sop 2010.docx

RS. KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS( ONE NUMBERING SYSTEM )

No. Dok : Revisi Ke : Halaman : 1

PROSEDUR TETAPTgl terbit :

Ditetapkan,Direktur

PengertianUntuk menunjang tertib administrasi setiap pasien diberikan satu nomor selama pasien itu ingin periksa dan hanya satu ( 1 ) nomor untuk maksud pemeriksaan rawat jalan maupun rawat inap.

TujuanAgar memudahkan dalam penyimpanan dan pencarian kembali apabila berkas Rekam Medis tersebut digunakan kembali baik untuk keperluan pelayanan kesehatan.

KebijakanBahwa tiap-tiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN baik pasien Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun Rawat Inap harus mendapat nomor Rekam Medis.Cara penomoran yang dianut adalah menurut penomoran Rekam Medis sistem unit yaitu pasien baik sebagai pasien Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun Rawat Inap hanya mendapat satu nomor selama berobat / dirawat di.RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN.Bagian Rekam Medis sebagai bank nomor yang membagikan kepada 2 (dua) kelompok tempat pintu masuk pelayanan kesehatan, yaitu : TPPRI, TPPRJ dan TPPGD.

ProsedurSetiap pasien baru datang di Rumah Sakit diberikan/dibuatkan nomor rekam medis.Nomor rekam medis didapatkan di tempat pendaftaran pasien (TPP), dibuatkan kartu.Setelah itu pasien masuk ke Poliklinik/IGD/TPPRI.Setelah dari pelayanan kesehatan pasien pulang, petugas/perawat mengembalikan kartu ke pendaftaran lagi.

Unit Terkait Rekam Medis Bagian Pendaftaran (TPPRJ) Poliklinik/IGD/TPPRI


IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dok :Revisi Ke : Halaman : 2

PROSEDUR TETAPTgl terbit :

Ditetapkan,Direktur

PengertianData identitas pasien nama, umur, jenis kelamin, alamat, dan nama keluarga agar terhindar dari kekeliruan maka nomor rekam medis pasien hanya memiliki satu untuk setiap individu pasien dan berlaku untuk selama-lamanya.

TujuanProtap identifikasi pasien dibuat dengan tujuan mencegah kesalahan tindakan, pasien tertukar, salah operasi dan tertukar barang milik pasien.

KebijakanSetiap pasien harus dibuatkan rekam medis tersendiri, termasuk bayi.Setiap rekam medis pasien diberi nomor rekam medis sendiri dan nomor register waktu masuk.Cara penulisan nama harus sesuai dengan peraturan yang berlaku ( Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRN..Untuk mencegah kesalahan tindakan, setiap pasien yang akan dilakukan tindakan harus dicek ulang kebenaran identitasnya.Identitas pasien rawat inap ditulis pada papan yang digantung disetiap tempat tidur pasien dan berisi :Nama lengkap pasien / bagi bayi ditulis juga nama orang tua.Tanggal masuk RSDokter yang merawatDietUntuk bayi baru lahir :Diberikan identifikasi nama ibunya, dalam hal ini nama Ibu dengan gelang yang tahan air dan tidak mudah lepas.Diberikan cap kaki kanan pada RM bayi.


IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dok Revisi Ke : Halaman : 3

PROSEDUR TETAPTgl. Terbit :

Prosedur PASIEN DEWASADengan kartu identifikasi resmi yang masih berlaku berupa :Kartu Tanda Penduduk (KTP)SIM

PASIEN BAYIIdentifikasi bayi yang lahir di RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN dilakukan dengan prosedur sbb :A. PASIEN DI KAMAR BERSALIN1. Keperluan :Bantalan + Tinta StempelKartu bayi2. Uraian Kerja :Nama ayah + ibuJenis kelaminJam, tanggal, bulan, tahun lahirData yang sudah dicocokkan ditulis pada kartu bayiPada gelang tangan ditulis nama Ibu bayi

RS. KHUSUS KEBDIANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN

IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dok :Revisi Ke : Halaman :3 / 4


ProsedurData dan keperluan yang telah tersedia dibawa ke Ibu1.Buat sidik telapak kaki kanan & kiri bayi dan sidik ibu jari tangan kanan & kiri ibu bayi pada Rekam Medis bayi.2.Pakaikan gelang pada tangan bayi disaksikan Ibu. Memandikan bayi sesuai 3.Memandikan bayi sesuai dengan uraian kerja. B. PASIEN DITOLONG DENGAN SECTIO CAESAREA1. Di Kamar BedahIdentitas bayi ditulis segera setelah bayi lahir sebelum bayi dibawa keluar dari Kamar Bedah, dan langsung dibawa ke Kamar Bayi.Di Kamar Bayi dibuat sidik telapak kaki kanan & kiri bayi pada Rekam Medis Bayi.Sidik ibu jari tangan kanan & Kiri ibu akan diambil setelah ibu sadar di ruang perawatan.

2. Di Kamar BayiBayi dari Kamar Bedah dibawa ke Kamar Bayi untuk dimandikan dan dirawat selama ibu belum pindah ke ruang perawatan.Setelah bayi dimandikan dan dirapikan, ayah bayi/keluarga dipanggil masuk ke Kamar Bayi, untuk melihat bayi dan mendapat penjelasan tentang keadaan bayi.Setelah ibu tiba di Ruang Perawatan / Nifas, bayi dibawa ke Ibu.

3. Di Ruang PerawatanSetelah ibu tiba di ruang perawatan, Bidan / Perawat ruang perawatan akan memberitahukan Bidan / Perawat Kamar Bayi.

RS. KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dok :Revisi Ke : Halaman :4 / 4


.

ProsedurMohon supaya bayi dibawa ke ibu untuk diperlihatkanDibuat disidik ibu jari tangan kanan & Kiri ibu pada Rekam Medis bayi.Selanjutnya bayi dibawa dan dirawat di Kamar Bayi kembali.

C. Penulisan Identitas bayi dan pembuatan sidik dilaksanakan oleh Bidan / Perawat Kamar Bayi.

Unit Terkait Rekam Medis, Pendaftaran, TPPRI, Ruangan/bangsal

RS. KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNNGAN TIARA FATRINPEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI

No. Dok Revisi Ke : 7Halaman : 1 / 3


Ditetapkan,Direktur

.



Kebijakan1. Identifikasi pasien untuk seluruh pasien secara umum untuk pasien rawat jalan dan rawat inap berupa identifikasi sama dengan yang ada dalam rekam medis dilengkapi dengan kartu pengendali (tracer), kartu untuk berobat.2. Pasien rawat inap / identifikasi dengan nomor tempat tidur yang dilengkapi dengan papan identifikasi yang berisi : Nama; Dokter; Tgl.Masuk; Diet digantung di tembok atas kepala pasien.3. Untuk bayi, identifikasi dilengkapi dengan cap kaki kanan bayi dan gelang yang sesuai dengan gelang yang dipakai ibunnya.Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir yang berisi nama ibu, alamat, ruang perawatan

ProsedurI. PASIEN DI KAMAR BERSALINA. Perlengkapan yang diperlukan : Bantalan + Tinta Stempel Kartu bayiB. Uraian Kerja : Nomor RM bayi sama dengan RM ibunya ditambah huruf A dibelakang No. Rekam MedisJenis kelamin)Jam, tanggal, bulan,) dicocokkan pada ibutahun lahir)


PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI

No. Dok :Revisi Ke : 7Halaman :2 / 3


.

Prosedur Data yang sudah dicocokkan ditulis pada kartu bayi Pada kertas gelang tangan ditulis nama Ibu bayi, berat badan, panjang badan,tanggal lahir serta nomor rekam medis bayi. Data dan keperluan yang telah tersedia dibawa ke Ibu Buat sidik telapak kaki kanan bayi dan sidik ibu jari tangan kanan dari ibu bayi pada kartu bayi. Pakaikan gelang pada pergelangan kaki kiri bayi dan tangan kiri Ibu secara bersamaan.C. Memandikan bayi sesuai dengan uraian kerja.

II. PASIEN DITOLONG DENGAN SECTIO CAESAREADi Kamar Bedah Identitas bayi ditulis segera setelah bayi lahir sebelum bayi dibawa keluar dari Kamar Bedah, dan langsung dibawa ke Kamar Bayi. Di Kamar Bayi dibuat sidik telapak kaki kanan & kiri bayi pada Rekam Medis Bayi. Sidik ibu jari tangan kanan & kiri ibu akan diambil setelah ibu sadar di ruang perawatan. Di Kamar Bayi Bayi dari Kamar Bedah dibawa ke Kamar Bayi untuk dimandikan dan dirawat selama ibu belum pindah ke ruang perawatan. Setelah bayi dimandikan dan dirapikan, ayah bayi/keluarga dipanggil masuk ke Kamar Bayi, untuk melihat bayi dan

RS. KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRINPEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI



Prosedurmendapat penjelasan tentang keadaan bayi. Setelah ibu tiba di Ruang Perawatan / Nifas, bayi dibawa ke Ibu. di Ruang Perawatan Setelah ibu tiba di ruang perawatan, Bidan / Perawat ruang perawatan akan memberitahukan Bidan / Perawat Kamar Bayi. Bayi dibawa ke ibu untuk diperlihatkan Dibuat disidik ibu jari tangan kanan ibu pada Rekam Medis bayi. Selanjutnya bayi dibawa dan dirawat di Kamar Bayi kembali.

III. PENULISAN IDENTITAS BAYI DAN PEMBUATAN SIDIK DILAKSANAKAN OLEH BIDAN / PERAWAT KAMAR BAYI

Unit TerkaitRekam Medis, Pendaftaran, TPPRI, Ruangan/bangsal


PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI BARU LAHIR

No. Dok :Revisi Ke : 7Halaman :1


Ditetapkan,Direktur

PengertianSuatu kegiatan pemasangan gelang identitas bayi dan ibu, sesuai dengan nama ibu dan kelamin bayi pada saat bayi baru lahir yang dilaksanakan oleh Bidan / Perawat.

Tujuan Untuk identitas bayi Untuk mencegah bayi tertukar Untuk membedakan antara bayi yang satu dengan yang lainnya

KebijakanIdentifikasi bayi dilengkapi dengan cap kaki kanan-kiri bayi dan gelang yang sesuai dengan gelang yang dipakai ibunya.Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir yang berisi nama ibu, alamat, ruang perawatan

Prosedur1. Menyiapkan 2 buah gelang sesuai dengan kelamin bayi.2. Menulis identitas pada kertas gelang bayi dan ibu sesuai nama ibu, dalam KTP dan nomor rekam medis ibu.3. Menjelaskan pada ibu maksud dan tujuan pemberian identitas dan mencocokkan kembali.4. Memasang gelang pada tangan kiri bayi dan tangan kiri ibu secara bersamaan.5. Membaringkan bayi dalam cufose disamping tempat tidur ibu.6. Bila agar score baik (7-10), BB normal, tidak ada kelainan, dirawat gabung. Tetapi bila agar score kurang dari 7, BBLR, ada kelainan (kecacatan fisik yang serius, langsung dirawat di Ruang Bayi untuk mendapat perawatan intensif.)7. Mencuci tangan.8. Mencatat hasil tindakan pada Rekam Medis bayi.

Unit terkaitRekam Medis, Pendaftaran, TPPRI, Ruangan/bangsal


PENGAMBILAN SIDIK TELAPAK KAKI KANAN & KIRI BAYI BARU LAHIR DAN SIDIK IBU JARI TANGAN KANAN & KIRI IBU



Ditetapkan,Direktur

PengertianSuatu kegiatan pengambilan penyerapan sidik telapak kaki bayi kanan dan kiri serta ibu jari tangan kanan ibu untuk mendapatkan data yang pasti saat bayi baru lahir yang dilaksanakan oleh Bidan / Perawat.

Tujuan Untuk memperoleh kelengkapan keterangan identitas bayi secara pasti dan permanen Mencegah bayi tertukar.

Kebijakan1. Identifikasi pasien untuk seluruh pasien secara umum untuk pasien rawat jalan dan rawat inap berupa identifikasi sama dengan yang ada dalam rekam medis dilengkapi dengan kartu pengendali (tracer), kartu untuk berobat.2. Pasien rawat inap / identifikasi dengan nomor tempat tidur yang dilengkapi dengan papan identifikasi yang berisi : Nama; Dokter; Tgl.Masuk; Diet digantung di tembok atas kepala pasien.3. Untuk bayi, identifikasi dilengkapi dengan cap kaki kanan-kiri bayi dan gelang yang sesuai dengan gelang yang dipakai ibunnya.4. Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir yang berisi nama ibu, alamat, ruang perawatan.

Prosedur1. Petugas mencuci tangan2. Menyiapkan ibu dan bayiBayi : Menempelkan telapak kaki bayi kanan pada bantalan cap (stamp pad) Kaki bayi kanan yang sudah bertinta ditempelkan pada formulir Rekam Medis bayi dan kartu bayi. Membersihkan bekas tinta pada telapak kaki bayi.Merapikan bayi/membungkus bayi kembali supaya tidak kedinginan.


PENGAMBILAN SIDIK TELAPAK KAKI KANAN & KIRI BAYI BARU LAHIR DAN SIDIK IBU JARI TANGAN KANAN IBU

No. Dok :Revisi Ke : Halaman :


ProsedurIbu : Menempelkan ibu jari tangan kanan dan kiri ibu pada bantalan cap (stamp pad) Ibu jari tangan kanan dan kiri ibu yang sudah bertinta ditempelkan pada formulir Rekam Medis bayi, tindakan dilakukan didepan ibu bayi.3. Membersihkan bekas tinta pada tangan ibu dan merapikan dan mengembalikan peralatan pada tempatnya.4. Mencuci tangan.

Unit TerkaitPetugas/Perawat IRB, RM, Ibu & Bayi (Pasien)

RS. KHUSUS KKEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN

IDENTIFIKASI PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

No. Dok :Revisi Ke Halaman

PROSEDUR TETAPTgl. Terbit :Ditetapkan,Direktur


Tujuan Agar setiap pasien ke IGD identifikasinya dapat dicatat dengan benar dan lengkap. Agar setiap pasien yang akan menjalani pemeriksaan / tindakan dapat diidentifikasi dengan baik dan benar. Agar setiap pasien yang pernah berobat ke RS. KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN.

Kebijakan1. Prosedur Tetap Identifikasi Pasien di IGD mengacu pada Prosedur Tetap Identifikasi RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN yang dibuat oleh Bagian Rekam Medis2. Penomoran RM pasien di IGD hanya ada 1 sistem mengikuti sistem penomoran RM yang berlaku di RS. KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN (sistem sentralisasi - satu orang mempunyai satu nomor yang berlaku RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN Tiara fatrin untuk selamanya).3. Lembar khusus untuk IGD

1. Setiap pasien yang datang ke IGD ditanyakan apakah sebelumnya pernah berobat ke RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN Dalam lima tahun terakhir ini.2. Bila sudah pernah, diminta Kartu Pasien-nya untuk dilihat nomor rekam medis, untuk mencari berkas RM yang lama, sementara itu pasien dibuatkan RM Rawat Darurat, kecuali pada hari yang sama telah datang ke IGD. Nomor RM tersebut dicatat pada RM pasien tersebut.3. Bila belum pernah, pasien dibuatkan status Kartu Pasien. Nomor yang tercetak pada kartu berobat tsb. a4. kan menjadi nomor RM dan nomor ini dicatat pada RM pasien.


IDENTIFIKASI PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

No. Dok :Revisi Ke Halaman :


Prosedur5. Setelah selesai pelayanan di IGD, kepada pasien diserahkan Kartu Pasiennya, yang harus dibawa kembali setiap kali berobat ke RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN 6. Bila pasien sebelumnya pernah datang berobat ke RS. KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN atau dirawat inap dalam 5 (lima) tahun terakhir tetapi tidak membawa Kartu Berobat, maka pasien RM-nya dicari dengan terlebih dahulu mencari nomor RM-nya melalui KIUP.7. Terhadap pasien yang akan menjalani pemeriksaan / tindakan, maka dokter harus menuliskan instruksinya dalam RM pasien yang dimaksud. Perawat yang akan membantu / melaksanakan tindakan/pemeriksaan tsb. harus melihat dengan teliti nama pasien didalam RM dan tindakan/pemeriksaan apa yang harus dilakukan. Bila pasien sadar perawat harus menanyakan nama pasien apakah sesuai dengan pasien yang dimaksud. Bila pasien tidak sadar, perawat menanyakan kepada pengantar / keluarga pasien.8. Cara pengisian identitas pasien didalam RM dapat dilihat dalam Prosedur Tetap Pengisian RM Pasien di Instalasi Gawat Darurat.9. Semua lembar RM yang digunakan untuk pasien di IGD harus dilengkapi dengan nama pasien dan nama identitas pengantar.FORMULIR : Rekam Medis IGD Kartu Pasien Lembar Instruksi Dokter Lembar Permintaan Obat Formulir Permintaan Pemeriksaan Penunjang Formulir Permintaan Darah Surat Rujukan / Permintaan Rawat Inap / Istirahat Lembar Persetujuan Tindakan Medis Lembar Pernyataan Penolakan Surat Keterangan SakitSurat/formulir lain yang diperlukan (asuransi, visum, kematian, dll).

Unit TerkaitPendaftaran, Perawat IGD, Dokter Jaga IGD, Petugas TPPGD

RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN



Ditetapkan,Direktur


TujuanTerpenuhinya pengisian identitas pasien yang benar dan akurat untuk penyelenggaraan penyimpanan kembali status RM pada saat dibutuhkan.

KebijakanUntuk memudahkan pencarian kembali Rekam Medis pada setiap saat, maka berlaku ketentuan sebagai berikut :1. Data identitas pasien ditulis nama, umur, jenis kelamin, alamat dan nama keluarga, agar terhindar dari kekeliruan maka nomor rekam medis untuk satu pasien hanya memiliki satu untuk setiap individu pasien dan berlaku untuk selama-lamanya.2. Setiap pasien memiliki Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang disimpan sesuai huruf abjad nama pasien.3. Nama dan nomor rekam medis pasien ditulis pada sampul rekam untuk pasien rawat inap sedangkan pasien rawat jalan hanya diberi satu lembar rekam medis.4. Simbol-simbol yang dipakai pada sampul rekam medis sesuai ketetapan Panitia rekam Medis.5. Rekam Medis pasien disusun dengan sistem terminal digit filling dengan satu tempat antara ruang rekam medis rawat jalan dan rawat inap dengan unit maka sewaktu-waktu dapat segera diambil.

Prosedur1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh : Pasien Orang tua bagi pasien anak-anak Keluarga / pengantar bagi pasien yang tidak mampu menulis

RS.KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN



Prosedur2. Pengisian formulir diharuskan untuk pasien baru (yang belum pernah menggunakan pelayanan Rawat Jalan / Rawat Darurat RS. KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRIN .3. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data pada KTP/SIM/. Data identitas dipakai sebagai pengisian identitas pasien pada RM.4. Pengambilan RM mengacu pada nomor RM, nama lengkap pasien, alamat pasien yang tertera pada Rekam Medis, Kartu Pasien.

Unit TerkaitRekam Medis, Pendaftaran, Penyimpanan, Poliklinik/IGD

RS. KHUSUS KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN TIARA FATRINPEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dok Revisi Ke Halaman :


Ditetapkan,Direktur

.

PengertianBerkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya.

TujuanUntuk pembuatan surat yang penting (Asuransi, Surat Keterangan dll)

Kebijakan1. Pada prinsipnya rekam medis tidak boleh dipinjam keluar rumah sakit. Dalam hal pasien yang akan berobat ke rumah sakit lain, hanya akan dibuatkan ringkasan (resume) oleh dokter yang merawat pasien.2. Untuk kepentingan dokter atau pihak lain dapat meminjam rekam medis pasien setelah ada rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit. .3. Untuk memudahkan pemonitoran berkas yang dipinjam, ditandatangani oleh peminjam.

Prosedur1.a. Peminjam dari luar RS.Khusus kebidanan & Penyakti Kandungan harus pemrmohona yang disetujui oleh Direktur RS.Panti Wilasa Dr.Cipto.b. Peminjam intern (bagian-bagian didalam lingkungan RS. Panti Wilasa Dr.Cipto) dengan terlebih dahulu mengisi bon pinjam dari yang bersangkutan dengan diberi tanda tangan oleh Dokter/Kepala Bagian/Atasan ybs.2. Petugas peminjaman mencatat identitas berkas Rekam Medis (nomor RM, Tgl.masuk, Tgl.keluar, nama pasien, nama peminjam,

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dok :5.008Revisi Ke : 7Halaman :2 / 2

PROSEDUR TETAPTgl. Terbit :22 Maret 2010

Prosedur3. Petugas peminjaman mengambil RM dari tempat penyimpanan RM dan memberi tanda pada tempat berkas yang diambil dengan menggunakan tracer.4. Pada tracer dicatat nama pasien, unit (sesuai yang tercantum pada RM), nomor RM, Tgl.pinjam, Keperluan pinjam (Rawat ulang, asuransi, fotocopy hasil, kontrol, medical report, riset/penelitian).5. Penyerahan kembali berkas RM menggunakan buku ekspedisi pengiriman kembali Rekam Medis.6. Petugas peminjaman RM meneliti kelengkapannya kemudian memberi tandatangan terima berkas tsb. dalam buku ekspedisi.7. Berkas Rumah Sakit tidak boleh disalin/dicopy, digandakan.8. Peminjaman berkas rekam medis untuk pelayanan.

Unit TerkaitPeminjam(Dokter, Perawat, Petugas RS), Rekam Medis, Penyimpanan.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENYIMPANAN DAN PENCARIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dok : 5.009Revisi Ke : 7Halaman : 1 / 2


Ditetapkan,Direktur

dr. Yoseph Chandra , M.Kes.

PengertianAdalah suatu cara untuk mengumpulkan dan menempatkan berkas RM dengan teratur dan rapi di rak-rak sesuai dengan aturan yang telah ditentukan baik penyusunannya dan tempat penyimpanannya dalam suatu gudang penyimpanan.

Tujuan1. Untuk mencegah kerusakan dan hilangnya berkas RM.2. Untuk memudahkan pencarian kembali apabila sewaktu-waktu dipergunakan kembali. 3. Untuk memudahkan memonitor dan pengawasan serta kerahasiaan terjamin.4. Untuk menghindari penumpukan diruang-ruang kantor RM, sehingga bersih dan rapi.

KebijakanAgar dapat menunjang perawatan pasien yang berkelanjutan, maka berlaku peraturan-peraturan sebagai berikut :1. Rekam Medis pasien disimpan dengan sistem sentralisasi hanya nomor unit numbering sistem.2. Berkas-berkas rekam medis ditata pada rak penyimpanan dengan sistem angka akhir.3. Rekam medis nonaktif dihitung sekurang-kurang 5 tahun dari kunjungan terakhir.4. Berkas nonaktif disimpan digudang rekam medis, dengan retensi sesuai ketentuan dari Panitia Rekam Medis.5. Pemusnahan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku dan disetujui Direktur.6. Sebagai alternatif terakhir bila dokumen rekam medis telah lebih dari 5 tahun maka pasien dibuatkan dokumen baru.

ProsedurProsedur Penyimpanan Berkas RM : Petugas penyimpanan menerima berkas RM yang telah diproses secara lengkap di Bagian RM. Menyortir berkas-berkas RM menurut angka akhir Menyusun sesuai sistem terminal digit filing.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENYIMPANAN DAN PENCARIAN BERKAS REKAM MEDIS



Prosedur Berkas Rekam Medis disimpan dalam rak penyimpanan berdasarkan sistem Terminal Digit Filing (Sistem Angka Akhir).

Prosedur Pencarian kembali Berkas RM :1. Apabila sudah diketahui nomor RM seorang pasien, ditulis pada tracer dan berdasarkan tracer yang diterima dari petugas TPP, maka petugas mencari dalam rak yang bertanda angka akhir dari nomor RM pasien tsb.2. Mencatat berkas-berkas yang dipinjam dalam buku peminjaman berkas RM.3. Apabila belum diketahui nomor RM, petugas minta bantuan petugas KIUP mencari dalam KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) untuk menemukan nomor RM dari pasien tsb. kemudian mencarinya dalam rak penyimpanan dengan cara diatas.4. Apabila tidak diketemukan pada tempatnya, petugas menelusuri berkas RM berdasarkan petunjuk yang ada pada tracer yang ada ditempat RM tsb.

Unit TerkaitPendaftaran, Rekam Medis/Penyimpanan, Poliklinik/IGD/Bangsal

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGUMPULAN, PENGOLAHAN DAN PENYAJIANDATA STATISTIK RAWAT INAP



Ditetapkan,Direktur


PengertianData statistik Rawat Inap adalah merupakan informasi yang berisi indikator- indikator pelayanan rawat inap.

Tujuan1. Untuk evaluasi efisiensi pelaksanaan pelayanan rawat inap2. Untuk evaluasi mutu pelayanan rawat inap3. Untuk menentukan tindak lanjut/pengembangan pelayanan rawat inap

Kebijakan1. Untuk memantau perkembangan rumah sakit di masa modern ini.2. Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dilihat dari administrasi manajemen

ProsedurStatistik Kesehatan Rawat Inap :1. Setiap pasien yang mendapat perawatan inap di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto (masuk, pindah, dipindahkan, keluar), harus dibuatkan Sensus Harian di Unit Perawatan yang terkait.2. Sensus Harian yang dibuat di Unit Perawatan berisi catatan pasien masuk, pindah, dipindahkan, keluar dan pasien yang meninggal.3. Sensus Harian periode 24 jam hari sebelumnya dari semua Ruang Perawatan dikirim ke Urusan Sensus Harian di Bagian Rekam Medis. Sensus Harian tersebut setiap hari di Rekam Medis diproses dengan computer dan menghasilkan laporan statistik Rawat Inap berbentuk tabel yang di bagi kolom-kolom sebagai berikut :

Kolom sisa pasien periode sebelumnya Kolom pasien masuk Kolom pasien pindahan Kolom pasien keluar (hidup) Kolom pasien meninggal Kolom pasien yang dipindahkan antar ruangan Kolom hari rawat pasien yang keluar meninggal Kolom sisa pasien akhir periode Kolom jumlah hari perawatan periode ini

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGUMPULAN, PENGOLAHAN DAN PENYAJIANDATA STATISTIK RAWAT INAP



Prosedur Kolom rata-rata jumlah pasien perhari Kolom BOR (Bed Occupancy Rate) Kolom TOI (Turn Over Interval4. Data kematian pasien yang meninggal 48 jam dicantumkan di bawah kolom5. Statistik Ranap harus ditanda tangani oleh Kepala Rekam Medis 6. Laporan dikirim ke Direktur dan Unit & Instansi terkait secara bulanan dan tahunan

Unit TerkaitRekam Medis, Unit Perawatan, Unit Penunjang Medis.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGHAPUSAN REKAM MEDIS



Ditetapkan,Direktur


PengertianSuatu usaha menghilangkan / menghapus rekam medis yang dikelompokkan kedalam inactice record yaitu rekam medis yang sudah dinyatakan tidak aktif lagi, karena secara berturut-turut dalam masa waktu tertentu yang telah ditentukan, tidak pernah diperhunakan lagi disebabkan pasiennya tidak pernah berobat kembali ke Rumah Sakit.

Tujuan Penyediaan tempat penyimpanan bagi berkas Rekam Medis yang non aktif. Terjaminnya kerahasiaan berkas Rekam Medis terhapus dari penyimpanan.

KebijakanBerkas Rekam Medis yang non aktif (sesuai kebijakan Direktur RS. Panti Wilasa Dr. Cipto) karena keterbatasan tempat, berkas Rekam Medis yang tidak aktif selama 5 tahun terhitung sejak terakhir pasien berobat (kecuali hal/kasus penyakit tertentu, sesuai kebijakan yang berlaku

Prosedur1. Berkas Rekam Medis yang sudah dalam penyimpanan RM tidak aktif selama 5 tahun akan diseleksi menjadi 2 kelompok :a) Kelompok berkas Rekam Medis umumb) Kelompok berkas Rekam Medis khusus dalam kasus orthopedi, kelainan jiwa, ketergantungan obat, penyakit cancer, kusta dan kasus bermasalah.

Dari berkas ini diambil lembar-lembar Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu (nilai guna medis dll) seperti : Ringkasan pasien masuk/keluar, Resume akhir, Hasil pemeriksaan PA, USG, hasil lab. tertentu, Laporan Operasi Terlebih dulu dilepas dan untuk disimpan kembali dan lembar-lembar lainnya yang tidak mempunyai nilai guna medis dihapuskan.Kelompok Rekam Medis di bawah ini disimpan selama periode tertentu sebelum dihapuskan.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGHAPUSAN REKAM MEDIS



Prosedur Berkas Rekam Medis Orthopediselama 10 tahun Berkas Rekam Medis penyakit jiwa, ketergantungan obat, kusta, selama 15 tahun Berkas Rekam Medis penyakit AIDS, Cancer dan kasus bermasalah disimpan selamanya.2. Berkas Rekam Medis yang sudah mencapai batas waktu lama penyimpanan, akan dibuatkan pertelaan oleh petugas penghapusan yang berisi No. urut, No. RM, Nama Pasien, Tgl. Masuk/keluar dan Unit perawatan, untuk dihapuskan.3. Instalasi Rekam Medis membuat surat pemberitahuan sekaligus permohonan kepada Direktur untuk menghapuskan berkas Rekam Medis seperti tersebut di atas. Tembusan surat dikirimkan surat dikirimkan kepada Komite Medis dan Panitia Rekam Medis.4. Direktur akan mengirimkan surat izin penghapusan kepada bagian Rekam Medis disertai penunjukan anggota Panitia Penghapusan Rekam Medis.5. Setelah ijin Direktur diterima, bagian Rekam Medis dapat melaksanakan penghapusan berkas Rekam Medis.6. Pelaksanaan penghapusan :Berkas Rekam Medis yang siap dihapuskan dikeluarkan dari tempat penyimpanan, dikumpulkan disuatu tempat yang aman dan dibuatkan surat penyerahan kepada Panitia Penghapusan Rekam Medis. Panitia akan membuat Berita Acara Pemusnahan rangkap 5, setelah ditandatangani oleh semua anggota, diserahkan ke Bagian Rekam Medis. Bagian Rekam Medis akan mengirimkan berita acara tersebut kepada Direktur (asli dan tembusan), asli untuk dikirimkan ke Dir. Jen. Med. Dep. Kes. RI. Berita Acara tembusan dikirimkan kepada Panitia Rekam Medis dan sisanya sebagai arsip.

Unit TerkaitRekam Medis, Penyimpanan.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPEMBINAAN RUTIN KARYAWAN DI BAGIAN REKAM MEDIS

No. Dok : 5.012Revisi Ke : 7Halaman : 1


Ditetapkan,Direktur


PengertianSuatu program pembinaan karyawan / petugas rekam medis supaya dalam menjalan tugas secara cepat, tepat, akurat dan profesional

TujuanAgar terlaksananya pengelolaan dan pelayanan Rekam Medis yang memenuhi standar yang ditentukan.

KebijakanUntuk peningkatan mutu pengelolaan dan pelayanan Rekam Medis perlu pembinaan yang berkesinambungan.

Prosedur1. Evaluasi dan pembinaan pengelola Rekam Medis dilakukan oleh Pejabat Fungsioanl di Bagian Rekam Medis (RM Rawat Jalan, RM Rawat Inap & RM IGD) 1 (satu) bulan sekali, meliputi:- hasil kerja- masalah yang timbul dalam pelaksanaan2. Pertemuan dengan Kepala Bagian Rekam Medis dilakukan: a. Satu (1) bulan sekali meliputi: - Evaluasi hasil kerja - Pemecahan masalah pelaksanaan b. Insidentil apabila ada kebijakan Direktur Rumah Sakit yang perlu disampaikan segera atau meliputi Forum Informasi.3. Apabila ada masalah segera yang perlu ditangani, Kepala Bagian melapor ke Direktur Wadir Pelayanan setiap saat.

Unit TerkaitRekam Medis, Diklat, Personalia

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENERBITAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN



Ditetapkan,Direktur


PengertianSurat keterangan kelahiran adalah surat keterangan lahir sebagai tanda bukti bahwa bayi tersebut dilahirkan oleh seorang ibu, di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang.

TujuanUntuk memberikan pelayanan dalam pembuatan surat kelahiran di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto supaya dapat dipergunakan untuk keperluaan selanjutnya

KebijakanSetiap pembuatan surat kelahiran di RS Panti Wilasa Dr. Cipto hanya dibuatkan sekali saja, apabila ada permintaan lagi akan dibuatkan lagi salinannya sesuai prosedur rumah sakit.

Prosedur1. Surat keterangan kelahiran asli diberikan kepada yang bersangkutan oleh Kepala Kamar Bersalin2. Copy surat keterangan kelahiran dikirim ke Rekam Medis untuk disimpan bersama dengan Rekam Medis bayi yang bersangkutan.3. Bagi yang belum mengambil surat keterangan kelahiran yang asli, dapat mengambilnya di Rekam Medis dengan menunjukan bukti yang kuat seperti Surat Nikah atau Kartu Keluarga 4. Bagi yang memerlukan foto copy surat keterangan kelahiran untuk keperluan suatu hal berlaku syarat seperti pada butir 3.5. Surat keterangan kelahiran diberikan oleh petugas kepada yang bersangkutan, setelah menandatangani buku pengambilan surat keterangan kelahiran.6. Bagi surat keterangan kelahiran yang hilang wajib menyertakan surat keterangan kehilangan dari kepolisian dan atau surat keterangan dari RT/RW setempat.

Unit TerkaitRekam Medis, Ruang Bersalin.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGISIAN REKAM MEDISDI TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN DAN PASIEN GAWAT DARURAT



Ditetapkan,Direktur


PengertianPengisian Rekam Medis adalah suatu kegiatan administratif yang menggunakan penomeran dan pengisian pada lembar rekam medis untuk ketertiban penyimpanan dan pengambilan kembali.

TujuanAgar pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis Pasien yang diupayakan memenuhi persyaratan hukum, tanggung jawab dan tanggung gugat akan rahasia-rahasia/laporan medis dan tindakan keperawatan terhadap pasien yang menerima pelayanan.

KebijakanAgar rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai dengan kewenangan dan keakuratan data maka dengan ini Direktur RS. Panti Wilasa Dr.Cipto memberikan kewenangan pengisian berkas-berkas rekam medis sebagai berikut :A.Rekam Medis Rawat Jalan1. Data identitas pasien dan data sosial yang berhak mengisi petugas Rekam Medis.2. Anamnesa dan menulis tanda-tanda vital adalah perawat / paramedis lain.3. Riwayat penyakit, diagnosa dan terapi dokter rawat jalan.4. Tanda tangan dokter pemeriksaan rawat jalan.B.Rekam Medis Gawat Darurat1. Data identitas penderita dan data sosial lainnya petugas pendaftaran.2. Anamnesa, sebab masuk, diagnosa sementara, terapi dan tindak lanjut adalah yang jaga IGD.C.Rekam Medis Rawat Inap1. Data identitas penderita dan data sosial (lembar masuk dan keluar) adalah petugas pendaftaran rawat inap (Rekam Medis).2. Penulisan diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab kematian dan lengkap tanda tangan adalah dokter yang merawat.




Kebijakan3. Surat pernyataan petugas penerima pendaftaran pasien.4. Riwayat penyakit RM 01, pemeriksaan fisik RM 02, perjalanan penyakit dan tanda tangan adalah dokter yang menerima dan atau merawat pasien.5. Membuat grafik suhu dan nadi RM 03, Catatan perawatan/bidan, blangko persetujuan tindakan medis adalah perawat / bidan yang merawatnya.6. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan dookter yang merawat pasien7. Resume akhir perawatan lengkap tanda tangan perawat yang melakukan Askep.8. Catatan Fisioterapi, Ahli Fisioterapi / Rehabilitasi Medik.9. Lembar Askep adalah perawat.D.Khusus Rekam Medis Bayi Baru Lahir1. Kelengkapan lembar dan sidik kaki, riwayat partus, keadaan fisik bayi, ringkasan bayi baru lahir adalah bidan yang menolong kelahiran.E.Rekam Pembedahan1. Formulir Anestesi.2. Laporan operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan operasi.

Prosedura. Ditetapkan pos-pos pendaftaran pasien TPP (Tempat Penerimaan Pasien) yang mempunyai penugasan sesuai jenis pendaftaran:1). TPPRJ : Menerima pendaftaran Pasien Rawat Jalan yang terdiri dari:- Pasien Baru- Pasien Lama (pasien yang sudah pernah menggunakan pelayanan Rawat Jalan)2). TPPRI Menerima pendaftaran pasien rawat inap:- Pasien dari Poliklinik / IGD - Pasien Rujukan dari RS/Dokter/Bidan. 3). TPPGD: Menerima pendaftaran untuk pasien Gawat Darurat.




Prosedurb. Ditetapkannya Kartu Pasien yang dibawa oleh pasien dan ditunjukan pada saat pasien berobat kembali ke IRD, Poliklinik (Rawat Jalan) dan menggunakan pelayanan Rawat Inap RS. Panti Wilasa Dr. Cipto.c. Petugas pada masing-masing TPP melayani pendaftaran berdasarkan ketentuan sbb :Pasien Baru : Petugas melakukan wawancara secukupnya untuk mengetahui kemana pasien akan berobat dsb. Petugas memberikan Formulir Pendaftaran Pasien Baru untuk diisi oleh pasien Berdasarkan formulir yang telah diisi, petugas membuat Kartu Pasien dan diberikan/keluarganya dan dimohon membawa apabila sewaktu-waktu datang berobat kembali ke RS. Panti Wilasa Dr.Cipto. Kartu pasien berisi Nomor RM dan Nama Pasien (KIUP). Pasien dipersilahkan menunggu di Klinik yang dikehendaki. Berdasarkan formulir yang sudah diisi, petugas mengisi nama dan identitas selengkapnya pada berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan. Setelah berkas RM diisi sesuai dengan kolom yang tersedia, dimasukan dalam kotak sortir untuk selanjutnya akan dikirim ke klinik-klinik oleh petugas distribusi RM. Mencatat nama dan identitas pada buku registrasi pasien masuk.




ProsedurPasien Lama : Petugas menerima kartu pasien dari pasien dan mencatat nomor RM yang tertera pada kartu pasien pada tracer Mencatat dalam registrasi pasien rawat jalan. Petugas mengembalikan kartu pasien. Bagi pasien lama yang tidak membawa kartu pasien, mencarikan nomor RM-nya melalui KIUP. Rekam Medis diambil dari ruang penyimpanan berdasarkan nomor yang tertera pada tracer.

Unit Terkait TPPRJ/TPPGD Rekam Medis/Penyimpanan Poliklinik/IGD

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGELOLAAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Dok :5. 015Revisi Ke : 7Halaman : 1 / 2


Ditetapkan,Direktur


PengertianSuatu pengelolaan data pasien rawat jalan yang berisikan data pribadi pasien dan tindakan medis yang dilakukan di RS Panti Wilasa Dr. Cipto

TujuanTerlaksananya pengelolaan Rekam Medis pasien yang diupayakan memenuhi persyaratan hukum, tanggung jawab dan tanggung gugat akan rahasia/laporan medis dan tindakan keperawatan terhadap pasien yang menerima pelayanan.

Kebijakan1. Data identitas pasien dan data sosial yang berhak mengisi petugas Rekam Medis.2. Anamnesa dan menulis tanda-tanda vital adalah perawat / paramedis lain.3. Riwayat penyakit, diagnosa dan terapi dokter rawat jalan.4. Tanda tangan dokter pemeriksaan rawat jalan.

Prosedura. Ditetapkannya suatu tempat penyimpanan Rekam Medis yang tertutup, berdampingan dengan TPP (lokasi pendaftaran) dan sistem penataan yang memudahkan dalam pengambilan Rekam Medik tersebut.b. Ditetapkannya sistem penyimpanan sesuai dengan nomor angka akhir (sistem terminal Digit Filing).c. Pembuatan Rekam Medis yang baru bagi pasien baru, berdasrkan identitas pasien tersebut yang meliputi:- Nama- Jenis kelamin- Nama orang tua bagi anak-anak- Nama suami bagi wanita yang bersuami / nama istri bagi laki-laki yang beristri.- Alamat rumah lengkap - Agama- Pekerjaan- Pendidikan- Tanggal lahir- Umur

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGELOLAAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Dok :5. 015Revisi Ke : 7Halaman : 2 / 2


Prosedur- Nomor Rekam Medis sesuai urutan yang ada.- No telphon- Golongan darahd. Pengambilan status Rekam Medis dari tempat penyimpanan dengan alasan : Pasien akan menggunakan pelayanan di URJ Atas permintaan dokter yang pernah memberikan pelayanan kepada pasien tersebut untuk keperluan seijin Direktur. Atas permintaan Ka. Unit untuk kasus-kasus tertentu.e. Rekam Medis yang akan diisi oleh dokter-dokter saat melakukan pelayanan pengobatan harus dilengkapi dan disesuaikan kembali antara nomor kartu berobat dan nama pasien pada status Rekam Medis.f. Pengiriman Rekam Medis ketempat-tempat pelayanan yag sudah ditentukan oleh petugas pendaftaran.g. Penyediaan dan pengiriman Rekam Medis pasien pada tempat-tempat pelayanan pengobatan dilakukan oleh petugas RM.h. Rekam Medis diisi oleh dokter berupa anamnesa pemeriksaan, diagnosamedik, jenis obat yang diberi, keterangan alergi, parap dan nama terang dokter, dsb.Setelah pasien dianggap selesai untuk pelayanan pengobatan maka:Pasien yang dinyatakan perlu dirawat inap atau diperbolehkan pulang .Pasien yang dirujuk ke dokter spesialis lain, perawat asisten dokter tersebut akan mengembalikan status ke TPP ( pendaftaran) untuk mulai pendaftaran kembali.i. Setelah rekam medis kembali ke Instalasi Rekam medis, dicatat, diolah data morbiditas untuk pelaporan RL2b dan RL2b1j. Kemudian Rekam Medis dikembalikan ke tempat penyimpanan semula sesuai dengan sistem terminal digit filing.

Unit TerkaitPasien, Pendaftaran, poliklinik/IGD

RS. PANTI WILASADr.CIPTOEVALUASI PENGISIAN REKAM MEDIS OLEH DOKTER



Ditetapkan,Direktur


PengertianSuatu pengelolaan Rekam Medis terhadap kelengkapan pencatatan atas semua tndakan yang dilakukan oleh dokter.

TujuanAgar pengelolaan Rekam Medis terjamin mutunya dan memenuhi standar yang ditetapkan Departemen Kesehatan.

Kebijakan Mutu pengelolaan Rekam Medis harus terus-menerus dijaga dan ditingkatkan Penanggung jawab Rekam Medis bertugas menyelenggarakan Evaluasi Pengelolaan Rekam Medis di RS. Panti Wilasa Dr.Cipto.

Prosedura. Setiap berkas yang masuk diperiksa kelengkapannya oleh petugas Rekam Medis yang di tunjuk.b. Kekurang lengkapan butir 1 ditulis dalam lembar evaluasic. Berkas yang kurang lengkap dikelompokan menurut masalahnya masing-masingd. Panitia Rekam Medis memeriksa berkas Rekam Medis yang kurang lengkap dan menandatangani formulir evaluasi.e. Berkas Rekam Medis dikirim kembali kedokter yang merawat / ruang perawatan. f. Berkas Rekam Medis harus kembali ke unit Rekam Medis paling lambat 3 hari setelah diterima dokter yang merawat.g. Data pada butir 2 dikumpulkan dan dilaporkan setiap bulanh. Laporan evaluasi dibuat oleh panitia Rekam Medis dan dikirim ke Komite Medis, tembusan kepada Direktur Rumah Sakit.

Unit TerkaitPoli/Bangsal, RM, Dokter.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOEVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIS



Ditetapkan,Direktur


PengertianEvaluasi pengelolaan Rekam Medis yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pengelolaan Rekam Medis serta penilaian hasil kerja sumber daya manusia di Rekam Medis

TujuanAgar pengelolaan Rekam Medis yang dilakukan dapat digunakan untuk meningkatkann mutu dan untuk penilaian hasil kerja sumber daya manusia di Rekam Medis.

Kebijakan Rekam Medis diorganisasi dan dikelolauntuk mendukung pelayanan medis yang efektif. Rekam Medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir yang dapat dipertanggungjawabkan, dan mudah dibaca dan dilengkapi.

Prosedur1. Evaluasi Dikerjakan oleh kepala-kepala/Penanggung jawab Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Inap.2. Methode evaluasi adalah : a. Cara rutin (harian, mingguan, bulanan, triwulan, tahunan) b. Insidentil3. Prosedur evaluasi :a. Coding :- RM dikeluarkan dari dalam amplop status dan dilihat/dicari diagnosanya- Nomor kode penyakitnya dicocokkan dengan ICD X apakah sudah benar atau belumb. Statistik :- Dilihat judulnya, nama kolom-kolomnya dan nama unit-unit dalam kolom 1- Kapasitas tempat tidur dicocokan dengan sisa pasien akhir dari statistik bulan yang lalu c. Filing (Penjajaran /penyimpanan) berkas Rekam Medis :- Dilihat tanda tanggal keluar- Dicabut sebagian data dan dilihat tanggal yang tertulis pada map Rekam Medis

RS. PANTI WILASADr.CIPTOEVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIS



Prosedurd. Pinjaman Rekam Medis : Diambil buku pinjaman Rekam Medis sesuai kelompoknya,kelompok bedah, umum, syaraf, dalam, kebidanan, anak Dilihat tanggal pinjam dan tanggal kembali, dijumlahkan perbulan berapa dipinjam, dan berapa kembali.e. Index : Nomor index penyakit4. Hasil evaluasi dianalisa secara kualitatif dan kuantatif5. Laporan dikirim ke Kepala Rekam Medis untuk ditindak lanjuti.

Unit TerkaitRekam Medis

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN



Ditetapkan,Direktur


PengertianSuatu upaya dalam meningkatkan sumber daya manusia dengan memberikan kesempatan kepada setiap staf untuk mengembangkan kemampuannya.

TujuanTerlaksananya pengembangan staf sesuai ketetapan yang berlaku dan peningkatan kemampuan sumber daya manusia.

KebijakanSesuai misi RS. Panti Wilasa Dr. Cipto, setiap karyawan mempunyai kesempatan berkembang sesuai dengan kemampuan yang bersangkutan, kebutuhan dan kemampuan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto.

Prosedur1. Kepala Rekam Medis mengusulkan rencana pengembangan staf kepada Direktur melalui perencanaan tahunan.2. Apabila disetujui, Kepala Rekam Medis melakukan seleksi sesuai peraturan pokok kekaryawanan, meliputi :- Masa kerja- Konduite- Usia (apabila ada persyaratan)- Pendidikan terakhir3. Kepala unit mengusulkan nama yang bersangkutan kepada Direktur melalui Bagian Personalia.4. Apabila Direktur setuju proses selanjutnya dilakukan Bagian Personalia meliputi :- Pendaftaran- Membuat Perjanjian Kerja- Evaluasi

Unit TerkaitRekam Medis, Personalia, Diklat.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOORIENTASI KARYAWAN DI BAGIAN REKAM MEDIS



Ditetapkan,Direktur


PengertianUntuk melakukan kegiatan Orientasi kepada karyawan baru di seksi rekam medis agar karyawan tersebut mengenali dan memahami uraian tugas secara keseluruhan, agar dihasilkan kesiapan tenaga rekam medis yang bermutu melalui pemberdayaan maka RS. Panti Wilasa Dr. Cipto.

TujuanKaryawan mengetahui dan dapat melaksanakan tugas yang harus dikerjakan ditempat yang ditetapkan.

Kebijakan1. Pegawai baru yang bertugas di seksi rekam medis agar dilakukan orientasi keseluruhan bidang.2. Pengenalan program kerja rekam medis agar dimengerti dan dilaksanakan secara bersama untuk satu tujuan.3. Untuk mendapatkan/menghasilkan karyawan baru dengan bobot pengetahuan berkualitas dibidang rekam medis.4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan keahlian yang memiliki pegawai baru.5. Memudahkan rotasi kerja seksi rekam medis dan penggantian tugas bila pemegang tugas yang lain berhalangan.6. Kebijaksanaan ini berlaku setelah tanggal yang ditetapkan dan dapat direvisi sewaktu-waktu diperlukan.

ProsedurKaryawan Baru Rekam Medisa. Karyawan yang bersangkutan mendapat surat pengantar dari Bagian Personalia.b. Kepala Rekam Medis memberikan penjelasan secara umum tentang tugas di Rekam Medis.c. Kepala Rekam Medis membuat jadwal orientasi karyawan barud. Karyawan mengikuti (magang) kepada petugas lama secara bergiliran dalam periode tertentu.e. Setelah selesai orientasi menyeluruh, karyawan membuat laporan kepada Kepala RM.f. Karyawan yang bersangkutan mendapatkan tugas tetap.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOORIENTASI KARYAWAN DI BAGIAN REKAM MEDIS



Prosedur. Karyawan Lama Rekam Medisa. Karyawan dimungkinkan perputaran tugas dilingkungan Rekam Medis.b. Waktu perputaran tugas satu tahun sekali atau sewaktu-waktu bila perlu.c. Karyawan yang bersangkutan magang ditempat yang baru.

3. Karyawan Baru Diluar Rekam Medis a. Pengelolaan tentang RM diberikan secara umum pada saat program orientasi tentang kewajiban menyimpan rahasia RM.b. Karyawan ditunjukkan lokasi RM.c. Karyawan diberikan orientasi RM secara rinci di unit tempat kerja oleh kepala unit setempat.

Unit TerkaitRekam Medis, Personalia

RS. PANTI WILASADr.CIPTOANALISA KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS



Ditetapkan,Direktur


PengertianAnalisis Rekam Medis yang dilakukan dengan cara meneliti Rekam Medis yang telah dihasilkan oleh staf medis maupun para medis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempat diagnosa dan kelengkapan Rekam Medis dapat dipertanggungjawabkan.

Tujuan1. Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medis pasien yang telah dilakukan perawatan, tindakan medis baik secara kualitas dan kuantitas.2. Meneliti berkas rekam medis yang dikembalikan ke Urusan Rekam Medis baik jumlah maupun kelengkapan pengisian

Kebijakan1. Setiap pasien yang datang berobat baik rawat jalan maupun rawat inap harus melalui Sie. Rekam Medis (Tempat Pendaftaran) dan harus mempunyai berkas medis yang lengkap dan akurat.2. Pada tiap-tiap unit pelayanan harus tersedia buku register yang diisi setiap diterimanya kunjungan pasien.3. Setiap petugas RS Panti Wilasa Dr.Cipto yang melayani / melakukan tindakan kepada pasien (Dokter, Perawat/Bidan, Petugas Penerimaan Pasien, Ahli Gizi, Pastoral dll) diharuskan mencatat semua tindakan yang diberikan kepada pasien ke dalam berkas rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.4. Berkas rekam medis pasien adalah milik rumah sakit sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien, merupakan dokumen yang wajib dijaga kerahasiaannya.5. Berkas rekam medis pasien tidak boleh dibawa oleh pasien baik di dalam rumah sakit maupn diluar RS Panti Wilasa Dr.Cipto.6. Isi berkas rekam medis tidak boleh diketahui / dibaca oleh orang tidak berwenang serta tidak boleh keluar dari rumah sakit, kecuali atas permintaan pengadilan dan telah mendapat ijin dari Direktur Rumah Sakit.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOANALISA KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS



Kebijakan7. Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke Poliklinik / Ruang Rawat Inap masing-masing untuk segera dilengkapi8. Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke Poliklinik / Ruang Rawat Inap masing-masing untuk segera dilengkapi.9. Berkas rekam medis pasien rawat jalan harus segera dikembalikan ke Sie. Rekam Medis (Penyimpanan) sebelum berakhir jam kerja.10. Setiap berkas rekam medis harus dapat ditemukan dengan cepat dan tepat jika diperlukan.

Prosedur1. Rekam Medis pasien yang telah selesai dirawat dikembalikan oleh petugas ruang rawat dengan menggunakan buku ekspedisi ruangan pengembalian RM.2. Petugas Pendaftaran pasien rawat inap sebagai jalur penampungan pengembalian dokumen medis mengecek pada buku expedisi.3. Dokumen dilimpahkan ke Bagian Assembling dan Coding untuk dilakukan penyusunan dengan dilakukan ceking lembar demi lembar kebenaran, keutuhan, kelengkapan rekam medis baik secara kualitas maupun kuantitas.4. Bila ditemukan ada kekurangan tentang jumlah dan isi rekam medis maka berkas dikembalikan keruang rawat/dokter yang merawat untuk dilengkapi dengan dicatat pada buku analisis rekam medis.5. Hasil analisis dilaporkan kepada Ketua Panitia Rekam Medis selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindak lanjuti.

Unit TerkaitRekam Medis

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPEMBERIAN KODE PENYAKIT (ICD)



Ditetapkan,Direktur


PengertianPemberian penetapan kode berdasarkan ICD X pada setiap kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis.

Tujuan1. Untuk menentukan kode penyakit secara tepat sesuai dengan buku ICD X di lembar rekam medis kolom diagnosa.2. Agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan..

Kebijakan Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks. ICD X bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut. Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.

Prosedur1. Dokumen medis yang telah diterima diurusan RM diberi kode dengan melihat buku pedoman ICD X Volume 3 dengan melihat alfabetikal.2. Bila pada volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada buku volume satu.3. Apabila belum yakin akan ketetapan kode penyakit maka dilihat di buku bantu.4. Kode ditulis pada lembar RM 1 kolom kode diagnosa.5. Berkas rekam medis yang telah dikode ditulis pada buku register rawat inap.

Unit TerkaitPelaksana Coding (Rekam Medis).

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS(ASSEMBLING)



Ditetapkan,Direktur


PengertianMengatur perlembar Dokumen Rekam Medis agar berkas dapat dibaca secara kronologis dan memberi informasi medis secara jelas.

TujuanAgar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis dan memberi informasi medis secara jelas.

Kebijakan1. Berkas rekam medis Pasien Rawat Inap harus segera dikirim ke Sie. Rekam Medis setelah pasien pulang, paling lambat 2 X 24 jam.2. Berkas rekam medis pasien adalah milik rumah sakit sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien, merupakan dokumen yang wajib dijaga kerahasiaannya

Prosedur1. Diterima dari pengembalian ruang rawat nginap melalui expedisi pengembalian.2. Mengecek berkas pasien yang masuk.3. Dilakukan penyusunan lembar demi lembar sesuai dengan nomor, urut, code RM.4. Bila ditemukan berkas yang kosong tidak dipakai diambil dengan nomor dan yang kurang untuk dilengkapi .5. Setelah diisi lengkapi dokumen diambil kembali.6. Berkas dilimpahkan ke Bagian Coding.

Unit TerkaitBagian Assembling (Rekam Medis).

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENCATATAN INDEX PENYAKIT(INDEXING)



Ditetapkan,Direktur


PengertianMencatat setiap penyakit dengan kode sesuai dengan klasifikasi penyakit ICD X, agar dapat mengetahui jumlah masing-masing jenis penyakit untuk dapat dijadikan sebagai bahan laporan RL 2a 2a1.

TujuanAgar dapat mengetahui jumlah masing-masing jenis penyakit untuk dapat dijadikan sebagai bahan laporan RL 2a 2a1.

KebijakanIndeks diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari analisis data rekam medis yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan.

Prosedur1. Semua status harus lengkap/dengan kode2. Kode penyakit harus ditulis dengan jelas.3. Penulisan data pada lembar kolom indeks terdiri dari : Nomor RM Tanggal Masuk dan Keluar Kelas Perawatan. Jenis Kelamin Kelompok umur Kematian Alamat4. Indeks penyakit disusun menurut Alfabertikal dan Nomerikal sesuai kode diagnosa penyakit.5. Berkas RM dilimpahkan pada bagian penyimpanan.

Unit TerkaitRekam Medis.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS KURANG LENGKAP

No. Dok :5.024Revisi Ke : 7Halaman :1


Ditetapkan,Direktur


PengertianPengembalian dokumen rekam medis yang kurang lengkap kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi segera.

Tujuan1. Agar Rekam Medis diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen medik, terciptanya disiplin penulisan isi Rekam Medis untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien.2. Agar dapat dijadikan data yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan wewenang baik dokter maupun para medis lain.

Kebijakan Rekam Medis yang diisi dengan lengkap dan jelas mendukung peningkatan mutu pelayanan medis. Pelayanan rekam medis pada dasarnya adalah pelayanan secara holistik (menyeluruh dan utuh) kepada setiap pasien, dan bertujuan agar informasi medis dapat tersampaikan secara berkesinambungan dari pelayanan satu ke pelayanan berikutnya.

Prosedur1. Rekam Medis yang kembali dari tempat pendaftaran Rawat Inap yang dikirim dari ruangan selanjutnya berkas Rekam Medis disusun dan dilakukan analisis kwantitatif dan kualitatif.2. Dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap diteruskan ke urusan kode penyakit sedangkan berkas Rekam Medis kurang lengkap akan diteruskan/dilaporkan kepada Panitia Rekam Medis untuk dikembalikan kepada dokter atau perawat yang merawat pasien itu untuk dilengkapi paling lambat 3 hari setelah status dikembalikan harus sudah diterima kembali di urusan Rekam Medis.3. Setelah dokumen RM lengkap maka ditulis kembali dalam buku register rawat inap.

Unit TerkaitRekam Medis, Instalasi Rawat Inap

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP



Ditetapkan,Direktur


PengertianSetiap hari petugas/perawat menyiapkan rekapitulasi pasien masuk dan keluar dalam register sensus harian, yang berguna didalam pengolahan data medis selanjutnya

Tujuan1. Untuk mengetahui pasien masuk, keluar, pindahan/dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat dan sisa pasien yang dirawat.2. Mengumpulkan sensus harian rawat dari masing-masing ruangan ke bagian statistik Rekam Medis.

Kebijakan Identitas pasien dicatat di sensus harian rawat inap untuk pengecekan jumlah pasien yang ada setiap harinya. Petugas/perawat harus membuat sensus harian rawat inap dan menyampaikannya ke URM dengandokumen rekam medis bagi pasien yang sudah keluar atau meninggal.

Prosedur1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing ruangan setelah jam 00.00 WIB.2. Disetorkan ke bagian Rekam Medis pagi hari (pukul 07.00 WIB).3. Dilakukan ceking untuk data masuk dan keluar.4. Dilakukan proses rekapitulasi harian rawat inap dan disusun perbulan. Rekapitulasi bulanan dikumpulkan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit (RLI).5. Dilakukan pengarsipan lembar-lembar sensus harian Rawat Inap di Urusan Rekam Medis.

Unit TerkaitSeluruh Bagian Rawat Inap, Inst. Rekam Medis.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPEMBUATAN LAPORAN KEGIATANRUMAH SAKIT (RL.1)



Ditetapkan,Direktur


PengertianLaporan kegiatan rumah sakit yang dibuat tiap triwulan berdasarkan pencatatan harian yang dikomplikasi setiap bulan.

TujuanAgar dapat diketahui hasil kegiatan pelayanan rumah sakit baik pasien rawat inap, rawat jalan dan hasil penunjang medis lain

Kebijakan Semua kegiatan rumah sakit baik rawat jalan, rawat inap dan hasil penunjang medis lain harus direkapitulasi dalam RL.1. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan

Prosedur1. Data dihimpun melalui sensus harian , bulanan, triwulan.2. Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai bahan untuk mengisi halaman 1.3. Kegiatan rawat jalan dihimpun melalui laporan bulan dari masing-masing poliklinik ke urusan rekam medis.4. Untuk kegiatan pembedahan, penunjang medis lain, PMKRS, OKBRS data dihimpun melalui rekapitulasi laporan bulanan dari masing-masing unit ke urusan rekam medis.5. Data yang sudah masuk kemudian dikonsep dan diketik pada blangko RL 1 yang telah disediakan oleh Departemen Kesehatan.6. Laporan tersebut diajukan kepada Direktur untuk ditanda tangani.7. Laporan dikirim melalui Agendaris pengiriman surat ke : Depkes dengan tembusan : Kanwil Depkas, Dinkesprop, Dinkeskab dan arsip.

Unit TerkaitPelaporan Instalasi Rekam Medis.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS PASIENRAWAT JALAN DAN INAP (RL2 A, A1, RL2B, B1)



Ditetapkan,Direktur


PengertianLaporan keadaan morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit.

TujuanAgar memenuhi laporan permintaan Depkes RI, Kanwil Depkes dan Dinas Kesehatan.

Kebijakan Untuk semua pasien keluar Rumah Sakit dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan. Pengelompokan jenis penyakit disusun menurut Daftar Tabulasi.

Prosedur1. Data index penyakit harus sudah terisi lengkap2. Data direkap bulanan kemudian diturunkan pada formulir : RL2A adalah formulir morbilitas rawat inap. RL2B adalah formulir morbilitas pasien rawat jalan. RL2A1 adalah formulir morblitias penyakit tertentu rawat inap. RL2B1 adalah formulir morbilitas penyakit tertentu rawat jalan.3. Formulir setelah dikonsep diketik.4. Hasil pengetikan diteliti oleh Kepala Rekam Medis kemudian dimintakan tanda tangan Direktur.5. Laporan diberi surat pengantar oleh Kepala Bagian Rekam Medis untuk dikirim kepada yang meminta dan arsip.

Unit TerkaitPelaporan Inst. Rekam Medis.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN (RL4)



Ditetapkan,Direktur


PengertianData rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di Rumah Sakit, termasuk tenaga dokter yang hanya memberikan pelayanan pada pasien rawat inap dan rawat jalan.

TujuanUntuk mengetahui tenaga yang dimiliki RS Panti Wilasa Dr. Cipto dan untuk memenuhi permintaan dari Depkes RI.

KebijakanKeadaan ketenagaan dikelompokkan menurut Status Kepegawaian dan Jenis Ketenagaan berdasarkan kualifikasi pendidikan

Prosedur1. Data dihimpun melalui konsep yang dikoordinasikan dengan urusan kepegawaian.2. Ditulis pada formulir RL4 halaman 1 s/d 6.3. Data diketik kemudian minta diteliti oleh kepala rekam medis.4. Dimintakan tanda tangan Direktur.5. Data diberi surat pengantar dan dikirim kepada Depkes dengan tembusan Kanwil Depkesprop, DKK dan arsip.

Unit TerkaitPelaporan Inst. Rekam Medis dan Personalia.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGISIAN LAPORAN DATA INVENTARIS RUMAH SAKIT



Ditetapkan,Direktur


PengertianLaporan peralatan medis rumah sakit baik mengenai jumlah menurut sumber pengadaannya maupun menurut kondisinya.

TujuanUntuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi tipe rumah sakit, pemilikan rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan ruangan perinciannya dan jenis-jenis pelayanan di Rumah Sakit.

KebijakanData peralatan medis rumah sakit dikumpulakan setahun sekali sesuai dengan keadaannya.

Prosedur1. Data dihimpun berdasarkan profile Rumah Sakit.2. Data-data yang telah terkosep dicek kebenarannya ke masing-masing instalasi.3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik dengan blangko data Inventaris RS (Formulir RL 3).4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan sewaktu-waktu dibutuhkan.5. Data diteliti oleh Kepala Rekam Medis kemudian diminta tanda tangan kepada Direktur.Data dikirim ke Depkes RI dengan tembusan : Kanwil Depkes, Depkesprop, Dinkeskab dan Arsip

Unit TerkaitRekam Medis, RS. Panti Wilasa Dr. Cipto

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPEMBUATAN LAPORAN 10 DAN 20 BESAR PENYAKIT TERBANYAK



Ditetapkan,Direktur


PengertianLaporan jenis penyakit yang direkapitulasi menurut jumlahnya yang berada di RS. Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang.

TujuanUntuk mengetahui 10 besar penyakit dan 20 besar penyakit secara akurat.

KebijakanData rekapitulasi ini untuk mengevaluasi keadaan jenis penyakit yang sering ditangani oleh pihak RS. Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang

Prosedur1. Data yang telah dihimpun dikartu indek penyakit direkap berdasarkan kelompok jenis penyakit.2. Rekapitulasi tersebut disalin dengan data morbilitas secara bulanan.3. Dari data morbilitas diurut secara rangking menurut kelompok jenis penyakit 20 besar dan 10 besar.4. Data konsep salin dan diketik dengan blangko laporan tersebut yang telah tersedia.5. Laporan diteliti oleh Kepala Rekam Medis untuk diparaf dan dimintakan tanda tangan kepada Direktur.6. Laporan dibuat tribulanan kemudian dikirim ke Depkes RI tembusan : Kanwil, Dimkes Propinsi dan Kabupaten, Arsip

Unit TerkaitLaporan Inst. Rekam Medis.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

No. Dok :5.031Revisi Ke : 7Halaman :1


Ditetapkan,Direktur


PengertianData untuk mengetahui keadaan/kondisi suatu rumah sakit tentang pelayanan, mutu dan kualitasnya.

Tujuan1. Agar memberi gambaran tentang keadaan tempat tidur dan efisiensi pemakaian TT R S. Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang.2. Membuat dan menyajikan grafik berber jhonson sebagai gambaran tentang keadaan efisiensi pemakaian tempat tidur Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto.

KebijakanUntuk mengevaluasi pelayanan di rumah sakit tentang efisiensi pemakaian tempat tidur di Rumah Sakit.

Prosedur1. Penghitungan data Statistik rawat inap seperti : BOR, Los, TOI dan BTO.2. Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan bentuk kotak segi empat dengan pembagian dua sumbu : Sumbu X untuk garis TOI dan Sumbu Y untuk garis LOS.3. Pada media telah dibentuk ukuran kondisi dengan menggunakan garis tertentu agar dapat mudah menentukan dimana letak posisi BOR menduduki.4. Garis diawali dari 0 ditarik berdasarkan derajat kemiringan.5. Bila telah diketahui berapa jumlah keadaan BOR tersebut maka ditarik garis yang diawali dari angka 0 sampai mencapai angka BOR yang sesuai dengan derajat kemiringan, apabila garis mendekati garis datar berarti BOR menjauhi garis efisiensi dan bila mendekati garis tegak sampai melewati garis efisiensi berarti menunjukkan efisiensi.6. Bila telah dibuat dengan benar maka dimohonkan tanda tangan direktur.Data disebarluaskan kepada masing-masing unit perawatan dan pelayanan

Unit TerkaitAdministrasi manajemen dan Rekam Medis.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN



Ditetapkan,Direktur


PengertianPenerimaan pasien dengan identitas pasien nama, umur, jenis kelamin, alamat, dan nama keluarga agar terhindar dari kekeliruan maka nomor rekam medis pasien hanya memiliki satu untuk setiap individu pasien dan berlaku untuk selama-lamanya.

Tujuan1. Melaksanakan kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan agar semua pasien rawat jalan dapat dicatat dan dilayani sesuai dengan ketentuan yang berlaku.2. Melaksanakan pendaftaran semua pasien rawat jalan dengan cara mencatat data identitas penderita, yang dimulai dari Nama, alamat, umur dan data sosial lain, serta meregistrasi pasien.

Kebijakan1. Data identitas pasien ditulis nama, umur, jenis kelamin, alamat dan nama keluarga, agar terhindar dari kekeliruan maka nomor rekam medis untuk satu pasien hanya memiliki satu untuk setiap individu pasien dan berlaku untuk selama-lamanya.2. Setiap pasien memiliki Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang disimpan sesuai huruf abjad nama pasien.3. Nama dan nomor rekam medis pasien ditulis pada sampul rekam untuk pasien rawat inap sedangkan pasien rawat jalan hanya diberi satu lembar rekam medis.4. Simbol-simbol yang dipakai pada sampul rekam medis sesuai ketetapan Panitia rekam Medis.5. Rekam Medis pasien disusun dengan sistem terminal digit filling dengan satu tempat antara ruang rekam medis rawat jalan dan rawat inap dengan unit maka sewaktu-waktu dapat segera diambil.

Prosedur1. Pasien Baru1.1. Pasien mendaftar di TPPRJ dan diberi TTU untuk membayar di Administrasi Pasien (AP).1.2. Diberikan nomor Rekam Medis hanya untuk 1 pasien 1 nomor rekam medis.1.3. Data Identitas disalin pada kartu berobat pasien dan Kartu Indek Utama.1.4. Pasien dipertahankan menunggu di Poliklinik yang dituju.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN



Prosedur1.5. Status dicatat pada buku Register Pendaftar Pasien baru dan lembar expedisi pengiriman ke Poliklinik.1.6. Status dipisah-pisah sesuai Poliklinik yang dituju.1.7. Status dikirim oleh petugas Rekam Medis ke Poliklinik.1. Pasien Lama2.1. Pasien mendaftar di TPPRJ dan diberi TTU untuk membayar di Administrasi Pasien (AP).2.2. Ditulis tanggal dan tujuan kunjungan pada kartu berobat pasien.2.3. Kartu berobat diserahkan kepada petugas retrieval untuk dicari status lama.2.4. Status dicatat pada lembar expedisi pengiriman.2.5. Status dipisah-pisahkan dan dikirim oleh petugas RM ke masing-masing poliklinik yang dituju.

Unit TerkaitLoket Pendaftaran Pasien Rawat Jalan, Pasien

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT



Ditetapkan,Direktur


PengertianPendataan pasien gawat darurat yang mendapat pelayanan di Instalasi Gawat Darurat.

TujuanAgar proses pendataan pasien gawat darurat tercatat dengan lengkap dan akurat.

Kebijakan1. Protap Identifikasi pasien IGD harus mengacu pada protap identifikasi pasien RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" yang dibuat oleh RM.2. Penomoran RM pasien IGD hanya boleh dengan satu sistem mengikuti sistem penomoran RM yang berlaku di RM RS. Panti Wilasa Dr. Cipto ( sistem sentralisasi satu orang mempunyai satu nomor yang berlaku di seluruh RS Panti Wilasa Dr. Cipto untuk selamanya ).

Prosedur1. Pasien Barua. Petugas memberikan Formulir Pendaftaran Pasien Baru untuk diisi oleh pasien/keluarga.b. Berdasarakan formulir yang telah diisi, petugas membuat Kartu Index Utama Pasien (KIUP) dan membuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) yang diberikan kepada pasien/keluarganya dan dimohon membawa apabila sewaktu-waktu datang berobat kembali.c. Petugas mengisi nama dan identitas selengkapnya pada berkas rekam medis pasien rawat darurat.d. Petugas mencatat pada buku registrasi pasien masuk.e. Rekam Medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT



Prosedur2. Pasien Lamaa. Pasien didaftar melalui lembar Rekam Medis warna merah dengan memberi nomor rekam medis lama.b. Petugas IGD mencari dokumen medik lama di Seksi Rekam Medis dengan menghubungi via telpon apabila pasien membawa kartu berobat ulang.c. Petugas Rekam Medis akan mencari nomor lama dipenyimpanan KIUP untuk dapat mencari dokumen lama bila pasien tidak membawa kartu berobat ulang/kartu hilang.d. Rekam Medis dilimpahkan kepada doketr untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya.e. Pasien tanpa rawat inap dokumen medik dikembalikan ke Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat inap dokumen medik disertakan pasien ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap.

Unit TerkaitTPPGD/IGD, Rekam Medis/Penyimpanan, Bangsal

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP



Ditetapkan,Direktur


PengertianPendataan pasien yang menginap di rumah sakit untuk dirawat.

Tujuan1. Agar semua pasien yang mendapatkan pelayanan Rawat Inap, tercatat dalam pendaftaran.2. Agar informasi tenteng keberadaan pasien di rumah sakit dapat segera diketahui.

Kebijakan Menerima pasien sesuai admission note. Petugas TPPRI menyediakan dokumen rekam medis yang sesuai dengan ruangan yang dituju atau sesuai dengan admission note. Petugas TPPRI menerima dan mendaftar pasien dari URJ/Poliklinik, IGD dan dari luar pasien yang akan dirawat inap. TPPRI memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.

Prosedur1. Pasien didaftar setelah atas instruksi dokter untuk dilakukan rawat inap.2. Ditulis data identitas pasien pada lembaran RM 1(lembar masuk dan keluar ) dengan menulis : Nama pasien sesuai dengan nama sendiri, berdasarkan KTP ditambahkan Bin/Binti bagi pasien yang belum menikah. Nomor dengan numbering sistem Alamat lengkap dan penanggung jawab penderita Umur agama pendidikan/pekerjaan dan data sosial lainnya.3. Pasien/keluarga pasien diberi penjelasan dan diminta untuk menandatangani lembar Persetujuan Rawat Inap.4. Menulis kelas sesuai dengan kehendak pasien/keluarga.5. Dicatat pada Buku Register Pasien Rawat Inap.6. Data dimasukkan dalam data data computer pasien masuk.7. Berkas diantar oleh petugas RM, disertakan dengan pasien ke Ruang Rawat Inap

Unit TerkaitPoliklinik/URJ, IGD, Bangsal.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENULISAN NAMA PASIEN



Ditetapkan,Direktur


PengertianNama psien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata, umur, alamat dan nomor rekam medis pasien.

Tujuan1. Agar memudahkan identitas penderita dan penulisan nama yang benar.2. Penulisan nama pada lembar rekam medis sesuai dengan nama sendiri/KTP.

Kebijakan1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan megikuti EYD.2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang pasien bersuami.3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama ortu

Prosedur1. Penulisan nama pasien dilakukan pada saat pendaftaran pasien ditulis pada lembar identitas penderita/lembar RM.1.2. Nama harus ditulis dengan huruf cetak dan terbaca, lebih dari satu suku kata.3. Nama sendiri pasien yang dicocokan dengan KTP.4. Tambahan seperti Tn, Ny, NN, ditulis dibelakang nama pasien, sedangkan untuk gelar/titel dan marga akan mengikuti dibelakangnya.

Unit TerkaitPendaftaran pasien dan Unit-unit pelayanan pasien.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENYIMPANAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN ( KIUP )PADA MEDIA KOMPUTER



Ditetapkan,Direktur


PengertianKIUP adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP yang sudah terkomputerisaasi akan dapat membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.

Tujuan1. Untuk memudahkan pencarian status apabila pasien lama kehilangan atau tidak membawa Kartu Berobat.2. Penyimpanan kartu yang berisi Nama, Nomor RM, data identitas lain yang disimpan dalam komputer, Back-up KIUP dibuat dengan membuat print-out KIUP per tahun

Kebijakan KIUP merupakan kunci menentukan berkas rekam medis seorang pasien. Pengecekan terhadap penyimpanan KIUP harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.

Prosedur1. Data identitas pasien disalin dari status baru Rawat Jalan , Rawat Inap dan Gawat Darurat.2. Kartu di back-up menurut abjad ( Alfabetikal ) nama pasien.3. Print Out KIUP dilakukan per hari.4. Data Identifikasi pasien Digital sesuai KIUP di Back-Up dengan media penyimpanan seperti DVD atau media penyimpanan lain ( Mobile Disk Storage.

Unit Terkait1. Rawat Jalan2. Rawat Darurat3. Rawat Inap4. Rekam Medis

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN



Ditetapkan,Direktur


PengertianPencatatan atas semua data penderita yang dilakukan rawat jalan secara utuh dan lengkap agar dapat dijadikan informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan

TujuanAgar semua data penderita yang dilakukan rawat jalan tercatat secara utuh dan lengkap sehingga dapat dijadikan informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.

Kebijakan Rekam medis harus berisi data yang cukup terperinci, sehingga informasi medisnya dapat berkesinambungan. Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya

Prosedur1. Untuk pasien baru akan diberi nomor dan data pasien rawat dilengkapi Nama Pasien, umur, alamat data dasar serta data sosial lainnya oleh petugas pendaftaran.2. Pasien lama disiapkan berkas dokumen lama melalui pencarian dokumen pada rak penyimpanan diruang pendaftaran Rekam Medis rawat jalan.3. Petugas Rekam Medis akan mencatat tanggal dan tujuan Poliklinik/dokter pada lembar dokumen medik. 4. Petugas Poliklinik akan menerima limpahan dari petugas Rekam Medis sesuai dengan tujuan pasien dan petugas/Perawat Poliklinik akan menulis anamnesa pasien dan atau tanda vital lainya.5. Dokumen medik diserahkan kepada dokter pemeriksa untuk mencatat semua pemeriksaan medis seperti : Diagnosa, hasil pemeriksaan penunjang medis, tindakan, terapi dan instruksi/konsultasi lainnya.6. Dokter membubuhkan tanda tangan pada kolom yang disediakan.7. Berkas dokumen medik diserahkan ke Seksi Rekam Medis secara utuh setelah selesai pemeriksaan untuk dilakukan penyimpanan.

Unit TerkaitIRJ/Poliklinik, URM

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT DARURAT



Ditetapkan,Direktur


PengertianPencatatan/penulisan hasil pemeriksaan, tindakan medis, pengobatan dan segala yang dilakukan oleh dokter/perawat IGD pada berkas rekam medis yang tersedia secara lengkap dan akurat

Tujuan1. Agar semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh sehingga mudah mendapatkan data informasi medis, sosial dan data lain pasien.2. Agar segala yang dilakukan atas diri seorang pasien (pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan) tercatat dengan lengkap dan benar, sehingga informasi medisnya berkesinambungan dan dapat digunakan sebagai bukti tertulis/perlindungan hukum bagi provider pelayanan kesehatan, konsumen dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan

Kebijakan1. Setiap pasien yang datang baik rawat jalan, rawat darurat, maupun rawat inap harus melalui Sie. Rekam Medis (Tempat Pendaftaran) dan harus mempunyai berkas medis yang lengkap dan akurat.2. Setiap petugas RS. Panti Wilasa Dr. Cipto yang melayani / melakukan tindakan kepada pasien (Dokter, Perawat/Bidan, Petugas Penerimaan Pasien, Ahli Gizi, Pastoral, dll) diharuskan mencatat semua tindakan yang diberikan kepada pasien ke dalam berkas rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.3. Isi berkas rekam medis tidak boleh diketahui / dibaca oleh orang yang tidak berwenang serta tidak boleh keluar dari rumah sakit, kecuali atas permintaan pengadilan dan telah mendapat ijin dari Direktur Rumah Sakit.4. Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan kepada dokter/perawat/bidan yang bersangkutan untuk segera dilengkapi.5. Berkas rekam medis harus segera dikembalikan ke Sie. Rekam Medis (Penyimpanan).

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT DARURAT



Prosedur1. Penulisan data dasar seperti nama, umur, alamat dan data dasar lainnya dilakukan oleh petugas Pendaftaran IGD.2. Perawat jaga IGD akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab sakit, anamnese pemeriksaan dasar perawatan IGD tensi dan tanda-tanda vital lainnya.3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa dilakukan oleh dokter yang meneriksa.4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta persetujuan atas tindakan medik, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan meminta tanda-tangan setuju (Informed Concent)5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien direkam medis gawat darurat.6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita allergi obat dan kode tertentu bagi pasien: apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol.7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien : apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol.8. Untuk pasien yang akan kontrol ke Poliklinik dibuatkan surat kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien dirujuk.9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien meninggal di Ruang IGD dan mencatat pasien yang meninggal sebelum masuk IGD.10. Dokter membuat balasan rujukan kepada dokter yang merujuk untuk memberi informasi tentang kelanjutan pasien terkecuali pasien diteruskan rawat inap balasan rujukan dibuat setelah pasien keluar rumah sakit.11. Dokter membuat laporan Kepada Dinas Kesehatan secara individu untuk pasien dengan penyakit-pemyakit yang diawasi (Polio, DHF, TN, Keracunan dll)

Unit TerkaitTPPGD,IGD,Rekam Medis/Penyimpanan,Bangsal

RS. PANTI WILASADr.CIPTOIDENTIFIKASI PASIEN UNTUK MENCEGAH KESALAHAN TINDAKAN



Ditetapkan,Direktur



TujuanAgar menjelaskan langkah identifikasi pasien supaya tidak terjadi kesalahan tindakan.

Kebijakan1. Setiap pasien harus dibuatkan rekam medis tersendiri, termasuk bayi.2. Setiap rekam medis pasien diberi nomor rekam medis sendiri dan nomor register waktu masuk.3. Cara penulisan nama harus sesuai dengan peraturan yang berlaku ( Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr.Cipto ).4. Untuk mencegah kesalahan tindakan, setiap pasien yang akan dilakukan tindakan harus dicek ulang kebenaran identitasnya.5. Identitas pasien ditulis pada papan yang digantung disetiap tempat tidur pasien dan berisi : Nama lengkap pasien / bagi bayi ditulis juga nama orang tua. Tanggal masuk RS Dokter yang merawat Diet6. Untuk bayi baru lahir : Diberikan identifikasi nama ibunya, dalam hal ini nama Ibu dengan gelang yang tahan air dan tidak mudah lepas. Diberikan cap kaki kanan pada RM bayi.7. Untuk mencegah barang milik pasien tertukar atau hilang, setiap pasien dilarang membawa uang / barang-barang berharga diruangan

RS. PANTI WILASADr.CIPTOIDENTIFIKASI PASIEN UNTUK MENCEGAH KESALAHAN TINDAKAN



Prosedur1. Diberikan gelang identitas yang berisikan nama dan nomor medical record.2. Pasien dianjurkan menghapal nomor medical record dan jenis operasinya.3. Diagnosa dan jenis tindakan/nama operasi tidak boleh disingkat harus jelas ditulis dijadwal operasi.4. Setiap petugas yang akan melakukan tindakan, mencocokan identitas yang ada ditangan dengan yang ada distatus, dan jadwal operasi dan minta konfirmasi kepada pasien apabila sadar/keluarganya.5. Pemeriksa diwajibkan membubuhkan tanda tangan pada formulir persiaopan tindakan pasien.6. Untuk bayi dicocokan antara gelang bayi, cap kaki kanan, cap ibu jari ibu dan dikonfirmasikan dengan ibu dan ayahnya.

Unit TerkaitRekam Medis, Bangsal/IGD/Poliklinik

RS. PANTI WILASADr.CIPTOMENCEGAH BAYI TERTUKAR



Ditetapkan,Direktur


PengertianSuatu kegiatan pemasangan gelang identitas bayi dan ibu, sesuai dengan nama ibu dan kelamin bayi pada saat bayi baru lahir yang dilaksanakan oleh Bidan / Perawat untuk menghindari kasus tertukarnya bayi.

TujuanAgar menerangkan langkah identifikasi bayi baru lahir supaya tidak tertukar atau hilang.

Kebijakan Identifikasi bayi dilengkapi dengan cap kaki kanan-kiri bayi dan gelang yang sesuai dengan gelang yang dipakai ibunya. Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir yang berisi nama ibu, alamat, ruang perawatan.

Prosedur1. Bayi setelah dilahirkan, dibersihkan diharuskan membubuhkan cap kaki kanan dan ibu jari tangan ibunya pada format Medical Record, Rekam Medis Perinatologi dan Rekam Medis Ibunya.2. Bayinya diberi gelang sesuai jenis kelamin yang biru untuk laki-laki dan merah muda untuk perempuan.3. Mencatat secara lengkap identitas bayi termasuk jenis kelamin, berat badan, warna kulit, tanda lain yang spesifik.4. Diinformasikan kepada ibunya tentang kelahiran bayinya oleh dokter atau bidan yang menolong.5. Bayinya diperhatikan kepada ibunya dengan disebutkan identifikasinya dengan lengkap.6. Di box tempat bayi diruang perinatologi dipasang kartu idntitas yang meliputi : nama lengkap, berat badan, hari/tanggal, jam lahir jenis kelamin.7. Diruang perawatan ibunya bila dilakukan rawat gabung, box bayi dipindahkan ke dekat ibunya dengan membawa semua identitas bayi.

Unit TerkaitUntuk pasien bayi yang lahir di Rumah Sakit

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGATURAN IDENTIFIKASI PASIEN



Ditetapkan,Direktur


PengertianSuatu cara untuk kelancaran pelayanan pasien dalam membedakan jenis kelamin dan jenis pelayanan yang ada di RS. Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang.


Kebijakan1. Setiap pasien harus dibuatkan rekam medis tersendiri, termasuk bayi.2. Setiap rekam medis pasien diberi nomor rekam medis sendiri dan nomor register waktu masuk.3. Cara penulisan nama harus sesuai dengan peraturan yang berlaku ( Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr.Cipto ).4. Untuk mencegah kesalahan tindakan, setiap pasien yang akan dilakukan tindakan harus dicek ulang kebenaran identitasnya.

Prosedur1. Pasien datang ditulis identitasnya pada seluruh kartu kecil.2. Pasien datang ditulis identitasnya pada seluruh kartu kecil. Kartu Merah pasien wanita Kartu Hijau pasien pria Kartu Kuning pasien anak Kartu Biru pasien gigi Kartu Putih pasien hamil Kartu Putih khusus KB BKKBN3. Status Rawat Inap lembar I memuat identitas lengkap.Pasien bayi baru lahir dipasangkan gelang bayi yang memuat nama bayi/ibunya

Unit TerkaitRekam Medis, Pendaftaran

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPERSIAPAN NOMOR BARU REKAM MEDIS



Ditetapkan,Direktur


PengertianUntuk menunjang tertib administrasi setiap pasien diberikan satu nomor selama pasien itu ingin periksa.

TujuanAgar nomor Rekam Medis yang dipergunakan tidak terjadi penggandaan yang teratur.

Kebijakan1. Bahwa tiap-tiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di RS.Panti Wilasa Dr.Cipto baik pasien Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun Rawat Inap harus mendapat nomor Rekam Medis.2. Cara penomoran yang dianut adalah menurut penomoran Rekam Medis sistem unit yaitu pasien baik sebagai pasien Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun Rawat Inap hanya mendapat satu nomor selama berobat / dirawat di Panti Wilasa Dr.Cipto.3. Bagian Rekam Medis sebagai bank nomor yang membagikan kepada 2 (dua) kelompok tempat pintu masuk pelayanan kesehatan, yaitu : TPPRI, TPPRJ dan TPPGD.

Prosedur1. Nomor Rekam Medis dicek terlebih dahulu dibuku Bank Nomor.2. Nomor yang belum tertulis dalam buku adalah nomor yang sudah dipergunakan.3. Nomor yang belum tertulis/tercatat ditulis secara urut di Kartu Berobat Pasien dan Dokumen Medis pada Kolom Nomor Rekam Medis

Unit TerkaitPendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan, Rawat Inap dan IGD.

RS. PANTI WILASADr.CIPTOPENGISIAN BUKU REGISTER PENDAFTARAN RAWAT JALAN



Ditetapkan,Direktur


PengertianSuatu kegiatan yang dilakukan secara rutin terhadap semua pasien yang berobat di RS. Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang dicatat dalam buku register pasien.

TujuanPencatatan yang lengkap dan efektif tentang penderita Rawat Jalan.

Kebijakan1. Menertibkan administrasi pasien dalam pelayanan.2. Untuk mencegah kesalahan tindakan, setiap pasien yang akan dilakukan tindakan harus dicek ulang kebenaran identitasnya.

Prosedur1. Dokumen medis yang telah ditulis/diambil di File catatan buku register dengan kolom: Tanggal pemeriksaan Nomor Rekam Medis Nomor Urut Rekam Medis Nama Pasien Umur dan Jenis Kelamin Alamat Tujuan Berobat Jalan2. Rekam medis dilimpahkan ke petugas Distributor d

Documents

sop 2010.docx