Linköping University Medical Dissertations No. 1185

Social Anxiety Disorder in Swedish Adolescents

Prevalence,

Victimization & Development

Malin Gren-Landell

Linköping 2010

Linköping University Medical Dissertations No. 1185

Social Anxiety Disorder in Swedish Adolescents

Prevalence,

Victimization & Development

Malin Gren-Landell

Linköping 2010

Linköping University Medical Dissertations No. 1185

Social Anxiety Disorder in Swedish Adolescents

Prevalence,

Victimization & Development

Malin Gren-Landell

Linköping 2010

                             ©Malin Gren‐Landell, 2010    Published articles have been reprinted with the permission of the copyright holder.  Printed in Sweden by Unitryck, Linköping, Sweden, 2010   ISBN 978‐91‐7393‐388‐9 ISSN 0345‐0082  

       

            My beloved             Mandan & Fille ☺ 

                     

                         

”I’m the girl who did not dare to go to the local grocery‐shop due to fear that someone would say hello to me, or that no‐one would.” 

           A brave socially anxious girl  

          

 

CONTENTS 

ABSTRACT .................................................................................................................. 1

SWEDISH SUMMARY.............................................................................................. 2

LIST OF PAPERS ........................................................................................................ 3

ABBREVIATIONS...................................................................................................... 4

INTRODUCTION....................................................................................................... 5

About this thesis .................................................................................................... 5

Concepts and definitions ..................................................................................... 5

Diagnostic criteria of social anxiety disorder...................................................... 5

Subtypes of SAD ................................................................................................. 7

Subtreshold SAD................................................................................................. 7

Social fears ........................................................................................................... 8

Phenomenology of SAD in children and adolescents.................................... 8

Impairment.............................................................................................................. 9

Related concepts................................................................................................... 10

Shyness .............................................................................................................. 10

Social withdrawal .............................................................................................. 11

Selective mutism................................................................................................ 11

Avoidant Personality Disorder ......................................................................... 11

Detection................................................................................................................ 12

Age of onset .......................................................................................................... 13

Prevalence.............................................................................................................. 14

Sociodemographics ............................................................................................. 15

Sex ..................................................................................................................... 15

Urbanization...................................................................................................... 16

Ethnicity ............................................................................................................ 17

 

 Family status ..................................................................................................... 17

Comorbidity.......................................................................................................... 17

Development and outcome................................................................................ 18

Predictors of developmental course ................................................................... 19

Aetiology ............................................................................................................... 20

Riskfactors............................................................................................................. 20

Genetics ............................................................................................................. 20

Temperament ..................................................................................................... 21

Parenting ........................................................................................................... 21

Victimization ..................................................................................................... 22

Peer victimization.............................................................................................. 23

Social skills deficits ............................................................................................ 24

Theoretical models .............................................................................................. 25

Cognitive behavioral models.............................................................................. 25

Interpersonal models ......................................................................................... 27

Summary of background.................................................................................... 28

EMPIRICAL STUDIES ............................................................................................ 30

Aims........................................................................................................................ 30

METHODS................................................................................................................. 31

Procedure............................................................................................................... 31

Instruments ........................................................................................................... 34

Data analysis......................................................................................................... 37

RESULTS .................................................................................................................... 39

Study I ‐ Detection............................................................................................... 39

Study II ‐ Prevalence ........................................................................................... 40

Study III ‐ Victimization .................................................................................... 41

Study IV – Developmental course.................................................................... 42

GENERAL DISCUSSION ....................................................................................... 44

Summary of findings .......................................................................................... 44

Prevalence.......................................................................................................... 44

Detection............................................................................................................ 46

Victimization ..................................................................................................... 47

Development ...................................................................................................... 49

Limitations ............................................................................................................ 50

Clinical implications........................................................................................... 51

Future studies ....................................................................................................... 52

MAIN CONCLUSIONS .......................................................................................... 54

APPENDIX ................................................................................................................. 55

ACKNOWLEDGEMENTS...................................................................................... 58

REFERENCES ............................................................................................................ 60

                       

  3

 

  

 

ABSTRACT 

Human beings are social creatures. Accordingly,  fear of  social  situations can be  severely  disabling.  Social  anxiety  disorder  (SAD)  is  characterized  by excessive fear of negative evaluation in social or performance situations. SAD has an early onset and often goes undetected an untreated. Descriptive studies on non‐clinical samples are required in order to find ways to prevent SAD and associated  consequences.  This  thesis  aimed  at  examining  epidemiological variables of SAD in adolescence which is the critical period for onset of SAD. More  exactly,  issues  of  detection  and  prevalence,  victimization  and developmental course were addressed.    Data  was  collected  in  four  different  community  samples,  using  cross‐sectional  and  longitudinal  designs.  In  the  first  study  (n=169),  psychometric evaluation  of  a  screening  questionnaire  for  use  with  adolescents  was conducted.  The  second  study  (n=2128)  investigated  prevalence  of  SAD  in students  in  grade  6‐8  (age  12‐14  years).  In  the  third  study  (n=3211),  the association between SAD and victimization in high‐school students (aged 17) was investigated. Finally, in the fourth study (n=350), longitudinal associations between  social  anxiety  and depressive  symptoms were  investigated, with  4 waves of data from grade 7 to grade 11.    Self‐reported  SAD was  found  among  4.4%  of  students  in grade  6‐8  and among 10.6% of high‐school students. Females reported SAD to a significantly higher degree than males in all age groups. Experiences of peer victimization, maltreatment  and  sexual  victimization were  significantly more  common  in those  reporting  SAD  than  in  non‐cases.  Social  anxiety  was  stable  over adolescence.  Further,  peer  victimization  in  grade  7  predicted  social  anxiety that mediated  subsequent depressive  symptoms.  In conclusion,  self‐reported SAD  is  common  in  Swedish  adolescents  and  especially  in  girls  and  older adolescents.  Social  anxiety  is  stable  over  adolescence  and  correlated  with depressive  symptoms  over  course.  The  high  prevalence  rates,  stable  course and mediation of depressive symptoms call for early detection and prevention of social anxiety. The relationship between victimization and SAD needs to be investigated  further  in  controlled  prospective  studies  on  children  and adolescents.   Keywords: social anxiety disorder, adolescents, prevalence, victimization, peer victimization, developmental course.  

  11

 

 

SWEDISH SUMMARY 

Social  fobi,  även kallat  social ångeststörning, utmärks av  en handikappande rädsla för sociala situationer avseende interaktion eller prestation. Rädslan rör att  bli  negativt  bedömd  och  att  framstå  som  dålig  i  andras  ögon.  Social ångeststörning  debuterar  tidigt  och  förblir  ofta  oupptäckt  och  obehandlad. Deskriptiva studier på icke‐kliniska grupper behövs för att få kunskap om hur social  ångeststörning  och  därtill  relaterade  negativa  konsekvenser  kan förebyggas. Föreliggande avhandling syftar till att undersöka epidemiologiska variabler som är associerade med social ångeststörning under ungdomsåren, vilket är den kritiska perioden för att utveckla de här besvären.    Data samlades in i fyra icke‐kliniska grupper. I den första studien gjordes en  psykometrisk  utvärdering  av  ett  screeningformulär  för  användning  på äldre  ungdomar.  Den  andra  studien  undersökte  förekomst  av  social ångeststörning  bland  skolungdomar  i  årskurs  6‐8  (12‐14  år).  I  den  tredje studien,  på  ett  representativt  urval  av  3211  gymnasieelever  (17  år), undersöktes om det finns ett samband mellan social ångeststörning och att ha varit  offer  för  sexuella  övergrepp  eller  kränkningar,  fysisk  misshandel, mobbing,  konventionella  brott  (stöld  etc)  eller  att  ha  bevittnat  våld.  I  den fjärde  studien  slutligen, med  longitudinell design, undersöktes utvecklingen av social rädsla över tid  i relation till utveckling av depressiva symptom och att ha blivit mobbad i årskurs 7.    Förekomsten av självrapporterad social ångeststörning var 4.4%  i årskurs 6  till  8  och  10.6%  bland  gymnasieelever.  Signifikant  fler  flickor  än  pojkar rapporterade social ångeststörning, i alla åldersgrupper. Erfarenheter av att ha blivit  mobbad,  illa  behandlad  av  vuxna  (misshandel,  kränkningar, försummelse) och att ha varit utsatt  för  sexuella kränkningar och övergrepp var  signifikant  mer  vanligt  bland  ungdomar  som  rapporterade  social ångeststörning  än  hos  dem  utan.  Social  rädsla  var  stabil  från  årskurs  7  till andra  året  på  gymnasiet. Vidare  så  predicerade mobbing  i  årskurs  7  social rädsla som i sin tur medierade senare depressiva symptom.    Sammanfattningsvis  är  självrapporterad  social  rädsla  och  social ångeststörning vanligt bland svenska ungdomar och särskilt bland flickor och äldre  tonåringar. Föreliggande  fynd visar att social  rädsla är korrelerad med depressiva  symptom  över  tid.  Förhållandet mellan  erfarenheter  av  sexuella övergrepp,  fysisk  misshandel  och  försummelse  och  social  ångeststörning behöver studeras närmare i longitudinella, kontrollerade studier.    

2

 

 

  3

LIST OF PAPERS 

 This  thesis  is based on  the original publications,  referred  to by  their Roman numerals.   

I. Gren‐Landell, M., Björklind, A., Tillfors, M., Furmark, T., Svedin, CG. & Andersson, G. (2009). Evaluation of the psychometric properties of a modified version of the Social Phobia Screening Questionnaire for use  in  adolescents.  Child  and  Adolescent  Psychiatry  and  Mental Health.3:36. 

  II. Gren‐Landell, M., Tillfors, M., Furmark, T., Bohlin, G., Anderson, G. 

&  Svedin,  CG.  (2009).  Social  phobia  in  Swedish  adolescents: Prevalence  and  gender  differences.  Social  Psychiatry  and  Psychiatric Epidemiology; 44:1‐7. 

  III. Gren‐Landell,  M.,  Aho,  N.,  Andersson,  G.  &  Svedin,  CG.  Social 

anxiety  disorder  and  victimization  in  a  community  sample  of adolescents. Journal of Adolescence. (Accepted for publication 2010‐03‐26). 

  IV. Gren‐Landell, M., Hesser, H.,  Persson,  S.,  Furmark,  T.,  Bohlin, G., 

Svedin,  CG.,  Andersson,  G.  Tillfors, M.  Longitudinal  associations between social anxiety, depressive symptoms and peer victimization in  adolescents. A  prospective  community  study.  (Under  review  in Child Development). 

       

3

 

 

ABBREVIATIONS 

 ADHD    Attention deficit hyperactivity disorder  

APA    American Psychiatric Association 

APD    Avoidant personality disorder  

AUC    Area under the curve 

CES‐DC  Centre of Epidemiological Studies – Depression scale 

for Children 

DSM    Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders 

ICD   International Classification of Diseases 

JVQ    Juvenile Victimization Questionnaire 

LGM    Latent growth modeling 

LR      Likelihood ratio  

OR     Odds ratio 

ROC    Receiver operation characteristics 

SAD    Social anxiety disorder 

SCID‐I  Structured Clinical Interview for DSM axis I Disorders 

SPSQ‐C  Social Phobia Screening Questionnaire for Children  

WHO    World Health Organization     

4

 

 

  5

INTRODUCTION 

“The average person at a funeral would rather be in the casket than doing the eulogy”                    Jerry Seinfeld 

About this thesis 

The well known  comedian  Jerry  Seinfeld  refers  to  the  common  finding  that most people fear public speaking more than they fear death. Social anxiety is indeed a universal phenomenon  that most people can  relate  to. At  the  same time,  social  anxiety  can  turn  into  a disabling  condition  called  social  anxiety disorder  (SAD),  also named  social phobia.  Socially  anxious  children  receive little  attention  in  school  and  health  care  and  even  in  cases  of  severe impairment only a few see a clinician. SAD has an early onset in adolescence and  is associated with high costs at  the  individual  level but also at a societal level. It is of clinical importance to gain knowledge of how social anxiety can be effectively screened in young individuals, how social anxiety develops and what constitutes associated factors,  in order to prevent SAD and  long‐lasting negative consequences. Adolescence  thereby  is a critical period  for  the study of SAD.   The  present  thesis  focuses  on  the  epidemiology  of  SAD  in  adolescence, looking  into  detection  (study  I),  prevalence  (study  II),  the  relation  to victimization (study III) and developmental course (study IV).  

Concepts and definitions 

Diagnostic criteria of social anxiety disorder  

The diagnosis of SAD is based on a categorical classification and found in the section on anxiety disorders in the Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders,  4th  edition  and  4th  edition  text  revision  (DSM‐IV,  DSM‐TR; American Psychiatric Association, 1994, 2000). Although anxiety disorders  in 

5

 

 children and adolescents differ in between, they also share similarities and are commonly studied and described together in overviews and treatment studies (e.g.  Dadds  &  Barrett,  2001;  Rapee,  Schniering,  &  Hudson,  2009;  Soler  & Weatherall, 2005). When it is relevant for the present thesis, references will be made to studies on childhood anxiety disorders in general.    Most  studies on SAD are based on  the DSM‐classification which will be used in the present dissertation, instead of the criteria of the tenth revision of the  International  Classification  of  Diseases  (IDC‐10;  World  Health Organization,  1993).  To  date  a  developmental  subtype  of  SAD  is  not supported  by  empirical  evidence  (Bögels  et  al.,  2010)  but  some  criteria  are modified  for use with children  (see notes  in Table 1) and a developmentally sensitive  assessment  is  recommended  (Morris,  Hirshfeld‐Becker,  Henin,  & Storch, 2004). The diagnostic criteria of SAD are referred to as social phobia in the DSM‐IV.  It  is proposed  that  the  term will be changed  into social anxiety disorder and for this reason the term SAD will be used throughout the thesis.  Table 1. Diagnostic criteria for social phobia (social anxiety disorder) in DSM‐IV   

A) A marked and persistent fear of one or more social or performance situations, in which the person  is  exposed  to unfamiliar people  or  to possible  scrutiny by  others. The  individual fears that he or she will act in a way (or show anxiety symptoms) that will be humiliating or embarrassing. Note: In children, there must be evidence of the capacity for age‐appropriate social relationships with familiar people and the anxiety must occur in peer settings, not just in interactions with adults. 

B) Exposure to the feared social situation almost invariably provokes anxiety, which may take the  form  of  a  situationally  bound  or  situationally  predisposed  panic  attack.  Note:  In children,  the  anxiety may  be  expressed  by  crying,  tantrums,  freezing,  or  shrinking  from social situations with unfamiliar people.  

C) The  person  recognizes  that  the  fear  is  excessive  or  unreasonable. Note:  In  children,  this feature may be absent.  

D) The  feared  social or performance  situations are avoided or else are endured with  intense anxiety or distress.  

E) The avoidance, anxious anticipation, or distress in the feared social or performance situation(s) interferes  significantly  with  the  person’s  normal  routine,  occupational  (academic) functioning or social activities and relationships, or there is a marked distress about having the phobia.  

F) In individuals under the age of 18 years, the duration is at least 6 months.  G) The fear or avoidance is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g. a drug 

of abuse, a medication) or a general medical condition and  is not better accounted  for by another mental disorder.  

H) If a general medical condition or another mental disorder is present the fear of criterion A is unrelated to it. 

Specify  if: Generalized:  if  the  fears  include most  social  situations  (also  consider  the  additional diagnosis of avoidant personality disorder) 

 

6

 

 

  7

Subtypes of SAD 

The diagnosis of SAD in the DSM‐IV (American Psychiatric Association: APA, 1994) allows for specification of a generalized form of SAD, defined as fear of most social situations. However,  it  is debated  if SAD should be divided  into subtypes  (e.g. Wittchen &  Fehm,  2003; Vriends,  Becker, Meyer, Michael, & Margraf,  2007)  and  clear  evidence  of  subtypes  has  been missing  (Rapee & Spence, 2004). In addition, precise operational definitions of subtypes of SAD are lacking and as different definitions are used, comparisons between studies are difficult  to  conduct  (Bögels et al., 2010).  In  conclusion,  it  is  suggested  to eliminate  the generalized  subtype  in  the  forthcoming 5th edition of  the DSM (Bögels  et  al.,  2010).  However,  recent  studies  on  other  subtypes  than  the generalized  form  support  a  division  of  social  fears  into  public  speaking/ performance  and  social  interaction  and  observation  (Blöte,  Kint,  Miers,  & Westenberg,  2009;  Bögels  et  al.,  2010). A  performance  subtype  is  therefore proposed  to  replace  the generalized  subtype  in  the next edition of  the DSM (Bögels et al., 2010).     Subtypes  of  SAD  in  children  and  adolescents  are  less  well  studied compared  to  subtypes  in  adults  (Velting  &  Albano,  2001).  One  recent exception  is a study by Sumter and Westenberg  (2009).  In  their study, social fears were divided into fear of 1) formal speaking and interaction 2) informal speaking and interaction and 3) observation. By this division the authors were able to detect differences between age groups by types of fear. Namely, higher rates of distress  and  avoidance was  found  for  fears of  formal  speaking  and interaction in adolescents aged 15‐17 years compared to younger age groups. Thus,  division  of  social  fears  into  subtypes  may  be  of  special  value  in understanding developmental pathways.  

Subtreshold SAD 

It  is  argued  that  SAD  is  better  conceptualized  on  a  continuum  of  severity based  on  number  of  fears  and/or  avoidance  of  social  situations,  than  as subtypes  and  the  use  of  a  dimensional  level  is  recommended  in  empirical studies  and  in  clinical  work  (Brown  &  Barlow,  2005;  Furmark,  2002; Merikangas, Avenevoli, Acharyya,  Zhang, & Angst,  2002; Rapee &  Spence, 2004).  It  is  proposed  that  a  dimensional measure  should  be  added  to  the categorically  defined  diagnoses,  including  SAD,  in  the  DSM‐V  (Brown  & Barlow, 2005; Bögels et al., 2010).  

7

 

   In  comparison  to  other  anxiety disorders, prevalence  rates  of  SAD vary greatly between studies due to, among other factors, inclusion or exclusion of criteria of impairment (Brown & Barlow, 2005; Canino et al., 2004; Cartwright‐Hatton,  Hodges,  &  Porter,  2003;  Wittchen  &  Fehm,  2003).  Although impairment constitutes a criterion of the diagnosis of SAD, sub‐threshold SAD is also associated with distress and impairment (Essau, Conradt, & Petermann, 1999; Fehm, Beesdo,  Jacobi, & Fiedler, 2008; Van Roy, Kristensen, Groholt, & Clench‐Aas, 2009). Including cases of sub‐threshold SAD are therefore relevant in the research field of SAD.  

Social fears 

Social fears are part of a normal development (Ollendick & Hirshfeld‐Becker, 2002). In a non‐clinical sample of adolescents aged 12‐17, nearly 50% reported at  least one social  fear  (Essau et al., 1999). The most common social  fears are related to school primarily fear of reading aloud in front of the class, musical or athletic performances or joining in on a conversation (Kearney, 2005). Also in clinical groups  fear of public  speaking and other  school‐related  situations are most commonly endorsed (Beidel, Turner, & Morris, 1999; Rao et al., 2007; Strauss & Last, 1993). As mentioned earlier, which kind of situations are most feared (Sumter, Bokhorst, & Westenberg, 2009), and level of fear ratings (Rao et al., 2007) vary with age.  

Phenomenology of SAD in children and adolescents 

“To have  to  fulfil others’ expectations  is among  the most difficult things I know. To live with the fault, with not being good enough and to make others’ disappointed”                  

The core  fears of SAD  involve concerns about social evaluation and negative expectations  about  being  scrutinized  and  negatively  evaluated  because  of  a person’s  anxiety  symptoms,  certain  behavior  or  appearance.  Cognitive, physiological and behavioral symptoms of SAD in childhood and adolescence are described below.    Behavioral  symptoms  of  SAD  mainly  consists  of  avoidant  behaviors (Essau et al., 1999). Children with SAD typically avoid athletics lessons, going to disco, eating  in  the  school dining‐hall and giving oral  reports. Avoidance 

8

 

 

  9

may  be more  obvious  in  later  ages when  it  is  harder  to push  children  into situations they hesitate to approach, compared to younger children who may not as easily avoid without parental consent. However, avoidant behavior can be less overt in SAD compared to other phobias (Bögels et al., 2010). So called “safety  behaviours”  constitute more  subtle  avoidance,  like wearing  certain clothes to cover symptoms of nervousness or to sit in the back of the classroom to avoid attention.     Typical  cognitions  in  subjects  with  SAD  are  negative  expectations  of behaving  in an embarrassing way. Children and adolescents with SAD,  tend to  overestimate danger  in  ambiguous  situations  (Bögels & Zigterman,  2000) and highly  socially  anxious  children  and  adolescents more  easily  and more frequently perceive  threats  and make negative  interpretations of  ambiguous social  situations  (Miers,  Blöte,  Bögels,  &  Westenberg,  2008;  Muris, Merckelbach, & Damsma, 2000). Youths with SAD also tend to be excessively self‐conscious,  focus  on  physiological  arousal,  easily  notice  indication  of negative evaluation and underestimate their own competence (Kearney, 2005).   The  physiological  reactions  involved  in  children  and  adolescents  with SAD, are  similar  to  those  in other anxiety disorders, namely  increased heart rate,  shortness  of  breath,  blushing,  sweating,  trembling  and muscle  tension (Essau et al., 1999). Somatic complaints like stomach aches and headaches are also common (Beidel et al., 1999).    Manifestation  and  expression  of  SAD  vary due  to developmental phase and  the  phenomenology  of  SAD  should  be  considered  in  a  developmental context (e.g. Albano, 1995; Albano & Hayward, 2004; Alfano, Beidel, & Turner, 2006).  Overall,  in  young  children  somatic  complaints,  clinging,  crying  and whining are common manifestations (Albano & Hayward, 2004). Oppositional behavior is described in socially phobic children in early childhood though it is  uncertain  whether  this  is  best  understood  as  comorbid  externalizing symptom  or  expression  of  a  strong  social  fear  with  a  marked  attempt  of avoidance (Beidel et al., 1999). The consequences and impairment of SAD may though be more salient than the symptoms, see next section. 

Impairment 

“I would rather die hungry than to give myself to the wolfs”                The quote comes  from a socially anxious girl who  is attending a concert and becomes  terribly  hungry.  She  cannot  overcome  the  fear  associated  with 

9

 

 ordering a hamburger and without help from a friend she would have had to stay hungry. Indeed, social anxiety interferes with daily life as is shown by the above  example  and  threshold  and  subthreshold  SAD  is  associated  with substantial impairment (Essau et al., 1999; Wittchen, Stein, & Kessler, 1999). In children and adolescents, underachievement in school and dropping out from school  prematurely  are  of  particular  concern  (Van  Ameringen, Mancini,  & Farvolen, 2003; Van Roy et al., 2009). Short‐term and long‐term school refusal is seen in children and adolescents with SAD (Heyne & King, 20004; Kearney, 2005; Weeks, Coplan, & Kingsbury, 2009).   Referred children with SAD  tend  to have  few or no  friends and  to avoid extracurricular activities  (Beidel et al., 1999) and  the same results are seen  in non‐referred children. In one study on children up to age 13, socially anxious children had fewer friends, were participating less in extracurricular activities and were bullied  and/or neglected  to  a higher  extent  than  children without significant  social  anxiety  (Van Roy  et  al.,  2009).  In  another  study  including children  of  7‐8  years  of  age,  socially  anxious  children  reported  significantly more  loneliness,  school  avoidance  and  liked  school  less  than  non‐anxious children (Weeks et al., 2009).    Marked avoidance in turn, may hinder socially anxious adolescents to face important developmental  challenges as  they avoid going  into  situations  that are  typical  of  adolescence  like  dating,  gaining  independence  from  parents, having a work outside of school, travel etc (Kearney, 2005).  

Related concepts     

In  the  section  below  constructs  that  are  related  to  SAD  and  common  in childhood will be described. These concepts show similar manifestations and are overlapping, though not interchangeable with SAD. Also, similar negative consequences as in SAD are seen, like substance abuse, academic impairment, school  refusal,  anxiety,  depression  and  loneliness  (Greco  &  Morris,  2001; Rubin, Coplan, & Bowker, 2009).   

Shyness 

Shyness  is  described  as  discomfort  and  inhibition  in  novel  social  situations and  fear  of  negative  evaluation  in  social  situations  (Crozier,  1990).  Shyness involves similar cognitions, behavioral  responses and physiological  reactions 

10

 

 

  11

as in SAD. However, prevalence rates of shyness are higher than those of SAD  and  shyness  is  considered  a  non‐pathological  condition  (Turner,  Beidel,  & Townsley, 1990). As shyness is used as a lay term and most people can admit feeling  shy  in  some  situations,  definitions  are  hard  to  capture.  Prominent researchers  on  shyness  find  it  “  a  fuzzy  concept”  and  “not  a  precise  term” (Crozier, 2000). 

Social withdrawal  

Social withdrawal  is  defined  as  frequently  refraining  from  social  activities when peers are present (Rubin et al., 2009). The person withdraws from others and  is  not  rejected  or  isolated,  though  socially  withdrawn  children  easily become targets of rejection and peer victimization (Rubin et al., 2009). Anxiety and fear of evaluation is not necessarily involved in social withdrawal. 

Selective mutism 

Selective mutism is a psychiatric diagnosis, restricted to children up to age 18, characterized by “persistent failure to speak in social situations (e.g., in school, with playmates) where speaking is expected” (APA, 2000, p.125). The reported prevalence rates of selective mutism are low, about 0.2‐0.7% and as most 1.9% (Viana, Beidel, & Rabian, 2009). There  is considerable overlap with SAD and selective mutism  is  considered  as  an  extreme  form  of  SAD  (Black & Uhde, 1995). There  are  also  findings  that do not  support  this view,  see Viana  and collegues  (2009)  for  a  review. Still,  it  is  considered  to modify  the diagnostic criteria of SAD to include “refusal to speak” (selective mutism) as an extreme form of avoidance, comparable to school refusal (Bögels et al., 2010). 

Avoidant Personality Disorder 

In  adults,  considerable  overlap  between  SAD  and  avoidant  personality disorder  (APD)  is  reported  (Bögels  et  al.,  2010).  However,  APD  is  not diagnosed  in young  individuals and no  further descriptions will be given  in this thesis. 

11

 

 

Detection   

“I  use  to  sit  close  to  the wall  in  the  classroom  to make myself invisible... To  raise my hand  is  to ask  for attention and  that  is as stupid as jumping in front of a train.”      

This girl describes  that  the  teachers have always said  to her “I know  that you can, why don’t you show it?” Social anxiety in children and adolescents is indeed poorly  recognized  by  school  personnel  and  parents  (Kashdan  &  Herbert, 2001). Also primary pediatric care providers often fail to identify SAD despite the  fact  that  SAD  is  a  common  condition  in  primary  care  (Chavira,  Stein, Bailey, & Stein, 2004). According  to  the practice parameters of  the American Association of Child and Adolescent Psychiatry (Connolly & Bernstein, 2007), routine  screening  for  anxiety  symptoms  is  recommended  in  children  and adolescents  during  the  initial  mental  health  assessment  due  to  the  high prevalence of anxiety disorders and  it  is  recommended  that  the  screening  is based  on  DSM‐IV  criteria.  The  use  of  a  reliable  and  valid,  brief  screening instrument  in  primary  care  pediatric  settings  has  shown  to  facilitate  the detection of SAD in adolescents (Bailey, Chavira, Stein, & Stein, 2006).    The most commonly used self‐report  instruments  for assessment of SAD in  children and adolescents are  the Social Phobia and Anxiety  Inventory  for Children (SPAI‐C; Beidel, Turner, & Morris, 1995), the Social Anxiety Scale for Children – Revised (SASC‐R; LaGreca & Stone, 1993) and the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders  (SCARED; Birmaher et al., 1997) which all offer a categorical as well as a dimensional measure.    However, there is to date no screening questionnaire based on the DSM‐IV criteria of SAD intended for Swedish adolescents. The Social Phobia Screening Questionnaire  (SPSQ)  has  shown  good  psychometric  properties  in  adults (Furmark  et  al.,  1999)  and  it  has  been modified  for  use with  children  and adolescents; The Social Phobia Screening Questionnaire for children (SPSQ‐C). The SPSQ‐C offers a dimensional measure as well as a categorical. It includes information on impairment and duration of reported social anxiety. However, it remains to be psychometrically evaluated for use in populations of children and adolescents.  

12

 

 

  13

Age of onset  

Onset of SAD is in early to middle adolescence between 10 to 17 years of age. However,  is  concluded  that  SAD  can  reliably  be  established  as  a  diagnosis from the age of 6 and a valid diagnosis at least from age 9 (Bögels et al., 2010). New  cases  are  rarely  developed  after  the midst  of  20  years  (Beesdo  et  al., 2007),  emphasizing  the  characteristics  of  an  early  appearing  disorder.  No differences in age of onset between the sexes have been reported (Beesdo et al., 2007).    Certain  aspects  of  cognitive  maturation  that  takes  place  during adolescence may account for the onset of SAD during this period (Westenberg, Drewes,  Goedhart,  Siebelink,  &  Treffers,  2004).  The  cognitive  capacity  of taking others’ perspective usually develops during  this developmental phase which means that one can evaluate oneself in comparison to others which, in turn, can cause concerns about negative evaluation from others.   Another factor of importance for onset of SAD is the tremendous increase of  social  challenges  during  adolescence with  daily  scrutiny  from  peers  and teachers.  There  is  an  increasing  and  heavy  emphasis  on  appearance  and performance,  and  typical  developmental  tasks  involves  attracting  others. During  this  developmental  period  a  switch  from  reliance  on  parents  to reliance  on  relationships  with  peers  and  romantic  relationships  also  takes place (Albano, 1995).    Besides that fear of social evaluation increase during adolescence (Weems &  Costa,  2005;  Westenberg  et  al.,  2004),  adolescents  (15‐17  years)  report significantly higher degrees of avoidance than younger children do (Sumter et al.,  2009). As  social  interaction becomes more  important during  adolescence increases  in  interference  on  life  may  account  for  the  onset  at  this developmental period rather than increases in level of social distress (Rapee & Spence, 2004).    From a theoretical point of view, the psychosocial theory of Loevinger has been used to explain the timing of development of different fears  in children and adolescents (see, Westenberg, Siebelink, & Treffers, 2001). Social fears can be  related  to  the  so  called  conformist  level  in an ego‐developmental process (Westenberg  et  al.,  2004). The  conformist  level,  appearing  in  adolescence,  is characterized by  a  focus  to meet demands  from  a normative group  that  the individual  refers  to. Any  self‐perceived  failure  to  do  so may  result  in  self‐blame. At  this  developmental  level,  dangers  are  internal  contrary  to  earlier stages where fear emanates from external sources.  

13

 

 

Prevalence 

Lifetime prevalence rates of SAD, based on criteria of the DSM‐III (American Psychiatric Association,  1980), DSM‐III‐R  (American Psychiatric Association, 1987) and DSM‐IV (American Psychiatric Association, 1994), vary greatly from 3.9 to 13.1%, in studies on adult samples from western communities (Furmark, 2002; Ruscio et al., 2007). It  is concluded that SAD  is the third most common psychiatric disorder in adult samples (Kessler et al., 1994).    Prevalence rates  (12 months)  in children and adolescents  from 6‐17 years range from 1.6‐5.6% (Essau et al., 1999; Lieb et al., 2000; Ranta, Kaltiala‐Heino, Rantanen, & Marttunen, 2009; Wittchen et al., 1999). In a community sample of adolescents  aged  13‐18  years,  a  six months  prevalence  rate  of DSM‐III‐R  of 9.2% (combined child and adolescent report) was found and SAD was among the most common disorders in that study (Verhulst, Van der Ende, Ferdinand, & Kasius,  1997). Higher  rates,  7‐15%  have  been  found  in  studies  including participants  from  age  15  to  24  (Kessler  et  al.,  1994; Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle,  &  Kessler,  1996;  Sonntag,  Wittchen,  Höfler,  Kessler,  &  Stein, 2000).  The  great  variability  in  prevalence  rates,  due  to methodological  and cultural  reasons, makes  it  difficult  to  draw  conclusions  on  true  prevalence rates  of  social  anxiety  and  SAD  in  non‐clinical  groups. Hopefully,  the  new edition  of  the  DSM‐criteria  will  offer  more  guidance  by  clear  operational definitions  like a change of  the  term “marked”  fear  into “intense”  fear. Also, different  fears will  hopefully  be  better  defined  by more  examples  of what constitute situations of interaction, observation and performance (Bögels et al., 2010).    While the epidemiological knowledge of SAD in adults “is fairly complete, further  research  is  clearly  required  with  regard  to  prevalence  studies  in children  under  the  age  of  16  years”  (Wittchen &  Fehhm,  2003). Reports  on mental health in the Swedish general population and in other countries during the last decades, show an increase of internalizing symptoms such as anxiety and  depression,  in  all  age‐groups  and  for  both  genders  (Blom,  Larsson, Serlachius, & Ingvar, 2009; SOU, 2006). Specific data on the prevalence of SAD in Swedish adolescents are missing though. Given reports of increasing mental health problems without specific data on SAD, developmental epidemiological studies are crucial  in order  to gain knowledge of how  to prevent psychiatric illness (Costello, Egger, & Angold, 2005). 

14

 

 

  15

Sociodemographics  

Sex 

The  aims  of  the present  studies  are  to  report  on prevalence  of  SAD due  to being either male or  female. Accordingly  it  is  considered appropriate  to use the  term  sex  (The  Swedish Research Council,  2004)  and  to use  term gender when referring to male and females as social groups  (APA).   No  differences  between  boys  and  girls  have  been  reported  in  young children (aged 7‐8 years) with symptoms of social anxiety (Weeks et al., 2009). Sex differences  in prevalence of  SAD  emerges  around  age  13  (Bittner  et  al., 2007; Van Roy et al., 2009) with more girls than boys reporting SAD (Canino et al., 2004; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Essau, Conradt, & Petermann,  2000;  Verhulst  et  al.,  1997).  A  female  preponderance  of  3:2  is reported in adults (Furmark, 2002).    Differences between males and females may be limited to fear of certain social situations. For example, when investigating sex differences closer it was found  that  only  fear  of  “doing  something  in  front  of  others”  was  more common  in  females  than  in males    (Essau  et  al.,  1999). A  similar  result was found by Sumter and colleagues (Sumter et al., 2009). However, in the study of Wittchen  and  colleagues  (1999)  higher  rates  were  found  in  females  on  all measured  social  fear  situations.  The  development  of  self‐consciousness    is suggested  to  be  one  condition  related  to  the  onset  of  SAD  and  self‐consciousness is reported to be more pronounced in girls (La Greca & Lopez, 1998).  In  this way,  concern  about physical  appearance  and others’ opinions, may explain the greater fear in females of doing something in front of others.      The  above  example  is  one possible  explanation  of higher  rates  of  social fear in girls. However, specific models explaining sex differences in prevalence of  SAD  are missing.  Theoretical models  on  sex  differences  in  internalizing disorders during adolescence are though emerging (Zahn‐Waxler, Shirtcliff, & Marceau, 2008). Support for biological factors in affective and mood disorders mainly  comes  from animal  studies and  studies on adult populations  (Lager, 2009). In studies on children and adolescents, an association with puberty and hormonal  changes was  found  in girls with depressive  symptoms  as well  as with  anxiety  symptoms  (Altemus,  2006;  Angold,  Costello,  Erkanli,  & Worthman, 1999). Social anxiety and puberty onset was studied in one cross‐sectional  study  which  found  that  advanced  pubertal  development  was associated with  heightened  levels  of  social  anxiety  in  girls  but  not  in  boys (Deardorff  et  al.,  2007).  Another  study  showed  an  association  between 

15

 

 pubertal status and timing and social anxiety, both in boys and girls aged 10‐12 (Ge, Brody, Conger, & Simons, 2006). Early physical development can lead to unwanted  sexual  attention  and body dissatisfaction where girls  are more prone to negative self‐evaluation and being more sensitive to others’ opinions regarding  appearance  and  behavior,  as  mentioned  earlier.  The  role  of hormones  and other biological  factors  in  the  etiology of SAD  remains  to be further studied.    The increasing rate of internalizing disorders in girls during adolescence has also been linked to interpersonal stress which becomes more pronounced during adolescence (Nolen‐Hoeksema & Girgus, 1994). Girls are more oriented towards interpersonal goals like connection and perceive negative experiences in these domains as more stressing than boys do (Hayward & Sanborn, 2002; Rose & Rudolph, 2006; Rudolph, 2002).    Co‐rumination is a construct that has gained interest in studies on gender differences  in  anxiety  and  depression.  It means  to  dwell  on  problems  and focus  on  negative  feelings  together with  another  person  (Rose,  Carlson,  & Waller, 2007). It  is more common that girls than boys ruminate with a friend (Rose,  2002)  or  that  a  mother  ruminates  with  her  daughter  than  her  son (Waller & Rose, 2009). Girls tend to have closer relationships with friends than boys have which can buffer against emotional problems. At the same time, a close  relationship  that  includes  co‐rumination  also means  increased  risks  of anxiety and depressive symptoms (Rose & Rudolph, 2006). It may be that co‐rumination reinforces avoidance and negative feelings, thus explaining higher rates of social anxiety in girls. This remains to be empirically tested though.   Finally,  higher  exposure  to  certain  forms  of  victimization  in  females  is proposed to contribute to higher prevalence rates of anxiety and depression in adult women  (Lager, 2009). Childhood sexual abuse and an  increased risk of SAD in females are reported (Dinwiddie et al., 2000) though it is premature to explain  a  female  preponderance  of  SAD  with  higher  rates  of  victimizing experiences (Hayward & Sanborn, 2002).    In conclusion, theories and empirical evidence on sex differences concern depression and anxiety symptoms in general. However, models and empirical evidence for differences in SAD are largely missing.     

Urbanization 

Little  data  exist  on  the  effect  of  urbanization  in  samples  of  children  and adolescents with social anxiety or SAD. A cautious conclusion is that rural or 

16

 

 

  17

urban  status  is  not  a  significant  correlate  of  childhood  SAD  (Angold  et  al., 2002; Beesdo, Knappe, & Pine, 2009; Canino et al., 2004).  

Ethnicity   

Ethnicity of the child and/or parent(s) is not reported as a discriminative factor for  the prevalence of SAD  in a multicultural society  (Kearney, 2005; Keenan, Feng,  Hipwell,  &  Klostermann,  2009;  Siegel,  La  Greca,  &  Harrison,  2009). However,  in  a  clinical  group  of  children with  SAD  a  trend  towards  lower levels of social anxiety was found in African‐American children (Beidel et al., 1999).  

Family status  

Epidemiological  studies  on  adults  show  that  SAD  is  associated  with  low income  levels,  lower educational attainment and being unmarried  (Furmark, 2002). No  support have been  reported  for  significant differences  in parental educational  level, household  income, civil  status  in children and adolescents with  SAD  or  significant  social  anxiety  compared  to  non‐socially  anxious children  using  community  studies  (Canino  et  al.,  2004; Chartier, Walker, & Stein, 2001; Ranta, Kaltiala‐Heino, Rantanen et al., 2009; Van Roy et al., 2009; Weeks,  2009). However,  Tiet  and  colleagues  (Tiet  et  al.,  2001)  found  lower parental income status in a clinical group of boys with SAD.   In  conclusion,  support  for  socio‐demographic  characteristics of SAD  in non‐clinical groups of children and adolescents is sparse and results are inclusive. Only sex seems to be clearly related to higher rates of SAD in adolescents.   

Comorbidity 

High  rates  of  comorbidity  are  seen  in  community  samples  of  children  and adolescents  with  SAD  and  especially  there  is  strong  comorbidity  with depression,  with  about  30‐50%  of  especially  older  adolescents  with  SAD reporting depressive symptoms (Essau et al., 1999; Marmorstein, 2007; Nelson et al., 2000; Ranta, Kaltiala‐Heino, Rantanen et al., 2009; Wittchen et al., 1999). The  high  comorbidity  rates  and  similarities  in  phenomenology  reflect  that 

17

 

 SAD  and  depression  are  related  constructs.  Depression  and  anxiety  are however  also  distinct  constructs  (Hale,  Raaijmakers,  Muris,  van  Hoof,  & Meeus, 2009).    Comorbidity with other psychiatric disorders  is common  in both clinical (Beidel et al., 1999) and community samples, with up to 40% of children with SAD  reporting  a  second  diagnosis  of  primarily  another  anxiety  disorder (Beidel et al., 1999; Essau et al., 2000; Ranta, Kaltiala‐Heino, Rantanen et al., 2009; Wittchen et al., 1999). Also,  comorbidity with  somatoform disorders  is reported  (Essau et al., 1999) and with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)  in  community  studies  (Bittner  et  al.,  2007; Marmorstein,  2007; Van Roy  et al.,  2009)  and  in  clinical groups  (Beidel  et al.,  1999; Rao  et al.,  2007). Besides comorbidity with ADHD, comorbidity with other neuropsychological conditions or learning disability has been very sparsely addressed. One study with a small sample size investigated early childhood language impairment in children with SAD and found some support for the prediction of SAD (Voci, Beitchman, Brownlie, & Wilson, 2006).    

Development and outcome 

In longitudinal studies on anxiety disorders in community samples of children and adolescents, SAD is reported to be stable and even more stable than other anxiety  disorders  (Bittner  et  al.,  2007;  Ferdinand,  Dieleman,  Ormel,  & Verhulst, 2007; Hale, Raaijmakers, Muris, van Hoof, & Meeus, 2008; Hayward et al., 2008; Pine, Cohen, Gurley, Brook, & Ma, 1998; Van Oort, Greaves‐Lord, Verhulst, Ormel, & Huizink, 2009). Findings from a pediatric clinical sample of young  children  showed  that  SAD  had  the  highest  diagnostic  stability compared to other childhood psychiatric disorders (Carballo et al., 2009).    Although high stability of SAD  is reported, symptoms of SAD also show discontinuity. In a longitudinal study of young adults (aged 14‐17 at baseline) it was  found  that  SAD was waxing  and waning  over  19 months  (Wittchen, Lieb, Pfister, & Schuster, 2000). This conclusion is similar to that of Merikangas and  coworkers,  in  a  15‐year prospective  community  study  on  young  adults with SAD (Merikangas et al., 2002).    In prospective studies on anxiety disorders  in children  report    remission from an  initial anxiety diagnosis  is reported  in clinical samples  (Last, Perrin, Hersen,  &  Kazdin,  1996)  and  in  community  samples  (Pine  et  al.,  1998).  It should be noted though that development of another anxiety disorder later is not uncommon (Bittner et al., 2007; Van Oort et al., 2009).  

18

 

 

  19

  Temporal  comorbidity  of  SAD  and  depression  is  reported,  and  most studies  have  found  that  SAD  predicts  later  depression  (Beesdo  et  al.,  2007; Essau,  Conradt,  &  Petermann,  2002; Nelson  et  al.,  2002;  Stein  et  al.,  2001) though one study did not  find support for  the prediction of depression  from SAD (Bittner et al., 2007).     Besides the secondary development of depression, SAD is also associated with  other  serious  negative  outcomes  and  role  impairments.  Prospective studies of SAD  in adolescence  show  that SAD  is a unique predictor of  later alcohol  and  cannabis  dependence  (Buckner  et  al.,  2008;  Zimmerman  et  al., 2003)  and  with  onset  of  heavy  smoking  (Sonntag  et  al.,  2000).  SAD  also predicts  suicidal  behaviors  in  older  adolescents  and  young  adults  (Boden, Fergusson,  &  Horwood,  2007;  Stein  et  al.,  2001).  One  study  reported  that females with  SAD  show  higher  rates  of  teenage  childbearing  than  controls (see,  Kessler,  2003).  As mentioned  earlier,  adults with  SAD  retrospectively report leaving school prematurely (Van Ameringen et al., 2003).  

Predictors of developmental course 

Few studies have addressed what predicts persistence and outcome of SAD in children  and  adolescents.  In  one  longitudinal  study  on  non‐referred adolescents  with  SAD  it  was  found  that  lack  of  emotional  warmth  and dysfunctional family functioning (reported by adolescents and parents) alone and  in  combination with parental psychopathology predicted persistence  of SAD (Knappe et al., 2009).    There  is more knowledge of  factors  influencing the course or outcome of SAD  in  adults  than  in  children  (Keller,  2003).  For  example,  De  Wit  and colleagues  (DeWit,  Ogborne,  Offord,  & MacDonald,  1999)  found  that  in  a community sample of participants aged 15‐64 years those with one fear were 3 times more likely to recover than those endorsing 4 or more fears.      Taken  together, most studies show a stable developmental course of SAD  in children and adolescents. There are also reports of a discontinuous course and symptoms  waxing  and  waning  along  a  continuum  of  subtreshold  and threshold  levels. Only a  few  longitudinal  studies have exclusively examined the  development  of  SAD  during  adolescence,  taking  into  account  potential predictors of developmental course. Of special interest are studies that allows for modeling change on an intraindividual level as well as an interindividual 

19

 

 level  and  the  study  of  directionality  of  effects  between  factors  over  course. Extended knowledge of predictors of developmental course and persistence of SAD are crucial in order to prevent negative outcomes.  

Aetiology  

Developmental  psychopathology  constitutes  a  valuable  framework  for understanding of the development, persistence and amelioration of SAD. The main tenets of this theory are 1) the dynamic transaction of risk and protective factors, 2)  the necessity  to study both normal development and unsuccessful adaption to understand psychopathology, and finally 3) to consider the role of developmental phase  in  studies of psychopathology  (Vasey & Dadds, 2001). No  factor  is  thus necessary or sufficient  to explain  the development of SAD. Instead  a  multifactorial  approach  with  a  reciprocal  interaction  between environmental  and biological  factors  is  emphasized  (Ollendick & Hirshfeld‐Becker,  2002; Rapee &  Spence,  2004). Knowledge  about  the  exact  nature  of factors  and  how  they  interact  is  still  missing  though  it  is  proposed  that multiple pathways exist (Albano & Hayward, 2004). A short review of factors that  so  far have got most empirical  support,  selected  factors  that need  to be further studied and those related to the present studies, are described below. Even factors that have not been investigated in this thesis will be presented in accordance with  the  view  that  SAD  develops  through  interaction  between different factors and thus knowledge of other crucial variables are of interest. 

Riskfactors 

Genetics 

Evaluation  of  genetic  contribution  is  best  informed  by  twin‐studies  or  by molecular genetics. A concordance rate of 24.4% for female monozygotic twins was reported  in one  large well‐cited study, suggesting  that  there  is a genetic predisposition  for  SAD  (Kendler,  Neale,  Kessler,  Heath,  &  Eaves,  1992). Evidence  from  family  risk  studies  show  that  parental  SAD  (and  other psychiatric disorders  like depression)  is associated with an  increased  risk of SAD in offspring (Lieb et al., 2000; Mancini, van Ameringen, Szatmari, Fugere, & Boyle, 1996). It is concluded that genetic components play a significant but 

20

 

 

  21

modest  role  with  estimates  around  0.4‐0.5  (Ollendick  &  Hirshfeld‐Becker, 2002; Rapee & Spence, 2004). Accordingly, other factors must therefore play a role.  In  examining  the  role  of  genetics,  studies  on  temperamental characteristics are informative.   

Temperament 

Behavioral  inhibition  (BI)  is a  temperamental  style  characterized by hesitant behavior,  fear  and  avoidance  of  unfamiliar  situations  and  people.  These reactions  are  shown  in  response  to novelty  of  any  sort,  social  or not  (novel objects,  peers,  adults,  settings),  compared  to  shyness,  where  fear  and avoidance are typically related to social situations only. Early, stable and high levels  of  BI  in  early  childhood  predicts  increased  risk  for  lifetime  SAD  in children (Biederman et al., 2001) and adolescents and young adults (Bohlin & Hagekull, 2009; Essex, 2010; Hayward, Killen, Kraemer, & Taylor, 1998).    Questions that remain to be answered are whether BI and SAD represent different  constructs  or  the  same  construct  and whether  BI  is  a  specific  risk factor of SAD or of other internalizing disorders as well (Rapee, 2010).  

Parenting 

There is empirical support for the contribution of parental factors in relation to other risk factors like temperament. Studies on childhood anxiety disorders in general show that parental influence includes modeling of fear and reinforcing avoidant  behavior  (Hudson  &  Rapee,  2001).  Children  can  also  learn  from parents to have negative expectations on the outcome of social situations and on being negatively evaluated by others.    Different aspects of parenting  in persons with SAD have been examined like overprotection, rejection, level of warmth/affection, parents’ concern with others’ opinions, parental shame of the child’s shyness and using shaming as a discipline  (e.g. Majdandzic,  de  Vente,  &  Bögels,  2010;  Rapee,  1997).  Non‐retrospective  studies  show  an  association,  although  small,  between parental control and overprotection and anxiety disorders  in  children  including SAD (Hudson & Rapee, 2001). An association between SAD and “family sociability” i.e. parental social  isolation of  the  family, and accordingly  the child, has also gained  support  (Bögels,  van  Oosten,  Muris,  &  Smulders,  2001;  Caster, Inderbitzen, & Hope, 1999). Masia and Morrris (Masia & Morris, 1998) found 

21

 

 that parents with SAD less frequently arrange for children to meet with other children. Parents isolating the family and the child, due to social anxiety, may decrease the opportunities for the child to develop social skills which may in turn, lead to higher levels of uncertainty and anxiety in social situations.     Parenting needs  to be viewed  in  the  light of  characteristics  in  the  child. For example shyness  in the child can elicit protective behavior from a parent (Rapee & Spence, 2004). To complicate things further, Rubin (1999) found that the way parents perceive their child will determine parental rearing style, i.e. the child as shy in the parents’ eyes but not in others’.     As mentioned earlier, there is moderate contribution of heritability for the onset of SAD but parental psychopathology  is  in many cases  involved  in  the parenting styles like overprotection.   In summary, reciprocal effects of parental overprotection, social isolation and behavioral inhibition may contribute to maintenance and exacerbation of SAD. Longitudinal prospective studies are warranted for a better understanding of the contribution of parenting in relation to other factors, for the development or maintenance of SAD in children.  

Victimization  

There are a wealth of studies that have examined the psychological effects of negative  experiences  and  a  variety  of  concepts  are  used  to  denote  such experiences,  e.g.  “trauma”,  “victimization”,  “negative  life  events”  and “adverse  experiences”. Victimization  referred  to  in  the  present  thesis  can  be defined as “harm that comes to individuals because other human actors have behaved  in ways  that violate  social norms”  (Finkelhor,  2008; p.  23;). Events included  in what  is considered victimization  in children and adolescents are maltreatment,  crimes and non‐crimes  (Finkelhor, 2008). Trauma on  the other hand  includes  reactions  to  events  like  traffic  accidents  and natural disasters that were not considered relevant for the study of SAD. Negative or adverse life events embrace a wide range of events varying in meaning and severity which limits the theoretical value. The concepts of trauma and victimization are both problematic due to that both definitions depend on the individual’s reaction to the  event making  all kind of  events potentially victimizing or  traumatizing. However, victimization was considered  the most appropriate concept  for  the studies of SAD due to the interpersonal and social characteristics. 

22

 

 

  23

  Retrospective  studies  on  adults  show  some  support  for  an  association between  SAD  and  different  forms  of  maltreatment  and  victimization  in childhood or negative  life events of various types in adulthood (Bandelow et al.,  2004;  Chartier  et  al.,  2001;  Dinwiddie  et  al.,  2000;  Magee,  1999; Marteinsdottir, Svensson, Svedberg, Anderberg, & von Knorring, 2007; Nelson et al., 2002; Simon et al., 2009; Stein et al., 1996). However, besides the study of Chartier and colleagues  (2001)  that  included subject  from  the age of 15 years and studies on peer victimization, studies on other forms of victimization and concurrent reports of SAD are missing.    There  is  growing  support  for  the  importance  of  studying  multiple experiences  of  victimization  instead  of  a  single  experience  (Allen, Rapee, & Sandberg, 2008; Finkelhor, Ormrod, & Turner, 2007; Kessler, Davis, & Kendler, 1997; Suliman et al., 2009; Turner, Finkelhor, & Ormrod, 2006). Prognosis after a  first  victimizing  experience  is  generally  favourable  (Copeland,  Keeler, Angold,  &  Costello,  2007)  but  one  victimizing  event  is  often  followed  by multiple  and  different  types  (Finkelhor,  Ormrod,  Turner,  &  Hamby,  2005; Goodyer,  1994).  Therefore,  it  is  recommended  to  measure  multiple victimization.  In  the  present  thesis  multiple  victimization  refers  to  a victimization  experiences  of  different  types  of  victimization  and  not  only repeated experiences of one type of event.   In  conclusion,  there  is  some  empirical  support  for  an  association  between victimization in childhood and later development of SAD. However, evidence consists mainly  of  retrospective  studies  and  concurrent  studies  on multiple victimization and SAD in children and adolescents are missing.  

Peer victimization  

Peer  victimization  constitutes  one  type  of  victimization,  but  tends  to  be  a research  field  separated  from  studies  on  other  victimizing  events. Theoretically, peer victimization may be of special interest in studies on SAD due to the interpersonal characteristics. Experiences of peer victimization, also called bullying, are  common  in  children  (La Greca & Harrison,  2005; Ranta, Kaltiala‐Heino,  Pelkonen, & Marttunen,  2009). During  the  adolescent  years there is an emphasis on being part of a group and the risk of being excluded from the social group can be perceived as particularly distressing during this period  and  presumably  be  related  to  an  outcome  of  SAD  (Bokhorst, Westenberg, Oosterlaan, & Heyne, 2008). Cross‐sectional  studies on children 

23

 

 and  adolescents  show  that  peer  victimization  is  related  to  social  anxiety (Storch, Masia‐Warner, Crisp, & Klein,  2005; Vernberg, Abwender, Ewell, & Beery,  1992)  but  also  to  other  conditions  like  depression  (Bond,  Carlin, Thomas, Rubin, & Patton, 2001; Hawker & Boulton, 2000).   Only  a  few  prospective  studies  have  investigated  the  temporal relationship between peer victimization and  social anxiety. Support  for peer victimization preceding social anxiety has been  reported  (Erath, Flanagan, & Bierman,  2007;  Siegel  et  al.,  2009).  Less  empirical  support  exists  for  social anxiety preceding peer victimization  though a  reciprocal  relationship would be expected. Socially anxious children though tend to be maltreated by peers (LaGreca & Lopez, 1998)  and  it has been  assumed  that  this partly  is due  to deficits in social skills, described in the next section.    

Social skills deficits  

Social skills deficits have been considered to contribute to the development of SAD  (Spence,  Donovan,  &  Brechman‐Toussaint,  1999).  Support  for  this approach has been revised later as some studies have not found evidence for deficits  in  social  skills  among  people  with  SAD  (Alfano  et  al.,  2006; Cartwright‐Hatton  et  al.,  2003; Cartwright‐Hatton,  Tschernitz, & Gomersall, 2005; Erath et al., 2007). A related concept may better to use, interrupted social performance,  i.e.  “interference  of  appropriate  social  behavior  due  to heightened anxiety” (Rapee & Spence, 2004; p. 758). This means that anxious feelings and  intrusive thoughts hinder effective social  interaction that  in turn may  reinforce negative expectations of performance  (Rapee & Spence, 2004). Support  comes  from  studies on  cognitive processes, discussed  earlier.  Some authors  have  found  that  negative  self‐perceptions  make  children  anxious despite adequate social skills (Cartwright‐Hatton et al., 2003) and that highly anxious children rate themselves as low in social skills while observers do not report any differences compared  to  low anxious children  (Cartwright‐Hatton et  al.,  2005). On  the  other hand, Morgan  and Banerjee  (Morgan & Banerjee, 2006) found that socially anxious children, especially girls, gave less responses compared to non‐socially anxious children in an experimental role‐play task.    Taken together, it is likely that social skills deficits are not a major cause of SAD but a  consequence  (Cartwright‐Hatton et al., 2005). Recent advances  in the  research  suggest  that  reduced availability of  social  skills, due  to anxiety, may  better describe  the  process  of  social  interactions  of  children with  SAD than true deficits in social skills.  

24

 

 

  25

Theoretical models 

Theoretical  models  of  several  childhood  disorders  tend  to  be  downward extensions  of  models  of  adult  psychopathology.  However,  models  on development and maintenance of SAD in children and adolescents can be seen as  exploratory, describing pathways  and  specific  contributing  factors within the psychiatric, clinical, developmental and social psychology  field. Contrary to  the established models of SAD  in adulthood, developmental pathways or links  are  proposed  including mutual  interaction  of  temperament,  heredity, parenting  and  peer  relationships.  Still,  two  theoretical  models  will  be described as frames wherein the factors mentioned earlier, can fit in. Cognitive behavioral  theory,  as  the  most  influential  contemporary  model  will  be described and interpersonal theory, related to variables studied in the present thesis.  

Cognitive behavioral models 

Evidence  based  treatments  of  SAD  in  children  and  adolescents  rest  on cognitive behavioral models (Beidel, Ferrell, Alfano, & Yeganeh, 2001; Spence, Donovan,  &  Brechman‐Toussaint,  2000).  According  to  cognitive  behavioral theory,  SAD  is developed  through  a  combination  of biological vulnerability and  learning experiences  that  result  in maladaptive beliefs and assumptions about social events  (Rapee & Heimberg, 1997). These beliefs can be activated by  social  cues  and  once  activated  lead  to  selective  attention  and  biased interpretation of social events that maintain social anxiety.    Research on cognitive processes  in children and adolescents with anxiety disorders  is  emerging  and  for  example  support  for  attention  bias  and interpretation  bias  has  been  found  (Hadwin, Garner, & Perez‐Olivas,  2006). Several concepts that are related to a social cognitive model have been studied and will  shortly  be  described  below.  It  should  be  emphasized  though  that cognitive processes that have been studied, mainly accounts  for maintenance of SAD and not onset of SAD.   In a study of non‐referred children with SAD aged 8‐13 years, it was found that  socially  anxious  children  perceived  threat  in  socially  ambiguous situations more easily and more frequently than a control group (Muris et al., 2000). In a non‐referred group of adolescents, those with high levels of social anxiety  made  negative  interpretations  of  ambiguous  social  situations  to  a higher  degree  than  their  non‐socially  anxious  counterparts,  i.e.  a  negative 

25

 

 interpretation bias in social situations (Miers et al., 2008). In clinical groups of children  and  adolescents  with  anxiety  disorders,  including  SAD,  anxious children  tend  to  interpret  ambiguous  situations  more  negatively  and  to overestimate danger to a higher degree than non‐anxious group and a clinical control group (Bögels & Zigterman, 2000).    The  empirical  evidence  and  unanswered  questions  on  information processing  biases  in  relation  to  SAD  cannot  be  fully  explored  in  this  text, however  constituting  a  growing  research  area.  Studies  on  attention  bias  in anxious children who have experienced physical abuse are emerging, however much more  research  is needed before conclusions can be drawn  (Hadwin et al., 2006). Research on the role of parenting in information processing biases in anxious children is also emerging.   Theories of classical conditioning are part of cognitive behavioral models and are mentioned  in  the  etiology  of  SAD. According  to  a  classic  conditioning model,  SAD  may  result  from  experiences  of  humiliating  interpersonal interactions, via a biological preparedness to react to social threat cues (Rapee & Spence, 2004; Stemberger, Turner, Beidel, & Calhoun, 1995). An example of conditioning  could be giving an oral  report and pronouncing a word  in  the wrong  way  (conditioned  stimuli)  while  having  someone  laughing  at  you (unconditioned  stimuli).  Future  situations  reminding  of  this  prior  aversive situation, may elicit anxiety (conditioned response) despite not being laughed at.   Modeling  is  another way  of  learning  that  constitutes  an  important  factor  in explaining  the  development  of  anxiety  disorders  in  children  (Rapee  et  al., 2009).  In  children  and  adolescents,  learning  histories  of modeling  naturally includes observation of parent’s behaviour and parental factors will be further described under a separate heading.   Part of what is explained by a cognitive behavioral model may be described by the  interpersonal  theory  (below)  and vice versa. The  interpersonal  theory  is less well evaluated but offer a complementary and alternative explanation of the etiology of SAD.    

26

 

 

  27

Interpersonal models 

SAD is characterized by disruptions in the interpersonal functioning and thus theories  that  take  into  account  how  social  processes  form  interpersonal behavior patterns may be useful for explaining SAD. Still, interpersonal theory has  been  less widely  applied  in  the  research  field  of  SAD  in  children  and adolescents.  Basically,  models  built  on  this  theory  postulates  that  social behavior  is  interactive,  i.e. a  certain behavior evokes a  response  from others that  further  reinforces  and  maintains  underlying  beliefs  about  one  self  in relation  to  others  (Alden,  Taylor,  Laposa,  &  Mellings,  2006).  In  this  self‐perpetuating cycle relational roles are developed and maintained.    While  for  example  temperament  is  considered  an  important  etiological factor,  the  main  interest  is  in  how  interpersonal  patterns  endure.  It  is postulated  that  early  relationships  shape  a  sense  of  self  and what  to  expect from others, which build up cognitive structures and relational schemas  that are activated in future relations.    One assumption of the interpersonal theory is that the underlying goal of human behavior  is  to maintain a sense of  relatedness  to others. This may be one way to understand homophility (i.e. attraction to persons who are similar to oneself) among shy or socially phobic children (Rubin, Wojslawowicz, Rose‐Krasnor, Booth‐LaForce, & Burgess, 2006). Considering  the  risk  factor of  co‐rumination mentioned in the section on sex differences, homophility could at the  same  time  constitute  a  risk  and  a  protective  factor  for  increased  peer victimization and social anxiety.   Within the interpersonal theory, the self‐representational model deals with how one wants to be and how one perceives oneself. According to this model, social anxiety is triggered by a perception of having failed to make the desired impression  on  others  (Schlenker  &  Leary,  1982).  Parental  disapproval  or disapproval  from  peers  (for  example,  peer  victimization) may  according  to this  model  contribute  to  the  development  of  SAD.  In  the  section  on  sex differences (p.15‐16), a tendency in girls to put importance on making a good impression on others,  is  referred  to. This  finding may be  related  to  the  self‐presentational  model  and  the  higher  prevalence  rates  of  SAD  in  girls.   Experiences  of  victimization  may  shape  interpersonal  patterns  that contribute  to  the  emergence  of  social  anxiety. Alden  and Taylor  found  that individuals with  a  social  developmental  history  of  being  abused  as  a  child rated  their  partner  as  cold  and  unfriendly  (Alden  et  al.,  2006).  Such  an interpersonal  pattern  also  has  implications  on  therapeutic  relationships  and outcome  of  treatment  (Alden & Taylor,  2004). More  clinical  and descriptive 

27

 

 studies  on  SAD  in  children,  investigating  an  interpersonal  approach  are needed.  The above mentioned models and risk factors of SAD may form a basis for the understanding of SAD. Integrated research from different paradigms studying environmental factors in relation to developmental specifics is required to gain a better understanding on normal development and of clinical course of social anxiety.  Some  areas  that  need  further  investigation  are  for  example, concurrent studies on the contribution of victimization for the development of SAD.  

Summary of background  

In  summary,  epidemiological  studies on SAD  and  social  anxiety  in  children and adolescents show varying prevalence rates. There are reports of increasing rates of internalizing symptoms in adolescents in Sweden and other European countries. However, no  studies exist on  the prevalence of  social anxiety and SAD  in  community  groups  of  Swedish  adolescents.  Developmental epidemiological  studies  are  needed  to  gain  knowledge  of  prevalence, correlates,  risk  factors,  predictors  and  course.  In  clinical work,  reliable  and efficient screening devices to detect cases of SAD and sub‐threshold levels are needed.  To  date,  a  short  screening  instrument  for  use  with  Swedish adolescents is missing.    Interpersonal  theory  is  addressed  as  a  theoretical  frame  to  understand processes  involved  in  SAD.  In  this  domain,  it  is  of  interest  to  study interpersonally  victimizing  events  like  sexual  abuse, maltreatment  and peer victimization. There  is support  from concurrent and  retrospective studies on adults  for  such  a  relationship.  To  date,  studies  on  concurrent  reports  on victimization and SAD in adolescents are largely missing.    Lastly, the course of SAD in children and adolescents has been addressed in prospective studies. Still, studies on predictors on developmental course are few. There is a strong support for comorbidity between SAD and depression. There  is also support  for a relation of peer victimization with SAD and with depression, mainly based on cross‐sectional  studies. Longitudinal  studies on the  temporal  relationship  between peer  victimization, depressive  symptoms and  social anxiety are  though missing.  In order  to  inform guidelines  for  the prevention of disabling social anxiety and depressive symptoms, the study of mediating  processes  could  be  one  way  to  move  the  research  forward. 

28

 

 

  29

Loneliness  has  been  found  to  mediate  subsequent  depression  from  social withdrawal  and  peer  rejection  and  peer  victimization.  One  hypothetical pathway of the development of SAD may be social anxiety arising from peer victimization,  leading  to  increasing  avoidance  of  social  interaction which  in turn may  limit establishment of  friendships and cause  feelings of  loneliness. Avoidance,  lack  of  friendship  and  loneliness  are  in  turn  risk  factors  for  the development  of  depression.  As  sub‐clinical  levels  of  social  anxiety  are associated with disability,  studies  examining  early  signs  and  states of  social anxiety,  before  a  perpetuating  circle  with  full‐blown  comorbid  clinical conditions of SAD and depression have developed, are of interest. 

29

 

 

EMPIRICAL STUDIES 

Aims 

The  general  purpose  of  the  present  dissertation was  to  describe  prevalence and  course of  SAD,  evaluate  a  screening device  and  explore  the  association between  SAD  and victimization  in  community  samples  of  adolescents. This was  of  interest  in  order  to  gain  knowledge  of  how  to  prevent,  detect  and eventually treat social anxiety at an early stage.   Study I  The  objective  was  to  investigate  the  psychometric  properties  of  a  short screening  questionnaire,  the  Social  Phobia  Screening  Questionnaire  for children (SPSQ‐C), in a community sample of high‐school students.  Study II The aim of this study was to investigate the prevalence of self‐reported SAD in a community sample of Swedish adolescents  in grade 6‐8, encompassing  the high risk period for onset of SAD. Sub‐threshold levels of SAD were studied as well. The above aim was to investigate rates due to sex and age.  Study III In  the  third  study,  the  aim  was  to  investigate  the  association  between victimization  and  SAD  in  adolescents  and  if  certain  types  and  multiple victimizations were associated with an increased risk of SAD. In addition sex differences  in  the  association  between  SAD  and  victimization  were investigated.  Study IV The objective of  the  last  study was  to  examine  the developmental  course of social anxiety  in  relation  to depressive  symptoms and peer victimization.  In particular, the aim was to investigate a mediation model of social anxiety.    

30

 

 

  31

METHODS   

Procedure  

All  samples were  community  based.  For  each  data  collection,  students  and their parents were sent written information about the study and the student’s participation. The  students were  also orally  informed  that participation was voluntary. Questionnaires were  administered  by  trained  research  assistants and  were  completed  in  class  during  regular  school  hours,  except  for  the clinical  interview  in  study  I  that was  conducted  via  telephone.  The  study protocols  of  study  I  and  III  were  approved  by  the  ethics  committee  at Linköping University, study II at a Central ethics committee. In the fourth the study protocol was  approved  by  the  ethics  committee  at Örebro University and at Uppsala University. Table 2 presents an overview of the methods used in  the  four  studies. The  first,  second  and  third  studies use  a  cross‐sectional design and the fourth study a longitudinal design.   Table 2. Summary of methods in each study  Study  Total n*  

Response rate Statistical method  Age 

 Instruments 

I.  169 (1st assess‐ment = 85%,  2nd =79%) 

Spearman’s correlation, t‐test, α, χ2 

15‐18 M=16.8 SD=.81  

SPSQ‐C, SCID‐I 

II.  2128 (77%)  χ2, LR  11‐15   M=13.1 SD=.84 

SPSQ‐C 

III.  3211 (78%)   Pearson’s correlation, χ2 , LR, independent  t‐test  

17 M=17.3 SD=.64 

SPSQ‐C, JVQ 

IV.  350 (61%)  LGM  T1‐T3 13‐15  T4 17  

SPSQ‐C, CES‐DC,  3 items on PV  

Note *= Final data for analysis, LR = logistic regression, LGM = latent growth modeling, CES‐DC = Centre of Epidemiological Studies – Depression scale for Children, JVQ = Juvenile Victimization Questionnaire, SCID‐I = Structured Clinical Interview for DSM‐IV axis‐I Disorders, SPSQ‐C = Social Phobia Screening Questionnaire, PV = peer victimization  

31

 

 

Study I  Subjects were drawn from a sample of high school students (n=180), in a small Swedish  municipality  (12 000  inhabitants).  The  students  were  following  a theoretical  programme  (i.e.  the  Social  Science  Programme),  or  a  practical programme,  namely  the  Child  Recreation  Programme. More males  (59.2%) than  females  participated.  In  the  total  sample  (n=169)  the  proportion  of students  that had parents of Swedish origin was 88.9%.  In  total, 80.5% were living with their family.     Data was collected on  three occasions, see Figure 1. On  the  first  two,  the SPSQ‐C was used  for  the purpose  of  evaluating  reliability  and  on  the  third occasion  a  clinical  interview was  used  for  establishing  concurrent  validity. Data was collected in association with weekly class‐councils.    To  evaluate  concurrent  validity,  the  SPSQ‐C was  compared  to  a  semi‐structured  clinical  interview,  the  SCID‐I  (First, Gibbon,  Spitzer, & Williams, 1997), which was used as gold  standard. A  case‐control design was applied (Gordis, 2004). Cases were selected  for  interview  if  they  reported SAD on at least one occasion except  if reporting SAD at the first assessment but not the second (i.e. last available assessment). In order to have enough power for the statistical  analyses,  calculated  on  the  basis  of  number  of  observed  cases, controls were  randomly  selected with  no  restrictions.  The  interviews were made  by  a  student  in  the  last  year  of  his master  graduation  of  psychology studies with basic training in the diagnostic procedures and by a mental health professional.  The  respondents  were  interviewed  via  telephone  and  the interviewers were blind to the subjects’ response on the SPSQ‐C. A flow‐chart is presented in figure 1.    Week 1                       Week 4                           Week 5‐8 SPSQ‐C                       SPSQ‐C                           SCID‐I   1st assessment n = 153      2nd assessment n = 143             No report of SAD n = 44 *                                                      Self‐reported SAD at last                                   available assessment  n = 7  [Reliability evaluation n = 127]                                          [Validity evaluation n = 51]   Figure 1. Flow‐chart for the evaluation of test‐retest reliability and validity.  Note: * = randomized selection of cases  

32

 

 

  33

Study II  Students  in  grade  6‐8,  from  17  schools  in  five  Swedish  municipalities participated (n=2345). Due to incompletely filled out questionnaires, final data for the analysis consisted of 2128 respondents (992 boys, 46.6% and 1136 girls, 53.4%). The schools were recruited to obtain a representative sample of schools with small, medium and large numbers of students and numbers of students from families of foreign origin. The municipalities were representative for the population  regarding  major  sociodemographic  variables  (sex  distribution, proportion of  inhabitants under  the age of 17). Three municipalities were of medium size (i.e. 20‐50 000 inhabitants) and two municipalities were classified as large.      Study III  The  study  was  part  of  a  larger,  ongoing  research  project  investigating prevalence  of  victimization  among  Swedish  adolescents  and  psychological reactions  to  experiences  of  polyvictimization.  Five  percent  of  all  Swedish students in their second year of high‐school studies, from 10 municipalities of different population  size,  commuting patterns and economic  structure, were sampled.  All  high‐schools  (n=18)  from  a  large  municipality  (50‐200 000 inhabitants),  six  high‐schools  from  Sweden’s  third  largest  city  (more  than 200 000  inhabitants)  and  nine  high‐schools  from municipalities  of  less  than 25 000 inhabitants were selected.    Questionnaires  were  computerized  and  the  students  completed  these during school‐time. The project manager was present during the whole survey to answer any questions. All participants were asked  to  respond  to all  items and items could not be skipped.   Study IV  Participants were part of an ongoing longitudinal community study and data were  collected  at  four waves, when  students were  in  grade  7  (aged  13‐14 years)  and  then  re‐assessed  in  grade  8,  grade  9  and  lastly  in  grade  11  (the second year of high‐school).  Identical  items were completed at each wave of data  collection.  The  sample  was  drawn  from  a  Swedish  city  with  26 000 inhabitants. The unemployment  rate and  the proportion of  immigrants were 

33

 

 similar  to  Sweden  in  general  and  also  the  proportion  of  single‐parent households. Income rate was about 4% lower than in the rest of the country.  

Instruments 

Study I‐IV  The Social Phobia Screening Questionnaire for Children and adolescents (SPSQ‐C)  The SPSQ‐C is a modified version of the Social Phobia Screening Questionnaire (SPSQ)  for  adults  (Furmark  et  al.,  1999).  The  SPSQ  has  shown  good psychometric properties  and has  been used  in  several  treatment  studies  and epidemiological studies  (Carlbring et al., 2007; Furmark et al., 1999; Tillfors et al.,  2008; Tillfors &  Furmark,  2007). The  SPSQ‐C was  chosen  for  the present studies due  to  the  recommendation  to  base  assessment  of  childhood  anxiety disorders  on  DSM‐IV  criteria,  that  the  instrument  has  shown  good psychometric properties in studies on adults and that it has been developed in a Swedish cultural context.   The SPSQ‐C consists of 8 items based on the DSM‐IV diagnostic criteria of SAD  (APA,  1994).  First  the  respondent  rates  perceived  social  fear  in  8 potentially phobic  situations on  a  three‐point  scale  corresponding  to no  fear, some fear and marked fear. Seven diagnostic questions follow, assessing if the individual meet the DSM‐IV social phobia criteria for one or more of the phobic situations. The respondent has to rate at  least one potentially phobic situation as  “marked  fear”  on  the  social  fear  scale. This particular  situation  has  to  be consistently endorsed  in  the diagnostic questions. Report of  impairment  in at least  one  of  three  life  domains  has  to  be  fulfilled  as  well  as  the  criterion concerning persistence of symptoms for more than six months. See appendix 1, for description of the eight situations and the diagnostic questions.  In  the  fourth  study only continuous measure of  social anxiety was used,  i.e. the first part of the SPSQ‐C (level of fear in the 8 social situations).   Study II  The Structured Clinical Interview for DSM‐IV Axis I Disorders (SCID‐I) In order to evaluate validity a clinical interview, SCID‐I (First et al., 1997) was used as gold standard. The SCID‐I  is a semistructured  interview that aims to aid  in assessing major DSM‐IV axis  I diagnoses. For  this purpose, obligatory 

34

 

 

  35

questions, operational criteria from the DSM‐IV, a categorical system for rating symptoms, and an algorithm for arriving at a final diagnosis are incorporated. The SCID has the advantage of being well evaluated and as it allows for use of information from different sources it is well suited for psychiatric assessment.    Only the section covering SAD in the research version of the SCID‐I was used as the purpose of the study was only to validate a diagnosis of SAD. The SAD‐section  of  the  SCID‐I  has  previously  been  used  in  a  telephone  format with  students  from  the  age  of  17  (Osório,  Crippa,  &  Loureiro,  2007).  The interview was conducted via telephone due to that many of the students were living  in  geographically  distant  areas,  leading  to  transportation  difficulties. Telephone  administration  of  (semi)structured  clinical  interviews  has  been found  to  yield  reliable,  valid  and  time‐effective  data  in  the  assessment  of anxiety disorders in children (Lyneham & Rapee, 2005).    Study III  The Juvenile Victimization Questionnaire (JVQ) The  JVQ  (Hamby,  Finkelhor,  Ormrod,  &  Turner,  2004)  measures  offenses against  young people  and  is  in part  built  on American  legal  and  insurance issues.  It  is designed as an  interview but  can be used  in a  self‐administered format from the age of 12 years, which was the case in the present study. The self‐administered  format  has  proven  to  have  good  test‐retest  reliability  and construct validity (Finkelhor, Hamby, Ormrod, & Turner, 2005). A version of the JVQ that investigates victimization during the prior year and victimization before  the prior year was used  in  the present study. For  the data analysis, a lifetime scale was created that summed up the items from before the prior year and during prior year. This was due to the criteria of six months duration of social anxiety  to establish a diagnosis of SAD and accordingly data on prior year was of minor interest.    The  33  items  (see Appendix  2)  in  the present  study  cover  five domains, described below with Cronbach’s alpha  found  in  the present  study given  in brackets.  Cronbachs’  alpha  for  the  total  scale  was  .83,  conventional  crime (α=.67),  maltreatment  (α=.56),  victimization  from  peers  or  siblings  (α=.52), sexual victimization (α=.64), witnessing victimization (α=.52).   The  respondent  rates number  of  times  each  event has been  experienced (i.e. 1 time, 2‐5 times, 6‐10 times, >10 times or no times). For the data analysis, each item was dichotomized into not victimized = 0 or victimized = 1. A total score of each domain was then obtained (min‐max): conventional crime (0‐8), maltreatment (0‐4), sexual victimization (0‐6), peer/siblings victimization (0‐6), 

35

 

 witnessing victimization (0‐9). For the data analysis a continuous measure was used  with mean  values  of  each  victimization  domain  and  total  JVQ  (0‐33 victimizing events).  As  this study was part of a  larger study on victimization  in Swedish youths and  psychological  reactions  to  victimization,  the  participants  completed measures  on  traumatic  reactions,  general  child  psychiatrics  symptoms  and reports of life events. These data were not analyzed in the present thesis.   Study IV 

In  the  fourth  study, dimensional measures  of  social  anxiety  and depressive symptoms were used and a  liberal definition of peer victimization. This was due  to  be  able  to  examine  growth  processes  before  disabling  and  serious conditions have been established. 

 Centre of Epidemiological Studies – Depression scale for Children (CES‐DC) CES‐DC  is  a  self‐report  scale  consisting of 20  items  (Fendrich, Weissman, & Warner,  1990).  The  CES‐DC  has  been  used  for  screening  of  depressive symptoms  in  community  samples  (Roberts,  Lewinsohn, &  Seeley,  1991). A psychometric evaluation has been conducted on a Swedish community sample of children aged 16 to 17 years (Ohlson & von Knorring, 1997). The response scale is based on 1 (Not at all) to 4 (Often). Internal consistency of the 20 items was: T1=.91; T2=.91; T3=.85; T4=.90. Mean item values were calculated.  Peer victimization  Three  items dealing with peer victimization were used  (Alsaker & Brunner, 1999).  These  items  described  the  degree  to which  the  respondent  had  been bullied  during  the  previous  school  semester.  The  items  were:  1)  “Has anyone… mocked you, teased you or said mean things to you in school or on the way  to  or  from  school?”,  2)  “Have  you  been  hit,  kicked  or  attacked  at school  or  on  the way  to  or  from  school?”  and  3)  “Sometimes  one  can  be excluded  by  someone  in  class  and  not  be  allowed  to  participate. Has  this happened to you?” The items were endorsed according to frequency, i.e. “No, it  has  not  happened”,  Yes,  it  has  happened  once  or  twice”,  Yes,  it  has happened about once a week“, or “Yes, it has happened several times a week”. Alpha  reliability  was  .74  at  T1.  The  variable  of  peer  victimization  was 

36

 

 

  37

dichotomized  into  0  =  has  not  happened  and  1= has  happened  at  least  one time.  

Data analysis  

Study I  Chi‐square or Fisher’s exact  tests were used  for evaluating group differences with respect to categorical variables. Test‐retest reliability was assessed using Spearman’s  correlation  coefficient. The  internal  consistency  of  the  scale was assessed using the Cronbach’s coefficient alpha for the first eight items of the SPSQ‐C (data from the first assessment). Specificity (1‐α) and sensitivity (1‐β), positive  and  negative  likelihood  ratios were  calculated  as well  as  positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV).   Study II  For  categorical  variables,  group  differences were  evaluated  by  use  of  chi‐2 tests. Logistic  regression was  used  in  order  to  assess  the  increased  odds  of presenting with social phobia in relation to sex. Grade was used as a covariate when calculating odds ratios for sex.   Study III  Categorical  data were  analyzed with  chi‐2  statistics  and  logistic  regression. Group differences between subjects reporting SAD and subjects without SAD on experiences of multiple victimization were analyzed by independent t‐tests. Bivariate correlation analyses were conducted on all variables of interest using Pearson’s  correlation  coefficient. Logistic  regression  analysis was  conducted with SAD used as dependent variable. Significantly different patterns emerged between  gender  and  therefore  separate  logistic  regression  analyses  were performed. All domains of the JVQ (lifetime) and socio‐demographic variables that correlated  significantly with SAD, were entered  in  the  same  step but  in two different blocks.     

37

 

 

Study IV  Latent growth modeling (Muthén & Curran, 1997), crosslagged autregressive models and a combination of both, known as Autoregressive Latent Trajectory models (ALT) was used (Curran & Bollen, 2001).    The  analytical  modeling  steps  were  conducted  hierarchically  in  four stages.  (1) Modeling  change  (vs.  stability)  in  growth  of  the  social  anxiety (SPSQ‐C) and depressive  symptoms  (CES‐DC)  in  separate growth processes, without  and  with  time‐invariant  covariates.  (2)  Modeling  both  variables simultaneously  and  noticing  the  association  between  latent  growth  factors (intercept and slope) for the two constructs to demonstrate that social anxiety and depressive symptoms are correlated over time. (3) Modeling crosslagged parameters  at  each  time  point  across  construct  and  across  time  in  order  to explore whether  earlier  social  anxiety  symptomology  predicted  subsequent symptoms of depression. (4) Specifying a mediational model using regression among latent growth factors.    In  step  1,  2  and  4  growth models were  used  and  in  step  3  crosslagged autoregressive model was used.    Fixed  loadings  made  it  possible  to  estimate  latent  growth  factors,  i.e. intercept and/or slope. Sex and victimization status (at grade 7) were included as covariates  (time  in‐variant)  for examination of  inter‐individual differences in growth factors, and these variables were dichotomized.   Model  estimation  was  performed  within  the  framework  of  Structural Equation modeling  (SEM)  using Mplus  version  5.2. Model  fit was  assessed using  standard  fit  indices  within  SEM,  including  chi‐square  statistics,  the comparative  fit  index  (CFI),  and  root mean  square  error  of  approximation (RMSEA). Chi‐square difference test based on model log‐likelihood values was used to judge the fit of nested models. The asymmetric confidence interval test with bias corrected confidence intervals for the indirect effects were calculated using  bootstrap  procedures  (MacKinnon,  Lockwood,  &  Williams,  2004). Throughout,  statistical  significance was  determined  by  the Wald  ratio  and effects were considered statistically significant when the ratio exceeded 1.96.       

38

 

 

  39

RESULTS 

Study I ‐ Detection  

In  the  evaluation  of  reliability  of  the  SPSQ‐C,  internal  consistency  of  the  8 social situations was α=.78. A temporal stability over three weeks was found, r = .60 (p<.01).    Overall test accuracy, i.e. the percentage of correct diagnoses in the validity sample, was 84%. A ROC‐analysis showed sensitivity to be 71% and specificity 86% (See Table 3.). This means that the SPSQ‐C performs well in detecting true cases  of  SAD  and  even  better  in  distinguishing  true  non‐cases,  i.e.  those without SAD. The validity properties of  the SPSQ‐C can also be described  in terms of positive  likelihood ratio  (LR+). We  found LR+  to be 5.07,  thus a self‐reported case of SAD is about 5 times more likely to be a true case than a non‐case. The negative  likelihood  ratio  (LR–) was  .34. This means  that a negative screen on the SPSQ‐C is marginally likely to identify a true non‐case. Predictive values  represent  the  probability  of  an  outcome  after  the  results  are  known. Positive  predictive  value  (PPV),  the  percentage  of  positive  screens  that  are accurate, was 45%  (5/11). Negative predictive value  (NPV),  i.e.  the percentage of  respondents  screening with a negative  test  result who were not diagnosed with SAD, was 95% (38/40),   Table 3. Outcomes from the SPSQ‐C and the SCID‐I (n = 51) 

      SCID‐I 

    SAD                no SAD                     

  SPSQ‐C  SAD  5 (true positive)          6 (false positive)              = NPV 95% 

    no SAD     2 (false negative)        38 (true negative)               = PPV  45%       

       

      Sensitivity = 71%        Specificity = 86% 

 

39

 

 

Study II ‐ Prevalence 

Prevalence of self‐reported SAD,  i.e. probable cases of SAD, was 4.4%  in  the total  sample.  Sex differences were  found  in  all  age  groups with  a  threefold increased risk of SAD  in girls  in  the  total group  (see Table 4). No significant differences  were  found  in  prevalence  between  grades  neither  in  the  total group (χ2=1.69, df=2, ns) nor when analyzed separately for girls (χ2=1.60, df=2, ns) and for boys (χ2=0.40, df=2, ns). The results are presented in Table 4.  Table 4. Point‐prevalence rates of self‐reported SAD, by gender and grade. Summary of                     logistic regression presented with odds ratios (OR) and p‐values.  Grade      Gender       SAD (Age: M; SD)    (n)        n (%)  (95%CI)   OR (95%CI)            p   6  (11.9; .32)     Girls (290)     18 (6.2)   (3.4–9.0)  4.20 (1.43–16.91) a    <.01   Boys (226)       3 (1.3)   (0.2–2.8)                              Total (516)     21 (4.1)   (2.4–5.8) 7  (12.9; .32)       Girls (407)      23 (5.7)   (3.4–8.0)  2.94 (1.30–6.66) a    <0.01       Boys (401)       8 (2.0)   (0.6–3.4)                              Total (808)    31 (3.8)   (2.4–5.8) 8  (13.9; .32)         Girls (439)      34 (7.7)   (5.2–10.3)  4.30 (1.88–9.81) a    <0.001                             Boys (365)        7 (1.9)   (0.5–3.3)                             Total (804)     41 (5.1)   (3.6–6.6) 

 Grand total      Girls (1,136)   75 (6.6)   (5.2–8.0)  3.83 (2.27–6.50) b   <0.001 (13.1; .84)      Boys (992)      18 (1.8)  (1.0–2.6)                              Total (2,128)  93 (4.4)   (3.5–5.2) 

 aWithin grade bAdjusted for grade  Four cut‐off levels of SAD were used, see Table 5. When removing the criteria of  6‐month duration  of  SAD  a prevalence  rate  of  6.3%  of  students  from  all grades was found. The prevalence rate was 13.8% at the most liberal level, i.e. the report of marked fear of at least one social situation.  

40

 

 

  41

  The  situation  most  commonly  endorsed  with  “marked  fear”  was “Speaking  in  front  of  class”  followed  by  “Making  a  phone‐call  to  someone unfamiliar”.  In  the  SAD  group  63.4%  (59/93)  reported  marked  fear  of “Speaking  in  front  of  the  class” while  only  3.6%  (73/2035)  in  the  non‐SAD group  reported marked  fear  of  speaking  in  front  of  the  class.  “Initiating  a conversation with someone unfamiliar” was the third most common situation to be endorsed with “marked fear”, in the SAD‐group (27/93).   Table 5. Prevalence rates of sub‐threshold SAD, with 95%CI  Cut‐off a  Prevalence                   Total (n = 2,128)            Girls (n = 1,136)            Boys (n = 992)                

                  n (%)     95%CI              n (%)       95%CI            n (%)        95%CI         ORb  95%CI    p 

 1               293 (13.8) (12.3–15.2)   181 (15.9) (13.8–18.1)    112 (11.3) (9.3–13.3) 1.49  (1.16–1.92)** 2               151 (7.1)   (6.0–8.2)       105 (9.2)   (7.6–10.9)         46 (4.6)   (3.3–5.9)   2.10  (1.46‐3.00)*** 3               134 (6.3)   (5.3–7.3)       100 (8.8)   (7.1–10.5)         34 (3.4)   (2.3–4.6)   2.72  (1.82–4.05)***  a 1=Marked fear in at least one social situation, 2=Marked fear in at least one social situation and impairment in 1 life‐domain, 3=All criteria except 6‐months duration b boys reference group **=p <.01, ***=p <.001  In  the  SAD‐group,  91.4%  reported  impairment  in  the  school domain.  In  the total group (probable cases and non‐cases) impairment of school‐activities was most  commonly  reported,  17.2%,  followed  by  activities  during  leisure  time (4.1%) and being with peers  (3.1%). Significantly more girls  than boys  in  the total group reported  impairment  in school  (χ2=21.42, df=1, p<0.01).   A higher proportion of students reported  impairment  in  the school‐domain  in grade 7 and 8 compared to students in grade 6 (χ2=8.45, df=2, p<0.05).  

Study III ‐ Victimization     

Self‐reported SAD was found in 10.6% (n=340) of the total group (N=3211). A significant  sex  difference  emerged  with  more  females  (14.9%,  n=243)  than males  (6.2%,  n=97)  reporting  SAD  (χ2=64.27, df=1,  p<0.001). Prevalence  rates differed significantly due to size of municipality with lower rates found in the sample from a  large city (6.9%) compared to the sample from a middle‐sized municipality (11.4%) and from the smallest municipalities (12.8%). Lower odds 

41

 

 ratios of SAD  (p<.01) was seen  in subjects with  foreign birth of origin and of parental foreign birth of origin (p<.001). Finally, paternal unemployment was associated with lower odds ratios of SAD.    In  the  total group, a mean value of 2.19 events  (SD=2.92), was  found  for total  victimization  during  prior  year  (PY),  and  mean  value  for  lifetime victimization was 4.18 events  (SD=4.06).  In  the  total group, a mean value of 2.19 events (SD=2.92), was found for total victimization during prior year (PY), and mean value for lifetime victimization was 4.18 events (SD=4.06).    Significantly higher rates of lifetime victimization were found in the SAD‐group  compared  to  non‐cases  on  total  victimization  (t=4.13,  p<.001), maltreatment (t=4.72, p<.001), victimization from peers/siblings (t=4.89, p<.001) and sexual victimization (t=4.77, p<.001).   Females with  SAD  reported  significantly more  lifetime  victimization  of maltreatment  (t=3.53, p<.001), victimization  from peers/siblings  (t=3.05, p<.01) and  sexual  victimization  (t=4.12,  p<.001)  than  females  not  reporting  SAD. Increased  risk  of  SAD  was  found  in  females  for  maltreatment  (OR=1.23; 95%CI=1.03‐1.46,  p<.05)  and  for  sexual  victimization  (OR=1.16;  95%CI=1.02‐1.32, p<.05) while controlling for sociodemographic variables.   In males,  a  significant  difference  between  subjects with  SAD  and  those without SAD was found on the domain of sexual victimization (t=2.26, p<.05). Sexual  victimization  remained  a  significant  predictor  when  controlling  for parental and adolescent birth of origin (OR=1.17, 95%CI=1.01‐1.36, p<.05).  

Study IV – Developmental course  

Social  anxiety was  stable  from  grade  7  to  grade  11.  The  findings  from  the univariate  growth model  for  depression  variables  indicated  that  depressive symptoms changed in a non‐linear way over assessment points. Girls reported more  social  anxiety  and more  depressive  symptoms  than  boys.  Being  peer victimized  in  grade  7  predicted  higher  levels  of  social  anxiety  as  well  as depressive symptoms, compared to not being peer victimized.    Findings  from  the  bivariate  growth model  indicated  that  social  anxiety had a time invariant association with depression symptoms, i.e. social anxiety was  related  to  level  of  depressive  symptoms  (intercept)  but  not with  intra‐individual  change  of  depressive  symptoms  (slope).  Specifically,  in  the crosslagged  autoregressive  model  a  unidirectional  relationship  was  found between  social  anxiety  and  depressive  symptoms,  with  social  anxiety predicting subsequent depressive symptoms but not vice versa.   

42

 

 

  43

   In  the  fourth  and  final  analytical  step  support  for  a meditational model was  found,  implying  that peer victimization  in grade 7  led  to overall higher level of social anxiety, which in turn led to higher reported levels of depressive symptoms  in  grade  8. A  direct  effect  of  victimization  status  on  depressive symptoms  in  grade  8  was  also  significant  and  this  suggested  a  partial mediation of social anxiety at this point in time. Later, full mediation effect of social anxiety on depressive symptoms was found in grade 9 and grade 11. See figure  2  for  an  illustration  of  the  fourth  step.  Taken  together,  the  results highlight  that  the  development  of  anxiety  and  depression  symptomatology among  adolescents  can  be  described  as  one  sequential  longitudinal  process initiated by early peer victimization.   

 

Figure 2. Path‐diagram  for parallel processes  latent growth model  for mediation. Paths of primary  interest  are  shown  in  bold.  The  model  estimates  the  time‐invariant  effect  of victimization  status  (measured  at grade  7) on  level of depressive  symptoms  (intercept  for depressive  symptoms)  via  level  of  social  anxiety  (intercept  for  SA).  Residual  covariance across construct and regression between adjacent  time points within each construct are not displayed, but are part of the model. SA = social anxiety.      

43

 

 

GENERAL DISCUSSION 

Summary of findings 

Prevalence 

The  present  studies  showed  that  SAD  is  commonly  reported  by  Swedish adolescents  in the age of 12‐17 years. A point prevalence rate of 4.4% of self‐reported  SAD was  found  among  students  in  grade  6  to  8.  The  rates  are  in concordance with rates found in other European and American studies using the DSM‐IV criteria (Ranta, Kaltiala‐Heino, Rantanen et al., 2009; Wittchen et al., 1999) yet higher  than  in other  studies  (Essau et al., 1999).  In high‐school students  (aged  17)  the  rate was  10.6%. Higher  prevalence  rates  have  been found  in  studies  on  older  adolescents/young  adults  (Magee  et  al.,  1996; Verhulst  et  al.,  1997; Wittchen  et  al.,  1999),  in  epidemiological  studies  on Swedish  adults  (Furmark  et  al.,  1999)  and  on  Swedish University  students (Tillfors & Furmark, 2007). It must be kept in mind though that the prevalence rates from the present studies are based solely on self‐report and report from the  adolescent  only. Also,  the  instrument  used  has  only  been  validated  on older adolescents and discriminant validity is not known. Still, considering the early  onset  of  SAD  (Wittchen &  Fehm,  2003),  the  high  rates  in  adolescence found  in  this study and other studies using clinical  interviews, and  the even higher  rates  in  adults,  early  detection,  prevention  and  treatment  of  social anxiety at an early stage is of concern.    High prevalence rates of psychiatric disorders tend to raise the question if normality is being violated and highlights the issue of whether SAD should be conceptualized as a psychiatric condition or  if we are “overpathologizing” a normally  distributed  temperamental  characteristic    (Wakefield, Horwitz,  & Schmitz, 2005). Social phobia will remain as a diagnosis in the forthcoming 5th edition  of  the DSM  but  the  term  social  phobia will  be  replaced with  social anxiety disorder (Bögels et al., 2010). One reason for this is that the term social anxiety disorder  is connoted with a more disabling nature  than  is  implied  in the  term “phobia”. The  results  from  the  second  study of  this  thesis  showed very  high  rates  of  self‐reported  impairment  in  the  school‐domain,  9  of  10 

44

 

 

  45

students with SAD, and according to this finding, SAD should be considered a condition  to  take  seriously. Also, phobia  implies avoidance of circumscribed situations which is certainly not the case for most persons with SAD as feared stimuli involve a wide range of situations in life.    It  was  noted  that  impairment  in  the  school‐domain  was  significantly more common than impairment of leisure time activities or being with peers. Also,  the most  feared  social  situations  concerned  situations  encountered  in school‐settings. Among adolescents with SAD,  the majority reported marked fear of speaking in front of the class. Contradictive to these findings, teachers and  parents  tend  not  to  be  aware  of  social  fear  and  associated  distress  in students (Kashdan & Herbert, 2001) and to have restricted knowledge of SAD (Herbert,  Crittenden,  &  Dalrymple,  2004).  This  means  that  those  who frequently see adolescents in typically difficult situations and thus would have the opportunity  to detect students with social anxiety, are not well‐informed on  how  SAD  presents,  associated  impairment  and  that  SAD  is  not synonymous with non‐problematic shyness.    In all age groups and in all four studies, higher rates of self‐reported SAD were seen in girls compared to boys and a threefold increased risk of SAD in girls was noted in the second study and a two‐fold increased risk in the third study. Higher  rates  of  fears  and  phobias  and  an  increased  risk  of  anxiety disorders  and mood  disorders  in  girls  compared  to  boys  are  reported  (e.g. Canino et al., 2004; Lewinsohn, Gotlib, Lewinsohn, Seely, & Allen, 1998). The underlying  causes  of  sex differences  in  internalizing disorders  are not  fully understood and theoretical models to explain differences in SAD are missing. Sex differences  in depression are  far more  studied  than  in anxiety disorders (Zahn‐Waxler et al., 2008). Research on sex differences are of value not only to guide  strategies  for prevention  and  treatment  but  also  constitutes  a way  to gain  knowledge  of  etiological  factors  involved  in  for  example  SAD  (Rutter, Caspi,  &  Moffitt,  2003;  Zahn‐Waxler  et  al.,  2008).  Biological  factors,  like pubertal status, pubertal timing and hormonal release are proposed to play a role  in  the development of anxiety symptoms and disorders  (Reardon, Leen‐Feldner,  &  Hayward,  2009).  Environmental  factors  can  act  as  moderating factors.  For  example,  the  interaction  of  early  pubertal  onset  and  peer victimization has been  found  to predict elevated social anxiety  in adolescent girls  (Blumenthal,  Leen‐Feldner,  Trainor,  Babson,  &  Bunaciu,  2009). Conclusions on concurrent and prospective associations between puberty and development  of  anxiety  disorders  in  adolescence  and  adulthood  are  still premature. More  research  is needed  to  inform models  on  sex differences  in prevalence of SAD. 

45

 

   Concerning other demographic  factors,  inconsistent  results were  found. In the third study, significantly lower rates of self‐reported SAD were found in the  sample  from a  large  city  (6.9%)  compared  to  the  sample  from a middle‐sized  municipality  (11.4%)  and  from  the  smallest  municipalities  (12.8%). However,  in  the  second  study,  no  differences were  found  on  urban  status. Difference in prevalence due to size of municipality is not reported in samples of children and adolescents or in adult samples (Furmark et al., 1999). Still, it makes  sense  that  living  in a  large  community might offer  less attention and opportunities to hide away, in favour of not experiencing as much distress. In the  third  study,  lower  odds  of  SAD were  seen  in  adolescents with  foreign origin and foreign origin of their parent(s). This is in line with the preliminary finding of increased incidence of SAD among young white adults than among people of other ethnicity (Heimberg, Stein, Hiripi, & Kessler, 2000). However, in children and adolescents  findings on ethnicity are  inconsistent  (Angold et al., 2002; Kearney, 2005).   In summary, no clear conclusions can be drawn  from  the present studies regarding sociodemographic factors in SAD among Swedish adolescents. 

Detection 

In  line with  the  rather  high  prevalence  rates  described  above,  it  should  be emphasized  that screening of SAD  in adolescents  is critical  for  treatment and prevention of comorbidity and long‐term impairment.    In the present psychometric evaluation, a moderate temporal stability of the SPSQ‐C over  three weeks was  found. The psychometric properties are  in  line with  recommended  values  (Beidel  et  al.,  1995;  Storch, Masia‐Warner,  Dent, Roberti,  &  Fisher,  2004)  and  in  line  with  those  of  other  self‐report measurements  of  SAD  and  social  anxiety  (Bailey  et  al.,  2006).  The  values  of validity  found  in  the present  study are also  comparable  to other  instruments screening  for  symptoms  of  social  anxiety  (Matthey  &  Petrovski,  2002).  The greater  value  of  specificity,  the  more  cost‐efficient  the  instrument  and  a specificity value above 80%  is considered useful  (Matthey & Petrovski, 2002). Lastly,  the  values  of  positive  and  negative  likelihood  ratios  found  can  be considered satisfying (Bailey et al., 2006).    In conclusion,  the SPSQ‐C was  found  to be a  reliable and valid screening instrument  in  older  non‐clinical  adolescents.  Positive  test  results  should  be followed up by in‐depth assessment. Further, detection of SAD is not a goal in itself,  i.e.  screening  should  be  done  only  when  further  assessment  and 

46

 

 

  47

treatment  can  be  offered. Compared  to  other  self‐reports  questionnaires,  the SPSQ‐C  has  the  advantage  of  being  a  short  and  cost‐efficient  screening instrument,  based  on  the  DSM‐IV  criteria  of  SAD  including  measures  of impairment and duration as well as offering a dimensional measure. Further psychometric evaluation of the SPSQ‐C is though needed as the present study did not involve younger subjects and no clinical group.  

Victimization 

Victimization has been proposed  as one  etiological  factor  in  SAD. However there  is  little  empirical  evidence  from  child  and  adolescent  populations  to support  this.  In  this  thesis, results  from  the  first concurrent study on a wide range of victimizing events and self‐reported SAD in a community sample of older adolescents are reported. An association between SAD and victimization was found, with higher rates of victimization in subjects with SAD compared to  non‐cases.  Specifically,  experiences  of  sexual  victimization, maltreatment and  victimization  from  peers/siblings  were  significantly  more  common  in adolescents reporting SAD than among those without SAD.    Mean values of total lifetime victimization was in line with those found in samples  of  American  children  and  adolescents  (Finkelhor  et  al.,  2007). However,  considering  the  long period  for measure of  lifetime victimization, the  mean  values  of  multiple  victimization  in  the  present  study  was  low (Finkelhor,  Ormrod,  Turner,  &  Holt,  2009).  Studies  on  clinical  groups  of adolescents with SAD may show higher rates of multiple victimization than in the  present  community  study.  It  should  be  noted  that  the  cross‐sectional design precludes  conclusions on  a  causal  relationship.  It  is  also unknown  if there is a reciprocal relationship, i.e. if a condition of SAD increases the risk of being victimized.    Unexpectedly,  a  significant  association  between  SAD  and  sexual victimization in males was found. Sexual abuse is less common in males than in females (Finkelhor, 1994; Mossige, Ainsaar, & Svedin, 2007; Putnam, 2003). In the present study rates of sexual victimization were high in both sexes, but as few adolescents tell about their experiences of sexual victimization (Priebe & Svedin, 2008) such experiences may be perceived as less common than is the actual case. Less common experiences may be perceived as more stigmatizing and thus contributing to discomfort and worries about being different and less attractive in the view of others, which constitutes a core feature of SAD.  

47

 

   Maltreatment  was  found  to  be  associated  with  SAD.  The  domain  of maltreatment consisted of questions on experiences of physical‐ and emotional abuse from adults, neglect and of parental fighting over with whom the child should  live.  In  adults,  emotional  neglect  has  been  reported  as  a  significant predictor  of  incidence  of  SAD  (Acarturk  et  al.,  2009)  and  an  association between  maltreatment  and  severity  of  generalized  SAD  has  been  found (Simon  et  al.,  2009).  Besides  those  studies,  the  concept  of maltreatment  has rarely  been  reported  in  studies  on  victimization  and  SAD  in  children  and adolescents. Understanding of the association between maltreatment and SAD can  be  related  to  findings  from  a  few  studies  on  information  processing  in maltreated children (Hadwin et al., 2006). In a recent study, Leist and Dadds (2009)  found  that  maltreated  children  with  anxiety  symptoms  were significantly  more  sensitive  to‐  and  more  accurate  at  recognizing  facial expressions of anger, than of happy expressions. These children also showed better identification of anger and sadness than of neutral faces (Leist & Dadds, 2009). No data were given on  the occurrence of SAD among subjects  in  that study. There  is  increasing empirical  support  for  the  importance of  cognitive factors  in  the  development  of  SAD  in  children  and  adolescents,  like  that children with SAD selectively interpret and overestimate danger and threat in interactions with  others  (Bögels  &  Zigterman,  2000).  A  learning  history  of being badly treated by adults might shape a cognitive pattern of viewing the world as dangerous and thus contributing to development or maintenance of SAD, in combination with other factors (Hadwin et al., 2006).    A significant association was found between peer victimization and SAD in  the  third,  cross‐sectional  study.  However,  peer  victimization  did  not significantly  increase the risk of SAD when controlling for sociodemographic variables. The  items  did  not  perform  very well maybe  because  the domain included items on victimization from both peers and siblings. More likely, as severity and  frequency of each peer victimizing event was not considered  in the  data  analysis,  discrimination  between  subjects  experiencing  peer victimization of different severity was limited.    In the fourth study, peer victimization predicted social anxiety over time. In  that  study,  different  items  were  used  than  in  the  third  study  and  a longitudinal design was adopted. Further,  the  subjects were of younger age and peer victimization was measured earlier in the developmental course.    Experiences of peer victimization are considered as a major health issue in adolescents  (Child and Adolescent Health Research Unit, 2006). The  findings from the present studies support, however cautiously, the above notice of peer 

48

 

 

  49

victimization  as  an  important  issue  for  the mental well‐being,  in  this  case social anxiety and SAD, in adolescents. 

Development 

Studies  describing  individual  trajectories  of  social  anxiety  over  time  in adolescence are, with a few exceptions, missing (Hale et al., 2008; Van Oort et al., 2009). In the fourth study, a longitudinal design was adopted and data was collected at an early stage of adolescence in order to identify processes before more disabling emotional problems were established. High stability of social anxiety  over  time was  found,  in  line with  findings  that has  been described elsewhere (e.g. Hayward et al., 2008). As comorbidity of SAD and depression is highly common, it is of value to find out about the longitudinal associations between these conditions. A unidirectional relationship between social anxiety and  depressive  symptoms  was  found  where  social  anxiety  predicted subsequent depressive symptoms but not vice versa.   Being victimized  in grade 7 predicted higher  levels of social anxiety and depressive  symptoms,  compared  to  not  being  victimized.  No  data  were collected  prior  to  grade  7  and  therefore  no  conclusions  can  be  drawn regarding  if  those reporting peer victimization were socially anxious prior  to being  victimized  by  peers.  It  has  been  assumed  that  socially  anxious  or withdrawn children more easily become targets of peer victimization (Rubin et al., 2009) and a reciprocal relationship of social anxiety and peer victimization has been proposed in a short‐term prospective study (Siegel et al., 2009). This relationship remains to be further studied. The major characteristics of bullied children include being more anxious, insecure, sensitive, quiet and with lower self‐esteem  than  non‐victims  (Smith,  Morita,  Junger‐Tas,  Olweus,  &  Slee, 1999). Thus a reciprocal relationship can easily be expected.     Support  for  a  mediation  model  was  found  which  showed  that  peer victimization in grade 7 led to higher level of social anxiety, which, in turn led to  higher  levels  of  depression  in  grade  8. Victimization  status  also  had  an effect on depressive symptoms in grade 8 but a full mediation of social anxiety on depressive symptoms was seen in grade 9 and grade 11.    The mechanisms  involved  in  social anxiety as a mediator  for depression was  not  investigated.  Avoidant  behavior,  interpretation  bias  and  selective attention to external and  internal stimuli are maintaining processes that have shown  to be definite  transdiagnostic,  i.e. over diagnoses    (Harvey, Watkins, Mansell,  &  Shafran,  2004).  These  processes  can  easily  emerge  from 

49

 

 maltreatment  from peers and among other  factors, mediate  the development of  social  anxiety  (Alden & Taylor,  2004; Hadwin  et  al.,  2006). Also,  lack  of approval may account  for  the mediating  role of social anxiety. Victimization by  peers may  be  interpreted  as  a  lack  of  approval  from  others  (Boivin  & Hymel, 1995) and the characteristics of social anxiety is a negative expectation of being negatively evaluated by others  (APA, 1994). This may  further cause feelings of worthlessness  and  loneliness  involved  in depression  (Stein  et  al., 2001).   Other mediating and also moderating  factors,  like sex, are of  interest. For example, the interaction of early pubertal debut and peer victimization has been found to predict elevated social anxiety in adolescent girls (Blumenthal et al., 2009).   

Limitations 

There are limitations to be mentioned when considering conclusions from the present  results.  Mainly,  conclusions  are  limited  by  the  use  of  self‐report measures  only.  Multimodal  assessment,  including  the  use  of  several instruments  and  informants,  is  recommended  in  the  clinical  assessment  of SAD in children and adolescents (Brooks & Kutcher, 2001; Langley, Bergman, &  Picentini,  2002).  In  the  present  studies  data  were  collected  from  the adolescents  only.  However,  previous  research  has  demonstrated  that adolescents’ own self‐report measures of  internalizing problems are the most accurate compared to other sources of information (Tröst, Biesecker, Stattin, & Kerr, 2007) and with  increasing age, a high concordance between  the child’s report and parents’ report of symptoms of social anxiety in the child, is noted (Rapee, Barrett, Dadds, & Evans, 1994).     Secondly, only older adolescents were  included  in this first psychometric report on the SPSQ‐C. As onset of SAD is usually in early‐ to mid‐adolescence (Beesdo et al., 2007) evaluation in younger age groups is needed.    Another limitation is that no measure of other psychiatric conditions was used.  In  the study on psychometric evaluation of  the SPSQ‐C,  it would have been  of  value  to  examine  discriminant  validity  in  order  to  be  able  to differentiate  SAD  from  other  clinical  conditions.  Furthermore,  inclusion  of measurement  of  for  example  other  anxiety  disorders,  would  have  offered knowledge of whether experiences of victimization is specific of SAD and thus adding to the understanding of the etiology and maintenance of SAD.   Neither was any clinical group  included  thus  limiting generalizability  to clinical cases. The advantage of using community samples is that they include 

50

 

 

  51

clinical as well as sub‐clinical cases thus limiting influence of referral bias. Still, data  collection  in  school may have  resulted  in  that  the most  severe  cases of SAD were not included since these students may avoid school.    With  regard  to  the  developmental  emphasis  in  understanding  of  SAD, limited attention was taken to developmental sensitive correlates. For example analysis  of  data  due  to  pubertal  status  or  cognitive maturation  could  have contributed to a more thorough understanding of the results.     Finally,  the measures of peer victimization  in  the  third and  in  the  fourth study differed and both measures can indeed be discussed. In the victimization study, the items on peer victimization did not perform very well and included victimization from siblings which usually is not included in peer victimization. In  the  fourth  study  only  3  items were  included  and  a  low  cut‐off  level  for victimization  status was  used which means  a  risk  of  being  overinclusive.  It would have been  favourable use  the same measurement  in both studies  to be able  to  compare  the  results.  On  the  other  hand,  great  variability  exist  on definition and measurement of peer victimization and bullying (Wolke, Woods, Stanford,  &  Schulz,  2001)  and  “there  is  no  widely  accepted  standard questionnaire in the relative new peer victimization field” (Hamby & Finkelhor, 2001; p. 10).    Despite  the  above  limitations,  there  are  important  strengths  like  the  use  of cross‐sectional and longitudinal data, data from different representative, using normative samples and of  large sizes and a high response rate  in all studies. Further, these studies are the first to report on prevalence of SAD in Swedish adolescents, on the concurrent association between victimization and SAD and the  longitudinal  development  of  social  anxiety  and  depressive  symptoms simultaneously in relation to peer victimization.  

Clinical implications 

The  high  prevalence  of  self‐reported  SAD,  high  stability  of  social  anxiety, impact  on  school‐related  issues  and  associations  with  depression  and victimization, calls  for early detection of SAD. Low referral rates and mental health service use are seen  in adolescents with social anxiety or SAD  (Essau, 2005; Ranta, Kaltiala‐Heino, Rantanen et al., 2009). This might be due to social anxiety perceived as shyness and a common approach to childhood shyness is that  the  child will grow out of  it without any  special  intervention  (Greco & Morris, 2001). On  the contrary,  the results  from  the present study  imply  that 

51

 

 social  anxiety  is  stable  and  precede  depressive  symptoms.  Girls  reported higher  levels  of  social  anxiety  and  depressive  symptoms  than  boys  as expected, thus the results imply that attention to girls is especially important.   A high proportion of those with SAD reported impairment in the school‐domain which  calls  for  reliable and valid methods  to  screen  for SAD  in  the school‐setting. Beidel and colleagues  (1999) reported that  in a clinical sample of children aged 7‐13 years, 5 distressful events every seven days was reported in  a  daily  diary  recorded  by  the  socially  phobic  child,  reported  to  be significantly more  than  in  a non‐phobic  sample.  School‐health professionals and  teachers  need  to  have  knowledge  about  social  anxiety,  and  effective interventions  to  help  students  overcome  social  anxiety  need  to  be  made available. In order to gather information from teachers on anxiety in children, the use of a specifically designed  instrument to use within a multi‐informant multimodal  assessment  protocol  has  been  developed  and  evaluated (Lyneham, Street, Abbott, & Rapee, 2008).    The  finding of  a  sequential developmental process of  social  anxiety  and depressive symptoms found in the present study can be used to find effective prevention and treatment strategies in youths. It is by some recommended to treat  anxiety  disorders  in  order  to  prevent  depression  (Flannery‐Schroeder, 2006).  The  findings  from  the  present  longitudinal  study  support  that recommendation. Furthermore,  the  results  emphasize  efforts  to prevent  and deal  with  peer  victimization  in  order  to  prevent  both  social  anxiety  and depressive symptoms. Interventions that aim to enhance close and supportive friendship may  be  effective,  as  protective  friendship  has  been  reported  to buffer  against  peer  victimization  and  negative  outcomes  from  peer victimization (Rose & Rudolph, 2006).    A  cautious  conclusion  is  to  screen  for  experiences  of maltreatment  and sexual victimization in children and adolescents presenting with SAD.  

Future studies 

SAD was  introduced  in  the DSM  in  1980  (APA,  1980). However  it was not until  in  the  4th  edition  of  the DSM  (APA,  1994)  that  SAD  in  children was recognized. Thus, SAD must be considered as a young diagnosis and further research  on  children  and  adolescents  is  required.  Most  important  in  the understanding  of  SAD,  is  the  mutual  interaction  of  individual‐  and environmental factors. Longitudinal studies that include a range of risk factors and studies on predictors of persistence are needed to gain understanding on 

52

 

 

  53

SAD bridging from childhood into adolescence and adulthood. Besides studies on  predictors  of  persistence,  like  peer  victimization  that  is  reported  in  the present thesis, studies on resilience over developmental course are of interest.   Theoretical  models  to  explain  sex  differences  found  in  social  anxiety proneness  would  offer  guidance  for  preventive  as  well  as  clinical interventions.  The  present  studies  did  not  address  mechanisms  that  may explain the differences found.    As  has  been  noted,  no  clinical  samples  were  included  in  the  present studies. While  studies  on  normal  development  are  of  value  as  a  reference point, findings from clinical samples are required to inform treatment models.     Unfortunately,  there  are  frequently barriers  to  treatment utilization  and little  is  known  on  how  to  increase mental  health utilization  among  socially phobic  individuals  (Olfson  et  al.,  2000). While  there  exist  strong  empirical support  for  cognitive  behavioral  interventions  for  socially  anxious  children and adolescents,  finding methods  that would make treatment more available remains  a  challenge.  Dissemination  of  treatment  in  school‐settings  (Masia Warner,  Fisher,  Shrout,  Rathor,  &  Klein,  2007)  and  via  Internet  (March, Spence, & Donovan, 2009; Spence, Holmes, March, & Lipp, 2006) have shown some  promising  results.  Studies  on  treatment  efficiency  and  on  how  to increase  treatment availability warrants  further  studies. Other aspects of  the Internet in relation to SAD are of interest, like if children and adolescents with SAD are more likely to use the Internet and if this in turn means an increased risk of being victimized.   Finally,  the  relationship  between  victimization  and  SAD  found  in  the present  study  needs  to  be  examined  in  controlled  studies  for  further elaboration on developmental models on SAD and to add to modifications of prevention  and  treatment  interventions.  It would  be  of  interest  to  study  if certain victimizing events are related to severity of SAD as has been reported in one study using a clinical group of adults (Simon et al., 2009). It would also be  of  interest  to  study  the  association  between  victimization  and  SAD  in relation to for example biological and genetic variables.             

53

 

 

MAIN CONCLUSIONS 

 • Social  anxiety  disorder  and  social  anxiety  are  common  phenomena 

among  Swedish  adolescents  and  especially  among  girls.  A  high proportion of students report  impairment  in  the school‐domain due  to social anxiety. 

 • The SPSQ‐C, with the advantage of being a short instrument and based 

on  the  DSM‐IV  criteria  of  SAD,  can  be  used  as  a  reliable  and  valid screening device for non‐clinical older adolescents.  

 • Social anxiety  is  stable over early‐  to middle adolescence and predicts 

depressive symptoms over time but not vice versa.   

• The course of social anxiety over the adolescent years can be described as a sequential process where peer victimization precedes social anxiety that in turn mediates subsequent depressive symptoms. 

 • Self‐reported  SAD  in  older  adolescents  is  associated  with  reports  of 

victimization, especially sexual victimization and maltreatment.                 

54

 

 

  55

APPENDIX 

Appendix 1.   Items of the SPSQ‐C. Brackets show the corresponding criteria of SAD in the DSM‐IV   Item 1 (A).  Rate the level of fear you usually experience in each of the situations    1. Speaking in front of class   2. Raising your hand during a lesson   3. Making a phone‐call to someone I do not know very well   4. Being with peers during the breaks   5. Going to a party   6. Initiating a conversation with someone I do not know very well   7. Eating together with others during the lunch‐break   8. Looking someone in the eyes during a conversation    After each statement in items 2‐6 the above 8 situations follow and the alternative None of the situations  Item 2 (B, D) I find the following situations distressing because they make me feel afraid, worried, sad or angry  Item 3 (A) In the following situations I fear that others will notice that I am nervous (for example blushing, shaking, sweating or speaking in a funny way)  Item 4 (A) In the following situations I fear that something embarrassing will happen (for example not being able to answer a question or someone laughing at me)  Item 5 (B) If I know I am going into the following situation(s) I worry on beforehand  Item 6 (D) I try to avoid these situations due to that I find them distressing  Item  7  (E) The  fear  I  feel  in  one  or more  of  the previously  listed  social  situations make  it severely distressing for me (yes/no): ‐ At school ‐ During leisure time ‐ When being with friends  Item  8  (F)  The  fear  I  experience  in  one  or more  of  the  above mentioned  situations,  has endured in at least 6 months (yes/no)   

55

 

 Appendix 2. JVQ: Basic screening items and domains of the child self‐report version  Conventional crime C1) Robbery. Did anyone use force to take something away from you that you were carrying or wearing? C2) Personal theft. Did anyone steal something from you and never give it back? Things like a backpack, money, watch, clothing, bike, stereo, or anything else? C3) Vandalism. Did anyone break or ruin any of your things on purpose? C4) Assault with weapon. Sometimes people are attacked WITH sticks, rocks, guns, knives, or other things that would hurt. Did anyone hit or attack you on purpose WITH an object or weapon? Somewhere like: at home, at school, at a store, in a car, on the street, or anywhere else? C5) Assault without weapon. Did anyone hit or attack you WITHOUT using an object or weapon? C6) Attempted Assault. Did someone start to attack you, but for some reason, it didn’t happen? For example, someone helped you or you got away? C7) Kidnapping. When a person is kidnapped, it means they were made to go somewhere, like into a car, by someone who they thought might hurt them. Did anyone try to kidnap you? C8) Bias attack. In the last year, were you hit or attacked because of your skin colour, religion, or where your family comes from? Because of a physical problem you have? Or because someone said you are gay?  Maltreatment Next, we ask about grown‐ups who take care of you. This means parents, babysitters, adults who live with you, or others who watch you.  M1) Physical abuse by caregiver. Not including spanking on your bottom, in the last year, did a grown‐up in  your life hit, beat, kick, or physically hurt you in any way? M2) Psychological/emotional abuse. Did you get scared or feel really bad because grown‐ups in your life called you names, said mean things to you, or said they didn’t want you? M3) Neglect. When someone is neglected, it means that the grown‐ups in their life didn’t take care of them the way they should. They might not get them enough food, take them to the doctor when they are sick, or make sure they have a safe place to stay.  M4) Custodial interference/family abduction. Sometimes a family fights over where a child should live.   Peer and sibling victimization P1) Gang or group assault. Sometimes groups of kids or gangs attack people.  P2) Peer or sibling assault. Any kid, even a brother or sister, hit you? Somewhere like: at home, at school, out playing, in a store, or anywhere else? P3) Nonsexual genital assault. Any kids try to hurt your private parts on purpose by hitting or kicking you there? P4) Bullying. Any kids, even a brother or sister, pick on you by chasing you or grabbing your hair or clothes or by making you do something you didn’t want to do? P5) Emotional Bullying. Get scared or feeling really bad because other kids called you names, saying mean  things to you, or saying they didn’t want you around? 

56

 

 

  57

P6) Dating Violence. Did a boyfriend or girlfriend or anyone you went on a date with slap or hit you?  Sexual victimization S1) Sexual assault by known adult. A grown‐up that YOU KNOW touch your private parts when you didn’t want it or make you touch their private parts? Or did a grown‐up YOU KNOW force you to have sex? S2) Non‐specific sexual assault. Did a grown‐up you did NOT KNOW touch your private parts when you didn’t want it, make you touch their private parts or force you to have sex? S3) Sexual assault by peer. Kids in your age, like from school, a boy friend or girl friend, or even a brother or sister, did another child or teen make you do sexual things? S4) Rape: Attempted or Completed. Did anyone TRY to force you to have sex; that is, sexual intercourse of any kind, even if it didn’t happen? S5) Flashing/sexual exposure. Did anyone make you look at their private parts by using force or surprise, or by “flashing” you? S6) Verbal sexual harassment. Did anyone hurt your feelings by saying or writing something sexual about you or your body?  Witnessing and indirect victimization Sometimes these things don’t happen to you but you see them happen to other people. This means to other people in real life. Not people on TV, video games, movies, or that you just heard about.  W1) Witness to domestic violence. In the last year, did you SEE one of your parents get hit by another parent, or their boyfriend or girlfriend? How about slapped, punched, or beat up? W2) Witness to parent assault of sibling. In the last year, did you SEE your parent hit, beat, kick, or physically hurt your brothers or sisters, not including a spanking on the bottom? W3) Witness to Assault with weapon. In the last year, in real life, did you SEE anyone get attacked on purpose WITH a stick, rock, gun, knife, or other thing that would hurt? Somewhere like: at home, at school, at a store, in a car, on the street, or anywhere else? W4) Witness to Assault without weapon. In the last year, in real life, did you SEE anyone get attacked or hit on purpose WITHOUT using a stick, rock, gun, knife, or something that would hurt? W5) Burglary of family household. In the last year, did anyone steal some thing from your house that belongs to your family or someone you live with? Things like a TV, stereo, car, or anything else? W6) Murder of Family Member or Friend. When a person is murdered, it means someone killed them on purpose. In the last year, was anyone close to you murdered, like a friend, neighbour or someone in your family? W7) Witness to Murder. In the last year, did you SEE someone murdered in real life? This means not on TV, video games, or in the movies? W8) Exposure to Random Shootings, Terrorism, or Riots. In the last year, were you in any place in real life where you could see or hear people being shot, bombs going off, or street riots? W9) Exposure to War or Ethnic Conflict. In the last year, were you in the middle of a war where you could hear real fighting with guns or bombs?  

57

 

 

ACKNOWLEDGEMENTS 

 Carl Göran Svedin and Gerhard Andersson 

Maria Tillfors and Tomas Furmark Per A Gustafsson and Gunilla Bohlin 

– Thanks for sharing your great knowledge, for your patience and support which made this dissertation come true. I am immensely grateful. 

 Nikolas Aho  

Hugo Hesser and Stefan Persson Viktoria Källström and Andreas Björklind – Thanks for invaluable help with data.  

 Special thanks to Johan Andreen who “is always in”.  

Thanks to the staff at the Departments of Child‐ and Adolescent Psychiatry in Jönköping, Värnamo, Nässjö and Västervik.  

Above all ‐ thanks to all students who participated in the studies  

Ron Rapee and Mark Dadds  – Thanks for inspiration, great knowledge and your time 

 “Öppenvården” (including those temporary on leave)  

–  A million thanks for helping me so much by respecting my need for time for doing research but also for showing interest and pride. You mean a lot to me and I am more than happy to work  

with such bright, competent, warm and humorous colleagues!!!  

“BUP‐kliniken” and above all, Gunilla Johansson ”teamleader emeritus”  for great support and for being brave and wise 

 Elisabeth Arvidsson,  

the staff at the Division of Child‐ and Adolescent Psychiatry, all PhD‐students and prior students Charlotta Lindell and Madeleine Cocozza.  

Special thanks to Teresia for helping me with crucial dates. I would not have made it in time without you curling my way. 

 

58

 

 

  59

 Pärlan  – 

You really know how to teach statistics!! My God you are so good!!  

Millan, Jessica, Kajsa and Christer, Daniel, Christian –  More important than research 

 OLLE and SMILLA and INGRID and SIXTEN –  

For great joy!!!  

Mum –  I wish you would have had the opportunity to  

be the student and the researcher  

Grandfather in memoriam – Thanks for supporting me to study.  

If I live as long as you did I will have time to conduct many more studies.      Anna my dearest friend –    

From the start of this journey and always, through sorrow with deepest humour, constantly critical and encouraging. 

 Anna‐Karin –  

Thanks for the “wishing gift” about my party at dissertation day:  true altruism, unforgettable and very inspiring.  

 Also, thanks to those supporting this research by grants: 

The Sven Jerring Foundation, the Mayflower Foundation, the Research Council of South‐Eastern Sweden (FORSS), Bror Gadelius minnesfond, 

the Swedish Psychiatry Foundation, the Organon Foundation,  Linköping Medical Society 

  

My Love Björn           ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐   

59

 

 

REFERENCES 

Acarturk, C., Smit, F., de Graaf, R., van Straten, A., ten Have, M., & Cuijpers, P. (2009). Incidence of social phobia and identification of its risk indicators: A model for prevention. Acta Psychiatrica Scandinavia, 119, 62‐70. 

Albano, A. M. (1995). Treatment of social anxiety in adolescents. Cognitive & Behavioral Practice, 2, 271‐298. 

Albano, A. M., & Hayward, C. (2004). Social anxiety disorder. In T. H. Ollendick & J. S. March (Eds.), Phobic and anxiety disorders in children and adolescents. A clinicians guide to effective psychosocial and pharmacological interventions. (pp. 198‐235). New York: Oxford University Press. 

Alden, L. E., & Taylor, C. T. (2004). Interpersonal processes in social phobia. Clinical Psychology Review, 24, 857‐882. 

Alden, L. E., Taylor, C. T., Laposa, J. M., & Mellings, T. M. B. (2006). Impact of social developmental experiences on cognitive‐behavioral therapy for generalized social phobia. Journal of Cognitive Psychotherapy, An International Quarterly, 20. 

Alfano, C. A., Beidel, D. C., & Turner, S. M. (2006). Cognitive correlates of social phobia among children and adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 189‐201. 

Allen, J. L., Rapee, R. M., & Sandberg, S. (2008). Severe life events and chronic adversities as antecedents to anxiety in children: a matched control study. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(7), 1047‐1056. 

Alsaker, F. D., & Brunner, A. (1999). Switzerland. In P. K. Smith & Y. Morita & J. Junger‐Tas & D. Olweus & R. Catalano & P. T. Slee (Eds.), The nature of school bullying: A cross‐national perspective. (pp. 250‐263). London: Routhledge. 

Altemus, M. (2006). Sex differences in depression and anxiety disorders: Potential biological determinants. Hormones and Behavior, 50, 534‐538. 

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. 

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd revised ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. 

60

 

 

  61

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association. 

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th, text ed.). Washington DC: American Psychiatric Press. 

Angold, A., Costello, E. J., Erkanli, A., & Worthman, C. M. (1999). Pubertal changes in hormone levels and depression in girls. Psychological Medicine, 29, 1043‐1053. 

Angold, A., Erkanli, A., Farmer, E. M., Fairbank, J. A., Burns, B. J., Keeler, G., & Costello, E. J. (2002). Psychiatric disorder, impairment, and service use in rural African American and white youth. Archives of General Psychiatry, 59, 893‐901. 

Bailey, K. A., Chavira, D. A., Stein, M. T., & Stein, M. B. (2006). Brief measures to screen for social phobia in primary care pediatrics. Journal of Pediatric Psychology, 31, 512‐521. 

Bandelow, B., Charimo Torrente, A., Wedekind, D., Broocks, A., Hajak, G., & Ruther, E. (2004). Early traumatic life events, parental rearing styles, family history of mental disorders, and birth risk factors in patients with social anxiety disorder. European Archive of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 254, 397‐405. 

Beesdo, K., Bittner, A., Pine, D., Stein, M. B., Höfler, M., Lieb, R., & Wittchen, H.‐U. (2007). Incidence of social anxiety disorder and the consistent risk for secondary depression in the first three decades of life. Archives of General Psychiatry, 64, 903‐912. 

Beesdo, K., Knappe, S., & Pine, D. S. (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: developmental issues and implications for DSM‐V. Psychiatric Clinics of North America, 32, 483‐524. 

Beidel, D. C., Ferrell, C., Alfano, C. A., & Yeganeh, R. (2001). The treatment of childhood social anxiety disorder. Psychiatric Clinics of North America, 24, 831‐846. 

Beidel, D. C., Turner, S. M., & Morris, T. L. (1995). A new inventory to assess childhood social anxiety and phobia: the social phobia and anxiety inventory for children. Psychological Assessment, 7, 73‐79. 

Beidel, D. C., Turner, S. M., & Morris, T. L. (1999). Psychopathology of childhood social phobia. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 643‐650. 

Biederman, J., Hirshfeld‐Becker, D. R., Rosenbaum, J. F., Herot, C., Friedman, D., Snidman, N., Kagan, J., & Faraone, S. V. (2001). Further evidence of 

61

 

 association between behavioral inhibition and social anxiety in children. American Journal of Psychiatry, 158, 1673‐1679. 

Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J., & Neer, S. M. (1997). The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): scale construction and psychometric characteristics. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 545‐553. 

Bittner, A., Egger, H. L., Erkanli, A., Jane Costello, E., Foley, D. L., & Angold, A. (2007). What do childhood anxiety disorders predict? Journal of Child Psychology & Psychiatry, 48, 1174‐1183. 

Black, B., & Uhde, T. W. (1995). Psychiatric characteristics of children with selective mutism: a pilot study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 847‐856. 

Blom, E. H., Larsson, J. O., Serlachius, E., & Ingvar, M. (2009). The differentiation between depressive and anxious adolescent females and controls by behavioral self‐rating scales. Journal of Affective Disorders. 

Blumenthal, H., Leen‐Feldner, E. W., Trainor, C. D., Babson, K. A., & Bunaciu, L. (2009). Interactive roles of pubertal timing and peer relations in predicting social anxiety symptoms among youth. Journal of Adolescent Health, 44, 401‐403. 

Blöte, A. W., Kint, M. J., Miers, A. C., & Westenberg, P. M. (2009). The relation between public speaking anxiety and social anxiety: a review. Journal of Anxiety Disorders, 23, 305‐313. 

Boden, J. M., Fergusson, D. M., & Horwood, L. J. (2007). Anxiety disorders and suicidal behaviors in adolescence and young adulthood: findings from a longitudinal study. Psychological Medicine, 37, 431‐440. 

Bohlin, G., & Hagekull, B. (2009). Socio‐emotional development: from infancy to young adulthood. Scandinavian Journal of Psychology, 50, 592‐601. 

Boivin, M., & Hymel, S. (1995). The roles of social withdrawal, peer rejection, and victimization by peers in predicting loneliness and depressed mood in childhood. Development and Psychopathology, 7, 765‐785. 

Bokhorst, C. L., Westenberg, P. M., Oosterlaan, J., & Heyne, D. A. (2008). Changes in social fears across childhood and adolescence: Age‐related differences in the factor structure of the Fear Survey Schedule for Children‐Revised. Journal of Anxiety Disorders, 22, 135‐142. 

Bond, L., Carlin, J. B., Thomas, L., Rubin, K., & Patton, G. (2001). Does bullying cause emotional problems? A prospective study of young teenagers. British Medical Journal, 323, 480‐484. 

62

 

 

  63

Brooks, S. J., & Kutcher, S. (2001). Diagnosis and measurement of adolescent depression: a review of commonly utilized instruments. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 11, 341‐376. 

Brown, T. A., & Barlow, D. H. (2005). Dimensional versus categorical classification of mental disorders in the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and beyond: comment on the special section. Journal of Abnormal Psychology, 114, 551‐556. 

Buckner, J. D., Schmidt, N. B., Lang, A. R., Small, J. W., Schlauch, R. C., & Lewinsohn, P. M. (2008). Specificity of social anxiety disorder as a risk factor for alcohol and cannabis dependence. Journal of Psychiatry and Research, 42, 230‐239. 

Bögels, S. M., Alden, L., Beidel, D. C., Clark, L. A., Pine, D. S., Stein, M. B., & Voncken, M. (2010). Social anxiety disorder: questions and answers for the DSM‐V. Depression and Anxiety, 27, 168‐189. 

Bögels, S. M., van Oosten, A., Muris, P., & Smulders, D. (2001). Familial correlates of social anxiety in children and adolescents. Behavior Research and Therapy, 39, 273‐287. 

Bögels, S. M., & Zigterman, D. (2000). Dysfunctional cognitions in children with social phobia, separation anxiety disorder, and generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 205‐211. 

Canino, G., Shrout, P. E., Rubio‐Stipec, M., Bird, H. R., Bravo, M., Ramirez, R., Chavez, L., Alegria, M., Bauermeister, J. J., Hohmann, A., Ribera, J., Garcia, P., & Martinez‐Taboas, A. (2004). The DSM‐IV rates of child and adolescent disorders in Puerto Rico: prevalence, correlates, service use, and the effects of impairment. Archives of General Psychiatry, 61, 85‐93. 

Carballo, J. J., Baca‐Garcia, E., Blanco, C., Perez‐Rodriguez, M. M., Jimenez Arriero, M. A., Artes‐Rodriguez, A., Rynn, M., Shaffer, D., & Oquendo, M. A. (2009). Stability of childhood anxiety disorder diagnoses: a follow‐up naturalistic study in psychiatric care. European Child and Adolescent Psychiatry. 

Carlbring, P., Gunnarsdóttir, M., Hedensjö, L., Andersson, G., Ekselius, L., & Furmark, T. (2007). Treatment of social phobia from a distance: A randomized trial of internet delivered cognitive behaviour therapy (CBT) and telephone support. British Journal of Psychiatry, 190, 123‐128. 

Cartwright‐Hatton, S., Hodges, L., & Porter, J. (2003). Social anxiety in childhood: the relationship with self and observer rated social skills. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 737‐742. 

63

 

 Cartwright‐Hatton, S., Tschernitz, N., & Gomersall, H. (2005). Social anxiety in 

children: social skills deficit, or cognitive distortion? Behavior Research and Therapy, 43, 131‐141. 

Caster, J. B., Inderbitzen, H. M., & Hope, D. A. (1999). Relationship between youth and parent perceptions of family environment and social anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 13, 237‐251. 

Chartier, M. J., Walker, J. R., & Stein, M. B. (2001). Social phobia and potential risk factors in a community sample. Psychological Medicine, 31, 307‐315. 

Chavira, D. A., Stein, M. B., Bailey, K., & Stein, M. T. (2004). Child anxiety in primary care: prevalent but untreated. Depression and Anxiety, 20, 155‐164. 

Child and Adolescent Health Research Unit. (2006). Inequalities in young peopleʹs health. Edinborough. 

Connolly, S. D., & Bernstein, G. A. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 267‐283. 

Copeland, W. E., Keeler, G., Angold, A., & Costello, E. J. (2007). Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Archives of General Psychiatry, 64, 577‐584. 

Costello, E. J., Egger, H., & Angold, A. (2005). 10‐year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: I. Methods and public health burden. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 972‐986. 

Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60, 837‐844. 

Crozier, R. (Ed.). (1990). Shyness and embarrassment: Perspectives from social psychology. NY: Cambridge University Press. 

Crozier, W. R. (2000). Shyness and social relationships: continuity and change. In W. R. Crozier (Ed.), Shyness: development, consolidation and change (pp. 1‐21). London: Routhledge. 

Curran, P. J., & Bollen, K. A. (2001). The best of two worlds: Combining autoregressive and latent curve models. In M. Collins & A. G. Sayer (Eds.), New methods for the analysis of change (pp. 105‐136). Washington DC: American Psychological Association. 

Dadds, M., & Barrett, P. (2001). Practioner Review: Psychological Management of Anxiety Disorders in Childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 999‐1011. 

64

 

 

  65

Deardorff, J., Hayward, C., Kimberly, A., Wilson, K. A., Bryson, S., Hammer, L. D., & Agras, S. (2007). Puberty and gender interact to predict social anxiety symptoms in early adolescence. Journal of Adolescent Health, 41, 102‐104. 

DeWit, D. J., Ogborne, A., Offord, D. R., & MacDonald, K. (1999). Antecedents of the risk of recovery from DSM‐III‐R social phobia. Psychological Medicine, 29, 569‐582. 

Dinwiddie, S., Heath, A. C., Dunne, M. P., Bucholz, K. K., Madden, P. A., Slutske, W. S., Bierut, L. J., Statham, D. B., & Martin, N. G. (2000). Early sexual abuse and lifetime psychopathology: a co‐twin‐control study. Psychological Medicine, 30, 41‐52. 

Erath, S. A., Flanagan, K. S., & Bierman, K. L. (2007). Social anxiety and peer relations in early adolescence: behavioral and cognitive factors. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 405‐416. 

Essau, C. (2005). Frequency and patterns of mental health services utilization among adolescents with anxiety and depressive disorders. Depression and Anxiety, 22, 130‐137. 

Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (1999). Frequency and comorbidity of social phobia and social fears in adolescents. Behaviour Research and Therapy, 37, 831‐843. 

Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (2000). Frequency, comorbidity and psychosocial impairment of anxiety disorders in German adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 14, 263‐279. 

Essau, C. A., Conradt, J., & Petermann, F. (2002). Course and outcome of anxiety disorders in adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 16, 67‐81. 

Essex, M. J., Klein, M.H., Slattery, M.J., Goldsmith, H.H., & Kalin, N.H.,. (2010). Early risk factors and developmental pathways to chronic high inhibition and social anxiety disorder in adolescence. American Journal of Psychiatry, 167, 40‐46. 

Fehm, L., Beesdo, K., Jacobi, F., & Fiedler, A. (2008). Social anxiety disorder above and belove the diagnostic threshold: prevalence, comorbidity and impairment in the general population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43, 257‐265. 

Fendrich, M., Weissman, M. M., & Warner, V. (1990). Screening for depressive disorder in children and adolescents: validating the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for Children. American Journal of Epidemiology, 131, 538‐551. 

Ferdinand, R. F., Dieleman, G., Ormel, J., & Verhulst, F. C. (2007). Homotypic versus heterotypic continuity of anxiety symptoms in young 

65

 

 adolescents: evidence for distinctions between DSM‐IV subtypes. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 325‐333. 

Finkelhor, D. (1994). The international epidemiology of child sexual abuse. Child Abuse and Neglect, 18, 409‐417. 

Finkelhor, D. (2008). Childhood victimization. Violence, crime and abuse in the lives of young people. New York: Oxford University Press. 

Finkelhor, D., Hamby, S. L., Ormrod, R., & Turner, H. (2005). The Juvenile Victimization Questionnaire: reliability, validity, and national norms. Child Abuse and Neglect, 29, 383‐412. 

Finkelhor, D., Ormrod, R., Turner, H., & Hamby, S. L. (2005). The victimization of children and youth: a comprehensive, national survey. Child Maltreatment, 10, 5‐25. 

Finkelhor, D., Ormrod, R., Turner, H., & Holt, M. (2009). Pathways to poly‐victimization. Child Maltreatment, 14, 316‐329. 

Finkelhor, D., Ormrod, R. K., & Turner, H. A. (2007). Polyvictimization and trauma in a national longitudinal cohort. Developmental Psychopathology, 19, 149‐166. 

First, M., Gibbon, M., Spitzer, R., & Williams, J. B. W. (1997). Structured clinical interview for DSM‐IV Axis I Disorders (SCID‐I). Washington, DC: American Psychiatric Press. 

Flannery‐Schroeder, E. C. (2006). Reducing anxiety to prevent depression. American Journal of Preventive Medicine, 31, S136‐142. 

Furmark, T. (2002). Social phobia: overview of community surveys. Acta Psychiatrica Scandinavia, 105, 84‐93. 

Furmark, T., Tillfors, M., Everz, P.‐O., Marteinsdottir, I., Gefvert, O., & Fredrikson, M. (1999). Social phobia in the general population: prevalence and sociodemographic profile. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, 416‐424. 

Ge, X., Brody, G. H., Conger, R. D., & Simons, R. L. (2006). Pubertal maturation and African American childrenʹs internalizing and externalizing symptoms. Journal of Youth and Adolescence, 35, 531‐5540. 

Goodyer, I. M. (1994). Developmental psychopathology: the impact of recent life events in anxious and depressed school‐age children. Journal of the Royal Society of Medicine, 87, 327‐329. 

Gordis, L. (2004). Epidemiology (3rd ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders. Greco, L. A., & Morris, T. L. (2001). Treating childhood shyness and related 

behavior: empirically evaluated approaches to promote positive social interactions. Clinical Child and Family Psychology Review, 4, 299‐318. 

66

 

 

  67

Hadwin, J. A., Garner, M., & Perez‐Olivas, G. (2006). The development of information processing biases in childhood anxiety: a review and exploration of its origins in parenting. Clinical Psychology Review, 26, 876‐894. 

Hale, W. W., 3rd, Raaijmakers, Q., Muris, P., van Hoof, A., & Meeus, W. (2008). Developmental trajectories of adolescent anxiety disorder symptoms: a 5‐year prospective community study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 556‐564. 

Hale, W. W., 3rd, Raaijmakers, Q. A., Muris, P., van Hoof, A., & Meeus, W. H. (2009). One factor or two parallel processes? Comorbidity and development of adolescent anxiety and depressive disorder symptoms. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 1218‐1226. 

Hamby, S. L., & Finkelhor, D. (2001). Choosing and using child victimization questionnaires. In U.S. Department of Justice (Ed.) (pp. 1‐14): Juvenile Justice Clearinghouse. 

Hamby, S. L., Finkelhor, D., Ormrod, R. K., & Turner, H. A. (2004). The Juvenile Victimization Questionnaire (JVQ): Administration & Scoring Manual. Durham: Crimes against Children Research Center. 

Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioral processes across psychological disorders: a transdiagnostic approach to research and treatment. New York: Oxford University Press Inc. 

Hawker, D. S., & Boulton, M. J. (2000). Twenty yearsʹ research on peer victimization and psychosocial maladjustment: a meta‐analytic review of cross‐sectional studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 441‐455. 

Hayward, C., Killen, J. D., Kraemer, H. C., & Taylor, C. B. (1998). Linking self‐reported childhood behavioral inhibition to adolescent social phobia. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 1308‐1316. 

Hayward, C., & Sanborn, K. (2002). Puberty and the emergence of gender differences in psychopathology. Journal of Adolescent Health, 305, 49‐58. 

Hayward, C., Wilson, K. A., Lagle, K., Kraemer, H. C., Killen, J. D., & Taylor, C. B. (2008). The developmental psychopathology of social anxiety in adolescents. Depression and Anxiety, 25, 200‐206. 

Heimberg, R. G., Stein, M. B., Hiripi, E., & Kessler, R. C. (2000). Trends in the prevalence of social phobia in the United States: a synthetic cohort analysis of changes over four decades. European Psychiatry, 15, 29‐37. 

Herbert, J. D., Crittenden, K., & Dalrymple, K. L. (2004). Knowledge of social anxiety disorder relative to attention deficit hyperactivity disorder 

67

 

 among educational professionals. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 366‐372. 

Heyne, D., & King, N. J. (20004). Treatment of school refusal. In P. M. Barrett & T. H. Ollendick (Eds.), Handbook of interventions that work with children and adolescents: Prevention and treatment (pp. 243‐272). Chichester: John Wiley and sons. 

Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2001). Parent‐child interactions and anxiety disorders: an observational study. Behaviour Research and Therapy, 39, 1411‐1427. 

Kashdan, T. B., & Herbert, J. D. (2001). Social anxiety disorder in childhood and adolescence: current status and future directions. Clinical Child and Family Psychology Review, 4, 37‐61. 

Kearney, C. A. (2005). Social anxiety and social phobia in youth. New York: Springer. 

Keenan, K., Feng, X., Hipwell, A., & Klostermann, S. (2009). Depression begets depression: comparing the predictive utility of depression and anxiety symptoms to later depression. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 50, 1167‐1175. 

Keller, M. B. (2003). The lifelong course of social anxiety disorder: a clinical perspective. Acta Psychiatrica Scandinavia Suppl(417), 85‐94. 

Kendler, K. S., Neale, M. C., Kessler, R. C., Heath, A. C., & Eaves, L. J. (1992). The genetic epidemiology of phobias in women. The interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Archives of General Psychiatry, 49, 273‐281. 

Kessler, R. C. (2003). The impairments caused by social phobia in the general population: implications for intervention. Acta Psychiatrica Scandinavia Supplement(417), 19‐27. 

Kessler, R. C., Davis, C. G., & Kendler, K. S. (1997). Childhood adversity and adult psychiatric disorder in the US National Comorbidity Survey. Psychological Medicine, 27, 1101‐1119. 

Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H.‐U., & Kendler, K. S. (1994). Life‐time and 12‐month prevalence of DSM‐III‐R psychiatric disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 51, 8‐19. 

Knappe, S., Beesdo, K., Fehm, L., Hofler, M., Lieb, R., & Wittchen, H. U. (2009). Do parental psychopathology and unfavorable family environment predict the persistence of social phobia? Journal of Anxiety Disorders, 23, 986‐994. 

68

 

 

  69

La Greca, A. M., & Harrison, H. M. (2005). Adolescent peer relations, friendships, and romantic relationships: do they predict social anxiety and depression? Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 49‐61. 

La Greca, A. M., & Lopez, N. (1998). Social anxiety among adolescents: linkages with peer relations and friendships. Journal of Abnormal Child Psychology, 26, 83‐94. 

Lager, A. (2009). Why are women more worried, anxious and depressed? A literature review. Stockholm: Swedish National Institute of Public Health. 

LaGreca, A., & Stone, W. (1993). Social Anxiety Scale for Children‐Revised: Factor structure and concurrent validity. Journal of Clinical Child Psychology, 22, 17‐27. 

LaGreca, A. M., & Lopez, N. (1998). Social anxiety among adolescents: linkages with peer relations and friendships. Journal of Abnormal Child Psychology, 26, 83‐94. 

Langley, A. K., Bergman, L. R., & Picentini, J. C. (2002). Assessment of childhood anxiety. International Review of Psychiatry, 14, 102‐113. 

Last, C. G., Perrin, S., Hersen, M., & Kazdin, A. E. (1996). A prospective study of childhood anxiety disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1502‐1510. 

Leist, T., & Dadds, M. R. (2009). Adolescentsʹ ability to read different emotional faces relates to their history of maltreatment and type of psychopathology. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 14(2), 237‐250. 

Lewinsohn, P. M., Gotlib, I. H., Lewinsohn, M., Seely, J. R., & Allen, N. B. (1998). Gender differences in anxiety disorders and anxiety symptoms in adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 109‐117. 

Lieb, R., Wittchen, H. U., Höfler, M., Fuetsch, M., Stein, M. B., & Merikangas, K. R. (2000). Parental psychopathology, parenting styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospective‐longitudinal community study. Archives of General Psychiatry, 57, 859‐866. 

Lyneham, H., Street, A. K., Abbott, M. J., & Rapee, R. M. (2008). Psychometric properties of the school anxiety scale—Teacher report (SAS‐TR). Journal of Anxiety Disorders, 22, 292‐300. 

Lyneham, H. J., & Rapee, R. M. (2005). Agreement between telephone and in‐person delivery of a structured interview for anxiety disorders in children. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 274‐282. 

69

 

 MacKinnon, D., Lockwood, C., & Williams, J. (2004). Confidence limits for the 

indirect effect: Distribution of the product and resampling methods. Multivariate Behavioral Research, 39, 99‐128. 

Magee, W. J. (1999). Effects of negative life experiences on phobia onset. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34(7), 343‐351. 

Magee, W. J., Eaton, W., Wittchen, H.‐U., McGonagle, K. A., & Kessler, R. C. (1996). Agoraphobia, simple phobia and social phobia in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 53, 159‐168. 

Majdandzic, M., de Vente, W., & Bögels, S. (2010). Rearing histories of individuals with and without social anxiety who become first time parents. Anxiety, Stress & Coping, 1‐16. 

Mancini, C., van Ameringen, M., Szatmari, P., Fugere, C., & Boyle, M. (1996). A high‐risk pilot study of the children of adults with social phobia. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1511‐1517. 

March, S., Spence, S. H., & Donovan, C. L. (2009). The Efficacy of an Internet‐Based Cognitive‐Behavioral Therapy Intervention for Child Anxiety Disorders. Journal of Pediatrics and Psychology, 34, 474‐487. 

Marmorstein, N. R. (2007). Relationships between anxiety and externalizing disorders in youth: the influences of age and gender. Journal of Anxiety Disorders, 21, 420–432. 

Marteinsdottir, I., Svensson, A., Svedberg, M., Anderberg, U. M., & von Knorring, L. (2007). The role of life events in social phobia. Nordic Journal of Psychiatry, 61(3), 207‐212. 

Masia, C. L., & Morris, T. L. (1998). Parental factors associated with social anxiety: Methodological limitations and suggestions for integrated behavioral research. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 211‐228. 

Masia Warner, C., Fisher, P. H., Shrout, P. E., Rathor, S., & Klein, R. G. (2007). Treating adolescents with social anxiety disorder in school: an attention control trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 676‐686. 

Matthey, S., & Petrovski, P. (2002). The Childrenʹs Depression Inventory: error in cutoff scores for screening purposes. Psychological Assessment, 14, 146‐149. 

Merikangas, K. R., Avenevoli, S., Acharyya, S., Zhang, H., & Angst, J. (2002). The spectrum of social phobia in the Zurich Cohort Study of young adults. Biological Psychiatry, 51, 81‐91. 

Miers, A. C., Blöte, A. W., Bögels, S. M., & Westenberg, P. M. (2008). Interpretation bias and social anxiety in adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 22, 1462‐1471. 

70

 

 

  71

Morgan, J., & Banerjee, R. (2006). Social anxiety and self‐evaluation of social performance in a nonclinical sample of children. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 35, 292‐301. 

Morris, T. L., Hirshfeld‐Becker, D. R., Henin, A., & Storch, E. A. (2004). Developmentally sensitive assessment of social anxiety. Cognitive & Behavioural Practice, 11, 13‐28. 

Mossige, S., Ainsaar, M., & Svedin, C. G., (eds). (2007). The Baltic Sea regional study on adolescents’ sexuality. Oslo. 

Muris, P., Merckelbach, H., & Damsma, E. (2000). Threat perception bias in nonreferred, socially anxious children. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 348‐359. 

Muthén, B. O., & Curran, P. J. (1997). General longitudinal modeling of individual differences in experimental designs: A latent variable framework for analysis and power estimation. Psychological Methods, 2, 371‐402. 

Nelson, E. C., Grant, J. D., Bucholz, K. K., Glowinski, A., Madden, P. A., Reich, W., & Heath, C. (2000). Social phobia in a population‐based female adolescent twin sample: co‐morbidity and associated suicide‐related symptoms. Psychological Medicine, 30, 797‐804. 

Nelson, E. C., Heath, A. C., Madden, P. A., Cooper, M. L., Dinwiddie, S. H., Bucholz, K. K., Glowinski, A., McLaughlin, T., Dunne, M. P., Statham, D. J., & Martin, N. G. (2002). Association between self‐reported childhood sexual abuse and adverse psychosocial outcomes: results from a twin study. Archives of General Psychiatry, 59, 139‐145. 

Nolen‐Hoeksema, S., & Girgus, J. S. (1994). The emergence of gender differences in depression during adolescence. Psychological Bulletin, 115, 424‐443. 

Ohlson, G., & von Knorring, A.‐L. (1997). Depression among Swedish adolescents measured by the self‐rating scale Center for Epidemiology Studies ‐ Depression Child (CES‐DC). European Child and Adolescent Psychiatry, 6, 81‐87. 

Olfson, M., Guardino, M., Struening, E., Schneier, F., Hellman, B., A., & Klein, F. (2000). Barriers to treatment of social anxiety. American Journal of Psychiatry, 157, 521‐527. 

Ollendick, T. H., & Hirshfeld‐Becker, D. R. (2002). The developmental psychopathology of social anxiety disorder. Biological Psychiatry, 51, 44‐58. 

71

 

 Osório, F., Crippa, J., & Loureiro, S. (2007). A study of the discriminative 

validity of a screening tool (MINI‐SPIN) for social anxiety disorder applied to Brazilian university students. European Psychiatry, 22, 239‐243. 

Pine, D. S., Cohen, P., Gurley, D., Brook, J., & Ma, Y. (1998). The risk for early‐adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 56‐64. 

Priebe, G., & Svedin, C. G. (2008). Child sexual abuse is largely hidden from the adult society. An epidemiological study of adolescentsʹ disclosures. Child Abuse and Neglect, 32, 1095‐1108. 

Putnam, F. W. (2003). Ten‐year research update review: child sexual abuse. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 269‐278. 

Ranta, K., Kaltiala‐Heino, R., Pelkonen, M., & Marttunen, M. (2009). Associations between peer victimization, self‐reported depression and social phobia among adolescents: the role of comorbidity. Journal of Adolescence, 32, 77‐93. 

Ranta, K., Kaltiala‐Heino, R., Rantanen, P., & Marttunen, M. (2009). Social phobia in Finnish general adolescent population: prevalence, comorbidity, individual and family correlates, and service use. Depression and Anxiety, 26, 528‐536. 

Rao, P. A., Beidel, D. C., Turner, S. M., Ammerman, R. T., Crosby, L. E., & Salle, F. L. (2007). Social anxiety disorder in childhood and adolescence: Descriptive psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 45, 1181‐1191. 

Rapee, R. M. (1997). Potential role of childrearing practices in the development of anxiety and depression. Clinical Psychology Review, 17, 47‐67. 

Rapee, R. M., & Coplan, R.J. (2010). Conceptual relations between anxiety disorder and fearful temperament. In H. Gazelle, & Rubin, K.H. (Ed.), Social anxiety in childhood: Bridging developmental and clinical perspectives. New Directions for child and adolescent development (pp. 17‐31). San Fransisco, CA: Jossey‐Bass. 

Rapee, R. M., Barrett, P. M., Dadds, M. R., & Evans, L. (1994). Reliability of the DSM‐III‐R childhood anxiety disorders using structured interview: interrater and parent‐child agreement. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 984‐992. 

Rapee, R. M., & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive‐behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 741‐756. 

72

 

 

  73

Rapee, R. M., Schniering, C. A., & Hudson, J. L. (2009). Anxiety Disorders During Childhood and Adolescence: Origins and Treatment. Annual Review of Clinical Psychology. 

Rapee, R. M., & Spence, S. H. (2004). The etiology of social phobia: Empirical evidence and an initial model. Clinical Psychology Review, 24, 737‐767. 

Reardon, L. E., Leen‐Feldner, E. W., & Hayward, C. (2009). A critical review of the empirical literature on the relation between anxiety and puberty. Clinical Psychology Review, 29, 1‐23. 

Roberts, R. E., Lewinsohn, P. M., & Seeley, J. R. (1991). Screening for adolescent depression: a comparison of depression scales. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 58‐66. 

Rose, A. J. (2002). Co‐rumination in the friendships of girls and boys. Child Development, 73, 1830‐1843. 

Rose, A. J., Carlson, W., & Waller, E. M. (2007). Prospective associations of co‐rumination with friendship and emotional adjustment: considering the socioemotional trade‐offs of co‐rumination. Developmental Psychology, 43, 1019‐1031. 

Rose, A. J., & Rudolph, K. D. (2006). A review of sex differences in peer relationship processes: potential trade‐offs for the emotional and behavioral development of girls and boys. Psychological Bulletin, 132, 98‐131. 

Rubin, K. H., Coplan, R. J., & Bowker, J. C. (2009). Social withdrawal in childhood. Annual Review of Psychology, 60, 141‐171. 

Rubin, K. H., Wojslawowicz, J. C., Rose‐Krasnor, L., Booth‐LaForce, C., & Burgess, K. B. (2006). The best friendships of shy/withdrawn children: prevalence, stability, and relationship quality. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 143‐157. 

Rudolph, K. D. (2002). Gender differences in emotional responses to interpersonal stress during adolescence. Journal of Adolescent Health, 30, 3‐13. 

Ruscio, A. M., Brown, T. A., Chiu, W. T., Sareen, J., Stein, M. B., & Kessler, R. C. (2007). Social fears and social phobia in the USA: results from the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine, 1‐14. 

Rutter, M., Caspi, A., & Moffitt, T. E. (2003). Using sex differences in psychopathology to study causal mechanisms: unifying issues and research strategies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 1092‐1115. 

Schlenker, B. R., & Leary, M. R. (1982). Social anxiety and self‐presentation: a conceptualization and model. Psychological Bulletin, 92, 641‐669. 

73

 

 Siegel, R. S., La Greca, A. M., & Harrison, H. M. (2009). Peer victimization and 

social anxiety in adolescents: prospective and reciprocal relationships. Journal of Youth and Adolescence, 38, 1096‐1109. 

Simon, N. M., Herlands, N. N., Marks, E. H., Mancini, C., Letamendi, A., Li, Z., Pollack, M. H., Van Ameringen, M., & Stein, M. B. (2009). Childhood maltreatment linked to greater symptom severity and poorer quality of life and function in social anxiety disorder. Depression and Anxiety, 26, 1027‐1032. 

Smith, P. K., Morita, Y., Junger‐Tas, J., Olweus, D., & Slee, P. (Eds.). (1999). The nature of school‐bullying. A cross‐national perspective. London: Routhledge. 

Soler, J. A., & Weatherall, R. (2005). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Systematic Review, Oct 19, 4. 

Sonntag, H., Wittchen, H. U., Hofler, M., Kessler, R. C., & Stein, M. B. (2000). Are social fears and DSM‐IV social anxiety disorder associated with smoking and nicotine dependence in adolescents and young adults? European Psychiatry, 15, 67‐74. 

SOU. (2006). Ungdomar, stress och psykisk ohälsa: analyser och förslag till åtgärder, Slutbetänkande av Utredningen om ungdomars psykiska hälsa (Vol. 77): Stockholm: Fritzes  

Spence, S. H., Donovan, C., & Brechman‐Toussaint, M. (1999). Social skills, social outcomes, and cognitive features of childhood social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 108, 211‐221. 

Spence, S. H., Donovan, C., & Brechman‐Toussaint, M. (2000). The treatment of childhood social phobia: the effectiveness of a social skills training‐based, cognitive‐behavioural intervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 713‐726. 

Spence, S. H., Holmes, J. M., March, S., & Lipp, O. V. (2006). The feasibility and outcome of clinic plus internet delivery of cognitive‐behavior therapy for childhood anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 614‐621. 

Stein, M., Fuetsch, M., Müller, N., Höfler, M., Lieb, S., & Wittchen, H.‐U. (2001). Social anxiety disorder and the risk of depression. A prospective community study of adolescents and young adults. Archives of General Psychiatry, 58, 251‐256. 

Stein, M. B., Walker, J. R., Anderson, G., Hazen, A. L., Ross, C. A., Eldridge, G., & Forde, D. R. (1996). Childhood physical and sexual abuse in patients with anxiety disorders and in a community sample. American Journal of Psychiatry, 153, 275‐277. 

74

 

 

  75

Stemberger, R. T., Turner, S. M., Beidel, D. C., & Calhoun, K. S. (1995). Social phobia: an analysis of possible developmental factors. Journal of Abnormal Psychology, 104(3), 526‐531. 

Storch, E. A., Masia‐Warner, C., Crisp, H., & Klein, R. G. (2005). Peer victimization and social anxiety in adolescence: A prospective study. Aggressive Behavior, 31, 437‐452. 

Storch, E. A., Masia‐Warner, C., Dent, H. C., Roberti, J. W., & Fisher, P. H. (2004). Psychometric evaluation of the Social Anxiety Scale for Adolescents and the Social Phobia and Anxiety Inventory for Children: construct validity and normative data. Journal of Anxiety Disorders, 18, 665‐679. 

Strauss, C. C., & Last, C. G. (1993). Social and simple phobias in children. Journal of Anxiety Disorders, 71, 141‐152. 

Suliman, S., Mkabile, S. G., Fincham, D. S., Ahmed, R., Stein, D. J., & Seedat, S. (2009). Cumulative effect of multiple trauma on symptoms of posttraumatic stress disorder, anxiety, and depression in adolescents. Comprehensive Psychiatry, 50, 121‐127. 

Sumter, S. R., Bokhorst, C. L., & Westenberg, P. M. (2009). Social fears during adolescence: is there an increase in distress and avoidance? Journal of Anxiety Disorders, 23, 897‐903. 

The Swedish Research Council. (2004). Medicinsk genusforskning ‐ teori och begreppsutveckling. Uppsala: The Swedish Research Council. 

Tiet, Q. Q., Bird, H. R., Hoven, C. W., Moore, R., Wu, P., Wicks, J., Jensen, P. S., Goodman, S., & Cohen, P. (2001). Relationship between specific adverse life events and psychiatric disorders. Journal of Abnormal Child Psychology, 29, 153‐164. 

Tillfors, M., Carlbring, P., Furmark, T., Lewenhaupt, S., Spak, M., Eriksson, A., Westling, B. E., & Andersson, G. (2008). Treating university students with social phobia and public speaking fears: Internet delivered self‐help with or without live group exposure sessions. Depression and Anxiety, 25, 708‐717. 

Tillfors, M., & Furmark, T. (2007). Social phobia in Swedish university students: prevalence, subgroups and avoidant behavior. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42, 79‐86. 

Tröst, K., Biesecker, G., Stattin, H., & Kerr, M. (2007). Not wanting parentsʹ involvement: Sign of autonomy or sign of problems? European Journal of Developmental Psychology, 4, 314‐331. 

75

 

 Turner, H. A., Finkelhor, D., & Ormrod, R. (2006). The effect of lifetime 

victimization on the mental health of children and adolescents. Social Science and Medicine, 62(1), 13‐27. 

Turner, S. M., Beidel, D. C., & Townsley, R. M. (1990). Social phobia: relationship to shyness. Behavior Research and Therapy, 28, 497‐505. 

Wakefield, J. C., Horwitz, A. V., & Schmitz, M. F. (2005). Are we overpathologizing the socially anxious? Social phobia from a harmful dysfunction perspective. Canadian Journal of Psychiatry, 50, 317‐319. 

Waller, E. M., & Rose, A. J. (2009). Adjustment trade‐offs of co‐rumination in mother‐adolescent relationships. Journal of Adolescence. 

Van Ameringen, M., Mancini, C., & Farvolen, P. (2003). The impact of anxiety disorders on educational achievement. Anxiety Disorders, 17, 561‐571. 

Van Oort, F. V., Greaves‐Lord, K., Verhulst, F. C., Ormel, J., & Huizink, A. C. (2009). The developmental course of anxiety symptoms during adolescence: the TRAILS study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 1209‐1217. 

Van Roy, B., Kristensen, H., Groholt, B., & Clench‐Aas, J. (2009). Prevalence and characteristics of significant social anxiety in children aged 8‐13 years: a Norwegian cross‐sectional population study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44, 407‐415. 

Vasey, M. W., & Dadds, M. R. (2001). An introduction to developmental psychopathology of anxiety. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (Eds.), The Developmental Psychopathology of Anxiety (pp. 3‐26). Oxford: Oxford University Press. 

Weeks, M., Coplan, R. J., & Kingsbury, A. (2009). The correlates and consequences of early appearing social anxiety in young children. Journal of Anxiety Disorders, 23, 965‐972. 

Weeks, M., Coplan, R.J., & Kingsbury, A. (2009). The correlates and consequences of early appearing social anxiety in young children. Journal of Anxiety Disorders, 23, 965‐972. 

Weems, C. F., & Costa, N. M. (2005). Developmental differences in the expression of childhood anxiety symptoms and fears. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 656‐663. 

Velting, O. N., & Albano, A. (2001). Current trends in the understanding and treatment of social phobia in youth. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 127‐140. 

Verhulst, F. S., Van der Ende, J., Ferdinand, R. F., & Kasius, M. C. (1997). The prevalence of DSM‐III‐R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Archives of General Psychiatry, 54, 329‐336. 

76

 

 

  77

Vernberg, E. M., Abwender, D. A., Ewell, K. K., & Beery, S. H. (1992). Social anxiety and peer relationships in early adolescence: a prospective analysis. Journal of Clinical Child Psychology, 21, 189‐196. 

Westenberg, P. M., Drewes, M. J., Goedhart, A. W., Siebelink, B. M., & Treffers, P. D. (2004). A developmental analysis of self‐reported fears in late childhood through mid‐adolescence: social‐evaluative fears on the rise? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 481‐495. 

Westenberg, P. M., Siebelink, B. M., & Treffers, P. D. (2001). Psychosocial developmental theory in relation to anxiety and its disorders. In W. K. Silverman & P. D. Treffers (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents. Research, assessment and intervention (pp. 72‐89). Cambridge: Cambridge University Press. 

Viana, A. G., Beidel, D. C., & Rabian, B. (2009). Selective mutism: a review and integration of the last 15 years. Clinical Psychology Review, 29, 57‐67. 

Wittchen, H.‐U., & Fehm, L. (2003). Epidemiology and natural course of social fears and social phobia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108, 4‐18. 

Wittchen, H.‐U., Lieb, R., Pfister, H., & Schuster, P. (2000). The waxing and waning of mental disorders: evaluating the stability of syndromes of mental disorders in the population. Comprehensive Psychiatry, 41, 122‐132. 

Wittchen, H.‐U., Stein, M. B., & Kessler, R. C. (1999). Social fears and social phobia in a community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors and co‐morbidity. Psychological Medicine, 29, 309‐323. 

Voci, S. C., Beitchman, J. H., Brownlie, E. B., & Wilson, B. (2006). Social anxiety in late adolescence: the importance of early childhood language impairment. Journal of Anxiety Disorders, 20, 915‐930. 

Wolke, D., Woods, S., Stanford, K., & Schulz, H. (2001). Bullying and victimization of primary school children in England and Germany: prevalence and school factors. British Journal of Psychology, 92, 673‐696. 

World Health Organization. (1993). Tenth revision of the International Classification of Diseases. Geneva. 

Vriends, N., Becker, E. S., Meyer, A., Michael, T., & Margraf, J. (2007). Subtypes of social phobia: Are they of any use? Journal of Anxiety Disorders, 21, 59‐75. 

Zahn‐Waxler, C., Shirtcliff, E. A., & Marceau, K. (2008). Disorders of childhood and adolescence: gender and psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 275‐303. 

77

 

 Zimmerman, P., Wittchen, H.‐U., Hofler, M., Pfister, H., Kessler, R. C., & Lieb, 

R. (2003). Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: a 4‐year community study of adolescents and young adults. Psychological Medicine, 30, 1211‐1222. 

   

78