No. Bukti :

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten GresikBanyaknya uang : Rp ...................................... (...............................................................)Untuk pembayaran : Biaya Penyelenggaraan kesehatan haji dalam rangka pemeriksaan medis Calon

Jamaah Haji Tahap I di Puskesmas.......................... Kabupaten Gresik

Program : 1.02.1.02.01.22Kegiatan : 1.02.1.02.01.22.09Kode belanja : 1.02.1.02.01.22.09.5.2.2.03.12Uraian belanja : Belanja jasa pelayanan kesehatanSumber dana : APBD Kabupaten Gresik Tahun anggaran : 2014

No. Nama Jabatan Jasa per CJH

Jumlah CJH yang diperiksa

Jumlah uang

Tanda tangan

1. ........................... Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan CJH Puskesmas ..................

Rp 25.000,- ........... orang Rp................ ..................

Jumlah Rp..................

Gresik, ....................................... 2014 Mengetahui Bendahara Penerimaan PembantuKepala UPT Puskesmas ........................ Puskesmas ................................

…………………………… ………………………………NIP. ....................................... NIP. .......................................

Pejabat Pelaksana TeknisKegiatan

ADI KINARYO W IDODO , SKM NIP. 19621030 198307 1 001

Menyetujui,Kuasa Pengguna Anggaran

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH,MM NIP. 19680707 200212 2007

Lunas dibayar tgl.............Bendahara Pengeluaran

SRI HANDAYANI, SE.NIP. 19650309 198703 2 007

No. Bukti :

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten GresikBanyaknya uang : Rp ...................................... (...............................................................)

Untuk pembayaran : Biaya Penyelenggaraan kesehatan haji dalam rangka pemeriksaan kesehatan Calon Jamaah Haji Laki-laki dan perempuan Tahap II di Puskesmas .......................... Kabupaten Gresik

Program : 1.02.1.02.01.22Kegiatan : 1.02.1.02.01.22.09Kode belanja : 1.02.1.02.01.22.09.5.2.2.03.13Uraian belanja : Belanja jasa pelayanan kesehatanSumber dana : APBD Kabupaten Gresik Tahun anggaran : 2014

No. Nama Jabatan Jasa per CJH

Jumlah CJH yang diperiksa

Jumlah uang

Tanda tangan

1. ........................... Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan CJH Puskesmas ..................

Rp 50.000,- ........... orang Rp................ ..................

Jumlah Rp..................

Gresik, ....................................... 2014 Mengetahui Bendahara Penerimaan PembantuKepala UPT Puskesmas ........................ Puskesmas ................................

…………………………… ………………………………NIP. ....................................... NIP. .......................................

Pejabat Pelaksana TeknisKegiatan

ADI KINARYO W, SKM NIP. 19621030 198307 1 001

Menyetujui,Kuasa Pengguna Anggaran

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH,MM NIP. 19680707 200212 2007

Lunas dibayar tgl.............Bendahara Pengeluaran

SRI HANDAYANI, SE. NIP. 19650309 198703 2 007

SPJ Haji dilampiri :

1. Hasilpemeriksaanmedis per CJH yang dilakukan di Puskesmas&Hasilkesimpulanpemeriksaan per CJH: mandiri, pengawasan, observasi, tunda

2. SPJ danLampirandibuatrangkap 3

ContohLampiran SPJ Pemeriksaanmedis CJH Tahap I

Untukmasing-masingcalonjamaah haji

Kop Puskesmas

SuratKeteranganHasilPemeriksaanMedisTahap I CalonJamaah Haji Tahun 2014 / 1435 H

Nama :…………………………. Bin/binti………………………….

Umur : …………. Th

Alamat : …………………………………………

Diagnosis :...................................................................

Hasilpemeriksaankesehatankategori :Mandiri/Observasi/Pengawasan/Tunda

…………………………………….2014DokterPemeriksaKesehatan HajiPuskesmas ……………………….

dr………………………………NIP.

ContohLampiran SPJ Pemeriksaanmedis CJH Tahap II

Untukmasing-masingcalonjamaah haji

Kop Puskesmas

SuratKeteranganHasilPemeriksaanMedisTahap II CalonJamaah Haji Tahun 2014 / 1435 H

Nama :…………………………. Bin/binti………………………….

Umur : …………. Th

Alamat : …………………………………………

Diagnosis :...................................................................

Hasilpemeriksaankesehatankategori :Mandiri/Observasi/Pengawasan/Tunda

…………………………………….2014DokterPemeriksaKesehatan HajiPuskesmas ……………………….

dr………………………………NIP.

PETUNJUKOPERASIONAL

SPJ