bliddal H, Danneskiold-Samsoe B, Lund H, Fisher A. Scand.J.Rheum. 2012;41:95-102

Funktionsevne nedsættelse ved

fibromyalgi, leddegigt og slidgigt


Behandling af kroniske smerter

Teoretisk referenceramme

En traditionel biomedicinsk forankret sygdomsforståelse med fokus på sygdom, diagnose og symptomkontrol

En bio-psykosocialt forankret sygdomsforståelse med fokus på

funktionsevne – kernen i rehabilitering

VS


Akut smerte Kronisk smerte

Prognose Smerten aftager når vævsskaden forsvinder

Prognose Langvarige, måske livsvarige

Behandlingsprincipper Kausal behandling og almindelige akutte smertebehandlingsprincipper

Behandlingsprincipper ”hjælp til selvhjælp” Tværfaglig intervention baseret på sundhedspædagogiske principper

Behandlingsmål Helbredelse og smertefrihed

Behandlingsmål ”accept og hensigtsmæssig smertecoping” Fastholdelse af funktion

Vurdering af behandlingseffekt Smerteintensitet (VAS, NRS)

Vurdering af behandlingseffekt HQoL, copingrepertoire, funktion (aktivitet, deltagelse)


Helbredstilstand

Kropsfunktion & struktur

Aktivitet & Deltagelse

Faktorer i omgivelserne Personlige faktorer

Kontekstuelle faktorer

ICF-modellen som tværfaglig referenceramme (begrebsramme) - rehabilitering

kroniske smerter

sensorisk forstyrrelse (smertepatofysiologi)

begrænsninger i livsudfoldelse (smerteadfærd)

(WHO 2002)

Rehabiliterings- og effektmål


forventninger og holdninger copingrepertoire uddannelse

fysiske omgivelser holdninger og attituder adgang til sundhedsydelser

ændring i stresssystemer og regulering af stemningsleje søvnforstyrrelser ændringer i muskelfunktion

Januar 2015

’evidens-baserede’ anbefalinger:

udredning og diagnostik

non-farmakologisk behandling

farmakologisk behandling


Behandling af fibromyalgi

Enighed i foreliggende kliniske retningslinjer om anbefaling af

en hurtig diagnostisk afklaring

behandlingsoplæg baseret på aktiv patientinvolvering

non-farmakologiske behandlingsmodaliteter:

- patientuddannelse

- øvelsesterapi/træning

- psykologisk intervention (CBT, ACT)

farmakologisk behandling med central virkende analgetika

multidisciplinære behandlingsoplæg kombinerende flere

behandlingsmodaliteter til de ’hårdest ramte’ patienter

Behandlingen vanskelig

heterogen patientgruppe

effekten af såvel farmakologisk som non-farmakologisk behandling

er i bedste fald moderat

tvivlsom dokumentation for langtidseffekt


Lægemidler med positiv effekt ved fibromyalgi i randomiseret klinisk kontrolleret undersøgelse lægemiddel anbefalet dosis Anbefaling i SST retningslinien

Amitriptylin Duloxetin ** Pregabalin ** Gabapentin Tramadol

10-50 mg 30-60 mg 150-450 mg 300-2400 mg 50-300 mg

Svag anbefaling for (overvej at tilbyde) Svag anbefaling for (overvej at tilbyde) Svag anbefaling for (overvej at tilbyde) Svag anbefaling for (overvej at tilbyde) Svag anbefaling imod (i særlige tilfælde)

SSRI Stærke opioider

Svag anbefaling imod (i særlige tilfælde) Stærk anbefaling imod (bør ikke anvendes)

* Ingen lægemidler i Europa er godkendt til smertebehandling ved fibromyalgi. ** FDA godkendt: Godkendt af the Food and Drug Administration til behandling af fibromyalgi i USA


Farmakologisk behandling – problemstillinger

ingen godkendte præparater i Europa til behandling af fibromyalgi dosis-begrænsende bivirkninger generelt lave respons-rater (30-50% smertereduktion) effekt af langtidsbehandling? kombination med andre behandlingsmodaliteter? effekt på ”syndrom” eller enkelte symptomer? effekt på funktionsniveau? arbejdsevne?


rehabiliterende

indsats

patientuddannelse

smertemestring

stresshåndtering

målrettet træning

social rehabilitering

søvn

depression

angst

smerter

Medicinsk behandling et evt. supplement

opfølgning

strategi for fastholdelse af behandlings-

resultat


smerter

inaktivitet

forventninger om

helbredelse

behandlinger

mislykkes

skuffelser

doctor-shopping

sociale/familie

problemer

tab af arbejde

tab af selvværd

og integritet

depression

angst

krise

traume/sygdom tilpasset sin tilstand

destabiliserings

fasen

rehabiliterings

fasen

kronificeringsprocessen rehabiliteringsprocessen

ny orientering

accept af tilstand

træning

tilpasning til livet

med smerter

aktivitet

social tilpasning

mindre behandling

mindre medicin

mindre smerte?

inklusion n=192

gruppe B (n=96) venteliste

gruppe A (n=96) intervention

gruppe B (n=96) intervention

fysioterapi n=48

ergoterapi n=48

fase I

fase II

baseline evaluering

evaluering

evaluering

evaluering

6 måneders evaluering evaluering

6 måneders evaluering 2-års evaluering

IMPROvE studiet sygeplejerske ph.d.

ergoterapeut ph.d.

Studie VI effekt af rehabilitering målt 6 måneder efter interventionen med AMPS ADLevne-mål og SF-36 MCS som primære effektmål

stratificeret på baggrund af AMPS ADLevne-mål


Rehabiliteringsprogrammet

gruppebaseret, 8 deltager i hver gruppe 2 ugers forløb med dagligt fremmøde 3 -5 timer, 35 timer i alt specialiseret behandlerteam: reumatolog, psykolog, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter

Overordnede mål:

accept af kroniske smerter som et livsvilkår optimere copingstrategier forbedre/fastholde funktionsniveauet (aktivitet, deltagelse) fokus på adaptive og kompensatoriske interventionsstrategier


IMPROvE – studie VI

Variabel Intervention Kontrol Gruppeforskel (95% CI) P-værdi

AMPS ADL motor logits 0.23 (0.15 til 0.31)

0.02 (-0.05 til 0.10)

0.20 (0.09 til 0.31)

.0003

AMPS ADL proces logits 0.07 (0.02 til 0.12)

-0.13 (-0.18 til -0.08)

0.20 (0.12 til 0.27)

<.0001

SF-36 MCS 2.29 (0.41 til 4.18)

1.15 (-0.73 til 3.03)

1.14 (-1.52 til 3.81)

.40

AMPS ADL motor responder, n (%)

35/96 (36%) 24/95 (25%) 11.2% (0.4% til 22.0%)

.041

AMPS ADL proces responder, n (%)

17/96 (18%) 9/95 (9%) 8.2% (0.2% til 16.3%)

.045

SF-36 MCS responder, n (%)

26/96 (27%) 26/95 (27%) -0.3% (-9.1% til 8.6%)

.95

Ingen ændring i selvrapporterede, sekundære effektmål SF-36 PCS, SF-36 fysisk funktion, FIQ total ,FIQ VAS- smerte ,GAD-10 angst,MDI depression, CSQ katastrofetænkning,PSQ pain self-efficacy


Variabel Intervention Kontrol Gruppeforskel (95% CI) P-værdi

AMPS ADL motor logits 0.29 (0.18 til 0.39)

-0.04 (-0.14 til 0.05)

0.33 (0.19 til 0.48)

<.0001

AMPS ADL proces logits 0.08 (0.003 til 0.16)

-0.11 (-0.18 til -0.04)

0.19 (0.08 to 0.29)

.0006

SF-36 MCS 4.61 (1.86 til 7.36)

0.95 (-1.54 til 3.44)

3.66 (-0.04 til 7.37)

.0527

AMPS ADL motor responder, n (%)

20/46 (43%) 12/56 (21%) 22% (4% til 40%)

.0169

AMPS ADL proces responder, n (%)

7/46 (15%) 7/56 (12) 3% (-11% to 16%)

.69

SF-36 MCS responder, n (%)

17/46 (37%) 14/56 (25%) 12% (-6% to 30%)

.19

Patienter uden verserende socialsagsbehandling N=102


signifikant gruppeforskel i score af depression og katastrofetænkning

Documents

Smertedefinition, smertefysiologi og teoretisk ...samarbejdsportalen.dk/sites/default/files/sites/default/files/filer... · højt stressberedskab vs lavt stressberedskab inflammation