Srovnání šroubovaných a cementovaných

retencí náhrad nesených implantáty

Absolventská práce

Ing. František Straka

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný zubní technik

Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Miloš Straka

Datum odevzdání práce: 19. 4. 2013

Datum obhajoby: 19. 6. 2013

Praha 2013

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 19. dubna 2013 Podpis

Děkuji MUDr. Miloši Strakovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také Ervínu

Kožíškovi za zapůjčení fotografií použitých v této práci.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

Abstrakt

Ing. František Straka

Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad na implantátech

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Miloš Straka

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 77 stran

Má práce vychází z historického vývoje implantátů a z historie implantologie, která svým

způsobem dodnes ovlivňuje užívání různých druhů retencí fixních náhrad. Část absolventské

práce je věnována popisu implantátu a klasifikaci jednotlivých typů implantátů. Pro lepší

pochopení problematiky obsahuje kapitoly popisující ordinační a laboratorní fáze ošetření.

Tato práce si klade za cíl přiblížit problematiku různých typů fixací protetických náhrad na

implantátech. Fixní náhrady mohou být k implantátům připojeny pomocí spojovacích dílů

(abutmentů), a to malými šroubky nebo tmelením. Jinou možností je připojení náhrady

šroubky přímo k implantátům, tedy bez abutmentů. Rozhodnutí, který způsob fixace zvolit, je

na ošetřujícím lékaři. Výše uvedené postupy mají své výhody i nevýhody a řadu omezení.

Jejich znalost je však důležitá pro sestavení plánu léčby a návrhu dlouhodobě stabilní a

funkční zubní náhrady. Debata o použití šroubované nebo cementované fixace je již dlouho

diskutována. V odborné veřejnosti existují stále kontroverzní názory na jednotlivé typy fixací.

V práci je zpracován přehled různých charakteristik šroubovaných a cementovaných retencí,

podle toho jak mohou ovlivnit estetiku protetických prací, okluzi korunky, pasivitu

konstrukce, opětovné sejmutí náhrady a náklady na výrobu náhrady. V práci jsou zmíněny

nejen časté komplikace, které se při řešení fixací náhrad vyskytují, ale také jejich řešení.

Klíčová slova: dentální implantáty – abutment – šroubované náhrady – cementované

náhrady

Abstrakt

Ing. František Straka

Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad nesených implantáty

A Comparison of Screw-retained and Cement-retained Implant-supported Fixed Prostheses

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Miloš Straka

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 77 stran

My graduate work derives from the historical development of implants and history of

implantology, in some ways that still influences different types of retention of fixed

prostheses. The part of my graduate work describes the implant, classification and individual

types of implants. For a better understanding of the issue, my graduate contains chapters

describing clinical and laboratory phases of treatment. The purpose of this work is to clear up

the issue of different types of retention of prostheses on the implants. Fixed prostheses

could be connected to the implants by abutments and by tightening of small screws or by

cementation. Another option is the directed screw connection without abutments. Dentists

should decide which method of connection is appropriate for a given situation. The above

methods have advantages, disadvantages and limitations. So their knowledge is important

for the treatment plan and design of stable and functional prostheses. The debate between

screwed or cemented retained implant prostheses has been discussed for a long time.

Among professionals, there are still controversial opinions on the various types of fixation.

This article provides an overview of the different characteristics of screwed and cemented

retentions, accordingly how they may influence the esthetics of prosthetic work, occlusion of

crown, passivity of construction, retrievability and the cost. The thesis mentions not only

frequent complications and how to sort them out but also the thesis proposes solutions for

treatment.

Key words: Dental Implants – Abutment – Screw-Retained Prostheses – Cement-Retained

Prostheses

Obsah Úvod ........................................................................................................................................................ 9

2. Historický vývoj implantátů ........................................................................................................... 10

2.1. Historie vývoje implantátů ve světě ...................................................................................... 10

2.1.1 Moderní historický vývoj ............................................................................................... 11

2.2. Historie vývoje implantátu v tuzemsku ................................................................................. 14

3. Popis dentálních implantátů ......................................................................................................... 16

3.1 Válcové implantáty ................................................................................................................ 17

3.1.1 Obecný tvar implantátu ................................................................................................ 18

3.1.2 Detailní tvar implantátu ................................................................................................ 18

3.2 Čepelkové (žiletkové) implantáty .......................................................................................... 20

3.3 Zygoma implantáty ................................................................................................................ 21

3.4 Transmandibulární implantáty .............................................................................................. 21

3.5 Miniimplantáty a bikortikální šrouby .................................................................................... 22

3.6 Subperiostální implantáty ..................................................................................................... 22

3.7 Diskové implantáty ................................................................................................................ 23

3.8 Transdentální implantáty ...................................................................................................... 23

3.9 Intramukózní implantáty ....................................................................................................... 23

3.10 Kotevní implantáty ................................................................................................................ 23

4. Popis nitrokostního implantátu ..................................................................................................... 25

4.1. Průměr a délka šroubových implantátu ................................................................................ 26

4.2. Materiál implantátů .............................................................................................................. 27

4.2.1 Nanostrukturní titan ...................................................................................................... 28

4.2.2 Povrch implantátu ......................................................................................................... 29

5. Abutment ...................................................................................................................................... 32

5.1 Provizorní abutment ............................................................................................................. 32

5.2 Individuálně zhotovené abutmenty ...................................................................................... 33

5.3 Uzavírací šroubek .................................................................................................................. 33

5.4 Vhojovací váleček .................................................................................................................. 33

6. Suprakonstrukce ............................................................................................................................ 34

7. Zavedení implantátu ..................................................................................................................... 35

7.1 Úspěšnost implantátů ........................................................................................................... 36

8. Oseointegrace - spojení kosti s implantátem ................................................................................ 38

9. Metody otiskování implantátů ...................................................................................................... 40

9.1 Otisk na úrovni abutmentu ................................................................................................... 40

9.2 Otisk na úrovni fixtury ........................................................................................................... 40

9.3 Uzavřená technika otiskování ............................................................................................... 40

9.4 Otevřená technika otiskování ............................................................................................... 40

10. Šroubované a cementované retence náhrad ............................................................................ 41

10.1 Protetické náhrady bez abutmentů ...................................................................................... 41

10.2 Podmíněně snímatelná ......................................................................................................... 43

10.2.1 Šroubovaná retence - transokluzální ............................................................................ 43

10.2.2 Šroubovaná retence – transverzální ............................................................................. 43

10.3 Tmelená konstrukce .............................................................................................................. 45

10.3.1 Velikost sklonu pilíře ..................................................................................................... 46

10.3.2 Plocha a výška pilíře ...................................................................................................... 47

10.3.3 Povrchová úprava pilíře ................................................................................................. 47

10.3.4 Typy cementů ................................................................................................................ 47

11. Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad ....................................................... 49

11.1 Odstranění cementu – periimplantitida ................................................................................ 49

11.2 Estetika okluzní plošky .......................................................................................................... 50

11.3 Uvolnění nebo zlomení šroubku ........................................................................................... 51

11.4 Pasivní přesnost (Passive Fit) ................................................................................................ 52

11.5 Schopnost roznášet zatížení .................................................................................................. 54

11.6 Poškození keramiky ............................................................................................................... 55

11.7 Opětovné snesení konstrukce ............................................................................................... 55

11.9 Postupné zatěžování implantátu ........................................................................................... 57

11.10 Cena ................................................................................................................................... 58

11.11 Retence náhrady ............................................................................................................... 58

Závěr ...................................................................................................................................................... 59

Seznam obrázků a tabulek .................................................................................................................... 60

Seznam použité literatury a zdrojů informací ....................................................................................... 61

Seznam příloh ........................................................................................................................................ 65

Přílohy ................................................................................................................................................... 66

9

Úvod

Náhrada zubu implantátem je dnes všeobecně uznávaná a rozšířená metoda. Při tomto

ošetření se nejedná jen o rekonstrukci korunek, ale nahrazují se i kořeny zubů.

Implantologické ošetření je úzce spojeno s plánováním protetiky. Je zakončeno náhradou

zubů nebo nahrazením celého chrupu. Celé ošetření, především protetická část nutně

vyžaduje úzkou spolupráci zubního lékaře a technika. Po vhojení implantátu tak lze docílit

odlehčení zátěže sliznice, nebo pokud je čelist částečně ozubena, lze spoluprací dosáhnout

snížení parodontálního zatížení implantátů. Celé implantologické ošetření je třeba chápat

jako chirurgicko - protetické ošetření, kde je již po sejmutí alginátových otisků čelistí a

provedené registraci skusu přizván k poradě také zubní technik. Na modelu situace je možné

posoudit možnost technického provedení v zubní laboratoři. Zde se také zhodnotí možnosti

použití vhodné retence náhrady.

Zubní náhrady nesené implantáty rozlišujeme na fixní a snímatelné. Snímatelné náhrady jsou

snímatelné lékařem i pacientem a jsou představovány hybridními protézami. S postupným

zdokonalováním postupů v implantologii vedoucím k fixní rekonstrukci chrupu se pozice

hybridních náhrad oslabuje. Ve své práci se tedy věnuji posouzení fixních náhrad na

implantátech. Fixní konstrukce se dělí na tmelené (cementované) a podmíněně snímatelné

(šroubované). Obě techniky retence jsou v současné implantologické praxi stejně

zastoupeny. Každé z těchto dvou řešení retence má své výhody, ale i nevýhody. Nabízí se

tedy jejich srovnání nejen z hlediska estetiky, která více zajímá pacienty, ale i z hlediska

mechanického a biologického. Pan doc. Šimůnek ve své knize za nejvýhodnější považuje: „

čtyřčlenné a menší můstky, stejně jako sólo korunky tmelit. Pro pětičlenné a delší můstky

volit podobu podmíněně snímatelnou.“ (1) V této práci se pokusím s použitím literatury a

konzultací výše uvedené tvrzení posoudit.

10

2. Historický vývoj implantátů

2.1. Historie vývoje implantátů ve světě

První zmínky o jednoduchých dentálních implantátech pocházejí ze starého Egypta. Zmínky o

implantátech jsou až do novověku ojedinělé, zřejmě také proto, že primitivní implantáty měli

zřejmě jen krátkodobý efekt. Archeologické nálezy ukazují, že i dávné civilizace Jižní Ameriky

experimentovali s reimplantací ztracených zubů výrobou ručně tvarované dřevěné náhražky.

V 18. století byly ztracené zuby někdy nahrazeny extrahovanými zuby jiných lidských dárců.

Proces implantace byl pravděpodobně poněkud hrubý a míra úspěšnosti byla extrémně nízká

vzhledem k silné imunitní reakci u příjemce. S rozvoje přírodních věd v 19. století se také

objevují první lékaři, kteří se snaží o náhradu ztraceného zubu s použitím kovové konstrukce

vkládané do lůžka extrahovaného zubu. Další lékaři využívají i jiných materiálů než zlato,

jednoduché implantáty se snaží vyrábět například z platiny, stříbra, porcelánu nebo

slonoviny. Tehdejší počiny se však nemohly pochlubit dlouhodobější úspěšností.

V roce 1809, přišel Maggiolo s korunkou kotvenou na zlaté trubičce, která byla vložena do

čerstvě extrahovaného alveolárního lůžka. Korunka byla na trubičku připevněna dodatečně,

když bylo místo extrakce zhojeno. Roku 1887 se lékař jménem Harris pokouší o stejný postup

s platinovou tyčinkou na místo dříve použitého zlata (1).

Roku 1886 představil pan Edmunds stomatologické veřejnosti v New Yorku první korunku

fixovanou na implantát. Implantátem byla tehdy platinová folie implantovaná do čelisti.

Jedním z prvních designů zubních implantátů byl také návrh Američana Edwina J. Greenfielda

z roku 1901, který patentoval implantát vyrobený z iridioplatinového drátu (Obr. 1), (2).

Posunem vpřed bylo představení šroubového implantátu v roce 1937 na Harvardově

univerzitě v Bostnu. Bratři Alvin E. Stock a Moses Stock přišli se šroubovým tvarem

implantátu odvozeným z designu ortopedických šroubů. Při pokusech pracovali s různými

materiály pro implantáty. Zveřejněná studie popisovala účinky slitiny Vitallia (slitiny

chromkobaltmolybdenu) na kost na základě implantací provedených na lidech i na zvířatech.

Implantáty byly zaváděny okamžitě po extrakci zubu, bez známek nežádoucích pooperačních

komplikací nebo reakcí. Histologické pokusy zkoumané na zvířatech prokazovaly

pozoruhodnou toleranci tkání k implantátům z Vitallia. Z dnešního pohledu se jednalo o

materiál pouze biotolerantní (2).

11

Obrázek 1 Implantát z iridioplatinového drátu Zdroj: (2)

2.1.1 Moderní historický vývoj

Období od poloviny 30. let minulého století do současnosti představuje dobu, kdy vznikaly

různé nové koncepce v implantologii, které tvoří základ dnešní implantologie.

V roce 1940 se objevil typ implantátu, který se v nepříliš pozměněné podobě používá i dnes.

Autorem byl švédský zubní lékař Gustav Dahl. Na rozdíl od svých předchůdců, kteří zaváděli

implantáty do kosti (intraoseální implantáty) začal odlévat rozsáhlé konstrukce, které pak

umístil mezi kost a periost. Je tak znám jako vynálezce nového typu implantátů –

subperiostálního implantátu (Obr. 2). Přestože jsou subperiostální implantáty někde ještě

dnes používány, přeci jen větší budoucnost je spatřována v používání implantátů

intraoseálních (1).

Roku 1947 použil Ital Formigini jako implantační materiál tantal, a to ve formě drátěné

spirály. Bioinertní materiál dal předpoklad nástupu nové éry dentální implantologie. Svými

fyzikálními charakteristikami je tantal velice podobný titanu (2).

V roce 1946, Goldberg a Gershkoff zpopularizovali subperiostální implantát vynalezený

Gustavem Dahlem. Implantát se používá v horní i dolní čelisti, je umístěn na horní části kosti,

pod periostem, a obvykle má čtyři kovové podpěry, které pronikají přes měkké tkáně do

dutiny ústní. Místa podpěr jsou použita k fixaci celkové náhrady. Tento systém nevyžaduje

minimální výšku alveolární kosti, protože implantát je umístěn na kosti. Míra úspěšnosti

vhojení subperiostálních implantátů se pohybuje přibližně 90% po 5 letech a asi 65% po 10

letech užívání implantátů (3).

12

Obrázek 2 Subperiostální implantát Zdroj: (1)

V padesátých letech jsou veřejnosti představeny další implantologocké techniky sloužící

především k fixaci snímatelných náhrad. V roce 1953 Behrman společně s Eganem přichází

s implantací magnetů do čelisti pacienta. Aktivní magnety jsou umístěny do snímatelné

náhrady tak, aby se dosáhlo lepší retence. Ve stejném roce přichází pánové Sollier

a Chercheve s vynálezem vertikálních transoseálních implantátů. Jedná se o soustavu

implantátů vložených ze spodní strany dolní čelisti tak, že prochází do dutiny ústní, kde je na

ně nasazen průběžný třmen pro uchycení celkové, popř. částečné snímatelné náhrady.

Zaimplatovány jsou nečastěji tři, čtyři, pět nebo sedm implantátu (3).

Šedesátá léta minulého století jsou spojena s osobností jednoho z nevýznamnějších

implantalogů novodobé implantologie, kterým je Leonard I. Linkow. Roku 1967 voperoval

první titanový čepelkový implantát. V následujících letech se Linkow postaral o velké a rychlé

rozšíření čepelkových implantátů do praxe. Zdůrazňoval především jejich přednosti, což

vedlo konce 60. a začátkem 70. let k prvnímu vrcholu v novodobé implantolologii. Později se

však začaly projevovat i nedostatky tohoto řešení, především komplikace v oblasti životnosti

a posléze i problémy s indikacemi. Ukázalo se, že přes nesporné kvality těchto implantátů se

nedají přeci jen přirovnat k zubům. Postupně se tak rozšířila skepse, která vedla k výrazné

depresi a následně i k pesimistickému postoji k čepelkovým implantátům i k implantátům

celkově (1).

Situace se mění koncem 70. let s novým typem implantátů představených Švédem Per Ingvar

Brånemarkem (Obr. 3). V následujících letech dochází k nejvýznamnějšímu přelomu

v dentální implantologické praxi. Počátky výzkumných prací Brånemarka se datují do roku

1952. Jako mladý vědec objevil při studiu krevních buněk jev, který byl později nazván

oseointegrací a který se stal základním principem v implantologické praxi. Oseointegrací

označujeme děj, kdy dochází k vhojení implantátu do kosti bez přítomnosti mezivrstvy

13

měkké tkáně. Tímto je zaručena fixace implantátu a za příznivých podmínek téměř

neomezená životnost implantátu. (1)

Obrázek 3 Brånemark implantát

Zdroj: (8)

Vývoj šroubových implantátů prošel několika stádii. Šroubový typ implantátu vyrobený

z čistého titanu zkoušel nejdříve na zvířatech (1958), a od roku 1965, tedy již o několik let

dříve než přišel Linkow se svými čepelkami je začal používat na lidských pacientech. Teprve

v roce 1977 informuje odbornou veřejnost o výsledcích, které nashromáždil za dobu 12 let

na souboru více než dvou set pacientů. Na konferencích o osseointegraci v klinickém zubním

lékařství v Bostnu (1979) a později v Torontu (1982) byl nový typ implantátů oficiálně přijat i

s prvními pravidly pro jejich hodnocení. Byla tím zažehnána krize v dentální implantologii a

obor směřoval k dalšímu vrcholu v novodobé historii implantologie (1).

Začátkem osmdesátých let postupně ovládly šroubové oseointegrované implantáty téměř

celou dentální implantologii. Ve Švédsku ve městě Göthenburg je v roce 1981 založena firma

Bofors Nobelpharma (Nobel Biocare). Firma využívá komerční potenciál šroubových

titanových implantátů a začíná s jejich výrobou. Ve stejnou dobu zde vzniká vývojové a

školící centrum. Unikátní koncepce implantologického systému IMZ je představena

doktorem Alexem Kirschem v roce 1987. Využívá tlumícího intramobilního prvku, který

simuluje periodontální vazy.

Konec století a začátek nového tisíciletí je již ve znamení výzkumu a objevů nových povrchů

implantátů urychlujících proces hojení a oseointegrace. Zlepšují a upravují se tvary a závity

šroubových implantátu, které jsou méně invazivní. Vyvíjí se nové techniky předoperačních

zákroků pro zlepšení kvality kosti u pacientů se špatnou hustotou kosti označované jako

augmentační operace (1),(4) např. Sinus Lift. Techniky nových 3D zobrazovacích přístrojů

poskytují data, která lékařům umožňují plánovat operace s dosud nevídanou přesností.

Rozvíjí se CAD/CAM technologie, která přináší řadu inovací do ordinací i laboratoří.

14

Za celou dobu vývoje implantátů byla patentována také celá řada implantátů, které se

nedostali do popředí implantologie (Obr. 4). Jednalo se o implantáty značně složitých

konstrukcí a tvarů, jejichž zavedení do lidské čelisti nebylo snadné (5). I tyto pokusy však hráli

důležitou roli při vývoji dnešních kvalitních implantátů.

Straumann 1976 Linkow 1965 Muratori 1974

Obrázek 4 Různé tvary implantátů Zdroj: (5)

2.2. Historie vývoje implantátu v tuzemsku

Začátky implantologie v Českých zemích nejsou přesně zdokumentovány. První oficiální

záznamy pochází z počátku sedmdesátých let, kdy je také zaznamenán rozvoj implantologie

u nás. Neznamená to samozřejmě, že se někteří stomatologové nevěnovali implantologii již

dříve. Počátky implantologie u nás můžeme dohledat v první polovině padesátých let v Brně

a jsou spojeny se jmény Sedláčka a Vejrosty. Oba lékaři implantovali subperiostální

implantáty, Sedláček ze zlaté slitiny, Vejvoda implantáty ze slitiny chromkobaltové.

Šedesátá léta jsou v české implantologii ve znamení útlumu. Teprve počátkem sedmdesátých

let vznikají po vzoru Linkowa, první individuální čepelkové implantáty vyrobené u nás.

Z finančních důvodů je místo titanu použita ocel. Toto období je také spojováno s I. stoma-

tologickou klinikou v Brně a se jmény Bílý a Jemelka. V polovině sedmdesátých let jsou

zaznamenány ještě pokusy s čepelkovými implantáty chromkobaltovými. Ve stejnou dobu se

k nám dostávají i originální titanové Linkowovi implantáty. Po úspěšných implantacícha na

základě vysoké úspěšnosti těchto implantátů je rozhodnuto o výrobě dostupnějších

tuzemských implantátu v Chiraně Praha. K výrobě byl používán kladenský titan Poldi 110.

Toto období je spojeno se jmény Kufnera a Jandla a také se stomatologickou klinikou

v Hradci Králové. Osmdesátá léta jsou ve znamení vývoje a testování nových šroubových

implantátů vyráběných v podniku DIAZ Turnov. Jednalo se výrobu polykrystalických

15

šroubových i čepelkových implantátů dle vzoru značky Biolox. Ve stejnou dobu vznikají

v podniku Monokrystaly Turnov jednofázové monokrystalické safírové implantáty dle vzoru

firmy Bioceram. Implantáty byly zpočátku testovány na zvířatech. Po prokázání

biokompability safíru byly implantáty zavedeny do klinické praxe, kde byly jejich biologické

vlastnosti potvrzeny (1).

Přelomové politické a ekonomické změny v roce 1989 se projevují i v oblasti české

implantologie. Začátek devadesátých let je spojen s pronikáním západoevropských výrobců

dentálních implantátů na český trh. V roce 1991 v Praze na Vinohradech zavádí primář

MUDr. Vladimír Zábrodský jako první v tehdejší ČSFR šroubové titanové dentální implantáty

traumaticky implantované podle Per Ingvar Brånemarka a vhojované oseointegrací.

Stomatologická klinika FN Královské Vinohrady se tak stala prvním státním klinickým

pracovištěm při lékařské fakultě u nás, kde se tyto dentální implantáty začaly používat.(web)

Další období je právě ve znamení získávání základních informací o oseointegraci a o šrou-

bových titanových implantátech, především ze vzdělávacích kurzů. Původní tuzemské

implantáty byly zatlačeny do pozadí. Z důvodu vysoké ceny dovážených implantačních

systémů se však později objevují noví tuzemští výrobci titanových šroubových implantátů.

Zpočátku méně dokonalé implantační systémy, se však díky menší finanční nákladnosti

zasloužily o výrazný rozvoj oboru.

Dentální implantologie se v devadesátých letech rozšířila také do soukromých praxí. V této

době se také zvyšuje zájem o kvalitní organizované vzdělávací akce. V roce 1997 vzniká

kolem Eliáš, Šimůnka, Zábrodského a Třešňáka privátní Implantologický klub České republiky

(1). Začínají se pravidelně pořádat implantologické semináře s účastí předních evropských

přednášejících. V roce 2006 je při 3. LF UK v Praze založena Česká společnost pro

implantologii, která od roku 2009 vzdělává zubní lékaře v implantologii (6).

16

3. Popis dentálních implantátů

Implantologie významně změnila stomatologii a v jejím rámci se v posledním desetiletí velmi

výrazně rozvíjí. V současnosti se na trhu vyskytuje přes 100 výrobců implantátů a s rozvojem

vědeckých poznatků a zkušeností se objevují stále nové typy implantátů. Navzájem se odlišují

svými makroskopickými a mikroskopickými tvary, použitým materiálem nebo různou

povrchovou úpravou. Nejznámější výrobci v Evropě jsou:

Zahraničí produkce

ASTRA TECH Implant System – DENTSPLY, Mölndal, Sweden (7)

ANKYLOS Implant System – DENTSPLY, Mölndal, Sweden (7)

Brånemark, Replace, Speedy – Nobel Biocare, Göteborg, Sweden (8), (9)

ITI Implant System – Institut Straumann AG, Basel, Switzerland (10)

IHDEDENTAL – Dental AG, Gommiswald, Switzerland (11)

Tuzemská produkce

IMPLADENT – Lasak s.r.o., Praha (12)

Timplant – Timplant s.r.o., Ostrava

Klasifikace dentálních implantátů

V průběhu vývoje dentální implantologie vznikla řada typů implantátů. Některé z nich se

neosvědčily, některé bylo v průběhu let nutné zdokonalit a některé se používají v nezměněné

podobě do současnosti. Implantáty můžeme dělit dle různých kritérií, jako např. dle autorů,

tvaru, umístění v dutině ústní apod.

Jednou z klasifikací dentálních implantátů je podle vztahu k prostředí dutiny ústní.

Implantáty se třídí do tří skupin na implantáty uzavřené, polouzavřené a otevřené

(klasifikace dle Kufnera): (1)

1) uzavřené – magnety implantované pod alveolární sliznicí

2) polozavřené – transdentální implantáty, používají se k fixaci uvolněných zubů

3) otevřené – zakotveny v čelistní kosti, zasahují do prostředí dutiny ústní

17

Ve stomatologii je zřejmě nejrozšířenější klasifikace na čtyři typy implantátů (14):

a) Intramukózní implantáty – umísťují se do prohlubní ve sliznici

b) Subperiostální implantáty – umísťují se mezi kost a mukoperiost (Obr. 8)

c) Transdentální implantáty – zajistí stabilitu zubů po zavedení do kořenového kanálku

d) Nitrokostní implantáty – zavedeny přímo do alveolární kosti

Posledních více než osmdesát let hledání nejlepšího tvaru implantátu (od patentu

Greenfielda v roce 1901 až do oficiálního přijetí šroubového implantátu v roce 1982 na

kongresu v Torontu) se postupně objevila celá řada různých více či méně úspěšných

designů, z nichž se jen některé (a to ještě ve specifických indikacích) udržely do dnešní

doby. Patří sem např. čepelkové implantáty, subperiostální implantáty, dále

transmandibulární a bikortikální implantáty. Z těch novějších designů se jedná o zygoma

implantáty, bikortikální implantáty, miniimplantáty a kotevní implantáty používané v

ortodontii (15,16).

3.1 Válcové implantáty

Válcový (root form) je v dnešní době nejrozšířenějším typem implantátu. Z tohoto důvodu je

také v odborné literatuře nejlépe zdokumentován. V moderní době je zavedl poprvé roku

1965 prof. Per Ingvar Brånemark. Materiál implantátu je nejčastěji titan, titanové slitiny,

výjimečně biokeramika. Implantát může být z jednoho kusu, pak mluvíme o implantátu

jednodílném. Nejčastěji se však setkáme s implantátem dvoudílným. U dvoudílné varianty

rozlišujeme jednotlivé části. Skládá se z nitrokostní části (fixtury), z intraorální části (pilíř,

abutment) a vrchní části suprakonstrukce. (obr. 9) Některá řešení suprakonstrukce se

obejdou bez pilíře (abutmentu) a jsou přímo fixovaná na fixturu.

Nitrokostní část (fixtura) je rotačně symetrická. V průběhu vývoje byly navrhovány tvary

jako šrouby, cylindry nebo duté válce. Vhojuje se do kosti oseointegrací a při dobrých

fyziologických podmínkách vykazuje spojení s kostí velmi dlouhou životnost. V literatuře

se můžeme setkat s názvy jako závitové a bezzávitové fixtury. Povrch fixtury závitové je

opatřen zevním závitem, podobným jaký známe u šroubu. Název tohoto typu implantátu

se pak také nazývá šroubový. (obr. 7) Dalšími variantami doplňujícími již tak pestrou škálu

variací geometrie fixtury jsou různé doplňkové otvory, rýhy, drážky a stupínky. Za zmínku

18

stojí, že existují i implantáty, jež se po implantaci roztáhnou ve své hrotové (apikální)

části do okolní kosti.

Tvar válcového implantátu můžeme jednoduše rozdělit na:

1. obecný

2. detailní,

který ještě dále dělíme na:

a) oblast spojení implantátu a abutmentu

b) patková část

c) krčková část

d) tělo implantátu

e) apikální část

Obrázek 5 Přímý a zužující se implantát Zdroj : (12)

3.1.1 Obecný tvar implantátu

Tvar implantátu může být přímý (straight), zužující se (tapered), konický (conical),

vejcoidní (ovoid), trapezoidní (trapezoidal) a stupňovitý (stepped).

3.1.2 Detailní tvar implantátu

Spojení implantátu a abutmentu v místě dosedu se vyrábí ve dvou variantách. První

varianta je externí (zevní) spojení, druhá varianta je interní (vnitřní) spojení. Obě tyto

varianty mohou být dále hexagonální, octogonální nebo kuželovité, čili mohou být rotační

nebo antirotační.

19

Obrázek 6 Externí a interní spojení

Zdroj: (8)

U každého typu pak mohou být rozdíly ve výšce a šířce jednotlivých charakteristik.

Průměr je nejčastěji od tří do šesti milimetrů a délka od šesti do dvaceti milimetrů.

Spojení mezi implantátem a abutmentem může být pružné nebo nepružné a je

umožněno buď jako zasunutím „do sudu“ (butt joint) nebo po skosených hranách (bevel

point). Abutment implantátu je usazen na principu vklouznutí (slip-fit joint) nebo na

principu tření (friction-fit joint) (11). Patková část implantátu je tvarována jako rozšiřující

se, může být přímá nebo nálevkovitá. Vzájemně se mohou lišit různou výškou. Povrch

patkové části existuje ve formě leštěné nebo závitové. Krčková část společně s tělem

implantátu může být ve dvou verzích - se závitem nebo bez závitu (18). Apikální část

někdy bývá rovněž závitovaná a její zakončení může být do písmene „V“ nebo rovné nebo

oblé. Někdy je povrch apikální části doplněn jamkami a otvory. Přímo ve vrcholu

implantátu se může nacházet dutina (apical chamber).

Válcové implantáty se používají ve všech indikacích dentálních implantátů. Dlouhodobě

vykazují velmi dobré výsledky při nízké operační zátěži. Vždy však záleží na kvalitě

nasazené suprakonstrukce a pečlivé dentální hygieně pacienta.

Obrázek 7 Dentální implantát – rozdělení na části

Zdroj: (12)

20

3.2 Čepelkové (žiletkové) implantáty

Dalším nitrokostním typem implantátů jsou čepelkové (blades-form) implantáty.

Vynálezcem je Američan Leonard I. Linkow, který jej poprvé použil v roce 1967. Název

implantátu je odvozen od tvaru připomínající podélně rozlomenou holící čepelku

(žiletku). Vyrábí se z titanu v široké škále tvarů a velikostí. V příčném řezu vynikne jejich

štíhlý klínovitý tvar s ostrým břitem v apikální části, díky němuž je lze snadno umístit i do

velmi tenkého alveolu. (1)

Implantát se skládá ze tří částí – těla, krčku a pilíře. Tělo (čepelka) je zanořena v kosti.

Tato část implantátu se vhojuje oseointegrací. Z těla implantátu proniká alveolární sliznicí

směrem vzhůru krček, který se rozšiřuje v pilíř, na němž je připevněna suprakonstrukce.

Čepelkové implantáty rozlišujeme dále na jednodobé a dvoudobé. U dvoudobých

čepelkových implantátů zavedeme nejdříve tělo čepelky, necháme jej vhojit a teprve pak

přišroubujeme pilíř, který se zatíží suprakonstrukcí. Typické indikace pro použití

čepelkových implantátů jsou zkrácený zubní oblouk (častěji v dolní čelisti) a „velká

mezera“. Suprakonstrukce jsou vždy spojeny se zuby. Pilíř implantátu je relativně pružný

a na rozdíl od jiných typů implantátu spojení se zuby jim nevadí. Někdy lze tohoto využít

a vytvořit plošně kotvený můstek s dlahovacím účinkem na parodontem oslabené zuby.

Dlouhodobá úspěšnost ošetření tedy závisí nejen na kvalitě artificiálních pilířů, ale také

na počtu a kvalitě přirozených pilířů. V příznivých podmínkách překračuje desetiletou

hranici a může být i delší.

Použití čepelkových implantátů je odbornou veřejností přijímáno kontroverzně. Mezi

nevýhodami je především uváděna možnost značného kostního defektu při eliminaci a

také omezené spektrum indikací. Mají však i své přednosti oproti dnes nejrozšířenějším

válcovým implantátům. Především malé požadavky na vestibulo-orální rozměr alveolu a

konstrukční jednoduchost bez technických komplikací. Z pohledu pacientů se jedná také

o léčbu finančně méně náročnou. Spojením se zuby s horším biologickým faktorem do

dlahovacích celků umožňuje vytvořit jednoduchou fixní rekonstrukci chrupu ve srovnání

s mnohačetnou nákladnou implantací nebo se složitými augmentačními technikami.

Z těchto důvodů je řada implantologů stále ještě používá, především jako vhodnou

doplňující variantu k implantátům šroubovaným.

21

Čepelkové implantáty Šroubové implantáty Diskové implantáty Obrázek 7 Nitrokostní implantáty

Zdroj:(13)

3.3 Zygoma implantáty

Patří mezi nitrokostní implantáty. Použití je nejčastější v bezzubé čelisti k vytvoření

distálního pilíře fixního můstku nebo při sanaci rozštěpových vad. Při implantaci je

umístěn v dorzálních partiích horní čelisti. Zygoma implantát je dlouhý od třiceti do

padesáti milimetrů (9) s maximálním průměrem 4,4 milimetru. Krček implantátu proniká

sliznicí alveolárního výběžku v oblasti premolárů. Fixtura míří nahoru, prochází laterálním

okrajem čelistní dutiny. Hrot fixtury je zakotven v kompaktním těle lícní kosti. Bilaterálně

implantované se většinou doplňují o frontálně umístěné šroubové implantáty. Jedná se o

poměrně náročný implatologický výkon. Výhodou je výrazné urychlení rekonstrukce

zubního oblouku.

3.4 Transmandibulární implantáty

Patří mezi otevřené enoseální implantáty. Jedná se v podstatě o soustavu titanových

čepů, které prochází transmandibulárně směrem k alveolárnímu hřebeni. Prochází sliznicí

alveolu a v dutině ústní je na ně opřena suprakonstrukce. Uvedený systém je používaný

pro fixaci hybridní náhrady nebo pro umístění rozsáhlého fixního můstku v oblasti

bezzubé dolní čelisti. I zde se jedná o náročný chirurgický zákrok, který je však korunován

vynikajícími dlouhodobými výsledky.

22

3.5 Miniimplantáty a bikortikální šrouby

Miniimplantáty začínají v posledních letech nabývat na popularitě především z pohledu

jednoduššího zavádění implantátu a také z důvodu jednoduchosti konstrukce. Jednodílné

jednofázové implantáty se vyrábí z titanu nebo z titanových slitin ve tvaru štíhlého

šroubu s průměrem 1,8 až 2,5 mm. Výhody jsou především nižší náklady na

instrumentárium a na samotné miniimplanty ve srovnání s konvečními šroubovými

implantáty. Nevýhodou je omezená indikace a nižší efektivita.

Méně používanými implantáty patřící do skupiny šroubových implantátů jsou bikortikální

šrouby (19), které jsou delší než standardní válcové a šroubové implantáty a mají široký a

plochý závit. Nejsou příliš náročné na tloušťku kosti. Při jejich zavedení je hrot šroubu

opřen o protější stranu kortikální kosti čelisti. Existují i bikortikální žiletkové implantáty

(19), prostupující přes celou výšku kosti. Použití bikortikálních šroubů je možné všude,

kde je dosažitelná protilehlá kompakta , tj. v dolní čelisti jako vmezeřené pilíře můstku

nebo v interforaminální oblasti dolní čelisti. Nebývají naopak umístěny v horní čelisti a

v laterálních partiích dolní čelisti z důvodu existence mandibulárního kanálu.

3.6 Subperiostální implantáty

V dnešní době již méně používaný typ implantátu zkonstruovaný v roce 1940 Švédem

Gustavem Dahlem. Jedná se o individuálně vyrobenou plošnou konstrukci chirurgicky

zavedenou mezi periost a alveolární kost. Z konstrukce skrze sliznici dutiny ústní prochází

pilíře sloužící ke kotvení fixního můstku, popř. hybridní náhrady. Vyrábí se z titanu nebo

chromkobaltových slitin. Indikací je výrazně atrofovaná bezzubá čelist nebo zkrácený zubní

oblouk. Nevýhodou je nejistá dlouhodobá prognóza. Obrázek (Obr. 8)

Obrázek 8 Subperiostální implantát

Zdroj: (1)

23

3.7 Diskové implantáty

Diskové implantáty (BOI – bazální oseointegrace) umožňují zakotvit pevně náhradní zuby i do

parodontitidou těžce poškozené čelisti. BOI – zubní implantáty jsou vyrobeny z titanu.

Odlišují se od obvyklých implantátů zcela jinou konstrukcí. Disková ploška přenášející sílu je

svým zakotvením a polohou v čelistní bazi schopna optimálně odolávat žvýkacímu tlaku. Tím

je umožněno implantát okamžitě zatížit a zkrátit tak zdlouhavé ošetření náhrady zubu.

Diskové zubní implantáty se uplatní v dolní čelisti, jejíž zubní hřeben je snížen nebo

poškozen, nebo tam, kde nad trojklanným nervem zbývá příliš málo kosti. V horní čelisti je

lze použít v případech, kdy zůstává úzká kost alveolu do níž není možné zakotvit běžné

implantáty šroubovitého tvaru. Životnost těchto zubních implantátů je po deseti letech ve

více než 90 % případů (20).(Obr. 7)

Další uvedené typy implantátu se zaměřením této práce přímo nesouvisí, proto jsou zde

uvedeny jen okrajově a není jim věnována taková pozornost.

3.8 Transdentální implantáty

Transdentální implantáty se začaly používat v roce 1943. Nejvíce se rozšířily v šedesátých

letech, ale později o ně opadl zájem z důvodu nížší úspěšnosti. Slouží k upevnění zubů

s ohroženou stabilitou prostřednictvím titanových nebo keramických čepů opatřených

závitem a zaváděných do endodonticky ošetřeného kořenového kanálku.

3.9 Intramukózní implantáty

Jsou používané pro zvýšení retence a stability totální snímatelné protézy. Ve sliznici

protézního lože jsou chirurgicky vytvořeny jamky. Do těla protézy jsou vpolymerovány

kovové nebo biokeramické „kulové“ patrice, které korespondují s jamkami („matricemi“) ve

sliznici. Při nasazení protézy se intramukozní implantáty (v počtu čtyř až osmi kusů) zasunou

do artificiálních slizničních defektů a plní funkci zásuvných spojů.

3.10 Kotevní implantáty

Používají se v ortodoncii ke kotvení fixního ortodontického aparátu. Jsou z titanu nebo

z titanové slitiny. Mají tvar jednodílného šroubu o průměru 1,3 – 2,0 mm a délce 6 - 14 mm.

24

Pilířová část je uzpůsobena k upevnění ortodontického drátu. Patrové implantáty jsou se 4 -6

mm kratší. Umístěné v patrovém švu tvoří oporu transpalatinálního oblouku.

Každý z uvedených typů implantátů má v určitých indikacích své opodstatnění. Například u

diskových implantátů je propagována okamžitá zatížitelnost. Včasné zatížení implantátu je

jedním z aktuálních témat a je neustále diskutované. Jde o velice subjektivní záležitost

každého implantologa.

25

4. Popis nitrokostního implantátu

Nejčastěji používanou skupinou jsou implantáty nitrokostní. Je možné jimi nahradit jeden

chybějící zub několik zubů, případně celý zubní oblouk při použití většího množství těchto

implantátů (často se jednotlivé typy mezi sebou kombinují). Jejich výhodou je, že po

zavedení jsou v přímém kontaktu s kostní tkání a tím dochází ke stimulaci okolní tkáně a ta

nepodléhá resorpci. Nevýhodou je problematické zavádění.

Ve většině případů mají nitrokostní implantáty konstrukci složenou ze tří částí (Obr. 9).

Nitrokostní část (fixtura) je ukotvena v alveolární kosti čelisti. Krček je přechodová část, která

prochází kortikální kostí a má nejčastěji tvar válce. V některých případech je zkosený nebo je

opatřen mikrozávitem. Suprakonstrukce, která je na pilíř fixována cementovou vrstvou

(tmelená suprakonstrukce) (Obr. 10) nebo je fixována šroubkem (podmíněně snímatelná

suprakonstrukce) (21).

Nitrokostní implantáty se rozdělují do tří základních skupin podle tvaru (Obr. 7):

1) válcové, šroubové (Lasak, Brånemark, Straumann, ….)

2) žiletkové (čepelkové), (Martikan)

3) diskové (BOI – basálně oseointegrvané)

Obrázek 9 Popis imlantátů a)Ankylos, b) BOI, c)Martikan

Zdroj:(7),(20)

Obrázek 10 Tvary abutmentů pro cementovanou retenci a)anulovaný 25°, b) anulovaný 15°, c) přímý

Zdroj: (12)

26

4.1. Průměr a délka šroubových implantátu

Šroubové implantáty mají na současném trhu dominantní zastoupení. Většina výrobců

nabízí implantáty s různým průměrem. Průměr implantátů bývá od tří do šesti milimetrů,

vyrábí se i menší průměry (např. miniimplantáty). V zásadě se rozlišují tři průměry

implantátů, jejichž volba se přizpůsobuje v závislosti na dostupném objemu kosti a

zhodnocení všech klinických parametrů, tak aby bylo možné zajistit primární stabilitu

implantátu v kosti:

1) Se zmenšeným průměrem menší jak 3.4 mm

2) Se standardním průměrem 3.75-4 mm

3) Se zvětšeným průměrem až 6 mm

Podle klinických výzkumů průměr implantátu pod 3,25 mm již nezajišťuje jeho dostatečnou

pevnost. Při srovnání stejných délek implantátů je nespornou výhodou, že větší průměr má

také větší celkový povrch implantátu.

Implantáty se zvětšeným průměrem (6 mm) mají až šest krát vyšší odolnost proti zlomení

než implantáty standardní (4mm). Využívají se v méně kvalitní kosti, protože mají k dispozici

větší povrch pro oseointegraci a umožňují tzv. bikortikální kotvení. Pro jejich zavedení je

nutné mít k dispozici dostatečně široký alveolární hřeben asi osm milimetrů a je nutné

dodržet vzdálenost od čelistního nervu minimálně dva milimetry. Při zavádění je nutné dávat

pozor na proražení kortikály na linguální straně kosti. V případě, že je zúžený alveolární

hřeben užší než šest milimetrů, nebo u pacientů, kteří mají malý prostor mezi kořeny

sousedních zubů (mesiodistální mezera), je nutné volit implantáty s menším průměrem,

případně pomocí ortodontických pomůcek tento prostor zvětšit (4). Implantáty se zvětšeným

průměrem jsou indikovány v těch případech kdy je špatná kvalita kosti, při reimplantaci

implantátu, který se nevhojil nebo případně zlomil a při okamžité implantaci po extrakci

zubu. Nutnou podmínkou je dostatečně široký alveolární hřeben okolo osmi milimetrů.

Zkušenosti s těmito implantáty jsou krátkodobé, ale velmi uspokojivé (4).

Délky běžně vyráběných implantátů se pohybují v rozmezí od šesti do dvaceti milimetrů,

výjimečně jsou delší (např. zygoma implantáty). Nejčastěji užívané rozměry jsou pak mezi

deseti a šestnácti milimetry.

Jedním z hlavních faktorů ovlivňujících přenos vnějších sil na okolní kost je velikost

implantátu. Za pomoci 2D matematických modelů toto potvrdil Holmgren zjištěním, že

27

průměr implantátu je zásadní pro rozložení působícího tlaku na okolí. Použitím 3D

matematických modelů a srovnáním vlivu délky a průměru implantátu dospěl Himml k

závěru, že průměr má důležitější roli v distribuci působících sil než délka implantátu (22).

4.2. Materiál implantátů

S vývojem dentálních materiálu šel ruku v ruce vývoj materiálů dentálních implantátů. Vývoj

materiálů se vyvíjí od prvních implantačních pokusů provedených v padesátých letech

minulého století. K výrobě implantátů se používala (a ještě se v omezené míře používá) celá

řada materiálů – kovy, keramika, uhlík, polymery a jejich kombinace. Bylo odzkoušeno široké

spektrum materiálů a řada z nich naprosto nevyhovovala, protože musí splňovat vysoké

nároky, které jsou na ně kladeny. Musí mít takové chemické složení, mechanické vlastnosti a

strukturu, aby došlo ke zdárnému a co nejrychlejšímu vhojení implantátu. Materiály

dentálních implantátů by měly splňovat tyto požadavky:

Neškodné pro okolní tkáň a organismus (neradioaktivní, nekarcinogenní, netoxické)

Splňovat požadavky na biokompatibilitu (jsou po chemické a biologické stránce

slučitelné s živou kostí a umožňují její novotvorbu na svém povrchu)

Biofunkčnost (specifické fyzikální vlastnosti, které dovolují implantátu fungovat pod

zátěží bez poškození okolních tkání)

Vaněk (1), (23) rozdělil biokompatibilní materiály do tří základních skupin: biotolerantní (jsou

v tkáni tolerovány, ale mezi kostí a implantátem dojde k tzv. fibrointegraci, ke vzniku

vazivové tkáně silné 0.1 až 10 μm (24), bioaktivní (jsou to materiály podporující integraci

mezi kostí a implantátem, používají se především k povlakování např.: hydroxyapatit),

bioinetrní (mezi kostí a implantátem je přímí kontakt oseointegrace).

Ze všech testovaných materiálů vynikal svými výbornými komplexními vlastnostmi titan.

Splňoval všechna kritéria a byl podroben dlouhodobému klinickému pozorování. Prvek titan

objevil v roce 1791 anglický chemik William Gregor. Kov má šedé až stříbřité zbarvení, je

lehký, dostatečně tvrdý a odolný proti korozi (je výrazně chemicky snášenlivý) a je netoxický.

K výrobě implantátů se nepoužívá chemicky čistý titan, je velmi drahý a slouží jen k

chemickým laboratorním účelům. Většina dnešních implantátů je vyráběna z technicky

čistého titanu (commercially pure = CP) nebo titanových slitin. Technicky čisté titany (99%

titanu) obsahují navíc další prvky (uhlík, vodík, železo, dusík a kyslík), které zlepšují

28

mechanické vlastnosti. Podle obsahu těchto příměsí se dělí do několika stupňů (skupin)

označených CP-Ti 1 až CP-Ti 38, z nichž jen první čtyři stupně jsou používány na výrobu

dentálních implantátů (25).

Zjednodušeně lze říci, že procentuální zastoupení vzdušných plynů (zejména kyslíku), určuje

kvalitu CP titanu (26). Podle amerického standardu (ASTM F67) má CP titan 4 stupně,

přičemž první je nejčistší ve srovnání se čtvrtým, který obsahuje více vzdušných plynů a

železa. CP titan 1. stupně používá na výrobu svých implantátů např. firma Nobel Biocare

(Švédsko), zatímco firma Straumann (Švýcarsko) vyrábí své implantáty z CP titanu 4. stupně.

Pro zlepšení mechanických vlastností se začaly vyrábět titanové slitiny. Mezi nejznámější a

nejpoužívanější patří slitina Ti-6Al-4V, která dosahuje meze pevnosti až 1250 MPa. Vyniká

dobrou tažností a únavovými vlastnostmi. V dentální implantologii je její používání postupně

omezováno, jelikož je náchylnější ke korozi a je prokázaná toxicita vanadu, který obsahuje.

Své zastoupení má především při výrobě umělých náhrad velkých kloubů (koleno, kyčel,

rameno). Dentální implantáty jsou tak nejnověji vyráběny ze slitin Ti-6Al-7Nb, Ti-13Nb-13Zr a

Ti-12Mo-6Zr (27).

Obecně se dá říci, že titany 1. stupně představují nejvyšší odolnost vůči korozi a nejmenší

pevnost, zatímco CP 4. stupně a titanová slitina 5. stupně představují větší odolnost

působícím silám.

4.2.1 Nanostrukturní titan

Je to nejnovější materiál z řady CP titanů určených pro medicínskou výrobu. Nanostrukturní

titan si zachovává všechny významné vlastnosti, které jsou požadovány v implantační

medicíně. Pracoviště v České republice patří celosvětově k předním ve výzkumu

nanotechnologií a v aplikaci těchto materiálů v dentální implantologii. K jejich výrobě je

třeba speciálních technik, s čímž je spojeno výrazné navýšení nákladů. Principem je zmenšit

velikost zrn do řádu desítek nanometrů (1 – 100nm) a zlepšit tím mechanické vlastnosti při

stejném chemickém složení jako u CP titanů. Zvýší se tím odolnost proti zlomení a pevnost až

2,5 krát oproti CP titanům. (27),(28)

29

Tabulka 1 Materiálové charakteristiky titanu a titanových slitin

Zdroj: (27),(28)

4.2.2 Povrch implantátu

Povrch implantátu je v přímém kontaktu s živou kostní tkání a má rozhodující vliv na

oseointegraci. K implantátu s hrubým povrchem dříve přiroste kost než u implantátu s

povrchem hladkým (29). Povrchové makroskopické úpravy jsou navrhovány s cílem zvětšit

plochu kontaktu s kostí, a tím i spojení s ní (30). Na mikroskopické úrovni dochází k

zachycování fibrinové sítě na mikronerovnostech, čímž se podporuje rozvoj procesu hojení

na povrchu implantátu. Studie prováděné na zvířatech podporují předpoklad, že se

makroskopická úprava povrchu projevuje jako výhoda hlavně v časných fázích hojení ve

srovnání se soustruženým povrchem.

Existují různé metody k úpravě povrchu implantátů (31). Některé z nich mají zacíl vytvoření

izotropního povrchu, kde jsou mechanické částečky nepravidelně rozmístěny tak, že je

povrch identický ve všech směrech. Jiné se snaží dosáhnout anizotropního povrchu, tj.

povrchu se směrovým vzorem. Úprava povrchu se rozděluje na dvě skupiny: subtraktivní a

aditivní.

Principem subtraktivní metody je odebírání a deformování povrchu. Mechanickými úpravami

se zpevňuje povrch a zlepšují se tak jeho mechanické vlastnosti. Nejčastěji se používá

tryskování, respektive pískování, kdy se povrch implantátu ostřeluje abrazivními částicemi,

které mají za cíl způsobit na povrchu plastickou deformaci. Vytvoří se tak drsná struktura s

hrubostí 1,0 až 1,5 μm a zvětší se současně kontaktní plocha. Zároveň se odstraní z povrchu

zbytky třísek po obrábění, případně se zacelí mikrotrhlinky, v kterých by se v budoucnu

koncentrovalo napětí. Volba materiálu použitého k tryskování není až tak důležitá, rozhoduje

jeho zrnitost. Výhodou této techniky je, že se dá docílit zvětšení povrchu asi desetkrát.

Nevýhodou je možné znehodnocení přesnosti závitu. Tato metoda se podílí zejména na

Titan skupiny

Ti (%)

Mez pevnosti (MPa)

Mez kluzu (MPa)

E (GPa)

Titan 99,99 220 140 116,0 CP titan 1 99,38 240 170 105,0 CP titan 2 99,21 344 275 102,0 CP titan 3 99,09 440 377 105,0 CP titan 4 98,94 550 480 105,0 Ti-6AI-7Nb 90,00 895 825 114,0

nTi 87,00 1240 1200 100,0

30

makroskopických morfologických změnách povrchu implantátu. Mikroskopických změn

můžeme dosáhnout leptáním kyselinami. Tímto způsobem lze dosáhnout nerovností o

velikosti 0,3 až 1,5 μm. Nehrozí zde tak velké riziko kontaminace povrchu jak při použití

abrazivních částic. K leptání povrchu se používají kyseliny chlorovodíková a sírová. Tato

technika se užívá buď samostatně na hladký povrch, nebo v kombinaci s pískováním. Další

používané techniky spočívají v úpravě povrchů za pomoci anodické oxidace v roztocích

minerálních kyselin, kdy díky průchodu proudu narůstá povrchová oxidová vrstva a současně

vznikají mikropóry.

Aditivní metoda úpravy povrchu spočívá v nanášení vrstvy jiného materiálu požadovaných

vlastností. Chemickými úpravami je možné na implantát nanést vrstvu materiálu např.:

hydroxyapatitu nebo titanových částic (TPS) o velikosti 0,01 až 0,05 mm (32),(33). Nejčastější

metodou je plazmové sprejování v ochranné atmosféře za značně vysokých teplot 20000 °C.

Titanová zrna se prakticky přivaří k povrchu implantátu. Problémem je vytvoření biologicky

stabilní čisté a rovnoměrné vrstvy. Takto ošetřené povrchy mají sníženou odolnost proti

korozi (4). Především hydroxiapaptitový povrch (24) je velmi citlivý na kyselé prostředí

způsobené zánětem. Při porušení tohoto povrchu může docházet k bakteriální infekci, která

je defekty na implantátu podporována. Navíc drobné napětí vzniklé při působení na

implantát může způsobovat vylamování malých částeček a jejich uvolňování do okolí.

Experimenty provedené na králících prokázaly, že kontakt povrchu TPS vede k zánětlivé

reakci na rozhraní kosti a implantátu. U implantátů opracovaných mechanicky k problémům

se záněty nedocházelo (34).

Část implantátu, která přichází do kontaktu s prostředím dutiny ústní, je vždy vysoce leštěna,

neboť hladký povrch omezuje tvorbu plaku a tak snižuje možné riziko infekce v místě

přechodu mezi dásní kostí a implantátem (1), (4).

V poslední době je snaha o vznik bioaktivity povrchu titanu chemickou cestou, čehož se

dosahuje hlavně ošetřením titanu v alkalickém prostředí (tab. 2)

31

Tabulka 2 Přehled metod k úpravě povrchu implantátu

Typ metody Výsledný povrch Příklad

Leptání pomocí kyseliny (většinou dvoudobá procedura)

Izotropní povrch s velkou frekvencí nepravidelností

Osseotite (3i, USA)

Pískovaný povrch (tvrdé částice)

Izotropní povrch Tioblast (Astra Tech, Švédsko)

Pískované a leptané s kyselinou (v tomto pořadí)

Izotropní povrch SLA (Straumann, Švýcarsko)

Povlakované hydroxyapatitem

Drsný a izotropní povrch SHA (Lasak, ČR)

Oxidovaný povrch (anodická oxidace)

Povrchová oxidová vrstva současně s mikropóry

Ti-Unite (Nobel Biocare, Švédsko)

Plazmové nanášení titanového prášku

Poměrně drsný izotropní povrch ITI (Straumann, Švýcarsko)

Soustružený povrch Orientované stopy po obrábění, Anizotropní povrch

Brånemark Implant Systém (Nobel Biocare, Švédsko)

Zdroj: (2)

Bioaktivita je definována jako schopnost materiálu tvořit pevnou vazbu s živou tkání.(35)

Byla objevena na konci šedesátých let u skupiny bioaktivních skelných materiálů, které

tvořily vazbu s kostí během několika dní. Obráběný, hladký titan lze považovat za bioinertní

materiál, u kterého dochází k opouzdření měkkou tkání a který tvoří přímý kontakt s kostí

(osseointegrace) jen za určitých podmínek a po dlouhé době (36). Od objevení

osseointegrace je historie dentální implantologie doprovázena snahou modifikovat povrch

titanu s cílem přiblížit jeho reaktivitu bioaktivním materiálům a umožnit tak bezpečnou

tvorbu funkčního rozhraní dentálního implantátu s kostí v co nejkratší době. Tuzemská firma

LASAK vyvinula originální třídimenzionální povrchovou úpravu, kombinující mechanické a

chemické modifikace povrchu vytvářející unikátní bioaktivní titanový povrch – BIO povrch.

BIO povrch stimuluje usazení osteogenních buněk, podporuje jejich diferenciaci a syntézu

kostní matrix, což vede k vyššímu kontaktu kostimplantát v kratším čase.

BIO povrch vykazuje 138násobný nárůst skutečného povrchu ve srovnání s hladkým

obráběným povrchem (35).

Obrázek 11 Kontakt tří vybraných povrchů s krví (šipky označují nejvyšší bod kontaktu implantát – krev) Zdroj: (12)

32

5. Abutment

Intraorální část implantátu se označuje pilíř, podpěra nebo abutment. K fixtuře je připevněn

fixačním šroubkem a vytváří spojení mezi implantátem a suprakonstrukcí. Každý

implantologický systém se vyznačuje vlastním typem abutmentů, který je se systémem plně

kompatibilní ve všech parametrech jako jsou průměr, typ antirotačního elementu, délka

distanční části, sklonem vůči fixtuře, způsobem připevnění suprakonstrukce. Použitý materiál

je většinou ve shodě s fixturou (titan, keramika), v poslední době je však kladen velký důraz

na estetickou stránku prací. Podle slov Dostálové „ pokud není protetická náhrada jen stěží

odlišitelná od vlastních zubů, nelze implantační terapii považovat za plně úspěšnou“ (1) jsou

stále více používané prefabrikované nebo individuálně frézované abutmenty ze zirkonu.

Především ve frontálním úseku je nejčastěji používaná kombinace keramického zirkonového

abutmentu s celokeramickou korunkou nebo můstkem. Abutment by měl splňovat různé

parametry. Hlavní požadavky jsou kladeny na spolehlivost, mechanickou odolnost a přesnost

zhotovení. Z estetického hlediska je požadován anatomický tvar korespondující s tvarem

korunky. Někdy se jedná o požadavky protichůdné. Každý z výrobců se snaží tento problém

řešit různou koncepcí. Každý implantologický systém obsahuje několik typů abutmentů pro

rozličné techniky retence, pro provizorní náhrady a dle sklonu abutmentu vůči fixtuře (přímý,

anulovaný). Pokud to není nutné, použijí se prefabrikované abutmenty bez individuálních

úprav. Častěji se však setkáme s individuální úpravou univerzálních abutmentů. Tyto

abutmenty jsou od výrobce objemově mírně předimenzovány a počítá se s jejich individuální

úpravou frézováním na pracovním modelu. Na takto individuálně upraveném abutment se

modeluje vlastní suprakonstrukce. Upravený abutment se pak sejme z modelu a montuje do

úst před fixací náhrady. Rozdílná situace je u prefabrikovaného neupraveného pilíř. Na

pracovním modelu se pracuje s replikou abutmentu, zatímco originální abutment zůstává

pacientovi v ústech.

5.1 Provizorní abutment

S použitím se setkáme ve frontální estetické části chrupu. Jedná se o jednoduchý a

univerzální prefabrikovaný abutment určený pro upevnění provizorních plastových korunek

a můstků při okamžitém zatížení implantátu nebo při okamžité rekonstrukci. Je vyroben

33

z titanu. Provizorní suprakonstrukce je napolimerována na abutmentu tak, že společně tvoří

jeden celek, který je přišroubován šroubkem k fixtuře.

5.2 Individuálně zhotovené abutmenty

V případech, kdy jsou požadovány individuální parametry, kterým nevyhoví prefabrikované

abutmenty lze použít abutmenty zhotovené individuálně. S nástupem CAD/CAM technologie

se výroba individuálních abutmentů stala relativně snadná a přitom vysoce přesná. Jako

materiál se používá vysoce odolný titan nebo estetický výhodný oxid zirkoničitý. Výroba

individuálních abutmentů byla zpočátku prováděna v továrních podmínkách jednotlivých

výrobců implantačních systémů. S dostupností CAD/CAM technologie se výroba stále více

stěhuje do lokálních frézovacích center nebo CAD/CAM vybavených zubních laboratoří.

Obrázek 12 Individuální abutment Zdroj:(9)

5.3 Uzavírací šroubek

Po zavedení fixtury do kosti čelisti je vnitřní závit implantátu, sloužící pro připevnění

implantátu, vypláchnut a opatřen uzávěrem – titanovým uzavíracím šroubkem. Po dotažení

rukou je těsně uzavřen mukoperiosteálním lalokem.

5.4 Vhojovací váleček

Po několikaměsíčním procesu oseointegrace se přistoupí k druhé chirurgické části

implantace. Sliznice nad implantátem je naříznuta a uzavírací šroubek je zaměněn za

vhojovací váleček. Nejedná se o abutment, který spojuje fixturu se suprakonstrukcí.

Vhojovací váleček se vkládá za účelem formování gingivy nad fixturou (4).

34

6. Suprakonstrukce

Materiály používané na výrobu suprakonstrukcí se neliší od materiálů používaných v běžné

protetice. S vyšší finanční náročností ošetření jsou spojeny i vysoké nároky pacientů na

estetiku práce. Ke splnění těchto požadavků se využívají stále častěji špičkové materiály jako

již zmíněná kombinace zirkonového abutmentu s celokeramickou korunkou nebo u

rozsáhlejších prací kovokeramické můstky s titanovou konstrukcí (1).

Pro lité konstrukce jsou nejvhodnějšími slitiny ušlechtilých kovů obsahujících zlato, stříbro a

paladium. Levnější variantou je použití slitin obecných kovů odolných proti korozi a

s vysokou rigiditou, jež je výhodnou především v kombinaci s válcovými implantáty.

Nevýhodou některých chromkobaltových slitin je přítomnost niklu, způsobujícího u

některých pacientů alergické reakce.

Velice přesné konstrukce vyráběné litím nebo frézováním CAD/CAM technologií vznikají

z titanu. Pozitivně se tento materiál jeví také po stránce biologické, mechanické a

elektrochemické, kdy je vyroben ze stejného materiálu jako implantát. Při vysoce

disparalelním postavení implantátů lze vyrobit suprakonstrukci, která se obejde bez

abutmentů.

Okluzní (žvýkací) plošky suprakonstrukcí jsou zpravidla keramické. Keramika přispívá nejen

k lepší estetice, ale také svou rigiditou ke stejnoměrnému přenosu zatížení na implantát.

Výhodou je i zvýšená odolnost proti mechanickému opotřebení. Z plastu jsou zhotoveny

provizorní korunky a můstky. Z finančních důvodů se mohou objevit také plastem fazetované

můstky spojené s „pružnými“ čepelkovými implantáty.

35

7. Zavedení implantátu

Vhodně zvolený design a současně pečlivě provedená chirurgická fáze jsou základními

předpoklady kvality práce každého úspěšného implantologa. Bez jejich implementace do

každodenní praxe není možné dosáhnout dlouhodobě správně fungujícího implantátu.

Existují dvě strategie zavedení implantátu:

1) Aplikace implantátu do lože vzniklého po extrakci zubu. Je nutné otvor zbylý po

kořenech mírně rozšířit a použít implantát se zvětšeným průměrem.

2) Aplikace implantátu do zhojené kosti, kdy se po extrakci zubu nechají otvory po

kořenech v alveolárním hřebenu zaplnit kostí. To značně prodlužuje implantaci,

jelikož kost zarůstá až 6 měsíců.

Aplikace implantátu ihned po extrakci zubu je jedním z témat, které je často diskutováno.

Jde o velice subjektivní rozhodnutí každého implantologa.

Před vlastním zavedením implantátu je pacient poslán na rentgenologické a v případě

komplikovanějšího zákroku na CT vyšetření. Zjistí se kvalita kosti a její použitelný objem,

stupeň resorpce alveolárního hřebene. Aplikace implantátu se skládá ze dvou chirurgických

fází (dvoudobá implantace). V první fázi je odstraněna dáseň a v kosti vytvořen prostor pro

implantát (v případě zhojeného alveolárního výběžku). Ve druhé fázi se opět odkryje dáseň a

umístí se na implantát korunka.

Zavedení implantátu do čelisti není jednoduchý zákrok a závisí na šikovnosti, zručnosti a

zkušenosti implantologa. Nejprve se pomocí fréz a vrtáků vytvoří v alveolárním výběžku

vhodné lože, které má tvar implantátu. Pro šroubový implantát - válec, pro žiletkový -

klínovitý kvádr, pro diskový - obrácený tvar písmene T. Při zákroku je třeba, aby byl chirurg

obzvlášť opatrný a zabránil přehřívání okolní živé kostní tkáně vlivem tření. Uvádí se, že

buňky kosti odumírají, jestliže jsou hodinu vystaveny teplotě 40°C (1), (4), (37). Je nutné

neustále sledovat nastavení správných otáček při preparaci lože a okolí operace dobře

chladit.

Umístění a poloha implantátu je závislá na mnoha faktorech. Při aplikaci jednoho implantátu

je nutný dostatečný mezizubní prostor. Nesmí dojít k poškození vrstvy kosti sousedního zubu

lamina dura, jinak se zvyšuje riziko postižení a problému s periodontiem. Implantát je po

zavedení do kosti uzavřen krycím šroubem, překryt dásní a rána opatřena stehy. Nastává

proces oseointegrace a po 3- 5 měsících se znovu dáseň nařízne a místo krycího šroubku se

36

umístí vhojovací váleček (4), který má za cíl vytvarovat okolní dáseň. Po osmi týdnech se

vytvoří prostor pro budoucí pilíř (abutment) a také část dásně pro překrytí části korunky.

Dokonalého výsledku je dosaženo, pokud je splněn i estetický faktor. Není poznat rozdíl mezi

zubem a korunkou na implantátu, není odhalen abutment a implantát neprosvítá.

7.1 Úspěšnost implantátů

Úspěšnost dentálních implantátů se v současnosti pohybuje kolem 95%, v horní čelisti 90% z

důvodu menší hustoty kosti horní čelisti (38), (39), nelze jednotlivé faktory podílející se na

úspěšné léčbě podceňovat. Pro hodnocení úspěšnosti stanovil Albrektsson (40) následující

kritéria. Úspěšný je ten implantát, který je po zatížení nepohyblivý (zjišťuje se stabilita

implantátu), nečiní chronické potíže a bolestivost, nedochází v okolí implantátu ke ztrátě

kosti (rentgenologické vyšetření). Za selhání se považuje stav, kdy implantát jedno z těchto

kritérií nesplňuje.

Stabilitou implantátu je zde, na rozdíl od mechaniky těles, myšlena mobilita nebo imobilita

implantátu v kostní tkáni „Implant Stability Quotient“ (ISQ). ISQ může nabývat hodnot od 1

do 100 a měří se na moderních přístrojích jako například na zařízení firmy Osstell (19). Tento

přístroj provádí rezonanční frekvenční analýzu a následně vyhodnocuje hodnoty ISQ.

Z experimentů vyplívá, že primární stabilita závisí na chirurgickém postupu, na hustotě kostní

tkáně a na tvaru implantátu, zejména na délce a průměru (41),(42). Pečlivá chirurgická fáze

je nezbytná pro dokonalé vhojení implantátu (zejména v časné postimplantační fázi).

Sekundární stabilita se určuje až po novotvorbě a remodelaci kostní tkáně na rozhraní

implantátu. Průměrná hodnota stability implantátu v kosti se uvádí přibližně okolo 60 ISQ

(43). Štěpánek a kol. (1) zjišťovali primární stabilitu šroubových implantátů od firmy

Impladent (Lasak) (12) a došli k závěrům, že nejvýznamnějším parametrem primární stability

implantátu v kosti je její kvalita a průměr implantátu. Naopak neprokázali výraznou závislost

na délce implantátu.

Většina dlouhodobých klinických studií vykazuje vysokou úspěšnost dentálních implantátů

(4). K největším neúspěchům dochází v případě snížené hustoty kostní tkáně, kdy byla

snížená jak primární tak i sekundární stabilita implantátu.)

37

Obrázek 13Různá mobilita implantátu a zubu Zdroj:(autor)

38

8. Oseointegrace - spojení kosti s implantátem

Na rozdíl od zubů jsou implantáty v kosti oseointegrované. Mezi kostí a kovem nejsou žádná

závěsná vazivová vlákna, kost je přímo vrostlá do mikronerovností implantátu. Naopak v

případě komplikací může dojít k vytvoření vazivové mezivrstvy v mikroprostoru mezi

implantátem a přilehlou kostí. Výskyt vazivové mezivrstvy nelze považovat za úspěšný

výsledek implantace. Stav s přechodovou vazivovou tkání je z lékařského hlediska

nepřípustný. Oseointegraci jako princip vhojení ve svých pracích jako první popsal

Brånemark . (44), (41), (45), (Obr. 14)

Pro úspěšné vhojení implantátu je nutné dodržet dostatečně dlouhou dobu k vytvoření

potřebného množství osteoblastů vrostlých do jeho povrchu. Z různých studií vyplývá, že k

oseointegraci nedojde, jeli pohyb implantátu 50 – 150 μm (1). Musí být tedy zajištěna

primární stabilita implantátu v kosti. Délka hojení závisí nejen na typu implantátu a jeho

povrchu, ale také na pacientovi, jeho životosprávě apod. V případě, že nebyla dodržena

dostatečně dlouhá doba hojení nebo byl implantát předčasně zatížen a tím došlo k porušení

primární stability, může dojít k jeho selhání. Brånemark (42) uvádí, že doba hojení pro

dentální implantaci by měla být mezi 4 až 6 měsíci v horní čelisti, a 3 až 4 měsíce pro

implantáty v dolní čelisti.

Po zavedení implantátu je mezera mezi kostí a implantátem vyplněna během rané fáze

krevní sraženinou. Následně je sraženina nahrazena trámčitou a lamelární kostí. Na konci

procesu vhojení je povrch implantátu v přímém kontaktu s kostní tkání. (Obr. 14).

Bränemarkovi studie potvrdil svými experimenty Albrektsson (46) a definoval oseointegraci:

„Oseointegrace je přímí kontakt mezi kostí a povrchem implantátu na mikroskopické úrovni.“

Obrázek 14 Oseointegrace Zdroj: (13)

39

Zásadní vliv na oseointegraci má pět základních faktorů:

1. Povrch implantátu

2. Tvar implantátu

3. Kvalita kostní tkáně

4. Zatěžování

5. Správná životospráva a hygiena

40

9. Metody otiskování implantátů

9.1 Otisk na úrovni abutmentu

Při této metodě otiskování je cílem reprodukce tvaru a polohy implantátu v pracovním

modelu. Na fixturu je našroubován abutment v originálním tvaru bez individuální úpravy. Na

abutment se nasadí otiskovací kapna, která v otisku drží pomocí třecích sil. Přes kapnu je

sejmut silikonový otisk, jehož se kapna stává součástí. Do kapny v otisku je vložena replika

implantátu a následně se zhotoví pracovní model. V pracovním modeluje je abutment tvořen

přesnou kovovou kopií. Jedná se o jednoduchý postup, při kterém je však nutné dosadit

správně kapnu na abutment.

9.2 Otisk na úrovni fixtury

Druhá metoda je založena na vytvoření kopie antirotačního prvku fixtury. Otiskovací člen je

k implantátu přišroubován pomocí přidržovacího pinu. Přes otiskovací člen je otevřenou

otiskovací technikou sejmut otisk. Otiskovací člen zůstává součástí otisku. K němu je

připevněn manipulační implantát a je odlit pracovní model. Získaný pracovní model obsahuje

antirotační element a v laboratoři se vybere vhodný tvar abutmentu. Tato metoda je ve

srovnání s otiskem v úrovni abutmentu náročnější, zároveň je však univerzální a přesnější.

Abutment je možné individuálně upravovat a suprakonstrukce je modelována přímo na

tomto abutmentu.

9.3 Uzavřená technika otiskování

Odpovídá konvečnímu otiskování v protetice. V implantologii se jedná o metodu otiskování

prostřednictvím otiskovací kapny s otiskem na úrovni abutmentu.

9.4 Otevřená technika otiskování

Typická pro otiskování v úrovni fixtury. Přidržovací pin antirotačního prvku je nutné po

pořízení otisku povolit, aby mohl být otisk sejmut mimo ústa pacienta. K zajištění přístupu se

zhotovují individuální otiskovací lžíce, které mají v místě implantátu „okénko“, kterým je při

otiskování prostrčen přidržovací pin.

41

10. Šroubované a cementované retence náhrad

Ošetření defektu chrupu pomocí zubní náhrady kotvené na implantátech je v současnosti již

běžnou protetickou metodou. Stále se však jedná o nákladný, dlouhodobý a někdy i

komplikovaný zákrok. Již při přípravě ošetření se objevuje řada otázek týkajících se použitých

materiálů, technik a technologií. Jednou z otázek, kterou implantolog často řeší již před

samotným zákrokem je i způsob připevněni fixní náhrady k implantátům. Korunka nebo

můstková náhrada chrupu mohou být k implantátům připojeny buď přímo – fixace velkým

šroubkem (Obr. 15) nebo nepřímo prostřednictvím abutmentu (cementace náhrady)

(Obr. 18) Třetí možností je fixace malým šroubkem na abutment. (Obr. 16, Obr. 17).

Abutmenty mohou být zhotoveny továrně jako prefabrikáty nebo frézovány individuálně

v moderní laboratoři. Lze si je představit jako jakýsi spojovací díl mezi implantátem a vlastní

náhradou, jakýsi proteticky pilíř.

V odborné literatuře se lze občas dočíst o pozitivech některé z výše uvedených retencí.

Poměrně málo je však popsáno přímé porovnání jednotlivých retencí, způsobů upevnění

zubní náhrady na implantáty. Přehlednou studii na toto téma, které posuzuje některé výhody

a nevýhody zvoleného způsobu fixace náhrady shrnul ve svém přehledu Michalakis (47). Oba

způsoby připevnění náhrady, tedy šroubovanou a cementovanou retenci, hodnotil

Michalakis z hlediska následujících faktorů: snadnost zhotovení a náklady na ošetření, pasivní

přesnost konstrukce, retence náhrady, stabilita okluzního povrchu, estetika, způsob

odevzdáni a možnosti opětovného sejmutí náhrady.

Cílem této práce je představit podrobně přehled všech technik s přihlédnutím k některým

odlišným praktickým aspektům. Na základě zjištěných údajů se zároveň pokusit o srovnání

způsobů připevnění náhrady a o posouzení možného dopadu na stabilitu a dlouhodobou

funkci suprakonstrukce.

10.1 Protetické náhrady bez abutmentů

V současnosti se již běžně objevuje přímé napojení suprakonstrukce na implantáty bez

použití abutmentů. V široké škále indikací se takto fixují korunky, několikačlenné můstky i

celkové náhrady chrupu. Takto šroubované suprakonstrukce je pak možné do budoucna

kdykoliv sejmout a opět nasadit. (Obr. 15).

42

Již v roce 1988 Lewis popsal novou techniku zhotovení náhrady připojené přímo na

implantáty Brånemarkova systému. Z důvodu omezeného vertikálního prostoru mezi čelistmi

byl tento systém použit bez uplatnění tradičních transmukózních cylindrických abutmentů

(48). Tento typ fixace je spojen s řadou omezení a nevýhod. Limitujícím faktorem jsou

zejména nepříznivý vestibulární sklon implantátu, což bývá zejména u náhrad frontálních

zubů pravidlem. Vstupní otvor pro šroubek umístěný na vestibulární ploše náhrady lze

tolerovat jen v ojedinělých případech. U bezzubé čelisti to lze maskovat v úrovni růžové časti

umělé papily náhrady. V postranních úsecích můžeme tolerovat zasahování kanálku šroubku

i na vestibulární plochu umělého zubu – korunky. (obr. 8). Dalším omezením je velká

tloušťka sliznice nad implantáty (čtyři a více milimetrů), která může bránit snadnému a

pečlivému dosazení náhrady. Při ordinačních fázích pracovního postupu je obvykle nutná

důkladná hygiena vnitřního závitu implantátu, kde mohou být zbytky koagul, popř. měkkých

tkáni. Také otiskovací fáze, manipulace s konstrukcí (vlastní náhradou) a opakované snímání

a nasazování provizória Nemusí být pro pacienta v těchto případech zcela bez bolesti. Mezi

nevýhody tohoto řešení fixace bývá řazen i nedostatek dlouhodobých klinických zkušenosti.

Také je tomuto řešení vytýkána absence abutmentu, který by měl plnit úlohu jakéhosi

nárazníku v přenosu sil při funkci náhrady. Přímý způsob spojení náhrady s implantátem je

velmi náročný na laboratorní fázi zhotovení konstrukce, velký důraz bývá kladen především

na přesný dosed.

Obrázek 15 Suprakonstrukce šroubovaná přímo na implantáty Zdroj: (67)

43

10.2 Podmíněně snímatelná

10.2.1 Šroubovaná retence - transokluzální

Připojení suprakonstrukce k abutmentům prostřednictvím šroubků představuje klasický

implantologický koncept ošetřeni (obr. 15). Šroubované retence rozlišujeme podle umístění

retenčního šroubku na transokluzální a transverzální. První varianta může mít šroubek

umístěný svisle, popřípadě angulovaný nejčastěji v úhlu 15 a 25 stupňů. Takto fixované

konstrukce byly nejvíce podporovány ze strany velkých evropských výrobců implantátu

v rámci jejích výukových programů. Implantologická teorie vycházející z Branemarkova

protokolu, ještě více posílila na konci minulého století. Vycházela pouze z možnosti trvalého

přístupu k zavedeným implantátům. Taková zubní náhrada může být stejně jako v případě

fixace bez použití abutmentu kdykoli v budoucnu relativně jednoduše sejmuta a opětovně

připevněna. Po sejmutí náhrady z abutmentů je navíc možná detailní kontrola stavu

implantatů, abutmentů a okolních tkáni.

V porovnání s cementovými retencemi je celý pracovní postup u šroubovaně fixované

náhrady obtížnější. Jedná se především o značné nároky na přesnost zhotovení dosedu na

abutmenty implantátů, podobně jako je tomu u přímého spojení bez abutmentů. Řada

autorů poukazuje na to, že i nepřesná konstrukce nemusí nutně znamenat ztrátu implantátu.

Do budoucna se však v takovém případě zjevně zvýší riziko uvolňování nebo dokonce

zlomeni fixačního protetického šroubku[8]. Další nevýhodou šroubované retence náhrady na

abutmenty jsou nároky na vertikální prostor v laterálních úsecích, neboť protetické šroubky

jsou stejně jako šroubky abutmentů dotahovány pomoci momentového klíče a ten je

potřeba nasadit v ose závitu.

10.2.2 Šroubovaná retence – transverzální

Při ošetření podmíněně snímatelnou náhradou lze volit ze dvou variant – s transokluzálním

nebo s transverzálním umístěným šroubem (Obr. 17). Relativní nevýhodou transokluzálního

spoje je nutnost vyústění přístupového otvoru ke šroubu v okluzní ploše. Tento fakt u

transverzálního spoje odpadá. Nicméně je zde podmínka dobrého přístupu ke šroubům

z orální strany. Náhrada je k abutmentu upevněna linguálně nebo palatinálně.

Abutmenty jsou ve většině implantačních systémů standardně vyráběny ve více rozměrech.

Většinou jsou také vyráběny ve dvou modifikacích pro ideální nastavení polohy šroubku

44

vzhledem k fixtuře implantátu. Úhel, který svírá osa podpěry a osa otvoru fixačního šroubku

u transverzálních pilířů, je konstruován tak, aby umožňoval snadnou fixaci protetické

náhrady. Standardně se používá sklon fixačního šroubku 70°, pro implantáty orálně skloněné

je vhodné použít pilíře s úhlem 65°. Výšku otvoru a délku hlavičky fixačního šroubku volíme

podle anatomických poměrů korunky. (12)

Obrázek 16 Podmíněně snímatelná náhrada – transokluzální Zdroj: ( 67), (Autor)

Obrázek 17 Podmíněně snímatelná náhrada – transverzální Zdroj: (67), (68)

Vhodně zvolený abutment lze individuálně upravit zábrusem nebo frézováním. Po odlití je

nutné zkontrolovat pasivitu konstrukce, která musí přesně pasivně sedět na schůdku. Šroub

musí přesně a bez vůle fixovat konstrukci k abutmentu. Po dohotovení fasetování je nutné

zaleštit přechod mezi náhradou a abutmentem. Úspěšné ošetření pomocí transverzálních

abutmentů vyžaduje velmi dobrou spolupráci mezi ordinací a laboratoří. Hlavní výhodou je

zhotovení jednolitých korunek na abutmenty bez jakýchkoliv dalších antirotačních prvků.

Významná je také možnost kontroly všech částí náhrady společně s vysokou estetikou u

náhrad ve frontálním úseku při nedestruktivním sejmutí konstrukce. Nevýhodou tohoto

řešení je zhotovení náhrad pouze s kovovou kostrou.

45

V laterálních partiích je nutné počítat s viditelným vyvedením transverzálního šroubku (49).

Někteří lékaři vnímají instalaci transverzálních šroubků jako velmi náročné, protože se

šroubují z linguální strany z prostoru jenž je zakryt jazykem. Někdy může tvorba zubního

kamene blokovat okolí šroubku, a tím obtížněji je pak šroubek dosažitelný.

10.3 Tmelená konstrukce

Cementem fixované náhrady jsou v současné praxi populárním způsobem fixace

suprakonstrukce na implantáty (Obr. 18). Definitivní náhrada je cementována na upravené

abutmenty stejným způsobem, jako je tomu při fixaci korunky nebo můstku na obroušené

zubní pahýly. Ze strany výrobců je v současnosti dodávána řada prefabrikovaných abutmentů

určených pro cementovou retenci náhrady. Abutmenty jsou preparovatelné a vyrobené

z titanu, titanových slitin nebo z pevné keramiky - zirkonu. Některé moderně vybavené zubní

laboratoře a frézovací centra rovněž nabízí výrobu abutmentů podle počítačové analýzy

z dodaného modelu situace. Tyto abutmenty mohou být po zkoušce v ústech pacienta

dodatečně přibroušeny tak, aby se přizpůsobily změnám měkkých tkaní, ke kterým došlo

během výroby suprakonstrukce. Preparace těchto abutmentů se provádí při důkladném

chlazení a přerušovanou technikou, aby se zabránilo kumulaci tepla. K implantátu je

abutment fixován pomocí velkého šroubku. Momentovým klíčem je dotažen normovanou

sílou, tak aby bylo vytvořeno požadované spojení obou částí v jeden celek.

V praxi je tento způsob připevnění nejvhodnější u individuálních korunkových náhrad a

krátkých můstků. V případě léčby bezzubé čelisti, kde se setkáváme s větším počtem

implantátů, je tato technika retence vhodná pouze tehdy, pokud není mezi implantáty velká

divergence. Stejně tak se tato metoda nepoužívá v případech, kdy je nutno nahrazovat

chybějící části alveolárního výběžku plastem nebo růžovou keramikou. Podmínkou kvalitní

cementace je také zachování určité výšky a sklonu stěn abutmentu, aby nedošlo k uvolnění

náhrady při běžném fungování. Splnění této podmínky se částečně promítá do velikosti

náhrady. Suprakonstrukce je tak celkově objemnější a zabírá více místa zejména na orální

straně v porovnání s náhradou šroubovanou.

Výroba cementem fixované náhrady je v porovnání s náhradou šroubovanou jednodušší,

jelikož je v podstatě použit podobný postup jako u běžných fixních náhrad a v zásadě nejsou

potřeba speciální školeni pro zubního technika.

46

Obrázek 18 Tmelená retence náhrady Zdroj: (67)

Ve stomatologické literatuře jsou velmi dobře zdokumentovány faktory ovlivňující kvalitu

cementované retence na pahýlech přirozených zubů nebo na abutmentech implantátů (50).

Těmito faktory jsou:

1) sklon stěny pilíře (abutmentu) nebo paralelismus

2) plocha povrchu pilíře a výšky pilíře

3) povrchová úprava nebo drsnost pilíře (abutmentu)

4) typ cementu.

10.3.1 Velikost sklonu pilíře

Velikost sklonu pilíře je vlastnost, která výrazně ovlivňuje retenční schopnost u cementované

retence. Jorgensen zjistil, že pro preparace korunky je ideální 6° sklon stěny pahýlu. Jeho

studie také prokázala přímou úměru mezi sklonem pahýlu a retencí. Zjištěná data ukazují, že

15° sklon pahýlu poskytuje cca ⅓ retence zjištěné u 6° sklonu pahýlu zubu. Při úhlu 25°

sklonu se retence pahýlu snižuje o 75 % ve srovnání s 6° ideálního sklonu pahýlu. (50)

Literatura uvádí, že většina lékařů preparuje pahýl zubu pro bežnou fixní protetiku mezi 15 a

25 stupni sklonu pahýlu. Výsledkem je, že korunka na pahýlu drží jen zhruba z ⅓ – ¼ toho, co

by mohla držet při preparaci na 6°. Většina výrobců si je toho vědoma, a proto vyrábí

abutmenty implantátu s přibližně 6° sklonem stěny pilíře. Korunka cementovaná na tento

abutment pak vykazuje přibližně třikrát až čtyřikrát větší retenci než korunka na pahýlu

přirozeného zubu. (51).

47

10.3.2 Plocha a výška pilíře

Kombinace dvou faktorů – plochy povrchu a výšky jsou spolu úzce spojeny. Bylo prokázáno,

že zvýšením povrchové plochy a výšky pilíře se zvětšuje retence. (52)

Z anatomie je známo, že korunky horních frontálních zubů mají krátké lingvální stěny. Při

preparaci těchto zubů získáme velmi krátké palatinální stěny pahýlů. Často jsou tyto stěny

vysoké jen asi 1mm, což je minimální hodnota pro udržení retence korunky. Továrně

zhotovené abutmenty umístěné na implantátech nahrazující horní řezáky nebo špičáky

vytváří výrazně lepší situaci, co se týče výšky a povrchu. Krčky abutmentu jsou běžně vysoké

2 – 3mm supragingiválně a v důsledku toho jsou stěny umístěné lingválně, meziálně a

distálně mnohem delší, než odpovídající stěny pahýlů přírodních zubů. Pokračováním v této

analogii pro zbytek zubů zjistíme, že abutment implantátu, tím, že je umístěn subgingiválně

nabízí delší stěny pilíře a tím i vetší plochu retence než preparovaný pahýl zubu. Výjimkou

z této analogie je abutment umístěný na molárovém implantátu. Abutment bude zřejmě

vyšší, ale co do plochy bude pahýl přirozeného zubu zřejmě větší. Z toho vychází, že

abutment na implantátu poskytuje, bereme-li v úvahu výšku a plochu, větší retenci korunky

ve srovnání s pahýlem přírodního zubu.

10.3.3 Povrchová úprava pilíře

Třetím faktorem ovlivňujícím velikost retence je povrchová úprava. Felton na základě své

studie doporučuje preparovat přírodní zuby se zdrsnělým povrchem stěn.(53) Zdrsnělé stěny

pahýlu zubu poskytují větší mechanickou retenci cement u. Abutmenty, které jsou na

povrchu hrubší, vytváří větší retenci. Zdrsnění povrchu lze dosáhnout použitím frézky nebo

pískováním. Nicméně, výrazné zvýšení retence použitím ideálních 6° stěn pilíře spolu

dlouhými stěnami pilíře popírá potřebu ještě větší retence. V porovnání s pahýlem

přírodního zubu, poskytuje abutment vynikající retenci fixní náhrady.

10.3.4 Typy cementů

Čtvrtým faktorem ovlivňujícím retenci je typ použitého cementu. Cementy používané pro

tmelení klasických korunek a můstků jsou buď definitivní, nebo provizorní. Definitivní

cementy se používají pro zvýšení retence a poskytují dobré pečetění okrajů náhrady. Při

tmeleni fixní náhrady na abutmenty je možno použit zinkfosfatový, skloionomerní,

kompozitní cement nebo provizorní cement. U cementovaných náhrad zapotřebí pečlivě

48

odstranit přebytky tmelicího cementu. Jak publikoval Waerhaug u přirozených zubních pilířů

hrubý povrch cementu v subgingivální oblasti zvyšuje akumulaci plaku (54).

49

11. Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad

11.1 Odstranění cementu – periimplantitida

U cementované retence na implantátu mohou zbytky cementu vest k periimplantitidě. Ta je

spojena s otokem, bolestí, často také s prohloubením sulku, krvácením nebo exsudaci při

sondáži. Následně může být rentgenologicky zjištěn prokazatelný úbytek kosti (55).

Tato biologická komplikace vyžaduje bezpodmínečné sejmutí suprakonstrukce. Může se tak

stát, že je stomatolog nucen čerstvě vyrobenou práci při sejmutí zničit.

Odstranění přebytků cementu není snadné, zejména pokud jsou okraje náhrady zanořeny

pod úroveň sliznice. Studie provedená Agarem ukazuje, že zde obvykle zůstává malé

množství cementu, přestože jsou okraje zanořeny obvyklých 1,5 až 2,0 mm subgingiválně

(56), (Obr. 19). Řešením je, že by lékař měl pozvat pacienta ke kontrolní návštěvě nejpozději

do týdne po odevzdaní náhrady. V této době lze detekovat případné časné změny či reakce

periimplantálních tkání, za kterými mohou být skryty zbytky ponechaného cementu.

S touto komplikací se u šroubovaných retencí nepotkáme, protože cement se zde nepoužívá.

Z tohoto pohledu je tedy použití šroubované retence výhodnější. Podle některých autorů

však periimplatitida hrozí i u šroubovaných retencí implantátu. Podle studie provedené

Cornelinim (57) lze u šroubovaných retencí v mikroskopických otvorech v místě dosedu

abutmentu nalézt bakterie. V případě cementovaných prací je průniku tekutin nebo bakterií

zabráněno cementovou vrstvou.

Obrázek 19 Požadavek na subgingivální zanoření korunky Zdroj: (10 – dodatečně pozměněn)

V době, kdy je dokončeno vhojení implantátu do kosti, můžeme začít s restautováním gingivy

na optimální šířku. Někdy je potřeba rekonstruovat i výšku aby bylo dosaženo optimálního

50

tvaru okraje gingivy. Po zavedení implantátu je běžná hloubka žlábku do 2mm, je tak snadno

přístupný a snadno se čistí. Pokud po zavedení implantátu zůstane žlábek hluboký víc, než 2

mm stává se situace patologická a vyhlídky na dlouhodobou úspěšnost jsou ohroženy. Jako

první musí být snížena hloubka žlábku a teprve pak může být řešena protetika.

Fungování retence je rovněž ovlivněno povrchovou úpravou pilíře (abutmentu). Případné

další zdrsnění povrchu pilíře lze provést diamantovými frézkami nebo pískováním. Dalším

faktorem ovlivňujícím retenci je typ použitého cementu. Je dobré mít na paměti, že čím

silnější cement používáme, tím bude silnější fixace a také, že retence mezi kovovými povrchy

korunky a abutmentu (v případě, že se nejedná o zirkonový abutment) bude silnější než při

cementaci korunky na přirozený zub.

11.2 Estetika okluzní plošky

Okluze je dalším faktorem, který ovlivňuje výběr šroubované nebo cementované náhrady.

Pokud je možné umístit implantát pod centrální fisurku nebo pod úpatí hrbolků zadních

zubů, získáme tím ideální osové zatížení implantátu (58),(59). Klinické zkušenosti potvrzují,

že tohoto ideálu není vždy dosaženo, což má za následek působení zatížení mimo osu

implantátu. Šroubky a otvory kanálků v okluzní ploše pak mají za následek zhoršení, narušení

estetiky okluzní plochy zubu. V ideální situaci při náhradě postranního zubu by měl být

implantát umístěn do oblasti centrální jamky kvůli osovému zatížení. Šířka horních

premolárů je ve směru vestibulo-orálním cca 9 mm, zatímco u horních prvních a druhých

molárů je tento rozměr cca 11 mm (60). K většině kontaktů zubů dochází v okluzní plošce.

Šířka okluzní plošky se liší zub od zubu. U premolárů má ve směru mezio-distálním šířku

průměrně 4,5mm a u molárů 5-6 mm. Hlavička šroubku má průměr cca 3 mm, takže průměr

kanálku pro tento šroubek musí být více než 3 mm. Tento rozměr závisí na použitých

komponentech a zručnosti zubního technika. Tyto ± 3 mm představuji asi 50 % okluzní plošky

molárů a až 75 % okluzní plošky premolárů (61). Vycházíme-li z uvedených údajů, může se

stát, že dosažení ideálních okluzních kontaktů u šroubované náhrady není možné, protože

vstupní otvory pro šroubky zabírají velkou část okluzní plochy zubu. Optimální okluzní

kontakty je nutné vytvořit prostřednictvím kompozitní pryskyřice, která se obvykle používá

k uzavření vstupních otvorů fixačních šroubků. Dle studie zdokumentované Ekfeldtem a Jilem

51

nemá kontakt vytvořený kompozitní výplň dlouhodobou stabilitu, především pokud je

v protilehlé čelisti keramická náhrada (62).

U cementovaných náhrad je naopak možné vytvořit ideální okluzní kontakt, který zůstává

dlouhodobě stabilní. Okluzní kontakty jsou lépe roznášeny keramikou než výplňovým

kompozitním materiálem. Kompozita vyžadují častější úpravy k přenášení optimální okluzní

síly na implantáty, protože mnohem rychleji abradují ve srovnání s keramikou. Tím, že se

kompozitní místa rychleji opotřebí, dochází k předčasným kontaktům u laterálních pohybů,

což má za následek vznik sil, které způsobí dlouhodobé přežití celého systému. Provizorní

cement může být použit provizorně po dobu několika měsíců nebo i déle. Z hlediska fonetiky,

estetiky a okluzní stability se chová stejným způsobem jako cementy používané pro běžné

fixní náhrady. Obecně platí, že odpovídajícím plánováním ošetření a použitím zaváděcích

šablon pro implantáty, bychom měli být schopni umístit implantáty v ideální pozici. Dále již

záleží na volbě implantologa pro který typ fixace se rozhodne, zda zvolí šroubovanou nebo

cementovanou retenci.

Je nutné zmínit i fakt, že vstupní otvor pro šroubek je méně estetický. Šedavé zbarvení

vstupního otvoru lze snížit použitím opakerů uvnitř kanálku, který je navíc krytý kompozitní

vrstvou uzavírající výplně. Většina pacientů hodnotí uzávěry vstupů v oblasti premolárů a

molárů pozitivně a nevnímá je jako neesteticky prvek. Přesto řada lékařů právě z tohoto

důvodu upřednostňuje cementace fixních prací.

11.3 Uvolnění nebo zlomení šroubku

Z odborné literatury víme, že největší výhoda šroubováné retence vychází z možnosti

náhradu snést a znovu vrátit na místo. Můžeme tak v případech s předvídatelnými potížemi

náhradu snadno demontovat. Řada autorů tvrdí, že většina problémů této fixace na

implantát má svůj původ v samotné technice šroubované retence. Nejčastější komplikací je

uvolnění nebo zlomení šroubku. K zlomení fixačního šroubku u šroubovaných retencí dochází

častěji a opravy jsou nákladnější. Různé studie (60),(63) prokazují, že až 56% fixačních

šroubků se uvolní nebo zlomí vlivem nedostatečné přesnosti při výrobě suprakonstrukce

v laboratoři. Nedodržení principu pasivní přesnosti (passive fit) má za následek posun

zatížení, které působí na náhradu a na šroubek, který se uvolní nebo zlomí (52),(53),(58).

Fixační šroubek slouží jako pojistka proti přetížení implantátu. V případě nadměrné zátěže

vyvíjené na suprakonstrukci dochází k postupnému povolování šroubku. V mezním případě

52

může dojít k přetržení šroubku. Pro lékaře to je signál, že je implantát přetížen a je nutné

zjistit a následně odstranit příčinu přetížení. Obecně platí, že se vyskytuje nejčastěji u

individuálních korunek na implantátu, častěji v oblasti molárů a korunek s dens pendens.

Těmito neduhy trpěly nejvíce tradiční šestihranné implantáty. S příchodem nových

implantologických systémů přichází i zdokonalení jako např. nový design šroubku,

abutmentu, vnitřní spojení geometrickým zámkem. Uvolnění šroubku je tak potlačeno

použitím antirotačního mechanismu, přímého mechanického interlocku, stejně jako

mechanismu kontrolujícího točivý moment při práci s momentovým klíčem.

Je také nutné správně posoudit síly působící na náhradu při exkurzi, mimo osu zatížení

implantátu, nebo třeba kontakt dens pendens s antagonistou. Důkladně zhodnotit uvedené

eventuality a popřípadě je eliminovat. Příznivého rozložení sil je dosaženo tehdy, když se

implantát umístí rovnoběžně se zatížením působícím na okluzi.

Jinou komplikací selhání je zlomení šroubku z důvodu únavy materiálu. U šroubované

retence se k fixaci používá šroubek malého průměru, pevnost šroubku je tak kompromisem.

Náhrady cementované na implantát využívají k fixaci abutmentu šroubek většího průměru.

Zlomení tohoto šroubku je tak méně časté.

V případě, že dojde u k uvolnění šroubku abutmentu pod cementovanou korunkou a

nacementovaná korunka nejde z abutmnetu sejmout, je možné se provrtat ke šroubku skrz

korunku. Postupuje se podobně jako při endodontickém ošetření. Do okluzní plošky korunky

je vyvrtán kanálek, prostřednictvím kterého může být fixační šroubek dotažen, popřípadě

nahrazen šroubkem novým. Je potřeba pracovat velmi opatrně, aby nedošlo k popraskání

keramické vrstvy. Korunka je pak opět nacementována na abutment a v místě přístupového

kanálku zacelena kompozitní výplní. Podobná situace se objevuje tak zřídka, že výhody

cementované retence převažují nad riziky.

11.4 Pasivní přesnost (Passive Fit)

Nevýhodou šroubované podmíněně snímatelné suprakonstrukce je především velká

náročnost na laboratorní výrobu náhrady. Výroba šroubovaných můstků je tak nákladnější

než u varianty cementované. Nároky na přesnost suprakonstrukce nesené více než jedním

implantátem jsou tak vysoké, že bez využití CAD/CAM technologie jsou jen stěží v běžné

laboratoři vyrobitelné. Konstrukce můstku dosedá přes pilíř na implantát bez jakékoliv

kompenzující mezivrstvy. Chceme-li vyloučit vznik transverzálních sil v místě dosedu, musí

53

pilíř dosedat přesně, bez použití síly, která by způsobila deformaci suprakonstrukce,

implantátu nebo periimplantitidu kosti. Jedná se o princip v dnešní implantologii zcela

zásadní a nazývá se pasivní přesnost (passive fit). Pasivně přesný můstek nasedá na všechny

implantáty celou plochou, a to i bez použití fixačních šroubků. V praxi se princip pasivní

přesnosti zjišťuje několika způsoby:

suprakonstrukci položíme na implantáty a prsty cítíme její stabilitu na implantátech

dotáhneme-li jeden krajní fixní šroubek, konstrukce se na druhé straně od implantátu

vertikálně neoddálí

naneseme do pilířových korunek malé množství silikonu nebo jemné otiskovací hmoty,

našroubujeme konstrukci na implantáty a hmota po ztuhnutí vytvoří stejnoměrně jemnou

vrstvu

Princip pasivní přesnosti (passive fit) mezi korunkou, abutmentem a implantátem je pro

šroubované fixace vyžadován. Ke korekci pasivní přesnosti rozsáhlejších konstrukcí se

využívá pájecí technika. Náhrada se odzkouší nejdříve po částech odděleně. Vzájemný vztah

jednotlivých částí náhrady je otisknut a konstrukce odeslána zpět do laboratoře. Zde jsou dle

získaných otisků jednotlivé části spájeny v celistvou konstrukci. Důležitá je pasivní přesnost u

šroubovaných retencí především z důvodu vyloučení minimálních odchylek u angulací. Je

známo, že zatížení přenášené na implantáty šroubovanou technikou může být dvakrát až

třikrát větší než u cementované retence.(59)

Teoreticky je za pasivně přesný můstek považován ten, který je vyroben s přesností nejméně

10 µm, což je dnes dosažitelné prakticky jen prostřednictvím CAD/CAM technologie.

Požadavek pasivní přesnosti je v dnešní implantologii vyžadován nejen pro konstrukce

šroubované, ale také pro konstrukce cementované. (1)

U cementovaných suprakonstrukcí je abutment přišroubován šroubkem na implantát. Šířka

prostoru mezi kapnou a abutmentem je přibližně 40 µm. Prostor je vyplněn cementem, který

zajišťuje pasivitu náhrady. V případě, že je tato šířka menší a konstrukce by nebyla pasivní,

přistoupí se ke korekcím tvaru abutmentu nebo kapny. Prostor je vyplněn cementem, který

se chová jako tlumič nárazů a snižuje tak namáhání kosti. Provedené studie prokazují, že

cementové retence jsou schopny pohltit o polovinu větší zatížení než šroubované retence

(63), a také zatížení lépe roznést mezi implantáty. (64)

Ve srovnání s náročnými úpravami konstrukce u šroubované retence jsou úpravy za účelem

dosažení pasivity u cementových retencí snažší. To má za následek nižší laboratorní náklady

54

a také zkrácení času, který stráví pacient na ordinačním křesle. Je jistě zajímavé uvést, že

většina suprakonstrukcí nevykazuje zcela pasivní přesnost (passive fit), jsou však stále

funkční, což naznačuje určitou biologickou toleranci organismu. Projevují se tu faktory

způsobující zkreslení (např., otiskovací hmota, smrštění keramické vrstvy, zubní kámen,

expanze materiálu).

Obrázek 20 Podmíněně snímatelná náhrada s mírnou nepřesností zatěžuje fixační šroubek Zdroj: (61)

Obrázek 21 Tmelená retence náhrady s pasivně přesnou suprakonstrukcí Zdroj: (61)

11.5 Schopnost roznášet zatížení

Velkou výhodou cementové retence náhrady je schopnost kompenzace nepřesností. Vrstva

cementu dokáže kompenzovat i mírné nepřesnosti vzniklé při zhotovení suprakonstrukce.

Těmto nepřesnostem, které snižují vysoké nároky kladené na přesnost konstrukce se lze, jen

stěží vyhnout.

Nevýhodou se také může jevit požadavek na umístění implantátů zhruba pod střed pilířové

korunky tmeleného můstku. Tímto jsou kladeny vyšší nároky na přesnost v chirurgické části

implantace. V případě, že se na suprakonstrukci vyrobené v laboratoři vyskytne nepřesnost

přesahující kompenzační schopnost cementové vrstvy a tato konstrukce je přesto, třeba i

násilím nasazena, lze očekávat komplikace. Páčivé síly působící na suprakonstrukci se bez

55

jakýchkoliv pojistných mechanizmů přenášejí na rozhraní implantát – kost a mohou vést ke

ztrátě oseointegrace (1).

Také mírně nedosazená korunka může být příčinou předčasného okluzního kontaktu, což

může vést k přetěžování implantátu. U rozsáhlých šroubovaných suprakonstrukcí není

bezpodmínečně nutné umísťovat implantáty přesně pod pilířové korunky jako je tomu u

metody cementované. Na šroubovanou konstrukcí je kladena menší náročnost na přesnost

při chirurgické části implantace. Implantáty mohou být dokonce posunuty ve směru

meziodistálním v závislosti na množství a kvalitě kosti alveolu. V některých případech nejsou

implantáty umístěny ani v linii můstku, ale nacházejí se více orálně.

11.6 Poškození keramiky

Vzhledem k tomu, že implantáty nejsou pružně uloženy v parodontálních vazivových

vláknech, působí na korunku implantátu síly větší než na korunku zubu. V důsledku toho

může docházet v okolí přístupového kanálku šroubovaných retencí k frakturám keramiky.

Částečně je možné tento problém řešit podobně jako v běžné fixní protetice. Místa

s extrémním okluzním zatížením opatříme nákusnou kovovou ploškou. Toto řešení je však

možné jen v laterálním úseku, kde není problém s estetikou.

K poškození keramiky může dojít u jakékoliv fixní náhrady. Více se s ním setkáváme u

konstrukcí šroubovaných. Ztráta pasivní přesnosti dosedu litých konstrukcí se přenáší do

keramické vrstvy suprakonstrukce a zde se objevují malé mikrotrhlinky, které později vedou

k odlomení keramiky. V okolí přístupového kanálku fixačního šroubku je keramická vrstva

oslabena a je tak náchylná k odštípnutí keramiky. Přetržení fixačního šroubku nebo výskyt

prasklin v keramické vrstvě je méně často pozorován u cementovaných náhrad. (47)

Poškození fazetování nebo keramické vrstvy konstrukce většího rozsahu pak vyžaduje

sejmutí suprakostrukce. Stejně tak v případě komplikace biologického nebo závady

technického rázu je obvykle nutné celou suprakonstrukci sejmout. U cementovaných náhrad

se lékaři někdy snaží tomuto předejít použitím provizorních cementů.

11.7 Opětovné snesení konstrukce

Zcela zásadní výhodou šroubované retence je možnost konstrukci po odšroubování sejmout.

Toto oceníme především v případech jako je oprava keramického plástě náhrady, v případě

biologických komplikací nebo odstranění neúspěšně vhojeného implantátu. V případě

56

biologických komplikací jako je např. periimplantitida, se konstrukce dočasně sejme a po

proběhnutí léčby se nasadí zpět, aniž by došlo k poškození konstrukce. Retence šroubkem

nám také dovoluje v budoucnu při ztrátě dalších zubů konstrukci dodatečně rozšířit. Díky

tomu je možné, šroubky a náhradu vyměnit, zlomené části mohou být opraveny popř.

vyměněny. Lze také snadněji zkontrolovat implantáty a měkké tkáně. Můžeme provést

dentální hygienu (odstranění zubního kamene z náhrady) nebo mohou byt očištěny

jednotlivé komponenty, pokud je to třeba. Opětovné sejmutí náhrady oceníme nejvíce u

rozsáhlých suprakonstrukcí, kdy je náhradu nutné snést z důvodu údržby. Nicméně,

důležitost možnosti opakovaně snést konstrukci je často zpochybňována zejména proto, že

míra komplikací vyskytujících se u implantátů je nízká ve srovnání s přirozenými zuby. Tak jak

je dnes cementování korunek na zuby běžné, tak i často zaznívají názory, proč bychom měli

nahlížet na cementování korunky implantátu přísněji. Jak významnou výhodou je možnost

opakovaného snesení náhrady tedy nadále zůstává jen na úvaze a přesvědčení každého

lékaře. Technika používaná k odstranění fixačního šroubku náhrady spočívá v odstranění

kompozitního víčka otvoru pro šroubek. Pokračuje odstraněním vatového tampónu, který

kryje vlastní fixační šroubek. Po uvolnění šroubku lze náhradu sejmout. Po opětovném

nasazení náhrady se postupuje v opačném pořadí. Fixační šroubek se k abutmentu upevní

normovanou silou (max. 35Ncm) pomocí momentového klíče. Do přístupového kanálku

vložíme nový kus vatového tampónu a otvor uzavřeme kompozitním vyplňovacím

materiálem. Cementem fixovaná konstrukce se až na výjimky nedá bez poškození náhrady

nebo fixačního aparátu sejmout. V některých případech může dojít k probroušení

k nechtěnému poškození samotného implantátu, který je tím zcela znehodnocen a jediným

řešením je reimplantace. Pro případ nouze, kdy dojde z nějakého důvodu ke zničení vnitřního

závitu implantátu, mají některé systémy „nouzové“ abutmenty pro vlepení přímo do

poškozeného implantátu. Následně se tato situace zpracovává stejně jako u implantátu

pevně spojeného s abutmentem nebo podobně jako přirozený pilíř. Korunková část se dle

potřeby upraví zábrusem a otiskne. Pokud nejde abutment implantátu uvolnit, nezbývá nic

jiného než cementovanou náhradu snést i za cenu zničení korunky. Výroba zcela nové

korunky je pak nevyhnutelná. Relativní výhodou jsou z tohoto pohledu práce celokeramické

(celokeramická korunka na keramickém abutmentu), které jsou na rozdíl od kovových prvků

snadněji rozřezatelné. Ani v tomto případě se však neobejdeme bez náhrady zničené

korunky a abutmentu. V každém případě se jedná o opravu finančně nákladnou. Při

57

odstraňování korunky diamantovým diskem může dojít k poškození vrchní části implantátu.

Takto poškozený povrch implantátu může být následně přístupovou cestou k zavlečení

infekce.

Zastánci cementem fixované konstrukce tvrdí, že možnost opětovného sejmutí konstrukce

nemusí být nutně nemožná. Abutmenty implantátu běžně nemají podsekřiviny. Provizorní

cement je často používán jako finální cementová retence na korunku implantátu, aby

v případě nutnosti bylo možné korunku snadněji sejmout.

11.8 Přístup k nasazení náhrady

V laterálním úseku úst, kam se u některých pacientů dostaneme jen s obtížemi (pacienti,

kteří nejsou schopni široko otevřít ústa) nastávají obtíže s vložením šroubku do přístupového

otvoru a následným zašroubováním. Šroubek je nutné zaštoubovat přesně, jinak může dojít

ke stržení závitu a tím i nevratnému poškození implantátu. Nasazení a připevnění náhrady je

tedy náročnější v případě šroubované fixace, kde je po dotažení šroubku momentovým

klíčem nutné opatřit přístupový otvor kompozitní výplní. Cementem fixované náhrady se po

připevnění abutmentu na implantát cementují běžným způsobem, jak je tomu ve fixní

protetice. Proto je také tato varianta u mnoha stomatologů upřednostňována.

11.9 Postupné zatěžování implantátu

Cementace umožňuje postupné zatížení implantátu realizované jednoduchým způsobem.

Počáteční, dočasná protéza je vyrobena pouze z estetických důvodů a slouží v prvních

několika měsících. Vyrobena je rychle a v průběhu času je jen doplňována do okluze. Ve

chvíli, kdy je možné implantáty plně zatížit je pryskyřičná náhrada sejmuta. Otiskne se

situace pro finální suprakonstrukci a na dobu než je konstrukce vyrobena, se opět provizorně

cementuje pryskyřičná náhrada. Opakované cementování a odstraňování provizorního

cementu nemá vliv na vlastnosti finální retence (65).

Pokud lékař upřednostňuje šroubovanou retenci, lze ji s výhodou použít právě v případě

okamžitého zatížení implantátu. Výroba šroubované provizorní náhrady není výrazně časově

náročnější.

58

11.10 Cena

Vyšší technická náročnost zhotovení náhrady v laboratoři se promítá do ceny náhrady.

Laboratorní náklady na výrobu šroubem fixované náhrady je obecně dražší než varianta

cementovaná. Cena je vyšší především z důvodu větší časové náročnosti a také z důvodu

větší spotřeby materiálu (otisky, analogy a šroubky). Výroba cementem fixovaných prací také

nevyžaduje zvláštní nároky na odborné školení zubního technika.

U cementované retence je abutment zašroubován do implantátu a dále se již chová jako

pahýl běžného zubu. Otisk situace se pak získá běžnou technikou otiskování. Není zde

potřeba přenosový a extra abutment. Někteří výrobci dodávají implantát společně

s abutmentem a tím se náklady dále snižují.(66)

V případě, že je zavedeno více implantátů, se náklady na výrobu náhrady výrazně navyšují o

komponenty, bez kterých se obejdeme u cementem fixovaných prací. Laboratorní náklady

jsou dále navýšeny o čas strávený šroubováním náhrad. K utěsnění každého přístupového

kanálku je také potřeba kompozitní výplň. Cementovaná fixace tak šetří lékaři čas strávený u

křesla.

11.11 Retence náhrady

Tvar samotného pilíře (abutmentu) ovlivňuje, jak dobře funguje cementová retence na

povrchu abutmentu implantátu. Jedná se o vlastnosti jako je výška a úhel zúžení těla

abutmentu, povrch a drsnost povrchu. Většina výrobců vyrábí tvar abutmentu implantátu

jako kužel s přibližně stejným úhlem zúžení. Vycházejí přitom z koncepce, že ideálem je

zúžení podobné tvaru zúžení přirozeného zubu. Pokud jde o návrh výšky abutmentu, tak

marginální okraj implantátem podporované korunky se obvykle nachází 1-2 mm

subgingiválně, čímž se zvyšuje retenční plocha ve srovnání s přirozeným chrupem. Nejméně

4 mm opěrné výšky jsou nutné k zajištění správného fungování cementové fixace

abutmentu. V případě, že je prostor pod korunkou (měřeno na výšku) menší než 4 mm,

uvažujeme již jen o šroubované retenci abutmentu implantátu.

59

Závěr

Cílem mé absolventské práce bylo porovnat a zhodnotit retence náhrad nesených

implantáty. Po prostudování odborné literatury a konzultacích nelze zvýhodňovat jeden typ

retence náhrady před druhým. Lze jen posoudit výhody a nevýhody šroubovaných a

cementovaných náhrad. Každý lékař společně se zubním technikem by měli zohlednit

především omezení a nevýhody z uvedených typů retencí a zvolit pro konkrétní danou

klinickou situaci nejlepší řešení.

Šroubované retence jsou v odborné literatuře dobře zdokumentovány, zřejmě proto, že jsou

již od 80. let minulého století po představení Brånemarkova protokolu hojně používány.

Zákonitě tedy v literatuře najdeme více zdokumentovaných experimentů a studií. V poslední

době jsou s úspěchem používány při ošetření bezzubých čelistí a v případě okamžitě

zatěžovaných konstrukcí na implantátech.

U prací menšího rozsahu, především ve frontálním úseku je stále více oblíbená technika

cementované retence. K její velké popularizaci dochází především v posledních dvou

desetiletích. Tato obliba může zřejmě souviset s podporou výrobců dentálních implantátů,

kteří se dříve tomuto typu retencí nevěnovali. Tato technika je obdobná té, která je

používána v běžné protetické praxi a umožňuje osmělit se mladým stomatologům a začít v

implantologii právě s touto technikou retence.

Zjištěním je také, že jen malé množství odborné literatury se věnuje šroubované retenci

v horizontální poloze – transverzální retenci. Každý z velkých výrobců implantologických

systémů tento typ retence nabízí. Přesto je dostupné jen malé množství odborných sdělení

týkajících se studií a experimentů s transverzálními šroubovanými retencemi. Přestože nabízí

výhody po stránce estetické (estetika okluze) a také možnost náhradu kdykoliv sejmout, není

zřejmě tato technika v klinické praxi tolik rozšířena.

V závěrečném hodnocení s panem docentem Šimůnkem (1) souhlasím, že cementovou

retenci lze doporučit u náhrad menšího rozsahu. U náhrad většího rozsahu a náhrad

okamžitě zatěžovaných lze doporučit použití retencí šroubovaných.

60

Seznam obrázků a tabulek

Obrázek 1 Implantát z iridioplatinového drátu ..................................................................................... 11

Obrázek 2 Subperiostální implantát ...................................................................................................... 12

Obrázek 3 Brånemark implantát ........................................................................................................... 13

Obrázek 4 Různé tvary implantátů ........................................................................................................ 14

Obrázek 5 Přímý a zužující se implantát ................................................................................................ 18

Obrázek 6 Externí a zevní spojení .......................................................................................................... 19

Obrázek 7 Nitrokostní implantáty ......................................................................................................... 21

Obrázek 8 Subperiostální implantát ...................................................................................................... 22

Obrázek 9 Popis imlantátů a)Ankylos, b) BOI, c)Martikan .................................................................... 25

Obrázek 10 Tvary abutmentů pro cement. retenci a)anulovaný 25°, b) anulovaný 15°, c) přímý ........ 25

Obrázek 11 Kontakt tří vybraných povrchů s krví ................................................................................. 31

Obrázek 12 Individuální abutment ........................................................................................................ 33

Obrázek 13 Různá mobilita implantátu a zubu ..................................................................................... 37

Obrázek 14 Oseointegrace .................................................................................................................... 38

Obrázek 15 Suprakonstrukce šroubovaná přímo na implantáty ........................................................... 42

Obrázek 16 Podmíněně snímatelná náhrada – transokluzální ............................................................. 44

Obrázek 17 Podmíněně snímatelná náhrada – transverzální ............................................................... 44

Obrázek 18 Tmelená retence náhrady .................................................................................................. 46

Obrázek 19 Požadavek na subgingivální zanoření korunky .................................................................. 49

Obrázek 20 Podmíněně snímatelná náhrada s mírnou nepřesností zatěžuje fixační šroubek .............. 54

Obrázek 21 Tmelená retence náhrady s pasivně přesnou suprakonstrukcí .......................................... 54

Tabulka 1 Materiálové charakteristiky titanu a titanových slitin ......................................................... 29

Tabulka 2 Přehled metod k úpravě povrchu implantátu ....................................................................... 31

61

Seznam použité literatury a zdrojů informací

(1) ŠIMŮNEK, Antonín a kol. Dentální implantologie 2.vydání HK: Nucleus, 2008, s.114, ISBN 978-80-87009-30-7

(2) DZAN, L. Design implantátů, Praktické zubní lékařství, 2009, 57(2), s.21-25, ISSN 1213-0613

(3) ARBREE,Nancy. Introduction/History of Dental Implant/Definitions/Success Rates/Complications. Dostupné z: <http://ocw.tufts.edu/Content/10/readings/244658?#_9899 >[cit. 2013-03-11]

(4) DAVARPANAH, Mithridade, MARTINEZ Henry a KEBIR Myriam. Praktická implantologie, Quintessenz, 2005, 1, s. 15-28, ISBN-10: 80-903181-8-5

(5) LINKOW, Leonard ,I. Implant dentistry today: A multidisciplinary approach :Piccin Nuova Libraria SpA, 1990, s.1324 ISBN 8829907391.

(6) Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Historie stomatologické kliniky. Dostupné z: <http://www.fnkv.cz/soubory/400/zubni-history.pdf>[cit. 2013-04-09]

(7) Astra Tech Implant Systém. Dostupné z: <http://www.dentsplyimplants.com/en/Implant-systems/Implants/OsseoSpeed> [cit. 2013-02-11]

(8) Nobel Biocare. Products Solutions. Dostupné z: <http://www.nobelbiocare.com/en/products-solutions/implant-systems/nobelreplace/default.aspx> [cit. 2013-02-11]

(9) Nobel Biocare. Product Solutions. Dostupné z: <http://www.nobelbiocare.com/en/products-solutions/implant-systems/nobelspeedy/default.aspx > [cit. 2013-02-11]

(10) Straumann AG. Produkty a služby. Dostupné z: <http://www.straumann.cz/produkty-a-sluzby/chirurgie/implantaty/ > [cit. 2013-02-13]

(11) Ihde Dental AG.Products. Dostupné z: <http://www.implant.com/index.php/en/implantatuebersicht> [cit. 2013-04-03]

(12) LASAK s.r.o.Dostupné přes: <http://www.lasak.cz/pro-odbornou-verejnost/produkty/implantologie/zubni-implantaty-impladent> [cit. 2013-03-06]

(13) MARCIÁN, P., Vyukový materiál pro stomatologickou biomechaniku, dostupné z: <http://biomechanika.fme.vutbr.cz/index.php?option=com_phocadownload&view=category&download=80%3Astomatologickabiomechanika&id=3%3Afrvs_marcian&Itemid=96&start=40&lang=cs> , s.37-44 [cit. 2012-02-11]

(14) DOSTÁLOVÁ, Taťjana; SEYDLOVÁ, Michaela; a kol. Stomtatologie.1. vydání Praha: Grada Publishing 2008, 196 s., ISBN 978-80-247-2700-4

(15) ABRAHAMSSON, I., CARDAPOLI, G. Peri-implant hard and soft tissue integration to dental implants made of titanium and gold. Clin. Oral Impl. Res., 2007, 18, s. 269-274.

(16) AKKOCAOGLU, M., UYSAL, S. a TEKDEMIR, I. a AKCA, K. a CEHRELI, M. C. Implant design and intraosseous stability of immediately placed implants: a human cadaver study. Clin.Oral Impl. Res., 2005, 16, s. 202-209.

(17) O´SULLIVAN, D., SENNERBY, L. a MEREDITH, N. Measurements comparing the initial stability of five design of dental implants: a human cadaver study. Clin. Implants. Dent. Rel. Res., 2002, 2, s. 85-92.

(18) JOKSTAD, A., BRAEGGER, U. a BRUNSKI, J. Duality of dental implants. Int. J. Prosthodont., 2004, 6, s. 607-612.

(19) LASAK katalog 2011, Lasak, spol. r.o., Papírenská 25, 160 00 Praha 6

62

(20) BOI – alternativní zubní implantáty [online], [cit. 2013-04-03]. Dostupné přes: <http://www.boi-implantaty.cz/cs/boi-zubni-implantaty/

(21) FRIBERG, B., SENNERBY, L. a LINDEN, B.Stability measurements of onestage Branemark implants during healing in mandibles, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1999, 28 (4), s. 266-272.

(22) PETRIE, C., WILLIAMS, J. Comparative evaluation of implant designs: influence of diameter, length, and taper on strains in the alveolar crest. A three-dimensional finite-element analysis. Clin. Oral Implants Res., 2005,16, s. 486-494.

(23) GEETHA, M., SINGH, A.K. a ASOKAMANI, R. a GOGIA A.K. Ti based biomaterials, the ultimate choice for ortho-paedic implants – A review, Progress in Materials Science, 2009, 54, s. 397–425. Dostupné z:< http://demar.eel.usp.br/~sandra/arquivos/1234Nb/Geetha-review2009.pdf> [cit. 2013-03-02]

(24) CHEANG, P, KHOR, K.A, Addressing processing problems associated with plasma spraying of hydroxyapatite coatings. Biomaterials. 1996,17 (5), s. 537-44. Dostupné přes:< http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0142961296827293> [cit. 2013-03-22]

(25) International Standarts Worldwide – home. ASTM B861 - 10 Standard Specification for Titanium and Titanium Alloy Seamless Pipe. Dostupné z: <http://www.astm.org/Standards/B861.htm> [cit. 2013-04-06]

(26) ČAPEK, L.; ŠIMŮNEK, A. a SLEZÁK, R. a DZAN, L., Influence of the orientation of the Osstell® transducer during measurement of dental implant stability using resonance frequency analysis: A numerical approach, Medical Engineering & Physics, 2009, 7(31), s. 764-769

(27) NIIOMI, M.: Recent metallic materials for biomedical applications. Metallurgical and Materials Transactions, 2002, 33, s. 477-486.

(28) PETRUŽELKA, J. ; DLUHOŠ, L. a HRUŠÁK, D. a SOCHOVÁ, J. Nanostructured titanium Application in dental implants, In. Proceedings of the International Conference NANO´06, Brno University of Technology, 2006, 1, s. 339-342, ISBN 80-214-3331-0

(29) TRIPLETT, R., FROHBERG, U. a SYKARAS, N. a WOODY, R. Implant materials, design, and surface topographies: Their influence on osseointegration of dental implants. J. Long.-Term. Eff. Med. Impl., 2003, 6, s. 486-493.

(30) BRINK, J., MERAW, S. J. a SARMENT, D. P. Influence of implant diameter on surrounding bone. Clin. Oral Impl. Res., 2007, 18, s. 563-568.

(31) CARTER, D. R., Mechanical properties and composition of cortical bone. Clinical Orthopeadics and Rela-ted Research, 1978, 135, s. 733-741

(32) MACHTEI, E. E., OVED-PELEG, E. a PELED, M. Comparison of clinical, radiographic and immunological parameters of teeth and different dental implant platforms. Clin. Oral Impl. Res., 2006, 17, s. 658-665.

(33) MARCHETTI, C., PIERI, F. a TRANSANTI, S.a CORINALDESI, G. a DEGIDI, M. Impact of implant surface and grafting protocol on clinical outcomes of endosseous implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2007, 22, s. 399-407.

(34) CORDIOLI, G., MAJZOUB, Z. a PIATTELLI, A. a SCARANO, A. Removal torque and histomorphometric investigation of 4 different titanium surfaces: an experimental study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000,15(5), s. 668-74.

(35) HENCH, L. L., SPLINTER, R. J. a ALLEN, W. C. a GREENLEE, T. K. Bonding mechanism at the interface of ceramic prosthetic materials, J. Biomed. Mater.Res. Symp. 1971,17(2)

63

(36) LASAK, s.r.o. Hydrofilní BIO povrch. Dostupné přes:<http://www.lasak.cz/storage/get/426-2012-11_bio-povrch_cz_v06_mail.pdf > [cit. 2013-03-22]

(37) IHDE, S. Principles of BOI: Clinical, Scientific, and Practical Guidelines to 4-D Dental Implantology .Springer 2005, ISBN 3540216650,

(38) LEVIN, L. Dealing with dental implant failures, J Appl Oral Sci, 2008, 3 (16), s. 171-175 (39) SIMSEK, B., SIMSEK, S. Evaluation of success rates of immediate and delayed implants

after tooth extrac-tion, Chinese Medical Journal, 2003, 8 (16), s. 1216-19 (40) ALBREKTSSON, T. et al. Osseointegrated oral implants. J.Periodontol 1988, 59, s.287-

296 (41) BRANEMARK, P.I., HANSSON, B.O. a ADELL R., et al. Osseointegrated implants in the

treatment of the edentu-lous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977, 16, s. 1-132.

(42) BRANEMARK, P.I. Osseointegration and its experimental background J Prosthet Dent. 1983, 50, s. 399.

(43) LOPÉZ, A.B., MARTNÉZ, J.B. a PELAYO, J. L. a GARCÍA, C. C. a DIAGO, M.P. Resonance frequency analysis of dental implant stability during the healing period, Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008, 13(4), s. 244-7

(44) BRANEMARK, P. I. Tissue-integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry, Quintessence, 1985, ISBN 0-86715-129-3

(45) ROBERTS, R.A., A 24-year retrospective study of bone growth after implant placement. J Oral Implantol. 2005, 31, s. 98-103.

(46) ALBREKSSON, T., BRANEMARK, P.I. a HANNSSON, H.A. a LINDSTROM, J. Osseointegrated titanium implants. Requierements for ensuring a long- lasting direct bone anchorage in man, Acta Orthopaedica Scandi-navica. 1981, 52 (2), s. 155-170

(47) MICHALAKISi, K. X., HIRAYAMA, H. a GAREFIS, P. D. Cement-retained versus screw-retained implant restoration:A critical review. Int .J. Oral Maxillofac. Implants, 2003, 18, s. 719 - 728.

(48) LEWIS, S., BEUMER, J. a HORNBURG, W. a MOY, P. The „UCLA“ abutment. Int. J. Oral Maxillofac. Implants,1988, 3, s. 183-189.

(49) PODSTATA, J., KOŽÍŠEK, E. a MULÍČEK, M. Ošetření podmíněně snímatelnými fixními pracemi na dentálních implantátech; Implantologie Journal. 2007, 3, Dostupné přes: <http://www.lasak.cz/storage/get/209-osetreni-podminene-snimatelnymi-fixnimi-pracemi-na-dentalnich.pdf>[cit. 2013-03-22]

(50) JORGENSEN, K. D. The relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta Odontol. Scand., 1955, 13, s. 35-40.

(51) EAMES, W .B., O’NEAL, S. J. a MONTEIRO, J. a MILLER, C. a ROAN, J. D. a COHEN, K. S. Techniques to improve the seating of castings. J. Am. Dent. Assoc., 1978, 96, s. 432 - 437.

(52) KAUFMAN, E.G, COELHO,A.B a COLIN, L. Factors influencing the retention of cemented gold castings. J Prosthet Dent 1961, 11, s.487-502.

(53) FELTON, D.A, KANOY, E a White, J. The effect of surface roughness of crownpreparations on retention of cemented castings, J Prosthet Dent, 1987,58, s. 292-6.

(54) WAERHAUG, J. The effects of rough surfaces upon gingival tissues. J.Prosthet Dent. Res.1956, 35 s. 323-325.

64

(55) PAULETTO, N., LAHIFFE, B. J. a WALTON, J. N. Complications associated with excess cement around crowns on osseointegrated implants: a clinical report. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants, 14, 1999, s. 865-868.

(56) AGAR, J. R., CAMERON, S. M. a HUGHBANKS, J. C. a PARKERS,M. H. Cement removal from restorations luted to titanium abutments with simulated subgingival margins. J. Prosthet. Dent.,1997, 78, s. 43-47.

(57) CORNELINI, R, RUBINI, C. a FIORONI, M. a FAVERO, G.A. a STROCCHI, R. a PIATTELLI, A. Transforming growth factor-beta 1 expression in the peri-implant soft tissues of health and failing dental implants.Journal of Periodontology, 2003, 74, s. 446-50.

(58) MISCH, C.E. Contemporary implant dentistry. St Louis: Mosby-Year Book Inc, 1993, s.651 - 85.

(59) MISCH, C.E., BIDEZ, M.W. Implant-protected occlusion: a biomechanical rationale. Compend Contin Dent Educ 1994,15, s. 1330-43. Dostupné přes: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1289562> [cit. 2013-02-22]

(60) KRAUS, B. S., JORDAN, R. E. a ABRAMS, L. Dental anatomy and occlusion. Baltimore: Williams&Wilkins, 1969, s. 61-110.

(61) HEBEL, K. S., GAJJAR, R. C. Cement-retained versus screw-retained implant restoration: achieving optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J. Prosthet.Dent., 1997, 77, s. 28-35. Dostupné přes: <http://www.id-sc.com/aricles%20of%20webconference/level-3%20articles/4-cement%20retained%20vs.hebel.pdf >[cit. 2013-03-28]

(62) EKFELDT, A., ĮILO, G. Occlusal contact wear of prosthodontic materials. An in vivo study. Acta Odontol Scand., 1988, 46, s. 159-169.

(63) BIDEZ, M.W., MISCH, C.E. Force transfer in implant dentistry: basic concepts and principles, J Oral Implant 1992, 18, s. 264-74.

(64) Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on BrSnemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1989, 4, s. 241-7.

(65) BREEDING, L.C., DIXON, D.L. a BOGACKI, M.T. a TIETGE, J.D., Use of luting agents with an implantsystem: Part I. J Prosthetic Dent. 1992, 68(5), s. 737-741

(66) DE CARVALHO, WR, PORTO BARBOZA, E.S. a CAULA, A.L., Cement retained prostheses in implant dentistry: a clinical report. Journal Prosthetic Dentistry 2001, 85(4), s. 345-8

(67) HOŠEK, Jakub. Přehled základních typů kotvení fixní protetické práce na implantáty. StomaTeam, Praha: StomaTeam, 2008, 8 (3), s. 24-26. ISSN 1214-147X.

(68) KOŽÍŠEK, Ervín. Soukromá stomatologická laboratoř, Praha-Smíchov, Na Cihlářce 1977/6

65

Seznam příloh

Příloha 1 Transverzálně šroubovaná náhrada – abutment

Příloha 2 Transverzálně šroubovaná náhrada – litá kovová konstrukce

Příloha 3 Transverzálně šroubovaná náhrada – metalokeramická korunka

Příloha 4 Transverzálně šroubovaná retence – abutment

Příloha 5 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – abutment

Příloha 6 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – vosková modelace

Příloha 7 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – litá kovová konstrukce

Příloha 8 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – metalokeramika

Příloha 9 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – abutment

Příloha 10 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – vosková modelace

Příloha 11 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – mk můstek

Příloha 12 Šroubovaná náhrada – silikonový otisk (otevřená technika otiskování)

Příloha 13 Šroubovaná náhrada – upravený abutment s gingivální maskou

Příloha 14 Šroubovaná náhrada – frézovaná zirkonová konstrukce

Příloha 15 Šroubovaná náhrada – celokeramický můstek

Příloha 16 Šroubovaná náhrada – celokeramická konstrukce

Příloha 17 Šroubovaná náhrada – úprava abutmentů

Příloha 18 Šroubovaná náhrada – model situace

Příloha 19 Šroubovaná náhrada – individuální otiskovací lžíce

Příloha 20 Šroubovaná náhrada – silikonový otisk (otevřená technika otiskování)

Příloha 21 Šroubovaná náhrada – upravený abutment s gingivální maskou

Příloha 22 Snesená cementovaná náhrada

66

Přílohy

Příloha 1 Transverzálně šroubovaná náhrada – abutment

Zdroj: (E. Kožíšek), (68)

Příloha 2 Transverzálně šroubovaná náhrada – litá kovová konstrukce

Zdroj: (E. Kožíšek), (68)

67

Příloha 3 Transverzálně šroubovaná náhrada – metalokeramická korunka

Zdroj: (E. Kožíšek), (68)

Příloha 4 Transverzálně šroubovaná retence – abutment

Zdroj: (E. Kožíšek), (68)

68

Příloha 5 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – abutment

Zdroj: (E. Kožíšek) (68)

Příloha 6 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – vosková modelace

Zdroj: (E. Kožíšek) (68)

69

Příloha 7 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – litá kovová konstrukce

Zdroj: (E. Kožíšek) (68)

Příloha 8 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 – metalokeramika

Zdroj: (E. Kožíšek) (68)

70

Příloha 9 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – abutment

Zdroj: (E. Kožíšek), (68)

Příloha 10 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – vosková modelace

Zdroj: (E. Kožíšek), (68)

71

Příloha 11 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 – metalokeramický můstek

Zdroj: (E. Kožíšek), (68)

72

Příloha 12 Šroubovaná náhrada – silikonový otisk (otevřená technika otiskování)

Zdroj: (autor)

Příloha 13 Šroubovaná náhrada – upravený abutment s gingivální maskou

Zdroj: (autor)

73

Příloha 14 Šroubovaná náhrada – frézovaná zirkonová konstrukce

Zdroj: (autor)

Příloha 15 Šroubovaná náhrada – celokeramický můstek

Zdroj: (autor)

74

Příloha 16 Šroubovaná náhrada – celokeramická konstrukce

Zdroj: (autor)

Příloha 17 Šroubovaná náhrada – úprava abutmentů

Zdroj: (autor)

75

Příloha 18 Šroubovaná náhrada – model situace

Zdroj: (autor)

Příloha 19 Šroubovaná náhrada – individuální otiskovací lžíce

Zdroj: (autor)

76

Příloha 20 Šroubovaná náhrada – silikonový otisk (otevřená technika otiskování)

Zdroj: (autor)

Příloha 21 Šroubovaná náhrada – upravený abutment s gingivální maskou

Zdroj: (autor)

77

Příloha 22 Snesená cementovaná náhrada

Zdroj: (autor)