Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
İstanbul Anadolu Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibi
İşleyiş Sistemi ve Deneyimlerimiz
Dr. Mesut Polat
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;
• Z.KAMİL call center çağrı merkezi kanamalı hasta çağrısını kabul eder.
• Acil obstetrik kanama müdahale ekibi nöbet listesine göre nöbetçi ekip haberdar edilir.
• Hastanın doktoru ve kanama ekibi nöbetçi hekimi ile yapılan görüşme sonucunda hastanın nakli veya yerinde müdahalesine karar verilir.
• Kanamaya yol açan durumun tanımı, tahmini kanama miktarı, hastanın kan grubu, hastanın klinik bulgusu değerlendirilir.
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;
• Hastanın transferi sağlanana kadar gerekli kan ve kan ürünlerinin temini
• Ameliyathanenin hazırlanması
• Hastanın hastaneye transfer sürecinde ameliyathane asansörü ve görevlendirilen asistan Dr. hastayı karşılamak için hazır bekler
• Hasta geldiğinde ameliyathaneye transfer edilir.
• Hasta ameliyathanede ilk değerlendirmesi yapılır.
• Değerlendirme vajinal muayene ile başlar.
• Hastanın pelvik ve klinik değerlendirilme sonrası medikal veya cerrahi tedavi planlanır.
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;
• Hasta transfer edilemeyecek durumda ise ekip 112 ambulansı aracılığıyla ilgili hastaneye ulaşır.
• Ekip hastane girişinde hastane görevlileri tarafından karşılanır.
• Hastanın bulunduğu yere intikal edilir ve değerlendirme yapılır.
• Hastanın değerlendirilmesinden sonra hastaya gerekli müdahale yapılır.
• Müdahale sonrası klinik bulgular ve yapılan müdahale kayıt altına alınır.
• Kayıt 2 nüsha halinde epikriz düzenlenir. 1 nüsha hasta dosyasına 1 nüsha kanama ekibi tarafından alınır.
• Hastanın klinik durumuna göre hastanın Zeynep Kamil’ e nakli istenir.
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Ekibinin İşleyiş Sistemi;
• Kanama ekibinin müdahale etmiş olduğu tüm hasta kayıtları dosyalanır.
• Mevcut kayıtlar aylık olarak İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü’ne gönderilir.
• Her hafta kanama ekibi toplantı düzenler ve hastalar değerlendirilir.
• Vaka sunumları yapılır.
Acil Obstetrik Kanama Müdahale Nedenleri
Müdahale Nedenleri Sayı
Atoni 198
Placenta Accreata 61
Uterin Rüptür 7
Alt Genital Tract Yaralanması 8
Uterin İnversiyon 2
Toplam 276
Dış Merkez Verileri
Dış Merkez Verileri Dış Merkezden Kabul Edilen
Dış Merkeze Gidilen Toplam
Alt genital yaralanma tamiri 2 3 5
Bakri baloon 7 2 11
Kompresyon sütur uygulaması 10 2 13
Uterin arter ligasyonu - 1 1
Pelvik devaskülarizasyon 8 2 10
Pelvik devaskülarizasyon+Kompresyon sütur uygulaması
66 16 83
Histerektomi yapılan 38 7 46
Toplam 131 33 164
Zeynep Kamil Verileri
Müdahale Şekli sayı
Bakri baloon 9
Kompresyon sütur uygulaması, 1
Uterin arter ligasyonu 5
Pelvik devaskülarizasyon 2
Pelvik devaskülarizasyon +Kompresyon süturuygulaması
19
Histerektomi yapılan 76
Toplam 112
Transfüzyon
Transfüzyon Sayı
Masif transfüzyon (ES ve TDP) 39 hastaya (5-30ü )
Tombosit transfüzyonu 32 hastaya(8-100 ü)
Fibrinojen kullanımı 62 hastaya (2-20g)
rFVIIa 2 hastaya (8-16g)
Yaklaşım
• Ölümlerin %90’ı doğum sonrası ilk 4 saat içinde meydana gelir.
• Obstetrik kanamaya bağlı ölümlerin %90’ı önlenebilir kanamalardır!
• Erken tanı ve erken müdahale hayat kurtarıcıdır.
Yaklaşım
Amaç
• Yeterli doku perfüzyonunun sağlanması
- Sistolik kan basıncının> 90 mmHg
- Üriner output > 0.5 ml/kg/h
- Normal mental durum
• Yeterli doku oksijenizasyonunun sağlanması
• Kuagulopatinin önlenmesi
• PPK nedenin giderilmesi
Yaklaşım
• Tahmini kan kaybı 1000-1500 cc arasında ise (kan kaybı %15-30 kaybı)
( HR : 100-120 ; solunum :20-24 oksijen desteği ile sat>95):
CBC, PT/INR/PTT, Fibrinogen istemi
Laboratuvar sonuçlarını beklemeden 2Ü eritrosit süsp. 2 paket TDP transfüzyon yapıyoruz
Hastayı ısıtıyoruz.
10-12 lt/ dk maske ile 02
Sıvı replasmanını 2-3 lt ringer laktat ile yapıyoruz.
Yaklaşım
• Kanamanın etyolojisine yönelik tedavi:
Atoni’de : Medikal olarak 1000 microgram misoprostol rektal , uterinmasaj, 15Ü oxitocin/ 250 ml RL kontinü
Cerrahi olarak ilk Bakri balloon tercih ediyoruz
Batın açık ise Kompresyon sütürlerini tercih ediyoruz.
Yaklaşım
• Tahmini kan kaybı :1500-2400 cc ise (kan kaybı :%30-40 ise) ;
(HR>120 , O2 sat
Yaklaşım
• Tahmini kan kaybı 2400’ün üzerinde ise (kan kaybı %40’dan fazla) ;
(HR>120 , Nabız basıncında daralma (≤25 mmHg) , O2 sat
Yaklaşım
• L/T kararı aldığımız her hastanın batınını kapatmadan önce anesteziden tansiyonun yükseltilmesi istenir. Kanama yoksa dren konularak batın kapatılır.
• Hastanın relaparatomi olasılığı varsa extübe edilmez.
Yaklaşım
• Uterotonik ilaç olarak en çok oxitosin tercih ediyoruz. 1 lt salinsolüsyonunu içine 40 Ü oxitosin yada 10 Ü IM. Yüksek doz tercihimizde ; 250 ml içine 15Ü
Düşük doz oxitosin daha etkili bulunmuştur.• Metilergonovin 0.2mg IM 2-4 saat ara ile• Misoprostol :800mcg sublingual ya da 800-1000 mcg rektal tercih
ediyoruz. • Tranexamik asit : (Antifibrinolitik) 1-2gr mediflex içerisine 15-20 dk
süre içinde. Uterotonikler kanamayı durdurmuyor ise tercih ediyoruz. Standart bir uygulama değildir.
Yaklaşım
• Recombinant fac.VIIa : Deneyimimiz sınırlı. Doz: 60mcg/kg.
Pahalı ve %50 hastada başarısız.
Standart tedaviye cevap yok ise son çare olarak kullanılabilir.
Max etkiniliği için : -Trombisit sayısı > 50,000/mm3
-Fibrinojen >50- 100 mg/dL
- pH ≥7.2
- Normotermi
- Normal kalsiyum seviyesi
Yaklaşım
Temel Yaklaşım :
-Hb 8 g/dl Htc : 24-30% arası
-Normotermi (>36º)
-Asidoz ve kuogülopatiyi önlemek (pH>7.3)
-Kanamayı durdurmak ve etyolojik sebebi gidermek
Neler yapmalı ?
ÖNLEM:
– Anemi, hipovolemi düzeltilmeli,
– Risk değerlendirmesi yapılmalı,
– Riskli hastaların donanımlı merkezlere yönlendirilmeli,
– Doğum öncesi kan hazırlığı yapmalı,
Neler yapmalı ?
– Doğum 3. evresinin aktif yönetimi
• Uterotonik kullanımı (10 Unite Bolus IM)
• Kordonun erken klemplenmesi
• Kordun kontrollü traksiyonu
• Plasenta doğumundan sonra uterus masajı
• Postpartum dönem iyi takip edilmeli
• Kanama kliniğinin iyi değerlendirilmeli
• Tanı erken konulmalı
• Medikal veya cerrahi kararı almada gecikilmemeli
Plasental invazyon anomalisi
• Çevre organlarda yaralanma
• Kanamaya bağlı tekrar cerrahi gereksinimi
• PO tromboemboli
• Enfeksiyon
• Multiorgan yetmezliği
• Amniotik sıvı embolizasyonu
Sonuç
Postpartum Hemoraji
Riskli Hastaları belirle
Multidisipliner kanama protokolleri
İyi yönetim
Postpartum kanamada ilk yapılacak
YARDIM İSTEMEK