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SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIASOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
““INTERESSE CHIRURGICO COMUNE PERINTERESSE CHIRURGICO COMUNE PER
IL TRAUMA DEL TORACE”IL TRAUMA DEL TORACE”
INCISIONI TORACICHE PER TRAUMAINCISIONI TORACICHE PER TRAUMA
G. Di FalcoG. Di Falco
3^ Div. Chirurgica3^ Div. Chirurgica
Centro Regionale Specializzato diCentro Regionale Specializzato di
Chirurgia ToracicaChirurgia Toracica
Mestre, 7 novembre 2009Mestre, 7 novembre 2009
10% DEI TRAUMI TORACICI CHIUSI RICHIEDONO TERAPIA 10% DEI TRAUMI TORACICI CHIUSI RICHIEDONO TERAPIA CHIRURGICACHIRURGICA
DECESSI PER TRAUMA CHIUSO (soprattutto trauma della strada)DECESSI PER TRAUMA CHIUSO (soprattutto trauma della strada)
- 24% trauma toracico da solo24% trauma toracico da solo
- 50% trauma toracico associato ad altra causa50% trauma toracico associato ad altra causa
RICOVERI PER TRAUMA TORACICO CHIUSO:RICOVERI PER TRAUMA TORACICO CHIUSO:
- 8% dei ricoveri per trauma- 8% dei ricoveri per trauma
University of Washington – Seattle University of Washington – Seattle 20042004
INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIAINDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA
NEL TRAUMA TORACICONEL TRAUMA TORACICO
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TORACOTOMIA IMMEDIATATORACOTOMIA IMMEDIATA(minaccia di vita)(minaccia di vita)
- Emergenze cardiovascolariEmergenze cardiovascolari
- Rotture tracheo-bronchialiRotture tracheo-bronchiali
- Ferite con emotorace / pneumotoraceFerite con emotorace / pneumotorace
- Rotture esofagee- Rotture esofagee
11
INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIAINDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA
NEL TRAUMA TORACICONEL TRAUMA TORACICO
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TORACOTOMIA PRECOCETORACOTOMIA PRECOCE
(entro 48 / 72 ore)(entro 48 / 72 ore)
Progressivo aggravamento nonostanteProgressivo aggravamento nonostante
la rianimazione respiratoria e circolatoriala rianimazione respiratoria e circolatoria
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INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIAINDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA
NEL TRAUMA TORACICONEL TRAUMA TORACICO
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TORACOTOMIA DIFFERITATORACOTOMIA DIFFERITA
(riparazione di lesioni stabilizzate ma non risolvibili (riparazione di lesioni stabilizzate ma non risolvibili spontaneamente)spontaneamente)
- Voluminosi ematomi- Voluminosi ematomi
- Lesioni polmonari con pnx non risoltoLesioni polmonari con pnx non risolto
- Ernie diaframmaticheErnie diaframmatiche
- Chilotorace Chilotorace
- Emorragie da rotture vascolari tardiveEmorragie da rotture vascolari tardive
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INCISIONIINCISIONI
TORACOTOMIA ANTERO-LATERALETORACOTOMIA ANTERO-LATERALE
- La via di accesso più comune La via di accesso più comune in urgenzain urgenza
- Lungo il solco sottomammarioLungo il solco sottomammario
eventuale estensione verticale lungo lo sternoeventuale estensione verticale lungo lo sterno
INCISIONIINCISIONI
TORACOTOMIA ANTERO-LATERALETORACOTOMIA ANTERO-LATERALE
A SINISTRAA SINISTRA
- accesso ad atrio e ventricolo sinistroaccesso ad atrio e ventricolo sinistro
- aorta ascendente prossimale e discendente distaleaorta ascendente prossimale e discendente distale
- ilo polmonare sinistroilo polmonare sinistro
- diaframmadiaframma
INCISIONIINCISIONI
TORACOTOMIA ANTERO-LATERALETORACOTOMIA ANTERO-LATERALE
A DESTRAA DESTRA
- accesso all’ilo polmonare destroaccesso all’ilo polmonare destro
INCISIONIINCISIONI
STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALESTERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE
- accesso a cuoreaccesso a cuore
- ili polmonariili polmonari
- aorta ascendente -> arcoaorta ascendente -> arco
- origine dei grossi vasiorigine dei grossi vasi
INCISIONIINCISIONI
STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALESTERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE
eventuale estensione cervicale o sovraclaveareeventuale estensione cervicale o sovraclaveare
per esporre i vasi cervicali e/o succlaviper esporre i vasi cervicali e/o succlavi
INCISIONIINCISIONI
STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALESTERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALEUlteriore estensione verso il solco delto-pettorale per esporre il passaggio Ulteriore estensione verso il solco delto-pettorale per esporre il passaggio
succlavia-ascellare (sezione del muscolo s.c.m. dalla clavicola e del succlavia-ascellare (sezione del muscolo s.c.m. dalla clavicola e del muscolo scaleno anteriore dalla 1^ costa)muscolo scaleno anteriore dalla 1^ costa)
N.B.N.B. evitare il n. frenico ed il plesso brachiale evitare il n. frenico ed il plesso brachiale
INCISIONIINCISIONI
CLAMSHELL INCISIONCLAMSHELL INCISION
INCISIONIINCISIONI
Stessi vantaggi / indicazioni della sternotomia con migliore Stessi vantaggi / indicazioni della sternotomia con migliore esposizione della cavità toracica postero-lateraleesposizione della cavità toracica postero-laterale
Toracotomia bilaterale e sternotomia trasversale in 4° spazio Toracotomia bilaterale e sternotomia trasversale in 4° spazio intercostaleintercostale
Accesso a carena tracheale e tronco dell’arteria polmonare Accesso a carena tracheale e tronco dell’arteria polmonare destra attraverso il pericardio fra aorta ascendente e vena destra attraverso il pericardio fra aorta ascendente e vena
cava superiorecava superiore
CLAMSHELL INCISIONCLAMSHELL INCISION
INCISIONIINCISIONI
- Pazienti con difficoltà ad escludere un polmonePazienti con difficoltà ad escludere un polmone
- Necessità di esporre sia l’arco aortico che l’aorta Necessità di esporre sia l’arco aortico che l’aorta discendentediscendente
- Trauma bilateraleTrauma bilaterale
CLAMSHELL INCISIONCLAMSHELL INCISION
INCISIONIINCISIONI
TORACOTOMIA POSTERO-LATERALETORACOTOMIA POSTERO-LATERALE
(di solito con risparmio del muscolo gran dentato ed in 5° spazio i.c.)(di solito con risparmio del muscolo gran dentato ed in 5° spazio i.c.)
- 4° spazio a sinistra -> aorta discendente4° spazio a sinistra -> aorta discendente
- 4° spazio a destra -> trachea4° spazio a destra -> trachea
- 7° / 8° spazio a sinistra -> esofago distale7° / 8° spazio a sinistra -> esofago distale
ESPOSIZIONE MIGLIOREESPOSIZIONE MIGLIORE………… ma………… ma
- non superabile la linea mediananon superabile la linea mediana
- non associabile un accesso all’addomenon associabile un accesso all’addome
PRECAUZIONI PER LA CHIUSURAPRECAUZIONI PER LA CHIUSURA
- Accurato accostamento dello sternoAccurato accostamento dello sterno
- Evitare eccessivo avvicinamento delle costeEvitare eccessivo avvicinamento delle coste
- Praticare fori costali per il passaggio del filo di suturaPraticare fori costali per il passaggio del filo di sutura
VIDEOTORACOSCOPIAVIDEOTORACOSCOPIA
Solo se paziente emodinamicamente stabileSolo se paziente emodinamicamente stabile
N.B. quasi sempre associata ad una minitoracotomia “di N.B. quasi sempre associata ad una minitoracotomia “di servizio”servizio”
- Trattamento di emotoraceTrattamento di emotorace
- DiagnosiDiagnosi di lesione diaframmatica di lesione diaframmatica
- Perdita di aria persistentePerdita di aria persistente
- Diagnosi / trattamento di chilotoraceDiagnosi / trattamento di chilotorace
