Upload
lamcong
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Spécificités des Pathologies de Patients Greffés.Écueils à éviter
RDV de l’UrgenceRDV de l’Urgence
25/03/201025/03/2010
Suivi Systématique des Patients Greffés�� Dépend du type de greffeDépend du type de greffe
�� Dépend de l’évolution postDépend de l’évolution post--opératoireopératoire
�� En moyenne :En moyenne :
-- Une Cs par semaine (parfois deux !) durantUne Cs par semaine (parfois deux !) durant
les six premiers moisles six premiers mois
-- Deux Cs par mois les six mois suivantsDeux Cs par mois les six mois suivants
-- Une Cs par mois six mois aprèsUne Cs par mois six mois après
-- Au final deux Cs annuellesAu final deux Cs annuelles
Suivi Systématique des Patients Greffés : nature du suivi
�� Examen cliniqueExamen clinique
�� Examens biologiquesExamens biologiques
�� ImagerieImagerie
�� Biopsie systématique (ou non) du greffonBiopsie systématique (ou non) du greffon
�� DermatologieDermatologie
�� CardiologieCardiologie
�� ORL, GynécologieORL, Gynécologie
�� Prévenir et traiter les complications Prévenir et traiter les complications médicalesmédicales
�� Prévenir et traiter les complications Prévenir et traiter les complications chirurgicaleschirurgicales
Suivi Systématique des Patients Greffés : but du suivi
Les complications médicales sont principalement liés aux immunosuppresseurs…….�� PROGRAFPROGRAF
�� NEORALNEORAL
�� CELL CEPTCELL CEPT
�� MYFORTICMYFORTIC
�� RAPAMUNERAPAMUNE
�� CERTICANCERTICAN
…..à leurs effets secondaires…
�� Métaboliques (Métaboliques (DyslipidémieDyslipidémieet diabète)et diabète)
�� NéphrotoxicitéNéphrotoxicité((InsIns. Rénale et HTA). Rénale et HTA)
�� Digestifs (Nausées, diarrhées, Digestifs (Nausées, diarrhées, mucitemucite, , gingivite ou hyperplasie gingivale)gingivite ou hyperplasie gingivale)
�� Hématologiques (3 lignées)Hématologiques (3 lignées)
�� Cutané (hirsutisme, rosacée, alopécie)Cutané (hirsutisme, rosacée, alopécie)
…et à leurs effets directs sur l’immunité 1 : les infections
�� Infections viralesInfections viralesHSV, CMV, HPVHSV, CMV, HPV
�� Infections fongiquesInfections fongiquesCandidoses, AspergillosesCandidoses, Aspergilloses
�� Infections bactériennesInfections bactériennesPneumocystose Pneumocystose jirovecijiroveci, Toxoplasmose, , Toxoplasmose, Cryptococcose Cryptococcose
…et à leurs effets directs sur l’immunité 2 : les cancers
��Cancers cutanésCancers cutanés
��Les lymphomes nonLes lymphomes non--hodgkinienshodgkiniens
��Cancers d’organes solidesCancers d’organes solides
Les autres complications médicales :
�� Rejet aigu ou chroniqueRejet aigu ou chronique
�� Récidive maladie initialeRécidive maladie initiale
�� Observance / Observance / ComplianceCompliance
�� GVHGVH
Quant aux complications chirurgicales, précoces ou tardives,….rappel :�� Greffe rénale :Greffe rénale :3 anastomoses (2 vx et 1 uretère)3 anastomoses (2 vx et 1 uretère)�� Greffe hépatique :Greffe hépatique :4 anastomoses (3 vx et 1 cholédoque)4 anastomoses (3 vx et 1 cholédoque)�� Greffe pancréatique :Greffe pancréatique :3 anastomoses (2 vx et l’intestin)3 anastomoses (2 vx et l’intestin)
�� Greffe cardiaqueGreffe cardiaque�� Greffe pulmonaireGreffe pulmonaire
The winners are…
�� Voie biliaire principaleVoie biliaire principale
�� UretèreUretère
�� LymphocèleLymphocèle
�� Artère HépatiqueArtère Hépatique
�� Artère RénaleArtère Rénale
�� Veine pancréatiqueVeine pancréatique
ARBRE DECISIONNEL
Traitement étiologique
Imagerie complémentaire
Anomalie
Traitement
Rejet
Surveillance
Sans particularité
Traitement
Récidive
Biopsie du greffon Surveillance Investigations compl.
Sans particularité
IMAGERIE
Evènement clinique et/ou biologique
Application pratique…un crash clinique
�� Mme M. 59 ansMme M. 59 ans�� Greffe hépatique en 2003 pour cirrhose post Greffe hépatique en 2003 pour cirrhose post
VHCVHC�� Pas de récidive virale C (pour l’instant !)Pas de récidive virale C (pour l’instant !)�� Décembre 2009 : K mammaire Décembre 2009 : K mammaire TisNoMoTisNoMo�� Début Février 2010 Début Février 2010 switch Rapamuneswitch Rapamune�� Une semaine après consulte aux Urgences Une semaine après consulte aux Urgences
pour diarrhées : traitement symptomatiquepour diarrhées : traitement symptomatique
Consultation systématique début Mars …�� Clinique :Clinique :�� Diarrhées persistent, douleurs Diarrhées persistent, douleurs abdoabdo., inappétence, ., inappétence,
maux de gorge, pas de fièvre mais importante maux de gorge, pas de fièvre mais importante asthénieasthénie
�� Biologie :Biologie :�� InsufInsuf. R. Réénalenaleaigueaigue, biologie h, biologie héépatique SPpatique SPet pas d’anémieet pas d’anémieDosage Dosage RapamuneRapamuneen attente…en attente…
Hospitalisation car IRA
�� Biologie = idemBiologie = idem
�� Imagerie Imagerie
-- Spécifique : Doppler greffon SPSpécifique : Doppler greffon SP
-- Systématique : ASP et Thorax SP (?)Systématique : ASP et Thorax SP (?)
COMMENTAIRES
Biologie ?Biologie ?
Imagerie complémentaire ?Imagerie complémentaire ?
Autres ?Autres ?
Evolution clinique
�� Apparition d’un syndrome fébrileApparition d’un syndrome fébrile
�� Majoration de l’asthénieMajoration de l’asthénie
�� Persistance des diarrhéesPersistance des diarrhées
�� MuciteMucite et et odynophagieodynophagie
Evolution clinique
�� Apparition d’un syndrome fébrileApparition d’un syndrome fébrilePics à 39°, CRP 30, ADN CMV Pics à 39°, CRP 30, ADN CMV negneg, H1N1 , H1N1 negneg, , hémochémocet et
sabouraud negsabouraud neg
�� Majoration de l’asthénieMajoration de l’asthéniePas de cytopéniePas de cytopénie
�� Persistance des diarrhéesPersistance des diarrhéesCoprocultures Coprocultures negneg//GastroGastro--colono spcolono sp
�� MuciteMucite et et odynophagieodynophagieCs ORL : Cs ORL : gingivogingivo--stomatite herpétique ?stomatite herpétique ?
Enfin le dosage de Rapamunenous parvient : « surdosage » !
�� Pneumopathie interstitielle diffuse avec Pneumopathie interstitielle diffuse avec fièvrefièvre
�� MuciteMucite / / Aphtose Aphtose
�� DiarrhéesDiarrhées
Que fait-on ?Biologie ?Biologie ?
Imagerie complémentaire ?Imagerie complémentaire ?
Autres ?Autres ?
En Urgence !!!
�� Scanner Scanner AbdominoAbdomino--pelvien et Thoraciquepelvien et ThoraciqueA l’étage abdominal et pelvien : RASA l’étage abdominal et pelvien : RAS
A l’étage thoracique : syndrome interstitielA l’étage thoracique : syndrome interstitiel
�� L.B.AL.B.A
Présence de Présence de staphstaph., pas de ., pas de pneumocystispneumocystis……
Et la suite …
�� Présence de Présence de Pneumocystis jiroveci Pneumocystis jiroveci en PCRen PCR
�� Mis en route BACTRIM IV (100 mg/kg/24 Mis en route BACTRIM IV (100 mg/kg/24 heures)heures)
�� Apyrexie obtenue en 72 heuresApyrexie obtenue en 72 heures
�� Mais Mais hématotoxicité hématotoxicité du du BactrimBactrim
�� Traitement par Traitement par WelwoneWelwone
Conclusion 1
�� La forêt cache l’arbreLa forêt cache l’arbre�� Si pas de PCR , pas de diagnostic et donc ne Si pas de PCR , pas de diagnostic et donc ne
pas hésiter à contacter les « greffeurs »pas hésiter à contacter les « greffeurs »�� Rôle de Rôle de l’immunosuppression l’immunosuppression dans dans
l’enchaînement des évènements cliniques :l’enchaînement des évènements cliniques :��CancerCancer��SSwitchwitch Rapa Rapa ��Effets indésirables et majoration Effets indésirables et majoration immunosuppression immunosuppression ��InfectionInfection