Souffle systolique

Patrick Pladys

Épidémiologie

• Exam. systématique ou S révélateurs ?

• SS: >30-50% des enfants

• Malformation cardiaque: 1% des enfants

• Souvent anxiogène pour parents

• Pathologique: 1/10– SS > H24: 8 % pathologique– SS diagn à M6: 12 % pathologique

Signes révélateurs

• Retentissement pondéral• Limitation de l’activité

selon l’âge: TT, repas, jeux, sport• Signes Respiratoires

FR, S de lutte, insuff. resp.• Sueurs• Cyanose

5g d’Hb réduite, SaO2 < 80%, effet de l’O2?• Malaise

effort ou repos?• Douleur thoracique: rare (péricardite, Kawasaki)

Examen clinique, palpation

• Choc de pointe• Frémissements

organique

Creux sus sternal + foyers – Coarctation de l'aorte

– R Ao

– R pulmonaires

– Shunts gauche-droite

• Palpation des pouls Mb Sup D et G, carotides fémoraux,

intercostaux, palmaires

• TA aux 4 membres• Hépatomégalie ?

(surtout si sans splénomégalie)

• Œdèmes ?

Pression artérielle

• Au repos

• Brassard couvrant 2/3 bras

• Normes en fonction de l’âge

• Classification> +2DS: HTA

> +2DS + 10 mmHg: HTA confirmée

> +2DS + 30 mmHg: HTA menaçante

Coarctation de l’Aorte

Examen cliniqueAuscultation

• Technique

– Yeux fermés au calme– Analyse séquentielle– Dissocier respiration– Palpation des pouls– Couché, debout– Manœuvres dynamiques

(respiration, Valsalva, exercice…)

– Aires d ’auscultation et de palpation

– Stéthoscope approprié

Aortique

Pulmonaire

(B2)

MitraleTricuspide

Qu’est ce qu’un souffle

• Souffle = turbulence• Audible de 20 à 2000 Hz• Gradient de pression

– Gradient de Résistance– Diamètre

• Irradiation se fait dans le sens du courant sanguin

• 6 catégories d’intensité de Levine 1/6 : recherche attentive sans respiration

2/6 : faible mais perçu sans difficulté

3/6 : perçu dès qu'on pose le stéthoscope

4/6 : souffle intense frémissant

5/6 : souffle très intense et frémissant

6/6 : souffle perçu à distance sans stéthoscope• holo, proto(early), méso(middle), télé(late)-systolique

• 2 types– Organiques– Anorganiques, fonctionnels, innocents, bénins

Auscultation B1 et B2• B2

– Fermeture des valves Ao et pulmonaires– DB2 physiologique: à insp. à exp.– DB2 large et fixe: CIA, BBD ou dysplasie valvulaire B2 avec HTA ou HTAP B2 avec RAo ou RP

• B1– Fermeture mitrale et tricuspide– Non perçu il impose l’échographie à la pointe en hyperdébit mitral

• clicks– Click protosystolique: rétrécissement valvulaire– Click mésosystolique: prolapsus mitral

• Galop de pointe: insuff ventricul G• Frottements péricardiques

CIV IM

IT

RAo

RP

SS

Rao, RP

Souffle anorganique

Petite CIV musculaire

IM avec prolapsus

+ click mésosystol.

Holo

Méso

Proto

Télé

IM, IT, CIV

RM

RT

IAo

IP

SD ( toujours organiques)

IP ou IAo

RM ou RT, roulement

Proto

Méso

Télé

Relaxation isovolumètrique

RM ou RT

Veineux

S Continus

CA

+ intense en systole:

- PCA

- Fistule AV

- Organiques sauf souffle veineux (bénins, fréquents)

SS fonctionnels, signes +

• Les + fréquents à 3-7 ans• Peu intenses (souvent 1-2/6)• Localisés, irradiant peu• Intensité variable / position, respiration• Doux, de brève durée• B1 normal, ± DB2 variable avec respiration• Variables avec les consultations en hyperdébits (fièvre, FC, anxiété, effort)• Penser à : anémie, hyperthyroïdie

SS fonctionnels, signes -

• pas de cyanose•  pas de dyspnée•  pas d'hippocratisme digital•  pas de gros foie•  pas d'œdème•  pas d'hypertension artérielle•  pas d'abolition des pouls•  pas d'hypotrophie staturo-pondérale• pas de PDC ou de malaise à l’effort

SS Fonctionnel• Latéro sternal G de turbulence VG

– Mésosystolique– 2-3/6, bourdonnement, musical– Bord gauche du sternum et endapex– Max couché, debout– Surtout 2-10 ans

• SS pulmonaire éjectionnel infundibulo-pulmonaire– Proto-mésosystolique– modéré, tonalité douce sifflante– 2 ème ou 3 ème EICG, irradiation vers le haut

et dos– Max couché, debout – Surtout enfants longilignes ou pectum

excavatum, disparaît avec croissance

SS fonctionnelsCAT?

• Suivi par généraliste

• Avis spécialisé si doute

• Paraclinique non toujours nécessaire– ECG– R Pulmonaire de face strict– Échocardiographie

• Peut persister plusieurs années

• Pas de CI au sport

SS organiques• Souvent constants, intenses, irradiant• Suspecté sur

– Constants, holosystoliques, intenses, irradiant, à orthostatisme , B2 anormal, click

pulsatilité précordiale– Cyanose notamment aux biberons– Dyspnée, Hippocratisme digital– HM, œdème– Hypotrophie staturo-pondérale– Malaises ou PDC– Signes fonctionnels à l’effort– Signes d’intolérance digestive– Douleur thoracique

Principaux diagnosticFréquence

• CIV 38% • CIA 18% • R Pulm 13% • Sténose artérielle pulmonaire 7% • R Aortique 4% • PCA 4% • Prolapsus valvulaire mitral 4% • Autres 4%

CAT• Anamnèse

– ATCD personnels et familiaux– SF (dyspnée, cyanose, sueurs syncope)– Croissance

• Terrain– T21 et CAV– Marfan et anomalies Aortiques– Turner et RAo ou coarctation– Del 22q11– Grossesse: OH, lithium, diabète, rubéole….

• Examen clinique– Cardiologique (FC, TA, auscultation, palpation)– État dentaire

Insuffisance cardiaque

• Polypnée (gène à l’alimentation)

• Tachycardie

• Galop

• Hépatomégalie

• Doute impose radiographie pulmonaire de face strict

Formes trompeusesd’insuffisance cardiaque

• Formes pseudo-asthmatiforme

• Formes à présentation digestive– Douleur abdominale– Vomissements– Intolérance alimentaire

Examens paracliniques

• Echocardiographie non toujours nécessaire

• L’examen clinique est plus rentable que l’ECG pour le diagn des SS organiques:– Sensibilité: 96%– Spécificité: 95%– VPP : 88%– VPN: 98%

• RCT normal < 0.55

• 0,55-0,60 jusqu'à 1 mois

• 0,55 de 1 mois à 2 ans

•0,50 de 2 à 12 ans

• 0,45 après 12 ans.

• Forme cœur:

- Bord Droit OG visible

- pas d’arc moyen G

• Vascularisation pulmonaire

• Malformations vertébrales ?

• Thymus ?

•Image systématisée (compress. vasculaire) ou épanchement pleural

Radiographie pulmonaire

Sténose valvulaire pulmonaire isolée

HVD

HOD

HOD

Tétralogie de Fallot

Arc moy. Creux inconstant

(infund et AP étroits)

HVD

Apex relevé

HAG

HVG

Retour Veineux Pulmonaire Anormal Total

• RCT 0.54

• Hypervascul. Pulmonaire

• Arc moy D dilaté

HypoVG

ECG

• 10mm/mV• 25cm/sec

P• P : dérivations

inférieures et D (I, II & aVF)

• P:  < 2-3 carrés (0.08-0.12 sec) en longueur

• P large indique HAG– > 0.08 sec chez NRS– > 0.12 sec chez grand

enfant et adulte .

• P haute indique HAD (> 2-3 carrés )

HVD: QRS en V1

• R en V1 > 95% / normale et S en V6 > 95% / normale

• Ou rsR’ en V1 & V2 sans élargissement de QRS (aspect de BBDI)

• Ou qR in V1 & V2

• Ou R unique en V1 & V2 avec ou sans modif de ST & T (indicateurs de contraintes)

HVG

• S en V1 > 95% / normale• R en V6 > 95% / normale

Bloc de branche

• Durée de QRS:  si > 2-3 carrés (0.08-0.12 sec)• Droit ou Gauche? 

RBBB LBBB

Aspect de M en V1 BBD

Aspect de M en V6 BBG

Age HRbpm

QRSaxis

degrees

PRintervalseconds

QRSintervalseconds

Rin V1mm

Sin V1mm

Rin V6mm

Sin V6mm

1st week 90-160 60-180 0.08-0.15 0.03-0.08 5-26 0-23 0-12 0-10

1-3wks 100-180 45-160 0.08-0.15 0.03-0.08 3-21 0-16 2-16 0-10

1-2 mo 120-180 30-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-18 0-15 5-21 0-10

3-5 mo 105-185 0-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-20 0-15 6-22 0-10

6-11 mo 110-170 0-135 0.07-0.16 0.03-0.08 2-20 0.5-20

6-23 0-7

1-2 yr 90-165 0-110 0.08-0.16 0.03-0.08 2-18 0.5-21

6-23 0-7

3-4 yr 70-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 1-18 0.5-21

4-24 0-5

5-7 yr 65-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 0.5-14

0.5-24

4-26 0-4

8-11 yr 60-130 -15-110

0.09-0.17 0.04-0.09 0-14 0.5-25

4-25 0-4

12-15 yr 65-130 -15-110

0.09-0.18 0.04-0.09 0-14 0.5-21

4-25 0-4

> 16 yr 50-120 -15-110

0.12-0.20 0.05-0.10 0-14 0.5-23

4-21 0-4

    QT HR

0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

50 0.18 0.23 0.27 0.32 0.37 0.41 0.46

52 0.19 0.23 0.28 0.32 0.37 0.42 0.46

54 0.19 0.23 0.28 0.33 0.38 0.42 0.47

56 0.19 0.24 0.29 0.34 0.38 0.43 0.48

58 0.20 0.24 0.29 0.34 0.39 0.44 0.49

60 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

63 0.21 0.25 0.31 0.36 0.41 0.46 0.51

66 0.21 0.26 0.31 0.36 0.42 0.47 0.52

68 0.22 0.26 0.32 0.37 0.43 0.48 0.53

71 0.22 0.27 0.33 0.38 0.44 0.49 0.55

75 0.23 0.27 0.34 0.39 0.45 0.51 0.56

79 0.24 0.28 0.34 0.40 0.46 0.52 0.57

83 0.24 0.29 0.35 0.41 0.47 0.53 0.69

88 0.25 0.29 0.36 0.43 0.49 0.55 0.61

94 0.26 0.30 0.38 0.44 0.50 0.56 0.63

100 0.27 0.31 0.39 0.45 0.52 0.58 0.65

107 0.28 0.32 0.40 0.47 0.53 0.60 0.67

115 0.28 0.35 0.42 0.49 0.55 0.63 0.69

125 0.29 0.36 0.43 0.51 0.58 0.65 0.72

136 0.30 0.38 0.45 0.53 0.60 0.68 0.75

150 0.32 0.40 0.47 0.56 0.63 0.71 0.79

Echo bidimensionnelle

Échographie unidimensionnelle

• Exemple : FR du VG– 35 (28-42) %, sévère: < 25%

Le Doppler

• Principes généraux:Réflexion d’un faisceau d’U-S sur une surf. en mouvement (< 15-

20°):• Si s’approche: faisceau réfléchi est + aigu (fréq. avec vitesse)

• Si s’éloigne: faisceau réfléchi est + grave (fréq. avec vitesse)

Permet de déterminer sens (positif quand le flux va vers la sonde, négatif quand s’éloigne) et vitesse du flux

Les vitesses permettent calcul:

- de gradient de pression (P = 4V²)

- de débits (Q = Surf. x Vitesse)

Le Doppler (2)

• 3 types:– Doppler pulsé:

– Fenêtre d’enregistrement = enregistrement des sons réfléchis après un intervalle de temps fixé / émission = enregistrement des sons provenant d’une profondeur définie

– Avantage: étude des vitesses sur un volume limité– Inconvénient: quand vit. sont > 1.5-2 m/sec: aliasing (sauf

HPRF)

– Doppler continu:– Enregistre les flux réfléchis sur toute la profondeur du faisceau

(csq: enveloppe moins nette)– Utilité: vitesses rapides (sténoses, shunts ductaux, IT, IP)

– Doppler couleur:– Plusieurs faisceaux, plusieurs focales, codage couleur

Doppler pulsé:Enveloppe

• Flux laminaire: enveloppe nette

Ex: flux Ao desc

• Flux turbulent: enveloppe et contours peu nets

Ex: flux canal

Echographie-Doppler

Cathétérisme cardiaque

• Indication souvent échographique

• Mesure par voie veineuse (KT D) ou artérielle (KT G) de– Pressions – Oxymètrie– Ciné-angiographies

Autres

• Angiographie numérisée par voie veineuse

• IRM

•  Scintigraphie myocardique

• Electrophysiologique endocavitaire ou eosophagienne

• Enregistrement Holter sur 24H de l'ECG