spray” (glyseroltrinitrat) i ambulansen. · Nei a) Må jeg være fastende selv om jeg bare skal ha lokal anestesi og sedasjon? Ja b) Nei Jeg gruer meg til inngrepet, kan jeg ta

1

Side 1

En 78 – år gammel mann kommer med ambulanse til akutten 23: 00. Av sykepleier, får du

følgende rappor: Pasienten røyker, har diabetes, behandlet med tabletter, og hypertensjon.

Han behandles med metformin 500 mg1x3 og felodipin 5 mg 1 x 1. Han har hatt smerter i

brystet i en time og tilkalt ambulansen. Pasienten er sirkulatorisk stabil. Han har fått

behandling med oksygen på nesekateter og ”Nitro – spray” (glyseroltrinitrat) i ambulansen.

Når pasienten kommer frem til akutten, registrerer du en smertepåvirket pasient, som

kaldsvetter og er blek.

1) Tolk EKG og hva blir din diagnose? (2 linjer)

2

Side 2 En 78 – år gammel mann kommer med ambulanse til akutten 23: 00. Av sykepleier, får du følgende rappor:

Pasienten røyker, har diabetes, behandlet med tabletter, og hypertensjon. Han behandles med metformin 500

mg1x3 og felodipin 5 mg 1 x 1. Han har hatt smerter i brystet i en time og tilkalt ambulansen. Pasienten er

sirkulatorisk stabil. Han har fått behandling med oksygen på nesekateter og ”Nitro – spray” (glyseroltrinitrat) i

ambulansen. Når pasienten kommer frem til akutten, registrerer du en smertepåvirket pasient, som kaldsvetter og

er blek. Du bestemmer at pasienten har en inferior STEMI.

2) hvilke medisiner MÅ du ordinere nå – du trenger ikke å gi doser (Pasienten fornekter

allergi på spørsmålet ditt.) 3 produkter i etterspørselen. Gi en kort begrunnelse.

Svar: (2 linjer)

3) Hva er din neste viktige terapeutiske mål?

Svar: (2 linjer)

4) Hvilken koronar arterie er okkludert?

Svar: (1 linje)






er blek. Du bestemmer at pasienten har en inferior STEMI.

Du forskriver en platehemmer (clopidogrel el ticagrelor) og kontakter siden PCI-vakt for

hastecoronarangio med ev PCI.

5) Forklar forskjellen mellom STEMI og NSTEMI. Spørsmålet gjelder ikke

EKG-bilde men mekanismen i koronar karene.

Svar: (2 linjer)

6) Hvordan stiller man diagnosen NSTEMI?

Svar: (2 linjer)

3

7) Før pasienten kommer til PCI lab, blir han bradykard med en puls rundt 40/min.

Hvorfor har pasienten blitt bradykard?

Svar: (2 linjer)






er blek.

Du bestemmer at pasienten har en inferior STEMI. Du forskriver en platehemmer (clopidogrel el ticagrelor) og

kontakter siden PCI-vakt for hastecoronarangio med ev PCI.

Pasienten får AV blokk III på EKG før han ankommer PCI-lab.

8) Hvilket medikament ville du forskrive? Angi bare ett legemiddel. Svar: (1 linje)

9) Hva kan bli aktuelt hvis bradykardi gjenstår til tross for din forrige ordinasjon i spørsmålet

ovenfor?

Svar: (1 linje)

10) Hva kan skje hvis man ikke behandler AV blokk III?

Svar: (2 linjer)

11) Hvorfor fikk denne pasienten AV blokk III? Patofysiologi (1p)

Svar: (2 linjer)

12) Hvilken undersøkelse gjøres rutinemessig før pasienten reiser hjem (ikke blodet eller urin

tester)?

Svar: (1 linje)

13) Hvilke sekundær preventive forslag gir du til pasienten ved reise? (ikke farmaka)

Angi 4 råd/handling (gjerne stikkord).

Svar: (3 linjer)

4

Side 5

Korte svar spørsmål

14. Hva er de vanligste 3 årsakene til hjertesvikt? Svar (2 linjer)

15. Hva er de 3 klassiske symptomene på aortastenose?

Svar: (2 linjer)

16. Du er lege på akutt mottak. På alarm kommer en 67 år gammel mann med

hypertensjon og et tidligere hjerteinfarkt 2005. Han er dårlig og blek men våken. Nekter til brystsmerter. BT-85/65.

: 16a) Hva viser EKG? Svar: (1 linje)

16b) Hva er din akutte prosessering?

Svar: (2 linjer)

17. Gi fire årsaker til sekundær hypertensjon.

Svar: (2 linjer)

18. Hva bruker man CHADS (vasc)-score til?

Svar: (2 linjer)

19. Hva står bokstavene i forkortelsen (CHADS) for?

Svar: (2 linjer)

20. Hvilket blodprøve og hvilken undersøkelse skal du bestille når du har en pasient med

klinisk suspekt myokarditt? (Du har allerede som rutine tattEKG, Hb, hvite, CRP,

trombocytter, Na, K, kreatinin)

Svar: (1 linje)

5

ARK I

En 50 år gammel kvinne oppsøker deg på ditt allmennlegekontor pga. urinlekkasje. Hun er tidligere

stort sett frisk, har ett barn, arbeider som møbeltapetserer.

1 Hva mener vi med?

a Stressinkontinens (3 linjer)

b. urgeinkontinens? (3 linjer)

c. blandingsinkontinens? (1 linje)

2. Hva er korrekt? (bare ett svar riktig)

i) Inkontinens er omtrent like vanlig hos begge kjønn, men

menn oppsøker i mindre grad helsevesenet for dette problemet

ii) Inkontinens er ca. 50% mer hyppig hos kvinner enn hos menn

iii) Inkontinens er omtrent 3 ganger så hyppig hos kvinner som hos menn

iv) Blant kvinner er inkontinens mer enn dobbelt så vanlig hos eldre

(>70 år) som hos middelaldrende (40 – 60 år)

v) Eldre har mange andre problemer,

og det er veldig sjelden at inkontinens reduserer livskvaliteten

3. Du tar opp en utfyllende anamnese hos pasienten. Hva er ikke relevant å spørre om:

1: Er det andre i familien med inkontinens?

2: Tidligere aborter?

3: Hvordan foregikk fødselen?

4: Menopause?

5: Obstipasjon?

4. Hva er mindre relevant ved status presens/supplerende undersøkelser:

1: Høyde-vekt

2: etnisitet

3: urinprøve

4: drikke-vannlatningsskjema (miksjonsliste)

5: EKG

5a. Gjennom hvilke nerver innerveres blærens tømningsfunksjon (ett riktig svar)

1) Parasympatiske nerver fra S2-S4

2) Parasymp. nerver fra Th10 til L2.

3) Sympatiske nerver fra Th10 – L2

4) Somatiske nerver fra S2 – S4

6

5) Sympatisk nerver fra S2 – S4

5b. Hvilke nervebaner dominerer i blærens fylnings/reservoar/kontinensfase? (to riktige svar)

1) Parasympatiske nerver fra S2-S4

2) Sympatiske nerver fra Th10 – L2

3) Somatiske nerver fra S2 – S4

4) Sympatisk nerver fra S2 – S4

5) Somatisk nerver fra Th10 – L2

Ark II

En 50 år gammel kvinne oppsøker deg på ditt allmennlegekontor pga. urinlekkasje. Hun er tidligere stort sett frisk, har ett

barn, arbeider som møbeltapetserer.

Hun hadde gjennomgått ukomplisert vaginal fødsel for 15 år siden, operert for ovarialcyste for 10 år

siden, ikke hatt operasjoner eller skader i abdomen eller bekken, ikke ryggproblemer, ikke

nevrologiske sykdommer, røkte 20 sigaretter daglig. Hun hadde over 10 år fått økende lekkasje ved

hoste og løft, og i tillegg i 5 år økende plager pga. plutselig, sterk vannlatningstrang flere ganger om

dagen; måtte skynde seg til toalettet. Noen ganger i måneden lekkasjeepisoder, ble da våt i benklærne

og måtte skifte. Av og til lekkasje på vei til toalettet om morgenen. Urinveisinfeksjon ca en gang årlig

som ble behandlet med antibiotikakur. Hun blir behandlet for høyt blodtrykk med alfa-blokker

(Carduran = doxazosin). Høyde 162 cm, vekt 79 kg.

6a. Hvilken hoveddiagnose har pasienten? (ett alternativ)

1: Urgencyinkontinens

2: Stressinkontinens

3: Blandingsinkontinens

4: Residiverende urinveisinfeksjoner

5: Livmorfremfall

6b. Kan blodtrykksbehandlingen med doxazosin influere på urinlekkasjen Ja Nei

6c. og i tilfelle hvorfor? (2 linjer)

7. Forklar kort (max to linjer) hva følgende inkontinenstyper består i :

a) Extra-urethral uinkontinens. (1-2 linjer)

b) Overflowinkontinens (inkontinens ved kronisk retensjon). (1-2 linjer)

c) Enuresis nocturna (sengevæting) (2 linjer)

d) Etterdryppsinkontinens (2 linjer)

7

Hun har fylt ut miksjonsliste (drikke- og vannlatningsskjema) over 2 døgn som viser henholdsvis 6 og

7 vannlatninger om dagen, 0 og 1 om natten, døgndiurese 1500 ml og 1850, drikkemengde 1,2 og 1,5

l. Største enkeltvolum 450 ml.

8. Hvilke(t) tiltak vil du sterkt anbefale til pasienten på bakgrunn av miksjonslisten?

Be henne drikke mere

Be henne late vannet oftere så hun ikke har så store blærevolumer

Prøve å finne ut hvorfor væskeinntaket er mindre enn diuresen

Ingenting, dette er et normalt mønster

Spm. 9a Du starter med medikamentell behandling, hvilke(n) type(r) preparat(er) er mest aktuelt?

Alfa-adrenerg blokker

Antibiotikum

Anticholinergicum

Cholinesterasehemmer

Beta-adrenerg reseptor blokker

Langtidsbehandling med urinveisantiseptikum

Spm. 9b) Begrunn kort valget(ne). (3 linjer)

10. Hvilke andre ikke-operative behandlinger/tiltak kan være aktuelt å diskutere med denne pasienten

(nevnes bare som stikkord, max to linjer).

ARK III

En 50 år gammel kvinne oppsøker deg på ditt allmennlegekontor pga. urinlekkasje. Hun er tidligere stort sett frisk, har ett

barn, arbeider som møbeltapetserer. Hun hadde gjennomgått ukomplisert vaginal fødsel for 15 år siden, operert for

ovarialcyste for 10 år siden, ikke hatt operasjoner eller skader i abdomen eller bekken, ikke ryggproblemer, ikke

nevrologiske sykdommer, røkte 20 sigaretter daglig. Hun hadde over 10 år fått økende lekkasje ved hoste og løft, og i tillegg i

5 år økende plager pga. plutselig, sterk vannlatningstrang flere ganger om dagen; måtte skynde seg til toalettet. Noen ganger i

måneden lekkasjeepisoder, ble da våt i benklærne og måtte skifte. Av og til lekkasje på vei til toalettet om morgenen.

Urinveisinfeksjon ca en gang årlig som ble behandlet med antibiotikakur. Hun blir behandlet for høyt blodtrykk med alfa-

blokker (Carduran = doxazosin). Høyde 162 cm, vekt 79 kg.

Pas. kommer etter avtale tilbake til deg etter tre måneder, og du henviser henne til spesialistpoliklinikk

for vurdering av operasjon. Hun blir der søkt til TVT-operasjon (tensjonsfri vaginaltape).

11. I mellomtiden har pasienten prøvd et anticholinergicum. Hvilken informasjon ville du gi til henne

på forhånd om bruken av dette medikamentet?

1) Hun må bruke opp alle tablettene i esken.

8

2) Ved eventuell seponering, må medisineringen trappes gradvis ned.

3) Medikamentet vil bedre hennes fysiske helsetilstand.

4) Medikamentet vil gi henne mindre lekkasje når hun jogger, og hun vil kunne slanke seg.

5) Medikamentet vil sannsynligvis bedre symptomer på overaktiv blære og urgency.

6) Hun må selv veie fordeler og ulemper av medikamentet opp mot hverandre.

12. Hun sluttet med medikamentet etter 1 mnd. pga. bivirkninger. Hva er den vanligste bivirkningen

av anticholinergica? (nevn bare èn)

13. Hva ville du sagt til pas. for å informere om TVT-operasjonen? (svar på max 4 linjer).

14. Hvorfor var det relevant å gjøre flow-rest før denne operasjonen?

15. Pasienten har hørt at operasjonen vanligvis gjøres i lokalanestesi med

sedasjon. Hun har en del spørsmål til deg, hva skal du svare henne:

a) Må jeg være fastende selv om jeg bare skal ha lokal anestesi og sedasjon? Ja Nei

b) Jeg gruer meg til inngrepet, kan jeg ta en sovetablett kvelden før? Ja Nei c) Hva betyr sedasjon? (4 linjer)

16. Mens hun venter på operasjon vil hun prøve

1) bekkenbunnstrening og (4 linjer)

2) blæretrening. (4 linjer)

Forklar til henne kort hvordan hun skal gjøre dette i praksis (til sammen maksimum 4 linjer).

17. Hvor tidlig er det mulig å gi et barn diagnosen enuresis nocturna eller ”sengevæter”

2 år 2 ½ år 3 år 4 år 5 år

9

Medsem5 v12 eksamen - Lunge

Side 1

Pasienten er en 60 år gammel mann som oppsøker lege på grunn av økende hoste (med noe slim)

som begynte for 3 – 4 uker siden. Siste døgn har hosten tiltatt og pasienten har blitt høyfebril. Han

har i tillegg diabetes og han drikker jevnlig 2-3 halvlitre øl til hverdags, og ofte mer i helgene. Han var

på ferie i India for 3 måneder før det aktuelle. Han begynte å røyke 15 år gammel. Fra 20 års alderen

til han fylte 55 år har han røykt 10-20 sigaretter daglig, men bråsluttet da fordi han fikk hjerteinfarkt.

Han har ikke røykt siden.

Ved undersøkelse virker han litt slapp og har lett nedsatt allmenn tilstand. Over høyre lunge høres

det beskjedne knatrelyder. Han har temperatur 39,5 oC. Puls 120 /min (regelmessig) og

pulsoksymetri viser SpO2 94 %.

Blodprøvene viser Hb 12,4 (13,4-17,0) g/dL (referanseverdier i parentes), Hvite 5,4 (3,5-8,8) ×109/L,

CRP 170 mg/L (<5),

1. Hvilke(n) diagnose(r) vil du foreslå? (1 linje)

2. Hvilken tilleggsundersøkelse i første omgang? (1 linje)

Side 2

Pasienten er en 60 år gammel mann som oppsøker lege på grunn av økende hoste (med noe slim) som begynte for 3 – 4 uker siden. Siste

døgn hsr hosten tiltatt og pasienten har blitt høyfebril. Han i tillegg diabetes og han drikker jevnlig 2-3 halvlitre øl til hverdags, og ofte mer i

helgene . Han var på ferie i India for 3 måneder før det aktuelle. Han begynte å røyke 15 år gammel. Fra 20 års alderen til han fylte 55 år

har han røykt 10-20 sigaretter daglig, men bråsluttet da fordi han fikk hjerteinfarkt. Han ikke røykt siden.

Ved undersøkelse virker han litt slapp og har lett nedsatt allmenn tilstand. Over høyre lunge høres det beskjedne knatrelyder. Han har

temperatur 39,5 oC. Puls 120 /min (regelmessig) og pulsoksymetri viser SpO2 94 %.

Blodprøvene viser Hb 12,4 (13,4-17,0) g/dL (referanseverdier i parentes), Hvite 5,4 (3,5-8,8) ×109/L, CRP 170 mg/L (<5),. Det blir tatt et

røntgen thorax som viser beskjeden fortetning i venstre lungetopp.

Røntgen thorax viser en svakt, men nokså velavgrenset fortetning i ve.lungetopp. Pasienten får

behandling for sepsis og kommer seg greit. CRP har falt til 20 mg/L etter fem dager og pasienten

skrives ut etter en uke. Etter utskrivelsen stopper bedringen opp. Han har dårlig matlyst og går ned i

vekt. Han kontakter sin fastlege, som legger inn pasienten på nytt. CRP 120 mg/L og røntgen thorax

viser at fortetningen i ve.lungetopp har klarnet opp sentralt, men det persisterer en sone svarende til

ytterkanten av fortetningen. Han er nå afebril.

3. Foreslå tre alternative diagnoser på funnet? (1 linje)

4. Nevn undersøkelser du vil utføre for å komme videre i diagnostikken. (1 linje)

10

Side 3



helgene Han var på ferie i India for 3 måneder før det aktuelle. Han begynte å røyke 15 år gammel. Fra 20 års alderen til han fylte 55 år


Ved undersøkelse virker han litt slapp og har lett nedsatt allmenn tilstand. Over lungene høres det beskjedne knatrelyder over høyre

lunge. Han har temperatur 39,5 oC. Puls 120 /min (regelmessig) og pulsoksymetri viser SpO2 94 %.



Røntgen thorax viser en svakt, men nokså velavgrenset fortetning i ve.lungetopp. Pasienten får behandling for sepsis og kommer seg greit.

CRP faller til 20 mg/L etter fem dager og pasienten skrives ut etter en uke. Etter utskrivelsen blir ikke pasienten bedre. Han har dårlig

matlyst og går ned i vekt. Han kontakter sin fastlege, som legger inn pasienten på nytt. CRP 120 mg/L og røntgen thorax viser at

fortetningen i ve.lungetopp har klarnet opp sentralt, men det persisterer en sone svarende til ytterkanten av fortetningen. Han er nå

afebril.

Det blir gjort bronkoskopi som viser normalt sentralt bronkialtre. CT thorax viser kaverne i

ve.overlapp og Mantoux viser et infiltrat med diameter 20 mm (<6). Mikroskopi av skyllevæske viser

syrefaste staver.

5 Hva tyder Mantoux-responsen på? (2 linjer)

6 Hva menes med syrefaste staver? (2 linjer)

7 Hva er en kaverne?

Hulrom med fortykkede vegger , Kompakt lungefortetning ,

avkapslet væske , uskarpt avgrenset tumor , emfysembulla

11

Side 4



helgene . Han var på ferie i India for 3 måneder før det aktuelle. Han begynte å røyke 15 år gammel. Fra 20 års alderen til han fylte 55 år


Ved undersøkelse virker han litt slapp og har lett nedsatt allmenn tilstand. Over lungene høres det beskjedne knatrelyder over høyre

lunge. Han har temperatur 39,5 oC. Puls 120 /min (regelmessig) og pulsoksymetri viser SpO2 94 %.



Røntgen thorax viser en svakt, men nokså velavgrenset fortetning i ve.lungetopp. Pasienten får behandling for sepsis og kommer seg greit.

CRP faller til 20 mg/L etter fem dager og pasienten skrives ut etter en uke. Etter utskrivelsen blir ikke pasienten bedre. Han har dårlig

matlyst og går ned i vekt. Han kontakter sin fastlege, som legger inn pasienten på nytt. CRP 120 mg/L og røntgen thorax viser at

fortetningen i ve.lungetopp har klarnet opp sentralt, men det persisterer en sone svarende til ytterkanten av fortetningen. Han er nå

afebril.

Det blir gjort bronkoskopi som viser normalt sentralt bronkialtre. CT thorax viser kaverne i ve.overlapp og Mantoux viser et infiltrat med

diameter 20 mm. Mikroskopi av skyllevæske viser syrefaste staver.

Dyrkningsresultatet viser oppvekst Mykobakterium tuberkulosis.

8 Hvor lang tid kan det gå til en får oppvekst av tuberkulosebakterien?

2 dager en uke , 6 uker , 6 måneder

9. Hvilke patologisk-anatomiske forandringer ser en ved tuberkulose? (3 linjer)

10. Hvordan smitter tuberkulose?

Gjennom matvarer , seksuell kontakt , luftsmitte , håndkontakt , blodsmitte

11. Hva menes det med latent tuberkulose? (3 linjer)

12. Nevn det generiske navnet på fire medikamenter for behandling av tuberkulose (1 linje)

13. Hvor mange tror du omtrent det døde av tuberkulose i verden i 2010?

< 10.000 , 100.000 , 1 mill , 3 mill.

14. Hvem har ansvar for smitteoppsporing?

Sykehuset hvor diagnosen stilles , fastlegen , kommunelegen , helsesøster

15. Hva er BCG? (1 linje)

12

Eksamensspm. Medisinsk etikk 5. semester

1) I den internasjonalt mest anerkjente definisjonen av eutanasi (som bl.a. brukes i Nederland)

inngår at (kryss av for den eller de korrekte påstandene): sett kryss på det du mener er riktig

Svaralternativer

a) Legens drap på personen er intendert (tilsiktet)

b) Legens drap på personen kan skje ved å avsluttende livsoppholdende behandling, slik som

respiratorbehandling

c) Legens drap skjer etter personens frivillige og kompetente forespørsel

d) Eutanasi kan utføres ikke bare av leger, men også av andre grupper helsearbeidere

2) Behandlingsbegrensning vil si å ikke tilby spesielt kostbare behandlinger, slik som visse

kreftmedisiner, av hensyn til helsetjenestens ressurser. Sant usant

13

Eksamensoppgave 5 semester våren 2012 nyre

ARK 1

35 år gammel mann, skilt, ingen barn. Tungt fysisk arbeid, aktiv skientusiast og i god fysisk

form. Slank, tidligere frisk. Ingen spesiell familiær sykdomsbelastning, men opplyser at en

onkel og bestefar muligens hadde ”noe med nyrene”.

I forbindelse med et lengre skiopphold i utlandet merket han økende hevelse sidelikt i begge

underekstremiteter, anslår selv vektøkning på 5-6 kg, og etterhvert økende hodepine. Ikke noe

fall eller annet traume. Kjøpte ibuprofen (NSAID= ikke steroid antiinflammatorisk middel) i

butikken, og brukte dette (ukjent dosering) i til sammen 2 mnd. Hele tiden hevelse i beina og

hodepinen vedvarte til tross for jevnlig bruk av ibuprofen. Han søkte lege pga hodepine og

hevelse i beina og fikk målt blodtrykk på 148/98 mmHg. Urin ble ikke undersøkt. Han fikk

beskjed om kontroll av blodtrykket etter 1 mnd.

1) Hva regnes som grense for normalt blodtrykk hos ellers friske individer? (1 linje)

2) Hva slags tilleggsundersøkelse ville du som allmennpraktiker ha gjort hos en ung

mann med høyt blodtrykk og hevelse i bena? Du har muligheten for 2

undersøkelser

Ekko cor ja nei

EKG ja nei

Urinundersøkelse ja nei

Kreatininundersøkelse ja nei

Plasmareninaktivitet ja nei

Røntgen thorax ja nei

Cortisol i serum ja nei

Blodglukose ja nei

3) Kan høyt blodtrykk gi hodepine? ja nei

4) Kan høyt blodtrykk i seg selv gi ødemer? ja nei

5) Vektøkningen og ødemene ble ikke undersøkt. Hva tror du er den mest

sannsynlige årsaken til ødemer hos en tidligere frisk, ung mann. Begrunn svaret

kort.

a. Leversykdom

b. Nefrotisk syndrom

c. Hjertesvikt

d. Venetrombose

14

e. NSAID

6) Hva slags tilleggsundersøkelser ville du ha gjort ved første konsultasjon utover

blodtrykksmåling, 3 av svarene anses som riktig

a. Klinisk undersøkelse

b. Ultralyd av lever og galleveier

c. Ekko undersøkelse av hjertet

d. Urinundersøkelse

e. Kolesterol i serum

f. Blodprøve av kreatinin

ARK 2

35 år gammel mann, skilt, ingen barn. Tungt fysisk arbeid, aktiv skientusiast og i god fysisk form. Slank, tidligere frisk.

Ingen spesiell familiær sykdomsbelastning, men opplyser at en onkel og bestefar muligens hadde noe med nyrene.

I forbindelse med langvarig skiopphold i utlandet merket han økende hevelse sidelikt i begge underekstremiteter, anslår selv

vektøkning på 5-6 kg, og etterhvert økende hodepine. Ikke noe fall eller annet traume. Kjøpte ibuprofen ( NSAID) på

butikken, og brukte dette (ukjent dosering) til sammen 2 mnd. Mener selv han har vært syk i mer enn 3 mnd. Hele tiden

hevelse i beina og hodepinen vedvarte til tross for ibuprofen. ……Han søkte lege og fikk målt blodtrykk på 148/96mmHg.

Urin ble ikke undersøkt. Han fikk beskjed om kontroll av blodtrykket etter 1 mnd.

I løpet av 1 uke blir pasienten dårligere og innlegges som øyeblikkelig hjelp i lokalt sykehus

med redusert bevissthetstilstand og kortvarige generaliserte kramper. Blodtrykket blir målt til

240/145 mmHg og tilstanden blir oppfattet som en hypertensiv encephalopati. I tillegg påvises

det pleuravæske og generelle ødemer. Serum-kreatinin er på 300 µmol/L, glomerulær

filtrasjonshastighet (GFR) er 22 ml/min og serumalbumin på 28 mmol/L (referanseverdi 35-

45 mmol/L). Urinundersøkelse med teststrimmel viste utslag på proteiner og blod.

Hvorfor kan kreatinin-konsentrasjonen i serum/plasma brukes som mål på nyrefunksjonen?

7) Hva slags behandling ville du først iverksette (ett svar)?

a. Reduksjon av blodtrykket

b. Albumininfusjon

c. Ødemreduserende behandling

8) Hva er den hyppigste årsaken til alvorlig hypertensjon hos unge mennesker?

a. Nyresykdom

b. Hjertesykdom

c. Diabetes

d. Medikamentbruk

9) Hva er din tentative diagnose utover alvorlig hypertensjon (2 linjer)

10) Hvordan vil du enkelt og raskt kunne sikre diagnosen ytterligere, (4 linjer)

15

ARK 3




vektøkning på 5-6 kg, og etterhvert økende hodepine. Ikke noe fall eller annet traume. Kjøpte ibuprofen (NSAID) på

butikken, og brukte dette (ukjent dosering) i til sammen 2 mnd. Mener selv han har vært syk i mer enn 3 mnd. Hele tiden



I løpet av 1 uke blir pasienten dårligere og innlegges som øyeblikkelig hjelp i lokalt sykehus med redusert bevissthetstilstand

og kortvarig generaliserte kramper. Blodtrykket blir målt til 240/145 mmHg, og tilstanden blir oppfattet som en hypertensiv

encephalopati. I tillegg påvises det pleuravæske og generelle ødemer . Serum-kreatinin er på 300 µmol/L, glomerulær

filtrasjonshastighet er 22 mg/min og serumalbumin på 28 mmol/L (referanseverdi 35-45 mmol/L). Urinundersøkelse med

teststrimmel viste utslag på proteiner og blod.

Pasienten fikk blodtrykksbehandling og blodtrykket falt gradvis til 130/82 mmHg. Hodepinen

gav seg også. Kvantitering av albumin i urin viste en albumin/kreatinin ratio på 500 mg/mmol

hvilket tilsvarer en døgnutskillelse på ca 5 gram albumin. Ved urinmikroskopi så man noen

kornede sylindre, hyaline sylindre med celleinklusjoner, noen hvite blodlegemer og en del

røde blodlegemer med varierende størrelse og form.

11) Hvordan vil du karakterisere dette urinsedimentet:

a) normalt

b) forenlig med urinveisinfeksjon

c) nefrittsediment

b) Hvilke forskjeller er det på hyaline og kornede sylindre:

a. Utseende (2 linjer)

b. Hvordan de dannes (3 linjer)

c. Klinisk betydning (2 linjer)

12) Hvilke av disse funn er typiske for et nefrotisk syndrom? 2 av svarene er riktige

a) hypertensjon

b) redusert glomerulær filtrasjon

c) ødemer

d) albuminuri over 3 g/døgn

e) høy serumalbuminkonsentrasjon

f) hvite blodlegemesylindre i urinen

16

13) synes du det er nødvendig å gjøre nyrebiopsi av en slik pasient? (1 -2 linjer)

ARK 4




vektøkning på 5-6 kg, og etterhvert økende hodepine. Ikke noe fall eller annet traume. Kjøpte ibuprofen (NSAID) på

butikken, og brukte dette (ukjent dosering) i til sammen 2 mnd. Mener selv han har vært syk i mer enn 3 mnd. Hele tiden



I løpet av 1 uke blir pasienten dårligere og innlegges som øyeblikkelig hjelp i lokalt sykehus med redusert bevissthetstilstand

og kortvarig generaliserte kramper. Blodtrykket blir målt til 240/145 mmHg, og tilstanden blir oppfattet som en hypertensiv

encephalopati. I tillegg påvises det pleuravæske og generelle ødemer . Serum-kreatinin er på 300 µmol/L, glomerulær

filtrasjonshastighet er 22 ml/min og serumalbumin på 28 mmol/L (referanseverdi 35-45 mmol/L). Urinundersøkelse med

teststrimmel viste utslag på proteiner og blod.

Pasienten fikk blodtrykksbehandling og blodtrykket falt gradvis til 130/82 mmHg. Hodepinen gav seg. Kvantitering av

albumin i urin viste en albumin/kreatinin ratio på 500 mg/mmol hvilket tilsvarer en døgnutskillelse på ca 5 gram. Ved urin

mikroskopi så man noen kornede sylindre, hyaline med celleinklusjoner, noen hvite blodlegemer og en del røde blodlegemer

med glomerulært preg.

Nyrebiopsi viste en mesangioproliferativ glomerulonefritt med nedslag av IgA på

elektronmikroskopi. Pasienten fortsatte med blodtrykksbehandling og fikk i tillegg

kortikosteroider, og ødemene forsvant. Hans nyrefunksjon bedret seg imidlertid ikke og 6

mnd senere hadde han fremdeles en serum-kreatinin er på 320 µmol/L og glomerulær

filtrasjonshastighet på 20 ml/min.

14) Hvilken celle er mesangial i nyrebiopsien under? 1 , 2 , 3 eller 4

43

2

1

17

15) I hvilket stadium av kronisk nyresykdom er denne mannen? (ett ord)

16) Hvor bør man sette behandlingsmålet for blodtrykk hos denne pasienten? ( ett ”ord”)

17) Hva mener du vil være førstevalg av blodtrykksmedikament hos en pasient med

hypertensjon og proteinuri som hos denne pasienten? (1 linje).

18) Kan man ha kronisk nyresykdom med glomerulær filtrasjonshastighet > 90 ml/min?

Ja Nei

19) Hvis pasienten spør deg om hvordan nyresykdommen vil utvikle seg og hva slags

muligheter han har for behandling. Hva vil du da svare?

a) han har store muligheter for å bli helt nyrefrisk

b) det er umulig å si noe om prognose på det nåværende tidspunkt

c) dessverre vil han nok før eller senere få behov for nyretransplantasjon

20) Hva er den vanligste årsaken til kronisk nyresykdom i Norge i dag?

a) diabetes

b) kronisk glomerulonefritt

c) hypertensiv nyresykdom

21) Pasienten har ofte brukt NSAID (ikke steroide antiinflammatoriske midler) for skader han

har pådratt seg på ski og for hodepine. Hva slags råd vil du gi om fortsatt bruk av denne type

medikamenter ? (?? linjer)

18

Sensorveiledning:

1. Inferior ST hevning, STEMI

2. ASA (platehemning)

Clopidogrel el ticagrelor (platehemmere) Inj morfin (smertestillende med gunstig hemodynamisk effekt) 3. Kontakt PCI-vakt for hastecoronarangio med ev PCI. Trombolyse er også godkjent. 4. RCA 5. STEMI-okkludert lumen NSTEMI – subtotal okklusjon. 6. Økning og reduksjon av Troponin og

Typiske symptomer og/eller

EKG forandringer (St depresjon, T negativitet) 7. AV blokk III (AV blokk II må også bli godkjent.) 8. Atropin Inj( parasympaticus hemning), isoprenaline infusjon (Beta1 agonist) (et av eller begge gir 1 p) 9. Midlertidig pacemaker. 10.

Totalblokk med synkope/mors, VT/VF godkjennes også. 11.

Ischemi/nekrose i AV noden på grunn av RCA okklusjon

12.

Ekkokardiografi 13.

Røykfri

Behandle hypertensjon-bør være normotensiv Behandle blod fett/kolesterol Viktig med god metabolske kontroll/kontroll av blod sukker Kosttilskudd råd (i henhold til gjeldende retningslinjer, Middelhavet diett, grønnsaker og frukt etc.) Utøve minst 30 minutter mosjon hver dag og unngå fysiske inaktivitet

Stressreduksjon

Bukfedme reduksjon

Korta svars spørsmål

14. Hypertensjon, Ischemisk hjertesykdom, klaffefeil)

15. Synkope under anstrengelse, angina pectoris, hjertesvikt/dyspne.

16a Rask VT

16b. Akutt konvertering, antiarytmikka er feil

17 per korrekt svar

Renoparenkymatøs (DM), renovaskulær (nyrartærstenose), primær hyperaldosteronism, hyperparathyroidism, Mb Cushing, pheochromocytoma, coarctatio aorta, hypertyreose, medisiner/narkotika

18. Vurdering av antikoagulantia behandling av pasienter med atrieflimmer

19 Chronic heart failure, Hypertension, Age >75 år, Diabetes, Stroke

20. Troponin og Ultralyd/MR hjerte

19

ARK I

Svar: Spm 1a. Stressinkontinens. Kalles også hoste/hoppe-lekkasje eller anstrengelseslekkasje =

ufrivillig urinlekkasje i direkte tilknytning til host, hopp, løft, nys, snubling osv. Skyldes økt buktrykk,

uten detrusor-kontraksjon, slik at det intravesikale trykket overskrider urethras lukketrykk. Pas. føler

ikke vannlatningstrang, det er vanligvis mange små-lekkasjer med lite volum, merker bare at han/hun

blir våt. (NB: Her er det best å få fram det viktigste, og et kort svar som ”lekkasje ved

anstrengelse/hoste/nys” skal godtas).

Svar: Spm 1b. Urgeinkontinens (urgencyinkontinens, hastverkslekkasje, ”trengningslekkasje” (svensk)

= ufrivillig urinlekkasje som kommer samtidig med eller umiddelbart etter en plutselig, sterk

uimotståelig vannlatningstrang. Skyldes aktivering av miksjonsrefleksen, med detrusorkantraksjon.

Vanligvis lekkasje med større volum, kniper for å holde igjen Må ”vite hvor nærmeste toalett er” .

(Korte svar som ”lekkasje samtidig med sterk vannlatningstrang” er best).

Svar: Spm. 1c) Blandingsinkontinens er forekomst av både stress- og urgeinkontinens hos en pasient.

Svar Spm. 2 Inkontinens er omtrent 3 ganger så hyppig hos kvinner som hos menn (eneste riktige)

Svar: Spm. 3 Alternativ 2 (ikke relevant)

Svar: Spm. 4 alternativ 2 og 5

Svar Spm. 5a Alt 1) Parasympatiske nerver fra S2-S4

Svar: Spm. 5b Alt. 2) Sympatiske nerver fra Th10 – L2 og 3)Somatiske nerver fra S2 – S4

Svar: Spm. 6 Alt 3: Blandingsinkontinens

Svar: Spm. 6 b: Ja.

Svar: Spm 6c. Doxazosin vil blokkere alfa-adrenerge reseptorer i blærehals/urethra og vil kunne

svekke lukkefunksjonen, og derved øke tendensen til lekkasje.

Svar: Spm. 7a. urinlekkasje pga fistel eller ektopisk munnende ureter eller urethra, kan være

medfødt eller posttraumatisk.

Svar: Spm. 7b. Urinlekkasje sammen med overfylt/full urinblære.

Svar: Spm. 7c. urinlekkasje hos barn > 5 år. Man må ha med at det er en nedre aldersgrense (4-6 kan

godtas), for ”sengevæting” hos mindre barn er helt fysiologisk. Det kan også være kombinert med

lekkasje om dagen. Hos voksne bruker vi ikke dette uttrykket (da kalles det ”inkontinens”).

Svar: Spm 7d. Dråpelekkasje (eller lekkasje med lite volum) i løpet av de første minuttene etter

vannlatning, vanligvis uten trang. Hos menn skyldes det vanligvis romslig og slapp urethra (Men dette

er et dårlig definert begrep, må derfor være liberal i bedømmelsen).

Svar: Spm. 8. Bare det siste alternativet er riktig

Svar: Spm. 9a Anticholinergicum (muskarin-antagonist) (eneste riktige,

Svar: Spm. 9b, fordi detrusor aktiveres gjennom muscarine cholinerge reseptorer), og poenget her er

å behandle hennes urge-komponent ved å ”dempe blære”. Hennes stressinkontinens kan man ikke

påvirke medikamentelt, i hvert fall ikke med noen av de alternativene som er nevnt.

20

Svar: Spm. 10. Slik denne oppgaven er formulert, kan man i prinsippet nevne alle mulige

konservative behandlinger for inkontinens: Bekkenbunnsøvelser. Blæretrening (pga. urgency).

Røykeslutt (mindre hoste). Vektreduksjon. Skifte BT-medikament (Doxazosin er alfa-blokker og i

prinsippet uheldig fordi den relakserer blærehals/urethra). Drikkerestriksjon. Vaginale innlegg (koner

= til hjelp for opptrening av bekkenbunnsmuskulaturen, ”inkontinensbue” = terapi), Østrogener

(gjerne lokalt). Elektrostimulering (anal- eller vaginalplugg). Pas. er nok ikke nok plaget til at

implantasjon av nevrostimulator eller botox-injeksjoner er aktuelt. Her må man premiere den som

nevner mange av de ovennevnte, opp til max f. eks. 4 (men får ikke poeng for å nevne medikamenter

pånytt).

ARK III

Svar: Spm. 11. Svar: 5 og 6 er riktig.

Svar: Spm 12. munntørrhet (spyttkjertler hemmes)

Svar: Spm 13. ”Mini-invasiv operasjon”. Er mest utbredte rutinemetode internasjonalt. Utredningen

må vise at det er normal blærefunksjon med god tømning uten resturin. Kortvarig innleggelse (men

kan også gjøres dagkirurgisk). Sedasjon + lokalanestesi. To små hudsnitt nederst på abdomen og et i

fremre vaginalvegg. Det legges et bånd av prolen (uresorberbart) som en slynge under

urethra/blærehals, for å stabilisere disse. Båndet føres opp til helt nedad på abdomen (med et spyd).

Pas. må hoste på operasjonsbordet for at man skal kunne regulere stramningen, må derfor være

våken (men søvnig). Ved for kraftig stramning blir det blæretømningsproblemer, ved for lite

stramning blir det manglende effekt på inkontinens. Alt i alt er det lite komplikasjoner etter

operasjonen, gode resultater. Hjelper bare mot stress-inkontinens (ikke urge). 1-2 ukers sykemelding.

Unngå kraftig fysisk aktivitet 3-4 uker etter operasjonen. Her bør studenten nevne i hvert fall

halvparten av disse momentene for å få full skår.

Svar: Spm 14. Operasjonen medfører noe obstruksjon i blæreutløpet, og kan disponere for resturin,

og derved indirekte til UVI, og det er en forutsetning er at pas. har normal/god tømmefunksjon på

forhånd.

Svar: Spm. 15

a) Ja

b) Ja

c) Sedasjon er et samlebegrep for en tilstand hvor pasienten har

fått medikamenter som enten gi anxiolyse, søvnighet, amnesi eller

analgesi, eller en kombinasjon av disse, men hvor pasienten er vekkbar

og kan tilsnakkes (altså ikke bevisstløs som ved generell anestesi)

(Spm. 15 er foreslått av Morten Ræder, Prof. anestesi, Ullevål)

Svar: Spm. 16

Svar 1) Du skal knipe sammen i underlivet (endetarm/skjede/urinrørets lukkemuskel, som om man

skal stoppe urinstrålen), skal ikke være synlig utenpå kroppen, gjøres i perioder (5-10 sekunder, små

pauser innimellom), gjentatte ganger hver dag, i flere måneder eller mer. Siden det er samme

volontære styring ved knip av endetarm, urethras lukkemuskel, skjede, ”underliv” og ”bekken”, så

må alle disse betegnelsene godtas. Man skal ikke kontrahere bukveggsmuskulatur eller

glutealmuskulatur (det er synlig utenpå). Man skal ikke ”stoppe urinstrålen” under trening. Man kan

21

henvise til fysioterapeut eller uroterapeut med spesialkompetanse for individuell instruksjon ved

behov. Helt korte svar som ”knipeøvelser” eller ”knipe/stramme/kontrahere/trekke sammen

underliv/endetarm/skjede/urinrørets lukkemuskel” kan gi ”halv skår” og hvis det forklares noe mer

spesifikt blir det full skår.

Svar 2) Hensikt = å øke blærens funksjonelle kapasitet (tømningsvolum), derved indirekte redusere

hyppighet og urgency. Metode: Utsett vannlatningen (ikke reager på første trang, den går ofte over),

kontroller tiden mellom hver vannlatning og tilstreb økt intervall. Mål av og til volumet av latt urin og

tilstreb økt volum. Kan med fordel monitoreres med miksjonslister. Her kan også svarene fra

studentene ”sprike”. Blæretrening er heller ikke en helt 100% veldefinert prosedyre, og veiledningen

individualiseres ofte. Det må gis poeng hvis man nevner minst ett av momentene over, og samtidig

ikke sier noe som er direkte galt.

Hvor tidlig er det mulig å gi et barn diagnosen enuresis nocturna eller ”sengevæter”

2 år 2 ½ år 3 år 4 år 5 år X

Medsem5 v12 eksamen: SENSORVEILDENING

Side 1

1. Hvilke(n) diagnose(r) vil du foreslå? Svar: Pneumoni, sepsis, tuberkulose – lungeabsess eller empyem kan også godtas

2. Hvilken tilleggsundersøkelse i første omgang? Svar: Rtg.thorax

Side 2

3. Foreslå tre alternative diagnoser på funnet? Svar: Lungekreft, tuberkulose, lungeabsess

4. Nevn tre undersøkelser du vil utføre for å komme videre i diagnostikken. Svar: Bronkoskopi, CT thorax, Mantoux

Side 3

5 Hva tyder Mantoux-responsen på?

Svar: At pasienten har vært smittet for tuberkulose

6 Hva menes med syrefaste staver?

22

Svar: Stavbakterier som tilhører slekten mykobakterier, bakterier som ikke lar seg avfarge med syre

godtas også.

7 Hva er en kaverne?

Svar: Hulrom med fortykkede vegger X Kompakt lungefortetning avkapslet væske uskarpt

avgrenset tumor emfysembulla

Side 4

8 Hvor lang tid kan det gå til en får oppvekst av tuberkulosebakterien?

Svar: 2 dager en uke , 3 uker , 6 uker X, 6 måneder

9 Hvilke patologisk-anatomiske forandringer ser en ved tuberkulose?

Svar: Granulomatøs betennelse med nekrose. Granulom: ansamling av aktiverte makrofager med et

epitellignende utseende (epiteloide celler).

10. Hvordan smitter tuberkulose?

Svar: Gjennom matvarer , seksuell kontakt , luftsmitte X, håndkontakt , blodsmitte

11. Hva menes det med latent tuberkulose?

Svar: Personen er smittet med tb, men har ikke klinisk sykdom.

12. Nevn det generiske navnet på fire medikamenter for behandling av tuberkulose

13. Hvor mange tror du omtrent det døde av tuberkulose i verden i 2010?

Svar: < 10.000 , 100.000 , 1 mill X, > 3 mill.

14. Hvem har ansvar for smitteoppsporing?

Svar: Sykehuset hvor diagnosen stilles , fastlegen , kommunelegen X, helsesøster

15. Hva er BCG?

Svar: Vaksine mot tuberkulose.

23

Sensur besvarelse til eksamen 5. sem av Aud Høieggen

1. Sensur: BT < 140/90 mmHg

2) Ekkokardiografi ja/nei (1 poeng for hvert riktig svar)

EKG nei

Urinundersøkelser Ja

Kreatininundersøkelse Ja

Plasma reninaktivitet nei

Rtg thorax nei

Cortisol nei

Blodglukose nei

3) Ja

4) Nei

5) nefrotisk syndrom mest sannsynlig hos en tidl frisk, rel ung mann med ødemer og høyt blodtrykk

6) Riktige svar

e. Klinisk undersøkelse

d. Urinundersøkelse

f . Kreatinin i serum (blodprøve)

Kreatinin og nyrefunksjon:

Det viktigste er at kreatinin elimineres fra sirkulasjonen kun ved filtrasjon i glomeruli og bare i

liten grad skilles ut eller reabsorberes i tubuli. Det er ingen metabolisme av kreatinin i nyrene. I

tillegg er det en relativt konstant sekresjon av kreatinin fra muskler.

7) Reduksjon av blodtrykket

8) Nyresykdom

9)Nefrotisk syndrom pga glomerulonefritt. Nefrotisk syndrom er også riktig svar, men ikke kun

glomerulonefritt.

10) Kvantitering av protein i urin og urinmikroskopi. Begrunnelsen er at ved disse

undersøkelsene vil man på en enkel måte finne ut av om pasienten har et nefrotisk

syndrom eller ikke (albuminuri /kreatinin ratio > 250-300 = nefrotisk proteinuri).

Urinmikroskopi vil i tillegg kunne gi opplysning om årsaken til det nefrotiske syndromet.

Neg urin passer f.eks best med minimal change, sekundær FSGS, diabetes, amyloidose,

mens ved mye funn i urinen vil det være større sannsynlighet for andre typer

glomerulonefritter som f. eks IgA-nefritt som denne pas har.

11) c) nefrittsediment

Forskjeller på hyaline og kornede sylindre:

a. Hyaline farger blekt rosa og homogent ved Sternheimer-Malbins fargevæske, mens

kornede som navnet antyder består av et konglomerat av korn og cellerester.

b. Hyaline sylindre dannes av orosomukoid/Tamm-Horsfall protein som utskilles fra tubuli.

Kornede dannes ved degradering av en cellesylinder (nyreepitel, erytrocytter eller

leukocytter).

c. 1-2 hyaline sylindre kan sees normalt i et urinmikro-preparat. Påvisning av en kornet

sylinder er alltid patologisk.

24

12) c) ødemer

d) albuminuri over 3 g/døgn

13) Ja, det er nødvendig for diagnose, prognose og behandling

14) Den mesangiale cller er 3

15) Stadium 4

16) Ja, stadium 1

17) <130/80 mmHg (det er også riktig å svare < 125/80, < 125/70, < 120/70, men ikke lavere)

18) ACE-hemmer eller Angiotensin II blokker fordi de både reduserer blodtrykket og

proteinuri

19) c) dessverre vil han nok før eller senere få behov for nyretransplantasjon

20) c) hypertensiv nyresykdom

21) NSAID er ikke å anbefale hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon:

NSAID kan 1) motvirke den prostaglandinmedierte dilatasjonen av tilførende arteriole til

glomerulus og dermed redusere glomerulær filtrasjonsrate. Spesielt utsatte er eldre og pas

med hjertesvikt og pas med nyresykdom.

2) NSAID er den hyppigste årsaken til akutt interstitiell nefritt, det ville være svært ugunstig

om denne pas i tillegg til sin glomerulonefritt skulle få det

Det er full pott for å svare 1 og 2, halv for å svare bare det ene, 3 trenger de ikke ha med.

Meget sjelden

(3) NSAID kan en sjelden gang forårsake nefrotisk syndrom (mekanismen her er ukjent så

vidt meg bekjent))

25

Eksamensspm. Medisinsk etikk 5. semester

1) I den internasjonalt mest anerkjente definisjonen av eutanasi (som bl.a. brukes i Nederland)

inngår at (kryss av for den eller de korrekte påstandene): sett kryss på det du mener er riktig

Svaralternativer Legens drap på personen er intendert (tilsiktet) X

b) Legens drap på personen kan skje ved å avsluttende livsoppholdende behandling, slik som

respiratorbehandling

c) Legens drap skjer etter personens frivillige og kompetente forespørsel X

d) Eutanasi kan utføres ikke bare av leger, men også av andre grupper helsearbeidere

Rett svar: a og c.

2) Behandlingsbegrensning vil si å ikke tilby spesielt kostbare behandlinger, slik som visse

kreftmedisiner, av hensyn til helsetjenestens ressurser. Sant usant X

Rett svar: usant (Behandlingsbegrensning er å avslutte eller ikke sette i gang hensiktsløs

behandling (for alvorlig syke/døende pasienter)).

Documents

spray” (glyseroltrinitrat) i ambulansen. · Nei a) Må jeg være fastende selv om jeg bare skal ha lokal anestesi og sedasjon? Ja b) Nei Jeg gruer meg til inngrepet, kan jeg ta