133. Accidents vasculaires cérébraux

diagnostic, situations d’urgence et prise en charge, attitude thérapeutique et suivi, prise en charge au long cours

Sommaire

AVC ischémique phase aigue

• TDM sans injection (examen de première intention aux urgences)- Signes précoces d’AVC ischémique (territoire sylvien++)

dédifférenciation substance blanche – substance grise, disparition des limites du noyau lenticulaire et du ruban insulaire, asymétrie des sillons et des ventricules, thrombus visible sous la forme d’une hyperdensité (« trop belle artère sylvienne»)

- Signes d’AVC constituéhypodensité systématisée à un ou plusieurs territoire(s) vasculaire(s) cérébral(aux)

• IRM (examen le plus sensible ; en première intention si indication de thrombolyse et chez le patient jeune)

- séquences de diffusion++ (œdème cytotoxique dès la première heure)- hypoT1, hyperT2 +- rehaussement (rupture de la barrière hémato-

encéphalique)- Autres séquences IRM : perfusion (territoire hypo perfusé), angioIRM

(perméabilité des vaisseaux intra crâniens), T2 écho de gradient (présence de sang)

« trop belle » artère sylvienne gauchesigne d’AVC précoce

TDM : effacement des sillons corticaux gauchesigne d’AVC précoce

IRM : séquences de diffusioninfarctus sylvien gauche

IRM : séquence de perfusionHypoperfusion territoire sylvien droit

AVC ischémiquetopographie

• Système carotidien- Sylvien superficiel : frontale et pariétale ascendante- Sylvien profond : capsule interne, noyaux gris centraux- Sylvien total- Cérébrale antérieure : frontal, lobule para-central- Choroïdienne antérieure : capsule interne

• Système vertébro-basilaire- Cérébrale postérieure : occipital, thalamus postérieur- Tronc cérébral- cervelet

TDM : hypodensité frontale droiteAVC antérieur

TDM : hypodensité capsulaire droiteAVC de l’artère choroïdienne antérieure

TDM : hypodensité du noyau lenticulaire gaucheAVC sylvien profond

TDM : hypodensité occipitale gaucheAVC postérieur

AVC ischémiquebilan

• Angioscanner, ARM- Vaisseaux intra crâniens : defect vasculaire (thrombus)- Troncs supra aortiques : sténose, occlusion, athérome

• Doppler trans crânienhypo perfusion systématisée

• Écho-doppler des troncs supra aortiquesplaques athéromateuses sténosantes (bifurcation carotidienne)

• Échographie cardiaque thrombus intra cavitaire, endocardite

angioIRM des troncs supra aortiquessténose carotidienne interne gauche

angioIRM des vaisseaux intra crâniensOcclusion de l’artère sylvienne droite

AVC ischémiquecomplications et séquelles

• Transformation hémorragique- TDM : hyperdensité spontanée dans le territoire infarci - IRM : variation du signal hématique en fonction du temps ;

séquence écho de gradient T2 sensible

• Œdème malinhypodensité (œdème) étendue au scanner, effacement des sillons et des citernes de la base, compression du système ventriculaire

• Atrophiehypodensité franche systématisée, élargissement des sillons et du système ventriculaire au contact

TDM : séquelles d’AVC ischémique sylvien gaucheTDM : AVC carotidien gauche massifHyperdensité spontanée

transformation hémorragique

AVC hémorragiquephase aigue

• TDM sans injection- Examen de première intention aux urgences- Hyperdensité spontanée : noyaux gris centraux (HTA) ;

lobaire ou superficielle (malformation artério veineuse)

• IRM- En deuxième intention- Séquence en écho de gradient T2 sensible (dès 30 min)- Variation du signal hématique en fonction du temps

TDM : hématome capsulo thalamique droitpatient hypertendu de 60 ans

TDM : hématome superficiel gaucherupture de malformation artério veineuse

Patient de 30 ans, non hypertendu

Autres accidents vasculaires cérébraux• Dissection artérielle (carotidienne ou vertébrale)- Sténose irrégulière voire occlusion secondaire à un hématome disséquant

sous intimal ou sous adventitiel - Écho doppler artériel cervical et trans crânien- IRM : hématome de paroi en hyper signal T1- Angioscanner, angioIRM, artériographie : rétrécissement filiforme « en flamme

de bougie » de l’artère disséquée

• Thrombophlébite cérébrale- TDM : signe du triangle hyperdense spontanément (sinus thrombosé) ; signe

du « delta vide » après injection ; defect vasculaire veineux en angioscanner- IRM : thrombus en hyperT2 ; defect en angioIRM

• Lacunes- TDM : noyau lenticulaire, capsule interne, tronc cérébral, cervelet ;

hypodensités arrondies - IRM : hypoT1, hyperT2 ; anomalies de diffusion si lacune récente

TDM injecté : signe du delta videThrombophlébite du sinus longitudinal supérieur

TDM non injectéSigne du triangle hyperdense

Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur

IRM : hématome de paroi en hyperT1Dissection de la carotide interne droite

IRM TOF : occlusion de l’artère vertébrale droiteDissection vertébrale

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