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SOLICITUD DE APLAZAMIENTO/FRACCIONAMIENTO DE PAGO DE DEUDA EN PERIODO EJECUTIVO
PERSONA DEUDORA
Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios
Fax:Teléfono:LETRA
-Número: *
Tipo de Documento: *Apellidos y Nombre / Razón Social *
Provincia: *Municipio: *CP: *
Mano:Piso:Nº:Domicilio: *
Email:
REPRESENTANTE (Obligatorio para las personas jurídicas)
Fax:Teléfono:LETRA
-Número:
Tipo de Documento:Apellidos y Nombre / Razón Social
Provincia: Municipio: CP:
Mano:Piso:Nº:Domicilio:
Email:
DEUDA CUYO FRACCIONAMIENTO SE SOLICITA
Núm. expediente de apremio:
Importe (Principal / Recargo): *Fecha Notificación de la providencia de apremio:
ANTE LA VICECONSEJERÍA DE HACIENDA Y FINANZAS:
Departamento gestor en periodo voluntario Tipo de deuda
En , a
PROPUESTA DE PAGO *
FRACCIONAMIENTO DE LA DEUDA
APLAZAMIENTO DE LA DEUDA HASTA
NÚMERO DE PLAZOS:
INTERVALO EN EL TIEMPO: MENSUAL
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
ANUAL
DATOS BANCARIOS
Entidad: * Oficina: * DC: * Nº de cuenta: *
Titular: *
TIPO DE GARANTÍA QUE SE OFRECE (Para deudas superiores de 18.000 €)
Compromiso de una entidad de crédito de formalizar aval
Hipoteca inmobiliaria
Hipoteca mobiliaria
Otras
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN *
¿POR QUÉ MEDIO DESEA SER NOTIFICADO? EN PAPEL POR MEDIOS ELECTRÓNICOS
Autorizo a la Dirección de Finanzas del Gobierno Vasco para que lleve a cabo la domiciliación de los pagos que sean concedidos en la resolución de la presente solicitud y en las fechas establecidas al efecto, en el número de cuenta más arriba referenciado. CLÁUSULA DE INFORMACIÓN: En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informo que sus datos de carácter personal serán incorporados al fichero “Vía de apremio” , cuyo responsable es La Dirección de Política Financiera y Recursos Institucionales. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la recaudación en vía ejecutiva. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Dirección de Política Financiera y Recursos Institucionales, C/ Donostia-San Sebastián, 1, 01010 – Vitoria-Gasteiz.