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SOLICITUD DE POLIZA POR RESPONSABILIDAD CIVIL DE ESTABLECIMIENTOS GERIATRICOS
INSTRUCTIVO:
a] Por favor, complete los datos solicitados en el formulario y adjunte toda información complementaria que se solicita. No olvide firmar y fechar al pie.
b] La información que se registre en el presente formulario reviste carácter de declaración jurada y forma parte de la póliza, por lo que cualquier omisión puede ser causal de nulidad por modificación de la calidad del riesgo.
c] En caso de que no exista espacio suficiente para alguna pregunta y/o aclaración sírvase utilizar el espacio indicado con el item 7 ó adjuntar una hoja firmada al pie.
1- DATOS GENERALES
Razón Social:
Tipo Societario [S.A., S.R.L., etc.]: Fecha constitución:
Socios [Detallar]:
1]
2]
3]
4]
5]
6]
¿Siempre funcionó con la misma razón social? SI NO En caso negativo detallar otra/s:
Domicilio:
Localidad/Provincia: Cód. Postal:
Teléfono: Fax: E-mail:
¿Siempre funcionó en el mismo domicilio? SI NO En caso afirmativo detallar otro/s:
¿Posee otras ubicaciones? SI NO En caso afirmativo detallar:
HABILITACIONES / INSCRIPCIONES [Sírvase adjuntar fotocopia, de ser posible refrendada por titular responsable y/o apoderado legal]
Salud Pública: Categoria Expte. N : Año:
Inscripción DGI: IVA: Resp. Insc. Exento Otro[Detallar]:
CUIT N : Ingresos Brutos N :
Director: Tel. Directo:
Administrador: Tel. Directo:
Secretaria / Contacto con dirección:Las personas nominadas serán nuestros referentes para toda tramitación realizada con la Institución
PRUDENCIA
Compañia Argentinade Seguros Generales S.A.
SOLICITUD DE POLIZA POR RESPONSABILIDAD CIVIL DE ESTABLECIMIENTOS GERIATRICOS
INSTRUCTIVO:
a] Por favor, complete los datos solicitados en el formulario y adjunte toda información complementaria que se solicita. No olvide firmar y fechar al pie.
b] La información que se registre en el presente formulario reviste carácter de declaración jurada y forma parte de la póliza, por lo que cualquier omisión puede ser causal de nulidad por modificación de la calidad del riesgo.
c] En caso de que no exista espacio suficiente para alguna pregunta y/o aclaración sírvase utilizar el espacio indicado con el item 7 ó adjuntar una hoja firmada al pie.
1- DATOS GENERALES
Razón Social:
Tipo Societario [S.A., S.R.L., etc.]: Fecha constitución:
Socios [Detallar]:
1]
2]
3]
4]
5]
6]
¿Siempre funcionó con la misma razón social? SI NO En caso negativo detallar otra/s:
Domicilio:
Localidad/Provincia: Cód. Postal:
Teléfono: Fax: E-mail:
¿Siempre funcionó en el mismo domicilio? SI NO En caso afirmativo detallar otro/s:
¿Posee otras ubicaciones? SI NO En caso afirmativo detallar:
HABILITACIONES / INSCRIPCIONES [Sírvase adjuntar fotocopia, de ser posible refrendada por titular responsable y/o apoderado legal]
Salud Pública: Categoria Expte. N°: Año:
Inscripción DGI: IVA: Resp. Insc. Exento Otro[Detallar]:
CUIT N°: Ingresos Brutos N°:
Director: Tel. Directo:
Administrador: Tel. Directo:
Secretaria / Contacto con dirección:Las personas nominadas serán nuestros referentes para toda tramitación realizada con la Institución
Lavalle 579 Piso 8° [C1047AAK] Ciudad de Buenos Aires Tel. [54 11] 4390 4904 Fax [54 11] 4322 0332 www.prudenciaseg.com.ar
8- DATOS ESTADISTICOS
Listado computado y/o mecanografiado en el que se consignen los siguientes datos estadísticos:
A] Cantidad de personas internadas en el último año.
B] Facturación total último año.
C] Indice de cobrabilidad.
9- COBERTURA SOLICITADA - INFORMACION COMPLEMENTARIA Y/U OBSERVACIONES
Póliza: NUEVA - RENOVACION [Tachar lo que corresponda]
Alternativas de suma asegurada: $ 50.000.- $ 100.000.- Otra [Especificar]: $
El que suscribe declara por el presente que las afirmaciones anteriores y demás particulares están completas en todos los aspectos y son verdaderos, y que no se ha omitido ninguna información. Cualquier omisión, aún hecha de buena fe, de circunstancias conocidas por el solicitante y posterior asegurado, será considerada reticencia, en los términos previstos en la Ley de Seguros 17.418 [art. 5° y subsiguientes] y hará nulo el contrato de seguro.
Por cuenta y nombre de [Nombre del Establecimiento]:
Lugar y Fecha: Firma, Aclaración y Sello:
Lavalle 579 Piso 8° [C1047AAK] Ciudad de Buenos Aires Tel. [54 11] 4390 4904 Fax [54 11] 4322 0332 www.prudenciaseg.com.ar
6- EXPERIENCIA SINIESTRAL[La falta de llenado pospondrá la consideración de la solicitud]
Informe los juicios existentes por Responsabilidad Civil recibidos en los últimos cinco años indicando en cada caso: a] Montos; b] Motivo de la demanda; c] Montos reclamados; d] Informe sucinto del estado de la causa. Asimismo, indicar los incidentes conocidos de los [ultimos cinco años que pudieran generar situaciones de reclamos por responsabilidad.
7- ANTECEDENTES DE SEGUROS[Por favor, indique SI o NO]
7.1- ¿HA TENIDO SEGUROS POR RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS? SI NOEn caso afirmativo, detallar: Cía/s. Aseguradora/s, N° de póliza/s, Vigencias y Suma asegurada.
a]
b]
c]
7.2- ¿HA SIDO REHUSADA O CANCELADA POR ALGUNA CIA. DE SEGUROS LA POLIZA POR RESPONSABILIDAD CIVIL? SI NOEn caso afirmativo, detallar:
Nota: Si el espacio asignado a este apartado, resultara escaso, completar el informe por hoja separada con firma de un responsable
2- CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION
Cantidad de plantas, incluida P. Baja:
Superficie cubierta: Paredes: Techos: Pisos: Rampas:
Cantidad: Ascensores: Montacargas: Calderas: Carteles: Generadores de tensión: SI NO
3- INFRAESTRUCTURA INSTALADA
1] En Planta Baja:
2] En Primer Piso:
3] En Segundo Piso:
4] Otros:
N° Camas comunes: N° Camas ortopédicas:
Tipos de habitaciones: [Detallar cantidad]
a] Individual: b] Dobles: c] Triples: d] Pabellones: [Especificar N° de camas]
4- SERVICIOS QUE SE BRINDAN
Calidad de paciente: [Especificar cantidad]
AUTOVALIDOS: SEMIDEPENDIENTES: DEPENDIENTES:
GERIATRICOS: GERONTO-PSIQUIATRICOS: DEMENCIADOS:
Atención médica dentro de la Institución:
1] Con Médico de la Institución:
2] Con Médico de la Obra Social:
3] Servicio de Emergencias Médicas:
4] Personal de Enfermería: Cantidad: Título:
5] Asistentes geriátricas:
5- MISCELANEAS[Por favor, indique SI o NO]
5.1- ¿Los alimentos se elaboran en el establecimiento?
5.2- El servicio de comida es propio o concesionado:
5.3- Convenios con Obras Sociales: [Detallar]
CANTIDAD DEHABITACIONES:
CANTIDADDE CAMAS
ADDENDUM. - GERIATRICO INFORMACION SOLICITADA PARA ENTREGAR AL INSPECTOR EN EL MOMENTO DE LA AUDITORIA DE RIESGO
Recepción de documentación complementaria: [tildar los ítems que se reciben]
MEDICOS
ENFERMEROS
AUXILIARES DE ENFERMERIA
ASISTENTES GERIATRICOS
OTROS PROFESIONALES
PRUDENCIA
Compañia Argentinade Seguros Generales S.A.
SOLICITUD DE POLIZA POR RESPONSABILIDAD CIVIL DE ESTABLECIMIENTOS GERIATRICOS
INSTRUCTIVO:
a] Por favor, complete los datos solicitados en el formulario y adjunte toda información complementaria que se solicita. No olvide firmar y fechar al pie.
b] La información que se registre en el presente formulario reviste carácter de declaración jurada y forma parte de la póliza, por lo que cualquier omisión puede ser causal de nulidad por modificación de la calidad del riesgo.
c] En caso de que no exista espacio suficiente para alguna pregunta y/o aclaración sírvase utilizar el espacio indicado con el item 7 ó adjuntar una hoja firmada al pie.
1- DATOS GENERALES
Razón Social:
Tipo Societario [S.A., S.R.L., etc.]: Fecha constitución:
Socios [Detallar]:
1]
2]
3]
4]
5]
6]
¿Siempre funcionó con la misma razón social? SI NO En caso negativo detallar otra/s:
Domicilio:
Localidad/Provincia: Cód. Postal:
Teléfono: Fax: E-mail:
¿Siempre funcionó en el mismo domicilio? SI NO En caso afirmativo detallar otro/s:
¿Posee otras ubicaciones? SI NO En caso afirmativo detallar:
HABILITACIONES / INSCRIPCIONES [Sírvase adjuntar fotocopia, de ser posible refrendada por titular responsable y/o apoderado legal]
Salud Pública: Categoria Expte. N°: Año:
Inscripción DGI: IVA: Resp. Insc. Exento Otro[Detallar]:
CUIT N°: Ingresos Brutos N°:
Director: Tel. Directo:
Administrador: Tel. Directo:
Secretaria / Contacto con dirección:Las personas nominadas serán nuestros referentes para toda tramitación realizada con la Institución
Lavalle 579 Piso 8° [C1047AAK] Ciudad de Buenos Aires Tel. [54 11] 4390 4904 Fax [54 11] 4322 0332 www.prudenciaseg.com.ar
8- DATOS ESTADISTICOS
Listado computado y/o mecanografiado en el que se consignen los siguientes datos estadísticos:
A] Cantidad de personas internadas en el último año.
B] Facturación total último año.
C] Indice de cobrabilidad.
9- COBERTURA SOLICITADA - INFORMACION COMPLEMENTARIA Y/U OBSERVACIONES
Póliza: NUEVA - RENOVACION [Tachar lo que corresponda]
Alternativas de suma asegurada: $ 50.000.- $ 100.000.- Otra [Especificar]: $
El que suscribe declara por el presente que las afirmaciones anteriores y demás particulares están completas en todos los aspectos y son verdaderos, y que no se ha omitido ninguna información. Cualquier omisión, aún hecha de buena fe, de circunstancias conocidas por el solicitante y posterior asegurado, será considerada reticencia, en los términos previstos en la Ley de Seguros 17.418 [art. 5° y subsiguientes] y hará nulo el contrato de seguro.
Por cuenta y nombre de [Nombre del Establecimiento]:
Lugar y Fecha: Firma, Aclaración y Sello:
6- EXPERIENCIA SINIESTRAL[La falta de llenado pospondrá la consideración de la solicitud]
Informe los juicios existentes por Responsabilidad Civil recibidos en los últimos cinco años indicando en cada caso: a] Montos; b] Motivo de la demanda; c] Montos reclamados; d] Informe sucinto del estado de la causa. Asimismo, indicar los incidentes conocidos de los [ultimos cinco años que pudieran generar situaciones de reclamos por responsabilidad.
7- ANTECEDENTES DE SEGUROS[Por favor, indique SI o NO]
7.1- ¿HA TENIDO SEGUROS POR RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS? SI NOEn caso afirmativo, detallar: Cía/s. Aseguradora/s, N° de póliza/s, Vigencias y Suma asegurada.
a]
b]
c]
7.2- ¿HA SIDO REHUSADA O CANCELADA POR ALGUNA CIA. DE SEGUROS LA POLIZA POR RESPONSABILIDAD CIVIL? SI NOEn caso afirmativo, detallar:
Nota: Si el espacio asignado a este apartado, resultara escaso, completar el informe por hoja separada con firma de un responsable
2- CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION
Cantidad de plantas, incluida P. Baja:
Superficie cubierta: Paredes: Techos: Pisos: Rampas:
Cantidad: Ascensores: Montacargas: Calderas: Carteles: Generadores de tensión: SI NO
3- INFRAESTRUCTURA INSTALADA
1] En Planta Baja:
2] En Primer Piso:
3] En Segundo Piso:
4] Otros:
N° Camas comunes: N° Camas ortopédicas:
Tipos de habitaciones: [Detallar cantidad]
a] Individual: b] Dobles: c] Triples: d] Pabellones: [Especificar N° de camas]
4- SERVICIOS QUE SE BRINDAN
Calidad de paciente: [Especificar cantidad]
AUTOVALIDOS: SEMIDEPENDIENTES: DEPENDIENTES:
GERIATRICOS: GERONTO-PSIQUIATRICOS: DEMENCIADOS:
Atención médica dentro de la Institución:
1] Con Médico de la Institución:
2] Con Médico de la Obra Social:
3] Servicio de Emergencias Médicas:
4] Personal de Enfermería: Cantidad: Título:
5] Asistentes geriátricas:
5- MISCELANEAS[Por favor, indique SI o NO]
5.1- ¿Los alimentos se elaboran en el establecimiento?
5.2- El servicio de comida es propio o concesionado:
5.3- Convenios con Obras Sociales: [Detallar]
CANTIDAD DEHABITACIONES:
CANTIDADDE CAMAS
ADDENDUM. - GERIATRICO INFORMACION SOLICITADA PARA ENTREGAR AL INSPECTOR EN EL MOMENTO DE LA AUDITORIA DE RIESGO
Recepción de documentación complementaria: [tildar los ítems que se reciben]
MEDICOS
ENFERMEROS
AUXILIARES DE ENFERMERIA
ASISTENTES GERIATRICOS
OTROS PROFESIONALES
8- DATOS ESTADISTICOS
Listado computado y/o mecanografiado en el que se consignen los siguientes datos estadísticos:
A] Cantidad de personas internadas en el último año.
B] Facturación total último año.
C] Indice de cobrabilidad.
9- COBERTURA SOLICITADA - INFORMACION COMPLEMENTARIA Y/U OBSERVACIONES
Póliza: NUEVA - RENOVACION [Tachar lo que corresponda]
Alternativas de suma asegurada: $ 300.000.- $ 400.000.- $500.000.- Otra: ____________________
El que suscribe declara por el presente que las afirmaciones anteriores y demás particulares están completas en todos los aspectos y son verdaderos, y que no se ha omitido ninguna información. Cualquier omisión, aún hecha de buena fe, de circunstancias conocidas por el solicitante y posterior asegurado, será considerada reticencia, en los términos previstos en la Ley de Seguros 17.418 [art. 5 y subsiguientes] y hará nulo el contrato de seguro.
Por cuenta y nombre de [Nombre del Establecimiento]:
Lugar y Fecha: Firma, Aclaración y Sello:
ADDENDUM. - GERIATRICO INFORMACION SOLICITADA PARA ENTREGAR AL INSPECTOR EN EL MOMENTO DE LA AUDITORIA DE RIESGO
Recepción de documentación complementaria: [tildar los ítems que se reciben]
MEDICOS
ENFERMEROS
AUXILIARES DE ENFERMERIA
ASISTENTES GERIATRICOS
OTROS PROFESIONALES
Rev. 2
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