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Akutes Delir - Verwirrtheit

Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen, 30.01.2016

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Delir: Häufigkeit

Allgemeinbevölkerung 55+ 1,1% (Leentjens 2012)

Stationäre Patienten 10‐56% (Cole 2004, Fong 2009)(höheres Alter)Intensivpatienten 30‐80% (Barr 2013, Salluh 2015)

Postoperative Patienten10‐70% (Guenther u. Radtke 2011)(höheres Alter)

Onkolog. Patienten (stat.) 10‐85% (Breitbart u. Alici 2012)Palliativmedizin

Demenzkranke 25‐50% (Fick 2002)(im Krankenhaus)Pflegeheime 3‐33% (Dosa 2007, McCusker 2011)

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Erregung, Unruhe, Anspannung

Ausschluss primär internist./neurolog. Störungen (z.B. Hyperthyreose, Angina pectoris, Herzinfarkt, postiktaler Dämmerzustand, SAB, Hirninfarkt)

Orientie‐rungs‐,Bewußt‐seinsstrg.,Ataxie

Intoxika‐tionen (Alkohol etc.)

Intensiv‐medizin. Behand‐lung, niedrigpo‐tente AP

Orientie‐rungsstrg., veget.Ent‐gleisung, Halluzi‐nationen

Entzugs‐syndrome, 

Delir

Intensiv‐medizin. Bhdlg., Clomethi‐azol, BZD, Clonidin

Gedächt‐nis‐, Orien‐tierungsstr., Enthem‐mung, psychot. Symptome

Zerfah‐renheit, Wahn, Halluzina‐tionen

Antriebs‐steigerung, Ideen‐flucht, gehobene/gereizte Stimmung

Gedrückte Stimmung, Klagsam‐keit, ggfls. depressiver Wahn

Starke Angst, Luftnot, Palpitatio‐nen, vegetat. Symptome

Subjektive Bewegungs‐unruhe, beinbetonte motorische Unruhe

Demenz

Niedrig‐potente AP, BZD, Valproat

Akute psychot. Störung, u.a. Schi‐zophrenie

BZD, AP

Manie

BZD, AP, Lithium, Valproat

Agitierte Depression

Sedierende AD, BZD, niedrig‐potente AP

Panik‐attacke, general. Angst

BZD, 

Psycho‐therapie

Akathisie

Anticholi‐nergika, BZD, Propranolol, Dosisreduk‐tion

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Diagnostik/Differenzialdiagnostik

ist häufig erschwert infolge der mangelnden Kooperationsbereitschaft des Patienten und des unmittelbaren Handlungsdrucks.

• Angaben von Angehörigen, Nachbarn, Beobachtung des Umfeldes („Flaschenlager“, „Fixbesteck“ etc.)•Körperlich‐internistische/neurologische Untersuchung, äußere Erscheinung (Einstichstellen, Verletzungen)•Vegetative Elementarfunktionen•Motorik/Bewegung, Sprache•Kommunikation, Verhalten•Psychopathologischer Befund (Bewußtseinslage, Orientierungsstörungen, Zerfahrenheit, Auffassungsstörungen, Halluzinationen)•Labordiagnostik, EEG, Bildgebung (sofern möglich)

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Applikationsformen von Psychopharmaka für psychiatrische Notfallsituationen

Messer et al., Nervenarzt 2015

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Medikamentöse Behandlung der akuten Agitation

‐ Psychotische Störungen:‐Hochpotente Antipsychotika (z.B. Haloperidol, Risperidon, Olanzapin, Loxapin) und Benzodiazepine‐keine prinzipielle Überlegenheit von Antipsychotika oder Benzodiazepinen bei agitierten Patienten‐ innerhalb der Substanzgruppen nur wenige Unterschiede

‐ Entscheidender als das Präparat sind die Sicherheit und Erfahrung im Umgang mit dem eingesetzten Medikament 

‐ nicht invasive Applikationsart: Loxapin (seit 2013 in der BRD zugelassen)

‐Schnelle Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit‐Wirkung des Aerosols bereits nach 10 min (Agitation nimmt signifikant ab)

Pajonk 2015, Messer 2015

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CKEL Delir –

Symptombereiche/Diagnosekriterien nach DSM V

•Störung der Aufmerksamkeit/Bewußtseins•Akuter Verlauf/Fluktuation•Weitere kognitive Störungen•Vorhandende neurokognitive Störung nicht erklärend•Ursächliche Hirnfunktionsstörung

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CKEL Delir: diagnostische Kriterien nach ICD‐10

A. Bewusstseinsstörung, Störung der Aufmerksamkeit

B. Globale kognitive Dysfunktion (Störung von Auffassung, Wahrnehmung, Denkvermögen, Mnestik, Orientierung etc.)

C. Störung der Psychomotorik („hyperaktives“ – „hypoaktives Delir“)

D. Störung des Schlaf‐Wach‐Rhythmus

E. Emotionale Störungen (z.B. Depression, Angst, Euphorie)

F. Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf, Dauer < 6 Monate

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Motorische Subtypen des Delirs

•Hypoaktives Delir 32%•Gemischtes Delir 28%•Hyperaktives Delir 25%•Psychomotorik unauffällig 15%

Meagher, Int Rev Psychiatry 2009

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CKEL Kodierung deliranter Syndrome nach ICD‐10

F05 Delir nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen induziert

• Delir ohne Demenz (F05.0)• Delir bei Demenz (F05.1)• Sonstiges Delir (F05.8)

F1X.XX Substanzbedingte Delirien (v.a. Alkohol, Benzodiazepine)

• Intoxikationsdelirien (F1X.03)• Entzugsdelirien (F1X.40/1)

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Substanz Evidenz Wirksamkeit Verträglich-keit

Sicherheit

Clomethiazol orale Gabe, nur stationär Ia +++ ++ ++Benzodiazepine Ia +++ ++ ++Carbamazepin Ia ++ + ++Oxcarbazepin IIa + +(+) ++Valproat Ib + ++ ++Gabapentin Ib +(+) +++ +++Levetiracetam IV (+) +++ +++

Therapie des Alkoholentzugssyndroms

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Distraneurin‐Scorebogen (I)

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Distraneurin‐Scorebogen (II)

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CKEL Delirinzidenz und Lebensalter

Anhand von Fallzahlen in deutschen Krankenhäusern.Ergebnis:nicht entzugsbedingte Delirien zeigen im Alter eine drastisch steigende Inzidenz, bei Entzugsdelirien ist dies nicht der Fall.

Thomas 2015

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CKEL Delirhäufigkeit

Stichtagserhebung in Allgemeinkrankenhäusern:Bei Vorliegen einer Demenz besteht ein 2,3 bis 4,7‐fach erhöhtes Delirrisiko.

Inouye, Lancet 2014Ryan, BMJ 2013

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Risikofaktoren für Delirentwicklung

‐ Alter: alle 10 Jahre steigt das Delirrisiko um den Faktor 2,6

‐ Kognitive Defizite/Demenz

‐ Sensorische Defizite: Sehstörungen (gesichert), Hörstörungen (?)

‐Multimorbidität

‐ Polypharmazie

‐möglich: vorbestehende Depression, funktioneller Status vor Aufnahme, vorausgegangenes Delir, männliches Geschlecht, genetische Faktoren

Maldonado 2013

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Auslöser eines Delirs

•Hirnorganische Erkrankungen (z.B. Hirntumor, zerebrale Ischämie/Blutung, Meningo‐/Enzephalitits, Hirntrauma)•Entzugssyndrome•Exsikkose•Intoxikationen•Elektrolytstörungen•Hypoglykämie•Hypoxie•Renale Erkrankungen•Hepatische Erkrankungen•Infekte•Operation•Aufnahme auf Intensivstation/Zimmerverlegung

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Delir: ausgewählte Pathomechanismen

‐Oxidativer Hirnstoffwechsel 

‐ Neuronaler Flüssigkeitsgehalt

‐ Acetylcholin 

‐Dopamin

‐Andere Neurotransmitterveränderungen: Noradrenalin, Serotonin, GABA etc.

‐ Veränderte Cytokinaktivität (IL‐1,2,6, TNF‐α, Interferon)

‐Morphologie: erhöhtes Delirrisiko u.a. bei Läsionen des präfrontalen Cortex, der re. Hemisphäre, v.a. parietal u. subcorticaler Kerne (insbes. Thalamus, Caudatus re.)

Wetterling 1994, Trzepacz 1996, Fischer 2003, Inouye 2006/14 

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Delir (nicht substanzbedingt): Therapeutische Prinzipien

‐ Kausale Therapie

‐ Nichtmedikamentöse Therapien

‐ Psychopharmakotherapie

‐Basismaßnahmen somatisch/psychiatrisch

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National Institute for Health and Clinical ExcellenceIssue Date: July 2010

Delirium: Distressed peopleIf a person with delirium is distressed or considered a risk to themselves or others and verbal and non‐verbal de‐escalation techniques are ineffective or inappropriate, consider giving short‐term (usually for 1 week or less) haloperidol or olanzapine. Start at the lowest clinically appropriate dose and titrate cautiously according to symptoms.

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Hierarchie verschiedener Behandlungsmaßnahmen beim nicht substanzinduzierten Delir (NICE‐Guideline 2010)

Ursächliche/auslösende Erkrankung(en) erkennen und behandeln

Basis‐/nichtmedikamentöse Maßnahmen

Keine Besserung, anhaltende Beeinträchtigung/Gefährdung

Wenn anwendbar, Versuch einer (non‐)verbalen Deeskalation

Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika* (möglichst ≤ 1 Woche)

Keine Besserung: erweiterte Diagnostik, Anhaltspunkte für Demenz?

* Haloperidol / Olanzapin

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Empirische Pharmakotherapie des Delirs im Alter (I)

‐ Behandlungsdauer und –dosis so niedrig wie möglich‐ Differenzialtherapie mit Antipsychotika: evidenzbasierte Aussage nicht möglich‐ Zulassungsstatus der Pharmaka beachten‐Demenz vom Lewy‐Körperchen‐Typ/Parkinson‐Demenz: wenn Antipsychotika, dann Quetiapin oder Clozapin

‐motorische/extrapyramidale Nebenwirkungen beachten: Stürze, Parkinsonoid, malignes neuroleptisches Syndrom –auch bei „Atypika“‐ Respiratorische Nebenwirkungen, v.a. bei Benzodiazepinen, Clomethiazol. Cave: Schlafapnoe‐Syndrom!‐Haloperidol i.v. nur ausnahmsweise (kontinuierliches Monitoring, unter Antikoagulation, ...), s.c. als Alternative?

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Empirische Pharmakotherapie des Delirs im Alter (II)

Substanz Probleme Anmerkungen

HaloperidolRisperidonQuetiapinOlanzapin

EPSQT‐Verlängerungcave: Demenz

Evidenz +

Lorazepam Atmung, Sedierung, delirogen

Restriktiver Einsatz

PipamperonMelperonTrazodon

Sedierung, vegetative Effekte

Klinische Erfahrungen +Studien?

Clomethiazol Atmung, Sedierung Kurze HWZ

Fong 2009, Marcantonio 2011, Morandi 2013

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Empirische Pharmakotherapie des Delirsim Alter (III): Anhaltspunkte zur Dosierung

Substanz Startdosis Tagesdosis (mg)

Haloperidol 0,5‐1 0,5‐2 (‐6)

Risperidon 0,25‐0,5 0,5‐2

Quetiapin 12,5‐25 25‐50 (‐200)

Olanzapin 2,5 2,5‐5

Lorazepam 0,25‐0,5 0,5‐2

Pipamperon 20‐40 60‐120

Melperon 25‐50 50‐150

Trazodon 25 25‐150

Clomethiazol (ml) 5‐10 10‐30

Fong 2009, Marcantonio 2011, Morandi 2013, Drach 2015

Intensivmedizin: Clonidin, Dexmedetomidin, ggfls. Physostigmin

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Delirdetektion

‐ CAM (Confusion Assessment Method): durch Pflegepersonal; negatives Ergebnis schließt Delir mit guter Sicherheit aus (NICE Guideline 2012); CAM‐ICU bei eingeschränkter Kommunikation

‐ DOS (Delirium Observation Scale): Beobachtung durch Pflege

‐MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale), DRS (Delirium Rating Scale): Erfassung der Delirschwere

‐Wichtiger als die angewandte Methode ist jedoch, dass überhaupt ein Screening etabliert ist, insbes. bei Aufnahme des Patienten sowie 1 bis 3mal tgl. bei Risikopatienten

Bickel 2007, Fong 2009, Martin 2010

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Prophylaxis with Antipsychotic Medication Reduces the Risk of post‐operative Delirium in Elderly Patients: A Meta‐Analysis. Teslyar P et al., Psychosomatics 2013

Prophylactic Antipsychotic Use for Postoperative Delirium: A Systematic Review and Meta‐Analysis. Hirota T and Kishi T, Psychosomatics 2013

Medikamentöse Delirprophylaxe

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Prognose des Delirs

‐kann ohne Folgen bleiben‐längerer und komplikationsreicherer Krankenhausaufenthalt‐erhöhte Mortalität im Krankenhaus‐erhöhte Mortalität nach Krankenhausentlassung‐Entstehen einer demenziellen Entwicklung‐Akzeleration einer vorbestehenden kognitiven Verschlechterung‐vermehrte Einweisungen in betreute Wohnformen

Fong 2009, Francis 2012, NICE 2012, Witlox 2010

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Fazit Delir im Alter (I)

•Delirien bei alten Menschen können vielfältige extra‐/zerebrale Erkrankungen als  Ursachen/Auslöser zugrunde liegen. Diese interagieren mit altersassoziierten Veränderungen des Organismus bzw. Alterserkrankungen, wie z.B. demenziellen Prozessen.

•Die Pharmakotherapie des Delirs ist Teil eines Gesamtbehandlungskonzepts, an dessen 1. Stelle die kausale Behandlung der Ursachen/Auslöser steht. Sie ist v.a. indiziert bei hyperaktiven Delirien und bei ausgeprägter psychotischer Symptomatik.

•Pharmaka der 1. Wahl sind Antipsychotika. Bei erhöhter Vulnerabilität der Patienten sollten diese möglichst niedrig und nur kurzzeitig verordnet werden.

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CKEL •Klare evidenzbasierte Aussagen zur Differenzialtherapie mit 

Antipsychotika sind zzt. nicht möglich. Haloperidol hat nach wie vor hohen Stellenwert, als Alternative kommen Antipsychotika der 2. Generation in Betracht.

Fazit Delir im Alter (II)

•Empirisch bewährt haben sich niederpotente Substanzen ohne anticholinerge Effekte, v.a. zur Behandlung von Unruhezuständen. Begrenzte Erfahrungen liegen auch für Trazodon vor.

•Die jeweiligen Nebenwirkungsprofile der angewandten Pharmaka müssen sorgfältig beachtet werden.

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Fazit Delir im Alter (III)

•Benzodiazepine sind keine Mittel der 1. Wahl, u.a. wegen delirogener Effekte (Ausnahme: Alkohol‐/Benzodiazepinentzugsdelir).

•Die Anwendung oraler Cholinesterasehemmer wird nicht empfohlen. Bei vorheriger Verordnung erscheint es vertretbar, sie nicht abzusetzen.

•In der Intensivmedizin werden Dexmedetomidin bzw. Clonidin häufig eingesetzt. Bei typischem anticholinergen Delir kommt Physostigmin in Betracht.

•Eine Delirprophylaxe in der operativen Medizin mit Antipsychotika kann nicht generell empfohlen werden. Die Delirprävention erfolgt durch nichtmedikamentöse Maßnahmen.

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Vielen Dank!