Sonographie der Mehrlingsschwangerschaft

06. November 2012

Gabriele Kamin

Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“ der TU Dresden

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Sonographie der Mehrlingsschwangerschaft

Allgemeine Aspekte:• Diagnosestellung erst mit Nachweis von 2 vitalen Embryonen• Frühes Absterben: Oft nur mikroskopisch nachweisbar• Spätes Absterben: 7% aller Geminigraviditäten (IUR, FFTS)• Erhöhte Fehlbildungsrate!

Chorionizität:• Nur im ersten Trimenon eindeutig sichtbar!• Dokumentation im Mutterpaß durch den Erstuntersucher!=> Eihautsteg zwischen den Fruchthöhlen bei diamnialen-dichorialen

Zwillingen dargestellt als „ λ- sign“ (Trennwand besteht aus Amnion und Chorion)

Þ Eihautsteg bei diamnialen–monochorialen Zwillingen „T-sign“Þ (besteht nur aus Amnion)

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Perinatale Morbidität und Mortalität deutlich erhöht=> Ursache Komplikationsrate und Frühgeburtlichkeit

Wichtigster Prognosefaktor: Chorionizität und Anzahl der Merhrlinge

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Biometrie:1. Trimenon:

• Maße lt. Mutterschaftsrichtlinien wie bei Einling• Exakte Dokumentation der Daten, häufiger von Anfang an

Diskrepanzen! • Normmaße wie bei Einlingen!

2. und 3. Trimenon: • Biometrie wie bei Einling, jedoch Normmaße minus 10%

Besonderheiten:1. Monochorioten bedürfen besonderer Beachtung!2. Genaue Beurteilung der FW-Menge3. Zervixmessung und frühzeitige Konsequenz bei beginnender Verkürzung 4. Dopplersonographie der Aa. uterinae in der 20. SSW zur Risikoabschätzung einer evtl. Präeklampsie und/oder IUR

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Untersuchungsintervalle:

1. Dichoriote Zwillinge:• 1. und 2. Trimneon: 4-wöchentlich• 3. Trimenon: 2-wöchentlich• Geburtsbeginn • ggf. intra partum nach Geburt des ersten Zwillings

2. Monochoriote Zwillinge:• in allen Phasen der Schwangerschaft 2-wöchentlich – 15%

entwickeln ein FFTS• frühes Kennzeichen: Diskordantes Wachstum, diskordante FW-

Menge

Abrechnung: Sonographieleistung für jeden Fetus abrechenbar!

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Chorionizität und Zygozität

1/3 aller Gemini sind monozygot – Prävalenz unabhängig von mütterlichen Alter

2/3 dizygot => Prävalenz ansteigend mit mütterlichem Alter, Parität und infolge hormoneller Stimulation sowie Herkunft

Chorionizität kann im ersten Trimenon sonografisch sicher bestimmt werden (s. Mutterschaftsrichtlinien)

Dizygote Zwillinge sind immer dichorial – aber auch 1/3 der monozygoten Zwillinge – abhängig vom Zeitpunkt der Teilung:- bis 3.Tag p.c. dichorial (di-di; DCDC)- 3.-8. Tag monochorial diamnial (mo-di; MCDC)- 9.-12. Tag monochorial monoamnial (mo-mo; MCMA)- danach siamesische Zwillinge

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Hinweise für Doppelmissbildungen

Monozygoten: 33% dichorial/diamnial (Teilung bis zum 3. Tag) 65% monochorial/diamnial (Teilung bis zum 9. Tag) 2% monochorial/monoamnial (Teilung bis zum 12. Tag)

Siamesische Zwillinge entstehen nur bei Teilung nach dem 12.Tag

- Fehlende amniale Trennwand - Fixierte Lage, Stellung und Haltung der Feten zueinander- Untrennbarkeit der Rümpfe (häufigste Form), Köpfe oder Rücken- Nicht sichere Darstellung zweier unabhängiger Herzaktionen

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Komplikationsrate monochorialer deutlich erhöht:- Abort bis 24. SSW 12,2 versus 1,8%- Frühgeburt vor 32. SSW 9,2 versus 5,5%- Wachstumsrestriktion < 5. Perc. 7,5% versus 1,7%- Wachstumsrestriktion eines Geminus in 34% der

Monochorialen, für beide Gemini 23%- Höchste Komplikationsrate haben die mo-mo´s

Ursachen: - FFTS- Strangulation durch gegenseitige Umschlingung

(mo-mo´s)

Chorionizität und Komplikationen

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FFTS

• 80% der Monochorioten weisen Gefäßanastomosen auf• FFTS bei ca. 15% aller monochorioten Gemini, insbesondere MCDA• A-V- Malformation ursächlich

=> der am art. Schenkel gelegene Zwilling = Donor mit Hypovolämie, Hypotension, AnämieFolge: Kreislaufzentralisation, Wachstumsrestriktion, Versiegen der Urinproduktion, Oligo-Anhydramnie

=> der am venösen Schenkel gelegene = Rezipient geschädigt durch im transfundierten Blut enthaltenen Hormone des Renin-Angiotension-Aldosteron-Systems diese führt zur Hypervolämie Hypertension, Kardiomegalie, Klappeninsuffizienz, Herzinsuff., Hydrops fetalis

Folge: Polyurie, Polyhydramnion

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Quintereo-Stadien des FFTS

Stadium Donor RezipientI Oligohydramnion

(< 2cm)Polyhydramnion

(> 8cm)Harnblase sichtbar

II Harnblase nicht sichtbar Harnblase gefüllt

III Auffällige Doppler (Ductus, A. umb.)

Auffällige Doppler (Ductus, AV-Klappen)

KardiomyopathieIV Hydrops (Anämie) Hydrops (Hypervolämie)

V Intrauteriner Tod eines oder beider Feten

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