SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA … · Clínica Alemana de Santiago. 8. Kinesiólogo, Escuela de Kinesiología, Facultad de Salud, Universidad Santo Tomás, Concepción,

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 141

Órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP) y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)

S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I Á T R I C A

J U L I O 2 0 1 6 V O L U M E N 1 1 N Ú M E R O 3 P á g i n a s 1 1 0 - 1 4 6

Disp

onible en

LILACS

D i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lISSN 0718-333X (vers ión en l ínea , derechos reser vados )

N E U M O L O G I AP E D I ÁT R I C A

CO N T E N I D O

Guías de rehabilitación respiratoria en niños con enfermedad respiratoria crónica

Foro bronquiolitis aguda

Literatura actual

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l142

XII CONGRESO NACIONALDE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

13 al 15 de octubre 2016Santiago de Chile



Órgano oficial de difusión de laSociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP)

y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)



C O M I T É E D I T O R I A L

EDITOR RESPONSABLE

Dra. María Lina BozaPediatra Especialista enEnfermedades RespiratoriasJefe Unidad Respiratorio InfantilHospital San Borja - ArriaránProfesor Adjunto de PediatriaUniversidad de Chile

Dr. Claudio CastañosPediatra NeumonólogoJefe Servicio de NeumonologíaHospital de PediatríaJuan Pedro GarrahanDocente Universidad Nacional de Buenos AiresBuenos Aires, Argentina

Dr. Pablo JorqueraPediatra Especialista enEnfermedades RespiratoriasHospital Dr. Sótero del RíoSantiago, Chile

Dr. Agustín LeónPediatra Especialista enEnfermedades RespiratoriasClínica Santa MaríaSantiago, Chile

Dra. Marcela LinaresPediatra Especialista enEnfermedades RespiratoriasClínica IndisaDocenteUniversidad Finis TerraeSantiago, Chile

Dr. Iván StandPediatra NeumólogoClínica PortoazulDocente Post-GradoUniversidad MetropolitanaBarranquilla, Colombia

Dra. Solange CaussadePediatra Especialista en Enfermedades RespiratoriasProfesor Asociado AdjuntoFacultad de MedicinaPontificia Universidad Católica de Chile




EDITORIAL

Comité editorial ................................................……………................................................

GUÍAS CLÍNICAS

• Guías de rehabilitación respiratoria en niños con enfermedades respiratorias crónicas: actualización 2016 Pulmonary rehabilitation guidelines in children with chronic respiratory diseases: 2016 update Rodrigo Torres-Castro, Daniel Zenteno, Iván Rodriguez-Núñez, Gregory Villarroel, Cecilia Alvarez, Darwin Gatica, Homero Puppo, Cristián Céspedes, Roberto Vera-Uribe, Matías Otto-Yáñez, Rodrigo Soto, Iván Caviedes .......................................................................................................

FORO

• Tratamiento kinésico de la bronquiolitis aguda .....................................................................

REVISIÓN DE LITERATURA .................................................................................................................

114-131

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CONTENIDO / CONTENTS


C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l113

E D I T O R I A L

Estimados socios y amigos de SOCHINEP:

El año 2007 se publicó una edición completa de nuestra revista dedicada a la evaluación y tratamiento de pacientes

pediátricos con enfermedades que comprometen en forma crónica la función respiratoria. En casi 10 años hemos

observado como el desarrollo de la tecnología ha contribuido a mejorar la sobrevida de estos pacientes, quienes presentan

enfermedades asociadas a prematurez, noxas infecciosas, enfermedades genéticas y enfermedades neuromusculares. A

su vez también se han logrado avances en su rehabilitación respiratoria .

En esta edición , kinesiólogos y médicos dedicados a este tema describen las conductas actuales referidas a la evaluación

y rehabilitación respiratoria, esperando que esta información contribuya a mejorar la calidad de vida de los pacientes

pediátricos con enfermedad respiratoria crónica.

Comité Editorial

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l

Santiago, Julio de 2016

Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131


Guías de rehabilitación respiratoria en niños con enfermedades respiratorias crónicas: actualización 2016

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l

ABSTRACT Pulmonary rehabilitation (PR) is an essential tool in the management of chronic respiratory diseases in childhood. PR improve symptoms, physical performance, quality of life and social integration in children who have limitations in their daily activities. Health professionals have a key role in identifying those children who are candidates for pulmonary rehabilitation programs, in the initial evaluation and in the implementation of therapeutic strategies for training and education. This document is intended as a reference guide for all those professionals who are dedicated to the care of children with chronic respiratory diseases.Keywords: pulmonary rehabilitation, chronic pulmonary disease, physical training, quality of life

RESUMEN La rehabilitación respiratoria (RR) es un componente esencial en el manejo de las enfermedades respiratorias crónicas en la infancia. La RR ha demostrado mejorar los síntomas, el rendimiento físico , la calidad de vida y su participación social en aquellos niños que tienen limitaciones en el desarrollo de sus actividades de la vida diaria. Los profesionales de la salud tienen un rol fundamental en identificar aquellos niños que son candidatos para los programas de rehabilitación respiratoria, en la evaluación inicial y en la implementación de estrategias terapéuticas de entrenamiento y de educación. Este documento pretende ser una guía de consulta para todos aquellos profesionales que se dedican a la atención de niños con enfermedades respiratorias crónicas.Palabras clave: rehabilitación respiratoria, enfermedades respiratorias crónicas, entrenamiento físico, calidad de vida

Rodrigo Torres-Castro1, Daniel Zenteno2, Iván Rodriguez-Núñez3,4, Gregory Villarroel4,5,6, Cecilia Alvarez7, Darwin Gatica8, Homero Puppo1,9, Cristián Céspedes10, Roberto Vera-Uribe1,4, Matías Otto-Yáñez11, Rodrigo Soto12, Iván Caviedes12.1. Kinesiólogo, Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile2. Pediatra especialista en enfermedades respiratorias, Departamento de Pediatría, Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría, Hospital Guillermo Grant Benavente.3. Kinesiólogo, Laboratorio de Biología del Ejercicio, Escuela de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Sebastián, Concepción. Chile. 4. Kinesiólogo, Programa Nacional de Ventilación Mecánica No Invasiva, Ministerio de Salud, Santiago, Chile.5. Kinesiólogo, Carrera de Kinesiología, UDA Cs. De la Salud, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 6. Kinesiólogo, Hospital Josefina Martínez, Santiago, Chile.7. Pediatra especialista en enfermedades respiratorias, Servicio de Pediatría y Laboratorio de Función Pulmonar, Clínica Alemana de Santiago.8. Kinesiólogo, Escuela de Kinesiología, Facultad de Salud, Universidad Santo Tomás, Concepción, Chile.9. Kinesiólogo. Hospital de Niños Exequiel González Cortés, Santiago, Chile10. Kinesiólogo, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile.11. Kinesiólogo, Escuela de Kinesiología, Universidad Autónoma de Chile. Centro de Estudios Integrados en Neurorehabilitación, Clínica Los Coihues, Santiago, Chile.12. Neumólogo Adultos, Servicio de Medicina Interna y Laboratorio de Función Pulmonar, Clínica Alemana de Santiago.

Correspondencia:Rodrigo Torres-CastroDepartamento de KinesiologíaFacultad de Medicina, Universidad de Chile.Independencia 1027, Santiago, Chile.Correo electrónico: [email protected]

GUÍAS DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN NIÑOS CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS: ACTUALIZACIÓN 2016PULMONARY REHABILITATION GUIDELINES IN CHILDREN WITH CHRONIC RESPIRATORY DISEASES: 2016 UPDATE

GUÍAS CLÍNICAS / CLINICAL GUIDELINES

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INTRODUCCIÓN

Las Guías de Rehabilitación Respiratoria (RR) publicadas en el año 2008 en la revista Chilena de Neumología Pediátrica (1), han sido la base para estrategias implementadas en Chile y Latinoamérica, viéndose reflejadas en un interés creciente de distintos grupos de trabajo respiratorio enfocados en niños con Enfermedades Respiratoria Crónicas (ERC). Los avances en esta disciplina nos obligan a actualizar su contenido, al igual que otras entidades científicas, principalmente orientadas a pacientes adultos (2-4). La presente edición complementa e incorpora nuevos conceptos en RR, que incluyen herramientas de evaluación aplicables a población pediátrica chilena: el test de marcha de 6 minutos (TM6M) con valores de referencia estandarizados (5) y la escala de evaluación de esfuerzo percibido “ EPInfant” validada para nuestro medio (6). Además, se incorpora el test de lanzadera o “Shuttle walking test” y pruebas cardiopulmonares que nos plantean nuevos desafíos para incorporar en nuestra práctica cotidiana y en la investigación en el área. Se desarrollan en mayor profundidad estrategias de entrenamiento físico general y específico de músculos respiratorios, entregando orientaciones para su realización en distintos escenarios clínicos. Finalmente se establecen recomendaciones prácticas aplicables a los programas de RR.

DEFINICIONES BÁSICAS

La rehabilitación respiratoria es una intervención interdisciplinaria, basada en evidencia, que se realiza con protocolos personalizados en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y disminución de las actividades de la vida diaria. Su objetivo es reducir síntomas, optimizar el estado funcional, aumentar la participación social y reducir gastos en salud (1, 2). A partir de esta definición se deducen los 3 rasgos principales de la RR (2):- Interdisciplinaria: Equipo compuesto por diferentes profesionales de la salud, capacitados y con funciones complementarias.- Individualizada: Adaptada a cada paciente según tipo de enfermedad, evolución y otras características.- Atención física y social: Evaluación y seguimiento de aspectos físicos generales y específicos, como aspectos de inserción social y calidad de vida relacionada a la salud (CVRS).Si bien gran parte de las investigaciones y consensos están orientados a pacientes adultos, también pueden emplearse en pacientes pediátricos con condiciones clínicas crónicas como: Fibrosis Quística (FQ), Bronquiolitis Obliterante post-infección viral (BOPI), enfermedades neuromusculares (ENM), mielomeningocele, enfermedad pulmonar intersticial crónica, enfermedades de la caja torácica, bronquiectasias, cirugía de reducción de volúmenes pulmonares y como intervención pre y post trasplante pulmonar (3, 7, 8).

CRITERIOS DE SELECCIÓN Y LABORES DE EQUIPO

La RR está destinada a pacientes con ERC cuya sintomatología sea persistente o recurrente pese a un manejo terapéutico adecuado y que presenten una limitación evidente en su actividad física diaria (3, 7, 9). Las evaluaciones e intervenciones objetivas que se describen en este texto, hacen necesario que los pacientes que se incluyan en un programa de RR, posean una edad y condición de salud que permitan una colaboración y/o adherencia adecuada. Los niños o adolescentes con oxígeno-dependencia, traqueotomía y/o ventilación mecánica prolongada, podrán ser incluidos con el soporte correspondiente y siguiendo similares principios de otros pacientes. La Tabla 1 muestra los criterios de inclusión y exclusión para estos programas.

ROL DE LOS PROFESIONALES

Para el funcionamiento óptimo de un programa de RR, se debe contar con un equipo interdisciplinario capacitado de médicos pediatras-neumólogos, kinesiólogos, enfermeras, nutriólogos, psiquiatras, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales y asistentes sociales (4, 8, 10). Su incorporación y funciones pueden ser adaptadas a las distintas realidades locales. Algunos roles específicos de ellos son:

Médico pediatra y pediatra - neumólogo

Lidera y coordina el equipo interdisciplinario, autoriza o indica el ingreso al programa de RR, solicita evaluaciones o exámenes, diagnostica y trata inicialmente las reagudizaciones y/o complicaciones que surjan durante el desarrollo del

Inclusión Exclusión

Paciente con enfermedad respiratoria crónica y:

• Síntomas persistentes (pese a

tratamiento médico adecuado).

• Actividad física limitada en su

vida cotidiana

Asociadas a colaboración y/o adherencia

• Menores de 5 años

• Compromiso neurocognitivo severo

• Falta de motivación del paciente y/o de la familia.

Condiciones mal controladas:

• Patología de base inestable o complicaciones secundarias severas

• Patología psiquiátrica

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión para programas de rehabilitación respiratoria pediátrica.

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programa. Acción coordinada con su médico tratante para el control de la morbilidad aguda, deriva en forma oportuna a subespecialistas, participa activamente en la educación al paciente y la familia en la adquisición de hábitos saludables, en la prevención de enfermedades infecto-contagiosas y en los efectos de la contaminación intra y extra domiciliarias que puedan incidir en la óptima evolución del niño, promueve la formación y entrenamiento del equipo, fomenta la investigación.

Kinesiólogo

Realiza distintas pruebas de función respiratoria, test máximos y submáximos, realiza y supervisa planes de acondicionamiento físico general y específico respiratorio, colabora en la educación de pacientes y/o familiares sobre distintas técnicas específicas del programa de RR, que podrán ser realizadas en domicilio por ellos, por ejemplo entrenamiento respiratorio con válvula umbral y entrenamiento físico general, aplica técnicas de higiene bronquial en forma periódica, aumentando su énfasis en exacerbaciones, colabora en la enseñanza a la familia y al paciente del óptimo funcionamiento del equipamiento de oxigenoterapia, aerosolterapia y ventilación mecánica, participa activamente en la educación al paciente y la familia en la adquisición de hábitos y estilos de vida saludables y reforzando la necesidad de adherencia a los protocolos de tratamiento.

Enfermera

Colabora en la supervisión y cumplimiento de indicaciones, coordina aspectos de educación y autocuidado, evalúa la CVRS con instrumentos específicos, colabora en la enseñanza a la familia y al paciente del óptimo funcionamiento del equipamiento de oxigenoterapia, aerosolterapia y ventilación mecánica.

Nutriólogo

Realiza evaluación nutricional clínica (índices antropométricos y estimación de composición corporal) y controla periódicamente a los pacientes, indicando variaciones en su alimentación y/o suplementos, considerando el mayor gasto energético que implica un programa de RR, complementa, en lo posible, con exámenes de laboratorio (por ejemplo, calorimetría indirecta e impedanciometría).

Fonoaudiólogo

Evalúa y maneja trastornos de la masticación, deglución y la capacidad de comunicación, especialmente relevante en pacientes con enfermedad neuromuscular, alteraciones morfológicas de la vía aérea y/o traqueostomizados.

Asistente Social

Evalúa aspectos del funcionamiento social, facilita el acceso a la red asistencial: Servicio Nacional de la Discapacidad, tribunal de menores, pensiones, entre otros, facilita la integración social, educacional y laboral.

Psicólogo

Evalúa inicialmente, aspectos psicológicos, tanto del niño como sus padres y/o cuidadores, que puedan influir en la adherencia al programa de RR, participa activamente en el refuerzo positivo para una conducta cooperadora, colabora en cuadros de depresión, angustia y ansiedad, generados por la propia enfermedad crónica y por un programa de RR que posee un carácter de permanente.

EVALUACIÓN

Previo al inicio de un programa de RR es imprescindible una evaluación general y específica, tanto de pruebas de campo como de laboratorio para así planificar protocolos diferenciados para cada paciente. Se debe evaluar la tolerancia al ejercicio y/o de la capacidad de ejercicio, de la musculatura general y respiratoria.

EVALUACIÓN FÍSICA GENERAL

Pruebas de campo

La evaluación de la capacidad física y tolerancia al ejercicio en niños con ERC aporta información fundamental para la toma de decisiones en la práctica clínica. El gold standard es la prueba de ejercicio cardiopulmonar, la cual permite una evaluación global de la respuesta sistémica al ejercicio. Sin embargo, su empleo rutinario es limitado debido a los requerimientos tecnológicos, necesidad de personal calificado y equipamiento de alto costo. Por lo tanto, las pruebas de campo constituyen una alternativa sencilla y económica para la evaluación de la tolerancia del ejercicio. Estas pruebas han mostrado altos niveles de validez y confiabilidad en pacientes con ERC, lo que permite su recomendación en nuestro medio (11). Entre las pruebas más utilizadas en población infantil se encuentran: el test de marcha de seis minutos (TM6M) y el test de lanzadera, en sus modalidades incremental, modificada y de resistencia (12-14).

Equipamiento (15-17)

• Pasillo expedito de 30 metros para el TM6M y 10 metros para el test de lanzadera.• Al menos una silla posicionada en el trayecto del pasillo.• Marcadores visibles instalados en el suelo a distancias establecidas a lo largo del pasillo (cada 3 metros en TM6M).• Escala de percepción de esfuerzo para población infantil “EPinfant” (6).• Oxímetro de pulso, manómetro de presión arterial (opcional).• Acceso a fuente de oxígeno.• Teléfono en caso de emergencia.• Documentos de registro, cronómetro, cinta métrica, conos reflectantes.• Herramientas específicas para cada una de las pruebas (estímulos estandarizados para TM6M, grabación de audio para test de lanzadera).

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Preparación del paciente (15-17)

El paciente debe utilizar ropa y calzado adecuados para caminar, además de su ayuda técnica. Aquellos pacientes oxigeno-dependientes deben realizar la prueba portando su sistema de suministro de oxígeno, el cual debe ser proporcionado en la concentración indicada por su médico tratante. No debe realizar ejercicio vigoroso al menos 2 horas antes de la prueba y tampoco debe suspender medicamentos. El niño debe estar en reposo al menos 15 minutos antes de comenzar la prueba de ejercicio.

Parámetros básicos a evaluar

Las variables deben ser registradas al inicio y al final de la prueba. Adicionalmente, debe existir al menos un registro posterior al test (1, 3 y/o 5 minutos). Los parámetros que deben ser registrados son: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxigeno (SpO2), percepción de esfuerzo (6).

Test de marcha de seis minutos (TM6M)

El TM6M es una prueba submáxima que evalúa la capacidad física a través de la medición de la distancia máxima que el sujeto recorre durante 6 minutos. Procedimiento

La prueba se lleva a cabo recorriendo ida y vuelta, una distancia longitudinal de 30 m en un pasillo demarcado cada 3 m, el cual se encuentra delimitado por conos a una distancia de 29 m entre sí, dejando 0,5 m en cada extremo (Figura 1). Se debe instruir al paciente a “caminar lo más rápido posible a lo largo del pasillo”, pero sin correr, girando alrededor de los conos. Puede disminuir la velocidad, detenerse o sentarse en una silla dispuesta en el trayecto, pero debe continuar tan pronto como sea posible. En cada pausa no se debe detener el cronometraje. Estimular a cada un minuto utilizando las frases planteadas en el protocolo estandarizado de la ATS (15).

Interpretación

La principal variable de medida del TM6M es la distancia recorrida y se debe registrar como valor absoluto en metros y como porcentaje de los valores predictivos para población infantil chilena publicados por Gatica y cols (5). Recomendamos el TM6M como evaluación de primera línea en programas de RR al ser una prueba válida y confiable además de contar con datos de normalidad en nuestro medio.

Test de lanzadera o Shuttle Walking Test

Prueba desarrollada inicialmente por Singh y cols (12) en pacientes adultos y luego validada en niños con ERC (18, 19). Existen tres modalidades para desarrollar esta prueba: incremental (ISWT), incremental modificado (MSWT) y de resistencia (ESWT).

Procedimiento ISWT y MSWT

El sujeto debe recorrer ida y vuelta un tramo de 10 m de longitud delimitado por conos a una distancia de 9 m entre sí, dejando 0,5 m en cada extremo para que el paciente pueda girar (Figura 2). Esta prueba es dirigida por estímulos sonoros los cuales indican el momento en que se incrementa la velocidad (tres señales acústicas) y el cambio de sentido en el extremo del circuito (una señal acústica) El ISWT (12) consta de 12 niveles (1 minuto por cada uno) con una velocidad inicial de 1,8 km/h y aumentos progresivos de 0,61 km/h, hasta llegar a una velocidad final de 8,53 km/h. El número de lanzaderas o shuttles (distancia de un cono a otro) va desde 3 en el primer nivel hasta 14 en el último. El MSWT (13) nace debido a la dificultad del protocolo original de provocar una respuesta máxima en aquellos pacientes con discapacidad mínima. Por esta razón fueron incorporados 3 niveles aumentando la velocidad y el número de shuttles (Tabla 2).

Figura 1. Esquema gráfico del recorrido del Test de Marcha de 6 minutos

* Ver explicación en el texto

Figura 2. Esquema gráfico de recorrido de Shuttle Walking Test (incremental, incremental modificado, resistencia)

* Ver explicación en el texto

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Interpretación

En ambos protocolos el resultado corresponde a la distancia recorrida y el nivel máximo completado. Estas pruebas inducen un nivel de estrés fisiológico comparable al de una prueba de ejercicio cardiopulmonar estandarizada, mostrando una fuerte correlación entre la distancia recorrida y el consumo pico de oxígeno (VO2peak) (20). Ha sido validado en pacientes pediátricos con FQ (18, 19) y utilizado en escolares nacidos prematuramente con bajo peso al nacer (20). Sin embargo, no existen datos referenciales en Chile en este grupo etario, lo que representa cierta limitación para su interpretación.

Procedimiento ESWT

A diferencia de los protocolos anteriores, el ESWT no es incremental y se realiza a una velocidad constante, la cual en su protocolo original se estima utilizando el 85% del VO2peak predictivo obtenido por una ecuación de regresión que incorpora como variable la distancia alcanzada en un ISWT previo (14). Sin embargo, no existen datos referenciales en población infantil. Otro método de estimación es mediante el 85% de la velocidad pico obtenida durante el ISWT (21). Por ejemplo, si el paciente en un ISWT previo llegó a un nivel de 7, la velocidad alcanzada es de 5,47 km/h, el 85% es de 4,64 km/h, por lo tanto, para la

realización del ESWT deberíamos utilizar el nivel 11, que indica una velocidad de 4,65 km/h (Tabla 3). Una vez determinada la velocidad de marcha se instruye al paciente a caminar a un ritmo reducido durante las etapas iniciales de la prueba (90 segundos). Luego de este periodo de calentamiento y a través de una triple señal auditiva, comenzará el cronometraje de la prueba por lo que deberá aumentar la velocidad de marcha a la establecida en el protocolo. Sólo una indicación verbal puede ser utilizada para estimular al paciente: ‘’Es necesario aumentar la velocidad para seguir el ritmo de la prueba” (17). El ESWT tiene una duración máxima de 20 minutos y el paciente deber ser instruido a detenerse solo cuando se sienta muy cansado.

Interpretación

La principal variable a medir es el tiempo, se debe registrar además la distancia recorrida. El ESWT fue diseñado para entregar información complementaria al ISWT. Es una prueba con una velocidad constante determinada a partir del ISWT y tiene la desventaja de consumir mayor tiempo para el evaluador.

Criterios de finalización de la prueba

Los criterios son comunes a ISWT, MSWT y ESWT. La prueba finaliza cuando el paciente indica que no es capaz de

ISWT: Incremental Shuttle Walking Test; MSWT: Modified Shuttle Walking Test.

NivelVelocidad (Km/h) Nro. de shuttles Distancia (m)

ISWT MSWT ISWT MSWT ISWT MSWT

1 1,8 1,8 3 3 30 30

2 2,41 2,41 4 4 70 70

3 3,03 3,03 5 5 120 120

4 3,63 3,63 6 6 180 180

5 4,25 4,25 7 7 250 250

6 4,86 4,86 8 8 330 330

7 5,47 5,47 9 9 420 420

8 6,08 6,08 10 10 520 520

9 6,69 6,69 11 11 630 630

10 7,31 7,31 12 12 750 750

11 7,92 7,92 13 13 880 880

12 8,53 8,53 14 14 1020 1020

13 9,06 15 1170

14 9,67 16 1330

15 10,3 17 1500

Tabla 2. Comparación de velocidad, número de “shuttles” y distancia para cada nivel del test de lanzadera

Nivel Velocidad (Km/h) Tiempo/shuttle (s)

1 1,78 20,3

2 2,09 17,3

3 2,44 14,8

4 2,72 13,3

5 3 12

6 3,27 11

7 3,60 10

8 3,79 9,5

9 4,11 8,8

10 4,36 8,3

11 4,65 7,8

12 4,97 7,3

13 5,14 7

14 5,54 6,5

15 5,76 6,3

16 6 6

Tabla 3. Velocidad de marcha y tiempo de cada shuttle por cada nivel del test de lanzadera de resistencia

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continuar; el evaluador establece que el paciente no está en condiciones de seguir o determina que es incapaz de mantener la velocidad para alcanzar a llegar al cono correspondiente antes de la señal acústica dos veces consecutivas (distancia mayor a 0,5 m desde el cono al momento de la señal acústica). el evaluador establece que el paciente no está en condiciones de seguir o determina que es incapaz de mantener la velocidad para alcanzar a llegar al cono correspondiente antes de la señal acústica dos veces consecutivas (distancia mayor a 0,5 m desde el cono al momento de la señal acústica).

Pruebas de laboratorio

Test de Ejercicio Cardiopulmonar en niños y adolescentes

Las pruebas de ejercicio realizan una evaluación funcional y dinámica del sistema cardiorrespiratorio permitiendo detectar déficits funcionales precoces no detectables en pruebas convencionales en reposo. A diferencia de otras pruebas, el test de ejercicio cardiopulmonar (TECP) mide la carga de trabajo aplicada durante el ejercicio y los procesos metabólicos, respiratorios y cardiovasculares que ocurren durante éste, permitiendo identificar los mecanismos involucrados en la

limitación de la capacidad para realizar el ejercicio físico (22, 23). En los últimos años el TECP ha adquirido mucha relevancia en el manejo de pacientes con ERC. En niños con FQ, VO2peak se relaciona con cambios estructurales pulmonares visibles en tomografía axial computada, sobrevida, pronóstico clínico y CVRS, además permite elaborar programas de acondicionamiento físico (24-26). Se recomienda realizarlo cada 1-2 años. En niños con Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) se recomienda realizarlo cada 6 a 12 meses para evaluar y monitorizar la tolerancia al ejercicio, severidad de enfermedad, pronóstico de mortalidad y evaluar respuesta a tratamiento médico (27, 28). En la práctica clínica, el TECP se solicita frecuentemente para evaluar signos o síntomas específicos que son inducidos o agravados por ejercicio, evaluar o identificar respuestas anormales al ejercicio en niños con enfermedades cardíacas, pulmonares u otros sistemas, evaluar eficacia de tratamiento médico o quirúrgico específicos, evaluar capacidad funcional para actividades recreacionales y deportivas, evaluar pronóstico basal y seguimiento seriado de mediciones, establecer datos basales para la implementación de rehabilitación cardíaca, respiratoria o músculo esquelética (29, 30). Las contraindicaciones al TECP son similares en diferentes protocolos y se resumen en las guías ERS Task Force y ATS/ACCP (Tabla 4) (29, 30).

ABSOLUTAS RELATIVAS

Enfermedad pulmonar:• Enfermedad obstructiva arterial pulmonar

• Asma no controlada• Edema pulmonar

• Hemoptisis masiva• Neumotórax

Enfermedad pulmonar:• Hipertensión arteria pulmonar significativa

Enfermedad cardiaca:• Enfermedad coronaria aguda o inestable

Disrritmias sintomáticas o hemodinámicamente no controladas• Enfermedad inflamatoria cardiaca aguda o crónica

o enfermedades infecciosas• Estenosis Aórtica severa sintomática• Insuficiencia cardiaca no controlada

Enfermedad cardiaca:• Estenosis coronaria izquierda

• Enfermedad valvular estenosis moderada• Taquiarritimia o bradiarritimia• Bloqueo AV moderado-grave• Miocardiopatía hipertrófica

Enfermedades vasculares:• Trombosis extremidades inferiores

• Aneurisma disecante

Enfermedades vasculares:Hipertensión arterial severa

>200 mmHg sistólica>120 mmHg diastólica

Otras:• Enfermedad no cardiopulmonar aguda que puede afectar ejercicio:

infecciones, insuficiencia renal, tirotoxicosis, etc• Deficiencia mental que impida cooperación

Otras:• Embarazo avanzado

• Alteraciones hidroelectrolíticas• Alteraciones ortopédicas que afecten el ejercicio

Tabla 4. Contraindicaciones para test de ejercicio cardiopulmonar.

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El protocolo utilizado para realizar el TECP dependerá del propósito del examen y las características del paciente. El TECP gold standard para evaluar capacidad de ejercicio aeróbico máximo, es el test de ejercicio incremental que mide consumo máximo de oxígeno (VO2max) en bicicleta ergométrica o tapiz rodante (treadmill), tiene por objetivo llegar al ejercicio máximo del sujeto en un periodo corto de 8-12 minutos. El TECP debe ser realizado en un laboratorio de función pulmonar o de cardiología en una sala con tamaño mínimo de 10 m2, temperatura ambiental entre 20 y 24 °C y personal entrenado en conocimientos básicos sobre fisiología del ejercicio y en reanimación cardiopulmonar (29-31). Se recomiendan 2 personas para realizar TECP en bicicleta ergométrica y 3 personas para tapiz rodante. El tapiz rodante proporciona incrementos progresivos de carga mediante la combinación de aumentos de velocidad y del incremento de su grado de inclinación. El VO2max obtenido con el tapiz rodante es entre un 5 y un 10% más alto que el logrado con un cicloergómetro. El cicloergómetro aumenta la carga de trabajo aumentando la resistencia para pedalear y cuantifica en forma exacta la carga de trabajo (watts) permitiendo analizar la relación entre consumo de oxigeno (VO2) y carga de trabajo. En niños se debe contar con cicloergómetros apropiados para la edad y estatura del niño, mangos de presión adecuados, pieza bucal y mascarillas pediátricas. El tapiz rodante debe tener barandas a una altura adecuada al frente y a los costados, y la bicicleta, asientos ajustables para alcanzar los pedales manteniendo un ángulo de flexión de la rodilla entre 10-15° con la pierna extendida y menor a 90° en flexión. Se pueden usar tacos para aumentar la altura de los pedales para niños más pequeños. Para la medición de variables respiratorias y cardiovasculares durante el esfuerzo se requiere: Equipo de calorimetría indirecta que mide volumen y concentración fraccional de Oxígeno (O2) y de Dióxido de Carbono (CO2) en aire espirado, neumotacógrafo para medir actividad ventilatoria, equipo de electrocardiografía y de presión arterial, espirómetro, oxímetro de pulso, carro de reanimación pediátrico (incluido desfibrilador), cartilla con escala de disnea para niños, cartilla de drogas para reanimación cardiopulmonar, oxígeno, bolsa de reanimación manual, detector de flujo doppler (opcional) y toma de muestra de sangre para lactato (opcional) (23, 27, 29-31). Los procedimientos de calibración se deben realizar en la mañana y antes de cada prueba. Las instrucciones para la preparación del paciente son: llevar ropa cómoda y zapatos adecuados para el ejercicio. El paciente debe ser informado sobre las características de la prueba, los beneficios y riesgos, las posibles alternativas y obtener el consentimiento informado de los padres y asentimiento informado para niños mayores de 7 años. Debemos animar a los pacientes para que hagan su esfuerzo máximo, estandarizar el estímulo, animarlo a mantener el ritmo en cada cambio de carga o si apreciamos que disminuye el ritmo. Existen varios protocolos de TECP de acuerdo a las características del paciente y el propósito del examen; la mayoría tienen como objetivo lograr el VO2peak y el umbral ventilatorio anaeróbico (UVA) llegando al límite de la tolerancia en 10 ± 2

minutos. Los más utilizados en pediatría son:

Protocolo Incremental Máximo

Se define como incrementos progresivos de carga hasta llegar al límite máximo de carga tolerada por el individuo. Existen protocolos estandarizados para bicicletas o tapiz rodante, sin embargo, un máximo rendimiento de la prueba requiere protocolos individualizados que logren llegar al esfuerzo máximo en 8 a 12 minutos. Existe el protocolo en rampa con incremento de carga cada 1 minuto o continuo y el multiestadío con incrementos de carga cada 2 ó 3 minutos con periodo de pausa o equilibrio en cada estadío. En todos los protocolos incrementales se comienza con mediciones basales en reposo por 3 minutos, luego un periodo de calentamiento de 3 minutos sin carga y después de terminar el test un periodo de recuperación de 5 a 10 minutos (23, 26). El protocolo incremental con bicicleta ergométrica más utilizado es el protocolo de Godfrey, realiza incrementos de carga de trabajo en forma continua (rampa) comenzando con distintas cargas de trabajo de acuerdo a la estatura, 10 W (<120 cm), 15 W (120-150 cm), 20 W (> 150 cm), la carga de trabajo es luego aumentada por 10-15-20 W cada minuto (32). La velocidad de pedaleo se mantiene constante a 60 rpm. Hay diversas modificaciones a este protocolo de acuerdo a la capacidad funcional de los pacientes que pueden comenzar con cargas de trabajo de 5 Watts (33). También existen ecuaciones para calcular incrementos en forma individualizada para cargas de trabajo basal de acuerdo a sexo, edad, estatura y volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF1) para niños y adolescentes (34, 35). Para el protocolo de Godfrey original se han validado coeficientes de variación para carga de trabajo máximo (Wmax) y VO2max de 6.1-6,9% en niños con FQ. (15). Existen ecuaciones de referencia para valores normales en niños sanos (34, 36). El protocolo incremental en tapiz rodante más utilizado es el Protocolo de Bruce, que realiza incrementos de carga de trabajo cada 3 minutos de acuerdo a la velocidad y gradiente de inclinación. Comienza con una inclinación de 10° a 2,7 Km/h y puede llegar a un máximo de 22° con velocidad de 9,6 Km/h al cabo de 7 estadíos. En pacientes más comprometidos, puede comenzar con estadío 0 con 0° inclinación a 2,7 Km/h y estadio ½ con 5° inclinación a 2,7 Km/h. Aunque menos preciso que la bicicleta ergométrica, el Wmax puede ser calculado usando el grado de inclinación, velocidad, tiempo del estadío final, masa corporal del paciente y coeficiente de gravedad estándar. Ya que la tasa de trabajo en tapiz rodante depende de la masa corporal no debieran usarse las barandas ya que disminuyen la carga de trabajo. Existen ecuaciones de referencia para valores normales en niños sanos entre 4-18 años (37, 38).

Protocolo de Carga Constante

El sujeto efectúa un ejercicio a carga constante que suele alcanzar un VO2 estable (estado estacionario) y puede prolongar la duración del ejercicio. No se alcanza el VO2max

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(26). El test cardiopulmonar finaliza cuando el paciente voluntariamente esté exhausto y pide finalizar el test o cuando se alcance el VO2max. Existen criterios o complicaciones que obligan a suspender el test antes de alcanzar los objetivos de la medición (Tabla 5) (26). La información obtenida es analizada

y procesada en un computador que entregará las variables

fisiológicas más importantes del ejercicio y que permitirán su

interpretación de acuerdo a valores normales de referencia

(Tabla 6) (26).

Desaturación severa ≤ 80% asociado a síntomas y signos de hipoxemia severa

Falla en el sistema de monitorización electrocardiograma

Síntomas de dolor torácico, cefalea, tinitus o síncope, palidez súbita, sudoración profusa

Hemoptisis

Depresión del segmento ST o elevación segmento T ≥ 3 mm

Arritmia (sobre 25% latidos)

Aparición en el electrocardiograma de cualquier grado de bloqueo auriculoventricular

Elevación de presión arterial sistólica > 250mmHg y presión diastólica > 120 mmHg (> 30% del Percentil 99 según sexo y edad )

Caída de la presión arterial diastólica > 20 mmHg

Confusión mental

Pérdida de coordinación

Tabla 5. Indicaciones para finalizar test de ejercicio antes de alcanzar el nivel máximo de consumo de oxígeno.

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VARIABLE ECUACIONES PREDICTIVAS VALORES NORMALES

VO2max ( l /m) bicicletaF: 3,08806 x talla (m) -2,877

M:4,4955 x talla (m) -4,640 Ref. 34> 82% teórico

0,046 x talla (cm)-0,021 x edad - 0,62 x sexo

(M=0,F=1) - 4,31 Ref. 27

VO2max (ml/Kg/min) tapiz rodanteM: 14,8-1,379 x tiempo(min )+ 0,451 x tiempo

(min) 2-0,012 x tiempo (min) 3 Ref. 43>82% teórico

WmaxF:2,38 x talla (cm ) - 238

M:2,87 x talla (cm ) – 291 Ref. 35>93% teórico

Frecuencia cardiaca máxima

Niños bicicleta : 195 lpm

Niños tapiz rodante: 200 lpm

Adultos bicicleta : F: 209-0,86 x edad

M: 207-0,78 x edad

Adultos tapiz rodante: 211-0,64 x edad Ref. 38-40

≥ 85% teórico

Frecuencia respiratoria máximaNiños ≥ 12 años: ≤ 75 resp/min

Adultos: ≤ 60 resp/min Ref. 41-42

RER máximo

Niños bicicleta:> 1,03

Niños tapiz rodante :> 1,0

Adultos : > 1,05 Ref. 38,40

∆VO2/∆W pendienteF:9,3 ml/min/W (SD 1,0)

M: 9,9 ml/min/W (SD 0,9) Ref. 44

VMV Niños: 27,7 x VEF1+8,8 x VEF1 teórico Ref.45

Adultos : VEF1 x 40 Ref. 46

Reserva respiratoria VMV teórica – VMV observada > 20-40%

VE/VCO2 al ejercicio máximoF: 39,22 ± 3,35 Ref. 41,42

M: 35,29 ± 1,72

∆VE/VCO2 pendienteF:0,08 x edad años +25,2 (SEE 2,8) Ref. 44

M: 0,12 x edad años + 21,0 (SEE:2,5)< Límite superior normalidad

Umbral ventilatorio anaeróbico > 40% VO2 máximo

Tabla 6. Variables de respuesta al ejercicio y valores normales.

VO2: consumo máximo de oxígeno; W: carga de trabajo: RER: cuociente de trabajo respiratorio; VMV: ventilación máxima voluntaria; VE/VCO2: equivalente ventilatorio del dióxido de carbono; M: Masculino; F: Femenino; VEF1: volumen espiratorio forzado al primer segundo; max: máximo.

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La primera interpretación del examen es determinar si el paciente alcanzó el esfuerzo máximo de ejercicio. Existe una relación lineal entre la intensidad del esfuerzo realizado (medida en watts) y el VO2 hasta alcanzar el VO2max evidenciado por una meseta de VO2 a pesar de seguir aumentando la carga de trabajo. En niños habitualmente no se logra evidenciar una meseta y se asume un esfuerzo máximo con los siguientes criterios: VO2max y/o Wmax de acuerdo a ecuaciones predictivas por sexo, edad, talla; alcanzar una FC máxima o mayor a la FC máxima teórica , alcanzar o exceder la ventilación máxima voluntaria (VMV) o exceder un cuociente de intercambio respiratorio (RER) > 1.03 ( bicicleta ergométrica) o > 1.0 ( tapiz rodante) en niños y > 1.05 en adolescentes y adultos (39, 40). Durante el metabolismo aeróbico el equivalente ventilatorio para CO2 (VE/VCO2) definido como la ventilación requerida para eliminar un litro de CO2 endógeno y que describe la eficiencia ventilatoria permanece constante o disminuye levemente hasta el inicio del metabolismo anaeróbico en que la VE/VCO2 aumenta para mantener el pH. Este parámetro se ve alterado en pacientes con compromiso vascular pulmonar. El umbral anaeróbico se define como el nivel de VO2 en que se inicia la acidosis metabólica por aumento del ácido láctico, normalmente corresponde a un VO2 > 60-70% del VO2 máximo teórico. Se puede medir por métodos indirectos midiendo el intercambio gaseoso o las variables ventilatorias lo que se denomina el umbral anaeróbico ventilatorio (UAV), que corresponde a cuando el Volumen minuto (VE) aumenta proporcionalmente al VCO2 y desproporcionalmente al VO2 lo que coincide con el punto de mantenimiento del equivalente ventilatorio para CO2 (VE/VCO2) con aumento del equivalente para el oxígeno (VE/VO2). Otro método es medir el cambio de pendiente en la curva entre VO2 y VCO2 la cual mantiene una relación lineal directa hasta que la VCO2 aumenta en relación al aumento en la producción de lactato que es titulado con bicarbonato para generar una segunda fuente de oxígeno. Una variable importante asociada a indemnidad cardiovascular es el pulso de oxigeno definido como la cantidad de oxigeno removido por cada latido, equiparable al volumen sistólico, su reducción suele indicar disminución del volumen de eyección. Luego se analiza si la respuesta al ejercicio es normal o anormal. En general se considera una respuesta anormal al ejercicio si presenta los siguientes variables: VO2max < 82% teórico y/o Wmax < 93% teórico , pulso de oxígeno < 10-15 ml/02 latido, umbral ventilatorio anaeróbico < 40% del VO2max, Reserva respiratoria (RR) < 20%, equivalente ventilatorio para CO2 ( VE/VCO2) sobre el límite superior de normalidad, relación espacio muerto/volumen corriente (VD/VT) ≥ 0,28 hasta los 40 años y ≥ 0,30 en mayores, caída de SpO2 < 90% o caída de SpO2 > 4% (22, 26). Las recomendaciones de ejercicio deben ser ajustadas al TECP considerando la intensidad del nivel de ejercicio, la FC máxima y la carga de trabajo, el objetivo es siempre ayudar a los pacientes a lograr el nivel más alto de capacidad aeróbica que su enfermedad permita y así mejorar su función pulmonar, calidad de vida y sobrevida.

EVALUACIÓN ESPECÍFICA DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

Los niños con enfermedad respiratoria crónica pueden presentar debilidad de la musculatura respiratoria. Es por lo anterior que es importante realizar una valoración objetiva de la fuerza y resistencia del conjunto de la musculatura respiratoria. La valoración de la presión máxima en boca durante las maniobras de Müller (músculos inspiratorios, PIM) o Valsalva (músculos espiratorios, PEM), sumado a la evaluación de presión nasal de olfateo (sniff), permiten evaluar la fuerza máxima de estos músculos como grupo. Los tres son métodos no invasivos, fáciles de realizar y de bajo costo (41). Es importante siempre disponer de múltiples pruebas de función de los músculos respiratorios, tanto de fuerza como de resistencia, de tal modo de aumentar la precisión el diagnóstico y permitir la evaluación en una gama diversa de circunstancias clínicas.

Medición de presiones inspiratoria (PIM) y espiratoria (PEM) máximas

Las maniobras de PIM y PEM consisten en medir la presión que se genera en la boca tras un esfuerzo inspiratorio o espiratorio máximo, voluntario o no, ante un circuito cerrado.Las condiciones para la realización de la prueba deben ser las siguientes (42, 43):• Personal entrenado• Lavado de manos• Ropa cómoda• Comida liviana hasta 2 horas previas al examen• Posición: sentado, erecto, cabeza recta, pies apoyados, sin cruzar las piernas, (si se utiliza una posición diferente, ésta debe de registrarse).• Uso de pinza nasal.• Para la realización de ambas maniobras, se necesitan 2 operadores: uno principal (profesional de la salud con adecuada experiencia) que entrega las instrucciones, efectuará la medición y que se encontrará sentado frente al niño. Otro secundario que se pondrá por detrás del paciente y tendrá como función comprimir las mejillas para evitar participación de músculos buccinadores y evitar fuga por las comisuras labiales.• Boca ajustada a una boquilla no deformable que está conectada a una válvula de 3 pasos que posee un orificio de 1 a 2 mm de diámetro que a su vez está unida a un manómetro anaeroide o digital de medición de presión negativa (o de succión).• Para la PIM, se solicita al niño que respire dos a tres veces de manera tranquila para luego solicitar una espiración lenta y sostenida que se acerque al volumen residual (VR).• Cuando se estime que el VR se alcanzó, el operador principal debe bloquear la rama inspiratoria de la válvula de 3 pasos y solicitar, con una orden enérgica, que el niño realice una inspiración máxima y sostenida que dure al menos 1,5 segundos.• Para la medición de la PEM se establecerán las mismas condiciones anteriores (con la misma conexión pero con un manómetro anaeroide de presión positiva), con similares órdenes iniciales de la PIM pero con la diferencia que luego de dos o tres

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esfuerzos tranquilos a volumen corriente, el operador principal deberá bloquear la rama espiratoria de la válvula de 3 pasos y pedir un esfuerzo máximo hasta capacidad pulmonar total para luego solicitar una espiración enérgica, máxima y sostenida (por al menos 1,5 segundos) hasta volumen residual. Entre cada esfuerzo se realizará un descanso entre 30-60 segundos.• Para ambas pruebas se realizará un máximo de diez intentos con un mínimo de dos maniobras repetibles con una diferencia no mayor a 10%. Se elegirá el esfuerzo de mayor valor.• La elaboración del informe final de la prueba debe considerar: nombre, diagnóstico médico de derivación, identificación, fecha de nacimiento, talla, envergadura (cuando la talla no se puede medir adecuadamente, especialmente en deformaciones vertebrales), peso, género, fecha de realización de la prueba, posición en que se realizó el examen (en algunos sujetos necesariamente se tendrá que realizar recostado), grado de colaboración, marca y modelo de equipo utilizado, tipo de boquilla utilizada (con boquillas rígidas se obtienen mayores valores que con aquellas de menor rigidez, tipo buceo, que son útiles cuando hay mal cierre bucal), nombre y firma de quien realizó e interpretó el examen, valores de referencia utilizados, los valores esperados promedio y límites inferiores de normalidad a alcanzar. El valor final obtenido (PIM y PEM) se expresa en centímetros de agua para el valor absoluto y en porcentaje con respecto a los límites inferiores de normalidad de los valores de referencia esperados según la edad y sexo determinados por Szeinberg (44). Las principales desventajas de estas mediciones son: operador dependiente, variabilidad de los resultados con relación al volumen pulmonar, depende de la motivación y entrenamiento previo del paciente, el manejo de las fugas alrededor de la boquilla, tiene curva de aprendizaje, evalúan globalmente musculatura inspiratoria sin discriminación de cada músculo participante, y puede ser influenciada por la acción de musculatura facial. Se ha observado una amplia variabilidad entre individuos y rango de valores, incluso en población normal.Existen algunas contraindicaciones para la medición de la PIM y PEM que incluyen neumotórax menos de 1 mes de evolución, parálisis facial que impida el buen sele bucal, cirugía ocular, ótica o abdominal reciente.

Evaluación de la presión inspiratoria nasal de olfateo (Sniff nasal inspiratory pressure, SNIP)

La medición de la presión nasal en una maniobra de olfateo máxima permite estimar la fuerza de los músculos inspiratorios y representa una medida alternativa o un complemento con algo más de fiabilidad y menos variabilidad que la medición de la PIM (45). Olfatear (sniff) es una maniobra natural y voluntaria que muchos pacientes declaran más fácil de realizar que los esfuerzos estáticos exigidos durante la evaluación de la PIM. Al igual que la presión en boca, la SNIP es una medida global de la fuerza muscular inspiratoria.La prueba se realiza con el paciente sentado, en una posición cómoda con el cuello erguido. Se coloca una pieza nasal con

el sensor de presión en una narina (indistintamente derecha o izquierda) quedando la contralateral sin oclusión. Entonces el niño efectúa 2-3 respiraciones tranquilas para luego solicitar, manteniendo la boca cerrada y al final de una espiración relajada (a capacidad residual funcional, CRF), una inspiración nasal enérgica, a través de la fosa contralateral que permanece abierta y se debe alcanzar una meseta de 1,5 segundos. Se deben realizar 10 esfuerzos. Mientras no existan valores nacionales, recomendamos el uso de los valores de referencia de Stefanutti y cols (46). Las principales desventajas de la medición de SNIP son: operador dependiente, depende de la voluntad y motivación del paciente y existencia de obstrucción nasal anatómica o funcional (rinitis, desviación del tabique, pólipos,) que puede llevar a eventual colapso de la cavidad nasal y afectará la transmisión de la presión desde el rinofarinx. Esto es difícil de producir en condiciones de medición a CRF, ya que a este nivel no es posible alcanzar flujos inspiratorios superiores a 30 L/min con presiones transnasales mayores a 10 cm H2O que deriven en el colapso del pasaje nasal.La evaluación de la fuerza de los músculos inspiratorios mediante la PIM y SNIP son complementarias y constituyen las principales evaluaciones no invasivas utilizadas para diagnosticar y cuantificar la gravedad de la debilidad de los músculos respiratorios. Estos parámetros permitirán además evaluar el rendimiento del entrenamiento respiratorio.

Evaluación de la resistencia de los músculos respiratorios

La resistencia de los músculos inspiratorios puede ser evaluada a través de la prueba de resistencia ventilatoria o la prueba basada en la capacidad de estos músculos para generar altos niveles de presión en forma sostenida en el tiempo.

Presión inspiratoria máxima sostenida (PIMS)

Es una prueba de carga incremental descrita por Nickerson y Keens (47) y constituye la evaluación que ha demostrado ser más reproducible y mejor tolerada. La prueba consiste en que el niño respire a través de un dispositivo externo de tipo umbral, donde cada dos minutos se incrementa la resistencia entre un 5 a 10% (de la PIM previamente obtenida) hasta alcanzar la carga máxima que el sujeto es capaz de sostener por dos minutos completos (carga inspiratoria máxima sostenida, CIMS), y la máxima presión inspiratoria que es capaz de desarrollar en ese lapso (presión inspiratoria máxima sostenida, PIMS). Una vez obtenida el valor de la PIMS, ésta se debe relacionar con la PIM del niño. La literatura describe que un índice PIMS/PIM normal debe ser superior a 65% para considerar que la musculatura respiratoria posee una adecuada resistencia. Valores menores pueden determinar que el niño es candidato al entrenamiento específico de su musculatura respiratoria.

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Tiempo límite

Es una prueba de carga constante en que el niño debe respirar el mayor tiempo posible contra una resistencia constante y conocida que lo lleve a la fatiga (48). Se recomienda la utilización de cargas altas (60%-80% de la PIM). El valor a consignar como resultado es el tiempo total (en segundos) de duración de la prueba.

ENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS RESPIRATORIOS

Está demostrado que el entrenamiento adecuado en los músculos inspiratorios, aumenta su fuerza y resistencia pacientes portadores de fibrosis quística (49-51), bronquiolitis obliterante post-infecciosa (52), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (53), cifoescoliosis severa (54), mielomeningocele (11) y enfermedad neuromuscular (55). La disfunción de la musculatura respiratoria repercute en la evolución clínica, la sensación de disnea y la CVRS. Por ello se sugiere un protocolo de entrenamiento de la musculatura respiratoria.El sistema de entrenamiento muscular inspiratorio más utilizado actualmente es el entrenamiento con válvula umbral que emplea una válvula de 2 cm de diámetro provista de un resorte que la mantiene cerrada (56, 57). Para poder inspirar, el sujeto debe generar una determinada presión por parte de sus músculos inspiratorios, que puede vencer una carga preestablecida (generalmente se recomienda un 30% de la PIM, intercalando esfuerzos hasta 70% de la PIM), que permita abrir la válvula y así iniciar el flujo inspiratorio. Este sistema de entrenamiento tiene la ventaja de que la carga determinada por la tensión del resorte es independiente del flujo que el paciente emplee. En niños, son relativamente escasos los estudios que aplican entrenamiento específico de los músculos inspiratorios. Gozal y cols (58), en pacientes con enfermedad de Duchenne y atrofia espinal tipo III, demostraron mejoría en parámetros de función muscular respiratoria después de entrenamiento específico de los músculos ventilatorios de hasta 30% de la PIM durante un año; haciendo notar, que si se deja el entrenamiento, se vuelve a valores basales en aproximadamente 3 meses de concluido el programa. El estudio anterior, junto con el de Topin (48), que aplicó una carga de 30% de la PIM en sujetos con distrofia muscular de Duchenne encontró una significativa mejoría en la resistencia muscular inspiratoria, demostrando que este nivel de carga es efectivo y no provoca deterioro de la PIM basal en este tipo de enfermos. Para la aplicación de la sobrecarga en el plan de entrenamiento sugerimos utilizar válvulas de umbral regulable específicas para la inspiración y para la espiración. Este sistema utiliza una válvula provista de un resorte que la mantiene cerrada y que a su vez permite determinar la carga de entrenamiento en centímetros de agua. Este sistema mantiene constante la carga de entrenamiento, independiente del flujo que el paciente desarrolle. Sugerimos realizar entrenamiento muscular respiratorio en niños con ENM y/o respiratorias crónicas con valores de PIM o PEM inferiores a 60 cmH2O (53) y/o que se

encuentren bajo el límite inferior de los valores de referencia según edad y sexo de Szeinberg (44). En pacientes con PIM igual o menor de 30 cmH2O, sugerimos comenzar con cargas de 20% de la PIM y en la medida que supere en evaluaciones posteriores dicho valor, incrementar el nivel de carga a 30% de la PIM correspondiente. En aquellos con PIM inicial mayor de 30 cmH2O, iniciar el entrenamiento con cargas del 30% de PIM y/o PEM. Recomendamos un sistema tipo intervalo o en series, de duración progresiva (hasta que en una sesión se complete un tiempo máximo de 20 minutos); y con un período de descanso interseries no mayor a dos minutos. Sugerimos iniciar con 3 series de 3 minutos, con dos minutos de descanso entre cada serie. Cuando el paciente logre tolerar adecuadamente el esquema anterior, aumentar el tiempo de sobrecarga y el número de series hasta finalmente lograr las 4 series de 5 minutos de entrenamiento. Se recomienda controlar presiones máximas en boca, a la segunda semana y luego mensualmente, durante las fases de mejoría de presiones máximas en boca, para aumentar gradualmente la carga y el tiempo de trabajo, siempre en relación al 30% de la PIM y/o PEM. Recomendamos un periodo mínimo de entrenamiento de 10 semanas. Los pacientes con ERC con presiones respiratorias máximas en boca persistentemente disminuidas, deben mantener el entrenamiento muscular respiratorio. En aquellos con resultados óptimos o normalización de valores de estas presiones, recomendamos evaluar periódicamente la PIM, PEM, PIMS y/o tiempo límite; para determinar un reinicio del entrenamiento. Cada paciente debe contar con una pauta de entrenamiento diseñada en forma individual, donde se registrarán: la metodología, exigencias (días, cargas y tiempos) y factores que pudiesen haber afectado el proceso de entrenamiento.

ENTRENAMIENTO FÍSICO GENERAL

En los niños y adolescentes con ERC se produce un desacondicionamiento físico general gatillado por el deterioro funcional asociado al daño pulmonar. Se ha observado, en pacientes con FQ un compromiso multisistémico caracterizado por alteraciones en el estado nutricional, anomalías en la respuesta hemodinámica, alteración en la biología muscular esquelética y limitación ventilatoria durante el ejercicio trayendo como consecuencia la disminución del VO2max, atrofia de musculatura periférica y respiratoria (59). En esta misma línea, paciente con BOPI presentan caída en el rendimiento físico que se correlaciona con la disminución en la función pulmonar (60). De modo similar, se ha observado que los pacientes con asma presentan menor rendimiento físico por causa del broncoespasmo inducido por ejercicio (61). Por otra parte, las ENM son patologías que también afectan el rendimiento físico producto de la debilidad muscular y la consecuente fatiga asociada. En los estadios avanzados de estas enfermedades, los pacientes experimentan caídas en la capacidad vital forzada precedidas por disminución en la fuerza muscular respiratoria conduciendo a una menor ventilación

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voluntaria máxima, lo que constituye una menor reserva ventilatoria durante el ejercicio (62). Así, las alteraciones fisiopatológicas de cada una de estas enfermedades comprometen significativamente la capacidad física y por consiguiente la CVRS de los pacientes afectados, razón por la cual ejercicio físico constituye una estrategia efectiva para mitigar el deterioro funcional asociado a la enfermedad respiratoria. En este ámbito, se ha demostrado, en pacientes con FQ, que el ejercicio físico mejora el VO2peak, aumenta la fuerza muscular de miembros inferiores, aumenta el rendimiento anaeróbico y también puede prevenir la caída de la función pulmonar cuando los protocolos de ejercicio se desarrollan a largo plazo (63); en adición a esto, se ha descrito la presencia de un efecto coadyuvante de la ejecución de ejercicio físico a los protocolos de kinesioterapia respiratoria, gracias a que a través del aumento de la ventilación inducida por el ejercicio es posible aumentar la capacidad de expectoración del moco bronquial (59). Por otra parte, los pacientes asmáticos muestran mejoras significativas en el control de los síntomas, hiperreactividad bronquial, función pulmonar, rendimiento físico y CVRS posterior a un programa de ejercicio físico general (64).En relación a la enfermedad neuromuscular se ha descrito que aquellos pacientes con desordenes musculares, tales como distrofinopatías, enfermedades mitocondriales y enfermedades metabólicas, experimentan mejoras en las actividades de la vida diaria, reducción en la FC de trabajo e incremento en el VO2peak durante la ejecución de ejercicios moderados, sin incremento en los niveles de creatina quinasa y con reducción en los niveles de lactato. Antecedentes que demuestran que la práctica de ejercicio físico regular es una estrategia segura para mantener la capacidad funcional global y CVRS en estos pacientes (65-69).

Prescripción

La dosificación del entrenamiento debe ser realizada en función de:

1. Tipo de actividad: bicicleta, trotadora, natación, actividades de campo.

2. Método de entrenamiento: continuo o, de intervalos.

3. Intensidad de ejercicio

Esta puede ser dosificada mediante el VO2, la FC o la carga de trabajo (CT) (70). Entre los parámetros más utilizados en el contexto clínico se encuentra la FC, a través de la cual es posible dosificar la carga de entrenamiento como porcentaje de la FC de reserva (FCR) mediante la siguiente fórmula: FC de trabajo= [(FC máx-FC reposo) × % de intensidad] +FC reposo. La FC máx se calcula a partir de la fórmula propuesta por Tanaka y cols: FC máx= 208 – (0,7×edad). Esta fórmula ha mostrado un mejor rendimiento predictivo en población infantil (71).Por otra parte, la intensidad de ejercicio podría ser dosificada a

partir de un porcentaje de la carga máxima de trabajo de acuerdo al tipo de actividad. Así, para protocolos desarrollados en bicicleta, la CT debe ser calculada como: CT=Velocidad máxima alcanzada × % de intensidad a la que se desea trabajar; y para protocolos desarrollados en trotadora la CT será dosificada de acuerdo a la velocidad e inclinación de la trotadora a la que se desea entrenar, así el cálculo deberá ser realizado como sigue: Velocidad de trabajo (o inclinación de la trotadora)= Velocidad máxima (o inclinación máxima de la trotadora) × % de intensidad a la que se desea trabajar (70). Las intensidades de entrenamiento recomendadas para protocolos aeróbicos oscilan entre el 50 – 80%. Por su parte, los entrenamientos anaeróbicos, los cuales incluyen a los protocolos interválicos de alta intensidad, deben ser realizados con períodos cortos a intensidades por encima del 80% (61, 72).

4. Frecuencia y duración del entrenamiento

La frecuencia de entrenamiento debe ser la adecuada para lograr el fenómeno de adaptación a la carga evitando riesgos de sobrecarga física. Se ha demostrado que la realización de 2 a 7 sesiones de ejercicio por semana son adecuadas para mejorar la capacidad funcional (61, 63). Por otro lado, dado que el incremento del VO2 observado en relación con el entrenamiento es progresivo a lo largo del tiempo, alcanzándose una meseta a la octava semana, la duración de un programa de entrenamiento no puede ser inferior a 8 o 9 semanas, sin que períodos más largos de entrenamiento supongan un beneficios sustancial (61, 72).

En relación al diseño de los programas de entrenamiento, estos deben ser centrados en las necesidades del paciente y sus posibilidades de llevarlo a cabo. Es así como los protocolos de ejercicio parcialmente supervisados y domiciliarios son recomendados cuando las condiciones socios demográficas impiden que el paciente asista de manera regular al centro de rehabilitación. En los protocolos de ejercicio parcialmente supervisados, las sesiones se llevan a cabo tanto en el centro de rehabilitación como en el domicilio del paciente, teniendo en cuenta la necesidad de que al menos una sesión a la semana debe ser llevada a cabo en el centro de rehabilitación, con el propósito de reforzar aspectos metodológicos, por ejemplo, el control de la FC por parte del paciente y/o su cuidador y estimular la adherencia al programa. Por otra parte, en los protocolos de ejercicio domiciliario, el paciente realiza la totalidad de las sesiones de ejercicio en su domicilio, pudiendo solo ser reevaluado en el centro de rehabilitación una vez al mes. En esta estrategia, es importante que el paciente realice ejercicios que se encuentren incorporadas en sus actividades de la vida diaria tal como: bicicleta, patinar, nadar, la práctica regular de algún deporte, etc. Sugerimos una adecuada educación a padres y cuidadores de manera que el paciente mantenga una adherencia al programa que le permita obtener los beneficios funcionales asociados al ejercicio (26, 73).

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EVALUACIÓN DE LA DISNEA Y PERCEPCIÓN DE ESFUERZO

La disnea y la percepción de esfuerzo son términos que frecuentemente utilizamos en la evaluación de nuestros pacientes con ERC y que, pese a lo cotidiano de su utilización, estamos aún lejos de su real comprensión y estimación debido, principalmente, a la subjetividad inherente a estos términos.El término disnea ha sido utilizado para identificar aquella sensación respiratoria subjetiva de disconfort o incomodidad que aqueja a un individuo independiente de la presencia o no de enfermedad. Diferentes definiciones se han utilizado en la literatura para referirse a la disnea tales como: “sensación de falta de aire” o “hambre de aire”, “dificultad o trabajo para respirar”, sensación de “tirantes” o “compresión torácica”, entre otras. La American Thoracic Society por medio de su Grupo de Trabajo de la Disnea define a este síntoma como: “la experiencia subjetiva de disconfort para respirar que consiste en sensaciones cualitativamente distintas de variada intensidad” (74). Esta experiencia se deriva de las interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales, y que pueden inducir de manera secundaria sobre respuestas fisiológicas y del comportamiento del paciente. Por otra parte, la percepción de esfuerzo puede ser considerada como una conjunto de sensaciones, tales como: agotamiento, dolor y fatiga, que involucra a los músculos y a los sistemas cardiovascular y respiratorio durante el ejercicio (75). En adultos se han utilizado ampliamente instrumentos para la medición confiable de la disnea, como la Escala Visual Análoga, escala de Likert y la Escala de Borg Modificada (76), siendo esta última recomendada por la ATS para la valoración de la disnea durante el TM6M (15). Sin embargo, en pediatría ha sido más difícil la comprensión de estos instrumentos y por tanto la evaluación y medición de este síntoma. En nuestro país, principalmente se ha utilizado la escala de Borg Modificada y escalas visuales análogas en la valoración de la disnea y tal como se describe en la literatura, han tenido la dificultad de la comprensión por parte del paciente pediátrico, principalmente en niños preescolares. En los últimos años, un grupo de investigadores nacionales ha logrado desarrollar la escala de esfuerzo percibido infantil (EPInfant) (Tabla 7 y Figura 3) que utiliza descriptores numéricos, verbales y pictográficos para la medición del esfuerzo percibido en la población pediátrica. Esta escala ha sido construida para cuantificar el nivel de esfuerzo corporal global percibido en niños y adolescentes durante el ejercicio mostrando un incremento significativo de la percepción de esfuerzo a medida que aumenta el nivel de intensidad de ejercicio y una fuerte correlación entre la percepción de esfuerzo y la FC (6). La EPInfant es un instrumento válido para medir el esfuerzo percibido en niños y adolescentes (8-15 años de edad) con distintos grados de madurez cognitiva durante la prueba del escalón y posee un alto nivel de confiabilidad interobservador, siendo la primera escala pediátrica nacional de percepción de esfuerzo que ha iniciado la verificación de su validez (6).

El desafío a futuro es continuar verificando su validez y confiabilidad en otras modalidades de ejercicio (cicloergómetro, de campo) y otras poblaciones pediátricas (sanos, ERC u otras enfermedades).

La escala debe ser inducida antes del inicio del ejercicio físico y debe ser explicada en términos sencillos apropiados

a la edad cognitiva del sujeto.

Si el niño/a no sabe leer, se sugiere proporcionar instrucciones dirigidas a la interpretación del esfuerzo

percibido a través de las ilustraciones de niños haciendo ejercicio.

Para una adecuada medición de la percepción de esfuerzo, el sujeto debe contestar la pregunta

“¿Cuán cansado te encuentras durante el ejercicio?”. Esta debe ir dirigida a evaluar la percepción de esfuerzo corporal global, que incluye fatiga de piernas y disnea.

Se debe mostrar el dibujo del inicio, del centro y del final de la escala y explicar que cada uno significa que:

“no estás cansado”, “que te encuentras cansado, pero puedes continuar con el ejercicio” y “que te encuentras muy cansado y no puedes continuar con el ejercicio”,

respectivamente.

Se puede utilizar cualquiera de los números, frases y/o niños de la escala para que el individuo

evaluado diga cuán cansado se siente. No existiendo una respuesta correcta o incorrecta.

Tabla 7. Recomendaciones para la aplicación de la escala EPInfant

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EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA

Estos conceptos cada vez presentan mayor relevancia en el momento de la evaluación de la condición de salud y su medición tiene como objetivo estandarizar las percepciones subjetivas de los pacientes frente a su capacidad de funcionamiento relacionándolas con la sensación de bienestar biopsicosocial. Existe una amplia batería de herramientas para la evaluación de la CVRS, por lo tanto, la selección de alguna de estas dependerá del contexto en que se desee aplicar (77). Los cuestionarios pueden ser genéricos o específicos. Estos últimos, tienen una población objetivo más acotada con una característica epidemiológica, cómo lo es el presentar alguna enfermedad crónica. Además, pueden ser auto administrados o guiados por personas entrenadas y en situaciones en que la persona evaluada no está en condiciones de responder de forma adecuada existen herramientas que se pueden aplicar a los cuidadores (77). En niños con ERC, los instrumentos para medir CVRS están dirigidos principalmente a asma o FQ (78, 79), aunque se están utilizando herramientas en otras patologías como la BOPI (80). En un programa de RR recomendamos utilizar el cuestionario de insuficiencia respiratoria severa (IRS) que se encuentra adaptado al español (81) creado originalmente para adultos con limitación crónica al flujo aéreo. Este instrumento permite evaluar integralmente la CVRS general y diversas dimensiones como los síntomas respiratorios, función física, síntomas acompañantes y sueño, relaciones sociales, ansiedad, bienestar psicosocial y función social. Se puede emplear en niños

desde la etapa escolar, en aquellos casos que las características cognitivas impidan que el niño conteste el cuestionario, se puede adquirir la información de padres y/o cuidadores. Sugerimos el empleo de la encuesta IRS al inicio del programa de RP, al tercer mes y luego 2 veces al año. La evaluación de CVRS en cada dimensión se asocia a los parámetros funcionales permitiendo redirigir estrategias del equipo interdisciplinario en relación al programa de rehabilitación, educación a los niños y/o familia y apoyo psicosocial que estimulen los beneficios de la RR (78,79,81).

EVALUACIÓN FUNCIONAL – SOCIAL

Implica la incorporación a actividades de la vida cotidiana, generalmente relatada por los mismos niños o sus padres. Algunos aspectos se evalúan en la encuesta de CVRS de IRS. Sin embargo, recomendamos preguntar dirigidamente sobre: ausentismo escolar, inserción normal o diferencial a actividades físicas, inserción en actividades sociales, percepción de su enfermedad. La periodicidad sería la misma sugerida para la encuesta de calidad de vida.

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.

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C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 132C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l

TRATAMIENTO KINÉSICO EN BRONQUIOLITIS AGUDA:ACERCA DEL ARTÍCULO PUBLICADO EN NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA 2016;11(2):65-70: “ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS AGUDA: MENOS ES MÁS”

FORO

Estimado Editor: En relación al artículo “Actualización en el tratamiento de bronquiolitis agudas: menos es más” de los autores Claudia Fuentes, Guillermo Cornejo y Raúl Bustos (1) queremos realizar los siguientes comentarios: Es reconocido que la bronquiolitis aguda representa la causa más frecuente de hospitalización en lactantes menores de un año, liderando la morbilidad respiratoria en nuestro país y utilizando una gran cantidad de recursos sanitarios (2). Es por esto, que quisiéramos reconocer el esfuerzo realizado por Fuentes et al, en la actualización del tratamiento de la bronquiolitis, para proporcionar a la comunidad médica de nuestro país y de Latinoamérica, información actualizada y útil en su quehacer diario. Sin embargo, quisiéramos realizar algunas aclaraciones respecto a la indicación de la kinesioterapia respiratoria (KTR) en esta patología, que no se recomienda en el artículo publicado en su revista (1). Fuentes et al., aseveran que la KTR “no debe ser indicada de rutina en niños con diagnóstico de bronquiolitis”. Para llegar a esta conclusión, se basan en la revisión Cochrane de Roqué i Figuls et al., quienes evaluaron la eficacia de la KTR en lactantes menores de 24 meses cursando con bronquiolitis aguda. Por la cita bibliográfica utilizada, nos parece que Fuentes et al, desconoce la actualización de esta revisión, recientemente publicada (3), y no parece distinguir entre los tres métodos evaluados en la revisión Cochrane actual. Una de los aportes importantes de la nueva edición de Cochrane consiste en diferenciar las distintas modalidades de tratamiento de KTR aplicados a la bronquiolitis aguda. En ella se distinguen 3 tipos de intervenciones: a) Kinesiterapia respiratoria convencional (CPT en inglés) compuesta esencialmente por el drenaje postural y la percusión o clapping, b) Técnicas de espiración forzada (AFE en francés) y c) Técnicas de espiración lenta (ELPr), analizando los resultados por subgrupos de severidad (leve, moderado y severo). En la actual revisión Cochrane, las técnicas de KTR convencional y las técnicas de espiración forzada no demostraron una reducción en la severidad de la enfermedad, concluyendo que, no deben ser utilizadas en la práctica clínica. Además, las técnicas de espiración forzada presentaron serios efectos deletéreos (4). Sin embargo, la aplicación de las técnicas espiratorias lentas, si bien no disminuyeron la duración del episodio, produjeron una

significativa reducción en la severidad de los síntomas evaluados mediante el score de Wang (5) en los pacientes con bronquiolitis aguda moderada (3). Además, en los estudios donde se aplicó ELPr (5, 6) se observó una disminución de las retracciones y de la tasa de sibilancias después de la KTR. Estos resultados son corroborados por Lanza et al., que reportó cambios en la mecánica respiratoria, en el volumen corriente y una disminución de la frecuencia respiratoria post intervención (7). En esta misma línea, Van Ginderdeuren et al. (2016), confirmó en un ensayo clínico randomizado, que las técnicas de espiración lenta reducen la estadía hospitalaria y los síntomas respiratorios (8). Por otro lado, en 2013, Postiaux et al. (9), publicaron una revisión en la que proponen un algoritmo que evalúa las indicaciones y contraindicaciones de la KTR en bronquiolitis aguda. En ella, coincide plenamente con los resultados de la revisión Cochrane, planteando el uso de técnicas de espiración lenta, precedidas por la administración de broncodilatadores y/o solución hipertónica(3). En cuanto a la aparición de eventos adversos, la aseveración que aparece en el artículo de Fuentes et al., “además se evidenció efectos adversos como vómitos e inestabilidad respiratoria” es temeraria, ya que no se precisa que la aparición sólo se observó en un estudio que aplicó técnicas de espiración forzada(4) las cuales no son recomendadas por la revisión Cochrane de 2016(3). A tenor de estos resultados, creemos inadecuado que el artículo de actualización publicado por Fuentes et al., base la recomendación sobre una terapia en una sola publicación que además no está actualizada. Por otro lado, incurre en el error de atribuir los resultados de la kinesiología de forma genérica agrupando todas las modalidades de técnicas sin considerar las diferencias entre ellas. Decir que la KTR no está recomendada para el tratamiento de la bronquiolitis aguda es de una imprecisión muy grave. Recientemente, Jette (10), en la editorial de la prestigiosa revista Physical Therapy, hace énfasis en el error sistemático producido por parte de la mayoría de las publicaciones científicas a la hora de analizar los resultados de las intervenciones en kinesiología. Resaltando que, habitualmente, en las revisiones científicas se concluye que la kinesiterapia tiene o no efectos sobre una patología, pero sin precisar la modalidad, tipo de técnica o protocolo que se ha aplicado. Esta imprecisión conceptual, para nada habitual en los estudios médicos, conduce

Rodrigo Torres-Castro1, Jordi Vilaró2, Evelim Gomes3, Homero Puppo1, Gonzalo Hidalgo1,4, Guy Postiaux5

1. Departamento de Kinesiología, Universidad de Chile, 2. Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna, Grupo de Investigación en Fisioterapia (GReFis), Universidad Ramon Llull. Barcelona, España, 3. University Nove de Julho-Health Department III, São Paulo, Brazil, 4. Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile, 5. Groupe d’étude pluridisciplinaire stéthacoustique Grand Hôpital de Charleroi Services des SoinsIintensifs et de Pédiatrie, Charleroi, Belgique

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Tratamiento kinésico en bronquiolitis aguda

a equívocos importantes que pueden repercutir de forma negativa en la recomendación e implementación de técnicas específicas de kinesiología que están sustentadas por evidencia científica moderada o fuerte. Por último, una de las políticas públicas más exitosas de las últimas décadas en Chile ha sido el desarrollo e implementación de programas respiratorios, en especial el programa de infecciones respiratorias agudas (Programa IRA) que ha contribuido a la disminución de la mortalidad por enfermedades respiratorias en niños. Este programa redujo la tasa de hospitalización en casi un 80% (2) siendo la KTR basada en técnicas espiratorias lentas, un pilar fundamental en esta estrategia. Por ello, la KTR es recomendada (nivel de evidencia 1+, recomendación B) en la guía de garantías explícitas en salud (GES) de infecciones respiratorias agudas para los niños menores de 5 años con hipersecreción bronquial e ineficiente mecanismo de la tos estando incluida en el algoritmo de atención de niños con puntaje leve a moderado (11). Si bien es cierto que la literatura que avala el uso de la KTR es reducida, actualmente hay evidencia suficiente para apoyar o rechazar el uso de diferentes técnicas de KTR en la bronquiolitis aguda. Nuestro llamado es a ser rigurosos en la descripción de las intervenciones de la KTR y no generalizar los efectos positivos o negativos de esta terapia.

REFERENCIAS

1. Fuentes C, Cornejo G, Bustos R. Actualización en el tratamiento de bronquiolitis aguda: menos es más. Neumol Pediatr 2016;11(2):65-702. Girardi G, Astudillo P, Zúñiga F. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev Chil Pediatr 2001;72(4):292-3003. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C, Vilaró J. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD004873. DOI:10.1002/14651858.CD004873.pub5.4. Gajdos V, Katsahian S, Beydon N, Abadie V, de Pontual L, Larrar S, et al. Effectiveness of chest physiotherapy in infants hospitalized with acute bronchiolitis: a multicenter, randomized, controlled trial. PLoS Med 2010;7(9):1–11.5. Postiaux G, Louis J, Labasse HC, Patte C, Gerroldt J, Kotik AC, Lemuhot A Effects of an alternative chest physiotherapy regimen protocol in infants with RSV bronchiolitis. Respir Care 2011;56(7):989-994.6. Gomes ELF, Postiaux G, Mederiros DR, Montero KDS,Sampao LMM, Costa D. Chest physical therapy is effective in reducing the clinical score in bronquiolitis: randomized controlled trial. Rev Bras Fisioter 2012;16:241-7.7. Lanza FC, Wandalsen G, Cruz CL, Sole D. Impact of the prolonged slow expiratory maneuver on respiratory mechanics in wheezing infants. J Bras Pneumol 2013;39(1):69-75.8. Van Ginderdeuren F, Vandenplas Y, Deneyer M, Vanlaethem S, Buyl R, Kerckhofs E. Effectiveness of airway

clearance techniques in children hospitalized with acute bronchiolitis. Ped Pulmonol 2016. doi: 10.1002/ppul.234959. Postiaux G, Zwaenepoel B, Louis J. Chest physical therapy in acute viral bronchiolitis: an updated review. Respir Care 2013;58(9):1541–1545.10. Jette AM. Language Matters. Phys Ther 2016;96(6):754-755.11. Ministerio de Salud. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 años. MINSAL, 2013.

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Estimado Editor Agradecemos el interés de Torres et al en nuestro artículo “Actualización en el tratamiento de la bronquiolitis aguda: menos es más “ Como lo manifiestan las revisiones recientes en bronquiolitis aguda, hoy en día no existe un tratamiento disponible que permita acortar el curso de la enfermedad o acelere la resolución de los síntomas. A pesar de un importante volumen de evidencia, la bronquiolitis aguda continúa siendo una de las enfermedades en las cuales el uso de exámenes y terapias innecesarias es frecuente. Nuestra revisión está basada principalmente en las guías de práctica clínica de bronquiolitis de la American Academy of Pediatrics (AAP) del año 2014 (1). En la misma línea, otras guías de manejo de bronquiolitis, como la del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido del año 2015 (2), la guía del Royal College General Practicioners de Australia (3) y la guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda de España (4), coinciden en que el uso de corticoides, broncodilatadores y kinesiterapia respiratoria (KTR) no debe ser recomendada de rutina en la bronquiolitis aguda. En particular, el estudio de Ralston (5), en el cual se analizaron más de once mil niños hospitalizados por bronquiolitis aguda, en 17 centros en EEUU, entre los años 2007 al 2010, demostrando que la adherencia y aplicación de la guía de la AAP 2006 permitieron una disminución significativa en la KTR y uso de broncodilatadores, sin prolongar la estadía hospitalaria ni aumentar el número de reingresos por esta patología. A nuestro entender, la actualización del meta-análisis Cochrane de KTR y bronquiolitis aguda del año 2016 (6), el cual fue publicado posterior a la entrega de nuestra revisión, en lo esencial concluye que ninguna de las técnicas de KTR analizadas (Kinesiterapia respiratoria convencional, Técnicas de espiración forzada y Técnicas de espiración lenta) han demostrado una reducción en la severidad de la enfermedad, y que no deben recomendarse de rutina en los pacientes hospitalizados por bronquiolitis aguda severa. Existe evidencia suficiente para plantear que las técnicas de espiración forzada no mejoran los síntomas de la enfermedad y que pueden provocar severos efectos adversos. Se describe que la aplicación de técnicas espiratorias lentas, producen una mejoría inmediata pero transitoria en pacientes con enfermedad moderada, sin impacto en la estadía hospitalaria. Los autores de este meta-análisis plantean que se requieren mayores estudios para evaluar el efecto de esta técnica en la evolución de la enfermedad. Uno de los estudios que mencionan Torres y cols, en que eventualmente la técnica de espiración lenta tendría un

impacto positivo en la mecánica respiratoria (7), corresponde a 18 lactantes con sibilancias recurrentes, no bronquiolitis aguda, que estaban asintomáticos al momento de la evaluación de la mecánica respiratoria y que además estaban sedados. Los propios autores del estudio plantean que para cuantificar el real efecto de esta técnica kinésica se deben evaluar niños sintomáticos. El estudio de Postiaux et al (8), analiza el resultado de sólo 20 lactantes con bronquiolitis aguda, de los cuales 12 reciben solución hipertónica seguido de KTR (técnica de espiración lenta), y 8 corresponden a controles, encontrando beneficios a corto plazo en el score clínico. Se necesitan estudios multicéntricos para confirmar estos resultados preliminares. Al contrario de lo que plantean Torres y cols., creemos que en la actualidad no existen recomendaciones suficientes para indicar KTR en bronquiolitis aguda. Los escasos trabajos existentes, de baja evidencia y algunos de reducido número de pacientes incluidos, concluyen que la KTR no cambia la historia natural de la enfermedad, y particularmente la duración de la hospitalización (9). Probablemente, en el futuro, el tratamiento de la bronquiolitis aguda, se sustente en el uso de antivirales y de terapias preventivas como vacunas contra el virus respiratorio sincicial, el cual es la primera causa de esta patología en el mundo (10). Hoy en día, las políticas de salud requieren utilizar la mejor evidencia disponible en el cuidado de los pacientes. Esta evidencia sólida, en lo que respecta a bronquiolitis aguda y kinesiterapia respiratoria, es aún insuficiente.

REFERENCIAS

1.- Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatr 2014;134:e1474-e15022.- National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis in children: NICE guideline, draft for consultation. May, 2015. http:// www.nice.org.uk/guidance/ng3.- Turner T, Wilkinson F, Harris C, Mazza D, and the Health for Kids Guideline Development Group. Evidence based guideline for the management of bronchiolitis. Aust Fam Physician 2008; 37: 6–13.4.- M. Simó Nebot, G. Claret Teruel, C. Luaces Cubells, Estrada Sabadell y J. Pou Fernández. Guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la práctica clínica. An Pediatr (Barc). 2010;73(4):208.e1–208.e10

Dra. Claudia Fuentes S.1, Dr. Raúl Bustos B.2

1 Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asistente. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Chile.2 Medicina Intensiva Pediátrica. Clínica Sanatorio Alemán. Concepción. Chile

COMENTARIO DE LOS AUTORES


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5.- Ralston S, Garber M, Narang S, et al. Decreasing unnecessary utilization in acute bronchiolitis care: results from the value in patient pediatrics network. J Hosp Med 2013;8:25–30.

6.- Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C, Vilaró J. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Systematic Reviews 2016, Issue 2.

7.- Lanza FC, Wandalsen G, Cruz CL, Sole D. Impact of the prolonged slow expiratory maneuver on respiratory mechanics in wheezing infants. J Bras Pneumol 2013;39(1):69-75.8.- Postiaux G, Louis J, Labasse HC, Gerroldt J, Kotik AC, Lemuhot A, Patte C. Evaluation of an alternative chest physiotherapy method in infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Respir Care. 2011 Jul;56(7):989-94.9.- B. Sterling, E. Bosdure, N. Stremler-Le Bel, B. Chabrol, J.-C. Dubus. Bronchiolite et kinésithérapie respiratoire : un dogme ébranlé. Archives de Pediatrie 2015;22:98-10310.- Mazur NI, Martinón-Torres F, Baraldi E, Fauroux B, Greenough A, Heikkinen T et al Lower respiratory tract infection caused by respiratory syncytial virus: current management and new therapeutics. Lancet Respir Med 2015; 3:888-9

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Revisión literatura


ARTÍCULOS RECIENTES

LOOKING BEYOND PATIENTS: CAN PARENTS’ QUALITY OF LIFE PREDICT ASTHMA CONTROL IN CHILDREN?MIRANDO MÁS ALLÁ DEL PACIENTE: PUEDE LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PADRES PREDECIR EL CONTROL DEL ASMA EN LOS NIÑOS?Cano-Garcinuno A, Mora-Gandarillas I, Bercedo-Sanz A, Callen-Blecua MT, Castillo-Laita JA, Casares-Alonso I et al. Pediatric Pulmonology 2016;51:670–677

El propósito del tratamiento para los niños asmáticos es obtener el buen control de síntomas, con el fin que puedan realizar con la menor dificultad posible sus actividades diarias. El éxito del tratamiento depende de factores ambientales, personales y también de factores familiares. El objetivo de este estudio fue analizar en forma prospectiva la asociación entre calidad de vida de los padres y el control del asma de sus hijos a mediano plazo. Para esto se seleccionaron niños asmáticos de 22 centros de atención primaria de España, que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: edad entre 4 y 14 años de edad, con asma activa, definida por la presencia de síntomas y/o uso de tratamiento de mantención por 12 meses. El impacto de la enfermedad de sus hijos en la calidad de vida de sus padres o cuidadores se evaluó mediante la encuesta IFABI-R, que abarca aspectos emocionales, funcionales y socio-ocupacionales. Una puntuación mayor implica peor calidad de vida. Se consideraron factores de riesgo de mal control del asma : hospitalización los últimos 12 meses, exacerbaciones el último mes y exacerbaciones recurrentes. De 510 familias se logró completar el estudio en 452. A las 16 semanas, en la segunda visita, se vio que la calidad de vida de los padres con hijos asmáticos tenía relación inversa con la probabilidad que el niño presentara buen control de su asma. El estudio sugiere entonces que en el caso de tener un paciente con asma mal controlada el médico tratante debiera explorar el impacto de la enfermedad en el grupo familiar, en la forma como los padres sobrellevan la enfermedad de su hijo, su nivel de conocimiento y opinión acerca del asma.

¿Qué nos aporta este estudio? Al enfrentar un paciente con asma que no responde al tratamiento, un aspecto importante a considerar debe ser la repercusión que tiene la enfermedad en los padres.

PHYSIOLOGIC ENDPOINTS FOR CLINICAL STUDIES FOR CYSTIC FIBROSISPARÁMETROS DE REFERENCIA PARA ESTUDIOS CLÍNICOS EN FIBROSIS QUÍSTICASanja Stanojevic, Felix Ratjen . Journal of Cystic Fibrosis 15 2016;15:416-423

En esta revisión se discuten algunas de las limitaciones de FEV1 en la época actual para la atención de pacientes con FQ, y se describen alternativas como parámetros fisiológicos, además de áreas generales para futuras investigaciones. La espirometría es la prueba fisiológica de elección para la evaluación de las vías respiratorias, utilizando la variable VEF1. En los pacientes con fibrosis quística el VEF 1 es la medición utilizada para monitorear evolución, respuesta a tratamiento, pronóstico.

REVISIÓN LITERATURA

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Este parámetro da resultados muy reproducibles y repetibles. El VEF1 es considerado un biomarcador, pero también es visto como un verdadero punto de referencia, validado por una amplia experiencia . El cuestionamiento acerca de seguir usando el VEF1 como la única variable se basa en el desarrollo de tratamientos modificadores de la enfermedad ya que al momento de requerir confirmación científica de su acción el VEF1 podría no mostrar diferencia significativa. Los autores de esta revisión sugieren asociar al VEF1 la medición de VEF 0,5, flujos espiratorios forzados, índice de aclaramiento pulmonar, etc, los cuales sserían más sensibles que el VEF1.

¿Qué nos aporta esta revisión? A futuro debieran utilizarse otras mediciones de la función pulmonar junto al VEF1 para evaluar la función pulmonar de los pacientes con fibrosis quística. Para encontrar las mediciones más útiles y precisas faltan aún estudios. El índice de aclaramiento pulmonar pareciera ser el más prometedor.

CONSENSOS Y GUIAS PUBLICADAS AÑO 2016

DIAGNOSIS, MONITORING, AND TREATMENT OF PRIMARY CILIARY DYSKINESIA: PCD FOUNDATION CONSENSUS RECOMMENDATIONS BASED ON STATE OF THE ART REVIEW.Shapiro AJ, Zariwala MA, Ferkol T, Davis SD, Sagel SD, Dell SD, Rosenfeld M, Olivier KN, Milla C, Daniel SJ, Kimple AJ, Manion M, Knowles MR, Leigh MW; Genetic Disorders of Mucociliary Clearance Consortium.Pediatr Pulmonol. 2016 ;51(2):115-32.

AN OFFICIAL AMERICAN THORACIC SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE: PEDIATRIC CHRONIC HOME INVASIVE VENTILATION.Sterni LM, Collaco JM, Baker CD, Carroll JL, Sharma GD, Brozek JL, Finder JD, Ackerman VL, Arens R, Boroughs DS, Carter J, Daigle KL, Dougherty J, Gozal D, Kevill K, Kravitz RM, Kriseman T, MacLusky I, Rivera-Spoljaric K, Tori AJ, Ferkol T, Halbower AC; ATS Pediatric Chronic Home Ventilation Workgroup.Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(8):e16-35

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FROM THE CYSTIC FIBROSIS FOUNDATION FOR PRESCHOOLERS WITH CYSTIC FIBROSIS.Lahiri T, Hempstead SE, Brady C, Cannon CL, Clark K, Condren ME, Guill MF, Guillerman RP, Leone CG, Maguiness K, Monchil L, Powers SW, Rosenfeld M, Schwarzenberg SJ, Tompkins CL, Zemanick ET, Davis SD.Pediatr. 2016;137(4). pii: e20151784

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GUIDELINES FOR THE USE OF INTERFERON-ƴ RELEASE ASSAYS IN THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS INFECTION.Panel of experts from the Mycobacteria Study Group (GEIM) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) and the Spanish Society of Respiratory Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR), Santin M, García-García JM, Domínguez J.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(5):303e

US CYSTIC FIBROSIS FOUNDATION AND EUROPEAN CYSTIC FIBROSIS SOCIETY CONSENSUS RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF NON-TUBERCULOUS MYCOBACTERIA IN INDIVIDUALS WITH CYSTIC FIBROSIS.Floto RA, Olivier KN, Saiman L, Daley CL, Herrmann JL, Nick JA, Noone PG, Bilton D, Corris P, Gibson RL, Hempstead SE, Koetz K, Sabadosa KA, Sermet-Gaudelus I, Smyth AR, van Ingen J, Wallace RJ, Winthrop KL, Marshall BC, Haworth CS; US Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society.Thorax. 2016 ;71 Suppl 1:i1-22.

FINNISH GUIDELINES FOR THE TREATMENT OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AND PERTUSSIS IN CHILDREN.Tapiainen T, Aittoniemi J, Immonen J, Jylkkä H, Meinander T, Nuolivirta K, Peltola V, Salo E, Seuri R, Walle SM, Korppi M.Acta Paediatr. 2016 ;105(1):39-43.

FINNISH GUIDELINES FOR THE TREATMENT OF LARYNGITIS, WHEEZING BRONCHITIS AND BRONCHIOLITIS IN CHILDREN.Tapiainen T, Aittoniemi J, Immonen J, Jylkkä H, Meinander T, Nuolivirta K, Peltola V, Salo E, Seuri R, Walle SM, Korppi M. Acta Paediatr. 2016 ;105(1):44-9

INTERNATIONAL CONSENSUS ON ALLERGEN IMMUNOTHERAPY II: MECHANISMS, STANDARDIZATION, AND PHARMACOECONOMICS.Jutel M, Agache I, Bonini S, Burks AW, Calderon M, Canonica W, Cox L, Demoly P, Frew AJ, O’Hehir R, Kleine-Tebbe J, Muraro A, Lack G, Larenas D, Levin M, Martin BL, Nelson H, Pawankar R, Pfaar O, van Ree R, Sampson H, Sublett JL, Sugita K, Du Toit G, Werfel T, Gerth van Wijk R, Zhang L, Akdis M, Akdis CA.J Allergy Clin Immunol. 2016 ;137(2):358-68.


Reuniones Clínicas y CongresosSOCHINEP 2016

REUNIONES CLÍNICAS 2016Hora: 12:00-13:15 hrs.Lugar: Hotel Plaza Bosque - Providencia - Santiago

Congreso anual 13 al 15 de octubre de 2016

Santiago de Chile.

2016

FECHA EXPOSITOR

04 agosto Clínica Alemana

01 septiembre Hospital Josefina Martínez

06 octubre Clinica Indisa

03 noviembre Hospital San Juan de Dios

01 diciembre Hospital Roberto del Río


La Revista NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA publica artículos relevantes con la salud respiratoria del niño y del adolescente. Esta dirigida a médicos generales, familiares, pediatras, sub-especialistas en enfermedades respiratorias, kinesiólogos, enfermeras, estudiantes. El Comité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados. Se aceptan revisiones de temas, controversias o actualidad científica, casos clínicos, series y trabajos de investigación. El propósito de la revista es difundir conceptos actuales, promover la investigación y discusión científicas. La Revista Neumología Pediátrica está incluida en bases de dato Latindex, Lilacs, Bireme. Es publicada trimestralmente y desde 2014 solo en edición electrónica.

Oficina comercial: Miguel Claro 195, Of. 101, Providencia, Santiago, Chile. Teléfono 22 224 1481.

Editorial Laboratorios SAVAL. Av. Pdte. Eduardo Frei Montalva 4.600, Renca, Santiago

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ISSN 0718-33X (versión en línea, derechos reservados)

Órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP) y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)

S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I Á T R I C A



GUÍA PARA AUTORES DE ARTÍCULOS DE REVISIÓN

El artículo debe contener:• Título: en español (o portugués) y en inglés: conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación• Autores: abreviatura profesión, primer nombre e inicial del segundo, primer apellido e inicial del segundo apellido• Referir grado académico y/o afiliación institucional de los autores, marcando entre paréntesis número identificador• Referir Autor para correspondencia: lugar de trabajo, dirección, teléfono y correo electrónico• Palabras clave en español (o portugués) e inglés (3 a 5)(términos DeSC de Bireme o MeSH respectivamente)• Resumen en español (o portugués) y en inglés (máximo 150 palabras cada uno)• Manuscrito • Declaración de conflicto de intereses • Referencias bibliográficas• Tablas y Figuras

ManuscritoLa presentación de un artículo implica que el trabajo descrito no ha sido publicado previamente (excepto en la forma de un resumen o presentación en congreso, o casos especiales con la debida autorización del Editor correspondiente) y que no va a ser publicado en otro lugar de la misma forma , en español en cualquier otro idioma, sin el consentimiento por escrito del editor.

Los documentos presentados para su publicación deben ser escritos de forma concisa y clara. Debe aparecer una introducción, desarrollo del tema y discusión (o conclusiones). No debe exceder las 3000 palabras, sin considerar las referencias y resúmenes. El margen de la página debe ser 2,5 cm en los 4 bordes. Letra Arial o Times New Roman, tamaño 12, espaciado 1,5.

Al final del manuscrito debe señalar conflictos de intereses. Luego puede expresar agradecimientos a personas e instituciones que hubiesen hecho contribuciones sustantivas a la revisión.

Si se publican fotografías de personas, estas no deben ser identificables; debe anexarse el consentimiento informado y explicitarlo en el manuscrito.

Debe enviar copia Declaración de Responsabilidad vía correo electrónico a contacto@neumología-pediatrica.cl

Referencias bibliográficasEl límite son 30 referencias para los artículos de revisión. Deben ser numeradas consecutivamente (entre paréntesis) en el orden en que son citadas por primera vez en el texto, al final de cada frase o párrafo en que se las alude. Prefiera publicaciones indexadas. Si se trata de trabajos enviados a publicación pero no oficialmente aceptados, refiéralo en el texto como “observaciones no publicadas”, entre paréntesis.

Para las referencias de revistas, todos los autores deben ser incluidos cuando hay seis o menos. Si son siete o más autores se anotan los 6 primeros y luego se agrega “et al” o “y cols” según el idioma del artículo (actualmente la National Library of Medicine indica anotar todos los autores, ambas opciones son válidas), seguido por el título del artículo, nombre de la revista abreviado según Journals Database y BREV , año , volumen y páginas inicial y final. Por ejemplo :

Zachs MS. The physiology of forced expiration. Paediatr Respir Rev 2000;36-39

Para las referencias de un libro: Autor(es) , título del capítulo , En: editor ( s )(si corresponde), título del libro, edición, Lugar publica-ción, año, página inicial y final del capítulo. Por ejemplo:

Levitsky M. Mechanics of Breathing. In Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Companies, Inc, 7th Edition, USA, 2007, pag 11-53

Para más detalles referirse a los “ Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas “, http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver


TablasDeben incluirse a continuación de las Referencias bibliográficas, según orden de referencia en el manuscri-to, y según su orden de aparición en el texto. Diseñarla solo en una columna, con una línea horizontal que se-pare el(los) título(s) del contenido. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no standard. Para las no-tas al pie utilizar los símbolos *, #, §, etc. Máximo 6 Tablas (en total con Figuras) para artículos de Revisión e Investigación. FigurasSi están en formato jepg su resolución debe ser mínimo 300 dpi y su tamaño media carta. Debe ir una por página, en orden según su referencia en el manuscrito. Deben presentarse luego de las Tablas, y además en archivo aparte. En este último caso enviar su titulo en hoja aparte. Para las notas al pie utilizar los símbolos *, #, §, etc. Máximo 6 Figuras (en total con tablas) para artículos de revisión y de investigación.

Si las ilustraciones son tomadas de fuentes publicadas, debe expresarse el permiso del autor y de la revista por escrito, y mencionar la publicación utilizada.


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En caso de realizar investigación en seres humanos, se debe indicar si los procedimientos seguidos fueron aprobados por comité de ética de la institución donde se llevó a cabo el estudio. Lo mismo en relación a estudios realizados con animales de experimentación.

Los autores deben mencionar en la sección de métodos si se obtuvo consentimiento y/o asentimiento informado por parte de los sujetos que participaron en el estudio.

Contenidos del manuscritoIntroducción: indicar los antecedentes y objetivos del estudio.

Métodos: se debe describir los métodos, mecanismos y procedimientos con suficiente detalle como para permitir que otros puedan reproducir los resultados. Los métodos estadísticos deben ser precisos y completos. Deben permitir verificar los resultados presentados.

Resultados: presentarlos de forma concisa y precisa. Iniciar con descripción del (los) grupo(s) de estudio (Tabla 1). Incluir el tamaño de la muestra de cada grupo de datos, valores de significancia, intervalos de confianza, etc, según corresponda.

Discusión: comentar las implicancias de los hallazgos y sus limitaciones, referir otros estudios relacionados, planteamientos para investigación futura.

Conclusiones: esta sección debe ser distinta de la Discusión. Debe ser concisa y debe precisar los hallazgos clave de la investigación y sus implicancias clínicas.

Debe enviar copia Declaración de Responsabilidad vía correo electrónico a:[email protected]

Referencias bibliográficas, Tablas y Figuras: ver Guías para Autores de artículos de revisión.


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Se consideran 2 tipos de presentaciones:

1. Reporte de 2 o más casos. El texto no debe exceder las 2000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o tablas. Se acepta un máximo de 5 Figuras/Tablas

2. Reporte de 1 caso. El texto no debe exceder las 1000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o tablas. Se acepta un máximo de 5 Figuras/Tablas

El margen de la página debe ser 2,5 cm en los 4 bordes. Letra Arial o Times New Roman, tamaño 12, espaciado 1,5.



El artículo debe contener:• Título: en español (o portugués) y en inglés: conciso pero informativo sobre el contenido central del caso clínico• Autores: abreviatura profesión, primer nombre e inicial del segundo, primer apellido e inicial del segundo apellido• Referir grado académico y/o afiliación institucional de los autores, marcando entre paréntesis número identificador• Referir Autor para correspondencia: lugar de trabajo, dirección, teléfono y correo electrónico• Palabras clave en español (o portugués) e inglés (3 a 5)(términos DeSC de Bireme o MeSH respectivamente)• Resumen en español (o portugués) y en inglés (máximo 150 palabras cada uno)• Manuscrito • Declaración de conflicto de intereses • Referencias bibliográficas

Manuscrito

Debe contener:

Introducción: describir brevemente los aspectos clínicos principales, plantear objetivo(s) de la publicación del (los) caso(s) clínico (s)

Presentación del (los) caso(s): historia clínica, apoyo de laboratorio, planteamiento diagnóstico diferencial, razonamiento diagnóstico, tratamiento, evolución

Discusión: referirse a los aspectos relevantes del proceso diagnóstico, las controversias actuales al respecto

Referencias Bibliográficas: máximo 20, ver Guia para publicación Artículos de Revisión

Tablas y Figuras: máximo 5 en total. Ver Guia para publicación Artículos de Revisión

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…………………………………………………………………………………………………………………………………

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SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA … · Clínica Alemana de Santiago. 8. Kinesiólogo, Escuela de Kinesiología, Facultad de Salud, Universidad Santo Tomás, Concepción,