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Article original

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Stabilite osseuse des osteotomies de Le Fort Id’impaction

Stability of Le Fort I impaction osteotomies

C. Vincent*, J.M. Mercier, J.-P. Perrin, R.H. KhonsariDisponible en ligne sur

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Recu le :26 mai 2009Accepte le :6 octobre 2011Disponible en ligne10 novembre 2011

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Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau,44095 Nantes cedex, Francewww.sciencedirect.com�

SummaryIntroduction. Long-term results of Le Fort I osteotomy with vertical

impaction for maxillary vertical excess may be not stable. We had for

aim to analyze postoperative maxillary and dental displacement after

a Le Fort I vertical impaction osteotomy, to identify causes of relapse.

Patients and methods. A clinical and radiological evaluation was

made on postoperative occlusion (early and late). The position of

three bone (O: lower orbit; P: greatest palatine convexity; T: lowest

part of the mandibular foramen) and of three dental landmarks (I:

occlusal edge of the upper incisor; i: occlusal edge of the lower

incisor; m: first molar distal vestibular cuspid) was measured in a

standardized method on pre-surgical, early and late (1 to 2.5 years)

postoperative cephalometric X rays. Eighteen patients were operated

by the same surgeon for maxillary anterior vertical excess and

underwent Le Fort I impaction osteotomy, alone or associated with

a mandibular osteotomy. Stability was defined by a postoperatory

displacement smaller than 1 mm.

Results. All patients had stable bone landmarks. Three patients had

unstable dental landmarks due to relapse.

Discussion. Impaction maxillary osteotomy provides stable bone

results for maxillary facial height excess. Unsatisfactory outcome is

always due to postoperative dental and alveolar displacement. These

results correlate to published data.

� 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Postoperative period, Le Fort I osteotomy

ResumeIntroduction. La correction chirurgicale des exces verticaux ante-

rieurs (EVA) du maxillaire est parfois instable sur le plan occlusal.

Le but de notre etude etait d’analyser les mouvements maxillaires et

dentaires postoperatoires apres osteotomie de Le Fort I d’impaction

pour identifier les causes des degradations occlusales eventuelles.

Patients et methode. L’evaluation a ete clinique, sur les occlu-

sions postoperatoires (immediate et tardive), et radiologique. La

position de trois points osseux (O : point orbitaire inferieur ; P :

point de plus grande convexite du palais ; T : point situe sur la partie

la plus inferieure du trou mentonnier) et de trois points dentaires (I :

bord libre de l’incisive superieure ; i : bord libre de l’incisive

inferieure ; m : cuspide disto-vestibulaire de la premiere molaire)

a ete mesuree de maniere standardisee sur des teleradiographies de

profil preoperatoire, postoperatoires precoces et tardives (d’un a

2,5 ans postoperatoires). Dix-huit patients ont ete traites par le

meme operateur pour un exces vertical anterieur maxillaire par

osteotomie de Le Fort 1 d’impaction, isolee ou non. Le resultat

postoperatoire etait juge stable lorsque le deplacement d’un point

donne etait inferieur a 1 mm.

Resultats. Tous les patients avaient une stabilite des points osseux.

Trois patients ont presente une instabilite des points dentaires

correspondant a une degradation du resultat clinique.

Discussion. L’osteotomie maxillaire d’impaction effectuee sur les

exces verticaux maxillaires est stable au niveau squelettique. Les

degradations sont toujours liees a des deplacements alveolo-dentai-

res postoperatoires. Ces resultats sont comparables a ceux de la

litterature.

� 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Periode postoperatoire, Osteotomie de Le Fort I, Recidive

* Auteur correspondant.e-mail : clemvincent@free.fr (C. Vincent).

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0035-1768/$ - see front matter � 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.10.1016/j.stomax.2011.10.009 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:76-80

Stabilite osseuse des osteotomies de Le Fort I d’impaction

Introduction

La correction chirurgicale des dysharmonies dento-squeletti-ques avec exces vertical anterieur (EVA) du maxillaire aboutitparfois a une degradation progressive du resultat occlusal,malgre l’utilisation d’osteosyntheses rigides [1,2].Le but de notre etude etait d’identifier l’origine de ces degra-dations apres osteotomie de Le Fort I d’impaction, cela parl’analyse de points osseux et dentaires.

Figure 1. Repere orthonorme C1-C0. Position des points osseux etdentaires.

Patients et methode

Cette etude retrospective a concerne les patients operes d’unEVA maxillaire par le meme operateur entre 2003 et 2005.Nous avons inclu les patients traites par osteotomie de Le FortI d’impaction isolee ou non (les osteotomies bimaxillaires ontete retenues) et suivis cliniquement et radiologiquement.Les osteotomies maxillaires ont toutes ete stabilisees pardeux plaques, quatre trous en L de 0,6 mm d’epaisseur surles piliers canins et deux plaques, deux trous sur les cintresmaxillo-zygomatiques, avec des vis de 5 mm de long. Leblocage intermaxillaire elastique intermittent et l’alimenta-tion mixee pendant six semaines ont ete systematiques enpostoperatoire.L’evaluation a ete clinique par l’analyse de l’occlusion dentairepostoperatoire precoce et tardive (classe d’Angle, existence ounon d’une infra- ou d’une supraclusie) et radiologique. Lesteleradiographies de profil ont ete prises a l’aide du memeappareil de radiographie. Elles etaient pre-, postoperatoiresprecoce et finale. Trois points osseux (O : point orbitaireinferieur ; P : point de plus grande convexite du plateaupalatin ; T : point situe sur la partie la plus inferieure du troumentonnier) et trois points dentaires (I : bord libre de l’incisivesuperieure ; i : bord libre de l’incisive inferieure ; m : cuspidedisto-vestibulaire de la premiere molaire mandibulaire) ontete etudies. Les coordonnees de ces points ont ete definiesmanuellement en valeur absolue sur papier calque millimetre,a partir d’un repere orthonorme defini par les lignes C1 et C0(ligne C1 de l’analyse de Delaire : axe des abscisses–ligneC0 perpendiculaire a C1 passant par le point clinoıdien :axe des ordonnees) [3] (fig. 1).La stabilite radiologique a ete definie par un decalage de cespoints inferieur a 1 mm entre les cliches postoperatoiresprecoces et tardifs.La variation de la position du point O, theoriquement fixe, amontre, pour chaque patient, l’eventuelle erreur de position-nement du repere orthonorme d’une teleradiographie al’autre.

Resultats

Dix-huit dossiers (11 femmes et sept hommes) ont ete inclus(tableau I).

L’age moyen au moment de l’intervention etait de 24,6 ans(extremes : 14,5 a 39,5). Quinze patients associaient a l’EVAmaxillaire une dysharmonie dento-squelettique sagittale(classe II dans neuf cas dont deux avec infraclusie anterieure,classe III dans six cas dont un avec infraclusie anterieure).Deux des trois patients en classe I presentaient une infraclusieanterieure (fig. 2). Quinze patients avaient un exces verticalanterieur symphysaire associe. Treize patients ont eu, en plusde l’osteotomie de Le Fort I d’impaction, une osteotomiesagittale des branches montantes et 15 une genioplastie(fig. 3).Le recul postoperatoire moyen etait de 1,7 ans (extremes : 1 a2,5 ans).Tous les patients etaient en classe I sans infra- ni supraclusieen postoperatoire immediat. Cette occlusion est restee stableen postoperatoire tardif chez 15 patients. Trois patients mani-festaient une tendance a la classe II (patients no 4, 6 et 9),associee a une recidive de l’EVA (patient no 6) et a uneinfraclusie (patient no 9) (tableau I).Sur les radiographies postoperatoires precoces (tableau II), laposition du point O n’etait pas modifiee. L’avancee moyennedu point P etait de 3,7 mm (extremes : 0 a 9 mm) et sonascension moyenne de 4,3 mm (extremes : 2 a 6 mm). Lesdeplacements operatoires du point T sont presentes, enfonction des dysmorphoses dento-squelettiques initiales,dans le tableau III. En valeur absolue, les deplacements sagit-taux operatoires moyens des points dentaires etaient de

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C. Vincent et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:76-80

Tableau IPresentation de la serie etudiee.no

patientSexe Age a

l’interventionLeFort 1

OSBM Genioplastie Classe2

Classe3

Infraclusie EVAsymphysaire

Nbanneede recul

Resultatclinique

1a F 39,5 1 1 1 1 0 0 1 2 12a F 15,5 1 1 1 1 0 0 1 2 13a M 14,5 1 1 1 1 0 0 1 2,5 14a F 16 1 1 1 1 0 0 1 2 Degradation5a F 20,5 1 1 1 1 0 1 1 1 16a F 23,5 1 1 0 1 0 0 0 2 Degradation7a F 36,5 1 1 1 1 0 0 0 1 18a F 37,5 1 1 1 1 0 0 1 2 19a M 14,5 1 1 1 1 0 1 1 2,5 Degradation10b M 19,5 1 1 0 0 1 0 0 1,5 111b F 27,5 1 0 1 0 1 0 1 1,5 112b F 35,5 1 1 1 0 1 1 1 1 113b M 36,5 1 1 1 0 1 0 1 2 114b M 22,5 1 0 1 0 1 0 1 1 115b M 19,5 1 1 1 0 1 0 1 2,5 116c F 27 1 0 1 0 0 1 1 1,5 117c M 22,5 1 0 1 0 0 1 1 1 118c F 14,5 1 0 0 0 0 0 1 1,5 1

11F et7M

Moyenne24,61111111

Total18

Total13

Total15

Total9

Total6

Total5

Total15

Moyenne1,694444444

Nb : nombre ; EVA : exces vertical anterieur.a Classe II.b Classe III.c Infraclusie.

3,1 mm pour I, de 6,3 mm pour i et de 5,6 mm pour m. Lesdeplacements verticaux operatoires moyens de ces pointsetaient de 4,3 mm pour I, de 4,7 mm pour i et de 2,9 mmpour m.Les comparaisons tardives (tableau IV) confirmaient la stabi-lite du point O. Le point osseux palatin P presentait, en valeurabsolue, une instabilite maximale de 1 mm dans les planssagittal et vertical. Le point T presentait, en valeur absolue,une instabilite maximale de 3 mm dans le plan sagittal(patient no 6) et de 4 mm dans le plan vertical (patientno 3). Les points dentaires montraient, en valeur absolue,une instabilite sagittale maximale de 3 mm pour I, de4 mm pour i et de 2 mm pour m. Dans le plan vertical,

Figure 2. Repartition des dysmorphoses dento-squelettiques de la cohorte.

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l’instabilite maximale etait de 4 mm pour I, de 6 mm pour iet de 3 mm pour m.Les trois patients avec une instabilite de l’occlusion dentaire(patients no 4, 6 et 9) ne presentaient aucune instabiliteradiologique des points osseux mais une instabilite des pointsdentaires (tableau IV).

Discussion

L’instabilite occlusale apres osteotomie d’impaction de Le FortI pour EVA n’est pas liee a une instabilite squelettique mais ades mouvements alveolo-dentaires postoperatoires.

Figure 3. Repartition des differentes interventions de chirurgieorthognathique.

Stabilite osseuse des osteotomies de Le Fort I d’impaction

Tableau IIDeplacements peroperatoires selon x et y de chacun des points etudies.no

patientDeplacementperop.

Deplacementperop.

Deplacementperop.

Deplacementperop.

Deplacementperop.

Deplacementperop.

O P T I i mx ; y x ; y x ; y x ; y x ; y x ; y

1 0 ; 0 6 ; 6 6 ; 6 6 ; 5 13 ; 1 12 ; 12 0 ; 0 2 ; 2 7,5 ; 1 3 ; 1 8 ; 5 9 ; 13 0 ; 0 2 ; 3 6 ; 2 4 ; 6 10 ; 5 12 ; 24 0 ; 0 1 ; 5,5 4 ; 3 2 ; 6 7 ; 5 5 ; 25 0 ; 0 0 ; 5 10 ; 11 0 ; 6 4 ; 18 1 ; 86 0 ; 0 3 ; 4 14 ; 0 3 ; 5 10 ; 2 12 ; 17 0 ; 0 4 ; 5,5 14 ; 2 5 ; 7 11 ; 2 10 ; 18 0 ; 0 3 ; 6 14 ; 4 1 ; 5 10 ; 0 2 ; 29 0 ; 0 0,5 ; 4,5 7 ; 3 1 ; 6 2 ; 10 2 ; 310 0 ; 0 5 ; 2 0 ; 4 5 ; 1 0 ; 5 0 ; 011 0 ; 0 9 ; 2 2 ; 3 1 ; 1 3 ; 7 5 ; 012 0 ; 0 1 ; 3 2 ; 3 2 ; 2 3 ; 5 3 ; 1013 0 ; 0 6,5 3 ; 2 ; 2 0 ; 3 4 ; 0 4 ; 214 0 ; 0 6 ; 6 4 ; 4 5 ; 4 6 ; 4 1 ; 215 0 ; 0 8 ; 2 8 ; 0 7 ; 1 9 ; 3 10 ; 216 0 ; 0 1,58 ; 7 ; 13 1 ; 7 6 ; 0 2 ; 517 0 ; 0 5,5 ; 5 8 ; 7 5 ; 4 6 ; 6 6 ; 518 0 ; 0 2 ; 4 3 ; 7 4 ; 7 1 ; 7 4 ; 6Moyenne 0 ; 0 3,67 ; 4,25 6,58 ; 4,16 3,05 ; 4,27 6,27 ; 4,72 5,55 ; 2,94Perop. :peroperatoire.

Tableau IIIVariations peroperatoires de position du point T.

Abscisse T Ordonnee TClasse II 0 a 3 mm 0 a 4 mmClasse III 0 a 1 mm 0EVA 0 0EVA : exces vertical anterieur.

L’analyse de la litterature (recherche dans PubMed en utilisantles mots cles postoperative stability orthognathic surgery etpostoperative stability maxillary osteotomy) ne retrouve quedeux articles traitant de la stabilite des impactions maxillaires[4,5].Il s’agit d’etudes retrospectives portant sur une meme cohortede patients traites pour un EVA par impaction maxillaire etsuivis a un an (61 patients) [4] et a cinq ans (49 patients) [5].Ces deux etudes ont mesure des points osseux et dentairesreperes sur des cephalometries de profil preoperatoire etpostoperatoire precoce et tardive. Les points osseux etaientl’epine nasale anterieure (ENA), l’epine nasale posterieure(ENP), le point A (point de plus grande concavite du maxillairesuperieur au-dessus de la racine des incisives centrales maxi-llaires) pour les mouvements maxillaires et le point B (point deplus grande concavite de la mandibule en dessous de la racinedes incisives centrales mandibulaires) [6–8] pour les mouve-ments mandibulaires. La stabilite etait definie par un depla-cement de moins de 2 mm. L’instabilite a un an a ete de 6,5 %[4] et de 25 % a cinq ans [5]. Les auteurs ne precisent pasl’origine (dento-alveolaire ou osseuse) de la degradation.

Ces resultats doivent etre nuances par le choix des points(ENA, A et B). Leur fiabilite est contestee en raison desremodelages osseux postoperatoires qui surviennent auniveau de la concavite maxillaire anterieure et sur la sym-physe mentonniere apres genioplastie [9].Dans notre etude, la stabilite etait definie par des deplace-ments secondaires de moins d’1 mm. La reproductibilite descontroles radiographiques a ete verifiee par la stabilite dupoint O, non modifie par le geste chirurgical. La position dupoint T est influencee par le secteur alveolo-dentaire et par lesdeplacements squelettiques. T : ce point avait ete choisi pourapprehender les mouvements mandibulaires mais il n’a paspermis d’obtenir de conclusions interessantes.La position des points dentaires I et i depend a la fois desdeplacements osseux (operatoires et postoperatoires) et desdeplacements dentaires consecutifs aux forces exercees sur lesincisives, qu’elles soient physiologiques ou orthodontiques.Dans notre etude, la stabilite osseuse du maxillaire a ete tressatisfaisante dans tous les cas. Nous n’avons cependant pasdifferencie les impactions globales et les impactions avecdifferentiels entre la region anterieure et posterieure, lespoints osseux utilises de notre etude n’etant pas adaptes.Une degradation du resultat occlusal a ete observee dans16,7 % des cas. Cette degradation a ete, dans tous les cas, liee aune instabilite des points dentaires et donc a des mouve-ments dentaires postoperatoires non souhaites. Cette valeurn’a pas pu etre comparee aux resultats des autres etudes,leurs auteurs ne precisant pas le statut occlusal a long termedes patients.

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Tableau IVDeplacements postoperatoires secondaires selon x et y de chacun des points de l’etude.no

patientDeplacementperop.

Deplacementperop.

Deplacementperop.

Deplacementperop.

Deplacementperop.

Deplacementperop.

O P T I i mx ; y x ; y x ; y x ; y x ; y x ; y

1 0 ; 0 0 ; 0 1 ; 0 2 ; 0 2 ; 2 1 ; 12 0 ; 0 0 ; 1 2 ; 0 0 ; 0 0 ; 1 1 ; 03 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 4 2 ; 4 0 ; 5 1 ; 24 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 1 ; 2 4 ; 1 2 ;25 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 1 1 ; 2 0 ; 16 0 ; 0 0 ; 0 3 ; 0 2 ; 1 1 ; 1 2 ; 27 0 ; 0 0 ; 1 2 ; 0 0 ; 0 1 ; 0 0 ; 08 0 ; 0 0 ; 0 2 ; 1 0 ; 0 0 ; 2 0 ; 19 0 ; 0 0 ; 1 0 ; 1 3 ; 2 4 ; 6 2 ; 310 0 ; 0 1 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 011 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 1 ; 0 2 ; 0 2 ; 012 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 2 ; 113 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 2 ; 0 2 ; 1 1 ; 114 0 ; 0 0 ; 1 0 ; 0 0 ; 0 1 ; 0 1 ; 115 0 ; 0 0 ; 1 1 ; 0 1 ; 1 2 ; 1 2 ; 016 0 ; 0 0 ; 1 0 ; 0 2 ; 2 3 ; 0 0 ; 217 0 ; 0 0 ; 0,5 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 1 ; 018 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 0 ; 0 1 ; 0Moyenne 0 ; 0 3,67 ; 4,25 6,58 ; 4,16 3,05 ; 4,27 6,27 ; 4,72 5,55 ; 2,94Perop. : peroperatoire.

L’origine de la degradation alveolo-dentaire reste difficile aapprecier : la plupart des patients ont beneficie de traite-ments orthodontiques pre- et postoperatoires avec des conse-quences alveolo-dentaires.Les dysharmonies dento-squelettiques des trois patients avecune degradation du resultat etaient differentes. Ce parametren’est pas le seul facteur etiologique de la degradation.Les donnees de la litterature semblent confirmer l’originealveolo-dentaire de l’instabilite des resultats occlusaux desosteotomies d’impaction de Le Fort I [10]. Les causes de cettedegradation sont tres certainement en rapport avec la per-sistance de parafonctions musculaires ou linguales a l’originede compensations alveolo-dentaires. Ces resultats doiventpousser le chirurgien maxillo-facial a integrer cet aspectfonctionnel dans son plan de traitement.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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