Standar Akreditasi01 Nasional Baru Versi 2012 2014

5/28/2014

1

STANDAR AKREDITASI NASIONAL BARU

Versi 2012

Bambang Nudji, M.Si

Sumber Acuan Akreditasi RS Baru

1. International Principles for Healthcare Standards A Framework of requrement forStandards, A Framework of requrement for standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health Care / ISQua

2. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011I Ak di i R h S ki di i3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007, Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS

4. Standar-standar spesifik lainnya

5/28/2014

2

Beda Standar Akreditasi Versi 2007 danStandar Akreditasi Versi 2012

Versi 2007B f k d

Versi 2012B f k d i Berfokus pada

provider Kuat pada input dan

dokumen Lemah implementasi k lib tk

Berfokus pada pasien Kuat pada proses,

output dan outcome Kuat pada

implementasi lib tk l h kurang melibatkan

petugasmelibatkan seluruh petugas

STANDAR AKREDITASI versi 2007

Administrasi danManajemen1 Administrasi Manajemen

Media I1 Pelayanan Medis1. Administrasi Manajemen

2. Rekam Medik3. Farmasi4. K3

1. Pelayanan Medis2. Gawat Darurat3. Kamar Operasi4. Intensif

Keperawatan1 Keperawatan

Medis1 Radiologi1. Keperawatan

2. PIN3. PERISTI4. Gizi

1. Radiologi2. Rehab Medik3. Laboratorium4. Darah

5/28/2014

3

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru Versi 2012

Kelompok Standar Standar ElemenPenilaianKelompok IKelompok Standar Pelayanan

161 436

Berfokus pada PasienKelompok IIKelompok StandarManajemen Rumah Sakit

153 569

Kelompok IIISasaran Keselamatan PasienRumah Sakit

6 24

Rumah SakitKelompok IVSasaran Milenium DevelopmentGoals

3 19

Total : 323 1048


I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada PasienPasien

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah SakitIII. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

IV. Sasaran Millinium Development Goals

5/28/2014

4


I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien B b Ak k P l dBab 1. Akses ke Pelayanan dan

Kontinuitas Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)B b P l A t i d B d h (PAB)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)


II. Kelompok Standar Manajemen Rumah SakitII. Kelompok Standar Manajemen Rumah SakitBab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan

(TKP)(TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

5/28/2014

5


III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakitid ifik i iSasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi tepat prosedurSasaran IV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,

tepat-pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh


IV Sasaran Milineum Development GoalsIV. Sasaran Milineum Development GoalsSasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan

Peningkatan Kesehatan IbuSasaran II : Penurunan Angka Kesakitan

HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TBSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

5/28/2014

6

Format AkreditasiVersi 2007

Format Akreditasi Baru Versi 2012Versi 2007 Versi 2012

1. Standar 2. Parameter

Gambaran Umum1. Standar2. Maksud dan Tujuan3. Elemen Penilaian

Perubahan Paradigma Standar Akreditasi Baru

1. Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu pelayanan RS bukan semata-mata sertifikat kelulusan

2. Standar akreditasi harus memenuhi kriteria-kriteria internasional dan bersifat dinamis

3. Pelayanan berfokus pada pasien4. Keselamatan pasien menjadi standar utama5. Kesinambungan pelayanan harus dilakukan, baik saat

merujuk keluar maupun serah terima pasien di dalammerujuk keluar maupun serah terima pasien di dalam RS (antar unit, antar sift, antar petugas)

6. Hasil survey merupakan upaya pencapaian RS terhadap skoring yang ditentukan berupa level-level pencapaian PRATAMA, MADYA, UTAMA, PARIPURNA

5/28/2014

7

Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Akreditasi

Akreditasi

1 2TAHUN 3 4 5 6

Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Pendamping

AKREDITASI

Pendamping

Pendamping

Pendamping

AKREDITASI

AKREDITASI

1 2

TAHUN

3 4 5 6AKREDITASI

PPS/SIP

5/28/2014

8

Hasil Penilaian Penetapan grading kelulusan

R k d i i tt t d Rekomendasi surveior ttg standar apasaja yang belum dipenuhi

Rumah sakit setelah menerima sertifikatwajib membuat Perencanaan Perbaikanstrategis (PPS) / Strategic Improvement Pl (SIP)Plan (SIP)

PPS/SIP akan ditinjau setiap tahun olehsurveior pendamping

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)/STRATEGIC IMPROVEMENT PLAN (SIP)

ADALAH RENCANA TINDAKAN YANG WAJIB DIBUAT TERTULIS SETELAH RS MENDAPAT SERTIFIKAT AKREDITASI SEBAGAI BUKTI UPAYA

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN BERUPA RESPON TERHADAP HASIL REKOMENDASI SURVEIORHASIL REKOMENDASI SURVEIOR

1. Merupakan strategi/pendekatan yang akan diambil untukmemenuhi setiap persyaratan yang belum terpenuhi

2. Menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untukmencapai hasil sesuai standar / elemen penilaian yang belumterpenuhi

3 Menjelaskan metoda yang dipakai untuk perbaikan/pemenuhan3. Menjelaskan metoda yang dipakai untuk perbaikan/pemenuhanstandar dan elemen penilaian guna perbaikan mutuberkesinambungan

4. Mengidentifikasi indikator pencapaian (berupa data) untukmengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu dan akan diceksetiap tahun oleh surverior pendamping

5/28/2014

9

Model Penilaian

Proses akreditasi : mencapai bukti-bukti terhadappenerapan dan pengembangan standar mutu pelayanand k l t i M t d T ldan keselamatan pasien Metode Telusur

IMPLEMENTASI STANDAR BARU DIBUTUHKANPERUBAHAN PERILAKU PELAYANAN BARU YANG SESUAIDENGAN STANDAR BARU

PERUBAHAN PERILAKU DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN LEBIH CEPAT KALAU DILAKSANAKAN DENGAN SUKA CITA

PEDOMAN PENILAIANSetiap Elemen Penilaian (EP) darisebuah standar diberi skor atau

1. TERCAPAI PENUH (TP) = 102. TERCAPAI SEBAGIAN (TS) = 53. TIDAK TERCAPAI (TT) = 04. TIDAK APLIKABEL

Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi padawaktu memberi nilai (skor) mengingat banyak ragamwaktu memberi nilai (skor), mengingat banyak ragamfakta akan diteliti sebelum tim survei memberikan nilaiakhir dari setiap elemen penilai

5/28/2014

10

Skor Tercapai Penuh (TP)NILAI 10

Sebuah Elemen Penilaian dinilai tercapai penuh bil j b t l l d iapabila jawabannya ya atau selalu dari

persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian. Harus dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

Pengamatan tunggal negative tidak menghalangi nilaitercapai penuh

Jika = atau > 90 % dari observasi atau yang dicatat(misalnya, 9 dari 10) dipenuhi

Catatan balik (track record): Survei awal : Selama 4 bulan kebelakang dipenuhinya EP Survei 3 tahun ; 12 bulan kebelakang dipenuhinya EP

Skor Tercapai Sebagian (TS)Nilai 5

Sebuah EP dinilai tercapai sebagian jawabannyabiasanya atau kadang-kadang dari persyaratan yang diminta

Juga dipertimbangkan hal-hal sebagian berikut : Jika 50 % sampai 89 % (misalnya, 5 sampai 8 dari 10)

catatan/obsevasi menunjukkan dipenuhinya EP Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat diketemukan di

semua daerah/unit kerja dimana persyaratan harus dipenuhi Minimal persyaratan di sebuah EP 50 % harus dipenuhi Kebijakan/proses ada dan dilaksanakan tetapi tidak ada catatan

yang dibutuhkan untuk persyaratan tercapai penuhyang dibutuhkan untuk persyaratan tercapai penuh Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksnakan akan tetapi tidak

dapat dipertahankan Catatan balik (track record) adalah sbb:

Survei awal hanya 1 s/d 3 bulan kebelakang 3 th survei hanya 5 sampai 11 bulan kebelakang

5/28/2014

11

Skor Tidak Tercapai / (TT)Nilai 0

Sebuah EP dinilai tidak tercapa jika jawabannya adalahjarang atau tidak pernah dari persyaratan EPjarang atau tidak pernah dari persyaratan EP

Dipertimbangkan hal-hal dibawah ini : Jika = atau < 49 % (misalnya, 4 atau kurang dari 10 catatan atau

observasi menunjukkan ada kesesuaian)

Di sebuah EP terdapat 49 % atau kurang memenuhi persyaratan Kebijakan/proses ditetapkan akan tetapi tidak dijalankanKebijakan/proses ditetapkan akan tetapi tidak dijalankan

Catatan balik (track record) : Survei awal kurang dari 1 bulan 3 th survei kurang dari 5 bulan kebelakang

Skor tidak aplikabel

Sebuah EP dinilai tidak aplikabel jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi pelayanan, populasi, pasien dan sbagainya (contohnya, organisasi tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ, t k l k k l HIV/AID) dlltak melakukan pelayanan HIV/AID) dll

5/28/2014

12

URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3 Pendidikan pasien dan keluarga

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)3. Pendidikan pasien dan keluarga

(PPK)4. Peningkatan mutu dan

keselamatan pasien (PMPK)

(MPO)11. Manajemen komunikasi dan

Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff

(KPS)

5. Millinium Development Goals (MDGs)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Assesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

SKORING INSTRUMEN

Pratama Minimal pencapaian pada standar 1-4 adalah 80 % dan minimal

pencapaian pada standar lain adalah 20 %p p p

Madya Minimal pencapaian pada standar 1-8 adalah 80 % dan minimal

pencapaian pada standar lain adalah 20 %

Utama Minimal pencapaian pada standar 1-12 adalah 80 % dan minimal

pencapaian pada standar lain adalah 20 %pencapaian pada standar lain adalah 20 %

Paripurna : 1-25 min 80 % Minimal pencapaian pada standar 1-15 adalah 80 %

5/28/2014

13

Pratama1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMPK)

Nilai = > 80 %Nilai = > 80 %(PMPK)

5. Millinium Development Goals (MDGs)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Assesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Nilai = > 20 %10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Nilai 20 %

Madya1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMPK)

Nilai = > 80 %5. Millinium Development Goals (MDGs)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Assesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)j gg ( )11. Manajemen komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Nilai = > 20 %

5/28/2014

14

Utama1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMPK) Nilai = > 80 %5. Millinium Development Goals (MDGs)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Assesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Nilai = > 20 %

Paripurna1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMPK)5. Millinium Development Goals (MDGs)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Assesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

Nilai = > 80 %

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

5/28/2014

15

Telusur individuPasien : pasien rawat inap, rawatjalan, UGD

1 Apakah petugas cuci tangan sebelum dan1. Apakah petugas cuci tangan sebelum dansesudah menyentuh pasien ?

2. Apakah petugas cuci tangan sebelummelakukan tindakan ?

3. Apakah petugas pernah menjelaskanmanfaat cuci tangan ?manfaat cuci tangan ?

Telusur Individu

Wawancara telusurPetugas (random samping) : dr. prwt, dlnya :

Supaya demonstrasikan cara cuci tangan yang benar

Kapan saat harus cuci tangan h lMengapa harus cuci tangan saat lima

momen cuci tangan, dll

5/28/2014

16

Telusur Sistem

1. Observasi : cek sasaran cuci tangan dibergai tempat g g p

pelayanan : nurse station, ruang rawat inap, koridor, ruang ICU, ruang IGD, PoliklinikCek reminder ditempat yang direkomendasikanApakah petugas cuci tangan saat lima momen

2. Dokumen :Kebijakan SOP ; adalah kebijakan dan SOP cuci

tangan yang mengacu pada WHO GuidelinesBukti-bukti kegiatan membudayakan cuci tangan

Documents

Standar Akreditasi01 Nasional Baru Versi 2012 2014