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Rev. Med. Hosp. Nal. Nil'\os Costa Rica 19 (1): 49-56. 1984
PRIMER AISLAMIENTO DE CLOSTRfOlUM DIFFICILE EN HECESDiarrea asociada a terapia antimicrobiana
Dr. Marco lo Herrera*
La Colitis Pseudomembranosa (CPM), es una entidad clínica poco frecuente conocida desde 1890, que se presenta como una complicación de la terapia moderna yla hospitalización (14).
Este cuadro clínico toma su nombre por la presencia de una placa exudativa decolor blanco-amarillenta sobre la mucosa intestinal, con marcada inflamación de ésta. El íleo y el colon son los sitios más afectados y es el examen proctosigmoidoscópico la mejor manera de hacer el diagnóstico (14).
Desde el punto de vista patológico, la biopsia muestra una inflamación de la mucosa por netrófilos y una pseudomembrana compuesta por polimorfonucleares, fibrina y células epiteliales (25).
Los síntomas clínicos son muy inespecíficos e incluyen dolor hipogástrico, fiebre y escalofríos que son precedidos o coinciden en el inicio de un cuadro diarreico,acuoso, con o sin sangre, que es el signo más importante en esta enfermedad (25).
En base al cuadro clínico, los casos se pueden dividir en dos: uno que se resuelveen 48-72 horas y otro con marcada diarrea que causa un acentuado desequilibriohidroelectrolítico con pérdida significativa de albúmina (23).
La historia natural de esta enfermedad es: antibiótico-diarrea-colitis-peritonitis operforación de colon que lo puede llevar a la muerte.
Este cuadro ha sido asociado a cirugía abdominal, infección por Staphv1ococcusaurellS, recién nacido de pre-término y a la terapia antimicrobiana (14); de estos factores, el más involucrado es el último.
En 1983, antes de la introducción del antibiótico, ya se conocía la CMP asociadaa la cirugía abdominal. En estos casos, entre el segundo y el quinto día después dela operación, se presentaban los síntomas en forma abrupta. El 50% de estos pacientes tenía una severa diarrea con heces sanguinolentas y mucosas. El diagnóstico fuehecho en la autopsia y la localización más frecuente era el intestino delgado (14).
El estafilococo se incriminó en los años 50 como productor de CMP, al aislarloen grandes cantidades de la pseudomembrana y de las heces de los pacientes. Estateoría se descartó al inoculár Staphv1ococcus aureus productor de toxina en animales de experimentación y fallar en provocar la enfermedad (14).
La enterocolitis aguda del recién nacido es la forma más grave de la CPM. Sepresenta con más frecuencia en recién nacidos de bajo peso con dificultad respiratoria, en niños que requieren exangu{neo transfusión y/o cateterización de la arteriaumbilical. Se distingue de las otras formas de colitis por la alta incidencia de mortalidad, afecta el intestino delgado y grueso, se presenta en niños que no han recibidoantibióticos V no hay ningún otro factor coadyuvante. Su causa es desconocida, pe-
" Hospital Nacional de f\!jli()S Or. Carlos Sáell¿ Herrera. CCSS.
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ro se sugiere la hipoxia intestinal (14, 18).De las formas de CPM la debida a los antibióticos se distingue de las otras por ser
el colon la región más afectada (14). Los antibióticos más implicados son: cloranfe
nicol, tetraeicJinas, penicilina, aureomicina y en forma más reciente ampicilina, oxa·
cilina, Jincomicina y clindamicina.De éstos el más estudiado e incriminado como productor de CPM es la clindami
cina (1,6,7,5,9,15,19,22,24,25).La clindamicina es de amplio espectro y se usa para el tratamiento de infecciones
bacterianas severas, en particular producidas por anaerobios, en donde el gérmenaislado es resistente a la penicilina o ampicilina y en personas alérgicas a la penicili
na (10).La incidenéia de CPM inducida por antibióticos y en particular por cJindamicina
es baja (80). Tedesco et al, informaron de un 10% de incidencia, usando sigmoidos
copia y biopsia (7).Hay pocos casos de CPM reportados en niños (5, 9), Y en la mayoría de los casos
el antibiótico es penicilina o ampieilina (5, 6,9).En una revisión hecha por Neu et al. de incidencia de diarrea y colitis por clinda
mieina, la encontraron alta en la primera (22%), pero en colitis estaba presente sólo
en el 2,5% de los casos. Ellos hallaron una incidencia más alta cuando la droga seadministró parenteralmente; sin embargo, Tedesco en una revisión de 47 casos en
contró lo contrario (21).Después de una intensa investigación científica no se ha definido con claridad un
mecanismo etiológico para esta enfermedad. Desde el primer caso reportado por
Cohen et al. en 1973 (7) de una colitis asociada a la terapia con clindamicina, los
estudios científicos se orientaron en esa dirección. En forma accidental Larson et
al. (18), reportaron que heces de pacientes con CPM mostraban un efecto citopáticoen cultivo celular, sin lograr aislar ningún agente viral. Se postuló que estas heces
contenían una enterotoxina de origen bacteriano (2, 12).
En recientes estudios hechos en hamsters (1,2,3), se comprobó que la adminis·
tración de clindamicina provocaba una CPM fatal y se alteraba sensiblemente laflora intestinal con proliferación de especies del género Clostridium sp. la misma
forma de enfermedad se podía producir inoculando contenido fecal de un hamster
enfermo a otro sano l) usando un filtrado libre de células de un cultivo de las cepasde clostridios aislados. Este experimento se repitió usando heces de pacientes conCPM post-antibióticoterapia con c1indamicina. con resultados idénticos a los anteriores (1, 2,3).
la enterocolitis en hamster y la citotoxicidad en cultivo celular la podían neutra
lizar con un pre-tratamiento con antitoxina contra clostridios productores de gangrena gaseosa, o en formas más especffica, contra el Clostridium sardelti (13).
Estos estudios sugieren que un clostridio productor de toxina y resistente al antibiótico, es el responsable de la CPM asociada a la antibiótico-terapia. De las espe
cies de clostridios, el aislado con mayor frecuencia es el Ctastridium difficile, aislado
por primera vez en 1935 por Hall y 0'too18 (5). Esta bacteria produce una toxinaque se ha encontrado en las heces de 42 de 43 pacientes con CPM y en 12 de 78 pa
cientes con diarrea asociada a la antibiótico-terapia, fue purificada en forma parcialpor Taylor & Bartlett (23). Su forma de acción na se conoce, pero es similar a la de
la Escherichia cali enterotoxigénica por su acción sobre de la adenil-ciclasa (12).
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MATERIAL Y METOOOS
Entre julio y agosto de 1982 se estudiaron 10 niños sospechosos de tener diarreaasociada a la antibiótico-terapia, internados en el Hospital Nacional de Ni~os "D r.Carlos Sáenz Herrera", no se tomó en cuenta el antibiótico empleado y la edad fuemuy variada. EJ material clínico se recolectó con hisopo rectal. La muestra se rayóen un m.edio de cultivo selectivo y diferencial: Cefoxitin-Fructosa-Agar (CFA), quese incubó por 72 horas a 36°C en anerobiosis, usando una jarra de Brewer con catalítico y un sobre de Gas-Pack. (13,29).
RESULTADOS
De un niño que estaba recibiendo ampicilina se aisló una cepa de C/ostridiumdifficile. Sus colonias en CFA, son pequeñas, circulares, con borde filamentoso,ligeramente levantadas y de color amarillo. Son lipasa y leetinasa negativa y presentan una fluorescencia dorada intensa. Alrededor de la colonia el color originaldel medio vira a amarillo por la utilización de la fruetosa. A las colonias con fluorescencia dorada se les hizo un Gram y se pasaron a un medio pre-reducido antesde esterilizar (PRASI.
La cepa de C/ostridium diffici/e se identificó según la cromatograHa de gases,reacciones bioquímicas en tubo y físicas, como se detalla en el Amierobe Laboratory Manual, Virginia Polytechnic Institute and State University (16).
REPORTE DE UN CASO
Paciente masculino de 4 meses de edad, con problema social importante. Ingresaal Hospital Nacional de Niños el 3-8-82, con un diagnóstico de ingreso de ED másvómitos más BN basal derecha.
El 5-8-82 se le administra Ampicilina IV 125 mg cada 6 horas; 2 días después desencadena un cuadro diarreico severo intratable que se prolonga por 18 d(as. Confiebre de 39 - 39,50 C y deposiciones muy frecuentes. Heces acuosas, explosivas,abundantes, de color verde. Distensión abdominal importante. Presenta leucocitosen heces en gran cantidad. La Ampicilina se le suspende el 10-8-82. Se le hace coprocultivo por Clostridium difficile el 12-8-82.
DISCUSION
En Costa Rica, se usa excesivamente la terapia con antibióticos, ignorando algunas veces el peligro potencial de este abuso. la diarrea post-antibiotico y la CPMson la consecuencia directa de este abuso que puede llevar a la muerte (5).
El origen de este proceso es un cambio en la flora fecal con la eliminación deunas cepas y la proliferación de otras, entre ellas especies de clostridios: C/ostridiumdiffíci/e, C/ostridium innocum, C/ostndíum oroticum, C/ostridium ramosutr} y C/ostrídium perfringens (12).
Bartlett et al (1,2,3) establecieron que una cepa de Clostrídium dlffící/(J productOra de toxina es la Célusante de colitis inducida por clindamicina en hamrten; otrosgrupos de investigadores han aislado C/ostrídium difficile productor de toxina de ca·
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sos humanos tratados con antibióticos como clindamicina y ampicilina.El Clostridium diffici!e es una de las causas de diarrea o colitis asociada a los
antibióticos en humanos y este riesgo depende de la presencia de una cepa resistenteal antibiótico administrado y que sea capaz de producir toxina en cantidad significa
tiva.Los siguientes datos dan una fuerte evidencia de que el C!ostrídium díffícile pro
ductor de toxina es uno de los responsables de la CPM asociada a la antibiótico-terapia: 1) en pacientes con diarrea y CPM se cultiva Clostridium diffícile en cantidadestan altas como 10~1091UFC/gde heces, además es aislado con escasa frecuencia enpersonas sanas (2%). 2) caldos de cultivo de Clostridíum difficile producen un efecto citopático en cultivo celular de amnios humanos, similar al que se logra usandoen forma directa, heces de pacientes con CPM. Este efecto se puede neutralizarusando antitoxina contra Clostrídíum difficíle o Clostridium sordelli. 3) las lesionesintestinales inducidas en hamster usando c1indamicina o caldos de cultivo de Clostri·dium diffidle, son similares a las encontradas en pacientes con CPM (2, 12, 191-
El Clostrídíum díffícile puede ser aislado con alta frecuencia en casos de alteración de la flora intestinal, como puede ser en infección causada por otros patógenosintestinales como Shigella spp., SalmoneJJa spp., Campvlobacter spp., y Yersiniaspp. {S, 2SI-
El CJostridium difficiJe se aisló por primera vez en 1935, como parte de la floranormal intestinal de infantes. En una serie de 87 clostridios de tejidos suaves sóloen 3 se encontró y sólo en una oportunidad de 47 casos de bacteremia. Además seha informado de un caso de gangrena gaseosa, uno en un absceso vaginal y dos especfmenes de fluido pleural y peritoneal (12).
Recientemente Kim et al, usando CCFA (13), realizaron cultivos del medio ambiente y de contactos de pacientes con CPM con Clostridium difficile en sus heces,obteniendo 9,3% de positividad en pisos y paredes del área cercana a estos pacientes. En áreas alejadas obtuvieron 2,6% de aislamiento. El Clostridium diffióle seaisló de manos y heces del personal hospitalario asintomático en contacto con estospacientes. Colocaron en el piso del hospital cepas toxigénicas, que fueron persistentemente aisladas por 5 meses. Ellos no determinaron cómo se infectan estos pacientes, ni lograron determinar qué medidas tomar contra la aparente diseminación deesta bacteria.
Su epidemiología sigue siendo oscura (17).En casos de diarrealpost antibiótico-terapia lo indicado es suprimirla y adminis
trar por vfa endovenosa electrolitos y albúmina (24,25). Cuando lo que se tiene esun CPM, el tratamiento recomendado es vancomicina (500 mg/cuatro veces al dfapor 7 - 14 días). La mayoría de las cepas de Clostrídium difficile son sensibles a lavancomina con una MIC de 2 ug/ml o menos (4). Puede darse el caso de pacientesque requieran mils de un período de tratamiento con vancomicina, por la presentaci6'11 de nuevos episodios de diarrea. En estos casos se recomienda aumentar la cantidad de. la droga (2 g cada 6 horas) y aplicar colesteramina o cualquier otro agenteque baja la motilidad intestinal (4).
Su diagnóstico se puede hacer aislando el Clostridium difficíle de las heces o pormedio· de la citotoxicidad en cultivos celulares, y por el examen proctosigmoidoscópico (13,26).
la toxina se puede detectar en heces usando difusión en gel, contra inmunoelec-
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troforesís O similares t~cnias inmunológicas (13, 19,24).Este reporte pretende ser una voz de alerta para el uso racional de antibióticos
teniendo presente que el antibiótico es arma de doble filo V que muchas veces puede ser más dañino que benéfico. Antibióticos como la clindamicina deben ser administrados sólo en casos especiales y suspendidos a la primera sospecha del inicio deun cuadro diarreico. Hay que tener en cuenta la alternativa profiláctica V t~rapéuti
ca de la vancomicina.
RESUMEN
Se reporta el primer aislamiento realizado en Costa Rica del Clostridium difficileen heces, en un caso de una diarrea post antibiótico-terapia.
Se discuten aspectos relacionados con el importante papel que juega este clostri·dio en la colitis pseudomembranosa y en la diarrea asociada a la adm'inistración deantibióticos, su diagnóstico clínico V de laboratorio como son la sigmoidoscopía, ladetección de toxina en heces y el cultivo usando CFA.
SUMMARV
This is a report of the first isolation of Clostrídium difficile from stool in a casewith post anbitiotic therapy diarrhea.
We discuss the role of this bacteria in the pseudomembranous colitis and, in thediarroea associated with antibiotic administration, the clinical diagnosis, the signmoidoscopy and the laboratory studies on stool toxins detection ancf cultures usingCFA.
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Cuadro 1
Composición del CFA
Base:Proteosa Peptona No. 2Na
2\-lPO4
KH P042
NaCIMgS0
4FructosaAgar
40g
591 9
290,1 9
6g
20 9
Herrera. Marco: PRIMER AISLAMIENTO DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE EN HECES 55
Sol. a11% en metanolde Rojo NeutroH
20
Autoclavar-enfriar 500 CAditivos: (para un litro de medio)
CefoxitinYema de huevo al 50%en solución salina
3ml1000 mi
20 ug/ml
5ml
Cuadro 2
Características fenotípicas deClostridium difficile
Tinción de Gram:positivo, espora terminal o sub-terminal
(+)
(+++)
Cromatografía de Gas:ABibivl*
(_.)
(+)(._)
CatalasaMotilidadIndolHidrólisis de laesculinaCrecimiento en Bilisal 200/"Fermentación de:
GlucosaLactosaSacarosaManitolFruetosa
(+-)
(-)
(-)
(+ 1)
(+)
* A: acéticoB: butíricoib: isobutíricoiv: isovalérico1: láctico
(-4 negativo(+) positivo(+ I ) positivo lento
