Domicilio: Ituzaingó Nº 371 1º Piso, Ciudad de Salta.

Tel./Fax: 0387-4370606e-mail: becasnivelsuperior@edusalta.gov.ar

SUBPROGRAMA DE BECAS 2013UNIVERSITARIAS Y TERCIARIAS

SOLICITUD DE BECA DE ESTUDIO 2013

Artículo 13º: Valor de Declaración Jurada. Conocimiento: La información suministrada en la presente tendrá valor de Declaración Jurada, debiendo ser firmada por el becado, salvo que sea menor de edad, en cuyo caso también será firmada por el padre, la madre o tutor.-Su presentación ante el Subprograma de Becas importara el conocimiento y aceptación del Reglamento de Becas.Artículo 14º: Presentación incompleta o extemporánea. Rechazo: La falta de presentación de este formulario, como de la documentación exigida, dentro del plazo establecido en la Cláusula 3º del Convenio de Becas 2.012 para la presentación del Certificado Analítico, dará lugar al rechazo automático de la renovación de la beca, sin posibilidades recursorias.-Artículo 22º: Falsedad de datos y/o adulteración de documentación: La falsedad u ocultamiento de los datos requeridos en la presente y la adulteración o falseamiento de la documentación presentada, hará pasible al firmante de las sanciones administrativas, académicas, civiles y penales correspondientes.-De comprobarse tal situación, se dispondrá la baja definitiva, quedando su titular obligado a la inmediata restitución de la suma que se le hubiere abonado, sin posibilidades de postularse en el futuro.

Datos Personales del Estudiante

Apellido/s

Nombre/s

CUIL- - Nacionalida

d

Fecha de Nacimiento

/ / Edad Estado Civil

Cel.

Teléfono

E-mail

Pertenece a un Pueblo Originario?

No

Si Etnia:

Tiene alguna Incapacidad o Discapacidad?

No Si Cuál?:

Residencia del Grupo Familiar:

Municipio

C. Postal

Años de Residencia del GrupoFamiliar en la Provincia de

Salta

Calle

Barrio

1

GRUPO FAMILIAR: Se entiende por tal a los miembros de la familia del estudiante que residen bajo el mismo techo y compartan ingresos y gastos.

IMPORTANTE: El estudiante deberá llenar la información solicitada atendiendo únicamente a las alternativas presentadas.

GRUPO FAMILIAR EDUCACIÓN TRABAJO E INGRESOS SALUDNº Vínculo con

elSolicitante *

D.N.I Nº Nivel EducativoAlcanzado*

Concurre TítuloObtenid

o

Situación Laboral*

Cargo o Actividadque desempeña*

IngresosMensuale

s en Pesos*

Cobertura de

Salud

¿Padece enfermedad

?

¿Padece Discapacidad?SI NO

1 Solicitante

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

*Vínculo

*Madre/Madrasta

Padre/Padrastro

Hermana/o

Hija/o Tía/o Sobrina/o Abuela/o Esposa/o Concubin

a/o Cuñada/o Suegra/o

Nivel Educativo

inicial Primario Incompleto Primario Completo Secundario Incompleto Secundario Completo Terciario Incompleto Terciario Completo Universitario

Incompleto Universitario Completo

*Situación laboral

*Cargo o actividadque desempeña

*Total *Cobertura

Obra Social Prepaga Hospital Publico

Marcar con una X lo queCorresponda.

Si posee, presentar certificadoMédico correspondiente que acredite tal situación.

Ocupado ( ingresosFijos).

Negocio y/o empresa propia

Gerente Empleado Independiente c/CUIT

Sub-Ocupado(ingresos esporádicos)

Trabajador esporádico Independiente s/CUIT

Desocupado(sin ingresos)

Estudiante Ama de casa

Jubilado/Pensionado

MARQUE CON X LO QUE CORRESPONDA

2

GRUPO FAMILIAR

VIVIENDA EGRESOS MENSUALESUbicación Zonal

RuralUrbano

Tipo de Vivienda

Casa

Departamento

Rancho/Casilla

Inquilinato/ConventilloCuartos/Pensión/Hotel

GRUPO FAMILIAREgresos mensuales del grupo familiar en pesos.

Vivienda $

Alimentación

$

Salud $

Educación $

Impuestos $

Transportes

$

Otros $

Subtotal $

ESTUDIANTE

(Completar si el estudiante deja el domicilio familiar para cursar sus estudios.)Egresos mensuales del estudiante en pesos.

Vivienda $

Alimentación

$

Transporte

$

Bibliografía

$

Otros $

Subtotal $

Total Egresos $

Servicios de la

Vivienda

GasAguaLuz EléctricaTeléfonoCableInternet

Condición de ocupación de la Vivienda

Propietario

Más de una Propiedad?

Cuantas?

% de Dominio

Inquilino

Ocupante de hecho

AUTOMOTOR

SI NoMarca- Modelo

AñoMás de un automotor?

Cuántos?

ACTUACIONES ADMINISTRATIVASLugar y Fecha…………………………………………….

Firma y sello del profesional

3

DATOS ACADEMICOS

Institución Académica Donde

Estudia

Carrera

Provincia

Localidad

Año de ingreso

a la Carrera

Compromiso Académico 2013Complete el siguiente cuadro, detallando las materias que se compromete a cursar en el presente período Lectivo

NºNombre de la Materia

Año de la Carrera a la que corresponde la materia según Plan de Estudio

Marcar con X lo que Corresponda

Anual1º

Cuatri.2º

Cuatri.1

2

3

4

5

6

7

8

9

101112

Domicilio de EstudioSi para cursar la carrera dejó el domicilio familiar, consigne domicilio de estudio.

Calle Nº

Provincia Municipio Código Postal

PLAZO DE PRESENTACIÓN DEL FORMULARIO

La presente solicitud, junto con la

documentación repaldatoria, debe ser presentada hasta el 28 de febrero del

presente año, bajo pena de aplicarse lo dispuesto en el Artículo 14º del

Reglamento de Becas – trascripto en el encabezado- en el domicilio de nuestras

oficina o en el los casos Municipales, en caso de alumnos del interior provincial

que no puedan o se les dificulte hacerlo en nuestras oficinas.-

Firma Estudiante:____________________________ Firma:___________________

Aclaración:__________________________________ Padre, Madre

DNI Nº:____________________________________ Aclaración:_______________

DNI Nª_________________

4

Subprograma de Becas Universitarias y Terciarias.

Domicilio: Ituzaingó Nº 371, Ciudad de Salta. Tel./Fax: 0387-4370606

Mail: becasnivelsuperior@edusalta.gov.ar

DOCUMENTACIÓN A PRESENTARPERSONAL

Fotocopia del D. N. I. del Solicitante (1ª y 2ª Hoja). Constancia de CUIL: Si ya lo tiene generado, lo obtiene en el sitio web del Anses: www.anses.gov.ar o en

el Correo Argentino, de lo contrario debe concurrir a la oficina del Anses mas cercana a su domicilio. (Su falta de presentación es excluyente).-

Certificado Original de Residencia y Convivencia del grupo familiar expedido por autoridad Policial. Copia de Partida de Nacimiento.

SOCIOECONÓMICA FAMILIAR Constancias de ingresos económicos de integrantes del grupo familiar

Constancia de CUIL de ambos padres. Trabajadores en relación de Dependencia Recibo de sueldo. Trabajadores Independientes: constancia de monotributo, declaración jurada de haberes expedida

por la Policía y/o Contador Público Nacional. Desocupados: Constancia de Seguro de desempleo, subsidios de inclusión social (Asignación Universal

por hijo, PEC, etc.), pensión asistencial, pensión graciables, otros; los miembros de la Familia mayores de 18 años que se declaren desocupados, deben presentar CONSTANCIA NEGATIVA de ANSES;

Constancias de egresos Recibo de pago del último alquiler de la vivienda, en caso de corresponder. Constancia de pago de vivienda hipotecada o vivienda FONAVI o de Barrio Privado, en caso de

corresponder. Constancia de impuesto inmobiliario.-( En caso de ser propietario). Fotocopia recibo de pago de educación privada por cada miembro del grupo familiar que se encuentra en

estas condiciones

En caso de corresponder: Por enfermedad del solicitante y/o miembro del grupo familiar: Certificado Medico expedido por Hospital

Público, original, firmado y actualizado. Por discapacidad: Certificado oficial de Discapacidad. Padres Separados: Copia de Sentencia de Divorcio o Exposición policial de Separación de Hecho. Por Defunción de algunos de los padres: fotocopia del Acta. Postulantes con Hijos: Fotocopia de Partida de Nacimiento. Por Quiebra o Embargo: Documentación que lo acredite. Estudiantes pertenecientes a ETNIAS de Pueblos Originarios deberán presentar constancia o

declaración Jurada Por posesión de más de un inmueble: Informe Original de la Dirección Gral. De Inmueble o Cedula

Parcelaria y/o Boleto Compra - Venta.- Por posesión de más de un automotor: Titulo de Propiedad o Boleto Compra – Venta.-

DOCUMENTACION ACADÉMICAIngresantes:

Constancia del Promedio General del polimodal o secundario: Certificado Original del Titulo en Tramite; Certificado Analítico Autenticado. En todo los casos debe figurar el Promedio General en números y letras firmado y sellado por la Institución Educativa.

Plan de Estudio de la Carrera (discriminando los años de carrera y la cantidad de materias por año). Constancia de preinscripción o Inscripción a la carrera.

Reinscriptos:( Para alumnos que cursaran desde el segundo año en adelante) Constancia de alumno regular. Estado Curricular original o Certificado Analítico actualizado, firmado y sellado por la Institución, con

aplazos incluidos. Plan de Estudio (discriminado por años de carrera y cantidad de materias en cada año).

Firma Estudiante:---------------------------- Firma Padre, Madre o tutor:------------------

Aclaración:----------------------------------- Aclaración:-------------------------------------

DNI Nº:------------------------------------- DNI Nº:---------------------------------------

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