Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Limfadenectomia axilar en càncer de mamaPodem evitar-la?
Sonia Gonzàlez
Oncologia Mèdica
Perquè volem evitar la limfadenectomia?
Efectes adversos de la limfadenectomia
• Infecció ferida quirúrgica
• Parestèsies
• Dolor
• Impotència funcional
• Limfedema
*Clarke M Lancet 2005
Paper de la cirurgia ha variat al llarg del temps
• Anys 60: Cirurgia (Cx) curativa: “com més agressiva millor”
• Anys 80-90
• Estadiatge
• Introducció concepte de malatia sistèmica
• Introducció tractaments (Tx) sistèmics
• Cx menys agressiva
• Any 2005 (EBCTCG)*
• Mal control local pitjor supervivència global (SG) a 15 anys
Tipus de cirurgia mama ha variat al llarg del temps
• Mastectomia radical Halsted: mama, pectoral major i menor, limfadenectomia (L) axilar
• Extesa: mamaria interna
• Patey: evitava pectoral major
• Veronesi U NEJM 2002• Mastectomía radical = quadrantectomia+L+radioterapia (RT)
• NSABP B-06: Fisher B NEJM 2002• Mastectomía radical = quadrantectomia+L+ RT > quadrantectomia+L
• Mastectomía radical Cirurgia conservadora ± RT
Tipus de cirurgia axilar ha variat al llarg del temps
• Limfadenectomia nivell I-II ± mamaria interna• NSABP B-04: Fisher B NEJM 2002
• Mastectomia radical = mastectomía simple (N-) = mastectomia simple+RT axilar (N+)
• Gangli sentinella (GS) en càncer de mama• Krag D NEJM 1998
• Identificació 93%. Encert 97%. S 89%. E 100%. VPP 100%
• Veronesi U NEJM 2003. Randomitzat• Encert 96,9%. S 91%. E 100%. Menys efectes secundaris i mateixa recaiguda axilar amb GS
• ALMANAC: Mansel RE JNCI 2006. Randomitzat• Menys efectes secundaris i millor qualitat de vida
• Limfadenectomia Gangli sentinella
Limfadenectomia i gangli sentinella
• Limfadenectomia evitable si GS és:• Negatiu: pN0i-
• Cél-lules aïllades: pN0i+
• Es limfadenectomia evitable si GS?• Micrometàstasi: pN1mic
• Macrometàstasi: ≥pN1
A favor i en contra
• A favor– Tumors petits
• Poca afectació axilar– Cx conservadora
• RT local– Tx sistèmic– Altres factors
• Grau• Receptors hormonals
(RH)• HER2neu• Ki67• Oncotype/MammaPrint
• En contra– Control local influència la SG
*Galimberti V BCRT 2011 Acea B Cir Esp 2011
Micrometàstasis
• Escassa recaiguda axilar
Any Estudi Nivell evidència
N Seguiment (mesos)
Afectació ganglionar
Recaiguda axilar (%)
2011 Galimberti* II-1 377 60 >0,2mm ≤2mm 1,6
2009 Langer II-2 27 77 >0,2mm ≤2mm 0
2006 Haid II-2 6 47 >0,2mm ≤2mm 0
2005 Fan II-2 27 29 ≤2mm 3,7
2005 Chagpar II-2 12 40 >0,2mm ≤2mm 0
2005 Carlo II-2 21 60 <2mm 0
2010 Pernas III 45 60 >0,2mm ≤2mm 0
2010 Yegiyants III 50 82 >0,2mm 4%
2007 Hwang III 90 30 >0,2mm ≤2mm 0
Giuliano A Ann Surg 2010 & JAMA 2011
Macrometàstasis. ACOSOG Z0011
• cT1-2N0M0
• Cx conservadora + GS + (màxim 2) randomització
• Limfadenectomia vs observació
• RT local + Tx sistèmic
• Exclusió• Afectacio extracapsular
• Marges afectes
ACOSOG Z0011
• 1999 2004. N=891• Mitjana ganglis extirpats =17
• Branca limfadenectomia: 70% GS únic gangli positiu
• ~ 67% T1
• ~ 60% >50 anys
• ~ 65% RE+/RP+
• ~ 47% grau II
• Hormonoteràpia 47%
• Quimioteràpia 58% (antraciclines, taxans)
• Radioteràpia 88%
Z0011. Recaigudes locorregionals
• Seguiment 6,3 anys
• p 0.11
Limfadenectomian=420
GSN=436
Recaigudes locals 14 (3,6%) 8 (1,9%)
Recaigudes regionals
2 (0,5%) 4 (0,9%)
Total 16 (4,1%) 12 (2,8%)
Z0011. Dades supervivència
• Seguiment 6,3 anys
• HR ajustada edat, Tx sistèmic
SLP % SG %
GS 83,9 92,5
Limfadenectomia 82,2 91,8
HR 0,82 0,79
HR ajustada 0,88 0,87
L’estudi justifica evitar la limfadenectomia?
SI
Revisió de crítiques a l’estudi
• Seguiment 6,3 anys
• Pacients RH-: 16%
• Pacients joves ≤50 anys: 32-37%
• No van arribar al reclutament previst
• No dades HER2
Seguiment curt
• Temps a recaiguda axilar
Tipus Cx % RH+ Temps a recaiguda
axilarFisher B-04NEJM 2002
Cx radical NC 14,8 mesos
GrecoAnn Surg 2000
Cx conservadora
75 30,6 mesos
MartelliAnn Surg 2011
Cx conservadora
92 33 mesos
Anàlisi multivariada de la recaiguda axilar
• Grills IJROBP 2003. N=1500. Seguiment 8,1 anys
• Cx conservadora+L+RT
Factors ganglionars
Factors tumor Factors Tx Factors pacient
% extirpats Tamany RT Edat
Nº positius Afectació limfovascular
QT
% positius RE
Tamany metàstasi
Marges
Afectació extracapsular
Edat
• Estudi Z0011• Recaigudes locals en ≤50 anys
• 2 vs 1( L vs GS)
Estudi fallit
• Objectiu 1900 pacients 891• Baix reclutament i nº events
• Estudi de no inferioritat per GS
• Resultats recaiguda locorregional, SLP i SG númericament afavoreixen branca GS
• S’hauria d’augmentar 12 vegades la mostra de la branca de GS per arribar a diferències del 10% en recaiguda locorregional
Supervivència y control local
• EBCTCG Lancet 2005
Recaiguda local a 5 anys
Supervivència a 15 anys
N- Cx conservadora±RT
16,1% 5,1%
N+ Cx conservadora±RT
30,1% 7,1%
N+ Cx radical±RT 17,1% 5,4%
N- Cx radical±RT 4% ~3,6%
Z0011 Cx conservadora+RT
1,8% ?
Paper de la RT en el control local
• RT després de Cx conservadora
• Camps tangencials cobreixen en part l’aixella• Reznik IJROBP 2005
I 79%
II 51%
III 49%
Paper del tractament sistèmic en el control local
NSABP B-13/RE-Fisher JCO 1996
NSABP B-14/RE+Fisher JNCI 1996
No Tx/placebo 13,4% 14,7%
QT/TAM 2,4% 4,3%
NSABP B-31/HER2+Romond NEJM 2005
N9831/HER2+Romond NEJM 2005
QT 2,4% 2,3%
QT+H 1,7% 1,5%
Paper de la RT i el Tx sistèmic
• B-04: Subgrup N+ amb mastectomia simple. No Tx adjuvant. No RT
• 19% recaiguda axilar Supervivència 5a 60%
• Z0011 0,9% 92%
Paper de la RT i el Tx sistèmic
• Recaigudes axilars en pacients sense L amb RT i Tx sistèmic
Seguiment (anys) % recaiguda axilar
MartelliAnn Surg 2011
15 3,7
IBCSG JCO 2006
6,6 3
VeronesiAnn Oncol 2006
5,3 1,5
ACOSOG Z0011
• Crítiques• Seguiment curt: recaiguda local event precoç
• RE- i joves: no semblen ser predictors de recaiguda locorregional
• Estudi fallit: poc probable que el resultats variin tant com per provocar canvis en la SG
• A tenir en compte efecte positiu de:• Radioteràpia
• Tx sistèmic
*Gabos BCRT 2010
Implicacions pràctiques
• Podem evitar la limfadenectomia– Cx conservadora (T<5cm) i GS positiu
(màxim 2)– RT– Tx sistèmic
• Sense dades– Aixella clínicament positiva: cN+– Localment avançats– Tractament neoadjuvant– Mastectomia– Irradiació parcial mama– HER2+ sense Herceptin
• Dubtes– Triple negativa*