sozio dubbeldiagnose[1]

nr 69, april 2006

Foto

: eri

k ko

ttie

r

COLUMNALIE WEERMAN

De aap in ons

Apen zijn in. We komen ze de laatste tijd veelvuldig tegen in kranten, tijdschriften en op televisie. Primato-loog Frans de Waal beschrijft in zijn boek De aap in ons het sociale gedrag bij apen. Volgens hem zijn apen empathisch, troosten ze elkaar en vertonen ze gevoel voor competitie, moraliteit en rechtvaardigheid. Zijn collega, Carel van Schaik, ontdekte dat orang-oetans op een creatieve manier in hun sociale omgang werktuigen ontwikkelen. Ze apen elkaars succesvolle gedrag na. Mens en dier zijn verwant en na-apen lijkt zo gek nog niet. De sociaal-agogische beroepen hadden altijd weinig oog voor de band tussen mens en dier. Toch is bijna iedereen opgegroeid met het aapje Joli Coeur uit Alleen op de Wereld, met Nijntje of met Rupsje Nooitge-noeg. We groeien op met dierenver-halen en knuffelbeesten, met Beer en Aap. Als je je dan alleen op de wereld voelt is er altijd nog een aapje. We snikken en snotteren bij films als The Lion King, Bambi en Jungle Book. Het aapje Meneer

Nilsson is onverbrekelijk verbonden met Pippi Langkous en die lieve Lassie en flitsende Flipper zijn onvergetelijk. Aan de dieren – de cavia, de poes, de hamster en de hond – leren kinderen hun zorg en liefde geven. En als dat thuis niet kan, is er de kinderboerde-rij. Dieren helpen ons door de ontwikkelingsfasen heen. Een konijn geeft houvast bij scheidingsangst en bij paarden kunnen bedeesde pubermeisjes onzekerheid, verdriet en beginnende erotische gevoelens kwijt. Sommige mensen voelen zich beter af bij de beesten dan bij mensen. Ze vertrouwen alleen hun hond, ze leven liever met een koe dan een vrouw, ze voelen zich helemaal geaccepteerd door hun paard. Anderen worden rustig bij hun aquarium met tropi-sche vissen, of voelen zich gelegiti-meerd in hun isolement door een terrarium met woestijnhagedissen. Als we boos en bitter zijn, kunnen we actie voeren voor de zeehondjes uit Pieterburen. En als we door niemand meer aangeraakt worden, hebben we altijd nog huid- en vachtcontact met ons huisdier. Dieren geven zin, rust en zelfver-trouwen op een basaal niet-rationeel niveau. De laatste jaren krijgen ook de sociaal-agogische beroepen meer oog voor de betekenis van het dier. We lezen over dolfijnen die contact

leggen met autistische kinderen, over gehandicapten die baat hebben bij hulphonden en paardrijden, over eenzame en depressieve mensen die de moed erin houden door hun huisdier en over zorgboerderijen waarin de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met gedragsproblemen verbetert. Dieren werken niet met behandel-plannen en rationele meetbare doelen. Toch hebben zij aantoonbaar effect op ons welzijn. Er is sprake van een non-verbale, natuurlijke en intuïtieve verbondenheid. Als dieren ons kunnen troosten, ons kunnen helpen onze emoties te reguleren en ons gedrag bij te stellen, ligt de kern van ons sociaal-agogisch werk ergens anders dan bij rationeel en doelgericht technisch-methodisch handelen. Het heilzaam effect van de omgang met dieren sluit wat dat betreft aan bij onderzoek naar het ef-fect van therapieën waaruit blijkt dat de persoon van de therapeut belang-rijker is dan de gebruikte techniek. Een techniek, methode of theorie werkt niet als er geen klik is, als de chemie ontbreekt, als men elkaar niet aanvoelt. De ‘aap in ons’ moet meer agogische kansen krijgen. Een snuffelstage op de Apenheul is zo gek nog niet. Het kan ons inspireren om te aaien, te paaien, te vlooien, te klimmen en te klauteren in een gezond gevoel voor competitie.

DubbeldiagnoseD u b b e l d ia g n o se

nr 69, april 2006

Thema:

� • SOZIO 69, april 2006

OPMAATJAN LOOVERS

Mensen Met een dubbeldiagnose vielen tot voor

enkele jaren vaak tussen de wal en het schip. de

verslavingszorg kon weinig Met deze cliënten en

Men verwees ze naar de ggz. de ggz kon hun

vervolgens geen behandeling geven vanwege de

verslaving. vaak bleven cliënten onbehandeld.

gevolg: een grote groep belandde op straat.

Wisselaanpak

Al geruime tijd hanteert de redactie de formule van het om en om uitbrengen van een themanummer en een algemeen nummer. Uit diverse reacties blijkt dat lezers deze afwisseling waarderen, terwijl het de redactie de aantrekkelijke mogelijkheid biedt om na een nummer over diverse onderwerpen aan een thema te werken waarin een bepaalde actuele problematiek vanuit diverse invalshoeken belicht wordt. Vandaar dat de redactie deze beproefde wisselaanpak voortzet in het vernieuwde SoziO.

In dit nummer besteden we uitge-breid aandacht aan het thema dubbeldiagnose. De redacteuren Margot van Heteren en Alie Weerman hebben vanuit hun deskundigheid de basisopzet gemaakt en deze vervol-gens samen met de redactie verder uitgewerkt.De problematiek van dubbeldiagnose houdt in dat er sprake is van versla-ving én van een andere psychiatri-sche problematiek. Soms wordt de term ook gebruikt voor de combinatie ‘verstandelijke handicap’ en een ‘psy-chiatrisch probleem’, maar over die groep gaat dit themanummer niet.Mensen met een dubbeldiagnose vielen tot voor enkele jaren vaak tussen de wal en het schip. De verslavingszorg kon weinig met deze cliënten en men verwees ze naar de GGZ. De GGZ kon hun vervolgens geen behandeling geven vanwege de verslaving. Vaak bleven cliënten onbehandeld. Gevolg: een grote groep belandde op straat.Sinds enkele jaren worden program-ma’s ontwikkeld voor cliënten die én verslaafd zijn én een psychiatrisch probleem hebben. Er zijn inmiddels richtlijnen geformuleerd vanuit een grootschalig landelijk project Resultaten Scoren. Daarmee hebben de GGZ en de verslavingszorg enig houvast omtrent wat te doen bij welk probleem.

De problematiek van de dubbel-diagnose leidt ertoe dat de verslavingszorg en de GGZ meer met elkaar samenwerken. Die samenwerking wordt ook mogelijk omdat de visie op zowel verslaving als op psychiatrische stoornissen steeds meer uitgaat van het zogenaamde bio-psycho-sociale model. Daarbij wil men vooral rekening houden met het feit dat er biologische kwetsbaarheden aan beide problemen ten grond-slag liggen. Samenwerking tussen diverse instanties is uiteraard ook noodza-kelijk. Immers: de alcohol- en drugsverslaving zijn een zeer fors maatschappelijk probleem dat zeker niet vanuit één discipline kan worden opgelost. Daarbij komt dan dat het probleem alleen maar complexer blijkt te worden. Zeker nu steeds duidelijker wordt dat veel cliënten ook andere psychia-trische problemen hebben.

Dit themanummer gaat op een aantal aspecten van de dubbeldi-agnose-problematiek in, zoals onder andere biologische aspec-ten, risico’s bij jongeren, ervarin-gen van cliënten en knelpunten in de samenwerking tussen GGZ en verslavingszorg.Literatuur over dit onderwerp is er nog weinig, terwijl er nog amper studieboeken hierover zijn. Dit SoziO-nummer levert in elk geval een informatieve bijdrage aan het sociale werkveld en het betrokken onderwijs.

Jan Loovers Hoofdredacteur

Foto

: Jaa

p Ma

ars

SOZIO 69, april 2006 • �

INHOUD

Interviewvan valkuil naar valkuilAlie Weerman

Paul en Hilco zijn ver-slaafd, hebben ADHD en kampen met verschillende stoornissen. ‘Ik word van weinig softdrugs niet rustig – dat is typisch voor ADHD – ik moet heel veel gebruiken.’

6 20 3828Onderzoekdubbeldiagnose onder jongerenChrisje Couwenbergh

Wat is het verband tussen middelengebruik en psychiatrische problemen onder jongeren? En welke preventieve maatregelen en behandelmogelijkheden zijn er? Dit overzichtsartikel beantwoordt deze vragen. En passant worden actuele uitkomsten van onderzoek naar middelenmisbruik onder jongeren op een rij gezet.

Beleidverslavingszorg en ggz: verstandshuwelijk?Angeline Miedema

Instellingen voor GGZ en verslavingszorg werken in toenemende mate samen.Wat zijn de verschillen en overeenkomsten tussen de organisaties? Twee Amsterdamse partners onder de loep genomen. Aansluitend doet Debbie Post verslag van haar jaarstage over internet-hulpverlening (pag.25).

Achtergrondvan zelftests tot dsM-classificatieMargot van Heteren

Zelftests zijn de laatste tijd sterk in opkomst. Hoe verhouden deze tests zich tot het klassieke medisch onderzoek en het persoon-lijkheidsonderzoek van psycholoog en psychiater? Is er een rangorde in aard, nut en noodzaak?

4 Indemix10 DeQuaestie18 Phorza19 Opstapmet...�7 Lichtendvoorbeeld�� Ingezondenbrieven�4 Crossmedia41 Alsjehetmijvraagt46 Databank48 ColumnAlieWeerman

Achtergrondvoorkom dubbele ellendePatricia van Wijngaarden1�verslaafd en autistisch:onontwarbare knoopMirjam Bartels en Fleur Dennink17

BehandelmethodeMethode voor lastig te behandelen doelgroepTatijana Malesevic4�

4 • SOZIO 69, april 2006

Aantal aangiften huiselijk geweld gestegenHetaantalaangiftenvanhuiselijkgeweldisin2005met4procentgestegentenopzichte2004.Intotaalheeft40procentvandebijdepolitiegemeldeincidentenvanhuiselijkgeweldaangiftegedaan.In60procentvandegevallenwerdereenverdachteaangehouden.Daarmeesteeghetaantalarrestatiesmet2procenttenopzichtevan2004.Advies-enOnderzoekgroepBekeheeftonderzoek

gedaannaardeaard,omvangenachtergrondenvanhuiselijkgeweld.HetonderzoekisverrichtinopdrachtvandeRaadvanHoofdcommissarissen.Uitderapportagewordtvoorheteerstduidelijkhoeveelkinderenslachtofferengetuigezijnvanhuiselijkgeweld.Ruim2500kinderenonderdeachttienjaarzijnslachtoffer.Demogelijkheidvoorkinderenomaangiftetedoenisbeperkt.

Uitkering ggz-patiënten in gevaarDeveertienduizendmensendiegedwongeninggz-instellingenverblijven,dreigenhungemeentelijkeuitkeringteverliezen.Doorlopendevastelastenzoalsdehuurvooreenwoningofdekostenvoorgasenelektrakunnendannietmeerwordenbetaald.Daardoorkunnenzijhunwoningverliezenenkunnenookgezinsledenindeproblemenkomen.Zijkunnenevenminziektekos-tenpremiesbetalenwaar-doordemedischezorgvoordezemenseningevaarkomt.Totslotisergeenenkeleruimtevoorpersoonlijke

uitgaven.Hiervoorwaar-schuwtdebrancheorgani-satieGGZNederlandineenpersbericht.DeWetWerkenbijstandsluit‘personenaanwierechtenshunvrijheidisontnomen’uitvanverschillendevormenvanbijstand.Hetgaatdanbijvoorbeeldomgedetineer-den.ZijhoeventijdenshundetentieperiodeechtergeenziektekostenpremietebetalenendeministervanJustitiedraagtdekostenvoormedischezorg.Zijontvangendaarnaasteenmaandelijksbedragvoorpersoonlijkeuitgaven.Volgensdeuitlegdieveel

gemeentenaandeWetWerkenbijstandgevenbetreftdezewetnietalleengedetineerden,maarookmensendiegedwongenzijnopgenomeninggz-instellin-gen.Degemeentenneigenertoedeuitkeringvandezemensenvanafdeeerstedagvanopnemingineenggz-instellingstoptezetten.Voordezegroepbestaatechtergeenenkelfinancieelvangnet.GGZNederlandroeptdebetrokkenministeriesenhetparlementopom‘metgrotespoed’eenoplossingvoorde14.000ggz-patiëntentezoeken.

Quotes‘Ik vind het ronduit smakeloos. Alleen de titel al. ‘Pimp my life’. Talpa doet met seks, drugs en rock & roll. En nu doet de EO dat nog eens dunnetjes over. Dat is toch raar. Op zijn best is het goedbedoeld, maar smakeloos is het in elk geval.’Jaap Fransman, directeur HVO-Querido gevraagd naar zijn mening over het EO-televisie-programma Pimpmylife. Daarin wordt het leven van een zwerver opgepimpt. In: Zorg+Welzijnmagazine.‘Het idee op zich spreekt mij wel aan. Het geeft het publiek een ander beeld van dak- en thuislozen. Want met de beeldvorming is het in de regel slecht gesteld.’ Jetty Albert, Landelijke vereniging voor Thuislozen, In: Zorg+Welzijnmagazine.

Parlementair onderzoek: TBS or not TBS, that’s the question.

in de mix

Betere samenwerking jeugdstrafrechtHet Justitieel Casusoverleg (JCO), een overleg tussen Openbaar Ministerie, politie en Raad voor de Kinderbescherming over jeugdige delinquenten, heeft de samenwerking in de jeugdstrafrechtketen verbeterd. Dit blijkt uit het onderzoek Evaluatie Justitieel Casusoverleg Jeugd. Het onderzoek is verricht door IVA Beleidsonderzoek en Advies, in opdracht van het WODC (Wetenschap-pelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum van het ministerie van Justitie). Het JCO maakt een snelle, samenhangende en effectieve reactie mogelijk op strafbaar gedrag van jongeren, doordat de partners op tijd met elkaar afstemmen. Zo kunnen ze recidive en het afglijden van jongeren naar een criminele carrière voorkomen, aldus het rapport.Het JCO is in 2003 landelijk ingevoerd in het kader van het actieprogramma Aanpak jeugdcriminaliteit. De aanpak is gericht op verbetering van de kwaliteit in strafafdoening en snellere doorverwijzing naar hulpverlening. In totaal zijn er bijna zeventig JOC’en: minimaal één per arrondissement. In de praktijk blijken meer partners bij het overleg aan te schuiven. Daarnaast komt bij ieder JOC een ander soort zaken aan de orde en hebben ze allemaal een eigen werkproces, stelt IVA. Minister Donner van Justitie heeft het Openbaar Ministerie gevraagd het JCO te standaardsiseren. De minister komt tegemoet aan de wensen van verschillende JCO’en om een ondersteunend informatiesysteem. Daarin komen gegevens over een jongere vanuit verschillende instanties samen. Het in Rotterdam ontwikkelde ‘JCO-support systeem’ komt landelijk beschikbaar.Het rapport is in te zien of te downloaden van www.justitie.nl.Bron: ministerie van Justitie

Foto

: sto

ck.x

chng

LuchtplaatsVanuitmijnkantoorkijkikuitopde

luchtplaatsvandegevangeniswaar

ikwerk.Ikziedaargedetineerden

multicultureelvoetballen.D’rlopen

heelstoererondenookminder

stoere.Destoerenzijnwelinde

meerderheid.Hetkruisvande

spijkerbroektussendeknieën,pet

opmetcapuchonvandesweater

eroverheen,goudenschakelketting

vaneenkilooftwintig,versleten

gympen.MouwlozeT-shirts,terwijl

hetvriest.Brutaalenarrogant.De

bajesisvanhen.Allesaanhenzegt:

‘ikbencool,dismeniet.’Datdoeik

danookniet.Wantzezijnhard,deze

jongens.

Vanuitmijnkeukenkijkikuitop

despeelplaatsvanhethofjewaar

ikwoon.Daarverzamelenzich

’savondsjongensenmeisjes.

Brutaalenarrogant.Dewereldis

vanhen.Somszitikmetmijn

jongstedochterbijze.Danblijktdat

jeopje36ealeenouwelulkuntzijn,

maarditterzijde.

Zijhadden‘mookalgehoord,derap

vanmijnhoogstebaas,donDonner.

Zevondenhethelemaalniets.Ikzag

erdehumornogwelvanin;zij

ergerdenzichalleenmaar.Waar

bemoeitzo’nmanzichmee,vragen

zezichaf.

Tja,endanzijnditalleennogmaar

dejongensenmeisjesvanmijn

hofje.Ikdenkaandegedetineerden

oponzeluchtplaats.Ikvreesdatde

boodschapvanDeDonnietgaat

overkomen.

Derrick

COLUMND E R R I C K

Pimp de agogische sectorTijdenseenfeestelijkepresentatieinUtrechtisop17februariSoziOgelanceerd.HeteersteexemplaarvanSoziOisoverhandigdaanverschillendevertegenwoor-digersvanorganisatiesdieeendwarsdoorsneevormenvandeSoziO-lezersgroep.OpdepresentatieindesfeervolleGertrudiskapelinUtrechtsprakeenaantalprominentenuithetveldvansocialeenpedagogischeberoepen.PaulVlaar(projectleiderNIZW)lichttedenieuweberoepenstruc-tuurzorgenwelzijntoediebeginditjaarisaangebodenaanstaatssecretarisRossvanVWS.Vlaarzeiblijtezijndatdesectorzorgenwelzijnnueindelijkeenvakbladheeftnaastdediverseal

bestaandeopiniebladen.HijsprakdehoopenverwachtinguitdatSoziOeenbindendefactorkanzijnvoorsocialeprofessionals.PetervanderLaan,onder-zoekerenhoogleraaraandeUniversiteitvanAmsterdamsloothieropaan.Hetimagovandesocialprofessionalstaatsterkonderdruk.Verbeterdatimagohieldhijdeprofessionalsvoor:julliedoenbelangrijkwerk!Hetvakbladvoorsocialeenpedagogischeberoepenisgerestyledendatkandanmooisamenopgaanmetdeimagoverbeteringvandegehelesector.Eenfoto-overzichtvandepresentatieistezienop:www.sozio.nl

Foto

: Jaa

p Ma

ars

SOZIO 69, april 2006 • �

‘Wachtlijsten jeugdzorg moeten korter’StaatssecretarisRossvindthetnietaccepta-beldatsteedsmeerkinderenlangerdannegenwekenmoetenwachtenopjeugdzorg.Zijwildewachttijdennogditjaarzoveelmogelijkinkorten.IneenbriefaandeTweedeKamerbeschrijftRosshaaraanpakomdewachtlijstenin2006vergaandterugtedringen.EerderheeftRossalbeslotenomditjaar43miljoeneuroextrauittetrekkenvoorhetterugbrengenvandewachtlijsten.Daarmeekunnendewachtlijs-tenvoorpleegzorggeheelwordenwegge-werkt,meentdeminister.Mochtermeergeldnodigzijndande43miljoenextra,danzalzedaarvoorbijhetkabinetaankloppen.Hetaantalkinderendatopjeugdzorgwacht,isin2005forstoegenomen.Datkomtvooraldoordegroepkinderendieambulantezorgnodigheeft.Op1oktober2005wachttenongeveer5100kinderenlangerdannegen

wekenopjeugdzorg.Ditis20procentmeerdaneenjaarervoor.Hetaantalkinderendatdaadwerkelijkwachtligtlager,bijvoorbeeldomdatkinderenwordenmeegeteldalszijanderezorgkrijgendanwaarvoorzegeïndiceerdzijn.Opmerkelijkisdatergroteverschillenzijntussendeprovinciesinhetaantalkinderenopdewachtlijsten.Rosswilmetprovinciesprestatieafsprakenmaken.ZestuurtuiterlijkhalfaprileenplanvanaanpaknaardeTweedeKamer.Bron: ministerievanVWS

De stellingenOpdewebsitevanSoziO,vindtupollsoveractuelekwestiesdieonsvakvandesocialeprofessio-nalbetreffen.Surfnunaarwww.sozio.nl.Metéénmuisklikgeeftuuwmeningoverdenieuwstestelling.

uitslag pollsSamenvoegenvandeafzonder-lijkeSPH-,MWD-,CMVenCT-opleidingeninSocialWorkisprima!

Alsuuwomgevinginformeertwatuwberoepeigenlijkis,zouuhetliefstwillenantwoorden:

Foto

: big

stoc

kpho

to.c

oM


Portret van Paul en Hilco, twee dubbeldiagnosecliënten

Van valkuil naar valkuilPaulenHilcozijnverslaafd,hebbenadhdenkampenmetverschillendestoornissen.alie weermantekenthunrelaasop.‘Ikhebjarenlangbijhetcadeenreceptvoormethadongehaald,enniemandbekeekooiteenswaterverdermetmijaandehandzoukunnenzijn.Menwistnietsvandubbeldiagnoseproblematiek.’

Beiden zijn weer clean. Ze wonen in een beschermde woonvorm (RIBW). Zo nu en dan hebben ze een terugval. Die gebruiken ze als leermoment.

Foto: Jben Vulkers

SOZIO 69, april 2006 • 7

INTERVIEW

Van valkuil naar valkuil

›››

je voelt je gewoon

beter als je nuchter

bent. Maar elke dag is

er het gevecht, tegen

de drugs, tegen de

stoornis.

‘Mijn vriendin schrikt wel eens wakker, als ik weer zo stuiter in mijn bed’, zegt Paul. ‘Als ik ga slapen en ontspan, gaat mijn lichaam ontladen. Dat is nor

maal bij mij.’ Hilco herkent dat. Hilco (26) en Paul (41) zijn beiden verslaafd en hebben daarnaast ADHD. ‘ADHD gaat vaak samen met nóg meer stoornissen’, vertelt Paul, ‘ik heb ook een angststoornis, en Hilco heeft een borderlinepersoonlijkheidsstoornis.’ Paul is verslaafd aan harddrugs, Hilco aan softdrugs.

rechterschoenBeiden zijn weer clean. Ze wonen in een beschermde woonvorm (RIBW). Zo nu en dan hebben ze een terugval, die ze gebruiken als leermoment. Daardoor krijgen ze beter zicht op ‘triggers’ (aanleidingen om te gebruiken), op valkuilen en op hun gevoelens. Paul en Hilco geven voorlichting over drugsgebruik en de gevolgen ervan aan verschillende groepen en opleidingen. Ik praat met hen in de RIBWwoning van Hilco, met veel koffie en in veel sigarettenrook. Het is geen moment stil, de woorden buitelen over elkaar heen en Paul en Hilco bewegen continu. Hilco’s rechterbeen trilt onophoudelijk en Paul zit geen minuut in een en dezelfde houding.

Paul: ‘Ik was op school heel goed in sport, in voetbal, maar ik had altijd mijn rechterschoen kapot, zo hard trapte ik. Ik wist eigenlijk tot mijn 38ste niet dat ik wat had. Ik was als kind wel snel afgeleid – ik zag elk vogeltje vliegen – , ik voelde me ook altijd anders dan anderen, ik was de pias van de klas, creatief en associatief. Ik krijg overal associaties bij. Ik kom uit een goed nest, met veel structuur, waardoor ik in het gareel bleef. Ik knalde er pas uit rond mijn veertiende, toen in de puberteit alles zich verhevigde. Daarna, op mijn achttiende, ben ik begonnen met harddrugs, met heroïne, om kalm te worden. Ik heb alles meegemaakt op dat gebied wat je kunt bedenken. Mijn toenmalige vriendin is in de kamer waar ik

ook was, gestorven aan een overdosis. Ik had ook gebruikt en snapte niet wat er gebeurde.

Op een gegeven moment voelde ik dat ik kon kiezen tussen hulp zoeken of doodgaan. Ik bleek ADHD te hebben en ik kwam terecht op de Dubbeldiagnosekliniek van de Zwolse Poort in Raalte.

Als medicijn hebben ADHD’ers een vorm van speed nodig, meestal is dat methylfenidaat, oftewel ritalin. Ik kon daar niet tegen. Ik had te veel last van bijwerkingen. Mijn waarneming was verstoord en dat maakte me bang. Ik gebruik nu dexamfetamine, ook een pepmiddel. Wij worden rustig van speed, van psychostimulantia.’ Hilco: ‘Bij mij werkte ritalin wel, dat was heel gek, ik slikte dat en opeens kon ik acht uur achter elkaar slapen.’

MishandeldZe benadrukken dat met het slikken van ritalin of dexamfetamine het afkicken van de drugs gemakkelijker werd, maar dat ze toen opeens met zichzelf werden geconfronteerd. ‘ Ik drukte altijd alles weg, of door mijn drukke gedrag, of door de drugs’, zegt Hilco. ‘Ik word van weinig softdrugs niet rustig – dat is typisch voor ADHD – ik moet heel veel gebruiken. Toen ik ritalin kreeg, had ik voor het eerst in mijn leven rust, maar ik

had geen idee hoe ik daarmee om moest gaan. Als je jarenlang niet gevoeld hebt, weet je dat niet. ADHD’er zijn juist vaak heel gevoelig, maar dat verdween in de drukte en de drugs. Bij mij was het nóg gecompliceerder, omdat ik thuis ook mishandeld werd. Ik heb alle gevoelens altijd weggestopt. Toen ik stopte met drugs, en toen ik ritalin slikte, moest ik opeens met gevoelens leren omgaan en dat was heel moeilijk. Soms zat ik verstijfd op de bank, helemaal vast in een gevoel, ik wist niet hoe ik daar uit moest komen, het was zelfs te sterk om er de strijd mee aan te kunnen gaan.’

Paul en Hilco benadrukken hoe belangrijk het is dat snel een goede diagnose wordt gesteld.


Postbus 31673760 DD Soesttel: 035 541 23 86fax: 035 542 38 77mail: [email protected]: www.nelissen.nl

Lida Nijgh

Leren reflecterenZelfreflectie voor sociaal agogische hulpverleners

Het werk van de social worker vraagt eengrote mate van verantwoordelijkheid enzelfstandigheid. Er moet vaak in korte tijdveel gebeuren. Er is niet altijd gelegenheidom stil te staan bij de manier waarop jewerkt. Toch is het in dit ‘mensenwerk’belangrijk kritisch te zijn op het eigenhandelen. Reflecteren kan hiertoe een goedmiddel zijn. In dit boek reikt Lida Nijgh(orthopedagoog) je een methode om te leren reflecteren. Het is bedoeld voor studenten en hulpverleners in het sociaalagogisch werkveld.

Nu verkrijgbaar bij Uitgeverij Nelissenof de (internet-)boekhandel.

Kijk ook eens op www.nelissen.nl

• ISBN: 90244 17392• 120 pagina’s • € 14,90

ADVERTENTIE

Paul: ‘Ik heb jarenlang bij het CAD (Centrum voor Alcohol en Drugs, red.) een recept voor methadon gehaald, en niemand bekeek ooit eens wat er verder met mij aan de hand zou kunnen zijn. Men wist niets van dubbeldiagnoseproblematiek. Je was verslaafd en verder werd er niet naar psychiatrische problemen gekeken. Als je daarmee lang doorloopt is het veel moeilijker om daarna te leren omgaan met je stoornis en moet je opeens in een soort snelkookpan leren omgaan met álles wat zich dan versterkt aandient.’

Bij Hilco is veel eerder dan bij Paul geconstateerd dat er sprake was van een dubbeldiagnose. Hij heeft drie opnames gehad in de Dubbeldiagnosekliniek van de Zwolse Poort in Raalte. ‘De eerste keer ging ik voor mijn vriendin. Ik was mijn baan kwijt en ik maakte met iedereen ruzie. Ik was niet gemotiveerd, maar ik ging toen tóch. In die tijd stond ik elke dag om zes uur ’s ochtends op, werkte de hele dag en ging daarna de coffeeshop in om te blowen tot 2 uur ’s nachts. Ik kleedde mij altijd in het zwart, ik wees iedereen al bij voorbaat af, om zélf maar niet afgewezen te worden. Ik ben op een gegeven moment uit de kliniek gezet. Ik voelde in die tijd eigenlijk

vooral woede. Ik kon heel gemeen zijn, maar ik deed mezelf ook van alles aan. Wat mij was aangedaan, deed ik nu mezelf aan.’

boeddhisme‘Op een gegeven ogenblik heb ik me wéér laten opnemen op de DDkliniek, toen was ik wel gemotiveerder, ik kon al een beetje praten, maar ik dacht nog dat ik sociaal zou kunnen gebruiken. Het is na die opname weer misgegaan. En als je dan valt, val je dieper. Dat had ik waarschijnlijk nodig. Ik ben toen ambulant begonnen met Dialectische GedragsTherapie (DGT) voor mijn borderlineproblematiek. Dat is een hele goede therapie. Ik moest een contract ondertekenen, kreeg een vaste begeleider, een BOR(BedopRecept)constructie voor als ik even kort opgenomen moest worden.

Je leert in deze therapie veel vaardigheden en je leert oordeelsvrij waarnemen. Er zit een stukje boeddhisme in waarbij je leert om goed te kijken naar wat er ís, zonder direct een oordeel te geven. Ik ben geneigd tot zwartwitdenken – iets is goed of fout – ik denk in extremen, ik oordeel en veroordeel heel snel. Bij het oordeelsvrij waarnemen haal je het oordeel eruit, je leert naar je gedachten te kijken zonder er direct wat mee te moeten. Daardoor denk ik nu minder zwartwit. Toch profiteerde ik onvoldoende van die therapie omdat ik bleef gebruiken. Ik heb me toen voor de derde keer in de DDkliniek laten opnemen en toen werkte het pas echt. Toen had ik pas echt inzicht in mijn probleem en ik was echt gemotiveerd om te veranderen. Daarvóór schoof ik de verantwoordelijkheid voor mijn gedrag meestal af, ik nam niet de verantwoordelijkheid om zélf te veranderen. Door opnieuw flink terug te vallen en door de DGT had ik nu door dat ik helemaal niet meer moet gebruiken, ook niet “sociaal”, en dat ik beter met mezelf moest leren omgaan. Het heeft heel lang geduurd voordat ik toegaf dat ik gewoon helemaal moet stoppen met softdrugs.’

verzekeringPaul en Hilco onderstrepen nog eens dat het gebruik van ritalin of dexamfetamine, juist helpt om níet te gebruiken. Ook al vallen hun medicijnen officieel onder de opiumwet. De medicinaal voorgeschreven ‘speed’ beschermt hen juist tegen drugsverslaving. Hilco: ‘Ik probeer nu Concerta vergoed te krijgen. Dat bevat dezelfde stof als ritalin (methylfenidaat) maar het blijft langer werkzaam. Je hoeft het maar één keer per dag te slikken en het is heel duur, bij mij 80 euro per maand. Ik zoek nu uit of er een verzekering is die dat vergoedt. Ik probeer iedere keer weer aan mijn begeleiders uit te leggen dat ritalin voor mij

ik was als kind wel

snel afgeleid, ik zag

elk vogeltje vliegen,

ik was de pias van de

klas, creatief en

associatief.

›››


een heel moeilijk middel is, want ik moet het om de 3 uur slikken. Na 3 uur is het uitgewerkt. Het heeft ook bijwerkingen. Ik heb als ADHD’er weinig discipline, ik kan heel moeilijk structuur aanbrengen. Het is eigenlijk vreemd om van een ADHD’er te vragen om stipt om de 3 uur een medicijn te slikken. Die discipline is juist een typisch probleem voor een ADHD’er. Mij lukt dat gewoon niet.’

Hilco gebruikt, evenals Paul, nog een enkele keer, ook al vinden beiden dat ze helemaal moeten stoppen. Paul legt uit: ‘Bij onze problemen moet je de ruimte krijgen om zo nu en dan terug te vallen.’

Is dit geen mooie smoes om de deur naar de drugs tóch op een kier te houden? Paul: ‘Het keihard verbieden van gebruik helpt niet. We moeten de ruimte hebben om keer op keer te ontdekken dat drugs niet werken, en hoe we ons er tegen kunnen wapenen. Daarvoor is een terugval nodig. Ik heb laatst nog een keer rohypnol gebruikt. Ik kan daar niet goed meer tegen en ik voelde ook direct “dit wil ik niet meer”. De verslaving ligt altijd op de loer, als ik veel stress heb roepen de drugs als het ware tegen mij: ‘Wij zijn de oplossing.’ Vroeger was niet gebruiken afwijkend, nu is gebruik dat. Je voelt je gewoon beter als je nuchter bent. Maar elke dag is er het gevecht, tegen de drugs, tegen de stoornis.’

valkuilenHilco: ‘Vroeger vermeed ik al mijn valkuilen door drugsgebruik maar ik zat natuurlijk wel in de

val. Nu ervaar ik dat ik van valkuil naar valkuil ga, en dat is niet prettig. Toch is het wel leerzaam en ik zit er niet meer permanent in. Ik moet de ruimte hebben om de keus van een terugval te mogen maken, juist om er minder snel in te vallen. Eigenlijk is een terugval in pathologisch gedrag erger dan in drugsgebruik: als ik weer zwartwit ga denken is dat riskanter dan een keer gebruiken. Ik kan nu eerder bij mezelf signaleren dat ik weer zwartwit denk en dat mijn gedrag weer problematisch wordt. Ik krijg er steeds meer zicht op.

Paul: ‘Ik blijf verslavingsgevoelig, dat is gewoon zo. Ik ben gewoon supergevoelig voor verslavingen. Ik leer steeds beter welke situaties ik moet vermijden. Ik wil nog heel veel, ik heb heel veel doelen. Ik moet actief zijn. Ik wil onze voorlichting bijvoorbeeld graag uitbreiden. Ik zou wel een eigen bureautje willen hebben en ik wil zelfstandig wonen. Ik heb eigenlijk altijd onvrede. Ik schilder en die schilderijen blíjf ik maar verbeteren. Mijn moeder heeft een schilderij van mij aan de muur hangen en dat haal ik er steeds weer af om het te veranderen.’ Hilco: ‘Ik vind dat jij je doelen soms te hoog stelt. Ik ben tevreden met hoe het nu gaat. Dat had ik eigenlijk nooit meer verwacht maar om het vol te houden denk ik wel steeds: morgen gaat het beter.’ •

AlieWeerman

Voor inlichtingen over de voorlichting van Paul en Hilco: [email protected]

Paul: ‘Ik ben gewoon supergevoelig voor verslavingen. Ik leer steeds beter welke situaties ik moet vermijden.’

Hilco: ‘Ik word van weinig softdrugs niet rustig – dat is typisch voor ADHD – ik moet heel veel gebruiken.’

Foto

: Jbe

n Vu

lker

s

Foto

: Jbe

n Vu

lker

s

INTERVIEW

KaatKaat is een vrouw van veertig jaar met een licht verstandelijke handicap. Sinds het overlijden van haar moeder woont ze in een woonvorm voor mensen met een verstandelijke handicap. Ze verblijft momenteel in een groep van elf volwassenen. Bij haar broer mag ze soms één keer in de veertien dagen op weekendbezoek. De familie zou wel meer willen investeren maar heeft op dit moment daarvoor geen tijd.Voor het overlijden van haar moeder woonde ze bij haar ouders en maakte ze alleen gebruik van het dagactiviteitencentrum. Daar was Kaat steeds heel sociaal in haar omgang met andere deelnemers. Ze kon met iedereen goed opschieten, was zeer goedlachs en heel attent.Daar is echter het laatste halve jaar verandering in gekomen. Bovendien zoekt Kaat nu veel contact met één begeleidster, Ze wil voortdurend in haar nabijheid zijn en wijkt niet van haar zijde. An mag Kaat graag en vindt het momenteel belangrijk voor Kaat en laat het toe.We zien ook nog andere zaken bij Kaat die opvallen:

• soms neemt ze stiekem snoep weg en dit eet ze dan in het geniep op in haar kamer;

• gedragen (vuile) kleding legt ze terug in de kast of verstopt ze;• soms simuleert ze allerlei pijntjes;• ze is soms heel eigenzinnig en komt dan alleen afspraken na waarmee ze

zich kan verzoenen. Ze drijft dan haar zin door en kan oneerlijk zijn;• ze gedraagt zich koppig en opvliegend.

Er ontstaat nogal wat discussie in het team. An vindt dat men Kaat meer tijd moet geven, ze zit midden in een rouwproces en ook de overgang naar het verblijfstehuis is niet makkelijk geweest. Kaat heeft vooral veel liefde nodig, volgens An en dan zal het vervelende gedrag na een tijd vanzelf wel verdwijnen.Mieke, een andere begeleidster, vindt dit echter nu al te ver gaan en vindt dat An bevooroordeeld is tegenover Kaat. Mieke vindt dat Kaat vooral veel duide-lijkheid en structuur nodig heeft en dat er een programma moet komen voor Kaat met straffen voor gedrag dat ze niet mag vertonen: liegen, stelen, koppig en kwaad zijn. In een leefgroep met tien gasten kan men dit niet toelaten.Jos vindt dat An meer afstand moet nemen van Kaat en dat de familie meer betrokken moet worden. Ze moet meer op weekend kunnen gaan bij vader en haar broer. Jos vindt dat Kaat aandacht vraagt en dat deze aandacht zo veel mogelijk van haar familie moet komen. Toon, de orthopedagoog van de instelling, voelt dat er conflicten dreigen te ontstaan tussen de begeleiders van Kaat. Hij beslist om haar naar een andere groep te laten overgaan.

Wat vind je van de houding van An?Wat is je mening over de standpunten in het team?Is het een verstandig besluit van de orthopedagoog om Kaat naar een andere groep te laten overgaan?

De QUAESTIEDe reacties

Liesbeth Mevissenwerkt als orthopedagoog/klinisch

psycholoog bij Prisma.

Onlangs verscheen haar boek Kwetsbaar en afhanke-lijk. Gedragsproblemen bij mensen met een verstandelij-ke beperking. Van beeldvor-ming naar behandeling. Het praktijkgedeelte bevat een hoofdstuk over stemmingsstoornissen.

Terecht dat alle betrokkenen vinden dat iets moet gebeuren! Kaat laat een ernstige terugval zien in haar sociaalemotioneel functioneren. Gevoelens van succes en controle zijn verdwenen. Negatieve emoties hebben de overhand gekregen. Ze lijkt aan zichzelf overgeleverd. Ik denk dat An het bij het juiste eind heeft als ze de link legt met het overlijden van moeder en de overstap naar de woonvoorziening. Mensen met een verstandelijke beperking zijn extra kwetsbaar voor ingrijpende gebeurtenissen. Ze zijn per definitie voor hun psychisch welbevinden afhankelijk van ‘belangrijke anderen’. Kaat heeft haar moeder verloren. Maar met de uithuisplaatsing ook de nabijheid van de andere gezinsleden en het vertrouwde leefpatroon van thuis. Met de steun van vader en broer had ze het verlies van moeder misschien kunnen verwerken. Kaat krijgt er in deze gevoelige periode een extra zware opdracht bij: ze moet zich opnieuw gaan hechten. Niet aan één, maar misschien wel aan tién begeleiders die als ‘belangrijke ander’ gaan fungeren. Dan zijn er ook nog huisgenoten met wie Kaat de aandacht delen moet. Voldoende ingrediën



ten om een stemmingsstoornis te ontwikkelen.Overplaatsing van Kaat is geen verstandig besluit. Voor Kaat kan het een volgende verlieservaring zijn. Zal een ander team haar problemen wel begrijpen? Ook zij zullen er hard voor moeten werken om haar vertrouwen te winnen. Kaat heeft positieve ervaringen nodig. Daarmee is de negatieve spiraal te doorbreken. Onvoorwaardelijke acceptatie is een eerste vereiste. Hoe wil Kaat zich anders veilig en vertrouwd gaan voelen bij de teamleden? Vanuit positieve ervaringen kunnen langzaamaan weer positieve gedragingen ontstaan. Nabijheid, voorspelbaarheid (ofwel duidelijkheid en structuur zoals Mieke het verwoordt), samen leuke dingen doen, positieve aandacht… dat is belangrijk! Focus niet op negatief gedrag. Straffen heeft een averechts effect. An kan misschien een stapje terug doen door haar aandacht voor Kaat te doseren en collega’s meer ruimte geven om ook een band met haar op te bouwen.Het is de moeite waard om het vertrouwen van vader en broer te winnen en samen te zoeken naar nieuwe (positieve) activiteiten en gewoonten. Die kunnen in de plaats komen van wat voor Kaat verloren is gegaan.Individuele therapie kan een aanvullende interventie zijn om het verlies van moeder en alles wat daarmee samenhangt een plaats te geven in haar leven. De problemen hebben zich het laatste half jaar ontwikkeld. Het vraagt minstens

even zoveel tijd om er weer bovenop te komen.

Mattijn Mataheruorthopedagoog van de Schreuderhui-

zen, een instelling waar mensen met

een verstandelijke handicap wonen

Aan de hand van een kort fragment uit het verhaal van haar leven maken we kennis met Kaat. De vergelijking met de alledaagse werkelijkheid in instellingen dringt zich op: kwetsbare mensen worden op basis van rapportages, vaak korte fragmenten van ingrijpende gebeurtenissen, toevertrouwd aan professionele hulpverleners. Het is aannemelijk dat het overlijden van haar moeder en de daarop volgende verhuizing naar de woonvorm voor Kaat zeer ingrijpende gebeurtenissen zijn. Het verwerken van deze gebeurtenissen zou voor

iedereen moeilijk zijn, maar zeker voor Kaat met haar verstandelijke beperking. Hoe heeft Kaat deze gebeurtenissen ervaren? Wat betekenen deze gebeurtenissen voor haar? Welke invloed hebben deze gebeurtenissen op haar contacten met vader, broer en de rest van de familie? Hangen deze gebeurtenissen samen met de gemelde problematiek? Of heeft de problematiek met heel andere factoren te maken?Gelukkig staat het team professionele begeleiders An, Mieke en Jos, ondersteund door orthopedagoog Toon, klaar om Kaat te helpen. Het valt op dat deze begeleiders nogal veel van Kaat ‘vinden’. Zo ‘vindt’ An dat Kaat vooral nabijheid en liefde nodig heeft. Mieke daarentegen ‘vindt’ dat Kaat behoefte heeft aan duidelijkheid en structuur. Terwijl Jos ‘vindt’

dat meer aandacht van haar familie, Kaat goed zal doen. De teamleden hebben verschillende, maar wel uitgesproken opvattingen over hetgeen Kaat nodig heeft. Al deze opvattingen zijn relevant. Ze spelen immers een rol bij de wijze waarop dit team vorm geeft aan de begeleiding van Kaat. Daarom is het zo onverstandig van orthopedagoog Toon om Kaat over te laten gaan naar een andere groep. Hij mist een kans om een goed gesprek over Kaat te voeren. Zoals eerder aangegeven: de teamleden ‘vinden’ nogal veel. Toon heeft als orthopedagoog de positie om de teamleden erop te wijzen dat je eerst moet ‘zoeken’ om iets te ‘vinden’. Een mooie opening voor een beeldvormend gesprek. Een gesprek waarin je de relevantie van de verschillende opvattingen in deze situatie kunt wegen. Bovendien biedt het een mogelijkheid voor de wetenschappelijk opgeleide Toon om theoretische noties te presenteren die samenhang kunnen aanbrengen tussen de verschillende opvattingen. Wellicht blijken de opvattingen minder tegenstrijdig dan de teamleden ze ervaren. Kortom: Voor het bevorderen van goede begeleiding van Kaat neemt Toon een onverstandig besluit. Goede begeleiding is mogelijk als het team een helder, zo min mogelijk gefragmenteerd beeld van Kaat heeft. Daarom moet Toon zich niet laten leiden door het afwenden van conflicten maar door het openen van de dialoog en waar nodig: het debat tussen de teamleden.

illustratie: paula gerritsen

1� • SOZIO 69, april 2006

Dubbeldiagnose: beide problemen tegelijk aanpakken

Voorkom dubbele ellendeHoebehandeljepatiëntendiekampenmeteenverslavingéneenpsychiatrischeaandoening?Vanbelangisdatdebehandelingtegelijkertijdplaatsheeft,betoogtpatricia van wijngaarden.Sociaalpedagogenhebbeneenduidelijkerolindediagnostiekenbehandeling.

Foto

: sto

ck.x

chng

De dubbeldiagnose – een verslaving in combinatie met een psychiatrische aandoening – staat de laatste jaren toenemend in de belangstelling. Dit komt onder meer doordat

verslavingen bij psychiatrische patiënten vaker voorkomen. Daarnaast is binnen de hulpverlening de visie op verslaving veranderd.

Verslaving wordt niet langer gezien als slechts een aangeleerd gedragspatroon bij zwakke persoonlijkheden die hun behoeftebevrediging niet onder controle hebben maar als een stoornis van het brein. Het is een chronische, recidiverende neuropsychiatrische aandoening, met zowel neurobiologische, psychologische als sociale aspecten.

Een van de argumenten die deze stelling ondersteunt, is dat verslaving vaak voorkomt in combinatie met andere psychiatrische aandoeningen. Bij een aantal aandoeningen zoals ADHD en schizofrenie wordt het gebruik van cannabis wel gezien als een vorm van zelfmedicatie. Bij schizofrenie wordt cannabisgebruik als oorzakelijke factor gezien maar hiervoor bestaat nog onvoldoende bewijs.

Het is waarschijnlijker dat een onderliggende neurobiologische kwetsbaarheid iemand gevoelig maakt voor zowel het middelengebruik als de psychiatrische problematiek. Ook bij dubbeldiagnoseproblematiek is deze neurobiologische kwetsbaarheid van belang:. hierbij speelt het beloningssysteem in de hersenen een rol. Daarbij staat de stof dopamine centraal. Dopamine geeft ons een prettig gevoel. Als je alcohol of drugs gebruikt, komt er dopamine vrij, waardoor je je prettig voelt. Sommige mensen zijn extra gevoelig voor dit dopamineeffect van alcohol en drugs. Als de hersenen het effect kennen, raken zij ge

richt op deze stof: er ontstaat craving of zucht naar het middel. Je scant je omgeving dan steeds af op situaties die aan gebruik doen denken. Je wilt dan weer gebruiken. Helaas veroorzaakt dat gebruik juist weer een mindere gevoeligheid voor dopamine, waardoor je je slechter gaat voelen en het middel weer nodig hebt, maar in grotere hoeveelheden.

Een andere factor bij het ontstaan van dubbeldiagnoseproblematiek is iemands stressgevoeligheid. Een combinatie van een erfelijk bepaalde stressgevoeligheid plus vroege traumatische ervaringen verhoogt het risico op verslaving en

SOZIO 69, april 2006 • 1�

ACHTERGROND

Voorkom dubbele ellende

Dopamine geeft ons een prettig gevoel. Als je alcohol of drugs gebruikt, komt er dopamine vrij, waardoor je je prettig voelt.

psychiatrische stoornissen. Middelmisbruik doet de stressgevoeligheid van hersenen toenemen, waardoor je in een vicieuze cirkel belandt: je stressgevoeligheid leidt tot gebruik en gebruik leidt weer tot een grotere stressgevoeligheid.

beide problemen behandelenOok bij de behandeling is sprake van een veranderde visie. In het verleden werden patiënten met dubbeldiagnosen heen en weer geschoven tussen psychiatrische ziekenhuizen en de verslavingszorg. Of patiënten kregen, omdat ze bij de een noch de ander hoorden, helemaal geen zorg. Tegenwoordig onderschrijven hulpverleners de visie dat het belangrijk is beide problemen tegelijkertijd te behandelen.

Toch gebeurt het nog regelmatig dat één van beide aandoeningen wordt onderschat. Zo wordt niet zelden een depressieve patiënt die drinkt, behandeld vanuit het uitgangspunt dat als de

depressie over is, het alcoholprobleem vanzelf verdwijnt. Niets is minder waar. De verslaving is een specifiek probleem dat specifieke aandacht behoeft. Zo heeft alcohol effect op hersenfuncties die met de depressie te maken hebben. Als de patiënt blijft drinken, kan bijvoorbeeld het gevolg zijn dat alcohol de werking van een antidepressivum vermindert of zelfs tenietdoet. De depressie is daardoor moeilijker te behandelen. Door het achterwege laten van een gelijktijdige aanpak verergert daarmee onbedoeld de situatie.

Andersom komt ook regelmatig voor. Zeker wanneer de patiënt drugs gebruikt en onder invloed hiervan agressief gedrag vertoont. Een voorbeeld hiervan is E., een van mijn patiënten. E. is in het verleden regelmatig op een gesloten opnameafdeling geweest. E. werd telkens met een ibs (inbewaringstelling) opgenomen vanwege een drugspsychose en agressief gedrag. Zodra de psychose verbleekte, werd hij weer ontslagen. Er werd niet verder gekeken want de psychose was behandeld. Voor zijn verslaving moest hij zelf maar naar een verslavingskliniek gaan. Via omwegen is hij uiteindelijk op onze dubbeldiagnoseafdeling terechtgekomen. Daar bleek een manischdepressieve stoornis zijn gebruik te beïnvloeden. Zodra hij zich in de richting van een manie ontwikkelt, raakt hij onverschillig en gaat steeds meer middelen gebruiken. Hij raakt hierdoor steeds ontremder en uiteindelijk psychotisch. Inmiddels is hij ingesteld op lithium en een antidepressivum en heeft daarnaast psychotherapie. Zijn middelengebruik is volledig met behulp van gedragstherapie gestopt. Hij woont inmiddels zelfstandig.

hoe behandelen?Hoe moet men een patiënt met een dubbeldiagnose behandelen? Wat is de rol van een sociotherapeut, GGZagoog, of SPH’er hierbij? Allereerst ›››


Foto

: sto

ck.x

chng

www.leo.nl

Grenzeloosgrenzenstellenbij

jongeren??!!

Agressiepreventieincompany trainingen

traineropleidingenadvies en onderzoek

informatie: 020 - 493 34 37

Advertentie Sozio liggend maart1 1 22-3-2006 2:04:35

ADVERTENTIE

is het belangrijk dat men de juiste diagnose stelt. Observeer niet alleen het acute beeld maar kijk vooral verder, denk aan patiënt E. Breng het gebruik, de functie en omstandigheden van het gebruik goed in kaart.

Na het stellen van de diagnose is het belangrijk om gelijktijdig de behandeling in te zetten. De naast de verslaving aanwezige psychiatrische stoornis dient volgens the state of the art behandeld te worden. Daar zijn richtlijnen voor. De verslaving pak je aan in verschillende stappen.

Bij de aanpak van de verslaving is het in de eerste plaats van belang om de patiënt te motiveren tot veranderen van het gebruik. Motiverende gespreksvoering is hierbij erg belangrijk. Je moet hierbij aansluiten bij de huidige klachten van de patiënt. Vervolgens leg je een relatie tussen zijn klachten en het gebruik en bespreek je de voor en nadelen van het gebruik. Stel iemand komt vanwege depressieve klachten, en daarnaast is bekend dat hij ook fors drinkt. Dan is het belangrijk uit te leggen dat alcohol het effect van antidepressiva vermindert of zelfs tenietdoet. Dat het begrijpelijk is dat men alcohol gebruikt omdat het op de korte termijn het depressieve gevoel verdooft. Maar dat alcohol op de lange termijn de depressie onderhoudt omdat het immers de werking van antidepressiva tegengaat.

verband duidelijk makenHet gaat erom dat je inzichtelijk maakt dat de klachten waarvoor iemand bij je komt ook te maken hebben met zijn gebruik. Wanneer je dat niet doet, zal iemand niet begrijpen waarom hij iets aan zijn gebruik moet doen. Hij komt immers voor iets totaal anders waar hij vanaf wil: zijn depressie. Vaak zien patiënten het gebruik niet als een probleem. En als ze dat al wel zien, leggen ze de link niet. Ze zien het verband

tussen de klachten en het gebruik vaak niet. Deze link zullen wij hun duidelijk moeten maken door alle voor en nadelen die eraan vastzitten de revue te laten passeren. Pas dan kan iemand bepalen wat hij er mee wil. Dwang of veroordelen heeft hierbij meestal geen zin. Ik vergelijk het altijd met hoe je een patiënt met schizofrenie aan de antipsychotica kunt krijgen. Ook deze patiënt gaat de pillen meestal niet innemen omdat jij zegt dat ze anders psychotisch worden of dat het beter voor ze is. Je moet ze hiervoor motiveren, je moet zaken uitleggen. De een zal gemakkelijk te motiveren zijn, de ander moeilijk en sommigen komen nooit op dat punt. Hetzelfde geldt voor verslaving. Het behoeft denk ik geen nadere toelichting dat dit motiveren iets is waarbij SPH’ers, MWD’ers of verpleegkundigen een grote rol kunnen spelen.

Na motivatie, is een volgende stap bij de behandeling het geven van cognitieve gedragstherapie. Wat tijdens de behandeling van belang is dat je goed luistert en observeert. Wanneer bijvoorbeeld een patiënt klaagt over bijwerkin

›››


Een andere factor bij het ontstaan van dubbeldiagnoseproblematiek is iemands stressgevoeligheid.

gen van zijn medicatie, bijvoorbeeld zijn antipsychoticum: neem dat serieus. Denk niet te makkelijk: hij wordt in ieder geval niet meer psychotisch, dus laat het maar zo. De terugval in gebruik is een stuk dichterbij omdat hij weet dat hij door zijn gebruik zich in ieder geval even beter voelt. Ook de kans dat hij het neurolepticum laat staan en ‘inruilt’ voor middelen is groot.

ontwenningEen andere valkuil is wanneer je geen rekening houdt met het verslavingsgedrag. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt met schizofrenie klaagt over slaapstoornissen of over toenemende onrust. Vaak is de eerste reactie van een arts, al dan niet op verzoek van de sociotherapeut of verpleegkundige, om benzo’s (kalmeringspillen) voor te schrijven. Dit moet je niet doen. De verslaafde is altijd al gewend om op deze manier, met pillen of andere middelen, zijn problemen op te lossen. Ten tweede is het tijdens de behandeling normaal dat de verslaafde zich naar gaat voelen door de ontwenning of door exposure aan bepaalde cues. Hier moet de patiënt mee leren omgaan. Hij weet vaak uit ervaring dat wanneer hij klachten benoemt die ook van invloed zijn op zijn bijkomende stoornis, hij met die lekkere pillen de zaak kan oplossen. Als je hierin meegaat bekrachtig je het verkeerde gedrag.

Wat moet je dan wel doen als iemand meer klachten krijgt tijdens de behandeling? Uiteraard de klacht serieus nemen. Geef echter niet direct pillen maar kijk naar waar de klachten mee te maken kunnen hebben. Hoe vaak komen ze voor? En wanneer komen ze voor? Verder ga je samen met de patiënt bekijken wat hij eraan kan doen om deze klachten te verminderen. Kortom: je hanteert een uiterst gedragsmatige benadering. Het effect is dat de pathologische conditionering

– je rot voelen en dan behoefte krijgen aan pillen, drugs of drank – wordt verbroken. Tegelijkertijd krijgt een patiënt er vertrouwen in dat hij problemen zelf zonder middelen kan oplossen. Ook bij deze stap lijkt het mij duidelijk dat hulpverleners hierbij een grote rol kunnen spelen.

Natuurlijk zal ik niet ontkennen dat veel patiënten, vooral in het begin, terugvallen in gebruik. Vaak is dat zelfs nodig om ze uiteindelijk te motiveren voor het volledig stoppen met gebruik. Ik zie het als een onderdeel van de behandeling en vergelijk het weer met het blijven gebruiken van antipsychotica bij een patiënt met schizofrenie. Stel een patiënt met schizofrenie laat zijn medicatie staan en wordt weer psychotisch? Is verdere behandeling dan niet zinvol? Of zeg je tegen hem: eigen schuld dikke bult? Bij deze patiënten word je als hulpverlener toch juist getrig-gerd om patiënten nóg beter te motiveren? Te motiveren om verder te gaan met de behandeling en de medicatie te blijven slikken. Bij verslaving moet je dezelfde strategie volgen: een terugval moet je – en dat geldt voor de hulpverlener en voor de patiënt – motiveren om juist dóór te gaan met de behandeling.

vicieuze cirkelTen slotte geef ik nog een voorbeeld van een van mijn patiënten. F. is een 50jarige man. Hij heeft vanaf zijn vroege adolescentie alcohol en drugs gebruikt en in de loop van de jaren is hij ook verslaafd geraakt aan benzo’s. Daarnaast lijdt hij aan een bipolaire stoornis waarvoor hij tegretol en een antidepressivum krijgt. Hij heeft in het verleden meerdere behandelingen gehad in de verslavingszorg en in de algemene psychiatrie. Zijn gebruik van middelen is sinds die behandelingen gereduceerd tot perioden van enkele dagen tot weken. Dit gebruik had een relatie met de fase van zijn andere stoornis. Wanneer hij somber werd, vroeg hij zijn psychiater om medicatie. Hij kreeg dan benzo’s en de stap naar alcohol en drugs werd dan kleiner. Benzo’s maken iemand namelijk ook gevoeliger voor het gebruik van andere middelen. F. ging steeds meer gebruiken, kwam vervolgens tot het besef dat het zo niet meer ging en stopte dan weer meestal via een crisisopname. F. kwam bij mij omdat hij deze vicieuze cirkel wilde doorbreken. Hij vroeg of dat mogelijk was. Na een zorgvuldige anamnese en studie van de opnameverslagen werd het volgende duidelijk: F. zou naast de tegretol meer baat kunnen hebben

in het verleden

werden patiënten

Met

dubbeldiagnosen

heen en weer

geschoven tussen

psychiatrische

ziekenhuizen en de

verslavingszorg.

›››

ACHTERGROND


Een gat waar je hart zitEenzaamheid bij mensen met autisme

Baukje van Kesteren

Voor meer informatie:Uitgeverij SWP / Postbus 257 / 1000 AG Amsterdam

T 020 330 72 00 / F 020 330 80 40 / www.swpbook.com

ISBN 90 6665 664 6 176 pagina’s

€ 18,90

NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW

Uitgaven van Uitgeverij SWP zijn verkrijgbaar in de boekhandel

Binnen een half jaar is de

2e druk verschenen!

... In dit indringende en

overtuigende boek

beschrijft Baukje van

Kesteren de gevoelens van

eenzaamheid die zo vaak

bij mensen met autisme te

herkennen zijn.

Prachtboek!

(uit een recensie versche-

nen in ENGAGEMENT).

Gat waar je hart zit.qxp 17-3-2006 10:25 Pagina 1

ADVERTENTIE

bij een antidepressivum dat goed werkt op de slaap. Vooral de slaapproblemen waren een van de redenen om meer medicatie te vragen. Verder geen benzo’s meer, omdat deze het risico op gebruik van andere middelen vergrootten.

F. is behandeld zoals boven beschreven en ging zich steeds beter voelen. Hij sliep goed en hij heeft geen depressieve episodes meer gehad. Ondanks dat hij af en toe wel verlangde naar het even verdoofd zijn en hij zijn leven nu behoorlijk saai vindt, blijft hij abstinent. Hij was inmiddels ruim driekwart jaar thuis en abstinent toen zijn vader plotseling overleed. In paniek belde hij naar de afdeling en vroeg naar mij of een vervanger om medicatie voor te schrijven. De verpleegkundige die hem kent, besprak de situatie met hem. Vooral dat hij nu al zo lang geen benzo’s meer slikte en dat het erg goed ging. Ook bekeken ze samen of er ook ander manieren waren om met de situatie om te gaan. F. voelde zich gehoord en zag zelf in dat hij de medicatie eigenlijk helemaal niet nodig had. Ze spraken af dat wanneer hij weer

een moeilijk moment zou krijgen hij kon bellen. F. is zonder benzo’s naar de begrafenis gegaan. Hij vertelde later trots dat zijn zus en enkele anderen wel onder de medicatie zaten, maar dat hij het zonder kon. Dit motiveerde hem extra en gaf hem meer vertrouwen in zichzelf. Ik denk dat dit soort casussen laat zien dat het werken met dubbeldiagnosepatiënten geen dubbele ellende is maar juist een enorme uitdaging vormt. •

Patricia van Wijngaarden is hoofd behandeling van de Zwolse Poort, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg.

Als de patiënt blijft drinken, kan bijvoorbeeld het gevolg zijn dat alcohol de werking van een antidepressivum vermindert of zelfs tenietdoet.

Foto

: sto

ck.x

chng

niet zelden wordt

een depressieve

patiënt die drinkt,

behandeld vanuit

het uitgangspunt

dat als de depressie

over is, het

alcoholprobleeM

vanzelf verdwijnt.

niets is Minder

waar.

›››

do’s en don’ts op een rij• Stel de juiste diagnose en kijk verder

dan het acute beeld.• Zet de behandeling gelijktijdig in

werking.• Pak de verslaving aan in verschillende

stappen. Motiveer de patiënt tot verandering van gebruik.

• Geef een cognitieve gedragstherapie.• Neem klachten over bijwerkingen van

medicatie serieus.• Bekrachtig niet het verkeerde gedrag

door verzoek om medicijnen (bijvoor-beeld kalmeringstabletten) in te willigen. Ga met de patiënt in gesprek om te bekijken wat hij eraan kan doen om de klachten te verminderen.

Verslaafd en autistisch: onontwarbare knoopMirjamBartelsenFleurDenninkzijnvierdejaarsstudentenvanHogeschoolWindesheim.Zeontwikkelenmomenteelsocialevaardigheidstrainingvoorcliëntenmeteenautistischestoornisenverslaving.DatgebeurtinopdrachtvandedubbeldiagnosekliniekvandeZwolsePoort.Hierondervolgteenimpressievandedubbeldiagnose‘autisme’en‘verslaving’.

‘Hij lijkt niets te snappen van gevoelens van andere mensen.’ Dat is een uitspraak die we nogal eens horen bij familieleden van cliënten die verslaafd zijn. Een uitspraak die vaak ook klinkt bij volwassenen met een autistische stoornis. ‘Sommige verslaafden lijken wel autistisch’, hebben we wel eens gedacht.

OpvallendToch is het opvallend hoe weinig autisme in combinatie met verslaving wordt gediagnosticeerd. Vaak wordt het gedrag van een cliënt door zijn verslaving verklaard óf door een persoonlijkheidsstoornis. Als er al eens een cliënt met autisme wordt opgenomen in een verslavingskliniek, krijgt deze vaak een regulier programma aangeboden. Onderdelen daarvan kunnen moeilijk zijn voor een cliënt met autisme. Cliënten met autisme komen in verslavingsklinieken vaak in groepen terecht waarin gevoelens worden gedeeld en waarin gereflecteerd wordt op beleving. Iets wat deze cliënt niet veel succes op zal leveren. De cliënt krijgt verhalen van groepsgenoten te horen waar hij niets mee kan: hij kan nu eenmaal moeilijk praten over gevoelens en zich inleven in die van een ander.

Cliënten met autisme hebben ook weinig besef van de manier waarop anderen hen zien. Ze zullen van groepsgenoten feedback krijgen, bijvoorbeeld over hun sociaal functioneren, waar ze weinig van begrijpen. Verslavingsgedrag en gedrag bij autistische stoornissen lijken soms sterk op elkaar. Men schrijft symptomen al gauw toe aan verslaving. Het gaat dan bijvoorbeeld om: gebrekkig inlevingsvermogen, moeite met het herkennen, verwoorden en uiten van gevoelens, een

sterke behoefte aan structuur, moeite om over zichzelf te reflecteren.

Mensen die (langdurig) verslaafd zijn stagneren namelijk vaak in hun ontwikkeling, óók in hun sociaalemotionele ontwikkeling. De drugs of de drank hebben iemands gevoelsleven vaak jarenlang weggeduwd en verdoofd. Daardoor moet je, als je afkickt, weer opnieuw leren omgaan met het herkennen en erkennen van deze gevoelens. Gedrag van verslaafden lijkt dus op dat van cliënten die autistisch zijn.

Mensen die verslaafd zijn kunnen ook onaangepast gedrag vertonen omdat zij soms jarenlang in de marge hebben geleefd en vervreemd zijn van familieleden en bekenden. De cliënt kan het bijvoorbeeld moeilijk vinden om iemand uit te laten praten tijdens een gesprek. Of om stil te zijn als anderen praten, omdat hij langere tijd vervreemd is van sociaal geaccepteerde normen en waarden. Het beeld kan lijken op het wereldvreemde gedrag dat bij sommige autistische cliënten voorkomt. Een verschil is dat er bij autisme sprake is van een permanente handicap, die nog wel met trucs en trainingen beter hanteerbaar gemaakt kan worden. Bij een verslaving daarentegen is wel het vermogen om sociaalemotionele zaken beter te hanteren.

Als er sprake is van een autistische stoornis en een verslaving is het ingewikkeld om na te gaan wat de cliënt niet kán en wat hij gewoon moeilijk vindt en wat dus geleerd kan worden. Verder zou het kunnen zijn dat verslaving en autisme ook weinig gediagnosticeerd wordt. Reden: cliënten met een autistische stoornis beseffen vaak niet dat zij die stoornis hebben en vanwege hun stoornis minder snel hulp voor zichzelf zullen vragen.

Het lijkt ons waarschijnlijk dat de reden voor gebruik bij iemand met autisme anders is dan bij iemand die dat niet is. Het zou kunnen dat iemand die een autistische stoornis heeft, vastloopt omdat hij steeds merkt in ruzies, conflicten of relatieproblemen verwikkeld te raken waar hij niets van snapt. Dat hij drugs of drank is gaan gebruiken om zijn sociaal onvermogen te maskeren of om angst voor een onvoorspelbare wereld te verdoven. Als zo iemand in de verslavingszorg niet begrepen wordt, kan er daar opnieuw een probleem ontstaan: hij snapt gewoon niet wat goedwillende hulpverleners bedoelen als ze zeggen dat hij zijn gevoel moet uiten of ‘echt’ moet zijn, of meer gevoelens moet ‘delen’. Voor iemand met een autistische stoornis zijn dat mysterieuze zaken. Als daar steeds een appèl op wordt gedaan, wordt de autistische cliënt ook in de verslavingszorg weer geconfronteerd met zijn onvermogen. Met zaken waar hij niets van begrijpt. De cliënt krijgt te maken met een gevoel van grote onveiligheid. Dat komt doordat hij niet begrijpt waar de hulpverlener het over heeft. Hij gaat het contact uit de weg.

Het lijkt ons van groot belang dat duidelijk wordt in hoeverre deze groep ondergediagnosticeerd wordt en dat er specifieke programma’s voor hen ontworpen worden. Wij doen ondertussen ons best om een bruikbare en werkzame sociale vaardigheidstraining voor deze groep te ontwikkelen.

Mirjam Bartels en Fleur Dennink, studenten SPH, traject GGZ-agoog, hogeschool Windesheim Zwolle.


ACHTERGROND

Heeft ons vak een kern?

Phorza organiseerde op 4 maart een extra ledenvergade-ring. Deze vergadering ging over de koers die het bestuurwil volgen op weg naar verhoging van de beroepskwaliteitop het terrein van zorg en welzijn.

De dagvoorzitter, ondergetekende, trapte af met een ‘state-ment van de dag: ‘wij doen goed en belangrijk werk in vaakmoeilijke omstandigheden en willen daarin worden erkend.’Giel Hutschemaekers, hield een inleiding over de rol en positievan de beroepskracht. Hij is bijzonder hoogleraar klinische psy-chologie aan de Rijksuniversiteit te Nijmegen. Pieterjan vanDelden, senior adviseur bij het organisatieadviesbureauAndersson Elffers Felix te Utrecht, sprak over professionalisering.Interessant was de stelling van Giel Hutschemaekers dat dis-cussies op het terrein van professionalisering vaak niet overde inhoud van het beroep gaan maar over macht. En daarmeeindirect over de verdeling van beschikbare middelen.Zowel Giel Hutschemaekers als Pieterjan van Delden zoom-den in op de inhoud van het beroep van agoog. Wat is deinhoud en wat vormt de kern hiervan? Zonder roeping en pro-bleemgedrevenheid, zonder gestructureerde kennis enmethodiek en zonder het inzicht dat elke klantsituatie ommaatwerk vraagt, komt de beroepskracht niet ver. Toch legdePieterjan van Delden vooral het accent op het maatschappe-lijk karakter van het agogenvak. Teveel identificatie met decliënt, zoals tegenwoordig gebruikelijk is (de cliënt centraal),vormt een valkuil en een belemmering voor de agoog.Professionele afstand tot de cliënt (loslaten én overzicht) isminstens zo belangrijk als empathische betrokkenheid.

Giel Hutschemaekers probeerde de kern van het beroep tedefiniëren door te benadrukken wat het niet is en ook nietmoet zijn: pseudotherapeutisch, pseudopsychologisch,behandeling en andere aanpakken die in belangrijke mate hetzogenaamde. medische model lijken te volgen: ziekte – diag-nose – aanpak – uitvoering door experts/specialisten.Juist de huisarts, zo is uit onderzoek gebleken, doet het in veelgevallen een stuk beter dan de specialist die, al doorzoekend,altijd wel wat vindt binnen zijn specialistische terrein. Dehuisarts daarentegen houdt veel meer rekening met de situ-atie van de patiënt en factoren in de omgeving van de patiëntdie daarbij een rol spelen (de context). Buikpijn op eenmoment dat de huisarts weet dat er een griepepidemieheerst, behoeft vaak geen nader onderzoek, dat gaat vanzelfover (krachten in de patiënt zelf, soms wat versterkt met eenpilletje en een warme hand van de huisarts, zorgen daarvoor).Buikpijn in de onderzoekskamer van de specialist geeft echterbijna altijd aanleiding tot vergaande nadere onderzoeken engeforceerde behandelingen.De agoog, hier vergelijkbaar met de huisarts, moet er dus niet

naar streven een expert te worden, een specialistische behan-delaar. Daarvoor is de agoog niet opgeleid. Dat moet hij of zijdus maar aan anderen overlaten die er wel voor hebben door-geleerd.Wat is dan wel de kern van het agogenberoep? Op de eersteplaats deskundigheid zó met de cliënt om te gaan dat dezeaan de relatie met de agoog kan groeien. En, waar mogelijk,weer zo sterk kan worden dat hij het leven en de daarmee ver-bonden persoonlijke, familiaire en sociale taken weer aan kan.Begrippen als empowerment en contextuele benadering zijndaarbij richtinggevend.

Dat lijkt eenvoudig maar is dat waarin wij worden erkend? Isdat waarover het gaat in de nieuwe beroepenstructuur dievorig jaar is vastgesteld? Is dat waar MBO’s en HBO’s op onsterrein ons voor gaan opleiden? Ik heb vooralsnog moeite datte geloven. Al was het maar omdat in een tijd van no-nonsensen doorgeschoten individualisme ( structurele ontwerpen ophet terrein van zorg en welzijn meer lijken te zeggen over gel-dende maatschappelijke ideologie dan over de aard van demoeite die sommigen daar in de praktijk mee hebben.Niemand zit te wachten op een nieuwe lichting geitenwollen-sokkendokters. Maar er moet wel worden gewerkt met eenmenselijke maat. Dat moet als kern van het vak wordenerkend. Dat moet, naast meer ‘technische’ aspecten van hetvak leerbaar en meetbaar worden gemaakt.Het medisch model pretendeert effectieve antwoorden tekunnen geven op zowel vragen op het terrein van zorg als opdat van welzijn. Maar ook bij ziekte gaat dat al vaak niet op. Ende agoog die dat model volgt, zou wel eens uit kunnen komenbij een weinig effectieve vorm van professionele pretentiezonder wezenlijke inhoud. Zoiets als artsenij in de middeleeu-wen: bestrijden van al het lichamelijk kwaad waar men geenweg mee wist, met aderlaten. Pretentieus en meetbaar maarweinig effectief.

Ed Oudejans,Voorzitter Phorza

Bereikbaarheid PhorzaSecretariaat: Nieuwe Keizersgracht 451018 VC AmsterdamTelefoon: 020 4277526e-mail: [email protected]: www.phorza.nl

Phorza *Visie & NieuwsKijk ook op www.phorza.nl

SPH 67 PHORZA advertentie.qxp 20-3-2006 15:50 Pagina 1

ADVERTENTIE


stichting initiat Het doel van stichting Initiat bestaat uit het tijdelijk verlenen van materiële en immateriële steun aan kleinschalige projecten in Afrika. De projecten zijn ter bevordering van de gezondheidszorg, educatie, armoedebestrijding en onafhankelijkheid. De werkwijze van de stichting is weer te geven in een Afrikaans spreekwoord: “je kunt beter mensen leren vissen, dan dat je ze elke dag vis geeft.”

We hebben er twee introductieweken opzitten. We zitten vandaag voor het laatst bij the chief social work op kantoor. Zoals we inmiddels gewend zijn, komt the chief twee uur te laat. Veel cliënten zitten buiten al uren te wachten op een bankje. Dat weerhoudt the chief er niet van onverstoorbaar verder te gaan met onze introductie. Het huisbezoek aan een cliënt dat voor vandaag gepland staat, gaat niet door. De cliënt is niet te traceren en een telefoonnummer is op het kantoor niet bekend.

dinsdag Vandaag neemt the chief ons mee naar de rechtbank waar hij deel uitmaakt van de rechtsprekers. Er passeren verschillende zaken de revue. Zo staat een vrouw terecht voor verstoring van de openbare orde en wil een man voogdij over zijn zoon. Als blijkt dat hij nog schulden heeft bij het onderhoud van zijn kind, lacht de rechter hem hard uit. Advocaten kennen ze hier niet en alle zaken worden opgelost met geld. Mede omdat ze hier ook van mening zijn dat alle problemen ontstaan door gebrek aan geld.

woensdag We vertrekken vroeg in de ochtend naar Kumasi voor een bezoek aan een rehabilitatiecentrum voor lichamelijk en verstandelijk gehandicapten. We worden vriendelijk ontvangen door het hoofd van het centrum en krijgen een rondleiding. De bewoners verblijven hier ongeveer drie jaar

en leren een vak. Ze kunnen kiezen uit een kappers, schoenmakers, kleermakers, en rietvlechtopleiding. Met weinige middelen die ze hebben, maken ze er het beste van. We zien prachtige resultaten die bestemd zijn voor de verkoop. In het rehabilitatiecentrum voor expsychiatrische cliënten krijgen we een rondleiding. De ziektebeelden die voornamelijk voorkomen zijn depressies en schizofrenie. Daarnaast verblijven er alcohol en drugsverslaafden. Het team bestaat uit allemaal vrijwilligers en een manager die gespecialiseerd is in de psychiatrie. Het complex bestaat uit een kantoor, bibliotheek, slaapvertrekken en leslokalen waar de bewoners ook allemaal een vak leren. De excursie leert ons dat de uitvoering van de hulpverlening en de faciliteiten in Ghana weliswaar verschillen met Nederland maar dat er ook overeenkomsten zijn. De theorie komt duidelijk overeen met de theorie die wij kennen. Hulpverleners gaan uit van de mogelijkheden van de cliënt en niet van zijn beperkingen.

donderdag The chief heeft ons wederom meegenomen naar Kumasi waar we een

kindertehuis en een ‘remand home’ bezoeken, een gesloten inrichting voor jeugdige delinquenten in de leeftijd van 12 tot 18 jaar. Bij het werken in het kindertehuis – waar we ons erg op hebben verheugd – vergaat ons het lachen snel wanneer we binnenkomen. Er liggen baby’tjes op de koude vloer in de gang in hun eigen urine en ontlasting. Begeleiders zitten rustig tv te kijken en te eten. Wij ontfermen ons over de baby’tjes. Het enige waarvoor de begeleiding in actie komt is om de baby’tjes te ‘sussen’ met een klap.

vrijdag We bezoeken het bekendste ziekenhuis van Ghana: The Akomfo Anokye Teaching Hospital. Ons bezoek is niet voorbereid. We kunnen helaas niet rondgeleid worden omdat we geen toestemming krijgen van de directeur. We voeren een gesprek met twee social workers. Daaruit blijkt dat hun werk voornamelijk bestaat uit het doorverwijzen van patiënten. Om precies te zijn naar de financieel manager van het ziekenhuis als ze hun ziekenhuisrekening niet kunnen betalen. Een ziektekostenverzekering in Ghana is namelijk niet verplicht.

Sandra Smit, Sandra Hummelink, Marjolein Split, Marline Pisters, Loes Woolthuis en Annelien van den Berg.

Een artikel over het verblijf in Ghana verschijnt op de SoziOsite: www.sozio.nl (De verdieping)

op STAP Met...

stichting initiat Het doel van stichting Initiat bestaat uit het tijdelijk verlenen van materiële en immateriële steun aan kleinschalige projecten in Afrika. De projecten zijn ter bevordering van de gezondheidszorg, educatie, armoedebestrijding en onafhankelijkheid. De werkwijze van de stichting is weer te geven in een Afrikaans spreekwoord: ‘Je kunt beter mensen leren vissen, dan dat je ze elke dag vis geeft.’

Gehandicapte meisjes die elkaars haar vlechten tijdens workshop ‘Hairdresser’.

Zes meiden van de opleiding SPH aan Hogeschool Windesheim in Zwolle verblijven voor een periode van tien weken in Ghana, in het dorp Konongo. Ze werken daar aan verschillende hulpverleningsprojecten.

�0 • SOZIO 69, april 2006

eigen traditie, een eigen cultuur en een eigen structuur. GGZ en verslavingszorg kunnen elkaar verrijken als men elkaars deskundigheid leert kennen en waarderen en men de werkwijze beter op elkaar afstemt. Mijn ervaring is dat men over en weer te snel denkt te weten wat de ander denkt en doet. Men kent elkaars deskundigheid nog onvoldoende, maar denkt deze al wel voldoende in huis te hebben.

visie komt overeenInstellingen voor verslavingszorg en GGZinstellingen werken in toenemende mate samen. Ik ben op dit moment bezig met het opzetten van een

Dubbeldiagnosecliënt motor of moetje voor samenwerking?

Verslavingszorg en GGZ:

Instellingenvoorggzenverslavingszorgwerkenintoenemendematesamen.Nietindelaatsteplaatsvanwegehetwerkenmetcliëntenmetdubbeldiagnose.Interim-managerangeline MiedemaisinAmsterdambetrokkenbijeensamenwerkingsprojectendoetverslagvanhaarbevindingen.Watzijndeverschillenenovereenkomstentussendeorganisaties?

Ik ken instellingen voor verslavings-zorg waar men juist veel zorg besteedt aan een goede ontvangst en aan een zorgvuldige en beleefde omgang met cliënten.

Foto

: sto

ckxc

hng

‘De chemie is er niet’, zei iemand uit de verslavingszorg laatst tegen mij. ‘GGZteams blazen zichzelf op, ze vertrouwen de competentie van de verslavingszorg niet.’ En in de GGZ

hoorde ik iemand zeggen ‘dat werkers in de verslavingszorg zoveel ouwehoeren, moeilijk op hun werk aanspreekbaar zijn en zich zelf soms als verslaafde gedragen’. Uitspraken die ik in mijn werk als interimmanager bij de afstemming tussen GGZ en verslavingszorg, regelmatig tegenkom.

De verslavingszorg is sinds enkele jaren formeel onderdeel van de GGZ. De structuur en de cultuur verschillen echter vaak van die van de andere GGZinstellingen. De verslavingszorg heeft een

SOZIO 69, april 2006 • �1

gezamenlijke eenheid voor verslaving en psychose van twee instellingen in de regio Amsterdam: de Jellinek (verslavingszorg) en Mentrum (GGZ). Ik zie veel mogelijkheden: beide soorten instellingen hebben in de loop van de jaren hun eigen specifieke knowhow en aanpak ontwikkeld die elkaar aanvullen. Hun visie komt tegenwoordig grotendeels overeen: beide instellingen gaan uit van het bio-psycho-sociale model. Daarbij worden biologische, psychische en sociale factoren en hun onderlinge samenhang bij de aanpak van het probleem betrokken. De GGZ legt andere accenten dan de verslavingszorg – de GGZ een sterker gewicht op het biologische, de verslavingszorg op het sociale. Niettemin is die gemeenschappelijke visie een mooi aanknopingspunt voor verdere samenwerking.

Niet alleen een gemeenschappelijke visie, ook sommige cliëntengroepen stimuleren samenwerking. Cliënten zowel met een verslaving als met schizofrenie, hebben bijvoorbeeld gewoon een gezamenlijke aanpak nodig, anders werkt het niet. Deze chronische problematiek is dermate ingewikkeld dat beide instellingen wel moeten samenwerken om het probleem professioneel te behandelen. Dit themanummer van SoziO gaat daar uitgebreid op in.

Dit artikel gaat specifiek over verschillen en overeenkomsten tussen de organisaties binnen de verslavingszorg en de GGZ.

De verslavingszorg en de GGZ (ik spreek hier van GGZ als het geen verslavingszorg betreft) groeien naar elkaar toe. Tegelijk zijn er zijn ook veel verschillen. Hieronder geef ik een globale typering van beide organisaties met het oog op de uitbouw van een verdere samenwerking, die

Verslavingszorg en GGZ: cliënten in de langdurige chronische ggz zijn vaak

weerbarstig Maar de Medewerkers zijn ook taai.

verstandshuwelijk?

– naar bewezen – essentieel is voor een succesvolle behandeling van bijvoorbeeld verslaving en psychose. Het gaat hierbij niet uitsluitend over de Jellinek en Mentrum, hoewel ik daar op dit moment het sterkst bij betrokken ben. Ik schets een wat algemener beeld. Een algemene impressie biedt mogelijkheden om overeenkomsten en verschillen wat scherper neer te zetten maar draagt het gevaar in zich van een stereotype. In de praktijk ligt het uiteraard genuanceerder en verschilt een en ander ook weer per regio. Ik baseer het beeld dat ik schets op eigen waarnemingen, op gesprekken, artikelen, beleidsstukken en interne publicaties.

zwart-witIk begin met een zwartwittypering. Wat veel mensen direct opvalt, is dat GGZinstellingen groter zijn, doorgaans meer geld hebben en zich beter weten te presenteren dan instellingen voor verslavingszorg. Iets simpels als mooie thee en koffiekopjes bijvoorbeeld. Ik heb inderdaad bij een GGZinstelling nog nooit gezien dat de kopjes niet goed waren of dat het lepeltje of schoteltje ontbrak. Bij de verslavingszorg wel, hoewel dat gelukkig sterk verandert. Ik ken instellingen voor verslavingszorg waar men juist veel zorg besteedt aan een goede ontvangst en aan een zorgvuldige en beleefde omgang met cliënten. Een waarneming van iemand anders: ‘Op een congres zie je het verschil tussen GGZmanagers – allemaal keurige mensen in pakken – en de managers uit de verslavingszorg: casual gekleed, losser in truien en spijkerbroeken soms.’ Of: ‘De GGZ is strak en gereglementeerd, de verslavingszorg rommelig en ›››

BELEID

�� • SOZIO 69, april 2006

Ik heb ook wat te vertellen!Communiceren met pubers en adolescenten

Martine F. Delfos

Voor meer informatie:Uitgeverij SWP / Postbus 257 / 1000 AG Amsterdam

T 020 330 72 00 / F 020 330 80 40 / www.swpbook.com

ISBN 90 6665 652 2 272 pagina’s

€ 27,50

NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW


In haar nieuwste boek

beschrijft Martine Delfos

hoe je met pubers en ado-

lescenten in gesprek kunt

komen. De socratische

wijze van communiceren

zet de hersens van pubers

op ‘aan’. Dat is noodzake-

lijk omdat hun hersens

vaak uitvallen alsof ze last

hebben van een stroomsto-

ring. Ouders moeten leren

een stapje terug te doen in

het contact met de puber.

Ze zijn vrij plotseling niet

meer de belangrijksten in

het leven van hun kind. De

ouder-kind relatie krijgt een

geheel andere vorm, waarin

iedereen opnieuw zijn of

haar plaats moet vinden.

adv ook wat te vertellen kwart.qxp 26-1-2006 9:31 Pagina 1

ADVERTENTIE

er werken lieve mensen die steeds wat kwijt zijn.’

Een typerend eenzijdig beeld dat ik ben tegengekomen bij mensen uit de verslavingszorg is: ‘Bij de GGZ heeft men weinig benul van de specifieke eigenaardigheden van verslaving, men is zelfingenomen en star, men heeft een blinde vlek voor praktische en financiële problemen en men snapt niets van het motiveren van cliënten met chronische ingewikkelde problematiek.’

Bovenstaande voorbeelden zijn natuurlijk erg kortdoordebocht geformuleerd en voor een groot deel achterhaald. Toch zit er wel een kern van waarheid in. De typeringen geven ook een indruk van de manier waarop men soms nog steeds naar elkaar kijkt.

sterke kantAls ik het beeld wat genuanceerder schets, zie ik een sterke kant van de GGZ in vergelijking met de verslavingszorg in het volgende: de GGZ heeft een uitgebreide en gevarieerdere ervaring met psychodiagnostiek en kennis van psychiatrische

stoornissen. Professionals in de GGZ hebben meer ervaring en meer kennis van diverse vormen van medicatie, met gedwongen opnames, met middelen en maatregelen. Ze hebben een langere traditie van wetenschappelijke toetsing van wat ze doen en hebben vaak een duidelijker theoretisch referentiekader. Professionals in de verslavingszorg zijn op dit gebied een inhaalslag aan het maken. Het project Resultaten Scoren in de verslavingszorg heeft wat dat betreft bruikbare evidence-based modules opgeleverd voor verslavingsproblematiek.

De sterke kanten van professionals in de verslavingszorg die direct opvallen zijn hun kennis en ervaring met diverse vormen van motiverende gesprekstechnieken. Motivatie wordt niet gezien als een allesofnietskwestie maar wordt zeer genuanceerd bekeken en gekoppeld aan de aard van de stoornis, de verslaving. In de verslavingszorg hebben professionals zeer subtiel leren balanceren tussen verschillende motivatiestadia en zijn allerlei technieken ontwikkeld om een cliënt hierin te ondersteunen. Motivatietechnieken worden inmiddels steeds meer toegepast in de GGZ maar de verslavingszorg is hierin uitermate gespecialiseerd.

Professionals in de verslavingszorg zijn ook meer gewend het probleem in de bredere sociale en materiële context te plaatsen. Om bijvoorbeeld arbeidstoeleidingstrajecten of hulp bij financiële problemen te bieden. Men werkt er vaker met maatschappelijk werkers dan in de GGZ, waar weer veel meer psychiaters beschikbaar zijn. Wat dat betreft kan men elkaar aanvullen. De verslavingszorg werkt met andere sociale netwerken dan de GGZ. Dat dit verschil groter was dan gedacht, ontdekten de betrokken behandelaars van Verslaving en psychose in Amsterdam toen zij gingen samenwerken rond deze dubbeldiagnosedoelgroep. Ook in die zin kan men wat aan elkaar hebben.

professionele distantie Het valt mij verder op hoe betrokken hulpverleners in de verslavingszorg zijn bij hun cliënten. Het hoofd P&O van de Jellinek, Magda Poll, heeft in een interview eens opgemerkt dat ze de Jellinek net een ‘warm bad’ vindt. Ze stelt dat ‘er hier ontzettend aardige mensen werken’ en ze staat ‘versteld van de betrokkenheid en motivatie waarmee er gewerkt wordt’. Een nadeel daarvan is dat deze betrokkenheid soms ook tot het lastiger bewaken van grenzen kan leiden. Iemand zei eens dat in de verslavingszorg hulpverleners soms wel hooked lijken te zijn aan de cliënten. Ik hoor inderdaad vaak dat ze het heel leuk vinden in de verslavingszorg omdat het om een ‘intrige

de sterke kanten van

professionals in de

verslavingszorg die

direct opvallen zijn

hun kennis en

ervaring Met diverse

vorMen van

Motiverende

gesprekstechnieken.

›››

BELEID

SOZIO 69, april 2006 • ��

rende problematiek gaat’. En omdat er ‘veel leuke collega’s en leuke cliënten te vinden zijn.’ Aan de andere kant wees een divisiedirecteur uit de GGZ erop dat daar soms net zo veel moeite is met het bewaren van professionele distantie. Bijvoorbeeld in de chronische psychiatrie waar patiënten ook langdurig worden begeleid. Cliënten in de langdurige chronische GGZ zijn vaak weerbarstig maar de medewerkers zijn ook taai. Anders hou je het niet vol. Wat dat betreft vertonen de verslavings en GGZklinieken meer overeenkomsten dan de ambulante vormen van hulp van beide instellingen. In de GGZklinieken heeft men inmiddels ook geconstateerd dat bij veel cliënten problemen met drugs en alcohol meespelen. Verslaving wordt zo langzamerhand gezien als een belangrijk aandachtspunt bij een verblijf in een (algemeen) psychiatrische kliniek. In de verslavingszorgklinieken heeft men het belang van grondige diagnostiek ontdekt. En het belang van de noodzaak tot BOPZmaatregelen (Wet bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen, red.) en de erkenning dat abstinentie niet heilig is.

frustrerendHulpverleners in de verslavingszorg vinden het wel eens frustrerend dat de GGZ meent verslaving er wel ‘bij’ te kunnen doen. Een en ander vanuit het idee dat verslavingszorg geen apart specialisme hoeft te zijn. Maar als het dan toch een hardnekkig probleem blijkt te zijn binnen de GGZ, schakelt men de verslavingszorg weer in. En dán

wordt men opeens wél weer als specialisme erkend. Of zoals een manager in de verslavingszorg opmerkte dat: ‘zo gauw het lastig wordt met de verslaving, de GGZinstellingen het wel weer kwijt willen’. en ook dat als er iets ‘maatschappelijks moet gebeuren de cliënt weer doorverwezen wordt naar de verslavingszorg’.

Als je ergens lang werkt en zeer betrokken bent, kan dat leiden tot beroepsdeformatie. Wat dat betreft kan de verslavingszorg leren van de GGZ. De GGZ biedt vaak meer middelen voor kwalitatief goede supervisie en intervisie. Dat alles met het doel om medewerkers alert te houden op een professionele houding. Ook het werken met leerlingenstelsel in plaats van stagiaires maakt dat dit reflecteren op het eigen handelen meer ingebakken is in de hele organisatie.

De GGZ heeft ook vaak een duidelijker verantwoordelijkheidsstructuur: medewerkers weten wie waarop is aan te spreken. In de verslavingszorg is niet altijd even helder wie waarvoor precies verantwoordelijk is. Meermalen wordt geconstateerd dat er vaak veel mensen met iets bezig zijn. Vaak is niet precies duidelijk wie verantwoordelijk is voor gestelde doelen en gemaakte afspraken. Aan de andere kant noemt een manager in de verslavingszorg de zwaardere hiërarchie in de GGZ ook weer een mogelijk obstakel: GGZinstellingen zijn vanwege hun complexe structuur soms weer minder flexibel dan de verslavingszorg. De verslavingszorg blinkt juist uit in flexibiliteit, in het outreachend werken. De verslavingszorg is ook sterk in

Ik heb inderdaad bij een ggz-instelling nog nooit gezien dat de kopjes niet goed waren of dat het lepeltje of schoteltje ontbrak. Bij de verslavingszorg wel, hoewel dat gelukkig sterk verandert. Fo

to: s

tock

xchn

g

›››


preventief werken, in motiveren en het zich herkenbaar presenteren aan de doelgroep. Dit uit zich bijvoorbeeld in gewone mensentaal in de dossiers.

hogere kringenDe verslavingszorg heeft wat moeite om cliënten uit de hogere sociale kringen te bereiken. Hier en daar lukt dat wat beter dan voorheen. De internethulpverlening van Tactus bijvoorbeeld lijkt goed aan te slaan bij hoger opgeleide vrouwen (zie kader pag. 25). Er lijkt ook wel een klassenverschil te zijn tussen de verslavingszorg en de GGZ: in presentatie en gedrag lijkt tussen beide organisaties een standsverschil mee te spelen waarbij de verslavingszorg de underdog en de GGZ de upperclass vertegenwoordigt. Gelukkig neemt dit verschil de laatste jaren eveneens af.

De GGZ heeft meer kennis van en ervaring met diverse vormen van toediening van medicatie. Ook hier verandert veel door de komst van steeds meer psychiaters die in beide soorten organisaties werkzaam zijn geweest. De verslavingszorg was erg terughoudend bij medicatie en de dosis was soms (te) laag, alleen ondersteunend. Nu schrijft men een dosis voor die een betere balans aanbrengt in het biopsychosociaal functioneren. De kritische houding ten opzichte van medicatie is er nog wel. Dat kan ook als sterk punt gezien worden. Hulpverleners zijn gewend cliënten op andere dan medicamenteuze manieren te leren omgaan met stress en problemen, met onthoudingsverschijnselen en de spanning die dat teweegbrengt. Daarnaast verschilt ook het voorschrijfgedrag: Hulpverleners in de verslavingzorg schrijven eerder psychofarmaca voor dan slaap en kalmeringsmiddelen; de GGZ schrijft deze wel meer voor, maar zelden antizuchtmiddelen.

De GGZ en de verslavingszorg vullen elkaar heel goed aan. Juist bij de zware complexe problematiek, zoals een combinatie van psychose en verslaving, kan men de sterke kanten van beide instellingen gebruiken. Ik vind het bemoedigend dat medewerkers binnen zowel de GGZ als de verslavingszorg bereid zijn om de zeer moeilijke problematiek van dubbeldiagnosecliënten te

willen behandelen. Dat men het niet opgeeft en zich beperkt tot ondersteuning, tot care, maar dat men daadwerkelijk wil behandelen. Dat men hoog inzet en zich richt op cure. We leven wat dat betreft in een lastige tijd: behandeling, zeker van hardnekkige dubbeldiagnoseproblematiek is vaak duur. Aan de andere kant geeft deze problematiek ook nogal eens overlast en is de overheid bereid te investeren in een aanpak door GGZ en verslavingszorg.

oplossingsrichtingenIn de samenwerking kom je niet alleen cultuurverschillen tegen waar je mee om moet leren gaan maar ook praktische en organisatorische knelpunten: de GGZ heeft bijvoorbeeld vaak een ander registratiesysteem dan de verslavingszorg en clientgegevens mogen en kunnen niet vanzelfsprekend uitgewisseld worden vanwege de privacywetgeving. Dat werkt niet. Juist voor efficiënte hulpverlening aan een moeilijk grijpbare groep moet er één systeem zijn en goede afspraken over gegevensuitwisseling.

Bij keuzes in de samenwerking lijkt het mij van groot belang dat het echt een gezamenlijke aanpak wordt. Het moet niet zo zijn dat de ene partij, bijvoorbeeld de verslavingszorg, zich opgeslokt voelt door de andere doorgaans grotere GGZ. Verslavingszorg zie ik als een speciale vorm van expertise, die als dusdanig door de GGZ gezien zou moeten worden. De behandeling van verslaving is niet gemakkelijk te integreren in de bestaande aanpak van de GGZ. Ze verdient een eigen plaats, bijvoorbeeld als specialisme binnen de GGZ. Wil dat specialisme totstandkomen dan moet er tijd en energie gestoken worden in het op elkaar afstemmen van beide culturen. Dat geldt ook voor het op elkaar afstemmen van de structuur van beide instellingen. De samenwerkingsvorm kan alleen helpend zijn als deze van bovenaf zorgvuldig en grondig geregeld is als een soort minifusie en op dezelfde onderdelen als bij een fusie (van personeel tot communicatieplan, van financiële afspraken tot overleg met cliëntenraden, Ondernemingsraden).

professionals in de ggz

hebben een langere

traditie van

wetenschappelijke

toetsing van wat ze doen

en hebben vaak een

duidelijker theoretisch

referentiekader.

Mijn ervaring is dat men over en weer te snel denkt te weten wat de ander denkt en doet. Men kent elkaars deskundigheid nog onvoldoende, maar denkt deze al wel voldoende in huis te hebben.

›››

Foto: bigstockphoto.coM


internethulpverlening Debbie Post is SPH-student aan de Hogeschool Windes-heim. Ze loopt momenteel haar jaarstages bij TACTUS, instelling voor verslavingszorg. Een deel van haar stage loopt ze bij de internetbehandeling alcoholdebaas.nl. Ze doet verslag van haar bevindingen.

De internetbehandeling is een geprotocolleerd behandel-programma. Daarin gaan cliënten een persoonlijk contact aan met de hulpverlener via het internet, met als doel hun alcoholgebruik te minderen of te stoppen.Wat opvallend is bij de internetbehandeling is dat het percentage vrouwen beduidend hoger is dan bij face to face behandeling. Ook het opleidingsniveau verschilt erg, bij de reguliere behandeling is 12 procent hoog opgeleid (hbo- niveau of hoger) tegen 50 procent bij de internetbe-handeling. Het percentage cliënten dat werk heeft, ligt bij de internetbehandeling ook hoger dan bij face-to-face behandeling. Ook 50-plussers zijn bij de internetbehan-deling meer vertegenwoordigd dan bij face-to-face behandeling, dit in tegenstelling tot de groep onder de 30 jaar. Alcoholdebaas boort dus een nieuwe doelgroep aan.

Manier van schrijvenBij internetbehandeling moet je erg letten op je manier van schrijven. Je moet het zo brengen dat het maar op één manier opgevat kan worden. Bij de face-to-face

behandeling kun je zien of de cliënt je begrijpt en of de informatie overkomt zoals je bedoelt. Bij internetbehan-deling zie je de reactie van de cliënt niet direct. Soms is het belangrijk om tussen de regels door te lezen. Sommige cliënten zijn niet breed van stof en dan moet je het doen met de informatie die je krijgt. Wat voor cliënten erg prettig is, is dat ze tijd hebben om na te denken over wat ze willen schrijven. Bij een face-to-face contact moet een cliënt vrijwel direct antwoorden, bij internetbehandeling hoeft dat niet. Voor cliënten is het ook prettig dat ze het vanuit huis kunnen doen en dat ze anoniem blijven. Voor cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis betekent dit dat ze hun hart kunnen luchten op het moment dat het nodig is. Ze hoeven niet te wachten op de volgende afspraak. Wat ik zelf heel prettig vind, is dat ik ook na kan denken over wat ik ga schrijven. Ook heb ik de tijd om zaken uit te zoeken of te overleggen, als ik niet direct een antwoord weet.

EmpathieBij cliënten die naast hun alcoholproblematiek een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben, merk ik dat het belangrijk is om erkenning te geven en empathie te tonen. Verder is het belangrijk om betrouwbaar en voorspelbaar te reageren. Aan de cliënten merk ik dat ze trouw reageren op berichten en trouw registreren in het alcoholschrift. Ze zijn geneigd uitgebreid te schrijven en veel informatie te geven, soms berichten van vier A4’tjes lang. Cliënten hebben vaak een laag zelfbeeld en denken heel zwart-wit. Wanneer bijvoorbeeld een cliënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis over zijn doel van vier stan-daardglazen heen is gegaan, denkt hij meteen dat alles voor niets is geweest en dat hij niets kan. Een cliënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis is gewend om het gedrag te baseren op zijn gevoel. Wij proberen met het aanleren van helpende gedachten de cliënt te helpen minder impulsief te drinken. Het programma alcoholdebaas.nl is goed te combineren met andere vormen van hulpverlening.

Debbie Post

Wat voor cliënten erg prettig is, is dat ze tijd hebben om na te denken over wat ze willen schrijven.

Foto

: big

stoc

kpho

to.c

oM

Wil het klikken, dan moet de expertise van beide partijen erkend en herkend blijven in een nieuwe vorm. Daarbij moet een goede doorstroom van de cliënt de motor zijn. Ik denk aan concrete samenwerking door medewerkers van beide organisaties in de behandeling van cliënten in bijvoorbeeld ACTteams (zie elders in dit nummer), persuationgroups, Libermantrainingen en Health for you. Vervolgens moet er bereidheid zijn om ervaringen te bespreken en van elkaar te leren. Waarom pakt de een het zus aan en de ander zo? Dat soort reflecties resulteren uiteindelijk in het draaiende houden van deze motor. •

Met dank aan M.Poll, M.Lesquillier, W.Penterman en T.Malesevic.

Angeline Miedema, interim-manager. Van oorsprong is zij klinisch psycholoog en post-hbo/universitair personeelsmanagement geschoold. Sinds 1980 vervulde zij in de non-profitsector en bij de lagere overheid diverse advies- en algemeen management/directie-functies. Sinds 2002 heeft zij een zelfstandige interim-management- en adviespraktijk, Ocke-consulting.

BELEID

Voor meer informatie:Uitgeverij SWP / Postbus 257 / 1000 AG Amsterdam / T 020 330 72 00 / F 020 330 80 40 / www.swpbook.com

NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW


Democratie is niet vanzelfsprekend, democratisch gedrag al

evenmin. Democratie vergt onderhoud. De vraag is alleen hoe dit

onderhoud eruit moet zien. Liggen hier taken voor onderwijs en

opvoeding? Tegen de achtergrond van het afnemende vertrou-

wen in democratische instituties, toenemende radicalisering en

verminderde tolerantie is de betekenis van het onderwijs voor

een democratische samenleving meer dan ooit van belang.

Opvoeding in democratie gaat over de vraag wat onderwijs en

opvoeding kunnen bijdragen aan het aanleren van democra-

tisch gedrag. Hoe zou een ‘democratische scholing’ eruit kun-

nen zien? Dit boek bevat een keur aan belangwekkende bijdra-

gen van pedagoog Micha de Winter, cultuurhistoricus Wijnand

W. Mijnhardt, opvoedingsfilosoof Gert Biesta, orthopedagoog

Wilma Vollebergh en FORUM-directeur Sadik Harchaoui.

Opvoeding in democratie Micha de Winter, e.a. (redactie)

ISBN 90 6665 741 396 pagina’s

€ 13,90

opvoeding democratie.qxp 17-3-2006 9:55 Pagina 1

Voor meer informatie:Uitgeverij SWP / Postbus 257 / 1000 AG Amsterdam / T 020 330 72 00 / F 020 330 80 40 / www.swpbook.com

NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW - NIEUW


Wie ingrijpende beslissingen moet nemen over kinderen, kan

niet volstaan met een verwijzing naar hét belang van het kind.

Dat belang is veelvormig, heeft vele gezichten en moet in al

zijn aspecten bekeken en gewogen worden. Dat geldt zeker bij

het maken van een ouderschapsplan. Als ouders gaan scheiden

moeten ze daarin aangeven hoe zij de zorg voor hun kinderen

denken te gaan regelen. Het is goed dat de wetgever een ouder-

schapsplan verplicht heeft gesteld. Als ouders hun scheiding

goed regelen, kan dat namelijk veel schade voor kinderen voor-

komen.

Op basis van recent wetenschappelijk onderzoek en ruime

praktijkervaring geeft de auteur in dit boek bouwstenen voor

een solide plan.

OuderschapsplanDe vele gezichten van het belang van kinderen

Liesbeth A. Groenhuijsen

ISBN 90 6665 734 0136 pagina’s

€ 16,90

Ouderschapsplan.qxp 17-3-2006 9:58 Pagina 1

ADVERTENTIE


Wie is mijn lichtend voorbeeld? Die vraag heeft me aardig aan het denken gezet. In mijn inmiddels 29jarige loopbaan is er ongelooflijk veel gebeurd. Niet alleen mijzelf aangaande, maar ook en vooral in het werk wat ik doe. Nu ik 54 ben geworden, zijn er vaker dan vroeger momenten waarop ik terugblik op allerlei werkzaken. Neem bijvoorbeeld de hectiek die het komen en gaan van bewoners en cliënten altijd met zich meebrengt. Of het aantal collega’s dat in tal van jaren de revue is gepasseerd. Ik schrik wel eens als ik een jaarverslag zie van onze stichting. Met name bij het kopje personele bezetting. Samen met collega Bert ben ik inmiddels de langst dienende. En dan ook nog eens een van de weinige mannen ook. Het schijnt een trend van de afgelopen jaren te zijn dat mannen in hoog tempo de zorg verlaten. Hoe dat komt? De maatschappelijk ingetreden individualisering maakt beroepen met een overwegend verzorgend karakter, zoals het onze, minder aantrekkelijk voor mannen. Het beeld dat de vrouw zorgt en de man klust, werd lang als vooroordeel gezien, maar gaat helaas nog steeds op. Op Texel ben ik bijvoorbeeld als enige man, op twee invalkrachten na, werkzaam tussen meer dan 30 vrouwen. Je hoort me overigens niet klagen. Maar het werken met vrouwen

kent een eigen dynamiek. Die hoeft niet per se vervelend te zijn, in tegendeel, je moet er wel tussen kunnen manoeuvreren zeg ik maar.

srv-wagensTerug naar mijn lichtend voorbeeld: er is op het eerste gezicht niet iets speciaals dat mijn houding in m’n werk in significante mate beïnvloed heeft, denk ik. Als ik langer nadenk moet ik erkennen dat de tijd dat ik bij m’n vader in het bedrijf werkte een erg goede leerschool is geweest. Het klinkt misschien wat sentimenteel, maar zo bedoel ik het beslist niet. Mijn vader had een kruidenierszaak en drie SRVwagens destijds. Tussen 1969 en 1976 werkte ik in de zaak. Ook als kind moesten we al helpen in het bedrijf. Vraaggericht werken was voor vader Huisman in zijn zaak al de gewoonste zaak van de wereld. Terwijl het in de zorg pas eind jaren 80 werd ‘uitgevonden’. Hij reed met zijn rijdende zelfbedieningswagen als een van de eersten in NoordHolland op Texel rond. In de zaak werd niet op de klok gekeken, het werk was pas af als het klaar was. Afmelden om een verkoudheidje of

andere lichte ongemakken deed je gewoon niet.Ik wil niet de indruk wekken dat ik die tijd overmatig aan het romantiseren ben. Toch heb ik in die tijd wel arbeidsprincipes aangeleerd die ik vandaag de dag nog huldig en waar ik nog steeds plezier van heb.Natuurlijk heb ik ook iets opgestoken van de opleidingen die ik heb gevolgd. Het was nog in de jaren zeventig. De verbeelding was nog aan de macht en alles moest kunnen. Lessen op de sociale academie ontaardden soms in regelrechte anarchie. Je aanwezigheid was al genoeg om je diploma te halen. Dat zegt misschien ook gelijk iets over de kwaliteit van de zorg in die dagen. Veel gelachen ook toen. Ik leverde eens een werkstuk voor psychologie in stripvorm aan. Ook goed. Bas Huisman (*) De Texelse Reede is onderdeel van De Waerden: een professionele dienstverlenende organisatie voor mensen met een handicap in Noord-Holland.

LICHTENDVoorbeelD

Op de foto sta ik naast m’n vader bij de opening van zijn zojuist verbouwde winkel. Goed be-schouwd was dit het begin van mijn leerschool. Daarna heb ik overigens nooit meer een stropdas gedragen.

Wie of wat heeft jouw kijk op het vak positief beïnvloed? Een docent, collega, iemand anders, boek of film? Ideeën voor de rubriek lichtend voorbeeld? Mail deze naar [email protected]

‘VRAAggERICHt WERKEn AVAnt LA LEttRE’Wie of wat heeft jouw kijk op het vak blijvend veranderd? Bas Huisman (54) werkt bijna drie decennia als begeleider in

De Texelse Reede (*) in Den Burg op Texel. Hij blikt terug op zijn vroegste leerschool: de kruidenierszaak van zijn vader.

‘Vraaggericht werken was voor vader Huisman al de gewoonste zaak van de wereld. Terwijl het in de zorg pas eind jaren

tachtig is “uitgevonden”.’

Als middelenmisbruik en psychiatrische problemen samenkomen

Dubbeldiagnose onder jongeren

Door hun maatschappe-lijke problemen zijn patiënten met een dubbeldiagnose een belasting voor hun omgeving. In plaats van adequate hulp wordt dan het voorkomen van verdere onrust of geweld doel van de interventie.

Foto

: big

stoc

kpho

to.c

oM

Watishetverbandtussenmiddelengebruikenpsychiatrischeproblemenonderjongeren?Enwelkepreventievemaatregelenenbehandelmogelijkhedenzijner?Onderzoekerchrisje couwenbergh beantwoordtdezevrageninditartikel.Daarnaastzetzedeactueleuitkomstenvanonderzoeknaarmiddelenmisbruikonderjongerenopeenrij.


ONDERZOEK

Dubbeldiagnose onder jongerencoördinatie tussen de verschillende

vorMen van jeugdzorg ontbreekt vaak

De roep vanuit scholen en gemeenten om coffeeshops in de nabijheid van scholen te weren, wordt de laatste maanden steeds luider. Schoolbesturen, hulpverleners, en betrokken

bestuurders in bijvoorbeeld Rotterdam willen zo het cannabisgebruik van hun leerlingen tegengaan. Het gebruik leidt volgens hen in de praktijk tot slechtere schoolprestaties, spijbelen en zelfs totale uitval.

Onlangs kwam het Trimbosinstituut naar buiten met verontrustende bevindingen, die de zorgen van deze scholen lijken te bevestigen*. Het Trimbos vond een sterk verband bij jongeren tussen het gebruik van genotmiddelen in het algemeen en probleemgedrag. Jongeren die regelmatig drinken of wel eens blowen, vertonen vaker probleemgedrag dan hun leeftijdsgenoten die dat niet doen. Naarmate het middelengebruik toeneemt, nemen ook de gedragsproblemen toe. Bovendien wordt ook melding gemaakt van andere psychosociale problemen. Bij alcoholgebruikers zijn dit vooral somatische en depressieve klachten, terwijl bij cannabisgebruikers meer denk en aandachtsproblemen en slechte schoolprestaties voorkomen. Dát er een sterke relatie tussen middelenmisbruik en psychische problemen bestaat, is het laatste decennium steeds duidelijker geworden.

De consequenties van de problematiek rond dubbeldiagnose krijgen in de volwassenenpsychiatrie steeds meer aandacht. Toch wordt het diagnosticeren en behandelen van deze patiënten nog altijd als frustrerend en complex ervaren door de behandelaars. Om deze reden werd gestart met het project Resultaten Scoren (1999-2003). Het project heeft tot doel richtlijnen te ontwikkelen voor systematische diagnostiek en behandelprocedures van onder andere patiënten met een dubbeldiagnose in de verslavingszorg.

weinig adequaatEr is echter maar weinig bekend over de dubbeldiagnose vanuit een ontwikkelingsperspectief. Problemen met gecombineerd middelenmisbruik en psychische problemen beginnen vaak tijdens de adolescentie, maar er is weinig adequate hulp voor handen. Hierdoor worden deze jongeren pas als de problemen dusdanig zijn geëscaleerd, meestal op de jongvolwassen leeftijd, in het hulpverleningscircuit onderkend als dubbeldiagnose patiënt.

Dit artikel gaat verder in op dit verband tussen middelengebruik en psychiatrische problemen onder jongeren. Ook wat hierover internationaal bekend is, komt aan de orde net als eventuele preventieve maatregelen en behandelmogelijkheden.

wat is dubbeldiagnose?Dubbeldiagnose is een algemene benaming voor patiënten die voldoen aan twee soorten criteria. Én aan de criteria van een middelengerelateerde stoornis – misbruik of afhankelijkheid – en tegelijkertijd aan de criteria van één of meer andere psychiatrische stoornissen. Al in 1993 waarschuwde de toonaangevende American Psychiatric Association (APA) voor dubbeldiagnose als ‘…one of the major problems confronting the mental health field in the United States’ 2.

›››


Alcohol, tabak en cannabis zijn verreweg de meest gebruikte middelen onder Nederlandse jongeren. Aangezien nicotinegebruik meestal niet tot een ernstig disfunctioneren in het dagelijks leven leidt, valt dit buiten de reikwijdte van dit artikel. Dat wil overigens niet zeggen dat het overmatig gebruik van nicotine moet worden onderschat. Verschillende studies wijzen op het verband tussen met name het jong beginnen met roken (jonger dan 13 jaar) en ernstige psychische problemen en middelenmisbruik later in het leven3.

Van alle genotsmiddelen wordt alcohol het meest gebruikt: 85 procent van de scholieren op het regulier voortgezet onderwijs heeft ooit gedronken en 58 procent heeft dat de afgelopen maand nog gedaan4. Het gebruik van alcohol door jongeren is bovendien de afgelopen jaren sterk toegenomen. Dit is met name toe te schrijven aan een toegenomen alcoholconsumptie onder jonge meisjes. Het nationaal gezondheidsinstituut NIGZ besteedt in zijn campagne de kater komt later dan ook speciaal aandacht aan deze groep jonge meiden en de consequenties van overmatig drankgebruik. Wel drinken jongens nog altijd vaker en meer dan meisjes. Ook hebben jongens en meisjes andere voorkeuren: jongens drinken bier, meisjes breezers. Leerlingen met een andere etnische afkomst drinken minder dan autochtone leerlingen. Binnen Europa zijn Nederlandse jongeren de zwaarste en jongste drinkers. Wel daalde het voorkomen van dronkenschap onder Nederlandse jongeren5. Het CBS (POLS, 2003) schat dat van deze drinkende jongeren ongeveer 6 procent behoort tot de categorie zware drinkers (één of meer dagen per week zes of meer glazen alcohol).

cannabisHet aantal scholieren dat cannabis gebruikt, is in tegenstelling tot alcoholconsumptie de afgelopen jaren gedaald. Van de scholieren op het regulier voortgezet onderwijs heeft 19 procent ooit geblowd en 9 procent de afgelopen maand nog4. Deze daling wordt vooral veroorzaakt door een afname van cannabisgebruik onder jongens. Actueel gebruik onder jongens is nog altijd iets hoger dan onder meisjes (7 procent tegenover 10 procent), maar dit verschil is kleiner geworden. Met betrekking tot etnische afkomst zijn er weinig verschillen; alleen Marokkaanse meisjes blowen significant minder dan autochtone meisjes (respectievelijk 0 procent tegenover 7 procent). De Nederlandse jongeren blowen niet meer dan gemiddeld dan andere jongeren in Europa5.

Over de omvang van probleemgebruik van cannabis is minder bekend dan van alcohol. Het probleemgebruik onder de volwassen bevolking

is in ieder geval minder wijd verbreid dan bij alcohol. Wel zijn het vooral jongvolwassenen, bij wie het cannabisgebruik uit de hand loopt. Ook is het bekend dat onder specifieke groepen jongeren, jongeren in justitiële jeugdinrichtingen6 en risicojongeren7, het problematisch gebruik hoog is (respectievelijk 30 procent en 20 procent).

Middelenmisbruik en afhankelijkheidExperimenteren, ook met genotsmiddelen, is niet ongewoon tijdens de puberteit. Van alle gebruikers van alcohol en cannabis komt een relatief klein percentage langdurig in de problemen door hun middelengebruik. Het is moeilijk te zeggen wanneer precies (zwaar) middelengebruik overgaat in de volgens de DSM IV, de classificatiemethode die binnen de psychiatrie gebruikt wordt, te diagnosticeren stoornissen middelenmisbruik (geestelijke afhankelijkheid) of afhankelijkheid (lichamelijke afhankelijkheid). Van bepaalde middelen is de verslavende werking veel sterker dan van andere. Zo is cannabis lichamelijk veel minder verslavend dan alcohol en treden er weinig onthoudingsverschijnselen op als het gebruik wordt gestopt. Toch zijn het niet noodzakelijkerwijs alleen de eigenschappen van het middel dat gebruik doet escaleren. Zo constateren verscheidene hulpverleningsinstanties binnen de verslavingszorg een toename in het aantal jeugdige blowers die hulp nodig hebben voor hun cannabismisbruik. De toegenomen concentratie THC (tetrahydrocannabinol, het belangrijkste psychoactieve bestandsdeel van cannabis) in nederwiet (gemiddeld 20 procent) ten opzichte van buitenlands geteelde wiet (gemiddeld 7 procent) zou hiermee kunnen samenhangen8.

Wat maakt dan, afgezien van de chemische eigenschappen van het middel, dat bepaalde jongeren wel en andere niet kwetsbaar zijn voor misbruik en afhankelijkheid van genotsmiddelen?

Foto

: sto

ckxc

hng

›››


Deze verklaring lijkt toch vooral te moeten worden gezocht in de gebruiker zelf. Naast sociale factoren zoals bijvoorbeeld een weinig stabiele gezinssituatie en een vriendengroep die ook gebruikt, zijn er ook genetische factoren, die maken dat de ene jongere kwetsbaarder is voor het misbruiken van bepaalde middelen. Helaas is het in de praktijk bovendien vaak zo dat beide, sociale en genetische, factoren zich verenigen. Een ouder met een alcoholprobleem betekent niet alleen een erfelijke belasting, maar brengt ook in de opvoeding vaak veel instabiliteit en gebrekkig voorbeeldgedrag met zich mee. Ook de aanwezigheid van psychiatrische problemen is een factor die vaak met middelenmisbruik samenhangt. De meest voorkomende psychiatrische stoornissen die in combinatie met middelenmisbruik optreden, zullen hierna worden besproken.

gecombineerde problematiek Wat precies oorzaak en gevolg is in deze gecombineerde problematiek is niet zonder meer duidelijk. Iemand met een psychiatrische stoornis zou mogelijk naar de middelen kunnen grijpen in een poging de meest vervelende symptomen tegen te gaan; als een vorm van ‘zelfmedicatie’9. Daarentegen zou middelengebruik ook reeds aanwezige psychiatrische symptomen kunnen verergeren of de ontwikkeling van een psychiatrische stoornis kunnen bespoedigen. Er zijn aanwijzingen dat dit het geval zou kunnen zijn bij schizofrenie10.

Het zijn vooral de externaliserende stoornis-sen (gedragsstoornissen), die het meest worden geconstateerd (variërend van 52 procent tot 74 procent) onder middelen misbruikende jongeren in de algemene bevolking, klinische settings, en justitiële jeugdinrichtingen11. Vooral de samenhang tussen middelenmisbruik en gedragsstoornis (Conduct Disorder of afgekort CD), een ernstige stoornis met als belangrijkste kenmerken

agressie tegen mensen en dieren, vernieling, leugenachtigheid of diefstal, en ernstige schending van regels, is bijzonder sterk. Verschillende studies hebben al bewezen dat het hebben van gedragsstoornis (CD) een sterke voorspeller is van middelengebruik en misbruik onder jongeren12, 13. De combinatie van middelenmisbruik en gedragsstoornis (CD) tijdens de adolescentie is op zijn beurt een belangrijke voorspeller voor het ontwikkelen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis en ernstig middelenmisbruik op volwassen leeftijd14. Tweelingstudies wijzen ook in de richting van een genetische kwetsbaarheid voor deze combinatie van externaliserende stoornissen en middelenmisbruik15.

De resultaten van onderzoek naar de relatie tussen ADHD en middelenmisbruik zijn minder eenduidig. Alhoewel ADHD onder middelen misbruikende jongeren vaak voorkomt, is het moeilijk om de specifieke invloed van ADHD te ontwaren aangezien het vrijwel altijd voorkomt in combinatie met gedragsstoornis (CD). Recente studies lijken toch in de richting van een op zichzelf staande invloed van ADHD te wijzen16. En ook de som van de interactie tussen ADHD en gedragsstoornis (CD) zou kunnen bijdragen aan een hoger risico op middelenmisbruik dan bij de één van beide afzonderlijke stoornissen17. Verder neuropsychologisch onderzoek zou kunnen bijdragen aan een verklaring voor de relatie tussen ADHD en middelenmisbruik, aangezien beide worden geassocieerd met impulsiviteit en ongeremd gedrag18, 19.

internaliserende stoornissenHet verband tussen internaliserende stoornissen (angst en stemmingsstoornissen) en middelenmisbruik is minder duidelijk. Het voorkomen van één of meer internaliserende stoornissen onder middelen misbruikende jongeren varieert van 17 procent tot 24 procent. Depressie en angststoornissen worden in de meeste studies in verband gebracht met middelenmisbruik, maar de oorzaak hiervan is nog altijd onduidelijk. Er is gesuggereerd dat mensen met angst en stemmingsstoornissen eerder met middelengebruik zouden beginnen om hun angst en somberheid tegen te gaan20 maar anderen wijzen juist op het feit dat angstgevoelens juist kunnen toenemen door bepaalde middelen, bijvoorbeeld cannabis. Bovendien komen internaliserende stoornissen ook vaak voor in combinatie met externaliseren

Jongeren die regelmatig drinken of wel eens blowen, vertonen vaker probleemgedrag dan hun leeftijdsgenoten die dat niet doen.

›››

ONDERZOEK

�� • SOZIO 69, april 2006

de stoornissen waardoor het lastig is de specifieke rol van deze stoornissen te onderscheiden.

behandeling en preventieDe combinatie van middelenmisbruik en psychische problemen bij jongeren vormt een grote uitdaging voor geestelijke gezondheidszorg, alsook voor de samenleving als geheel. Behandelprogramma’s moeten inspelen op een complex web van samenhangende problemen: deze jongeren zijn in het algemeen jongere en zwaardere gebruikers en hebben ernstige problemen op sociaal vlak en binnen het gezinsverband. Ook komt seksueel en ander lichamelijk misbruik vaker voor onder deze jongeren en is er een verhoogde kans op suïcidepogingen. Bovendien maken aanvullende juridische problemen door crimineel gedrag en het feit dat psychische problemen en middelenmisbruik vaak voorkomen bij ouders van deze jongeren, het extra lastig 21,22,23,24. Met name Multidimensional Family Therapie, al dan niet aangevuld met motivationele gesprekstechnieken, is een veelbelovende behandelvorm. Deze multidimensionele aanpak integreert de diverse problemen in een breed aantal leefgebieden25.

Het succes van behandeling van middelenmisbruik alleen is laag26. Vooral jongeren met externaliserende stoornissen vervallen snel in hun middelenmisbruik, waarschijnlijk door de aanhoudende invloed van een aantal centrale kenmerken van deze stoornissen (bijvoorbeeld sensatiezoekend gedrag en impulsiviteit).

Vroege en adequate herkenning van jongeren met dubbeldiagnoseproblematiek zou interventie mogelijk maken voordat middelengebruik, psychische problemen en aanvullende problemen escaleren.

Preventieve campagnes gericht op deze specifieke problematiek en op specifieke risicogroepen zouden een middel kunnen zijn om meer jongeren te bereiken. Ook voorlichtingsprojecten op school zouden meer aandacht kunnen besteden aan het feit dat middelenmisbruik in veel gevallen samengaat met psychische problemen. Nu zijn dit soort projecten vaak alleen gericht op middelenmisbruik.

Helaas is het nog altijd de realiteit dat jongeren met dubbeldiagnoseproblematiek zelden als zodanig herkend worden. Als de problemen uit de

hand lopen, komen ze terecht in een breed scala aan medische en sociale hulpverleningscircuits27. Uit onderzoek van Verhulst blijkt zelfs dat er geen heldere richtlijnen bestaan binnen de psychiatrie voor het diagnosticeren van middelengerelateerde stoornissen bij jongeren28. Hierdoor worden middelengerelateerde problemen vaak te laat of helemaal niet gesignaleerd, waardoor vroegtijdige adequate hulp niet geboden kan worden.

slotCoördinatie tussen de verschillende vormen van jeugdzorg ontbreekt vaak. Jongeren komen daardoor tussen de wal en het schip. Vooralsnog hanteren JGGZinstellingen primaire verslavingsproblematiek als contraindicatie voor behandeling van jongeren met psychische problemen. Zij verwijzen deze jongeren door naar Centra voor Alcohol en Drugs (CAD). Het CAD verwijst op zijn beurt weer door naar Bureau Jeugdzorg bij middelenmisbruik dat gecompliceerd wordt door de aanwezigheid van bijkomende psychische problemen. Bovendien zorgen de bijkomende maatschappelijke en justitiële problemen van patiënten met een dubbeldiagnose ervoor dat zij een dusdanige belasting zijn voor hun omgeving dat in plaats van adequate hulp alleen handhaving en het voorkomen van onrust of geweld als doel van de interventie wordt gezien. Jongeren met dubbeldiagnoseproblematiek lijken hierdoor vooral terecht te komen in het justitiële circuit en zijn oververtegenwoordigd in justitiële jeugdinrichtingen.

Een routinematige screening op middelengebruik binnen de JGGZ, en op psychopathologie binnen de verslavingszorg, is een vereiste om deze dubbele problematiek tijdig te onderkennen. Ook scholing van professionals in de jeugdzorg op dit specifieke vlak kan een grote vooruitgang betekenen in de herkenning van deze groep jongeren. Verder zou het een enorme stap voorwaarts zijn om een gestandaardiseerde behandelprocedure op te stellen voor deze jongeren op basis van een evidence based zorgaanbod. • Chrisje Couwenbergh is junior onderzoeker aan het Universitair Medisch Centrum Nijmegen (umcn) en het Academisch Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Oost Nederland (ackjon). Onder begeleiding van prof. dr. R.J. van der Gaag en prof. dr. W. van den Brink is zij bezig met een promotieonderzoek naar dubbeldiagnose onder adolescenten.

* NotenDe noten waarnaar de auteur verwijst, zijn te vinden op de pagina Verdieping op de website van SoziO: www.sozio.nl

een routineMatige screening op

Middelengebruik binnen de jggz, en op

psychopathologie binnen de verslavingszorg

is een vereiste oM deze dubbele probleMatiek

tijdig te onderkennen.

›››

ONDERZOEK


gELoof

Mijn complimenten aan de redactie en uitgever van het nieuwe SPHtijdschrift SoziO. Het is mooi uitgevoerd, de artikelen zijn actueel, ontleend aan en inspirerend voor de beroepspraktijk.De enige wanklank is de column van een zekere Derrick over Geloof. Als overtuigde gelovige kan ik deze niet waarderen. Dat er in allerlei geloofsgemeenschappen dingen gebeuren of gezegd worden waar je smakelijk om kunt lachen geef ik onmiddellijk toe en ik lach graag mee. Maar Derrick zet in een paar zinnen een volstrekt irreëel beeld van gelovigen neer. Uiteindelijk vergaloppeert hij zich enorm wanneer hij oproept het geloof collectief af te zweren. Hij roept daarbij nota bene nog de hulp in van de respectabele beroepsgroep van SPH’ers! Dat meneer Derrick geen idee heeft van de betekenis die het geloof voor veel mensen heeft als inspiratiebron, zingeving en zekere kaders voor grote thema’s van leven, lijden en dood is hem niet kwalijk te nemen. Maar laat hij zich dan in ieder geval onthouden van zulke ondoordachte en arrogante uitspraken die een weldenkend mens onwaardig zijn. ArieHordijk,docentSPH,ChristelijkeHogeschoolEde

WAARDERIng Hierbij wil ik mijn waardering uitspreken voor het vernieuwde SPH-tijdschrift: de naam SoziO ligt lekker in de mond, is doeltreffend, het blad oogt fris qua vormgeving en de inhoud heeft kwaliteit. Ik behoor niet tot de directe doelgroep (ik ben Neerlandica en werk in het onderwijs), maar ik ben geïnteresseerd in de thema’s, waarover in SoziO wordt geschreven. De artikelen zijn heel goed te volgen en ze zijn ook interessant voor nietvakgenoten.De column van Alie Weerman heeft alles wat een goede column moet hebben: vlot geschreven met een vleugje humor, een pakkende titel, een verrassend plot, een thema aansluitend bij de actualiteit en niet in de laatste plaats een inhoud met pit. Als de inhoud ontbreekt, wordt een column al snel een lege huls.De column van Derrick daarentegen voldoet aan geen van deze kwaliteiten en misstaat in het nieuwe blad. Het is volstrekt onduidelijk welke lezer hij voor ogen heeft; het thema is niet actueel en het taalgebruik bevat allerlei oubolligheden en grappen met een baard en de lezer wordt er met de haren bijgesleept. Jammer, het thema had een meer actuele uitstraling kunnen hebben in een multiculturele samenleving waarin ‘geloof’ niet automatisch samenvalt met het strenge geloof van dominee Belwinkel.

NelGoudriaan,Amstelveen

ComPLImEntEREn En tELEURStELLIng

Graag wil ik jullie complimenteren met het vernieuwde blad SPH. Ik ben zelf een enthousiaste eerstejaars studente SPH en ik heb al veel nuttige informatie uit het blad gehaald. Deze nieuwe uitgave is nóg overzichtelijker, leest een stuk leuker en er staan interessante nieuwe rubrieken in! Ook de vormgeving vind ik heel mooi geworden. Gefeliciteerd! Toch wil ik graag mijn teleurstelling kwijt aangaande de column van Derrick. Het valt mij eerlijk gezegd erg tegen zulk een tekst in een blad als SoziO te vinden, een blad waarbij het toch zeker ook gaat om het respecteren van andermans ‘eigenzijn’! Bij het lezen van het stuk voelde ik me lichtelijk gekwetst; graag richt ik me vanaf hier dan ook tot meneer Derrick. Op school heb ik in dit eerste jaar steeds één ding heel duidelijk te horen gekregen: mensen, en zeker sociaal werkers, mogen anderen nooit zomaar in hokjes plaatsen. Het valt me dan ook tegen dat u, als (ik neem aan ervaren) sph’er, dit wel doet.Zelf ben ik gereformeerd vrijgemaakt en ik put veel kracht, hoop en troost uit mijn geloof. Ik heb echter nog nooit iemand dood gemaakt, nooit met bommen gegooid of iemand uit mijn naaste omgeving, inclusief mijzelf, onthouden van medische zorg. Ik heb wel plezier in mensen helpen, steunen en begeleiden en verheug me ontzettend op mijn toekomstige beroep! LydiaZwart,eerstejaarSPH,HogeschooldeHorst

INGEZONDENb r i e V e n

Reacties op de inhoud van SoziO kunt u mailen naar [email protected] of sturen naar SWP, redactie SoziO, Postbus 257, 1000 AG Amsterdam. De redactie heeft het recht om brieven in te korten.

PSSt


RECENSIE FILM VIDEO DOCUMENTAIRE INTERNET BOEKEN – KORT

crossmedia

integrale teams

Integrale teams, een introductiePiet Driest, Bart Lammers, Lenneke Overmaat NIZWTe bestellen via Adrepak, 070 – 359 07 20

ISBN 90-5957-332-3, 1e druk, 59 pp.,

De media berichten mond-jesmaat over de Wet maatschappelijke onder-steuning (WMO), consta-teerde Eveline Tonkens in

het eerste nummer van SoziO. Het blad was nog niet naar de drukker of haar woorden werden gelogen-straft. De discussie over de WMO barstte los toen het wetsvoorstel in januari in de Tweede Kamer aan de orde kwam. Inmiddels is de WMO – met aanzienlijke, door de Kamer voorgestelde veranderingen – tot wet verheven. De vraag is of de gerepa-reerde wet voldoende basis

is om het hoofd te bieden aan iets anders dat Tonkens aan de orde stelt: er is in een killer, harder en competitie-ver geworden samenleving veel voor nodig om de met de WMO beoogde vermaat-schappelijking tot stand te brengen. ‘Vooral voor mensen die een bemidde-lende rol kunnen spelen tussen de samenleving en kwetsbaren en die vermaat-schappelijking in goede banen kunnen leiden.’Een boekje, dat gezien deze discussie een plaats voor het voetlicht verdient, is Integrale teams, een introductie. De aanleiding van deze NIZW-publicatie vormde de analyse die aan de basis van de WMO heeft gestaan: ‘Het ontbreken van een goed dienstencircuit vormt de grootste hindernis in het streven naar vermaat-schappelijking, zo blijkt uit analyses in het kader van de Wet op de maatschappelijke ondersteuning’, constateren de auteurs in de inleiding. Professionals zijn in de praktijk vaak gefixeerd op de voorkant van het dien-stencircuit: is er één loket voor informatie en advies, vraagverheldering. Daar-achter begint het pas: de afstemming, vereenvoudi-

ging en beschikbaarheid van diensten. Niet zelden werken de sectorale en categorale instellingen langs elkaar heen. Integrale teams, een introductie reikt een middel aan dat de schotten tussen instellingen die met hun diensten de vermaatschappelijking gestalte moeten geven, weg kan nemen. In integrale teams werken professionals uit verschil-lende organisaties samen aan woon/zorgen welzijns-diensten op een beperkte geografische afstand. Die diensten worden in de huidige praktijk geleverd door verschillende organi-saties. Het voorbeeld in de intro van het boekje illustreert dat helder. Mevrouw Jansen van 83 woont nog zelfstandig, is hulpbehoevend en krijgt ‘heel wat mensen over de vloer’die ‘vreemden blijven’. Mevrouw Jansen zou graag willen dat ‘die aardige mevrouw die bij de boven-buurvrouw helpt, ook haar komt helpen’. De boven-buurvrouw betreft een jonge vrouw met een psychiatrisch verleden.Tja, waarom die hulp niet koppelen? In Integrale teams zetten de auteurs uiteen wat


brokeback MountainEen film van Ang Lee

Jack en Ennis zijn twee jonge cowboys die een seizoen waken over honderden schapen. Dat doen ze op de woeste groene heuvels van Brokeback Mountain in de ‘midwest’ van de Verenigde Staten. Eén keer per week hebben ze contact met de buitenwereld als de bood-schappen worden gebracht. We zien twee stoere, enigszins sociaal onhandige cowboyknullen, die bij het vuur whisky drinken. Die ‘s ochtends blikvoer eten en verder wat paardrijden en coyotes schieten. Er wordt weinig gepraat. Op een koude nacht ligt Ennis buiten te klappertanden en gebiedt Jack hem, zich in de tent bij hem te komen warmen. Plotseling ontstaat een korte, heftige vrijpartij. De volgende dag wordt er weinig gepraat, de mannen gaan nuchter en stug weer hun eigen gang. Na enige tijd en na toch nog weer wat seks, gaan ze elk hun eigen weg. Het werk is gedaan. Beiden trouwen en stichten een gezin, waarin ze hun draai niet kunnen vinden. Jack is maatschappelijk wat succesvoller dan Ennis. Na vier jaar volgt opnieuw een ontmoeting en slaat de vlam weer in de pan. Een


jarenlange geheime verhou-ding volgt. Jack en Ennis kunnen elkaar alleen zo nu en dan – tijdens een ‘visva-kantie’ ver weg van de mensen – in de onherberg-zame natuur beminnen. Hun liefde wordt in de cowboy-wereld van het zuidelijke platteland van de VS niet geaccepteerd, zeker niet in de jaren zestig van de vorige eeuw. Als kind heeft Ennis meegemaakt dat twee mannen die samenwoonden, werden afgeranseld en

gedood. Hij voelt dat zijn verhouding met Jack levensgevaarlijk is. Jack is wat minder voorzichtig en wil met Ennis een nieuw leven beginnen op een eigen ranch. Ennis durft dat niet aan. Ennis wordt steeds meer een poor lonesome cowboy and a long way from home: zijn huwelijk loopt op de klippen en hij leeft steeds meer in een isolement. Door de jaren heen ontstaan spanningen tussen Ennis en Jack. Als Jack contact krijgt

met een man in de buurt waarmee hij wil gaan samenwonen, is hij opeens dood. Vermoedelijk ver-moord. Ennis leeft verder, alleen met zijn herinnerin-gen, in een stacaravan aan de rand van Brokeback Mountain.De film is gebaseerd op een verhaal van Annie Proulx en heeft in de Verenigde Staten veel stof doen opwaaien. Een homo-Hollywoodfilm is tenslotte een opmerkelijk verschijnsel. De film is geen

het concept inhoudt en hoe je te werk kunt gaan. In de intermezzo’s tussen de theoretische delen komen verhalen van professionals aan bod die met integrale teams werken. De citaten van deze mensen blijven

wat aan de oppervlakte zweven. De knelpunten van het werken in integrale teams – die zullen er ongetwijfeld zijn – komen niet aan de orde. Een klein punt van kritiek in een informatieve, overzichtelijke

en gestileerde publicatie. Het boekje eindigt met acht projectbeschrijvingen van de deelnemers aan de landelijke leer-werkgroep Integrale teams 2004-2005. Overzichtelijk. Het verdient wel aanbeveling om die

beschrijvingen in een digitale databank te zetten. En aan te vullen met de vele ervaringen met integrale teams in andere projecten die ongetwijfeld nog zullen volgen.OLAFSTOMP

›››


crossmedia


›››

ouder worden nieuwe stijl

Het nieuwe ouder worden. Paradoxen en perspectieven van leven in de tijd.Jan BaarsAmsterdam: Uitgeverij SWP.

ISBN: 9066656891.

272 pagina’s. € 29,50.

Het nieuwe ouder worden is geschreven uit verbazing over hoe er wordt omgegaan met een van de meest ingrijpende veranderingen van de laatste decennia. Terwijl de levensverwach-ting in de laatste 150 jaar is

verdubbeld en mensen in het algemeen steeds langere en gezondere levens leiden, worden ze zo snel tot

ADVERTENTIE

spannende homo-erotische film. Centraal staat een tragisch verhaal over een onmogelijke liefde in een onverdraagzame en benepen American Dream. Waarin mannen heldhaftige kostwinners moeten zijn. Baas over vrouw en kind en als hoofd van het gezin het vlees aansnijdend bij de avondmaaltijd. De scène waarin Jack met een voor die tijd revolutionaire ontwikkeling, namelijk het elektrisch mes, een groot stuk vlees snijdt voor vrouw, kind en prominent aanwe-zige schoonfamilie, met op de achtergrond een joekel van een televisietoestel en een velours bankstel, vind ik

een van de meest typerende van de mode en moraal uit die tijd. Driften laten zich niet dwingen en we begrijpen dat Jack en Ennis, elkaar tegen de klippen en moraal op blijven ontmoeten. De onuitgesproken afkeuring en dreiging door de omgeving zijn voelbaar in de hele film. Een afkeuring en dreiging die ook in onze tijd en in Nederland nog op veel plaatsen aanwezig is. Homostellen die uit dorpen weggepest worden, homo’s die uit families gestoten worden, het is nog steeds actueel, ondanks Gay Parades en gelegaliseerde homohuwelijken. Uit twee

DOCUMENTAIRE INTERNET BOEKEN – KORT

recente onderzoeken – één van de gemeente Amster-dam en één van ‘Politie en wetenschap – blijkt dat homo’s zich in Nederland de laatste tijd weer onveiliger voelen.Toch vond ik de film niet overtuigend. Ik kreeg er hetzelfde gevoel bij als bij de EO-serie ‘Het kleine huisje op de prairie’ waar ik als braaf aangepaste tiener in de jaren zeventig bij zwijmelde. De ‘no nonsense-mentaliteit, de eenvoudige levensstijl en het eenzame harde bestaan in de Amerikaanse wildernis uit deze serie ademden dezelfde landerig-sentimen-tele sfeer uit als die van Brokeback Mountain. Maar Jack en Ennis raakten mij niet. Ik leefde niet echt met ze mee. Ik had het gevoel dat ik naar een film zat te kijken uit de oude doos. Zoiets als Lassie of Daktari: met mooie natuuropnames en giganti-sche, kalmerende, kuddes

schapen en met twee minder interessante mannen die het toevallig een keer samen doen en daarna wat blijven doormodderen. Hun aantrekkingskracht, liefde en tragiek bleven ver weg voor mij. Even onbereikbaar als Brokeback Mountain. De film had acht Oscarnomina-ties en heeft er uiteindelijk drie gekregen. Niet die van ‘beste film’. Ik vind dat geheel en al begrijpelijk. De leukste gedeeltes uit de film vond ik die waarin de mores en nieuwigheden als het elektrisch mes, de televisie en burgerlijke bankstellen, bijna karikaturaal zijn weergegeven. De liefde tussen Jack en Ennis werkte me eigenlijk nogal op de zenuwen. Geef mij maar die witwollen kudde schapen op de grote stille heuvels in plaats van die twee gefrus-treerde eenzame bewakers. ALIEWEERMAN


de ouderen gerekend dat hun verdere leven gemak-kelijk twee keer zo lang kan duren als hun ‘normale’ volwassenheid. Het nieuwe ouder worden biedt een nieuwe visie. Daarin wordt benadrukt dat ouder worden geen patholo-gisch, maar een existentieel proces is. Dat niet alleen gekenmerkt wordt door toenemende kwetsbaarheid maar ook door toenemende ervaringsrijkdom.

•••••••

eigen verantwoor-delijkheid

Verschil makenEigen verantwoordelijkheid na de verzorgingsstaat(RMO Reeks)Raad voor Maatschappelijke ontwikkelingISBN: 90 6665 752 9

112 pagina’s

1e druk, 2006

€ 14,90

Het begrip ‘eigen verant-woordelijkheid’ staat centraal in het politieke debat over de hervorming van de verzorgingsstaat. De komende jaren zal dat debat over eigen verantwoorde-lijkheid nog intenser worden vanwege de spanningen

tussen wat de verzorgings-staat levert en wat de samenleving wenst. De Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling gaat in Verschil maken in op de vraag wat de overheid kan doen om eigen verantwoordelijkheid van burgers te bevorderen. In essentie is dat het vorm geven aan verschil. Datdoet de overheid door een fundamenteel ander beleidsrepertoire te gebruiken en door terug te treden in ambities. Bovendien kan de overheid contexten bevorderen waarin eigen verantwoorde-lijkheid van burgers gestalte krijgt.

De Raad voor Maatschap-pelijke Ontwikkeling (RMO) is de adviesraad van de regering en het parlement op het terrein van participa-tie van burgers en stabiliteit van de samenleving. De RMO werkt aan nieuwe concepten voor de aanpak van sociale vraagstukken.

•••••••

cultuur en communicatie

Cultuurbepaalde communi-catie. Waarden en belangen van passieve en actieve culturen.Youssef AzghariSoest: Uitgeverij Nelissen.

ISBN: 90 244 1716 3

175 pagina’s.

€ 19.50.

Dit boek geeft antwoord op de vraag hoe u de dialoog met de ander kunt verbete-ren. Het start vanuit de hypothese dat de westerse en oosterse culturen vanuit hun filosofische of religieuze

kernwaarden bijdragen aan een actieve of passieve houding van hun cultuurdra-gers. Deze houding wordt beïnvloed door het belang dat men hecht aan de inhoud of vorm van de boodschap. Aan deze houding ligt een aantal cultuurverschillen ten grondslag. Centraal in dit boek staat de wijze waarop oosterse en westerse culturen van invloed zijn op onze kijk op de wereld en ons gedrag in de communicatie met de ander. Om cultuurbepaalde communicatie te verbeteren is een juiste houding onontbeerlijk. De vraag is echter hoe u zo’n houding ontwikkelt. De introductie van het brugmodel W&B (waarden en belangen) biedt uitkomst. Aan de hand van voorbeelden uit de praktijk wordt inzichtelijk gemaakt hoe dialogen beter kunnen verlopen. Dit boek is vooral bedoeld voor studenten Sociale Studies, Communi-catiewetenschappen en professionals in de hulpver-lening, het onderwijs en de media.

•••••••

jeugdcriminaliteit

Aandacht of aanklacht. Jeugdcriminaliteit in agogisch perspectief.Marinus TraasBaarn: HB Uitgeverij.

ISBN: 90 5574 435 2.

272 pagina’s.

€ 29,50.

Jeugdcriminaliteit is een actuele problematiek. Bijna wekelijks worden we opgeschrikt door berichten over meer of minder ernstige wandaden waarbij jongeren betrokken zijn. Een oplossing is niet voorhanden.Als pedagoog en andragoog is Marinus Traas geïnteres-seerd in de rol die opvoeding speelt bij jeugdigen. Opvoeding in brede zin wel te verstaan, dus met inbegrip van maatschap-pelijke en sociaal-culturele factoren. Ook wil Traas weten welke factoren er, naast de opvoeding, verder nog een rol spelen. Ant-woorden op deze vragen kunnen helpen om uiteinde-lijk tot een betere hulpverle-ning en bejegening te komen.



ACHTERGROND

Zin en onzin van diagnostiek

Van zelftests tot DSM-classificatieZelftestszijndelaatstetijdsterkinopkomst.Devraagishoeditsoorttestszichverhoudentothetklassiekemedischonderzoekenhetpersoonlijkheidsonderzoekvanpsycholoogenpsychiater.Isereenrangordeinaard,nutennoodzaakaantegeven?Margot van heteren brengthettestterreininkaart.

Wel of geen probleem Aard van het probleem Individuele diagnostiek

screening

Vroeger stelde de dokter een diagnose met wat hij hoorde over en zag van de klachten. Vervolgens vertelde hij in min of meer bedekte termen aan de patiënt wat hem mankeerde. Tegen

woordig kan iedereen zelf dokteren via internet en de drogist. Het is mogelijk om voor elk vermeend of gevreesd probleem een zelftestje te doen. Ben ik te dik, depressief, drink ik te veel, heb ik suikerziekte? Het antwoord is snel gevonden. Ook als je voor een sollicitatie een zogenaamd assessment – een psychologisch onderzoek naar je capaciteiten – moet doen, kun je oefenen via internet.

zelftests en screenings-instrumentenDe opkomst van zelftests heeft veel te maken met het mondiger worden van de consument. Het bestaan van patiëntenverenigingen die zelf hun wetenschappelijk onderzoek bepalen en mede financieren heeft erg meegeholpen aan het preventief denken. Een ziekte kan nu eenmaal beter voorkomen worden dan genezen.

Een belangrijke andere factor is de opkomst van het zogenaamde metaonderzoek. Door het steeds sneller en beter werken van de computer kan een wetenschapper niet alleen zijn eigen onderzoekgegevens goed verwerken. Hij kan ook veel onderzoek van collega’s via de computer vergelijken en daar de overeenkomsten en verschillen uithalen. Dit kan tot een sterke vereenvoudiging van het meten van risico’s leiden.

tests en instrumentenEr is sprake van een continuüm waarop de verschillende instrumenten zijn in te delen. Van eenvoudig naar omvangrijk. Van groepsgewijze afname, geschikt voor bevolkingsonderzoek tot individueel naar aanleiding van specifieke vragen. De centrale vraag daarbij is: dient het een duidelijk doel of worden er problemen gezocht die er niet zijn en worden mensen onnodig bezorgd gemaakt? De wetenschappelijke verantwoording bij diverse tests en screeningsinstrumenten ontbreekt nog wel eens. Ook is het jammer dat elke universiteit of land weer zijn eigen instrumentje maakt waardoor internationale vergelijkingen ingewikkeld worden.


Ontwikkeling bij jonge kinderen gaat vaak hink-stap-sprong. We moeten kinderen en hun ouders niet onnodig problematise-ren met de resultaten van dit soort tests.

wel of geen probleem?

Dit type vragenlijstjes komt veel voor in de preventieve gezondheidszorg. Op een eenvoudige, snelle manier kan gescreend worden of iemand een probleem heeft met een of ander risicovol gedrag ofwel ziekte. De diabetestest, die onlangs op tv en radio werd aangeraden, omdat mensen vaak niet weten dat ze suikerziekte hebben, is een goed voorbeeld van dit type tests. Vijf vragen, waarvan de invuller niet precies weet welke vragen nu wel en welke niet te maken hebben met de ziekte. Op scholen probeert men via veel te lange lijsten alle ontwikkeling van een kind in kaart te brengen. En dan is er altijd wel wat te vinden waarin het kind tekortschiet: te weinig soepel bewegend, te weinig alsofspel, te weinig samenspel etc. Het gevolg: weerstand bij beroepskrachten tegen dit soort tests. Die weerstand is voorstelbaar. Ontwikkeling bij jonge kinderen gaat vaak hinkstapsprong. We moeten kinderen en hun ouders niet onnodig problematiseren met de resultaten van dit soort tests.

aard van het probleemVaak lopen de probleemvragenlijstjes automatisch over in een vervolgversie die de aard van het probleem in kaart brengt. Vaak bevatten deze

lijstjes ook nog verschillende persoonlijk gerichte tips over eten of drinken en weetjes over gezondheidsrisico’s,. Het wetenschappelijk gehalte van deze adviezen en de herkomst van de opsteller ontbreken meestal. Via links waarnaar je doorklikt weet je vaak ook niet waar je begonnen bent en waar je eindigt. Doorverwijzing naar de huisarts ontbreekt vrijwel altijd. Een goed voorbeeld van opsporen van eventuele problemen en de aard hiervan is de SDQ (Strengths and difficulties Questionnaire). Slechts 25 vragen, goed onderzocht in meerdere Europese landen en geschikt om in groep 8 of de eerste klas voortgezet onderwijs landelijk in te voeren. De test meet hyperactiviteit, gedragsproblemen, emotionele problemen, problemen met leeftijdgenoten en prosociaal gedrag.

individuele diagnostiekDit type onderzoek is gericht op het individu. Het brengt naast problemen ook sterke en zwakke kanten van de persoon in kaart. Sinds een dertigtal jaren bestaat de internationale afspraak dat dit type onderzoek uitmondt in een DSMclassificatie. Een eenduidige toepassing van criteria en beschrijving van psychische ziekten. Je loopt bij dit instrument een aantal gedragsomschrijvingen af. Als er drie of een ander vereist

Foto: bigstockphoto.coM

›››

aantal aanwezig zijn, weet de onderzoeker dat zijn cliënt met zijn klachten voldoet aan deze internationale criteria (*).

Voor arbeidspsychologen en selectiebureaus is deze vorm van diagnostiek uiteraard niet echt dienstig. Vandaar dat men voor dit type onderzoek, zeg maar diagnostiek van gezonde mensen, the big five heeft ontwikkeld. Een persoon wordt omschreven aan de hand van vijf dimensies: emotionele (in)stabiliteit; extraversie; openheid (creativiteit); vriendelijkheid; zorgvuldigheid.

discussieIk zou zeggen: je moet geen eieren zoeken waar geen kippen hebben gelopen.

Er wordt heel wat onnodig en onzorgvuldig getest en er wordt heel wat gemist in de vroegsignalering. Een screening moet niet meer dan een screening zijn: is er wel of geen probleem? Hoe korter en eenvoudiger de test of het instrument hoe betrouwbaarder en hoe minder kans op foutmeldingen. Iemand heeft wel of geen diabetes, is wel of niet zwanger etc.

Wanneer je de aard van een probleem in kaart wil brengen, wordt de zelftest en de preventieve kracht ervan ingewikkelder. De drinktest maakt bijvoorbeeld onderscheid in de hoeveelheid alcoholische consumpties, de keren per week dat er gedronken wordt, de omstandigheden waaronder er gedronken wordt. Afhankelijk van het type drinker volgen er dan een aantal persoonlijke suggesties om het drinken te beheersen. Het lijkt erop dat deze test te veel doelen tegelijk dient.

in samenhangTot slot de DSMclassificatie. Dit dubbeldiagnosenummer had waarschijnlijk nooit geschreven hoeven worden als de DSM niet had bestaan. In de beschrijvende diagnostiek – waar men niet hoeft te kiezen of een bepaalde diagnose van toepassing is of niet – gaat het namelijk nooit om één diagnose. Bij beschrijvende diagnostiek worden de individuele problemen in samenhang beschreven.

Een kind is bijvoorbeeld zo onrustig en actief dat hij zich de tijd niet heeft gegund om op schoot te zitten. Hierdoor heeft hij onvoldoende kunnen profiteren van de liefdevolle aandacht van zijn ouders. Hij heeft zich min of meer zelf emotioneel verwaarloosd. Vandaar dat hij nu zich weinig aantrekt van de correcties van ouders en leerkracht. In DSMtaal is dit dan ADHD en een gedragsstoornis.

Onder andere door dit classificatieinstrument en de hele ontwikkeling richting diagnose/behandelcombinaties (een betalingssystematiek binnen de gezondheidszorg waarbij de ziekteverzekeraar alleen een vast bedrag betaalt voor één ziekte met bijbehorende behandeling) wordt er de suggestie gewekt dat één diagnose de norm is en meer dan één problematisch, niet alleen voor de klant maar vooral voor de hulpverlener en de organisatie, die gespecialiseerd is in de ene óf de andere stoornis.

Een probleem komt echter zelden alleen. De behoefte om diagnosen in samenhang te bezien neemt sterk toe. Dat is zo bij verslaving en psychiatrische ziekten. Dat is zo bij verstandelijk gehandicapten met psychiatrische klachten. Dat is zo bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen en psychiatrische ziekten. In de forensische (strafrechterlijke) diagnostiek is ongeveer tien jaar geleden het wat versleten begrip ‘psychopathie’ weer van stal gehaald. Dat is gebeurd vanuit dezelfde behoefte: een persoon met zijn problemen op biopsychosociaal gebied in zijn totaliteit in kaart kunnen te brengen. •

Margot van Heteren

(*) Zie voor een goede omschrijving van het instrument de website van het Trimbos-instituut. www.trimbos.nl

ACHTERGROND

›››

Informatie:www.diabetesfonds.nlwww.drinktest.nlwww.dekaterkomtlater.nlwww.sdqinfo.comwww.123test.nlwww.trimbos.nl



Schrijver Khalid Boudou maakte veel indruk met zijn debuutroman Het Schnitzelparadijs. In zijn tweede roman brengt hij De President tot leven. De president is verslaafd aan asperges en heeft overal een mening over……

welk cijfer geeft u de hulp-verleners in nederland en waarom? Een vijfje. De hulpverlening is als de politiek. Veel vergaderingen en discussies met rooibosthee, maar vaak te weinig daadkracht. Er gaat ook onnodig veel geld op aan management en papierwerk. wat zou u als president onmiddellijk veranderen aan de hulpverlening in nederland? Ik zou veel praktischer en preventiever te werk gaan. Een voorbeeld: Vooral lichamelijke en geestelijke ondersteuning aan ouderen schiet in dit land drastisch tekort. ‘Wij wensen u prettige nadagen. Roept u maar als u dood bent.’ Wanneer je aspergeplanten goed verzorgt blijven de jonge stengels (de asperges) goed. Een land dat haar wijsheid niet koestert creëert onverschillige jeugd. Aandacht en zorg voor je ouderen is ook aandacht voor je jeugd. Het is maatschappelijk kapitaal.

wat maakt iemand tot een uitmuntende hulpverlener?Zoveel verstand heb ik er niet van, maar ik denk dat een goed hulpverlener niet moet streven naar de titel ‘Uitmuntende hulpverlener’. Voor lofuitingen kun je beter bij Oprah Winfrey zijn. Verder denk ik dat hij zich niet alleen maar bezig moet houden met regels en procedures maar ook met gevoelens en wensen van de hulpbehoevende. Hij is eerlijk en vermijdt overbezorgdheid en betutteling.

ziet u overeenkomsten tussen sociale beroepen en asperges? De officiële wetenschappelijke naam van de asperge is Asparagus offici-nalis. Officinalis betekent: geneeskrachtig. De plant diende als geneesmiddel tegen tal van kwalen en ziekten. Een goede hulpverlener kan je, net als een goede vriend, met een goed gesprek van een kwaaltje afhelpen. Verder gaat een aangeplant aspergeveld tien jaar mee. Daarna wordt het land lui. Van mijn informanten weet ik dat hulpverleners soms gemakkelijk en lui worden wanneer ze te lang in het vak zitten.

welke woorden vindt u verschrikkelijk?Geitenwollen sok, dwangbehandeling, doorverwijzing, buurthuis, lotgenotencontact.

hebt u tips of adviezen voor het leesvolk van dit vakblad? Een tip: stel veel vragen maar overdrijf niet. En wees creatief. Leer je

asperges ook anders eten. Je kunt ze werkelijk overal mee combineren. Couscous, amandelen, ijs… werkelijk alles is mogelijk met asperges.

deze rubriek heet ‘als je het mij vraagt’. wat mochten wij u niet vragen? Mijnheer De President, heeft u wel eens een slippertje gemaakt met een hulpverleenster?

wie moeten we beslist eens interviewen voor deze rubriek?Wouter Bos? Het ziet ernaar uit dat hij bij de aankomende verkiezingen tot onze nieuwe ministerpresident verkozen wordt. Bos loopt en kijkt als een vertegenwoordiger maar praat als een ervaren hulpverlener. Hij vindt het land ziek en wil het beter maken. Hij heeft er zelfs een boek over geschreven: Dit land verdient zoveel beter. Als voormalig aspergesteker kende ik veel boeren die hun aspergeland beter wilden maken. Uiteindelijk zijn ze toch gezwicht voor de druk van een veeleisend volk dat goed, lekker, maar tegelijkertijd ook zo goedkoop mogelijk wilde eten. De boeren produceerden steeds meer en goedkoper en schuwden daarbij het gebruik van verboden pesticiden en onbekwaam personeel niet. Gevolg: zieke aspergeplanten en dorre stengels. Uiteindelijk zelfs een faillissement en een scheiding. Ik hoop dat Bos niet zwicht voor de goedkope schreeuw van de massa. Ach, en anders word ik wel De President van Nederland.

KhalidBoudouenKarinvanderBurgt

als JE het MIJ VRAAGT

DE PRESIDEnt VAn KHALID BoUDoU ‘ een land dat haar wijsheid niet koestert creëert onverschillige jeugd’

Assertive Community treatment (ACt)

Methode voor lastig te

De Assertive Community Treatment-methode kan uitstekend worden toegepast bij verwarde verslaafden of bij mensen met een verslaving en een vorm van psychose. Deze mensen zijn door hun doorgaans langdurig bestaande stoornis in alle opzichten ernstig verwaarloosd.

Debehandelmethodeactstaatvolopindebelangstellingbinnendeggzendeverslavingszorg.PsychiaterTatijanaMalesevicschetstdeontstaansgeschiedenisenwerkwijzeervan.

Foto

: big

stoc

kpho

to.c

oM

behandelen doelgroep

4� • SOZIO 69, april 2006


Methode voor lastig te

BEHANDELMETHODE

hulpverlening

gebeurt waar het

nodig is, vaak in de

eigen leefoMgeving

van cliënt, op

straat, in de kroeg,

onder de brug, of

elders.

behandelen doelgroep

Wat is er zo bijzonder aan de behandelmethode act? Wat heeft ertoe geleid dat er de laatste jaren veel over wordt gesproken en geschreven? En dat momen

teel veel teams binnen GGZinstellingen in deze behandelmethode worden getraind?

Het antwoord op deze vragen is meervoudig. Centraal staat in elk geval het inzicht dat veel zieke mensen op straat verloederen. En dat dit door de zorg anders te organiseren, kan worden voorkomen. Het gaat om een radicaal andere kijk op de organisatie van medisch/psychosociale hulpverlening en zorg, en de daarbij horende cultuurverandering. In dit artikel wordt allereerst ingegaan op de ontstaansgeschiedenis van ACT. Daarna komen de werkwijze en de praktische aspecten aan bod.

logischact staat voor Assertive Community Treatment. Wat houden die begrippen in? Assertive omschrijft de outreachende methode. Community drukt het maatschappelijke karakter van de behandeling uit en Treatment spreekt voor zich: het gaat om behandeling.

Het is als met de meeste goede uitvindingen: achteraf lijkt het allemaal zo logisch en voor de

hand liggend dat je bijna niet kunt begrijpen dat het zo lang heeft moeten duren voordat het er was. ACT werd ontwikkeld in het Mendota Health Institute in Madison, Winsconsin in de Verenigde Staten. Aanleiding: het gegeven dat veel mensen met ernstige psychiatrische stoornissen na hun ontslag uit het psychiatrisch ziekenhuis weer terugvielen in hun oude gedrag en leefwijze van voor de opname. Hierdoor was de binnen de instellingen bereikte stabiliteit meestal van korte duur. Dit gegeven werd niet langer genegeerd. Ook werd niet langer de ‘onvoldoende motivatie’ van cliënten voor behandeling als reden voor de terugval gezien.

Hulpverleners togen aan de slag met een behandelmethode die de cliënten beter in hun werkelijke behoeftes aan zorg voorzag. Met andere woorden: hulpverleners namen hun professionele verantwoordelijkheid voor deze groep serieus. Met deze zwakkere en toch zieke en zorgelijke groep met hoge klinische zorgconsumptie en weinig binding met de zorg. Hulpverleners gingen hen opzoeken (assertive) in de maatschappij (community) om ze daar de nodige hulp (treatment) te verlenen. Dat bleek niet alleen anders dan de zorg voor die tijd, maar ook nog erg leuk en effectief. Leuk, omdat hulpverleners door op deze manier aan de slag te gaan een werkelijke satisfactie ervoeren in hun werk. Effectief, ›››


omdat daarmee de zorg efficiënter kon worden verleend tegen de lagere kosten. Dat kon onder andere door continuïteit te bieden van zorg en door vaak dure crisisinterventies en klinische opnames te voorkomen.

werkwijze van actDe werkwijze is duidelijk omschreven en de kenmerken zijn vertaald naar concrete standaarden zodat ACT zo modelgetrouw mogelijk kan worden ingevoerd. Voor de implementatie is naast andere materialen een instrument beschikbaar (DACTS, Darmouth Assertive Community Treatment Scale). Daarmee kan een team nagaan in hoeverre zijn behandelprogramma voldoet aan de kenmerken van het ACTmodel. De ACTmethode wordt toegepast door het ACTteam en de samenstelling van het team is afhankelijk van de doelgroep. Het is per definitie een multidisciplinair team. Ook een ervaringsdeskundige – iemand met dezelfde stoornis als de doelgroep die men wil behandelen – maakt deel uit van het team.

De teambenadering is kenmerkend voor ACT. Alle teamleden kennen en werken met alle cliënten van de caseload. De teamleden bundelen daarmee de kennis en de vaardigheden en bovendien wordt het effect van behandeling versterkt. Dit is anders dan bij de casemanagementmethode, waar aan een cliënt een hulpverlener, vaak een SPV’er (sociaal psychiatrische verpleegkundige), gekoppeld is. ACTteams werken met kleine caseloads (tien à twaalf teamleden op honderd cliënten). Dit is begrijpelijk omdat de intensiteit van zorgverlening fors hoger is dan bij casemanagement. Het team verleent zo veel mogelijk zelf de benodigde zorg. Als het soms niet kan, dan is het team verantwoordelijk om dit elders te regelen. De stelregel daarbij: de cliënt mag niet worden gedupeerd en niet ‘losgelaten’ door het team.

Hulpverlening gebeurt waar het nodig is, vaak in de eigen leefomgeving van cliënt, op straat, in de kroeg, onder de brug, of elders.

De zorg wordt zo lang verleend als nodig en is dus niet afhankelijk van een vooraf gestelde limiet. Het team komt iedere morgen kort bij elkaar, bespreekt de gang van zaken en stemt zaken met elkaar af. Doel: het goed verdelen van de taken. Daarna gaan teamleden ‘de straat op’. De crisishulp is 24 uur per dag en 7 dagen per week beschikbaar. Een crisis kan echter door deze manier van werken waarbij men veel zicht op cliënten heeft, heel goed worden voorkomen.

act en verslaving & psychoseDe Assertive Community Treatmentmethode kan uitstekend worden toegepast bij verwarde verslaafden, of bij mensen met een verslaving en een vorm van psychose. Deze mensen zijn door hun doorgaans langdurig bestaande stoornis in alle opzichten ernstig verwaarloosd. Ze verloederen meestal op straat, soms totdat ze in contact komen met de politie of in de gevangenis belanden. Een plek waar ze in feite niet horen. Deze complexe problematiek is moeilijk binnen de reguliere behandelprogramma’s van de GGZ of verslavingszorg alleen aan te pakken.

Daarnaast vormt de beoordelende attitude van de hulpverleners, veelal voortkomend uit gebrek aan kennis en ervaring, helaas vaak ook nog een obstakel voor behandeling. Volgens de nieuwe inzichten moeten de stoornissen in middelengebruik (alcohol en drugsverslaving) én de psychotische stoornis (bijvoorbeeld schizofrenie), bij deze doelgroep tegelijk en door hetzelfde team worden behandeld.

Binnen zo’n geïntegreerd behandelprogramma wordt de motivatie van cliënten als een dynamisch verschijnsel gezien dat beïnvloedbaar is

act in het kortACT is een behandeling voor mensen die door de gewone hulpverlening vaak niet of nauwelijks bereikt kunnen worden. De methode is voortgekomen uit het werk van Arnold Marx, M.D., Leonard Stein, en Mary Ann Test aan het einde van de jaren zestig. ACT wordt al dertig jaar toegepast in de Verenigde Staten, Canada en Engeland. De doelgroep bestaat uit de groep moeilijk benaderbare, chronische psychiatri-sche cliënten. Criminaliteit, suïcidale neigingen, verslaving, dak- en thuisloos, werkeloos: de emotio-nele en gedragsproblemen zijn dermate ernstig dat er grote overlast in de omgeving of het gezin bestaat.Een ACT-team bestaat uit een ambulant en multidisci-

plinair team van hulpverleners met verschillende achtergronden: maatschappelijk werkers, verpleeg-kundigen, artsen en psychiaters. Het team draagt zorg voor diensten als: bemoeizorg, begeleiding, behande-ling, casemanagement, ondersteuning van de familie, voorlichting over het gebruik van alcohol en drugs en andere diensten en ondersteuning die noodzakelijk zijn om als individu succesvol te overleven in de maatschappij. ACT-diensten zijn 7 x 24 uur bereikbaar en beschikbaar, 365 dagen per jaar. Vanuit zowel de GGZ als vanuit budgetten van gemeenten wordt deze intensieve vorm van hulpverlening gefinancierd. (Peter van Vliet)

act biedt

continuïteit van

zorg en voorkoMt

vaak dure

crisisinterventies

en klinische

opnaMes.

BEHANDELMETHODE

›››


Hulpverlening gebeurt waar het nodig is, vaak in de eigen leefomgeving van cliënt, op straat, in de kroeg, onder de brug, of elders.

Foto

: big

stoc

kpho

to.c

oM

door de hulpverleners. Afhankelijk van de motivatiefase waarin de cliënt zich bevindt, kan een bepaalde interventie worden toegepast. Deze interventies variëren van praktische interventies tot interventies gericht op de psychiatrische stoornissen en op de omgeving van de cliënt. Bij de eerste soort interventies gaat het bijvoorbeeld om het regelen van bad, bed, brood of uitkering.

vatbaarderHet kan gebeuren dat cliënten in een fase komen waarin ze vatbaarder zijn voor hulp. Dan dienen hulpverleners aandacht te besteden aan het begrijpen van de relatie tussen de twee stoornissen, de functie van gebruik en aan het aanleren of het verbeteren van de vaardigheden.

Het eerste doel is het bereiken van stabiliteit en verbeteren van de kwaliteit van leven. Op lange termijn streeft ACT naar het hoogste doel: een cliënt heeft onderdak en een betaalde baan. Een ACTteam laat zijn enkel cliënt ‘los’ als deze weet wat zijn stoornissen zijn, en als deze de voorgeschreven medicijnen inneemt. Dat zullen er weinigen zijn, leert de praktijk: in het beste geval één op honderd cliënten na een jarenlang durende behandeling. Dat geeft niet: de filosofie en de kick van ACT is om daar juist voor te gaan ook al lijkt het moeilijk haalbaar. Een voorwaarde daarvoor is dat een ACTteam over veel competenties moet beschikken.

En: er speelt iets mee wat uit onderzoek ook blijkt: het effect van behandeling is niet alleen grotendeels afhankelijk van de toegepaste behandeling maar ook van de kenmerken van de behandelaar. Een ACTteam dat naast de nodige

kennis en attitude ten opzichte van de stoornissen, een hoopgevende maar nuchtere houding heeft, creatief is in het bedenken van oplossingen, werkt normaliserend op de psyche van cliënt. Het samenstellen en opleiden van het eerste ACTteam in de organisatie en het neerzetten van behandeling is moeilijk maar uitdagend. Als zo’n team op volle capaciteit eenmaal draait, is het neerzetten van het volgende team volgens hetzelfde model een stuk makkelijker. • Tatijana Malesevic is psychiater Eenheid Verslaving en Psychose. Ze werkte in de verslavingszorg (Jellinek) voordat ze de opleiding psychiatrie ging volgen bij GGZ Mentrum.

ervaringen in rotterdamDe aanpak, sinds begin 2004 in Neder-land, lijkt zijn eerste vruchten af te werpen. Zo zijn bijvoorbeeld in Rotter-dam de eerste honderd jongeren van-wege ernstig ontsporen aangemeld bij een ACT-team jeugd. Ieder van hen blijkt een hulpverleningsverleden of justitie-verleden te hebben. De aanpak is gericht op zorgdragen voor basale behoeften: voeding, verzorging, huisvesting én op medicatievertrekking en het winnen van vertrouwen. Daarmee wordt er een hulpverleningscontact opgebouwd. Na een jaar bemoeienis zijn alle jongeren in contact met het team. Er is nog niemand afgehaakt. (PvV)

databankCoLofonnr.69,april2006(2eeditie2006),11ejaargang.SoziOiseenvakbladvoorsocialeenpedagogi-scheberoepenenverschijnttweemaandelijks.

U I tg E V E R E n A B o n n E m E n t E n A D m I n I S t R At I EB.V.UitgeverijSWPPostbus2571000AGAmsterdamTel.:(020)3307200.Fax:(020)3308040E-mail:[email protected]:5361668ABNAMRO45.36.98.670Internet:http://www.swpbook.com

R E D A C t I E A D R E SPostbus257,1000AGAmsterdamTelefoon:(020)3307200Fax:(020)3308040E-mail:[email protected]

R E D A C t I EJanLoovers(hoofdredacteur),KarinvanderBurgt,WilfredDiekmann,JoFranck,HenkGoovaerts,MargotvanHeteren,PetervanVliet,AlieWeermanenHuubWiltschut.

B U R E A U - E n E I n D R E D A C t I EOlafStomp

U I tg E V E RPaulRoosenstein

V o R m g E V I n gVanderKeurgrafischevormgevingBNO,Utrecht

f oto g R A f I E E n I L L U S t R At I E S PaulaGerritsen,ErikKottier,JaapMaars,Bigstockphoto,Stock.xchng,BenVulkers.

A B o n n E m E n t S P R I j SParticulier:29,75perjaar;instellingen:46,00;studenten:25,50.Collectieveabonnementenvanaf10ex.(opéénadres):26,00perab.Vanaf50ex.(opéénadres):24,00perab.Meerdereexemplarenopaan-vraag.Toeslagbuitenland:11,50perjaar(toeslaggeldtnietvoorBelgië).Losnummernummer:6,00excl.verzendkosten.Opzegging:abonnementenkunnenschriftelijktotuiterlijk1decembervanhetlopendejaarwordenopgezegd.Abonnementenwordenautomatischverlengd.Studentenabonnementen(september-juli)dienenuiterlijkvoor1augustustewordenopgezegd.

A D V E Rt E n t I E SVoorwaardenentarievenwordenopaanvraagtoegezonden.E-mail:[email protected]:(020)3307200.Verschijningsdata2006:19juni,13september,18oktoberen13december.

K o P I jRichtlijnenvoorauteurszijnbeschikbaarenoptevragenbijdeuitgever.Kopijdigitaalaanleverenviae-mailadres:[email protected].

©2006UitgeverijSWP,Amsterdam

DeAlgemenevoorwaardenvanUitgeverijSWPBVzijnvantoepassing.Zie:www.swpbook.com.Allerechtenvoorbehouden

ISSn1872-0072

Zorg aan migrantenouderen�1 april �006Moeten de ouderenvoorzieningen zich voorbereiden op de aankomende groep migrantenouderen? De ouderen zelf komen aan het woord tijdens deze dag maar ook beleidsmakers, politici en vertegenwoordigers van zorgvoorzie-ningen. Datum: 21 april 2006Plaats: ArchitectuurInstituut (NAi), Rotterdam Kosten: 25 euroInformatie: Mikado: (010) 241 00 41,

www.mikado-ggz.nl

Gezinsgerichte interventies9 mei �006Tijdens dit congres Kan ik even binnenkomen ligt het accent op gezinsgerichte interventies in de jeugdzorg. De ontwikkeling van kinderen en jongeren wordt steeds meer bezien in zijn sociale context. Hulpprogramma’s richten zich op zowel het gezin als de jeugdige. De afgelopen jaren zijn er tal van programma’s ontwikkeld voor ambulante pedagogi-sche hulp aan gezinnen. Daarnaast is er in residentiële instellingen steeds meer oog en ruimte voor samenwer-king met het gezin.Op deze bijeenkomst wordt een aantal methoden voor gezinsgerichte inter-ventie gepresenteerd en tegen het licht

gehouden: in de praktijk beproefde interventies uit binnen- en buitenland. Een aantal wordt gestaafd door wetenschappelijk onderzoek. Vrijwel alle interventies richten zich op de jeugdige in zijn context: gezinsinter-venties met als doel de opvoedvaardig-heden te versterken, gecombineerde trainingen voor jeugdigen en ouders en trainingen voor jeugdigen in de onderwijssituatie.Doel van het congres is om kennis over kansrijke interventies uit te wisselen. Over alle gepresenteerde program-ma’s is achtergrondmateriaal beschik-baar in de vorm van handleidingen, draaiboeken of trainingen.Naast het congres is er een informatie-markt waar u meer achtergrondmate-riaal over het gepresenteerde materiaal kunt vinden. Op de informa-tiemarkt kunt u ook terecht met vragen over aankoop of introductie van een methodiek in uw eigen organisatie.Datum: 9 mei 2006Plaats: Meervaart, AmsterdamKosten: 195 euroInformatie: www.logacom.nl

Dag van de Jeugdzorg11 mei �006In één dag wordt u door alle samen-werkende instanties op de hoogte gebracht over: ontwikkelingen en Operatie Jong; de rolverdeling: gemeente, provincie en Bureau Jeugdzorg; de best practices: winnaars van de Nationale Jeugdzorgprijs. Datum: 11 mei 2006Plaats: WTC, Rotterdam.Kosten: 549 euroInformatie: website SBO. www.sbo.nl

Rubriek onder redactie van Olaf Stomp, [email protected]



Depressies1� mei �006Tijdens dit symposium Multidiscipli-naire Richtlijn Depressie worden u praktisch toepasbare handvatten aangereikt om de richtlijn Depressie zo goed mogelijk in praktijk te kunnen implementeren. U krijgt antwoord op de volgende vragen: wat moet er gebeuren, wanneer en door wie? Dit zal gebeuren aan de hand van debatten, lezingen en interactieve workshops. Accreditatie aangevraagd bij de NVvP en het NIPDatum: 12 mei 2006Plaats:. Jaarbeurs, Utrecht Kosten: 275 euro Informatie: (020) 696 63 49, www.benecke.nl

Kinderen en thuisgeweld1� mei �006Studiedag Kinderen als getuige van thuisgeweld. Tijdens deze bijeenkomst staan reflecties op de praktijk-ervaringen en koppeling met theorie en onderzoek centraal. Datum: 15 mei 2006Plaats: Utrecht Kosten: 110 euro Informatie: (072) 562 94 10, www.o-a.nl

PsychoSociale Contactdag18 mei �006Contactdag voor opleidingen, cursus-sen, trainingen en beroepen voor: coaching, counseling, management, personeelswerk, psychosociale hulpverlening, maatschappelijke dienstverlening, preventiewerk, welzijnswerk, sociotherapie en opleidingen.Datum: 18 mei 2006Plaats: Centrum De Brug, AmersfoortKosten: 15 euroInformatie: www.depsc.nl

Drank en beleid�1 mei �006Minder drank met meer beleid. Dat is de naam van een internationale studie-conferentie over lokaal en landelijk alcoholbeleid. Het jaar 2006 kan, wat de aanpak van alcoholproblemen betreft, beschouwd worden als een jaar met nieuwe kansen voor het alcoholbeleid. Er zijn nieuwe weten-schappelijke inzichten beschikbaar. Bovendien introduceert de Europese Unie een nieuwe alcoholpreventie-strategie. Ook zijn er steeds meer inzichten in de manier waarop alcohol-problemen lokaal kunnen worden aangepakt. Een effectief landelijk alcoholbeleid kan niet los gezien worden van lokale maatregelen. Op lokaal niveau zijn alcoholproblemen het duidelijkst zichtbaar en voelbaar. Op landelijk niveau zijn het vooral gegevens over nadelen voor de volksgezondheid en economische schade die moeten overtuigen. De visie achter beide beleidsterreinen is idealiter dezelfde: de aanpak van alcoholproblemen vereist een integrale aanpak waarbij meerdere instrumenten dienen te worden ingezet. De conferentie is bedoeld om elkaar te informeren en van gedachten te wisselen over effectieve aanpak van alcoholproble-men vanuit beleidsperspectief, op lokaal, landelijk en internationaal niveau. Datum: 31 mei 2006Plaats: MaastrichtKosten: 150 euroInformatie: (030) 656 50 41,

www.alcoholpreventie.nl

Het ouderschapsplan�� mei �006Praktische en juridische aspecten, de positie van het kind en andere elemen-ten bij echtscheiding. Echtscheidingen lopen in aantal weer op. In 2005 waren er 33.000 echtscheidingen, exclusief flitsscheidingen. De vraag dringt zich op, gelet op nieuwere inzichten over de gevolgen voor kinderen, of echtschei-

ding niet te snel volgt op een tegen-zittende relatie. 40 procent van de scheidingen is het gevolg van botsende karakters en bij circa 25 procent is er sprake van op elkaar uitgekeken zijn. Is er een rol voor mediators, advoca-ten, hulpverleners om de beslissing tot echtscheiding zelf aan de orde te brengen? Of wordt er gewerkt vanuit het vaste gegeven van de scheidings-beslissing. Wat is hierin een wenselijke situatie?Dan is uiteraard een blijvend thema,wat het beste belang is voor het kind (of kinderen) die in deze situatie ongevraagd verzeild raken.Wat hebben ze daar zelf over te vertellen? In hoeverre worden kinderen betrokken bij een zorgplan en wat is hun rol in het procesrecht? Ten slotte, maar van groot belang, is er de juridische component: wat zijn de juridische consequenties van alle nieuwe inzichten en regelingen? Ook hiervoor tijdens dit congres volop aandacht. Voor wie? Dit congres is bedoeld voor mediators, scheidingsbemiddelaars, notarissen, advocaten, gezins- en relatietherapeuten, jeugdbescher-mers, docenten e.a.Datum: 23 mei 2006Plaats: Congrescentrum De Meervaart AmsterdamInformatie: www.logacom.nl,

Toekomst justitiële jeugdinrichtingen14 en 1� juniOver dit congres is nog niet veel informatie bekend bij het ter perse gaan van dit nummer. Houdt u de site van Logacom in de gaten: www.logacom.nl

Documents

sozio dubbeldiagnose[1]