LISTA NO LIMITATIVA DE EVIDENCIAS

PERSONA

PAPEL

POSICION

POSICION

PARTES

LISTA NO LIMITATIVA DE EVIDENCIASDeclaración del trabajador lesionadoDeclaración del supervisor / capatazDeclaración de los testigos.---Inducción especificaReunión Grupal.Evaluación de Tareas (El Libro)ASTInspección de pre-usoKardex de entrega de EPP.Exámen medico pre-ocupacionalExámen medico especificoReporte de incidentes y enfermedades ocupacionalesExamen medico de alturaExamen de alcotest / dosaje etilico (si aplica)Entrenamiento especificoLicencia interna de manejoLicencia del MTCRevisión Técinica VehícularPrograma de mantenimiento preventivo---Fotografias panoramicaFotografia de detalleCroquis del evento (antes, durante y despues)Huellas de Neumáticos.Huellas de PisadasPosición de la palanca de CambioDistancias / AlturasObstaculos--

-Cocada de NeumáticoEPPObjetos y Materiales dentro de la CabinaHerramientas / Equipos utilizadosDispositivos de Bloqueo y rotuladoProductos QuímicosBermasBarandasGuardasTuberíasCablesMangueras---

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INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

Datos del Titular

Razón social: Gold Fields La Cima S.A.

Domicilio

R.U.C. 20507828915N° de trabajadores en el centro laboral:

Tipo de actividad: Minería

N° de trabajadores no afiliados al SCTR:Nombre de la aseguradora:

Datos de la Empresa Contratista

Razón social:

Domicilio

R.U.C.

N° de trabajadores en el centro laboral:

Tipo de actividad:

N° de trabajadores no afiliados al SCTR:Nombre de la aseguradora:

Datos del Evento

Tipo: Probabilidad: Evaluación del Riesgo:

Área: Consecuencia: #N/A

Fecha: 09/Sep/2009 09:09 Fecha de inicio de la investigación:

Lugar:

Descripción del Evento:

Descripción de la Pérdida

Gravedad: Grado de incidente con tiempo perdido:

N° de días de descanso médico: N° de trabajadores afectado:

Datos del Supervisor

Nombres y Apellidos DNI/CE/Pasaporte

Personas Involucradas

Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo Edad

Antigüedad en el empleo: Sexo Tipo de contrato

Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada

Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo Edad

Antigüedad en el empleo: Sexo Tipo de contrato

Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada

Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo Edad

Antigüedad en el empleo: Sexo Tipo de contrato

Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada

Causas Inmediatas

Actos / Condiciones Descripción de la Causa

Guardas o barreras inadecuadas

Causas Básicas

Personales / Laborales Descripción de la Causa

Evaluación de peligros y riesgos previa implementación de controles

Se identifican peligros y riesgos nuevos o diferentes o la necesidad de controles nuevos o cambios

SI No

U.E.A. CAROLINA ICERRO CORONA

Código: SSYMA-P04.05-F02

Versión: 04

Fecha de aprob.:03/06/2013

N° de trabajadores afiliados al SCTR

N° de trabajadores afiliados al SCTR

N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del incidente)

N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del incidente)

N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del incidente)

Si la respuesta es si, indicar IPERC en el cual se ha realizado la modificación o la nueva evaluación:

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

Causas Responsable GFLC Fecha Programada Estado de Implementación

Guardas o barreras inadecuadas:

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:

¿Se genera SAP o SAC? SI N° SAC/SAP: NO

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Código: SSYMA-P04.05-F02

Versión: 04

Fecha de aprob.:03/06/2013

Acción Inmediata(Causa Inmediata)

Acción Preventiva / Correctiva(Causa Básica)

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

Verificación de la Eficacia de las Acciones Tomadas

Responsable: Fecha % de Cumplimiento

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Código: SSYMA-P04.05-F02

Versión: 04

Fecha de aprob.:03/06/2013

Comentarios Supervisor Empresa Contratista - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Supervisor de GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Supervisor General /Jefe de Área GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Gerente de Área GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Gerente General de GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Representante de Seguridad de los Trabajadores - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Coordinador Seguridad y Salud Ocupacional - Aplica: Si ( ) No ( )

Firma: _________________________________

Fecha: _________________________________

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Fecha: _________________________________

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