5. Nyeri Diskogenik

Hanya dalam persentase tertentu dari kasus nyeri punggung disebabkan oleh herniasi diskus.Sebenarnya diperkirakan bahwa hanya kurang dari 30%, dan bahkan hanya sesedikit 1% dari kasus LBP adalah karena kompresi akar saraf [27].Penyebab paling sering dari nyeri spinal aksial lumbar nonspesifik diyakini merupakan nyeri diskogenik akibat gangguan diskus internal atau internal disruption of the disc (IDD), dengan perubahan endplate akhir [28].IDD terdiri dari robekan annular, degradasi matriks nukleud, kolapsnya diskus dengan kegagalan endplate akhir, dengan tidak adanya modifikasi signifikan dari kontur eksternal diskus dan tanpa kompresi elemen saraf.Kondisi ini pertama kali dilaporkan oleh Crock [29] yang dikenal sebagai entitas klinis yang berbeda sehubungan dengan proses nyeri lainnya seperti ketidakstabilan segmental, prolaps diskus dan penyakit diskus degeneratif atau degenerative disc disease (DDD).

Gambar. 6. Sebuah diskus normal menerima persarafan somatik dan simpatik ganda dengan ujung proprioseptif dan nosiseptif terbatas 2-3 mm bagian terluar, di mana tekanan tensil dapat menahan beban tekan. Kedua saraf dan kapiler tidak bisa menyokong tekanan tinggi dalam diskus muda yang tertekan dengan baik.

Dalam diskus sehat, ujung saraf bebas dan kompleks normalnya terbatas beberapa milimeter terluar atau 2-3 lamellae eksternal dari anulus fibrosus dan bersifat nosiseptif dan, pada tingkat lebih rendah, proprioseptif (Gbr. 6).Sementara ujung saraf dan kapiler-kapilernya tidak bisa menahan tekanan hidrostatik tinggi yang ada dalam diskus normal, ujung saraf dan kapiler tersebut dapat menembus ke diskus terdegenerasi untuk mengurangi tekanan internal (internal depressuriza-tion) [30]. Di dalam diskus yang sangat terdegeneras, serabut saraf bahkan mungkin mencapai nukleus (Gambar. 7) [30]. Pertumbuhan saraf kedalam diskus merupakan faktor penting yang berkontribusi terhadap nyeri diskogenik.Neoinnervasi secara signifikan lebih banyak pada diskus nyeri daripada di diskus terdegenerasi yang asimtomatik.

Gambar. 7. Dalam diskus yang sangat terdegerasi,yang ditandai oleh jatuhnya tekanan internal, serabut saraf dapat menembus sampai nukleus. Pertumbuhan diskus saraf ke dalam merupakan faktor penting yang berkontribusi pada nyeri diskogenik. Neoinnervasi secara signifikan lebih banyak dalam diskus yang nyeri daripada di diskus terdegenerasi yang asimptomatik.

Gambar. 8. Ciri histologis dskus nyeri adalah robekan radial yang mengandung jaringan granulasi yang divaskularisasi secara inflamatori dan dipersarafi dengan padat. Dari robekan radial, dapat dimulai suatu proses inflamatori yang dapat melibatkan semua matriks diskus. Selain itu, melalui robekan radial dengan ketebalan penuh, mediator inflamasi yang diekspresikan oleh diskus dapat secara langsung mencapai akar saraf dan dural sac atau nosiseptor normal dari annulus eksternal yang menimbulkan nyeri.

Freemont [30] menmbandingkan spesimen-spesimen dskus lumbar terdegenerasi yang nyeri pada saat diskografi provokatif dan diskus normal sebagai kontrol, menggunakan teknik imunohistokimia, ditemukan suatu asosiasi kuat antara presensi dan ekstensi dari ujung nosiseptif dan respons positif pada stimulasi diskus. Sepanjang diskus, neoinervasi menciptakan asosiasi kuat antara ujung eferen postganglionik simpatik dan ujung aferen autonomic, dengan ujung eferen postganglionic mengeluarkan fungsi neuroregulator, dengan pola yang mirip dengan yang terdapat pada organ enteric, mendukung bahwa nyeri diskogenik merupakan jenis nyeri visceral, contoh unik pada sistem musculoskeletal. [31].Syarat utama untuk berhasil mengelola nyeri punggung adalah untuk membuat diagnosis patologis yang akurat: komposisi dan struktur diskus yang nyeri berbeda dari diskus terdegenerasi yang tidak nyeri [32]. IDD tidak dapat dianggap sebagai degenerasi diskus, menjadi suatu kondisi independen memulai sebagai gangguan fokal dari anulus fibrosus yang tampak normal pada segmen yang tersisa setidaknya pada awal proses [33]. Karakteristik histologis diskus nyeri adalah robekan radial annulus. (Gbr. 8) [32]. Fissura radial terjadi pada usia lebih dini daripada perubahan degeneratif dan prevalensinya tidak bertambah seiring waktu. Di dalam dan sepanjang fisura radial, mulai dari annulus eksternal, berkembang suatu jaringan granulasi yang tervaskularisasi dan terpersarafi dengan padat sebagai suatu reaksi dan tentatif dari perbaikan dan penyembuhan setelah suatu cedera. [32].Sel-sel inflamasi menghasilkan serangkaian faktor pertumbuhan atau Growth Factors (GF) yang mengatur semua proses perbaikan dan penyembuhan robekan. Ekspresi masal dari GF seperti basic fibroblast growth factor (b-FGF), nerve growth factor (NGF) dan connective tissue growth factor (CTGF) merupakan marker lain dari diskus yang nyeri. GF berkontribusi untuk memperluas kerusakan fokal dan inflamasi anulus yang menyebabkan degradasi inflamasi progresif dari semua matriks diskus. IDD sering didahului dan diapit oleh derangement dari endplate.Endplates vertebra merupakan subjek untuk kegagalan fatigue akibat beban berulang selama aktivitas normal sehari-hari. Kegagalan fokal dapat terjadi pada beban yang jauh lebih ringan daripada kekuatan penuh endplate. Fraktur endplate dapat menginisiasi perubahan biofisika dan biokimia dari IDD.

Gambar. 9. Fraktur endplate kecil dapat terjadi akibat beban berulang selama aktivitas normal sehari-hari. Fraktur endplate dapat menginisasi perubahan biofisika dan biokimia dari IDD. Hal ini menimbulkan depresurisasi mendadak dari nukleus yang memproduksi profil tekanan yang sama dengan IDD, namun juga dapat menimbulkan degradasi inflamatori dari matriks diskus.

Hal ini menimbulkan depresurisasi mendadak dari nukleus yang menimbulkan profil tekanan yang sama dengan IDD, namun juga dapat menimbulkan degradasi inflamatori dari matriks diskus. Beberapa hipotesis mekanisme penyebabnya telah diajukan, meliputi proses autoimun yang dipicu oleh eksposisi konten nuklear antigenik ke sirkulasi spongiosa vertebral[33], atau sekadar perubahan metabolisme nukleus yang menimbulkan suatu aktivitas tidak seimbang dari proteinase diskus, dengan tidak adanya proses inflamasi (Gbr. 9). Apapun penyebab IDD, diskus menjadi nyeri dan tetap nyeri untuk mekanisme sensitisasi mekanik dan kimia.Diskus yang terkena IDD menunjukkan perubahan profil tekanan dengan penurunan tekanan internal, distribusi tidak teratur dari tekanan internal dan konsentrasi beban tekan pada anulus posterior [2].Konsentrasi dan distribusi tekanan yang tidak teratur dapat menghasilkan nyeri, melebihi ambang transduksi nosiseptor, bahkan di bawah tekanan fisiologis. Entah suatu anulus posterior yang overcharged atau beberapa lamellae sisa di sekitar robekan radial yang tidak lengkap (incomplete) dapat menjadi sumbe nyeri mekanik, harus menahan tekanan yang jauh lebih besar dan terkonsentrasi. Namun, lebih dari faktor mekanik, sensitisasi nyeri utamanya bergantung dari mekanisme inflamasi.Sebagai respons terhadap overload mekanis atau masalah gizi, kondrosit dan fibroblas mengaktifkan dan meng-upregulasi membrane metalloproteinases (MMP), dan menyokong infiltrasi makrofag yang menghasilkan beberapa mediator proinflamasi: bradikinin, IL-I, NO, TNF, phospolipase A2 , GF.Mediator inflamasi mengaktifkan dan mensensitisasi nosiseptor (bradikinin, serotonin, asam amino eksitatori), merekrut reseptor baru dengan pembesaran area persepsi nyeri.Inflamasi dan disagregasi dari matriks nukleus menyebabkan dehidrasi dan depresurisasi progresif dari nukleus, overcharge dan perlekukan nukleus, dengan hasil akhir kerusakan mekanik diskus.Robekan radial penuh juga secara langsung mengekspos nosiseptor annulus eksternal pada zat kimia dan antigen dari nukleus [33].Sensitisasi kimia dan sensitisasi mekanik dapat terjadi berdampingan. Inflamasi menciptakan suatu nyeri inflamatori yang tumpul dan konstan, diperburuk dengan stimulasi mekanik dari annulus selama pergerakan. Proses inflamasi memperkuat respons ujung saraf terhadap tekanan mekanik.Pasien yang mengeluhkan nyeri diskogenik mengalami nyeri aksial unilateral atau bilateral dengan referred pain yang sering terjadi pada tungkai bawah, namun riwayat gejalanya sering menunjukkan temuan yang tidak spesifik. Nyeri aksial diskogenik bersifat mekanik, ditimbulkan dari posisi dan aktivitas yang menaikkan tekanan intradiskus dan menekan annulus, dan mereda saat berbaring. Penerjemahan salah yang sering dari nyeri diskogenik ke tempat yang jauh dari tempat aslinya berkontibusi pada sulitnya menentukan sumber nyeri.Tidak ada cara untuk mendiagnosa IDD secara definitif: diagnosis dapat didasarkan pada reproduksi nyeri khas pasien dengan diskografi, deteksi robekan anular dengan CT atau MR postdiskografi dan/atau lesi Modic pada endplate vertebral dengan MR.Peran diskografi dalam evaluasi nyeri diskogenik masih kontroversial: pendukung mempertimbangkannyasebagai alat pencitraan paling sensitif untuk mendeteksi kelainan diskus, sedangkan oponen berpendapat bahwa diskografi tidak spesifik karena LBP dapat ditimbulkan juga pada subjek asimptomatik dan abnormalitas morfologis tidak selalu berhubungan dengan respons nyeri.Berdasarkan diskografi, Peng [32] mengklasifikasikan LBP diskogenik ke dalam dua jenis: LBP yang diinduksi disrupsi annular dan disrupsi endplate. Untuk keduanya, disrupsinya diklasifikasikan menjadi empat grade: grade I, II, dan III fisura radial secara berturut-turut mencapai bagian terdalam, tengah, dan terluar dari annulus. celah radial mencapai batin, tengah, dan sepertiga bagian luar annulus, masing-masing. Grade IV fisuranya meliputi penyebaran sirkumferensial dari media kontras [34].Sekitar 70% dari fisura grade III berhubungan dengan nyeri dan 70% dari nyeri diskus menunjukkan setidaknya fisura grade III. Diskus tanpa fisura atau hanya dengan fisura grade I atau II, jarang disertai gejala [35].Pada studi-studi klinis prevalensi IDD pada pasien dengan nyeri punggung kronis adalah 26-42% [36].Endplate memiliki kepadatan persarafan yang mirip dengan annulus dan merupakan sumber penting lain dari nyeri diskogenik lumbar. Lesi endplate juga diklasifikasikan dari grade 0 (tidak ada disrupsi) sampai 4 (dispersi ekstensif media kontras pada tulang konselosa) [32].Peng menemukan semua diskus dengan respons nyeri yang sesuai memiliki lesi endplate yang lebih parah dari grade III; LBP yang terkait dengan endplate dianggap berkontribusi 16,7% dari LBP diskogenik kronis [32].Pada pencitraan MR, fisura radial anulus berhubungan dengan zona tinggi intensitas (HIZ) dan fraktur endplate tergambarkan oleh perubahan Modic.HIZ adalah titik terang dalam posterior annulus yang hiperintensitas pada gambar T2-weighted MR-nya mencerminkan adanya jaringan inflamasi. Titik-titik tersebut harus dibedakan dengan zona intensitas rendah yang sesuai dengan fisura diskus inaktif yang asimptomatik. Signifikansi klinis HIZ telah banyak diperdebatkan. Meskipun adanya frekuensi 24% pada subjek asimtomatik, Saifuddin menganggap HIZ spesifik (96%) dan prediktif (kemungkinan rasio 6,8) dari respon nyeri yang sesuai selama diskografi [37].Demikian pula, Schell telah menemukan bahwa 87 dari 100 diskus HIZ pada MR memiliki respon sesuai dengan diskografi provokatif, sedangkan semua dari 67 diskus non-HIZ memberikan respons negatif atau tidak sesuai [38].Namun, tidak peduli seberapa spesifik, sensitivitas rendah yang hanya 26% membatasi relevansi HIZ dalam memilih pasien untuk operasi [37].Adanya sebuah HIZ sangat meningkatkan kemungkinan bahwa diskus yang terlibat adalah sumber asli dari nyeri: dengan prevalensi IDD 46% dan rasio kemungkinan suatu HIZ 3,8, ada tingkat kepercayaan 73% dari disk yang terkena akan nyeri saat distimulasi [36]. Relevansi klinis dari perubahan Modic juga telah lama diperdebatkan. Perubahan Modic tipe 1 dan tipe 2 terjadi dengan frekuensi yang secara signifikan lebih besar pada pasien dengan nyeri kronis dibandingkan subjek tanpa gejala.Tipe 1 dan tipe 2 perubahan Modic berkorelasi dengan respon positif selama diskografi provokatif dengan rasio kemungkinan rata-rata 3,4 (95% confidence limit 2,8 dan 4,1) dalam beberapa penelitian, salah satunya berdasarkan analisis retrospektif dari 2.457 pasien [39 ]. Namun, penelitian lain tidak menemukan hubungan yang signifikan. Menurut Weishaupt, perubahan endplate Modic tipe 1 dan tipe 2 sedang sampai berat memprediksi respon yang sesuai saat stimulasi diskus bahkan 100% dari kasus [40].Sebagian besar penelitian mengkonfirmasi spesifisitas yang tinggi dari perubahan Modic yang dengan demikian hampir tidak mungkin positif palsu. Dengan rasio kemungkinan 3,4 seorang peneliti memiliki kepercayaan 69% bahwa diskus yang terkena akan menimbulkan nyeri[41].Bukti saat ini menganggap MRI sebagai alat diagnostik yang berharga untuk menilai morfologi diskus yang menghindari biaya dan prosedur invasif diskografi; MRI dapat dianggap sebagai studi pilihan untuk evaluasi pasien dengan LBP.MR dan diskografi keduanya menunjukkan sensitivitas yang tinggi dalam menggambarkan kelainan morfologi.Isu-isu kontroversial masih tetap apakah diskografi dapat menambahkan informasi diagnostik lebih lanjut pada yang informasi yang didapat dari MR.Beberapa penelitian telah membandingkan sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediktif dari pencitraan MR dan diskografi dalam mendeteksi kelainan diskus dan melaporkan tingkat kesesuaian yang tinggi antara MR dan diskografi.Bernard melaporkan PPV dari MR abnormal untuk diskografi morfologi abnormal 92% dan NPV dari MR normal untuk diskografi normal 88% [42].Meskipun diskografi jarang dapat menggambarkan kelainan pada diskus yang tergambar normal pada MR, relevansi klinis temuan ini belum diklarifikasi.Beberapa penelitian telah menemukan perbedaan yang sering antara kelainan morfologi dan respon nyeri pada rangsangan selama diskografi dengan hanya 37% dari pasien dengan kelainan diskus mengalami rangsangan nyeri [43] dan 17-37% dari subjek asimtomatik memiliki diskogram normal [44 ].Dibandingkan dengan diskografi konvensional, CT pascadiskografi menawarkan demonstrasi lebih rinci tentang anatomi diskus internal dan perubahan substrukturnya melalui penggambaran aksial dari robekan radial.Dua penelitian menunjukkan kemampuan MR dan diskografi dalam memprediksi hasil fusi lumbar surgikal : Colhoun melaporkan 89% dari hasil yang baik dengan fusi pada pasien baik dengan perubahan anatomi dan dengan stimulasi diskus positif, tetapi hanya 52% keberhasilan pada pasien yang hanya memiliki morfologi diskus abnormal saja [45]. Gill dan Blumenthal melaporkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi (75%) pada pasien yang memiliki kedua kondisi: nyeri yang sesuai dan perubahan anatomis pada MR, dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki kedua kriteria tersebut dan hanya menunjukkan diskogram abnormal (50%) [46].Hasil yang sesuai secara anatomi dan fungsional dibutuhkan untuk indikasi diskografik untuk intervensi bedah. Berdasarkan NPV tinggi (94-100%) dari studi MR normal untuk stimulasi diskus positif, diskografi tidak diindikasikan dalam kasus temuan MR negatif.Diskografi masih merupakan teknik invasif presurgical yang disediakan untuk pasien yang diduga mengalami nyeri diskogenik persisten, tidak responsif terhadap manajemen konservatif dan untuk pasien yang telah direncanakan terapi terbuka atau perkutan. Metode ini dapat dipertimbangkan sebagai suatu ekstensi dari pemeriksaan klinis dan merupakan alat tambahan yang berguna pada kasus hasil MR yang samar-samar.Tidak ada sarana alternatif atau sarana unggul menyatakan jika diskus tertentu benar-benar merupakan sumber gejala pada pasien, tapi PD bukanlah prosedur screening, meskipun jika itu bisa dianggap sebagai tes konfirmatori, dapat diandalkan dalam membimbing operasi dan memprediksi hasil bedah dengan spesifisitas 80-100% [47].Pencitraan non-invasif canggih tulang belakang pada pasien dengan dugaan nyeri diskogenik sering tidak memberikan hasil yang berharga untuk pengambilan keputusan bedah.Umumnya, studi pencitraan hanya dapat memainkan peran komplementer terhadap evaluasi klinis: korelasi klinis selalu diperlukan untuk menentukan arti penting dari temuan abnormal yang diamati pada CT atau MRI. Terapi tidak dapat didasarkan secara khas pada kelainan pencitraan apapun tanpa adanya konkordansi klinis.