Embed Size (px)
DESCRIPTION
spmkk
Citation preview
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002NOMOR : 10 Tahun 2002TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : dr. I.A. Ketut Sri HandayaniNIP : 19790810 200604 2 017Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 06-08-2011Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Menyatakan bahwa :Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.KepNIP : 19871209 201001 2 016Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-12-2011Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
No Uraian KegiatanPelayanan Keperawatan
Tanggal SatuanHasil
JumlahVolume Kegiatan
JumlahAK
Keterangan/Bukti Fisik
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Keluarga
1 s.d. 31 Juli 2012
Orang 53 0.159 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
1 s.d. 31 Juli 2012
Laporan 83 0.083 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Individu
1 s.d. 31 Juli 2012
Laporan 81 0.081 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
1 s.d. 31 Juli 2012
Laporan 75 0.075 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek
1 s.d. 31 Juli 2012
Laporan 46 0.046 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
6 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga
1 s.d. 31 Juli 2012
Laporan 52 0.156 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
7 Melaksanakan Tugas Anastesi Operasi Kecil
1 s.d. 31 Juli 2012
Orang 10 0.02 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
1 s.d. 31 Juli 2012
Laporan 79 0.079 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Takmung, 31 Juli 2012Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
dr. I.A. Ketut Sri Handayani NIP. 19790810 200604 2 017
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002NOMOR : 10 Tahun 2002TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : dr. I.A. Ketut Sri HandayaniNIP : 19790810 200604 2 017Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 06-08-2011Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Menyatakan bahwa :Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.KepNIP : 19871209 201001 2 016Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-12-2011Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
No Uraian KegiatanPelayanan Keperawatan
Tanggal SatuanHasil
JumlahVolume Kegiatan
JumlahAK
Keterangan/Bukti Fisik
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Keluarga
1 s.d. 31 Agustus 2012
Orang 43 0.129 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
1 s.d. 31 Agustus 2012
Laporan 64 0.064 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Individu
1 s.d. 31 Agustus 2012
Laporan 63 0.063 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
1 s.d. 31 Agustus 2012
Laporan 64 0.064 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek
1 s.d. 31 Agustus 2012
Laporan 44 0.044 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
6 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga
1 s.d. 31 Agustus 2012
Laporan 45 0.135 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
7 Melaksanakan Tugas Anastesi Operasi Kecil
1 s.d. 31 Agustus 2012
Orang 13 0.026 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
1 s.d. 31 Agustus 2012
Laporan 58 0.058 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Takmung, 31 Agustus 2012 Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
dr. I.A. Ketut Sri Handayani NIP. 19790810 200604 2 017
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002NOMOR : 10 Tahun 2002TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : dr. I.A. Ketut Sri HandayaniNIP : 19790810 200604 2 017Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 06-08-2011Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Menyatakan bahwa :Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.KepNIP : 19871209 201001 2 016Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-12-2011Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
No Uraian KegiatanPelayanan Keperawatan
Tanggal SatuanHasil
JumlahVolume Kegiatan
JumlahAK
Keterangan/Bukti Fisik
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Keluarga
1 s.d. 30 September 2012
Orang 49 0.147 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
1 s.d. 30 September 2012
Laporan 80 0.08 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Individu
1 s.d. 30 September 2012
Laporan 77 0.077 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
1 s.d. 30 September 2012
Laporan 73 0.073 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek
1 s.d. 30 September 2012
Laporan 55 0.055 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
6 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga
1 s.d. 30 September 2012
Laporan 50 0.15 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
7 Melaksanakan Tugas Anastesi Operasi Kecil
1 s.d. 30 September 2012
Orang 9 0.018 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
1 s.d. 30 September 2012
Laporan 68 0.068 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Takmung, 30 September 2012Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
dr. I.A. Ketut Sri Handayani NIP. 19790810 200604 2 017
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002NOMOR : 10 Tahun 2002TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : dr. I.A. Ketut Sri HandayaniNIP : 19790810 200604 2 017Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 06-08-2011Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Menyatakan bahwa :Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.KepNIP : 19871209 201001 2 016Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-12-2011Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
No Uraian KegiatanPelayanan Keperawatan
Tanggal SatuanHasil
JumlahVolume Kegiatan
JumlahAK
Keterangan/Bukti Fisik
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Keluarga
1 s.d. 31 Oktober 2012
Orang 44 0.132 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
1 s.d. 31 Oktober 2012
Laporan 82 0.082 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Individu
1 s.d. 31 Oktober 2012
Laporan 81 0.081 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
1 s.d. 31 Oktober 2012
Laporan 70 0.07 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek
1 s.d. 31 Oktober 2012
Laporan 53 0.053 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
6 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga
1 s.d. 31 Oktober 2012
Laporan 48 0.144 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
7 Melaksanakan Tugas Anastesi Operasi Kecil
1 s.d. 31 Oktober 2012
Orang 13 0.026 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
1 s.d. 31 Oktober 2012
Laporan 61 0.061 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Takmung, 31 Oktober 2012Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
dr. I.A. Ketut Sri Handayani NIP. 19790810 200604 2 017
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002NOMOR : 10 Tahun 2002TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : dr. I.A. Ketut Sri HandayaniNIP : 19790810 200604 2 017Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 06-08-2011Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Menyatakan bahwa :Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.KepNIP : 19871209 201001 2 016Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-12-2011Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
No Uraian KegiatanPelayanan Keperawatan
Tanggal SatuanHasil
JumlahVolume Kegiatan
JumlahAK
Keterangan/Bukti Fisik
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Keluarga
1 s.d. 30 Nopember 2012
Orang 41 0.123 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
1 s.d. 30 Nopember 2012
Laporan 70 0.07 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Individu
1 s.d. 30 Nopember 2012
Laporan 63 0.063 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
1 s.d. 30 Nopember 2012
Laporan 63 0.063 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek
1 s.d. 30 Nopember 2012
Laporan 39 0.039 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
6 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga
1 s.d. 30 Nopember 2012
Laporan 44 0.132 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
7 Melaksanakan Tugas Anastesi Operasi Kecil
1 s.d. 30 Nopember 2012
Orang 12 0.024 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
1 s.d. 30 Nopember 2012
Laporan 63 0.063 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Takmung, 30 Nopember 2012Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
dr. I.A. Ketut Sri Handayani NIP. 19790810 200604 2 017
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002NOMOR : 10 Tahun 2002TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : dr. I.A. Ketut Sri HandayaniNIP : 19790810 200604 2 017Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 06-08-2011Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Menyatakan bahwa :Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.KepNIP : 19871209 201001 2 016Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-12-2011Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan IIUnit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
No Uraian KegiatanPelayanan Keperawatan
Tanggal SatuanHasil
JumlahVolume Kegiatan
JumlahAK
Keterangan/Bukti Fisik
1 Pengkajian Keperawatan Dasar Keluarga
1 s.d. 31 Desember 2012
Orang 44 0.132 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
1 s.d. 31 Desember 2012
Laporan 76 0.076 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Individu
1 s.d. 31 Desember 2012
Laporan 74 0.074 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
1 s.d. 31 Desember 2012
Laporan 59 0.059 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek
1 s.d. 31 Desember 2012
Laporan 44 0.044 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
6 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga
1 s.d. 31 Desember 2012
Laporan 43 0.129 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
7 Melaksanakan Tugas Anastesi Operasi Kecil
1 s.d. 31 Desember 2012
Orang 10 0.02 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
1 s.d. 31 Desember 2012
Laporan 56 0.056 dr. Ketut Agus BiomantaraNIP. 19780731 201101 1 006
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Takmung, 31 Desember 2012Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
dr. I.A. Ketut Sri Handayani NIP. 19790810 200604 2 017
