ZEITSCHRIFT FÜR !SSN 072215067

ltifonnationen für .Arzte und Apotheker z ur rationalen ltifektionstherapie Mai/juni 1996 -17.]ahrg.

Übersicht Eradikation von Helicobacter pylori bei peptischen Ulzera

Infektionen mit Helicobacter pylori spielen in der Pathogenese peptischer Ulzera eine große Rolle. Diese Aussage stützt sich im wesentlichen auf drei Beobachtungen. So ko nnte nachgewiesen werden , daß bei mehr als 95 % aller Patienten mit Duodenal-Ulzera, die nicht an einem Gas­trinom litten und keine Antiphlogistika einnahmen, eine Infektion mit H . pylori vorliegt. Bei Patienten mit Magengeschwü­ren liegt die Rate der H . pylori-In fe ktionen bei über 80 %. Weiterhin zeigte sich in Langze itbeobachtungsstudien , daß sich Duodenal-Ulzera bei mit H. pylori infizier­ten Personen deutlich häufiger entwickeln als bei Personen , die keine H . pylori-Infek­tion aufWiesen . Schließlich ist in einer großen Zahl von Studien nachgewiesen worden, daß Duodenal- und Magen-Ulzera nach der Eradikation einer gleichzeitig bestehenden H . pylori-Infektion eine deut­lich niedrigere Rezidivrate zeigen . Die Rezidivrate von Duodenal-Ulzera liegt nach einer alleinigen antisekretorischen Therapie zwischen 70 und 100 %; wurde parallel dazu eine Eradikation von H . pylori durchgefuhrt, so verringert sich die Rezidivrate auf ca. 15 %.

Betont werden muß jedoch , daß die H . pylori-Infektion lediglich ein patho­genetisches Moment bei der Entstehung von peptischen Ulzera darstellt. Zur Zeit wird vermutet, daß nur ca. 1/s aller in fiz ier­ten Patienten ta tsächlich ein peptisches U lkus innerhalb ihrer Lebenszeit ent­wickeln. D ie Ursache h ierfur ist bisher n icht geklärt. H ieraus ergibt sich die For­derung, eine H . pylori-Infektion lediglich bei Patienten zu behandeln, die gleichzeitig an einem peptischen Ulkus leiden .

Nachweis von H elicobacter pylori

D ie D iagnose einer H . pylori-Infektion kann durch endoskopische Biopsien so-

wohl mittels eines farberischen Nachweises der bakteriellen Urease als auch durch die Kul tur des Erregers unter mikroaeroben Bedingungen erfolgen. Während Kultur­methoden zum Nachweis von H. pylori

im wesentlichen in wissenschaftlichen Studien angewandt werden so ll ten, ist der f<irberische Nachweis im Biopsat der gas tralen bzw. duodenalen M ukosa in der Praxis das diagnostische Verfahren der Wahl. Als nicht-invasives Verfahren steht der Nachweis von H arnstoff-M etaboliten in der Ausatemluft zur Verfugung. Nach der Aufnahme von llC -markiertem Harn­stoff kommt es über die bakterielle Urease

zu einer Metabolisierung mit der Frei­setzung von radioaktiv markiertem cq. Hingewiesen werden muß auf die Tatsache, daß eine entsprechende Kontrollunter­suchung nach einer Eradikationstherapie erst vier Wochen nach Beendigung der Therapie stattfinden sollte, da sonst fa lsch negative Resultate vorkommen können. Als we itere nicht-invasive diagnostische Methode steht der N achweis von zirku-

Übersicht - Eradikation von Helicobacter pylori

Antibiotikatherapie im ärztlichen Alltag (9) - Bißverletzungen

AIDS - Antiretrovirale Behandlung in Kombination mit einem

Protease-Hemmstoff -Keine Interaktion zwischen Didanosin und Cotrimoxazol

3'96 Seite 17-19

Seite 19

Seite 20

Pädiatrie Seite 20-21 -Cefaclor vs CefPodoxim-Proxetil bei Otitismedia -Penicillin V vs Coamoxiclav bei Streptokold<en-Pharyngitis - Aciclovir bei Windpocken?

Mittel der Wahl Seite 21-23 - Azithromycin-Einmalgabe bei urogenitalen Chlamydien-Infektionen -Intramuskuläre Gabe von Ceftriaxon mit Lidocain -Therapie der L"isterien-Infektionen - Cotrimoxazol-Prophylaxe bei spontaner bakterieller Peritonitis - Mupirocin-Wirksamkeit bei Hospitalpersonal

Korrespondenz Seite 23 - Zur Therapie des Erythema multiforme

Pharmakokinetik Seite 23-24 - Vancomycin-Kinetik bei Erwachsenen mit zystischer Fibrose - Ciprofloxacin-Kinetik bei Kindern mit zystischer Fibrose

Fragen zu wichtigen Infektionen (14) Seite 23 - Mycobacterium avium Complex-Infektionen (li)

Nebenwirkungen Seite 24 -Halluzinationen nach ltraconazolbehandlung

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lierenden Antikörpern im Blut mittels eines ELISA-Verfahrens zur Verfugung. D a dieser Test die geringsten Kosten verursacht und eine ähnliche Sensitivität und Spezifität wie die invasiven Methoden aufWeist, kann er fur die Praxis besonders empfohlen werden.

Auf den Nachweis einer H. pylori-Infek­tion kann bei Patienten mit Duodenal­Ulzera verzichtet werden, die (1.) keine Antiphlogistika eingenommen h aben, (2.) keine Symptome oder klinischen Zeichen eines H ypersekretionszustandes aufWeisen und (3.) in der Krankenvorgeschichte keine antibiotische Therapie angeben, die eine Wirkung auf H. pylori aufWe isen könnte. Be i so definierten Patienten ist die Prävalenz der H. pylori-Infektion so hoch, daß weitere diagnostische Tests ent­behrlich erscheinen.

Grundzüge der Behandlung einer H .pylo ri-Infektion

Eine Eradikation von H . pylori in vivo ist schwierig, obwohl der Erreger in vitro eine Empfindlichkeit gegenüber einer ganzen Anzahl von antimikrobiell wirksamen Sub­stanzen zeigt. D er Erreger ist res istent gegenüber Vancomycin (VANCOMYCIN LILLY), Trimethoprim (TRIMANYL) und Sulfonamiden (BACTRIM u . a). Einige intraluminal aktive Substanzen wie z. B. Makrolide und Amoxicillin (CLAMOXYL u . a.) zeigen eine deutlich verbesserte Wirk­samkeit wenn der Magen-pH angehoben wird . Keines der bisher geprüften Behandlungsregime fuhrt in 100 % der Fälle zu einer Eradikation. Offensichtlich ist in vivo eine Kombinationstherapie zwingend notwendig.

Antimikrobiell wirksame Substanzen zur Behandlung von H . pylori­Infektionen

Amoxicillin. Sowohl in vitro als auch in vivo ist Amoxicillin gegenüber H . pylori hoch wirksam . Im Gegensatz zum Ampicillin (BINOTAL u . a.) wird Amoxi­cillin aktiv aus dem Blut in den Magensaft sezerniert und ist daher sowohl bei o raler als auch bei parenteraler Gabe wirksam. Neben den nicht sel tenen allergischen Reaktion en kommen als weitere uner­wünschte Wirkungen Durch fa lle und in seltenen Fällen Antibiotika-assoziierte Kolitiden vor. Resistenzen von H . pylori gegenüber Amoxicillin sind nicht be­schrieben .

TetrazY-kline. H. pylori zeigt gegenüber Tetrazyklinen (VIBRAMYCIN u . a.) eine ähnliche Sensitivität w1e gegenüber Amoxicillin . Tetrazykline sind darüber hinaus auch bei niedrigen pH-Werten wirk­sam. Resistenzen von H . pylori kommen nur extrem selten vor. Kontraindikationen fur die Gabe von Tetrazyklinen sind Schwangerschaft und Kindes- bzw. Jugend­alter.

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Metronidazol. H. pylori ist üblicherweise empfindlich gegenüber Metronidazol (CLONT u. a.). Die Substanz wird aktiv in die Magensäure und den Speichel sezer­niert, die Halbwertzeit beträgt acht bis zwölf Stunden. Es besteht eine relativ unabhängige Wirkung in Relation zum pH des Magensaftes. Bei der M onotherapie mit Metronidazol entstehen rasch resistente Varianten von H. pylori, daher soll te die Therapie keinesfalls allein erfolgen. Wichtige Nebenwirkungen von Metro­nidazol sind eine Neutropenie, Alkohol­unverträglichkeit sowie gastrointestinale Beschwerden.

C larithromY-cin. C larithromycin (KLACID u . a.) weist im Vergleich zum ebenfalls wirk­samen Erythromycin (ERYCINUM u. a.) den Vorteil einer deutlich höheren Säure­stabilität auf. Auch wegen der besseren Resorption ist im Vergleich zu Ery­thromycin eine deutlich erhöhte Wirksam­keit bei H. pylori-Infektionen nachweis­bar. Eine Resistenzentwicklung bei Mono­therapie kann sich rasch entwickeln . Eine relativ seltene unerwünschte Wirkung einer Clarithromycin-Therapie sind Ge­schmacksveränderungen.

Wismut. Wismuthaltige Pharmaka OA­TROX u . a.) wirken als topische anti­mikrobielle Substanzen , indem sie die Integrität der bakteriellen Zellwand be­einträchtigen. Wismut zerstört H. pylori in der Nähe der gastralen Schleimhaut­oberfläche und verhindert die Adhäsion des Organismus an gastrale Epithelzellen. D arüber hinaus besitzt Wismut Wirksam­keit auf den bakteriellen StoffWechsel. Anti­mikrobiell wirksame Konzentrationen von Wismut bestehen in der Antrummukosa jedoch nur fur einen Zeitraum von ca. zwei Stunden nach der Einnahme. Wichtige unerwü nschte Wirkungen ei ner Wismut­Therapie sind ZNS-Reaktionen. In ent­sprechenden Grenzfallen muß die Bestim­mung von Plasmakon zentrationen (maxi­mal 50-100 ~g/ 1) erfolgen.

Histamin (H2) -Antagonisten. HZ-Anta­gonisten (ZANTIC u . a.) haben keine intrinsische Aktivität gegenüber H. pylori, ihre Wirksamkeit beruht auf einer An­hebung des Magen-pHs, die zu einer besseren Stabilität der häufig pH-Iabilen Antibiotika fuhrt.

H + / K+-ATPase-Inhibitoren. Obwohl Sub­stanzen wie Omeprazol (ANTRA u . a.) in vitro eine gewisse Wirksamkeit gegenüber H.pylori aufWeisen , beruht ihr Effekt in vivo vermutlich ausschließlich auf einer Suppression des Bakterienwachstums durch die Anhebung des M agen-pH s. Eine Eradikation durch die Substanzen ist nicht beschrieben.

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Therapeutische Regime zur Eradikation von H .pylo ri

Monotherapie Keine einzige antim ikrobielle Substanz ist als Monotherapeutikum in der Lage, eine adäquate Behandlung einer H . pylori­Infektion zu gewährleisten. Zusätzlich muß wegen der raschen Resistenzentwicklung vor einer Monotherapie mit Metronidazol (CLONT) und C larithromycin (KLACID u. a.) gewarnt werden.

Zweifachtherapie mit antimikrobiell en Substanzen

Un ter der Gabe von zwei antimikrobiellen Substanzen wie z.B. Metronidazol, Amoxi­cillin oder Wismut können Eradikations­raten von maximal 60 % erreicht werden. Bei nachgewiesener Empfindlichkeit der Erreger gegenüber Metronidazol liegen die Erfolgsraten einer Zweifachtherapie ver­mutlich höher, ausgedehnte kontrollierte Studien zu dieser Frage fehlen jedoch.

Zweifach- antimikrobielle Therapie in Kombin ation mi t einer antisekretorisch wirksamen Substanz

Eine Kombination , bestehend aus Me­tronidazol, Amoxicillin und Ranitidin, gegeben über einen Ze itraum von zwölf Tagen und gefolgt von einer Ranitidin­Monotherapie über weitere 30 Tage, fuhrte in einer großen randomisierten Doppel­blind -S tudie bei 89 % der H.pylori-infi­zierten Patienten zur Eradikation. Offen­sichtl ich ergeben sich gleiche Erfolgsraten, wenn Metronidazol durch C larithromycin ersetzt wird. Gleich hohe Eradikationsraten ergeben sich bei der Kombination von Omeprazol, Metronidazol und Amoxi­cillin bzw. Clarithromycin. D ie Gabe von Amoxici llin und Omeprazol allein fuhrt lediglich in etwa 3()l/o der Fälle zur Beseitigung von H elicobacter. Ob sich durch die Kombination einer anderen antimikrobiell wirksamen Substanz mit emem H + / K+-ATPase-Inhibitor bessere Eradikationsraten erreichen lassen, ist zur Zeit noch nicht eindeu tig geklärt. Offen­sichtlich müssen bei solchen Therapie­regimen jedoch hohe D osierungen der Einzelkomponenten eingesetzt werden.

Dreifache antimikrobielle Therapie

Die Therapie mit W ismut, Metronidazol und Tetrazyklinen erbringt eine hohe Eradikationsrate. Ähnlich gute Ergebnisse können auch durch die Kombination von Wismut, M etronidazol und Amoxicillin er­reicht werden. Bei der zuletzt genannten Dreifachtherap ie ist die Therapiezeit mit 10-14 Tagen etwas geringer als die der Tetrazyklin-haltigen Dreifachtherapie, die über mindestens 14 Tage gegeben werden muß. Ein besonderes Problem ist die hohe Rate un erwünschter Nebenwirkungen unter der Mehrfachtherapie. Obwohl nur bei einem kleinen Teil der in den Studien untersuchten Patienten ein Abbruch der

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Therapie wegen unerwünschter Wirkungen erfolgen mußte, ist damit zu rechnen, daß die bis zu 30-0foige Rate unerwünschter Wir­kungen einen Einfluß auf die Compliance der Patienten haben kann . Ein Therapie­versagen kann jedoch immer dann erwartet werden, wenn weniger als 80 % der verschriebenen Gesamtdosis der Medika­mente eingenommen werden.

Kostengesichtspunkte

Der Einschluß von H +;K+-ATPase-Inhi­bitoren in die Therapieregime zur Eradi­kation von H . pylori fuhrt zu einer deut­lichen Erhöhung der Gesamttherapie­kosten. Zum jetz igen Zeitpunkt kann noch nicht sicher entschieden werden, ob eine hierdurch potentiell mögliche Therapieverkürzung die erhöhten Medi­kamentenkosten wettmacht. Auch der Einschluß neuerer Antibiotika wie Clari­thromycin verteuert die antimikrobielle Therapie deutlich . Unter den Gesichts­punkten Effektivität und Kosten scheint zum jetzigen Zeitpunkt bei Metronidazol­sensitiven H.pylori-Stämmen die Kombi­nation von Wismut, Metronidazol und Tetrazyklinen die beste therapeutische Strategie darzustellen.

Überwachung des Therapieerfolges

Serologische Tests eignen sich nicht für die Überwachung einer H .pylori-Erad ikation. Vier Wochen nach Beendigung der Thera­pie kann der Urea-Atemtest angewendet werden. Selbstverständlich eignet sich auch endoskopisch-bioptisches Material zur Überwachung des Therapieerfolges. Reinfektionen nach erfolgreicher H . pylori­Eradikation sind se lten und liegen in der Größenordnung von 1-2 %.

ZUSAMMENFASSUNG: Bei Patienten mit einem dokumentierten Duodenal­oder Magen-Ulkus und nachgewiesener H. pylori-Infektion sollte eine antimikro­biell wirksame Therapie zur Eradikation von H. pylori eingesetzt werden . Der alleinige Nachweis einer H . pylori-Infek­tion ohne gleichzeitig bestehende Ulzera stellt hingegen zur Zeit keine Indikation zur Therapie dar. Das am besten doku­mentierte Therapieregime mit dem gün­stigsten Nutzen-Kostenverhältnis enthält Wismut (JATROX u. a.), Metronidazol (CLONT) und Tetrazykline (z. B. VIBRA­MYCIN). Mit Metronidazol vorbehan­delte Patienten sollten Clarithromycin (KLACID) oder Amoxicillin (CLAMO­XYL u. a.) an Stelle von Metronidazol erhalten, da Resistenzen nach einer Metronidazol-Therapie häufig vorkom­men. Bestehen Symptome der U lkus­erkrankung, so empfiehlt sich die zusätz­liche Gabe antisekretorisch wirksam er Substanzen. Bei der Gabe von zwei antimikrobiell wirksamen Substanzen scheint hierbei die Gabe von H +/K+­ATPase-lnhibitoren der Gabe von HZ­Antagonisten überlegen zu sein.

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Antibiotikatherapie im ärztlichen Alltag (9) Infektionen durch Bißverletzungen

Kasu istik: Ein sechsjähriger Junge wird von seiner Mutter in die Praxis gebracht mit einem kräftigen tiefen Biß der Katze in den rechten Unterarm. Diese Bißwunde ist etwa zwölf Stunden alt und geht durch die nadelspitzen Katzenzähne bis tief in die Haut hinein und grenzt an den Knochenbereich. Es bestehen erhebliche Schmerzen und eine mittelgradige entzündliche Reaktion der Haut mit deutlicher Rötung, Schwellung und beginnender purulenter Sekretion. Fieber wird nicht angegeben und eine Lymphangitis oder Lymphadenitis ist nicht nachweisbar. Eine Knochenbeteiligung erscheint bei der Inspektion der Wunde eher unwahrscheinlich, eine Funktionseinbuße der betroffenen Gliedmaße liegt ebenfa lls nicht vor.

Bemerkung_:, Unter den Tierbißverletzungen stehen Hundebisse ganz im Vordergrund, gefolgt von Katzenbissen, die wegen ihrer erheblichen Neigung zu Infektionen mehr als Hundebisse gefürchtet werden. Es wird davon ausgegangen, daß bis zu SO% der Katzen­bißwunden sich infizieren, meist als lokale Zellulitis, nicht ganz selten aber auch als septische Arthritis oder Osteomyelitis. Den Hauptanteil der Infektionserreger bildet Pasteurella multocida mit über SO %, der Rest der Erreger verteilt sich auf Staphylo­coccus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptokokken und Anaerobier in Misch­infektionen .

Therap ie: Bei infiziert erscheinenden Bißwunden und solchen, die Gelenk-, Knochen­oder Sehnenbeteiligung vermuten lassen, sollten in jedem Fall bakteriologische Proben entnommen werden. Zumeist kann allerdings eine empirische Therapie begonnen werden. Vorher sollte zur Verminderung der Keimzahl das Wundgebiet mit reichlich physiologischer Kochsalzlösung gespü lt werden . Von manchen Autoren wird auch die Ausspülung der Punktionswunde mit einer Spritze empfohlen . Die Verwendung antibiotika-oder jodhaltiger Spülflüssigkeiten wird von der Mehrzahl der Autoren abge­lehnt, weil sie nach deren Auffassung keine Vorteile bieten, das Gewebe aber zusätzlich irritieren . Die chirurgische Abtragung von nekrotischem Gewebe und die Entfernung von Fremdkörpern so llte sorgfältig unter dem Aspekt des Wundverschlusses, der kosme­tischen Wirkung und der Infektionsgefahr erfolgen, um eine Heilung mit möglichst geringen Defekten zu erzielen. Ob ein primärer oder sekundärer Versch luß bei nicht­infizierten Wunden durchgeführt werden soll , wird teilweise noch kontrovers diskutiert. Weitgehende Einigkeit scheint jedoch darin zu bestehen, daß infizierte Wunden oder solche, di e später als 24 Stunden in ärztliche Behandlung gelangen, offengehalten werden sollten.

Die Gründe für die Manifestation von Infektionen bei Bißverletzungen hängen u. a. ab von der Tierspezies, der Keimzahl der Oralflora, der Virulenz der Erreger, der Lokalisa­tion und Tiefe der Verletzung, der Art und des Umfangs der Gewebedestruktion, der vorausgegangenen Se lbstbehandlung, der Zeitdauer bis zur ärztl ichen Konsultation sowie der Immunitätslage des Patienten. Relativ risikoreich sind Verletzungen der Hand, tiefe Punktionen vor allem durch Katzenzähne, tiefe Wunden mit O!Ietschungen und solche mit starken Ödemen oder an abhängigen Körperpartien, die vermehrt zur Ödembildung neigen.

Über die Notwendigkeit einer AntibiotikatheraP-ie bestehen durchaus unterschiedliche Auffassungen. Bei Bißverletzungen im Bereich des Kopfes und des Nackens wird eine acht- bis zehntägige Antibiotikatherapie unabhängig vom Infektionsstatus zu Therapie­beginn empfohlen. Im vorliegenden Falle des Katzenbisses bei dem jugendlichen Patienten wird wegen der eindeutigen Infektionszeichen ebenfalls eine antibiotische Therapie für sinnvoll ge halten, wobei Makrolide wie z. B. Azithromycin (ZITHRO­MAX) oder Roxithromycin (RULID), Penicilline, wie Propicillin (BAYCILLIN) oder auch eine Kombination von Ampicillin plus Sulbactam (UNACID) bzw. Amoxicillin plus Clavulansäure (AUGMENT AN) - insbesondere bei P. multocida - eingesetzt werden können .

KUNTZ, P. et al. Dtsch. Ärzteblatt 1996; 93: 969-972

WALSH ,J. H., PETERSON , W. L. N. Engi.J. Med. 1995; 333: 984- 99 1

RAUWS, E. A )., van der HULST, R. W. Drugs 1995; 50 : 984- 990

HENTSCHEL, E. et al. N . Engi.J . Med. 1993; 328:308-3 12

TYTGAT, G. N.J Aliment. Pharmacol. Ther. 1994; 8: 359- 368

PENSTON , J G. Aliment. Pharmacol. Ther. 1994 ; 8: 369- 389

BEL, G. 0 . et al. Aliment. Pharmaco l. Ther. 1995; 9: 41-46

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AIDS Antiretrovirale Behandlung mit Saquinavir, Zidovudin und Zalcitabin

Verschiedene Stud ien haben in den letzten Jahren eindrucksvoll belegt, daß eine anl iretrovirale Therapie mit Zidovudin (RETROVIR), Zalcitabin (HNID), Dida­nosin (VIDEX) bzw. Kombinationen dieser Substanzen, den Verlauf der HIV-Infektion verlangsamen kann und zu einer Ver­längerung der Überlebensze it fuhrt.

In der vorliegenden Studie wurden In­hibi toren der reversen Transkriptase wie Zidovudin und Zalcitabin erstmals mit einem Protease-Hemmstoff, Saquinavir (in Deutschland noch n icht zugelassen), kombiniert, um den Effekt einer Kombinationsbehand lung, bestehend aus Zidovudin + Zalcitabin + Saquinavir versus Zidovudin + Zalcitabin bzw. Zidovudin + Saquinavir zu untersuchen . Aufge nommen wurden 302 Patienten m it HN-In fektion und CD 4-Zellen zwischen 50 und 3 00/~ Blut. Im M ittel hatten die Teilnehmer Zidovudin schon 27 Monate lang zuvor eingenommen . Die Prüf­substanzen wurden über 24 Wochen randomisiert und doppelblind in folgen­der Dosierung verabreicht : Saquinavir 1,8 g/ d, Zidovudin 0,6 g/ d und Zalcitabin 2,25 mg/ d . Als klinische Surrogatmarker wurden CD4-Lymphozyten, quantitative H N-Kulturen aus peripheren Blutmono­zyten , virale RNA im Plasma sowie Serumaktivierungsmarker (Neopterin und ß2-Mikroglobulin) bestimmt.

94 % aller Patienten beendeten die Un ter­suchung. In allen drei Gruppen kam es erst zu einem transienten Anstieg der CD4-Lymphozyten und ab der 12. Woche zu einem langsamen Abfall. Die Fläche unter der CD4-Lymphozytenanzahl war in der Dreier-Kombination signifikant höher als in den beiden Vergleichsgruppen. Auch kam es in dieser Gruppe zu einem signifi­kant stärkeren Abfa ll der HN-Titer in den Monozytenkulturen sowie zu einem tiefe­ren Absinken der Konzentration an viraler RNA im Plasma. Neopterin und ß2-Mikro­globulin fie len in den beiden Gruppen, die nur zwe i Prüfsubstanzen erhielten , weniger stark ab als in der Gruppe mit der Dreier-Kombination .

Die Verträglichkeit war in allen drei Grup­pen vergleichbar. 19 Patienten (6 %) be­endeten die Untersuchung wegen schwerer Nebenwirkungen vorzeitig.

FOLGERUNG DER AUTOREN: In einer Doppelblind-Studie wurden die Effektivität bezüglich immunologischer und virologischer Surrogatmarker so­wie die Verträglichkeit von Zidovudin (RETROVIR), Zalcitabin (HNID) und

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Saquinavir (in Deutschland noch nicht im Handel) gegenüber einer Zweier­Kombination aus Zidovudin und Zal­citabin bzw. Zidovudin und Saquinavir bei HN-Infizierten untersucht. Der Effekt auf CD4-Lymphozyten, HN­Kulturen, virale RNA-Konzentration sowie Serumaktivierungsmarker war mit der Dreierkombination signifikant stärker ausgeprägt. Die Verträglichkeit war in allen Gruppen vergleichbar.

COLLIER, A. et al. N. Engi.J. Med. 1996; 334: 10 11 - 101 7

ANMERKUNG DER REDAKTION: Der Protease-Hemmstoff Saquinavir ist in Deutschland noch nicht auf dem Markt. Das verschreibungspflichtige Arzneimittel kann jedoch über inter­nationale Apotheken bestellt werden. (Handelsname: INVIRASE; der Apo­thekenverkaufspreis fur eine Packung mit 270 Tabletten a 200 mg Wirkstoff liegt bei etwa DM 1.190,-).

Keine Interaktion zwischen Didanosin und Cotrimoxazol

Didanosin (VIDEX) wird zur Behandlung von Patienten mit AIDS eingesetzt. Cotrimoxazol (BACTRIM u. a.), das Korn­binationspräparat aus Sulfame thoxazol und Trimethoprim, wird ebenfalls häufig bei diesen Patienten zur Behandlung bzw. Prophylaxe von opportunistischen Infek­tionen wie Pneumocystis carinii-Pneumo­nien angewandt. Alle drei Arzneistoffe wer­den aktiv tubu lär sezerniert, es wurde daher eine mögliche gegenseitige Beein­flussung des pharmakakinetischen Verhal­tens der Substanzen untersucht.

Die Studie wurde mit zehn H N-positiven Patien ten durchgefuhrt, die keine weiteren M edikam ente vor und während der Unte r­suchungen erhielten. Fünf verschiedene Behandlungen wurden un tersucht, jeder Patien t nahm an vier der fun f Behandlun­gen teil, die von einwöchigen "Auswasch­phasen" unterbrochen waren . Folgende Dosierungen wurden eingesetzt (a) 200 mg Didanosin, (b) 200 mg Trimethoprim und 1000 mg Sulfamethoxazol, (c) 200 mg Trimethoprim und 200 mg D idanosin, (d) 1000 mg Sulfamethoxazol und 200 mg Didanosin und (e) 200 mg Trimethoprim und 1000 mg Sulfamethoxazol und 200 mg Didanosin . Die Einnahme der Medika­men te erfolgte nach einer zehnstündigen Fastenphase. Es folgten Blutabnahmen über einen Zeitraum von 48 Stunden, dann wurden die Plasmakonzen trationen der drei Arzneistoffe un tersucht. Im gleichen Zeitraum wurde auch der Urin der Patien­ten gesammelt. Es ergab sich eine Redukti­on der renalen Clearance fur D idanosin um 35 OJo und fur Trimethoprim um 32 OJo wenn alle drei Arzneistoffe zusammen gegeben wurden, Sulfamethoxazol zeigte unter diesen Bedingungen eine Steigerung der renalen C learance um 39 %. Andere

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Parameter wie Spitzenkonzentrationen im Plasma, Halbwertzeit und AUC (Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve) wur­den nicht in statistisch signifikanter Weise beeinflußt.

FOLGERUNG DER AUTOREN: Die Unterschiede in der renalen Clearance sind gering und werden als klinisch nicht relevant betrachtet. Eine Änderung der Dosierungsrichtlinien wird nicht fur notwendig gehalten, wenn Didanosin (VIDEX) und Cotrimoxazol (BACTRIM u. a.) zusammen zur Behandlung von HN-positiven Patienten eingesetzt werden.

SRINIVAS, N.R. et al. Br. J. C l in. Pharmaco l. 1996; 41 : 207-2 15

Pädiatrie Cefaclor oder Cefpodoxim-Proxetil bei Otitismedia im Kindesalter?

Cefaclor (PANORAL u. a.) hat sich seit etwa 20 Jahren als gut wirksames und ver­trägliches Antib iotikum bei Infektionen im Kindesalter bewährt. Mehrere neue Oral­cephalosporine sind in den vergangenen Jahren zugelassen worden, die zum Teil über eine bessere antibakterielle Aktivität verfugen und langsamer elim in iert werden. Eines dieser neueren Cephalosporine -CefPodoxim-Proxetil (ORELOX, PODO­MEXEF) - wurde in einer randomisierten Studie an 167 Kindern mit akuter Otitis media mit Cefaclor verglichen. Aufgrund der längeren Eliminationshalbwertzeit wur­de CefPodoxim nur zweimal täglich verab­reich t, während Cefaclor dreimal täglich gegeben wurde.

Bei m ehr als der H älfte der Patienten konnte ein Erreger nachgewiesen werden, wobei Pneumokokken und H ämophilus am häufigs ten vorkam en [S. pneumoniae: 38 Ofo; H . influ enzae : 25 %; S.aureus: 17 % ; S.pyogenes: 9 %; M.catarrhalis: 2 OJo der isolierten Keime]. Das Therapieergebnis war in beiden Gruppen gleich gut: 92 OJo bzw. 94 OJo der Patienten wurden als geheilt oder zumindest "gebessert" angesehen. Auch hinsichtlich der Verträglichkeit be­standen zwischen den Gruppen nach üblichen statistischen Kriterien keine signi­fi kanten Unterschiede.

FOLGERUNG DER AUTOREN: Cef­podoxim-Proxetil (ORELOX, PODO­MEXEF) erwies sich zur Behandlung der Otitis media acuta im Kindesalter als ebenso wirksam und gut verträglich, wie Cefaclor (PANORAL u. a.). Ein geringer Vorteil des neuen Cephalosporins kann darin gesehen werden, daß es wegen der längeren Halbwertzeit nur zweimal täglich gegeben werden muß.

MacLOUGHLIN, G.J. F. et al. ). Antimicrob. C hemother. 1996; 37: 565-573

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Penicillin V oder Coamoxiclav bei Streptokokken-Pharyngitis? Seit Jahrzehnten ist Penicillin das Mittel der Wahl bei Streptokokken-Infektionen. Streptokokken sind in vitro nach wie vor empfindlich gegen Penicillin V (div. Warenzeichen) und verwandte Penicilline, ein Versagen der Therapie ist jedoch trotz­dem keinesfalls selten. Es ist spekuliert wor­den, daß die Besiedelung der Mundhöhle und des Rachens mit ß-Laktamase-bilden­den Bakterien, die selbst nich t pathogen sind, zu einer Zerstörung des Penicillins am O rt der Infektion fuhrt, wenn eine Strep­tokokken-Pharyngitis mit einem Oral­penicillin behandelt wird. Vor diesem Hintergrund wurde eine klinische Studie initiiert, die zur Klärung der Frage bei­tragen soll, ob zur Behandlung der Pharyn­gitis die gleichzeitige Gabe eines Penicillins mit einem ß-Laktamaseinhibitor (z. B. Co­amoxiclac (AUGMENTAN)] besser wirk­sam ist, als die Behandlung mit dem ß-Laktamase-labilen Penicillin V. Insgesamt wurden 165 Patienten mit einem der beiden Arzneimittel in üblicher Dosis behandelt. D ie ß-Laktamase-Aktivität im Speichel wurde bei jedem Patienten unter­such t. D as mikrobiologische und klinisch überprüfte Ergebnis der Behandlung war in beiden Gruppen nach üblichen statisti­schen Kriterien nich t unterschiedlich . Nach siebentägiger Therapie waren noch bei zwei bzw. bei drei Patienten Symptome einer Tonsilli tis vorhanden. Auch die Rückfallrate innerhalb der zwöl&nonatigen Nachbeobachtungszeit war in beiden Gruppen etwa gleich (6 % und 9 %). Bei etwa jedem funften Patienten war ß-Lak­tamaseaktivität im Speichel nachweisbar. Dreiviertel der Patienten mit Rezidiv (14 von 19) wiesen ß-Laktamaseaktivität im Speichel auf, jedoch nur 12 % der erfolgreich behandelten Patien ten .

FOLGERUNG DER AUTOREN: Das Ergebnis dieser Studie unterstützt die Empfehlung, daß Penicillin V (div. Warenzeichen) nach wie vor als Mittel der Wahl bei der Streptokokken-Pharyn­gitis anzusehen ist. Die Behandlung mit Coamoxiclav (AUGMENTAN) war nicht überlegen. Rezidive dieser Infektion waren assoziiert mit dem Nachweis von ß-Laktamaseaktivität im Speichel. Nur bei mikrobiologisch nachgewiesenem Versagen der Behandlung mit Penicillin V oder bei klinisch eindeutigen Rezidiven kann die Therapie mit einem Kombina­tionspräparat aus ß-Laktamase-Inhibitor und Penicillin als sinnvoll angesehen werden. DYKHUIZEN, R. S. et al. ]. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: 133-138

Aciclovir bei Windpocken im Kindesalter?

Die Indikationen von Aciclovir (ZOVI­RAX) sind im Laufe der Jahre deutlich ausgeweitet worden, eine relativ neue Indi-

kation ist der Einsatz bei Windpocken . Der Sinn einer solchen Therapie wird seit der Einfuhrung kontrovers diskutiert (vgl. "ZCT" 14 : 4- 5, 1993).

Schwere Windpockeninfektionen sind in der Kindheit selten, die Mortalitätsan­gaben aus den USA kommen auf einen Todesfall unter 40000 Patienten, deutlich höher liegen diese Zahlen fur Erwachsene (> 19 Jahre) mit einem Todesfall auf 1460 Erkrankte. Kinder, die eine sekundäre In­fektion von einem Mitglied des eigenen H aushaltes erwerben, zeigen meistens mehr Läsionen und haben höheres Fieber im Gegensatz zu Kindern, die eine primäre Infektion "auf dem Spielplatz" erwerben .

Ein klinischer Nutzen konnte in Studien gezeigt werden, die innerhalb von 24 Stun­den nach Auftreten des Ausschlages mit der Aciclovirbehandlung begannen. Insgesamt wurden die Zahl der Läsionen signifi­kant reduziert und der Heilungsprozeß beschleunigt ; keinen Einfluß hatte die Therapie jedoch auf systemische Kompli­kationen wie z. B. die bakterielle Sepsis.

Die Linderung der Symptomatik wird als wichtigstes Argument fur einen Einsatz von Aciclovir angefuhrt. Gegen die Anwendung von Aciclovir sprechen (1.) der im allgemei­nen benigne Verlauf der Erkrankung, (2.) die Notwendigkeit fur einen frühzeitigen Therapiebeginn - die Behandlung ist nur sinnvoll, wenn sie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Auftreten des Ausschlages begonnen wird, (3.) die mäßige Com­pliance - das Medikament muß viermal am Tag eingenommen werden, und (4.) die hohen Kosten - die siebentägige Therapie mit 4000 mg Aciclovir pro Tag kostet immerhin etwa 300 bis 330 DM. Die Re­lation von hohen Behandlungskosten zu geringem therapeutischen N utzen bei einer weit verbreiteten Kinderkrankheit sollte nicht nur in Zeiten beschränkter Finanz­möglichkeiten gegen einen breiten Einsatz sprechen .

FOLGERUNG DER AUTOREN: Die Behandlung von Windpocken in der Kindheit mit Aciclovir (ZOVIRAX) wird kontrovers diskutiert. Gegen den Einsatz des Chemotherapeutikums sprechen die mäßige Wirksamkeit, die Notwendigkeit eines frühzeitigen Therapiebeginns und die hohen Kosten. Als sinnvoller wird die Therapie bei immunsupprimierten Patienten erachtet.

McKENDRICK, M.W. Brit. Med.J. 1995 ; 310: 108-109 BALFOUR, H. H. Brit. Med.J. 1995; 310: 109-110 RUBIN, P. C. Brit. Med.J . 1995; 310: 11 0

ANMERKUNG DER REDAKTION: Inzwischen hat die amerikanische Arz­neimittelbehörde FDA einen Impfstoff gegen Windpocken zugelassen. Der Ein­satz dieses Impfstoffes wird ebenfalls kontrovers diskutiert.

Mai/juni 1996 - 17. j ahrg.

MiHel der Wahl Einmaltherapie mit Azithromycin bei urogenitalen Chlamydien­Infektionen

Infektionen durch Chlamydia trachomatis stellen die häufigste sexuell übertragbare Infektion in den USA und vergleichbaren Ländern dar. Üblicherwiese werden die durch diese Erreger verursachte unspezi­fische Urethritis oder Cervizitis mit Doxycyclin (VIBRAMYCIN u. a.) in einer Dosierung von zweimal täglich 100 mg sieben bis 14 Tage lang behandelt. Die Einmaltherapie mit 1 g Azithromycin (ZITHROMAX UNO) stellt eine neue Alternative dar, die besonders unter Com­pliance-Aspekten vorteilhaft erscheint. Allerdings sind die Kosten fur das neu ent­wickelte Makrolid-Antibiotikum höher, als fur das Tetrazyklinderivat, das von zahl­reichen H erstellern als Generikum ange­boten wird . Amerikanische Wissenschaftler haben in einer Modellrechnung versucht, die Gesamtkosten fur die Behandlung einer Chlamydien-Cervizitis bei zwei "hypothe­tischen Kohorten" von jeweils 100.000 Frauen zu berechnen . D abei wurden vor allem die Kosten fur Therapieversager und unerwünschte Arzneimittelwirkungen mitberücksichtigt Trotz der höheren initialen Kosten fur das Azithromycin­haltige Präparat (18,75 US $ vs . 5,50 US $) erwies sich bei einer Analyse der Gesamt­kosten die Einmaltherapie mit dem Makro­lid als die günstigere Alternative.

FOLGERUNG DER AUTOREN: Die Ein· maltherapie mit Azithromycin (ZITHRO· MAX UNO) bei Chlamydien-Cervizitis war bei einer Gesamtbewertung der Kosten­Nutzen-Relation günstiger, als die konventio­nelle, mehrtägige Therapie mit Doxycyclin (Div. Warenzeichen). Problematisch ist die Tatsache, daß die Arzneimittelkosten und die finanziellen Belastungen durch die Folgen bei Therapieversagen verschiedene Budgets betreffen.

MAGID, 0 ., et al. Ann. Intern . Med. 1996; 124:389-399

ANMERKUNG DER REDAKTION: Diese Arbeit aus den USA weist vor allem darauf hin, daß es unsinnig ist, die Kosten fur ein Arzneimittel isoliert zu betrachten und diese mit den Preisen von anderen Medikamenten zu vergleichen. Eine rationale Vorgehenswei­se muß dagegen auch die Kosten jener Fälle berücksichtigen, bei denen die Behandlung nicht erfolgreich war. Hier wurde ein mathe­matisches Modell angewandt, das auf zahl­reichen Schätzungen und Annahmen beruht. Sicherlich sind einige dieser Voraussetz· ungen diskussionswürdig, doch ist es zu begrüßen, daß der Versuch unternommen worden ist, zu einer Gesamtbeurteilung der Kosten/Nutzen-Relation zu kommen.

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Zeitschrift fu r Chemotherapie

Intramuskuläre Gabe von Ceftriaxon -mit oder ohne Lidocain?

Die intramuskuläre Gabe einiger Cepha­losporin-Antib iotika verursacht Schmerzen an der Inj ektionsstelle. Dieser Schmerz kann durch eine direkte chemische Irrita­tion des Gewebes oder durch das Volumen der Lösung verursacht werden. Zur Minde­rung dieser Schmerzen wird häufig ein lokales Anästhetikum als Verdünnungs­mittel gleichzeitig injiziert. Bei zwölf freiwilligen Probanden (neun Frauen, drei Männer, mittleres Lebensalter 35 Jahre) wurde in einer prospektiven randomi­sierten Untersuchung die intramuskuläre Gabe von 1 g Ceftriaxon (ROCEPHIN) untersucht, wobei als Lösungsmittel 2,2 ml steriles Wasser, 2,2 ml Jl/o iges Lidocain oder 2,2 ml gepuffertes Lidocain eingesetzt wur­den. Es wurden die Pharmakakinetik und Toleranz mit Standardmethoden bestimmt. Hinsichtlich der Bioäquivalenz ergab sich kein Unterschied zwischen den drei Applikationsformen . Auch wurden keine Unterschiede hinsichtlich des maximalen Kreatininkinasewertes im Serum gesehen . Auf der Basis einer quantitativen Schmerz­skala erwies sich die Injektion des Ceftriaxons gelöst in Wasser als signifikan t schmerzvoller im Vergleich zu den beiden Lidocainlösungen, die sich wiederum nicht untereinander unterschieden .

FOLGERUNG DER AUTOREN: Die intramuskuläre Gabe von Ceftriaxon (ROCEPHIN) mit Lösung in Lidocain erwies sich als deutlich besser verträglich hinsichtlich der Schmerzreaktion als mit Lösung in sterilem Wasser. Die Bioäquivalenz wies keine Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Appli­kationsformen auf.

HAYWARD, C.J. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1996 ; 40: 485-487

Antimikrobielle Therapie von Listerien-lnfektionen

Infektionen des Menschen durch Listeria monocytogenes sind häufig assoziiert mit Immunstörungen des jeweiligen Patien­ten und treten häufiger in der Schwanger­schaft, bei Tumorerkrankungen , immun­suppressiver Therapie - insbesondere Steroidbehandlungen - aber auch bei Frühgeborenen und sehr alten Patienten auf. D ie häufigs ten Manifestationen der menschlichen Listeriose sind die primäre Bakteriämie oder die akute Meningitis, seltenere Erscheinungsbilder sind die sep­tische Arthritis, Hirnabszesse, Endokarditis, Endophthalmitis sowie Hepatitis. Meistens tritt die Listerien-Infektion sporadisch auf, allerdings sind gerade in den letzten Jahren auch Mini-Epidemien im Zusammenhang mit Aufnahme von kontaminierten Nah­rungsmitteln wie Käse und Fleischpas teten beobachtet worden. Wegen der nicht unbe­trächtlichen Letalität ist eine schnell e und

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optimale antibiotische Therapie bedeut­sam. Auf der Bas is von in vitro-Ergebnis­sen , Tierexperimenten und auch klinischen Daten sind Ampicillin (BINOTAL u. a.) oder Penicillin G (zahlre iche Präparate) p lus Gentamiein (REFOBACIN u. a.) un­verändert die Mittel der ersten Wahl. Von beiden Penicillinen sind hohe Dosierungen mit z. B. 6 g Ampicillin viermal täglich not­wendig, die Kombination mit dem Amino­glykosid kann in niedrigerer Dosis als üb­lich mit 2,5 bis 4,5 mg/ kg täglich verab­reich t werden. Die D auer dieser Therapie sollte mindestens 14 Tage betragen bei der primären Bakteriämie, bei der akuten Meningitis werden drei Wochen als Be­handlungsdauer empfohlen, bei Hirn­abszeß und bei Gelenks- bzw. Knochen­infektionen sechs Wochen, bei der Endo­phthalmitis wird eine noch wesentlich längere Therapie empfohlen. Eine gute Alternative zu Ampicillin plus Gentamiein stellt Cotrimoxazol (BACTRlM u. a.) dar mit einer offensichtlich auch ausreichend guten Penetration in den Liquor cere­brospinalis. Unter den Glykopeptiden hat sich Vancomycin (VANCOMYCIN CP "Lilly" u. a.) am besten bewährt, insbeson­dere bei Penicillinallergie und Endokar­ditis; die in vitro-Daten von Teicoplanin (TARGOCID) sind zwar günstig, die Tier­experimente waren allerdings nicht sehr überzeugend, so daß diese Substanz zur Zeit nicht als Alternative empfohlen werden kann. Unter den MakroEden gibt es nur Erfahrungen mit Erythromycin (ERYTHROCIN u. a.) in der Behandlung der Listeriese bei schwangeren Patienten, wenn gleichzeitig eine Penicillinallergie vorlag. Tierexperimente sowie in vitro­Daten bei infizierten Patienten deuten dar­aufhin, daß Chloramphenicol (PARAXIN u. a.) sowie Cephalosporinantibiotika keine Indikation in der Behandlung der Listerien­Infektionen haben.

Hinsichtlich der Sensitivität von Listeria monocytogenes in den westlichen Indu­strieländern, kann von einer homogenen und insgesamt unverändert empfindlichen Population gegenüber den genannten Sub­stanzen ausgegangen werden.

FOLGERUNG DER AUTOREN: Liste­rien-Infektionen nehmen parallel zum Anstieg der Zahl von immungestörten Patienten ebenfalls zu. Therapeutika der Wahl sind unverändert Ampicillin (BINOTAL) oder andere Penicilline (diverse Präparate) in Kombination mit Gentamiein (REFOBACIN u. a.) über einen Mindestzeitraum von mindestens 14 Tagen. Meningitiden, Endokarditiden, Arthritiden oder auch Sepsisfälle bei deutlich immungeschwächten Patienten bedürfen einer mehrwöchigen Therapie.

E. M.JO NES, A. P. MAC GOWAN Eur.J . C lin. Microbiol. In fec t Dis. 1995 ; 14: 165- 175

M ai/juni 1996- 17. j ahrg.

Cotrimoxazol zur Prophylaxe einer spontanen bakteriellen Peritonitis bei Zirrhosepatienten

Die spontane bakterielle Peritonitis ist eine schwere Komplikation, die bei acht bis 2:P/o der Patienten mit Zirrhose oder Aszites auftre ten kann. Die Mortalitä t ist hoch . Die antibiotische Prophylaxe mit nicht­oder schwer-resorbierbaren Antibiotika is t wenig erfolgreich und fuhrt außerdem noch zur Selektion von resistenten gram­negativen Isolaten . Die Prophylaxe mit Norfloxacin (BARAZAN) oder anderen Fluorchinolonen kann eme Selektion von resistenten grampositiven Erregern insbesondere von methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen zur Folge haben . Cotrimoxazol (BACTRlM u. a.) wirkt gegen zahlreiche gramnegative Bak­terien und erfaßt auch die grampositiven Streptokokken .

In einer randomisierten Studie wurde die Effektivität einer Cotrimoxazolprophylaxe bei 60 Patienten mit nachgewiesener Zirrhose und Aszites untersucht. Co­trimoxazol wurde funfin al pro Woche in einer Dosierung von 960 mg gegeben. Die primären Endpunkte waren das Auftreten einer spontanen Bakteriämie oder einer spontanen bakteriellen Peritonitis .

30 Patienten erhielten die Prophylaxe, die verbleibenden 30 wurden nicht prophy­laktisch behandelt.

Bei neun von 30 nicht behandelten Patienten entwickelte sich eine Infektion, während in der Prophylaxegruppe nur bei einem Patienten eine Infektion auftrat.

Es wurden keine schwerwiegenden Neben­wirkungen unter der Medikation beobach­tet, nur ein Patient litt unter Durchfällen, die Cotrimoxazol zugeschrieben wurden .

FOLGERUNG DER AUTOREN: Die prophylaktische Behandlung von zirr­hotischen Patienten mit Cotrimoxazol (BACTRIM u. a.) ist eine wirksame und kostengünstige Möglichkeit, das Risiko fur eine spontane, bakterielle Peritonitis deutlich zu reduzieren.

SINGH, N. et al. , Ann. Intern . Med. 122: 1995 ; 595-598

Mupirocin -Wirksamkeit bei Hospitalpersonal

Epidemien mit resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen werden zunehmend in Krankenhäusern beobachtet und sind wegen der notwendigen Isolationsmaß­nahmen sehr gefurchtet. Es ist bekannt, daß die Nasenschleimhaut eines der hauptsächlichen Reservoire fur diese Staphylokokken darstellt und zu einer schnellen Übertragung vom Patienten zum Pflegepersonal und umgekehrt fuhren kann . Mupirocin (TURIXIN) ist ein to­pisches Antibiotikum mit hoher Aktivität

Zeitschrift fur Chemotherapie

in vitro gegen grampositive Erreger, insbe­sondere auch gegen M ethicillin-resistente Staphylokokken . In der lokalen Anwen­dung erreicht die Substanz eine hohe bakterizide Aktivität. In der hier dargestell­ten prospektiven randomisierten placebo­kontrollierten D oppelblind-Studie wurde bei 68 Angestellten eines Krankenhauses in Madrid (Spanien) die Wirksamkeit des Mupirocins überprüft. Die Probanden er­hielten Mupirocin oder Placebo über funf Tage zweimal täglich . Nasale bakteriolo­gische Kulturen wurden unmittelbar vor Beginn der Behandlung abgenommen so­wie während und am Ende der Therapie ­wöchentliche Kontrollen fa nden bis zu sechs Monate nach Abschluß der Be­handlung statt. Die bakteriologischen Ergebnisse zeigten eine Elimination der nasalen Staphylokokken bei 58 % der be­handelten Personen innerhalb von zwei Tagen und bei 87% nach funf Tagen. Unter Placebo lag diese Eliminationsrate nur bei 9,4 %. Allerdings kam es innerhalb von einem Monat zu einer erneuten Kolonisation bei 43 %, nach zwei bis vier Monaten bei 56 % und nach sechs Monaten bei 67 % der primär erfolgreich behandelten Personen. Diese Rekoloni­sation erfo lgte mit dem gleichen Staphy­lococcus aureus-Stamm wie zu Beginn der Therapie bei 32-48 % der Proban­den . Eine Resistenzentwicklung gegen das Mupirocin konnte nicht beobachtet werden und die Verträglichkeit wurde als gut bezeichnet.

FOLGERUNG DER AUTOREN : Eine fiinftägige Therapie mit lokalem Mupiro­cin (TURIXIN) erwies sich als wirksam und sicher, um Staphylococcus aureus von der Nasenschleimhaut bei Hospital­angestellten zu eliminieren. Allerdings kam es in einem hohen Prozentsatz der behandelten Personen zu einer Rekolo­nisation innerhalb von sechs Monaten.

FERNANDEZ, C. et al. J. Antimicrob. C hemother. 1995; 35:399-408

Korrespondenz

. .. bei der Lektüre des Beitrages "Erythema multiforme" in ZCT 1996; 17: II fi elen mir einige doch mitteilungs-und änderungswürdige Unklarheiten zur Therapie des Erythema multi­forme (EEM) auf.

Therapie: Der Stellenwert einer sys temischen Steroidtherapie ist im Akutstadium des EEM als dringend indiziert und sehr wohl hilfreich einzustufen.

Zur Prophylaxe des rezidivierenden EEM, also im symptomfreien Intervall ist, sofern ein rezidivierender Herpes nachweisbar ist (Virus· nachweis!), die antivirale Therapie mit z. B. Aciclovir (Zovirax) Tabletten in einer Dosierung von 2 x 400 mg/die über mehrere Monate (6-12 Monate) oft hilfreich.

Mai/juni 1996 - 17}ahrg.

Fragen zu wichtigen Infektionen ( 14) Mycobacterium avium Complex (MAC)-Infektionen (Teil2)

4 . Welches sind zur Zeit die wesentlichsten Problem e der vorhandenen Therapeutika zur Bekäm pfu ng von MAC -In fe ktionen ?

Sowohl in vitro, als auch in vivo kommt es bei der Gabe von Makroliden innerhalb von vier Monaten zu einer erheblichen Resistenzentwicklung, die bis zu 40 % der Isolate betreffen kann. Somit ist die Wirksamkeit der Therapie nur über einen begrenzten Zeitraum gegeben. Eine weitere erhebliche Problematik liegt in der Interaktion der antimykobakteriell wirksamen Substanzen mit der vielfa ltigen Begleitmedikation, die bei AIDS-Patienten zum Einsatz kommt. Insbesondere Azolantimykotika wie Fluconazol (DIFLUCAN) und Itraconazol (SEMPERA) fuh ren häufig zu Unverträglichkeitserscheinungen im Zusammenhang mit einer Therapie mit Rifam picin- D erivaten. Ungünstige Interaktionen sind auch fur die gleichze itige Gabe von Clarithromycin (KLACID) und Rifabutin (MYCOBUTIN) beschrieben.

5. Welches ist zur Ze it das beste Behandlungs regime einer MAC -In fe ktion bei nicht immungestörten Patienten ?

Aus neueren Studien wird deutlich, daß auch bei nicht AIDS-Patienten Makrolide einen Eckpfeiler der Behandlung darstellen . In jedem Fall sollte die Therapie mit zwei oder drei Medikamenten durchgefuhrt werden. Geeignete Kombinationspartner sind wie bei den AIDS-Patienten insbesondere Ethambutol (MYAMBUTOL u. a.) und Aminoglykos ide.

6. Wie verhält man sich bei AIDS-Patienten, die unter der Initialtherapie ein Rezidiv erleiden ?

Ein Rezidiv kann bei engmaschigem bakterio logischen Monitaring und quantitativer M essung der Bakterienbelas tung des Blu tes häufig vor Beginn erneuter klinischer Symptomatik erkannt werden. Immer wenn das Rezidiv sich lediglich durch erneute klinische Befunde manifestiert, ist die Differentialdiagnose zu anderen opportunisti­schen Infektionen bei den massiv immungestörten Patienten schwierig. Hieraus ergib t sich die Notwendigke it, bei dem Verdacht auf ein Rezidiv einer MAC-Infektion unter laufender Behandlung immer die komplette Differentialdiagnose anderer möglicher Ursachen mit abzuklären . Bei N achweis des MAC-Rezidivs sollten die bisher eingenom­m enen M edikamente abgesetzt werden und durch neue ersetzt werden . Hierbei muß auf Kreuzresistenzen geachtet werden, wie sie z . B. fur Azithromycin (ZITHROMAX) und C larithromycin vorliegen können, aber nicht müssen. Bestand die Initial­behandlung z. B. aus Ethambutol und Clarithromycin, so kann ein Wechsel auf Clofazimin (in D eutschland nicht im H andel) und Rifabutin erfolgen.

YOUNG, L. S. In f. Dis. Clin. Pract. 1995; 4: 172-176

In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, daß das EEM mit oraler und genitaler Sch leimhautbeteiligung klinisch abgrenzbar ist vom sogenannten Stevens-Johnson-Syndrom (Assier et al. , 1995) . Das erste klinische Bild ist häufig mit Herpes simplex Virusinfektionen verknüpft und weist charakteristischerweise akrale EEM-Veränderungen auf. Das Stevens­Johnson-Syndrom wird viel häufiger von Medi-kamenten ausgelöst und weist eher atypi­sche EEM-Veränderungen au f. Auch lokalisa­tori sch sind Unterschiede vorhanden. Beim StevensJohnson-Syndrom sind EEM-artige Hautveränderungen exanthemartig am gesam­ten Integument oder aber am Stamm nach­weisbar.

Eine gründliche dermatologische Untersuchung, Virusnachweis bei rezidivierendem Herpes, HLA-Typisierung (Assoziation mit HLA-B-15 , HLA·DQW3) und gegebenenfalls allergolo­gische Abklärung sollte vor jeder Therapie des rezidivierenden EEM mit \Jnd ohne

Schleimhautbeteiligung und auch beim rezidi­vierenden Stevens -J ohnson -Syndrom durch­gefuhrt werden.

ASS! ER, H. et al. Arch. Dermato l. 1995; 131:539- 543

gez . Prof. Dr. med. G. Gross Hautklinik, Unive rsitäts·Krankenhaus Eppendorf, Harnburg

Phannakokinetik Vancomycin-Kinetik bei erwachsenen Patienten mit zystischer Fibrose

Häufig ist die Pharmakakinetik von Anti­biotika bei Patienten mit zystischer Fibrose verändert. Vor diesem Hintergrund wurde

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Zeitschrift fur Chemotherapie

eine entsprechende Untersuchung mit Vancomycin (VANCOMYCIN CP LILLY u. a.) durchgefuhrt. Zehn eiWachsene Patienten mit zystischer Fibrose wurden parenteral mit 15 mg Vancomycin/ kg KG behandelt. Die Konzentrationen wurden zu verschiedenen Zeitpunkten im Plasma bestimmt. Es wurden keine Unterschiede in der Pharmakakinetik des Glykopeptid­antibiotikums bei Patienten mit zystischer Fibrose und gesunden Probanden gefun­den.

FOLGERUNG DER AUTOREN: Die Pharmakakinetik von Vancomycin (VANCOMYCIN CP LILLY u. a.) ist bei eiWachsenen Patienten mit zystischer Fibrose nicht verändert.

PLEASANTS, R. A. et al. , Antimicrob. Ag. Chemother. 1996; 40 : 186-190

Pharmakakinetik von Ciprofloxacin bei pädiatrischen Patienten mit zystischer Fibrose

Patienten mit zystischer Fibrose leiden häufig unter Infektionen mit Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin (CIPROBAY) zeichnet sich durch eine gute Wirksamkeit gegen diesen Erreger aus und besitzt den Vorzug der oralen Anwendbarkeit. Aller­dings ist Ciprofloxacin - wie alle anderen Fluorchinolone auch -wegen der Möglich­keit von Arthropathien bei Schwangeren, Kindem undJugendlichen kontraindiziert Experimentelle Behandlungsversuche bei pädiatrischen Patienten mit zystischer Fibrose verliefen bislang erfolgreich, aller­dings liegen keinerlei pharmakakinetische Daten fur diese Patientengruppe vor.

Bei zehn Kindem mit zystischer Fibrose im Alter von 6 bis 16 Jahren wurde die Pharmakakinetik von Ciprofloxacin unter­sucht. Die Patienten hatten die Standard­therapie mit Ceftazidim (FORTUM) und Arnikaein (BIKLIN) abgeschlossen. Jedes Kind wurde am ersten Tag mit 10 mg Ciprofloxacin/ kg KG im Abstand von 12 Stunden intravenös behandelt, danach folgte eine Umstellung auf orale Einnahme von 15 mg Ciprofloxacin/kg KG, ebenfalls alle 12 Stunden. Plasmakonzentrationen wurden nach den Infusionen und nach der ersten oralen Behandlung bestimmt. Die Gesamtclearance korrelierte deutlich mit dem Körpergewicht. Die Bioverfugbarkeit lag bei 61 % und die Proteinbindung bei 34 %. Es wurde eine Formel abgeleitet, die "Steady-State"-Konzentrationen ermög­lichte, die ähnlich denen waren, die bei EIWachsenen nach intravenöser Gabe von 3 x 400 mg Ciprofloxacin oder nach oraler Einnahme von 2 x 750 mg Ciprofloxacin erzielt wurden. Die folgenden Empfehlun­gen wurden fur die orale Einnahme erarbei­tet: Jüngere Kinder (Gewicht: 14 bis 28 kg) 28-20 mg/ kg KG zweimal am Tag, ältere Kinder (Gewicht: 28 bis 42 kg) 20-15 mg/ kg KG zweimal am Tag. Die intravenöse

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Zeitschrift fur C hemotherapie Eichenallee 36 a, 14050 Berlin

Gabe von 15- 10 mg/ kg KG zweimal täg­lich wird als ausreichend betrachtet.

FOLGERUNG DER AUTOREN: Es wur­den Empfehlungen fur eine adäquate Ciprofloxacin-(CIPROBAY)-Dosierung erarbeitet. Die Ergebnisse sollten Beach­tung finden, wenn eine solche Behand­lung bei Kindern mit zystischer Fibrose notwendig ist.

SCHAEFER, H. G. et al. Antimicrob. Ag. Chemother. 1996; 40: 29-34

Nebenwirkungen Halluzinationen nach ltraconazolbehandlung

Itraconazol (SEMPERA) ist ein Triazol­antimykotikum zur Behandlung von lo­kalen und systemischen Mykosen und stellt eine Alternative zur Behandlung von invasiven Aspergillasen dar. Ein Fallbericht wies unlängst auf mögliche ZNS-Unverträglichkeitsreaktionen hin. Eine 75 jährige Frau wurde wegen einer chro­nischen Lungenaspergillase und einer pul­monalen M. avium-Infektion mit Itraco­nazol, Clarithromycin (KLACID), Cipro­floxacin (CIPROBAY) und Ethambutol (MYAMBUTOL) behandelt. Neben diesen Medikamenten nahm die Patientin noch Theophyllin (EUPHYLLIN u. a.), Salbu­tamol (SULTANOL u. a.), Levothyroxin (EUTHYROX u. a.) und Verapamil

Mai/juni 1996- 17. jahrg.

Gebühr bezahl t

(ISOPTIN u. a.) ein. Zwei Stunden nach Einnahme der initialen Itraconazoldosis von 200 mg erlebte sie Verwirrtheits­zustände und visuelle H alluzinationen . Die Untersuchung der Cerebrospinalflüssigkeit erbrachte keinen Hinweis auf Mikroorga­nismen oder Leukozyten , ebenso waren die Werte fur Glukose und Protein normal. Die Theophyllinserumkonzentration bewegte sich im therapeutischen Bereich .

Der Zustand der Patientin normalisierte sich innerhalb von acht Stunden und sie setzte die Einnahme aller Medikamente, mit Ausnahme von Itraconazol, fort , ohne daß weitere Beschwerden auftraten .

Eine Woche später nahm die Patientin wieder 200 mg Itraconazol ein und durch­lebte eine vergleichbare visuelle Halluzina­tion, die innerhalb von acht Stunden wie­der abklang. Weitere zehn Tage später trat eine dritte Episode auf, nachdem sie wiede­rum unabsichtlich 200 mg Itraconazol ein­genommen hatte. Der Mechanismus der möglichen ZNS-Toxizität blieb ungeklärt .

FOLGERUNG DER AUTOREN: Der enge zeitliche Zusammenhang zwischen der Einnahme von ltraconazol (SEM­PERA) und dem Auftreten der ZNS­Symptome einerseits und dem Abklin­gen der Symptome nach Abbruch der Itraconazolbehandlung andererseits deu­tete auf das Antimykotikum als ursäch­lichen Faktor hin.

CLEVELAND, K. 0 . & CAMPBELL,J. W. Cl in . Infect. Dis. 1995; 21: 456