Stagiul 1 Metode de Studiu + Indicatori - Pt. Studenti

Asistenţa Primară a Stării de Sănătate Metode de studiu în APSS – Indicatori epidemiologici utilizaţi în APSSAsist. dr. Mioara Matei

METODE DE STUDIU ÎN ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE

Pentru a studia particularităţile privind constituirea, evoluţia sau întreruperea unui proces epidemiologic, relaţiile dintre anumiţi factori de risc şi o anumită boală, etiologia multifactorială, situaţiile cu risc pentru unele grupuri de persoane, evoluţia bolilor care pot să apară în colectivităţile umane se utilizează mai multe metode: observaţia, descrierea, analiza, experimentul.

I. Metoda observaţiei

Definiţie: Metodă ce permite semnalarea unor fenomene în populaţie (declanşarea unui proces epidemiologic, etiologia multifactorială, situaţiile cu risc pentru unele grupuri de persoane, evoluţia bolilor de o anumită etiologie care pot apare în colectivităţile umane).

observaţia nu-şi propune să intervină asupra evenimentului → cercetătorul doar măsoară fenomenul

Implicaţii practice:1. Este utilizată ca metodă de culegere a datelor în ancheta epidemiologică; 2. Permite stabilirea periodicităţii cu care apar epidemiile ~ unele dintre bolile

copilăriei (rubeola, varicela, parotidita) apar în colectivităţile de copii cu o periodicitate de aproximativ 3 – 5 – 9 ani (Figura 1);

3. În 1796, Jenner, pornind de la observarea lipsei cazurilor de variolă la persoanele care au fost contaminate anterior cu virusul care provoacă vaccinia, a ajuns la elaborarea vaccinului anti-variolă (o mare realizare pentru omenire – a condus la eradicarea variolei în 1980);

4. În 1941, observaţia unui oftalmolog australian (Gregg) a stat la baza studiilor privind etiologia neclară, la acel moment, a malformaţiilor congenitale. El a pus în evidenţă relaţia dintre epidemiile de rubeolă şi apariţia malformaţiilor congenitale la nou născut;

5. Doll – primul cercetător care a studiat relaţia dintre fumat şi cancerul pulmonar (1950) – a observat pacienţii cu cancer pulmonar internaţi în 20 de spitale din Londra. Concluzia studiului - fumatul a fost singurul factor pe care îl aveau în

1


comun aceşti pacienţi. A emis ipoteza: fumatul este factor de risc pentru cancerul pulmonar, iar 4 ani mai târziu (1954) va demonstra această ipoteză utilizând o metodă analitică.

Fig.1 Periodicitatea rubeolei în judeţul Iaşi înainte de introducerea vaccinării în Programul naţional de Imunizări (Sursa datelor: Anuarul de Statistică Sanitară 2004)

II. Metoda descriptivă

Definiţie: Metodă ce asigură prezentarea detaliată a unui fenomen.

Implicaţii practice:1. Constituie una din metodele de bază în epidemiologie, dar şi în clinică;2. Simpla descriere a stării de sănătate a populaţiei constituie adesea primul pas în

efectuarea unei cercetări;3. Datele culese pot fi utilizate şi pentru calcularea unor indicatori statistici care

descriu distribuţia bolilor şi a factorilor de risc în populaţie, în funcţie de mai multe caracteristici (de persoană, de spaţiu şi de timp);

4. Descrierea, în 1981, la cinci cazuri de homosexuali a unei forme rare de pneumonie (cu Pneumocystis carinii) a deschis calea studiilor epidemiologice consacrate infecţiei HIV/SIDA;

5. Pentru caracterizarea unei epidemii (varicela) descriem locul unde a apărut (într-o colectivitate de copii), când a apărut (în sezonul rece), la cine a apărut (la copii care nu au trecut prin boală, eventual cu rezistenţă scăzută a organismului ca urmare a unor infecţii respiratorii uşoare şi care nu au fost vaccinaţi).

2


Utilizând metoda observaţiei şi cea descriptivă se pot formula ipoteze privind asociaţia factorilor de risc şi efectul acestora (decesul, boala, invaliditatea, disconfortul sau insatisfacţia), ipoteze care ulterior trebuie verificate prin metoda analitică.

III. Metoda analitică

Definiţie: Metodă ce permite identificarea, diferenţierea şi studierea părţilor componente ale unei probleme de sănătate cu scopul de a realiza caracterizarea ei, a populaţiei în care a apărut şi a factorilor care au concurat la declanşarea fenomenului morbid.

Analiza se bazează pe comparaţie şi pe aprecierea unor interrelaţii între o anumită cauză şi un anumit fenomen.

Implicaţii practice:1. Permite demonstrarea unor ipoteze elaborate în urma observării şi descrierii unor

fenomene;2. Doll şi Hill (1954 – Marea Britanie) au studiat o cohortă de 40.637 medici britanici

– riscul de a face neoplasm pulmonar este de 25 ori mai mare la cei care fumează peste 25 ţigarete/zi faţă de nefumători;

3. Menni şi Katzenstein (1961 - Germania) – au demonstrat relaţia dintre administrarea thalidomidei (antiemetic) în primele săptămâni de sarcină şi apariţia malformaţiilor congenitale la nou născut;

4. Consumul de alcool = factor de risc pentru cardiopatia ischemică.

IV. Metoda experimentală

Definiţie: Metodă ce asigură verificarea unor ipoteze privind apariţia şi evoluţia unor evenimente. Experimentul poate fi clinic sau de laborator.

Implicaţii practice:1) Cu ajutorul experimentului se poate stabili, cu certitudine, eficienţa unor măsuri

specifice antiepidemice, administrării unor vaccinuri, imunoglobuline sau substanţe medicamentoase; se poate preciza eficienţa unei intervenţii terapeutice sau a unei strategii diagnostice.

3


2) Experimentarea întâi pe maimuţe apoi pe voluntari umani a unor vaccinuri împotriva infecţiei HIV;

3) Trialul PETRA – 1999 (în 3 state africane) – trial clinic controlat, AZT (zidovudină =antiretroviral) versus placebo, pentru a evalua eficienţa administrării AZT în scăderea ratei de transmitere a infecţiei HIV de la mama HIV pozitivă la făt.Concluzii: Rata de transmitere scade cu 37% la 6 săptămâni după naştere, când tratamentul antiviral (AZT) este administrat în timpul naşterii şi continuat 1 săptămână după,atât la mamă cât şi la copil. Studiul a ridicat mari probleme de ordin etic.

INDICATORI EPIDEMIOLOGICI UTILIZAŢI ÎN APSS

Pentru a descrie starea de sănătate a unei populaţii se pot utiliza diferite măsurători ale sănătăţii sau bolii.

Ce măsurăm?

Deşi suntem interesaţi în mod special de „sănătate”, aceasta este într-un fel un concept abstract. În practică este mult mai uşor să defineşti afectarea sănătăţii (adică boala) şi aceasta este ceea ce măsurăm de obicei.

Înainte de a începe să măsurăm boala trebuie să ştim foarte clar ce încercăm să determinăm. Diagnosticul bolii este bazat pe o combinaţie de semne, simptome şi teste suplimentare. În unele situaţii criteriile de diagnostic sunt simple (exemplu: prezenţa anticorpilor împotriva virusului rujeolei pot indica o rujeolă), dar în alte situaţii criteriile pot fi complexe.

Pentru ca datele de sănătate să fie semnificative, principalele criterii de diagnostic pentru o definiţie de caz trebuie să fie clare şi uşor de folosit în diferite situaţii.

Dacă doreşti să compari informaţii din rapoarte diferite în primul rând trebuie să verifici dacă tu compari mere cu mere (adică dacă cele 2 rapoarte măsoară acelaşi lucru utilizând aceleaşi criterii). Acest lucru poate fi o problemă când încerci să compari date din diferite perioade de timp deoarece schimbările în criteriile de diagnostic pot conduce la creşteri sau scăderi neaşteptate în numărul de cazuri înregistrate.

4


Dacă am definit boala pe care vrem să o studiem putem trece la cercetarea apariţiei acesteia şi, în mod particular, putem să măsurăm cât de des apare sau putem să măsurăm povara bolii respective într-o populaţie.

Aceste măsurători se pot realiza cu ajutorul indicatorilor de frecvenţă şi se utilizează pentru a putea compara două sau mai multe populaţii.

Un indicator epidemiologic poate fi: - brut (când se calculează pentru întreaga populaţie) - specific (când se calculează pe categorii definite după anumite caracteristici – vârstă, sex, profesie, rasă, mediu de provenienţă etc.)

A. INDICATORI DE MORBIDITATE

Morbiditatea se referă la cazurile de îmbolnăvire.

I. INCIDENŢA → măsoară cât de rapid se îmbolnăveşte o populaţie sau cât de repede o populaţie dezvoltă boala.

Poate fi exprimată în mai multe moduri:1. Incidenţa generală (globală, anuală) (I) măsoară frecvenţa cu care apar cazurile noi de îmbolnăvire într-o populaţie definită (p) în perioada de observare (de obicei un an calendaristic).

o Caz nou = cazul diagnosticat pentru prima dată într-o unitate medico-sanitară, indiferent de momentul îmbolnăvirii sau apariţiei primelor simptome.

Exemplu: Un pacient fără antecedente patologice se internează în spital cu cefalee, dispnee de efort, epistaxis şi este diagnosticat cu HTA. Acesta este un caz nou care va fi luat în consideraţie pentru calculul incidenţei HTA, spre deosebire de cazurile vechi, aflate sub tratament, deja cunoscute de medic şi care se prezintă la acesta pentru control, cazuri care vor fi luate în consideraţie pentru calculul prevalenţei.

număr cazuri noi de boală în perioada observată I = ------------------------------------------------------------------------ X 10n

populaţia totală aflată la risc ( sau populaţia la jumătatea anului – la 1 iulie)

5


Nu mai sunt persoane cu risc următoarele categorii:- persoanele care au boala la începutul perioadei evaluate sau au avut boala în antecedente- persoanele care nu pot face boala pentru că au fost imunizate- îndepărtarea unui organ (ex. colul uterin)

De obicei se exprimă în cazuri la 1.000 sau cazuri / 100.000 locuitori / an

Exemple (Sursa datelor: Anuarul de Statistică Sanitară 2004):

cazuri noi de TBC în 2002 în jud. Iaşi 953Incidenţa TBC în = ------------------------------------------------------- X 100.000 = ------------ X 100.000 =

2002 în judeţul Iaşi populaţia existentă în jud. Iaşi la 1 iulie 2002 807.777

= 118 cazuri / 100.000 locuitori / an

ITBC în 2003 în judeţul Iaşi = (972 / 808.887) X 100.000 = 119,1 cazuri / 100.000 locuitori/an

ITBC în 2003 în judeţul Cluj = (552 / 684.383) X 100.000 = 80,7 cazuri / 100.000 locuitori/an

Interpretare epidemiologică:o o valoare a incidenţei mai mare decât în alte regiuni poate sugera:

- fie existenţa unui factor particular ce intervine în apariţia bolii respective în zona noastră (condiţii socio-economice scăzute)

- fie existenţa mai multor surse de agent patogen- fie ineficienţa sau inexistenţa programelor de prevenţie (educaţie pentru

sănătate)

o o valoare a incidenţei, în aceeaşi regiune, mai mare faţă de anii anteriori se poate explica:

- fie printr-o raportare mai bună faţă de anii anteriori (prin modificarea definiţiei de caz)

- fie prin îmbunătăţirea metodelor de diagnostic şi depistarea mai multor cazuri- fie printr-un sistem de supraveghere mai eficient (depistare activă eficientă)- fie prin creşterea numărului celor cu condiţii socio-economice scăzute

(scăderea nivelului de trai)- fie prin creşterea adreasabilităţii la medic (ca urmare a programelor de

educaţie pentru sănătate)- fie prin periodicitatea bolii (pentru unele afecţiuni – ex. varicelă)

6


2. Incidenţa specifică – se poate calcula pe sexe, grupe de vârstă, medii de reşedinţă, situaţie în care se exprimă la 1.000 de locuitori sau pe cauze de boală – se exprimă la 100.000 de locuitori.

Exemple:

nr. cazuri noi de boală la grupa de vârstă 0-1 anIncidenţa specifică = ------------------------------------------------------------------ X 1.000pe grupe de vârstă populaţia aflată la risc din grupa de vârstă 0-1 an

nr. cazuri noi de cancer de col uterin la Incidenţa cancerului grupa de vârstă 25-64 ani în 2000 în jud. Iaşide col uterin la grupa = ---------------------------------------------------------- X 100.000de vârstă 25-64 ani populaţia feminină din grupa deîn 2000 în jud. Iaşi vârstă 25-64 ani în 2000 în jud. Iaşi

Interpretare epidemiologică:o incidenţa specifică ne oferă o imagine mai apropiată de realitate comparativ cu

incidenţa anuală;o incidenţa anuală a cancerului de col uterin se raportează la toată populaţia feminină

(la toate grupele de vârstă) – sub 25 ani şi peste 65 ani această patologie este rară şi astfel se obţine o valoare diluată a numărului de cazuri; numărul mare de cazuri se găseşte la grupa de vârstă 25-64 de ani (grupa de risc), către care sunt îndreptate programele prevenţionale (screening).

Aceşti indicatori sunt utilizaţi pentru a compara două sau mai multe populaţii. De aceea este foarte important să ne asigurăm că raportări diferite au utilizat aceeaşi definiţie pentru boală (că au numărat acelaşi lucru la numărător) şi că numitorul reprezintă populaţii echivalente (aceeaşi vârstă, acelaşi sex, aceeaşi distribuţie).

3. Rata de atac a incidenţei este un indicator utilizat în cazul expunerii populaţiei pe o perioadă limitată de timp (exemple: epidemie de gripă; boli cu perioada de incubaţie scurtă → intoxicaţiile cu ciuperci, toxiinfecţiile alimentare).

exprimă incidenţa în “momentul critic”;

nr. evenimente / episoade din perioada de observaţieRata de atac = --------------------------------------------------------------------------- X 100a incidenţei populaţia cu risc

7


Interpretare epidemiologică: Ne arată viteza de răspândire a bolii în populaţia în care a apărut cazul iniţial; Ne poate ghida asupra priorităţilor de intervenţie (dacă avem un focar de gripă

cu o rată de atac a incidenţei de 20% şi un focar de intoxicaţie cu ciuperci cu 50%, vom direcţiona resursele într-o măsură mai mare spre focarul de intoxicaţie cu ciuperci);

Ne oferă înformaţii despre dinamica epidemiilor (dacă rata de atac a incidenţei este de 20% şi ulterior de 45% → ne aflăm pe panta ascendentă a curbei epidemice);

Are utilitate în analizarea factorilor procesului epidemiologic al maladiilor transmisibile (posibil mai multe surse sau mai mulţi receptivi);

Exemplu: La o întrunire ce are loc la un restaurant iau parte 190 persoane. Personalul localului = 10 persoane. A doua zi se internează la spitalul de urgenţe 28 persoane participante la reuniune şi 2 bărbaţi din personalul de deservire al restaurantului cu simptomatologie gastro-intestinală severă (greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree). Calculaţi rata de atac a incidenţei în cazul fenomenului descris.

Rata de atac = 30 / 200 x 100 = 15%.

În epidemiile de gripă rata de atac a incidenţei în unităţile de copii şi vârstnici instituţionalizaţi creşte peste 60 %.

II. PREVALENŢA → ne arată ce proporţie din populaţie are, de fapt, boala la un anumit moment în timp.

Prevalenţa reprezintă numărul total de cazuri (noi şi vechi) existente în populaţia definită la un moment dat (prevalenţa de moment) sau într-o perioadă de timp (prevalenţa de perioadă).

Număr total cazuri (noi + vechi) existente la momentul “t “Prevalenţa = --------------------------------------------------------------------------------- X 10n

de moment nr. total persoane din populaţie la momentul “t “

de obicei se exprimă în număr cazuri la 100 sau la 100.000 locuitori.

8


În practică cazurile prevalente de boală vor fi rareori identificate la un moment precis în timp, iar mărimea populaţiei poate să nu fie cunoscută într-o zi dată → în această situaţie se utilizează o estimare a populaţiei după date de recensământ.

Exemplu: Prevalenţa HTA la 15 august 2000 în judeţul Iaşi.

Cazuri (v + n) de HTA existente la data de 15 august 2000 în jud. Iaşi

Pm = ------------------------------------------------------------------------- x 100 populaţia jud. Iaşi la 15 august 2000

Interpretare epidemiologică : Prevalenţa de moment a HTA ne oferă o imagine mai bună decât incidenţa asupra

necesităţii de servicii medicale pentru hipertensivi în judeţul Iaşi. O prevalenţă crescută a HTA poate însemna :

- fie un eşec al programelor de prevenţie (educaţie pentru sănătate a populaţiei) – creşterea numărului de cazuri noi,

- fie utilizarea unor tratamente performante care prelungesc durata de supravieţuire a pacienţilor,

- fie un sistem de raportare mai bun a cazurilor (prin îmbunătăţirea metodelor de diagnostic, de exemplu sau prin modificarea definiţiei de caz).

Număr total cazuri (noi + vechi) existente într-o perioadă de timp

Prevalenţa = ------------------------------------------------------------------------------------------ X 10n

de perioadă populaţia totală în perioada respectivă

Exemplu : Prevalenţa purtătorilor de markeri ai hepatitei virale B în perioada 1995 – 2000 pe teritoriul României.

Purtători (v + n) de markeri ai HVB în per. 1995-2000pe teritoriul României

Pp = ------------------------------------------------------------------------ x 100 populaţia României în perioada 1995-2000

Interpretare epidemiologică : O valoare scăzută a prevalenţei purtătorilor de markeri pentru HVB faţă de anii

anteriori ne indică eficienţa programului naţional de vaccinare anti-HVB (program de prevenţie introdus în România în 1995), adică scăderea numărului de cazuri noi.

9


Prevalenţa: este un bun indicator al descrierii bolilor netransmisibile cronice, dar şi pentru boli

transmisibile de tipul TBC sau infecţiei HIV / SIDA ; relevă ponderea bolii în populaţie, în timp ce incidenţa se referă la apariţia bolii

(adică la numărul de indivizi care trec da la starea de sănătate la cea de boală, de la integritate la incapacitate) ;

permite aprecierea amplitudinii fenomenului, a consecinţelor sociale ale bolii şi a distribuţiei geografice a bolii ;

utilizată în planificarea serviciilor de sănătate, elaborarea programelor de sănătate şi evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate (alocarea de resurse materiale şi umane);

Dacă 2 boli au aceeaşi incidenţă, dar una are o durată de 3 ori mai mare în timp decât cealaltă, atunci în orice moment este mult mai probabil să găsim persoane suferind de boală cu durată de evoluţie mai lungă.

prevalenţa variază în funcţie de incidenţa şi durata bolii ~ este superioară incidenţei în bolile cronice şi inferioară ei, în bolile acute; boli cronice: cazuri v + n boli acute : cazuri v + n ~ cele vechi se vindecă şi la un moment ulterior nu mai

intră în calcul (cazurile noi + vechi la un moment dat sunt mai puţine în comparaţie cu cazurile noi / an).

prevalenţa creşte prin: durata mare a bolii; prelungirea vieţii cazurilor cu sau fără tratament; cazuri noi numeroase; plecarea unor persoane sănătoase din colectivitate; venirea unor cazuri în populaţia respectivă ; posibilităţi de diagnostic mai bune (raportare mai bună).

prevalenţa poate scădea prin: durata redusă a bolii (fie prin vindecare, fie prin deces); număr de cazuri noi în scădere ; venirea unor persoane sănătoase în colectivitate; plecarea unor cazuri; număr mare de decese determinate de boală; letalitate crescută (gravitatea bolii).

Deci, menţinerea prevalenţei crescute a unei boli poate fi o consecinţă a insucceselor prevenţionale sau terapeutice, dar şi un rezultat al prelungirii duratei de supravieţuire a bolnavilor, prin optimizarea metodelor de îngrijire medicală.

10


Prevalenţa poate fi generală sau specifică (pe grupe de vârstă, sexe, medii de reşedinţă, grupe de boli).

B. INDICATORI DE MORTALITATE

1. Mortalitatea exprimă numărul deceselor, de o anumită cauză sau grupuri de cauze înrudite, raportate la numărul total al locuitorilor dintr-un teritoriu sau la grupuri de persoane diferite ca vârstă, sex, ocupaţie, într-o anumită perioadă.

a) Mortalitatea brută constituie raportul între numărul de decese şi totalul populaţiei din care provin persoanele decedate, într-o anumită perioadă de timp.

număr decese într-o anumită perioadăMortalitatea = ----------------------------------------------------------------- X 10n

brută numărul total al locuitorilor în acea perioadă

se exprimă de obicei la 1.000 sau la 100.000 de locuitori.

Exemplu:

Mortalitatea brută număr decese în jud. Iaşi în perioada 2000-2002 în jud. Iaşi = ------------------------------------------------------------------- x 1.000în per. 2000-2002 număr total locuitori în jud. Iaşi în per. 2000-2002

Interpretare epidemiologică:O valoare a mortalităţii brute crescută ne poate sugera:

- fie populaţia respectivă necesită o supraveghere medicală mai eficientă,- fie că predomină populaţia vârstnică (deci anumite particularităţi ale

structurii pe grupe de vârstă a populaţiei).

b) Mortalitatea specifică (pe grupe de vârstă, sexe, cauze, mediu de reşedinţă, ocupaţie) poate fi calculată respectându-se caracteristicile parametrilor studiaţi.

se exprimă la 1.000, cu excepţia mortalităţii pe cauze de deces, care se exprimă la 100.000.

utilizată pentru compararea unor populaţii diferite

11


Exemple: nr. total decese dintr-o grupă de vârstă

Mortalitatea a populaţiei dintr-o zonă şi o perioadă specifică pe = ---------------------------------------------------------- X 1.000 grupe de vârstă nr. total populaţie ce aparţine

aceleiaşi grupe de vârstă în populaţia din aceeaşi zonă şi aceeaşi perioadă

nr. decese prin boli transmisibileMortalitatea specifică = --------------------------------------------- X 100.000pentru boli transmisibile total populaţie luată în studiu

Mortalitatea dă gravitatea fenomenului: în cazul unor boli foarte grave, dar rare, mortalitatea va fi mai scăzută decât în cazul unor boli mai puţin grave, dar mai frecvente.

Exemplu:În BCV mortalitatea este crescută, dar acest lucru nu înseamnă că acestea sunt boli foarte grave, care duc foarte repede la deces, ci această creştere a mortalităţii se realizează prin cumulare, datorită faptului că sunt foarte frecvente în populaţie.

Acest indicator permite:- identificarea problemelor de sănătate într-o populaţie, - stabilirea priorităţilor în cadrul programelor de sănătate, - evaluarea eficienţei activităţilor desfăşurate în serviciile medicale.

2. Letalitatea reprezintă ponderea deceselor de o boală sau grup de boli din numărul total de decese într-o anumită perioadă de timp.

Letalitatea = proporţia din numărul total de decese care poate fi atribuită unei cauze specifice

Ea dă gravitatea bolii.

număr decese prin boala XLetalitatea = ------------------------------------------------- X 100

număr decese de toate cauzele

Exemplu: număr decese prin boli cardiovasculare

letalitatea prin boli = --------------------------------------------------- X 100. cardiovasculare număr total decese

Există o L specifică pe grupe de vârstă, sex, ocupaţie, mediu de reşedinţă.

12


Exemple: nr. decese la o grupă de vârstă

1) Letalitatea pe = ------------------------------------------------ X 100grupe de vârstă nr. decese la toate grupele de vârstă

Letalitatea nr. decese la sexul feminin 2) specifică la = ------------------------------------- X 100

sexul feminin nr. decese la ambele sexe

13

Documents

Stagiul 1 Metode de Studiu + Indicatori - Pt. Studenti