Stato dell’arte delle aneuploidie fetali, dall’indagine

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Stato dell’arte delle aneuploidiefetali, dall’indagine clinica prenatale

alla diagnosi anatomo-patologica

Direttore ResponsabileSergio Rassu

CaleidoscopioItal iano

... il futuro ha il cuore antico MEDICAL SYSTEMS SpA

Eliana Baghino, Gaetano Magrì, Luca Nicoletti,Gianni Novaro, Cristina Vignale, Clemente Mazzei

ISSN 0394 3291

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conforme alla Norma UNI EN ISO 9001:2000

Il Sistema di Gestione per la Qualitàè applicato alla:

Progettazione ed erogazione di corsi

di formazione in campo sanitario.

Settore EA: 37

Educazione Continua in Medicina

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Stato dell’arte delle aneuploidiefetali, dall’indagine clinica prenatale

alla diagnosi anatomo-patologicaDirettore ResponsabileSergio Rassu



Eliana Baghino, Gaetano Magrì, Luca Nicoletti,Gianni Novaro, Cristina Vignale, Clemente Mazzei

UO Semplice del Dipartimento di Patologia e Medicina Trasfusionale Imperia

ISTRUZIONI PER GLI AUTORI

INFORMAZIONI GENERALI. Caleidoscopio pubblica lavori di carattere monografico a scopo didattico su temi di Medicina.La rivista segue i requisiti consigliati dall’International Committee of Medical Journal Editors. Gli Autori vengono invi-tati dal Direttore Responsabile. La rivista pubblica anche monografie libere, proposte direttamente dagli Autori, redattesecondo le regole della Collana.

TESTO. La monografia deve essere articolata in paragrafi snelli, di rapida consultazione, completi e chiari. I contenutiriportati devono essere stati sufficientemente confermati. E’ opportuno evitare di riportare proprie opinioni dando unquadro limitato delle problematiche. La lunghezza del testo può variare dalle 60 alle 70 cartelle dattiloscritte ovvero 100-130.000 caratteri (spazi inclusi). Si invita a dattilografare su una sola facciata del foglio formato A4 con margini di alme-no 25 mm. Usare dovunque doppi spazi e numerare consecutivamente. Ogni sezione dovrebbe iniziare con una nuovapagina.

FRONTESPIZIO. Deve riportare il nome e cognome dell’Autore(i) -non più di cinque- il titolo del volume, conciso ma infor-mativo, la Clinica o Istituto cui dovrebbe essere attribuito il lavoro, l’indirizzo, il nome e l’indirizzo dell’Autore (com-preso telefono, fax ed indirizzo di E-mail) responsabile della corrispondenza.

BIBLIOGRAFIA. Deve essere scritta su fogli a parte secondo ordine alfabetico seguendo le abbreviazioni per le Rivistedell’Index Medicus e lo stile illustrato negli esempi:

1) Björklund B., Björklund V.: Proliferation marker concept with TPS as a model. A preliminary report. J. Nucl. Med.Allied. Sci 1990 Oct-Dec, VOL: 34 (4 Suppl), P: 203.

2 Jeffcoate S.L. e Hutchinson J.S.M. (Eds): The Endocrine Hypothalamus. London. Academic Press, 1978. Le citazioni bibliografiche vanno individuate nel testo, nelle tabelle e nelle legende con numeri arabi tra parentesi. TABELLE E FIGURE. Si consiglia una ricca documentazione iconografica (in bianco e nero eccetto casi particolare da con-

cordare). Figure e tabelle devono essere numerate consecutivamente (secondo l’ordine di citazione nel testo) e separata-mente; sul retro delle figure deve essere indicato l’orientamento, il nome dell’Autore ed il numero. Le figure realizzate pro-fessionalmente; è inaccettabile la riproduzione di caratteri scritti a mano libera. Lettere, numeri e simboli dovrebberoessere chiari ovunque e di dimensioni tali che, se ridotti, risultino ancora leggibili. Le fotografie devono essere stampe luci-de, di buona qualità. Gli Autori sono responsabili di quanto riportato nel lavoro e dell’autorizzazione alla pubblicazio-ne di figure o altro. Titoli e spiegazioni dettagliate appartengono alle legende, non alle figure stesse. Su fogli a parte devo-no essere riportate le legende per le figure e le tabelle.

UNITÀ DI MISURA. Per le unità di misura utilizzare il sistema metrico decimale o loro multipli e nei terminidell’International system of units (SI).

ABBREVIAZIONI. Utilizzare solo abbreviazioni standard. Il termine completo dovrebbe precedere nel testo la sua abbre-viazione, a meno che non sia un’unità di misura standard.

PRESENTAZIONE DELLAMONOGRAFIA. Riporre il dattiloscritto, le fotografie, una copia del testo in formato .doc oppure .rtf,ed copia di grafici e figure in formato Tiff con una risoluzione di almeno 240 dpi, archiviati su CD in buste separate.

Il dattiloscritto originale, le figure, le tabelle, il dischetto, posti in busta di carta pesante, devono essere spediti alDirettore Responsabile con lettera di accompagnamento. L’autore dovrebbe conservare una copia a proprio uso. Dopo lavalutazione espressa dal Direttore Responsabile, la decisione sulla eventuale accettazione del lavoro sarà tempestiva-mente comunicata all’Autore. Il Direttore responsabile deciderà sul tempo della pubblicazione e conserverà il dirittousuale di modificare lo stile del contributo; più importanti modifiche verranno eventualmente fatte in accordo conl’Autore. I manoscritti e le fotografie se non pubblicati non si restituiscono.

L’Autore riceverà le bozze di stampa per la correzione e sarà Sua cura restituirle al Direttore Responsabile entro cinquegiorni, dopo averne fatto fotocopia. Le spese di stampa, ristampa e distribuzione sono a totale carico della MedicalSystems che provvederà a spedire all’Autore cinquanta copie della monografia. Inoltre l’Autore avrà l’opportunità di pre-sentare la monografia nella propria città o in altra sede nel corso di una serata speciale.

L’Autore della monografia cede tutti i pieni ed esclusivi diritti sulla Sua opera, così come previsti dagli artt. 12 e segg.capo III sez. I L. 22/4/1941 N. 633, alla Rivista Caleidoscopio rinunciando agli stessi diritti d’autore (ed acconsentendo-ne il trasferimento ex art. 132 L. 633/41).

Tutta la corrispondenza deve essere indirizzata al seguente indirizzo:

Restless Architect of Human Possibilities sasVia Pietro Nenni, 6

07100 Sassari

3Caleidoscopio

Sebbene, come sottolineano gli Autori, la storia della diagnosi prenatalesia relativamente recente, le conoscenze che si sono accumulate in que-sti pochi anni sono state notevoli e travolgenti tanto da influenzare

significativamente la storia scientifica, culturale e sociale del mondo “occidenta-le”. Il dibattito sulla bioetica si trova così a rincorrere i progressi scientifici cherapidamente portano nuove conoscenze e problematiche rilevanti.

La diagnosi prenatale registra infatti innovative modalità nel campo delladiagnostica per immagini che comprendono lo sviluppo degli ultrasuoni a tredimensioni (3D) e l'applicazione della risonanza magnetica fetale. Centri specia-lizzati con una considerevole esperienza nella scansione delle anomalie fetalihanno raggiunto competenza tale da permettere la individuazione di anomaliesin dalla 11-14 settimana, anche se ancora il tasso di individuazione si attesta sul44%, inferiore al 74% registrato nel periodo medio della gestazione.

Altre esaltanti prospettive derivano dall'impiego dei microarray e delle tec-nologie ad essi correlate per lo screening di massa e la diagnosi di migliaia dianomalie genetiche, e la diagnosi prenatale non invasiva utilizzando il DNAfetale presente nel plasma materno.

Tanti entusiasmanti sviluppi che devono comunque partire dalla conoscenzedello stato attuale delle tecniche oggi disponibili, illustrate in maniera moltochiara e didattica, come richiesto da questa collana, dagli Autori che bene hannointerpretato il loro ruolo.

Vediamo quindi una loro breve presentazione. Il dottor Gaetano Magrì haconseguito la laurea in Chimica pura, specialista in Biochi¬mica Clinica pressol'Università di Siena ha quindi conseguito un Master in “Chimica Ambientale”.Ottenuto il patentino di “Auditor interno del sistema qualità nel settore sanità(norma UNI EN ISO 9001: 2000; UNI EN ISO 19011: 2002). Attualmente fa partedel consiglio Regionale Ligure della SIBioC ed è iscritto all'EuropeanCommunities Confede¬ration EC4. Autore di numerose pubblicazioni ( tra cuiricordiamo la monografia su Caleidoscopio sugli aspetti biochimici dell' abusoalcolico, la leismania ) ricopre l'incarico di responsabile dell'UOS per i sistemi dicertificazione e qualità nel Dipartimento di Patologia e Medicina Trasfu¬sionaledella stessa ASL.


Editoriale

La dottoressa Eliana Baghino ha conseguito la laureata in Scienze Biologichepresso l'Università degli Studi di Genova, quindi specializzata in Igiene conindirizzo di Laboratorio presso l'Università degli Studi di Genova. Eè stataRicercatrice presso il centro di microscopia elettronica dell'Istituto di Igienedell'Università di Genova e dipendente presso il laboratorio dell'Ospedale diCostarainera (USL3 Imperiese) e successivamente presso il laboratorio analisidell'Ospedale di Imperia (USL 1 Imperiese). Ha partecipato a numerosi corsi diaggiornamento presso l'ISS. Attualmente fa parte del Consiglio Regionale Liguredella SIBioC.

Il dottor Clemente Mazzei ha conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgiapresso l'Università di Pisa e la specializzazione in Immunoematologia pressol'Università di Pisa, la specializzazione in Ematologia Generale e quella inAllergologia e Immunologia Clinica presso l'Università di Genova. Ha quindiconseguito il Certificato Europeo in Medicina Trasfusionale presso l'Universitàdi Strasburgo. Assistente Medico poi Aiuto Medico presso il SIT Ospedale S.Corona di Pietra Ligure, è stato Direttore presso il CT dell'Ospedale di Locri (RC) ed attualmente è Direttore del SIT di Imperia oltre che Direttore delDipartimento di Patologia Clinica e Medicina Trasfusionale Azienda USL 1Imperiese e Professore a contratto in diverse Scuole di Specializzazionedell'Università di Genova, è autore e coautore di oltre 230 pubblicazioni.

Il dottro Gianni Novaro ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia equindi la specializzazione in Anatomia Patologica presso l'Università degli studidi Genova. Ha seguito numerosi corsi di perfezionamento, lavora nel Servizio diAnatomia Patologica e Istocitopatologia dell'Ospedale di Imperia ed attualmen-te è responsabile del modulo di “Citopatologia” e come dirigente di I livello,fascia B1, responsabile di U.O. semplice.

La dottoressa Luca Nicoletti ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgiaed il diploma di Specialista in Ginecologia ed Ostetricia presso l'Università diGenova. Ha seguito un corso di Perfezionamento in ecografia ostetrica, gineco-logica, flussimetria e senologia, autrice di diverse pubblicazioni attualmentelavora presso l'Ospedale Civile di Imperia Reparto di Ginecologia ed Ostetricia.

La dottoressa Cristina Vignale ha conseguito la laurea in Medicina eChirurgia ed il diploma di specializzazione in Anatomia ed Istologia Patologicapresso l'Università di Genova. Attualmente lavora presso l' USL 1 Imperiese perprestazioni specialistiche di Anatomia Patologica, presso lo stabilimento ospe-daliero di Imperia. Ha partecipato a diversi congressi e corsi di aggiornamento.

Sergio Rassu

E. Baghino, G. Magrì, L. Nicoletti,G. Novaro, C. Vignale, C. Mazzei

Stato dell’arte delle aneuploidie fetali, dall’indagineclinica prenatale alla diagnosi anatomo-patologica

4 Caleidoscopio

Introduzione

Come nei precedenti lavori pubblicati su questa rivista è nostra intenzio-

ne tracciare una linea di pensiero che raccoglie il contenuto della vastissima

produzione bibliografica, qui di seguito riportata nei tratti più salienti, fino a

ricongiungerla con la nostra esperienza. Il percorso da noi proposto parte dal

materiale disponibile, attraversa le nostre recenti pubblicazioni, fino a ricon-

giungersi ad un' attenta valutazione dei risultati attraverso le diagnosi

dell'Anatomia Patologica. Ridiscutere e sottolineare le motivazioni dei falsi

negativi, o l'eccesso dei falsi positivi è un percorso virtuoso che induce a

riflessioni ed ad un miglioramento continuo che non è solo patrimonio delle

ISO ma di un corretto approccio alla conoscenza. Se l'espressione di una linea

di pensiero è già superata nel momento stesso in cui viene discussa, la riela-

borazione dei suoi contenuti sostenuta dal riesame delle varie esperienze

consolida la conoscenza per i traguardi delle future generazioni.

Dr. Gaetano Magrì



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Etica della diagnosi Prenatale (da Possibilità ed etica della diagnosi prenatale (1))

……. Dalle prime applicazioni in tema di diagnosi prenatale sono tra-scorsi più di quaranta anni. Successivamente, l'evoluzione scientifica e tec-nologica ha permesso, mediante l'amniocentesi, lo studio delle cellule sospe-se nel liquido amniotico (amniociti) utilizzate nella determinazione del sessofetale, nell'analisi citogenetica per la definizione delle anomalie numeriche estrutturali dei cromosomi (aneuploidie, delezioni, ecc.)

Lo sviluppo delle più recenti tecniche di genetica molecolare ha ulterior-mente permesso di ampliare lo spettro delle malattie ereditarie e delle ano-malie congenite diagnosticabili in epoca prenatale. Attualmente le malattiegenetiche dovute sia ad alterazione genica che cromosomica, diagnosticabiliin epoca prenatale, sono circa 200, e costituiscono circa il 5% di tutte le pato-logie ereditarie conosciute

Circa il 3% dei neonati risulta affetto da una patologia congenita: in molticasi questa può essere prevista e diagnosticata.

La diagnosi prenatale comprende quindi, un insieme di procedure chehanno lo scopo di riconoscere, od escludere, la presenza di anomalie conge-nite fetali. Tali procedure possono essere sostanzialmente catalogate in:

- Tecniche di diagnosi prenatale invasiva, quali l'amniocentesi, la villo-centesi, la funicolocentesi ed il prelievo di tessuti fetali, che permettono diacquisire campioni biologici relativi al feto o degli annessi (amniociti, villicoriali, sangue ed altri tessuti fetali), sui quali è possibile effettuare sia l'ana-lisi citogenetica sia studi biochimici ed infettivologici;

- Tecniche di diagnosi prenatale non invasiva, basate essenzialmente sulladiagnostica clinica di laboratorio che esprimono un giudizio probabilisticoglobale circa lo stato di benessere del feto.

Sulla base di tali acquisizioni, le tecniche di diagnosi prenatale permetto-no oggi l'identificazione di numerose patologie fetali ed in particolare:

1. anomalie cromosomiche - causate da alterazioni di numero (aneuploidie)o di struttura (anomalie strutturali) dei cromosomi;.

2. malattie geniche - tra cui rientrano gli errori congeniti del metabolismoe le emoglobinopatie

3. malformazioni congenite - circa il 2% dei neonati è affetto da un difettomorfologico, molte delle più comuni malformazioni congenite, come idifetti del tubo neurale (anencefalia, spina bifida), la labiopalatoschisi,numerose cardiopatie congenite sono dovute ad una combinazione difattori genetici predisponenti ed ambientali scatenanti, con un mecca-nismo di trasmissione che viene definito multifattoriale.



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4. infezioni fetali - numerosi agenti infettivi (rosolia, toxoplasmosi, cito-megalovirus, varicella, parvovirus B19) possono rendersi responsabilidi infezioni del prodotto del concepimento ed essere causa, essi stessi,dell'insorgenza di alcune anomalie, di disfunzioni d'organo, di difettidell'accrescimento e talora anche di morte endouterina del feto.

L'impiego routinario ed indiscriminato delle procedure di diagnosi pre-natale, particolarmente di quelle invasive gravate da significativi rischi per ilfeto, ha sollevato nel corso degli anni numerose problematiche di natura eticae morale, Il ricorso alla diagnosi prenatale deve essere motivato da specificheindicazioni basate su criteri suggeriti prevalentemente dalle società medico-scientifiche, in relazione al continuo aumento delle malattie ereditarie dia-gnosticabili in utero, congenite o acquisite, a diversa gravità e momento diinsorgenza. È inoltre fondamentale un'adeguata informazione della coppiasu ogni possibile conseguenza del responso diagnostico in modo tale dagarantire le condizioni per una consapevole e libera scelta procreativa chetenga conto anche delle possibili implicazioni emotive, razionali ed eticheche devono essere alla base di ogni scelta che comporti riflessi su altri indi-vidui………………..



9Caleidoscopio

Cenni storici

Nel 1984, Merkatz e coll. hanno dimostrato che nel siero delle donne i cuifigli erano affetti da trisomia 21, i livelli di alfa-fetoproteina (AFP) nel secon-do trimestre di gravidanza erano significativamente più bassi rispetto allanorma. Sempre nel 1984 Cukle e coll. hanno confermato queste osservazionie hanno messo a punto un metodo per valutare congiuntamente l'età mater-na ed i valori sierici di AFP (indipendente dall'età materna) al fine di predireil rischio individuale di gravidanza con feto affetto da trisomia 21. Nel 1987Canick e coll. hanno dimostrato nelle gravidanze con feto affetto da trisomia21 una diminuzione dei livelli di estriolo non coniugato (uE3).

Poco dopo Bogart e coll. osservavano che un altro ormone placentare, lagonadotropina corionica (HCG), era alterato nel siero delle donne con fetoaffetto da trisomia 21: i livelli, infatti, erano molti più alti che di norma, indi-pendentemente dall'età materna e in maniera debolmente correlata con glialtri analiti (AFP, uE3). Nel 1988 Wald e coll. hanno messo a punto un meto-do statistico per la valutazione del rischio di trisomia 21, nel secondo trime-stre di gravidanza, sulla base dell'età della madre, del suo profilo biochimico(AFP, uE3, hCG) e dell'età gestazionale. A questo test di screening è stato asse-gnato il nome di Tritest o Triple Test. (2)

I rischi di patologie prenatali

Per una vita che nasce i rischi iniziano anche prima della fecondazione.Successivamente si avrà una diversa vulnerabilità in rapporto all'epocagestazionale, dal momento che si distinguono tre periodi corrispondenti allablastogenesi (1-15 gg), all'embriogenesi (16-72 gg) e alla maturazione e cre-scita fetali (73-280 gg). Si parlerà pertanto di gametopatie, blastopatie,embriopatie e fetopatie per far riferimento all'epoca d'insorgenza di determi-nate patologie. Sono, inoltre, a maggior rischio per carenze nutrizionali dadiete incongrue, per gli effetti negativi legati ad abitudini di vita (fumo disigaretta, ingestione di alcool, uso di droghe) e per le malattie a trasmissionesessuale. Le donne in età avanzata, oltre ad un aumentato rischio di altera-zioni genetiche, presentano una maggior frequenza delle patologie connessecon la gravidanza in se come aborto, placenta previa, iposviluppo fetale, ecc.

Vanno prese in considerazione anche patologie familiari, quali il diabetee l'ipertensione, e la presenza di casi evidenti di tare genetiche. Non va sot-tovalutata la storia di infertilità con aborti pregressi o di gravidanze con esitoinfausto per morte fetale o con complicanze varie come metrorragia, ritardodi crescita fetale, minaccia di parto prematuro, gestosi, ed altro.

Le cause di rischio specifico per il feto possono essere raggruppate ingenetiche, infettive, tossiche (voluttuarie o ambientali) e alcune patologieendocrine e metaboliche materne.

Cause genetiche

Il rischio nella popolazione generale per quel che riguarda i difetti conge-niti rilevabili alla nascita, è pari al 3-5%. Esso sale all'8-10% se si consideranoi difetti congeniti che si evidenzieranno nei primi dieci anni di vita. Le ano-malie congenite possono avere una causa genetica (da alterazione del patri-monio cromatinico) ma anche non genetica (da cause ambientali).

I portatori sani di patologie genetiche potenzialmente trasmissibili si pos-sono distinguere in due categorie:

a) quelli che hanno un rischio riproduttivo a prescindere dal partner(donne con mutazioni X-linked, come ad es. la distrofia muscolare diDuchenne; individui portatori di un'alterazione cromosomica bilan-ciata, come ad es. una traslocazione reciproca; mutazioni correlate amalattie ad esordio tardivo, come la corea di Huntigton; individui con



11Caleidoscopio

mutazioni dominanti con penetranza variabile o incompleta, es. ladistonia familiare);

b) quelli il cui rischio si manifesta solo nel caso di unione con un partneranch'esso portatore (mutazioni autosomiche recessive, le più frequen-ti globalmente intese, es. I'anemia mediterranea).

Importante è sapere se vi sia o no una familiarità (già di per se condizio-ne di rischio).

Ogni individuo è portatore sano di 6 8 mutazioni delle oltre 5.000 ad oggiidentificate. Fatta eccezione per le patologie familiari, non è possibile preve-dere quali mutazioni siano presenti in un determinato soggetto. Le unichepatologie per cui è proponibile, per la frequenza di manifestazione, unoscreening sono la beta-talassemia, la fibrosi cistica e la malattia di Tay-Sachs(gangliosidosi).

La presenza di un'anomalia cromosomica in uno dei partner costituisceindicazione all'esecuzione di un cariotipo fetale e l'estensione dell'indaginecromosomica ai parenti di 1° ed eventualmente di 2° grado. La probabilità èdi avere un bambino con anomalie cromosomiche e conseguenti problemimalformativi e/o ritardo mentale può dipendere da diversi fattori: (3, 4, 5)

- il tipo di riarrangiamento e i cromosomi coinvolti; - il tipo di segregazione conseguente all'appaiamento dei cromosomi

riarrangiati alla meiosi; - il sesso del genitore che trasmette I'anomalia cromosomica. - Il rischio malformativo è massimo sino alla fine del periodo embrio-

nale (72 giorni ovvero 12 settimane compiute). Dopo quest'epoca si possonoverificare alterazioni anche gravi che perchè comportano disturbi funzionalie non strutturali.

Cause infettive

Tutte le infezioni virali, soprattutto nel periodo embrionale, sono poten-zialmente lesive per il feto dato che questi agenti infettivi per le loro picco-lissime dimensioni passano con estrema facilità la barriera placentare e sonodotati del cosiddetto "effetto interferente", in altre parole bloccano la regola-re moltiplicazione cellulare indispensabile per la formazione di organi eapparati. Fortunatamente la maggior parte dei virus non produce, almeno inapparenza, danni embrio fetali salvo alcune importanti eccezioni.

La rosolia se contratta nel primo trimestre, può dare sordità, cataratta,ritardo mentale, microcefalia, difetti cardio-vascolari, ed altro ancora, E' pos-sibile una profilassi attraverso la vaccinazione che sarebbe opportuno effet-



12 Caleidoscopio

tuare già prima del menarca ma che comunque è consigliata nei soggetti prividi anticorpi almeno sei mesi prima del concepimento.

Il citomegalovirus può provocare aborti spesso ripetuti oppure dannifetali che vanno dal ritardo di crescita, ai disturbi uditivi, alle sequele neuro-logiche permanenti fino alla morte neonatale Non esiste in questo caso lapossibilità di una profilassi vaccinale. Pare inoltre che l'aver contratto l'infe-zione prima della gestazione non protegga il feto in caso di reinfezione ingravidanza.

I virus erpetici di tipo 1 e 2 rappresentano un rischio serio per il feto ed ilneonato anche se non è certo un effetto teratogeno. Possono essere causa diparto prematuro e infettare il feto durante il passaggio nel canale del parto almomento della nascita per cui si preferisce cesarizzare la gravida con infe-zione vaginale in fase florida.

Di solito sottovalutata, la varicella non dà problemi Fino alla 20' settimana.Da allora il rischio aumenta per diventare massimo in epoca prenatale. Se il fetocontrae l'infezione nell'imminenza del parto e questa non si esaurisce primadella nascita vi possono essere serie conseguenze sino alla morte neonatale.

Nel cosiddetto "complesso Torch" parte di rilievo occupa la toxoplasmosi,un'infestazione legata ad un protozoo che l'uomo ha in comune con il gatto,in quanto esso svolge il suo ciclo vitale parte nell'uno e parte nell'altro. Secontratta dall'adulto non dà alcuna conseguenza o sintomatologia e non pre-senta nessuna pericolosità. La prima infezione in gravidanza invece com-porta la possibilità di passaggio transplacentare del parassita, con localizza-zione preferenziale nel cervello fetale. Qui il toxoplasma forma delle cisti chepoi calcificano, risultandone un danno irreversibile per la funzione cui unadeterminata zona è preposta. Nella maggioranza dei feti colpiti sì osservaritardo mentale e/o grossi disturbi della vista, mentre nel 12% dei casi si hamorte perinatale. Reinfezioni in soggetti immuni non comportano alcunrischio per il feto protetto dagli anticorpi materni.

Problema sempre più diffuso è quello delle epatiti virali, di tipo B e C inparticolare. Non di rado la donna scopre di esserne affetta proprio in gravi-danza. Non se ne conoscono al momento potenzialità teratogene. La vacci-nazione neonatale dei figli di madri affette da epatite B mira a proteggerlidalle conseguenze più tragiche che nel tempo l'infezione potrebbe produrre,la cirrosi epatica e l'epatocarcinoma.

Tra le infezioni batteriche va ricordata la sifilide, attualmente in veritàpiuttosto rara nella nostra realtà, che interessa seriamente il feto fino a costi-tuirne causa di morte. Non a caso nella reazione di Wassermarm originale,usata in laboratorio per diagnosticare la malattia, l'antigene era rappresenta-to da estratto di fegato di feto eredoluetico che risulta particolarmente riccoin treponemi, i germi responsabili della malattia stessa.

Anche lo streptococco beta emolitico, batterio che non è raro trovare in



13Caleidoscopio

vagina, può provocare infezioni delle vie urinarie materne, ritardo di cresci-ta fetale e causare un avvio prematuro del travaglio di parto. Per tal motivosi consiglia di ricercarlo routinariamente mediante tampone vaginale a parti-re dalla 20' settimana.

La clamidia, infezione genitale il più delle volte asintomatica, può dare alfeto congiuntiviti, infezioni dell'orecchio medio, polmoniti interstiziali. (6)

In gravidanza può costituire rischio infettivo anche il lavoro nei caseificiper il pericolo di venire a contatto con il batterio responsabile della brucello-si, malattia a localizzazione nel reticolo-endotelio di non facile cura.

L'infezione più seria resta, in ogni caso, quella da virus dell'immuno-defi-cienza, responsabile dell'AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome). Latrasmissione verticale al feto da madre sieropositiva si verifica con una fre-quenza quasi quattro volte maggiore rispetto al virus dell'epatite B. Il passag-gio transplacentare si ha nel 30% delle gravide affette, condizionato dalla cari-ca virale, dallo stato immunologico materno, da eventuali terapie in corso.

Cause tossiche

L'assunzione di alcool espone la gravida ad un maggior rischio malfor-mativo, che appare proporzionale alla quantità ingerita. L'alcool diventapericoloso se si supera il limite di 2,2 gr di alcool/kg/die. In questi casi simanifesta quella sindrome particolare, nota proprio come "sindrome alcolicafetale", contraddistinta da iposviluppo fetale, ritardo mentale, difficoltà diattenzione e disturbi comportamentali. Tale sindrome ha un'incidenza che vadal 2 all'8% tra le madri forti bevitrici. Ma va ricordato che anche consumimoderatamente alti possono provocare gravi deficit intellettivi e comporta-mentali, etichettati come ARND (Alcol Related NeurodevelopmentalDesorders).

Al fumo di sigaretta sono collegati aborto, ritardo di crescita e minaccia diparto prematuro. Non è stata evidenziata una relazione con eventi malfor-mativi. I neonati sarebbero più soggetti a morte in culla. Nei bambini si osser-va ritardo intellettivo. L'effetto è correlato al numero di sigarette giornaliere.Sebbene sia consigliabile smettere di fumare appena ci si accorge della gravi-danza, secondo studi statunitensi di qualche anno fa non si dovrebbero alme-no superare le 400 sigarette nei nove mesi. Anche il fumo passivo comporte-rebbe analoghi rischi anche se ridotti.

La caffeina attraversa facilmente la barriera placentare. La sua metaboliz-zazione è ridotta e l'emivita ne risulta aumentata, in modo particolare nel-l'ultimo trimestre. Non esistono evidenze di effetti teratogeni da caffeina seassunta in quantità moderata (una - due tazze al giorno). Dosaggi alti, supe-



14 Caleidoscopio

riori a 300 mg/die (quattro - cinque tazze al giorno) potrebbero essere messiin relazione con aborti spontanei, problemi comportamentali e basso pesoalla nascita. E' consigliabile comunque ridurre il consumo di caffè in gravi-danza per gli effetti neurofisiologici e cardiovascolari sul feto poiché il nasci-turo ha una ridotta capacità di eliminazione della caffeina.

Tra le droghe, gli oppiacei non hanno effetti teratogeni, possono dareritardo di crescita, parto prematuro e più frequenti difficoltà respiratorie allanascita, pur verificandosi una minor incidenza di malattia da membrane iali-ne oltre a minori possibilità di sviluppare ittero grazie ad una migliore matu-razione epatica. L'eroina, alcaloide dell'oppio, passa il filtro placentare e per-mea i tessuti fetali in breve tempo. Viene escreta, dopo essere stata metabo-lizzata in morfina, attraverso il rene fetale, ma non attraversa la placenta insenso inverso, concentrandosi nel liquido amniotico.

La cocaina oltre ad esplicare una potente azione di stimolo sul sistemanervoso fetale è dotata di proprietà vasoattive capaci di provocare problemispecifici al feto attraverso un danno placentare o tramite azione diretta suivasi fetali con dimostrati effetti teratogeni a carico di vari organi. Anche l'usosporadico sarebbe legato ad una maggior incidenza di aborto spontaneo,parto prematuro, ritardo di crescita, distacco di placenta ed ipertensionematerna. Nelle ultime settimane di gravidanza si osserva un'alterazione del-l'organizzazione degli stati comportamentali fetali che perdura per alcunimesi dopo la nascita. Dopo qualche giorno dal parto i neonati presentano iclassici segni da deprivazione (irritabilità, tremori, ipertonia muscolare, irre-quietezza). I bambini più grandi presentano ridotte capacità relazionali, mag-gior aggressività e una più bassa reattività agli stimoli ambientali.

Il derivato attivo della marijuana, il delta-9-tetraidrocannabinolo, provo-ca depressione del ritmo cardiaco e alterazioni elettroencefalografiche nelfeto. Inoltre sarebbe responsabile di ritardo di crescita, malformazioni, alte-razioni del ritmo sonno veglia, iperreflessia, tremori e disturbi del linguag-gio. Eppure secondo uno studio a doppio cieco effettuato in Jamaica lamarijuana non produce effetti nocivi, anzi fa bene alla gravida aumentandoI'appetito e riducendo la nausea ed anche i neonati sembrano non risentirne.

Le anfetamine raggiungono rapidamente il feto, paiono associate amalformazioni, specie palatoschisi, e sono responsabili di ritardo di crescita.Non è certo l'effetto dell'LSD che sperimentalmente ad alte dosi e solo inalcune specie animali dà malformazioni.

Per quanto riguarda i farmaci, non di rado ci si imbatte in due atteggia-menti completamente all'opposto delle gravide: alcune mostrano una forteriluttanza ad assumerli nel timore di danneggiare il feto, altre li usano coneccessiva disinvoltura senza pensare a possibili conseguenze.

Quando occorre, molti farmaci possono essere adoperati con tranquillità,sempre che siano prescritti dallo specialista che valuta di volta in volta lanecessità della terapia, l'efficacia della stessa, gli effetti indesiderati su madre



15Caleidoscopio

e feto in quel momento della gestazione. In casi particolari, anche in presen-za di dubbi su un potenziale danno fetale, alcuni farmaci vanno sommini-strati se il rapporto rischi/benefici è chiaramente favorevole. Analogamentedella maggior parte dei farmaci non sono tuttora noti gli effetti sul feto. Dialcuni si sa il danno prodotto, come la focomelia (agenesia delle ossa lunghedegli arti) da talidomide o l'effetto teratogeno degli antiblastici. Per questomotivo, si consiglia di evitare per quanto possibile l'assunzione di qualsiasisostanza e soprattutto di non ricorrere all'autoprescrizione..

Molte sostanze chimiche industriali e vari inquinanti ambientali ognigiorno vengono a contatto con la gravida attraverso le vie più diverse, spes-so sul posto di lavoro. E' certo che alcune di esse hanno un effetto teratogenosul feto.

L'esposizione ai solventi organici, largamente usati in campo industrialee sanitario, è causa di malformazioni cardiache, del sistema nervoso, dellalaringe, dell'apparato urinario. Il cadmio può indurre aborto spontaneo enefrotossicità per esposizione cronica. Il piombo ed il mercurio sono tra i tos-sici ambientali più diffusi e pericolosi. Sono noti gli effetti teratogeni delpesce inquinato da mercurio industriale nella baia giapponese di Minamatae degli antiparassitari al mercurio in Iraq. Recentemente è stato riportatodalla stampa un aumento della percentuale di neonati malformati a Priolo,zona siciliana ad alta concentrazione industriale. (7)

Una maggior frequenza di malformazioni è stata anche notata nei figlidelle parrucchiere legata con tutta probabilità alla manipolazione dei colo-ranti. Un motivo di più per sconsigliare alle gravide di sottoporsi a tinture.

Vi è anche un rischio, da radiazioni ionizzanti, ma solo per dosi altissime(5000 7000 cGy) adoperate per motivi terapeutici, mentre non costituisconoun pericolo quelle molto più basse (< 5 cGy) della diagnostica radiologica.

Diabete e gestosi

Anche alcune malattie metaboliche materne possono costituire un rischioper il feto. Il diabete insulino-dipendente non adeguatamente trattato provo-ca vari tipi di malformazioni, morte improvvisa in utero, esagerato accresci-mento fetale cui si correlano distocie del parto, ipoglicemia e distress respira-torio nel neonato. L'ipertensione determina un ritardo di crescita fetale e lapossibilità di distacco della placenta con morte intrauterina. Per la prevenzio-ne delle complicanze pia gravi (eclampsia) spesso è necessario anticipare ilparto con tutti i problemi connessi alla gestione di un neonato immaturo. (8,9)



16 Caleidoscopio

Eziologia dell'aborto, cause genetiche,“aborto ricorrente”

Esiste un eziologia abortiva legata a cause genetiche, dove si ripresentauna patologia di aborto ricorrente. L'incidenza di anomalie cromosomichenell' aborto variano tra il 40 ed il 64% dei casi. La distribuzione percentualedi tali anomalie vede al primo posto le trisomie autosomiche (52% circa)seguite dal 19% di monosomie del cromosoma X (45,X0), dal 22% di poli-ploidie (di cui il 16% di triploidie), dal 4,4% di tetraploidie, dal 7% di aberra-zioni strutturali e dall'8% di mosaicismi o monosomie autosomiche.

Per quanto riguarda le trisomie, ne possono essere coinvolte tutte le cop-pie di cromosomi, eccezion fatta per l'1, 11 ed il 19. La trisomia 16 è quella chesi riscontra più frequentemente nel prodotto abortivo; essa rappresenta circail 30% di tutte le trisomie.

La frequenza delle trisomie è generalmente associata all'età maternaavanzata. Si ritiene che gli ovociti, a lungo bloccati nel processo meiotico,sono suscettibili ai riarrangiamenti esogeni determinati dalle proteine cito-plasmatiche.

Per quel che riguarda l'aborto spontaneo molto precoce è stato osservatoche la causa genetica è presente fino al 60-90% dei casi ed è strettamente cor-relata all'età materna avanzata.

I meccanismi responsabili delle perdite fetali ricorrenti, legate alle ano-malie cromosomiche nelle donne giovani, rimangono ad oggi del tutto sco-nosciuti. Una ipotesi verosimile è che alcune mutazioni nei geni delle protei-ne della meiosi possano causare tali perdite.

Il 50% delle aberrazioni strutturali risulta ereditato da un genitore porta-tore di riarrangiamento strutturale bilanciato.

Per ciò che concerne le coppie con aborto la prevalenza di un genitoreportatore di riarrangiamento bilanciato, quali le traslocazioni reciproche erobertsoniana e l'inversione, è stimata intorno al 3-5% con una diretta pro-porzionalità, apparentemente significativa, tra il numero di aborti spontaneie la frequenza di riarrangiamenti cromosomici parentali.

In alcuni studi, condotti sui prodotti abortivi di coppie con due o piùaborti, la frequenza delle traslocazioni reciproche, robertsoniane e inversioni,risulta rispettivamente 15, 6 e 26 volte più alta se paragonata a quella riscon-trata nei nati vivi. Nelle coppie con aborto ricorrente la combinazione dell'e-reditarietà del difetto strutturale cromosomico, non correlato all'aneuploidiamaterna spontanea associata all'età, dovrebbe determinare una percentualedi aborto precoce in oltre il 50% dei casi.



17Caleidoscopio

Per queste coppie si consiglia il ricorso alla diagnosi prenatale in conside-razione del rischio per assetti cromosomici sbilanciati che possono causareaborti ripetuti o nascita di prodotti del concepimento con gravi problemi(malformazioni multiple e/o ritardo psicomotorio).

Il progresso che si sta aprendo negli studi di genetica molecolare introdu-ce un nuovo capitolo nell'eziopatogenesi dell'aborto spontaneo: non sonoancora disponibili dati definitivi, ma alcuni meccanismi quali la disomia uni-parentale, “l'imprinting" genomico, le anomalie monogeniche e soprattutto lealterazioni di inattivazione casuale del cromosoma X, assumeranno proba-bilmente un ruolo importante nella definizione eziopatogenetica di unaquota ancora inspiegata di insuccessi gravidici ricorrenti. Studi molto recen-ti di analisi molecolare suggeriscono una forte associazione della così detta"skewed"/inattivazione del cromosoma X con la poliabortività; in un 14%delle donne con aborti ricorrenti è stata riportata la presenza di una"skewed"/inattivazione dell'X. Ciò suggerisce che tali pazienti sono portatri-ci di un tratto recessivo che determina aborto selettivo dei maschi concepiti.

In conclusione, si ritiene opportuno che la consulenza alla coppia possaincludere l'analisi del cariotipo, infatti per molti studiosi, sarebbe opportunoeffettuare sempre tale indagine, che consente di verificare l'eventuale pre-senza di una causa genetica che porterebbe all'insuccesso della fecondazio-ne o a eventuali terapie intraprese, ad esempio per la presenza della sindro-me da antifosfolipidi. La coppia può così affrontare la gravidanza con unaconoscenza più approfondita ed in modo più consapevole. (10)



18 Caleidoscopio

Raccomandazioni dell'OrganizzazioneMondiale della Sanità in materia diProcreazione Medicalmente Assistita“trasmissione di malattie genetiche”

Raccomandazioni: I partecipanti al convegno sono d'accordo sulleseguenti raccomandazioni che sono raggruppate sotto i vari argomenti chesono stati discussi. Mentre in alcuni casi è evidente a chi le raccomandazionisono dirette, alcune di esse specificano il gruppo o l'entità da cui ci si aspet-tano le azioni appropriate. …………………………

b) Metodi e criteri di selezione degli embrioni.Articoli:- Coltura, analisi, selezione e trasferimento dell'embrione (Gayle Jones

et al)- Diagnosi Genetica Preimpianto (PGD) (Luca Gianaroli et al)

A seguito della fertilizzazione, lo zigote deve maturare ad uno stadioadatto all'impianto uterino. Questo processo (che coinvolge la transizione dazigote a morula e quindi a blastocisti) normalmente avviene nelle tube diFallopio e nell'utero, ma può essere indotto in laboratorio. Questo processoin vitro dello sviluppo embrionale, denominato coltura embrionale, è diven-tato un insieme altamente sofisticato di procedure di laboratorio, che coin-volgono terreni e condizioni di coltura, selezione dell'embrione per il tran-sfer, tecniche e tempi del transfer, analisi della recettività endometriale e sup-porto della fase luteale nel periodo post-impianto. Nessuna di queste proce-dure è stata pienamente ottimizzata ed esse sono sotto costante raffinamentoe miglioramento.

La trasmissione di malattie genetiche resta un grosso problema nellamedicina della riproduzione. Fino a poco tempo fa, le coppie venivano ana-lizzate principalmente attraverso l'età della madre o la storia clinica dellafamiglia. Procedure invasive, come l'amniocentesi o il prelievo di villi corialisono state usate in modo estensivo nella popolazione ad alto rischio.Comunque la scoperta di una anomalia genetica implica che una donnaprenda la decisione di portare a termine o meno la gravidanza. In molti paesiquesto non è possibile. La PGD fornisce la possibilità di analizzare l'embrio-ne per malattie cromosomiche e genetiche prima dell'impianto; se tali ano-malie sono scoperte non si procede al trasferimento dell'embrione. La PGD èadesso una tecnica provata per la ricerca delle anomalie genetiche e cromo-



19Caleidoscopio

somiche negli embrioni prima dell'impianto e può essere usata per la ricercadi malattie cromosomiche o monogeniche nelle coppie ad alto rischio.

Raccomandazioni: 1) Deve essere stabilito e raffinato l'ambiente ottimale per la cultura in

vitro e deve essere testato da processi controllati randomizzati con suf-ficiente forza.

2) E' necessaria una ricerca per determinare lo stadio di clivaggio dellozigote o della blastocisti che sia ottimale per il treaferimento in termi-ni di gravidanza.

3) devono essere meglio definiti i criteri per la recettività uterina in rela-zione all'impianto e alla continuazione della gravidanza Devono esse-re sviluppati criteri più specifici per predire il potenziale di sviluppodell'embrione.

4) E' necessaria una ricerca sulla morfologia dell'embrione e sulla per-centuale di crescita includendo:a) la regolazione del ciclo della cellula nell'embrione pre-impianto;b) l'eziologia della frammentazione delle cellule nell'embrione pre-

impianto;c) la determinazione del ruolo della polarità citoplasmatica e nuclea-

re nella vitalità dell'embrione pre-impianto;d) la relazione fra la vitalità dell'embrione con i parametri follicolari e

ovocitari sia entro un ciclo ovulatorio che fra ciclo e paziente.5) Ulteriori ricerche sono necessarie sulla sensibilità, specificità e valore

predittivo della PGD da sola per la ricerca delle aneuploidie. Almomento, l'amniocentesi o il prelievo di vili coriali sono raccomanda-ti dopo la PGD.

6) Devono essere sviluppate tecniche per lo screening simultaneo dellemalattie monogeniche fetali e le aneuploidie cromosomiche usandomarkers multipli.………………… (11)



20 Caleidoscopio

Epidemiologia

La sindrome di Down (trisomia del cromosoma 21) è la più comune causadi ritardo mentale ed è frequentemente associata ad altre anomalie congeni-te, soprattutto a carico dell'apparato cardiaco e gastrointestinale. Nove bam-bini su dieci sopravvivono oltre il primo anno e circa la metà dei soggetti rag-giunge il sessantesimo anno di vita. Il rischio di occorrenza di questa ano-malia cromosomica aumenta con l'aumentare dell'eta' materna, passando dauna prevalenza di 1 su 1600 nati da donne di 20 anni a 1 su 350 a 35 anni, percui il numero di casi attesi, in una data popolazione, è in relazione alla pro-porzione di gravidanze nelle donne di diverse età.Come metodo per la dia-gnosi prenatale delle anomalie cromosomiche si è diffusa, a partire dal 1969,anno in cui fu effettuata per la prima volta, l'amniocentesi. Questa pratica,come altre metodiche quali il prelievo dei villi coriali e del sangue fetale, ègravata da un certo rischio di aborto ed è costosa. Per questi motivi è statatradizionalmente riservata alle gravidanze con fattori anamnestici di rischio(ad es. precedenti figli affetti da anomalie cromosomiche) e alle donne di etàavanzata che, come precedentemente detto, hanno un elevato rischio relativodi anomalie cromosomiche nel prodotto del concepimento.

La diagnosi prenatale

La diagnosi prenatale (DP) è un complesso di indagini strumentali e dilaboratorio che permettono di monitorizzare il benessere del concepito lungotutto l'arco della gravidanza.

La DP deve essere preceduta e, ove è necessario seguita, dalla consulenzagenetica, che è finalizzata tra l'altro ad offrire gli elementi utili a valutare ilrapporto rischi-benefici, nell'interesse della madre e del feto. Infatti la consu-lenza genetica che precede la diagnosi prenatale è uno dei momenti piùimportanti di tutto il servizio, l'unico in cui viene dato all'utente la possibilitàdi conoscere i vantaggi e il limiti dell'intervento al quale si sottoporrà.

Le tecniche ostetriche utilizzate per la diagnosi prenatale vengono tradi-zionalmente suddivise in non invasive (ecografia) ed invasive (tutte le tecni-che usate per acquisire i tessuti fetali). L'ecografia è innocua per la madre eper il feto. La sua utilizzazione è finalizzata a definire con elevata precisionel'epoca della gravidanza e a valutare la regolarità dello sviluppo fetale ed ilsuo benessere. Inoltre consente di riconoscere malformazioni e la loro indivi-



21Caleidoscopio

duazione costituisce una indicazione allo studio del cariotipo fetale. Infinel'ecografia è uno strumento di supporto a tutte le tecniche per l'acquisizionedei tessuti fetali.

Test di screening non invasivi

Bi Test o Duo Test Il bi test è un esame di screening statistico che utilizza una tecnica combi-

nata: la rilevazione della translucenza nucale (NT) associata al dosaggio didue sostanze (da cui il nome bi test) presenti nel circolo materno: Free-β-hCG(frazione libera della gonadotropina corionica) e PAPP-A (proteina A pla-smatica associata alla gravidanza).

Associando alla rilevazione della NT il dosaggio plasmatico di Free-β-hCG e PAPP-A; si tratta di un semplice prelievo di pochi ml di sangue mater-no, si elabora un calcolo di rischio la cui sensibilità si avvicina al 90% e i falsipositivi si riducono ulteriormente (3-5%). L'epoca gestazionale in cui l'esameè consentito è naturalmente sovrapponibile all'epoca di rilevazione della NTdi cui si è già detto. La sensibilità giunge al 92% se si associa alla NT anchela più recente tecnica di individuazione della presenza dell'osso nasale delfeto, NB -nasal bone- che, dalla 11^ alla 14^ settimana viene a mancare nel70% dei feti affetti da trisomia con una drastica riduzione dei falsi positivi al3% (i dati statistici riportati sono quelli indicati dalla Fetal MedicineFoundation di Londra). Il calcolo del rischio statistico viene effettuato dasoftware che prendono in considerazione la variabilità soggettiva materna efetale per epoca gestazionale, età materna, numero di precedenti gravidanzeinterrotte o portate a termine, razza, peso corporeo, abitudine al fumo, ten-denza alla minaccia d'aborto con sanguinamento o terapie ormonali perovviarlo, positività anamnestica per precedenti figli con anomalie cromoso-miche, presenza di diabete.

Tri TestIl tri test non può essere effettuato prima della quindicesima settimana di

gravidanza. Anche questo esame si attua con tecnica combinata: ecografiafetale e dosaggio sierico di tre analiti materni (da cui il nome tri-test). La rile-vazione ecografica è semplice, rapida e non si ricerca sul feto, come nel bitest, un fattore morfologico che correli con un rischio statistico aumentato peraneuploidie. L'ecografia si effettua per la sola rilevazione di parametri bio-metrici fetali come il diametro biparietale (BPD) utili a datare, con buonaattendibilità, l'epoca gestazionale. L'esatta valutazione di quest'ultima diven-ta importante per la stretta correlazione esistente con le curve dei range dinormalità delle tre sostanze che si vanno a dosare su siero di sangue mater-



22 Caleidoscopio

no con un semplice prelievo: l'alfa-feto-proteina (AFP), l'estriolo non coniu-gato (uE3) e la gonadotropina corionica (hCG). La valutazione combinata diquesti tre analiti e (come nel bi test) di altri parametri (età materna, peso etc.)consente di individuare le donne con rischio statistico aumentato di partori-re un feto affetto da difetti di chiusura del tubo neurale (NTD, spina bifida),da trisomia 21 o da trisomia 18. (12, 13, 14)

I NTD sono malformazioni congenite del sistema nervoso centrale dovu-ti a difetti di chiusura del tubo neurale (colonna vertebrale) che danno esitoa diversi gradi di gravità di handicap correlati all'entità e all'altezza del difet-to di chiusura del tubo neurale e alla riuscita della correzione chirurgica dellealterazioni che questi comportano. Queste anomalie si determinano moltoprecocemente nella fase embriogenetica del feto ed è ormai dato consolidatoche, la diminuzione dell'incidenza della patologia, è diminuita dall'assunzio-ne di vitamine quali i folati, specie se assunti dalla madre, oltre che nel primotrimestre di gravidanza, anche qualche mese prima del concepimento.Diventa inoltre importante dire, a proposito dello screening dei NTD che, sesi effettua solo il bi test, diventa essenziale dosare l'alfa.feto-proteina alla 15-16^ settimana di gravidanza se, in questo periodo, non si effettua un con-trollo ecografico accurato della colonna vertebrale seguito da un controlloecografico successivo attorno alla 20^ settimana (ecografia morfo-strutturaledi 2° livello). Va detto che, anche col dosaggio della AFP, i falsi positivi perNTD non mancano; meno frequenti sono i falsi negativi nello studio dellamorfologia fetale se l'esame viene condotto da personale qualificato.

Una madre si considera a rischio aumentato di avere un feto affetto daNTD quando nel suo siero vengano riscontrati valori delle MoM calcolato odi AFP superiori di 2.5 “multipli della mediana” (MoM) calcolata sui valoridi feti normali.

Anche il tri test presenta falsi negativi (feti affetti da trisomia 21 o18 che nonvengono individuati) e falsi positivi (feti sani che vengono indicati dal test arischio di essere malati). Il tri test è in grado di individuare solo 2 su 3 feti affet-ti da sindrome di Down e 3 su 4 con trisomia 18; i falsi positivi arrivanoall'8.5%: su 100 donne con feto cromosomicamente normale, 8 o 9 vengonoquindi inviate all'amniocentesi. (Benn PA e coll, Prenatal Diagnosis, 2001)

Marcatori Strumentali

Ecografia “GENETICA”L'ecografia “genetica” costituisce attualmente parte integrante di quell'e-

same ecografico definito come ecografia morfologica o strutturale. In consi-derazione dell'epoca gestazionale inoltrata (20-22 settimane), necessaria perla corretta esecuzione e per la relativa completezza dell'esame, si evince che



23Caleidoscopio

l'ecografia genetica non può sicuramente costituire un metodo di screeningelettivo per la valutazione di un aumento del rischio per anomalie genetiche;diventa comunque utile, laddove i campanelli di allarme delle metodiche diprima istanza (bi test, tri test) dovessero aver fallito (falsi negativi) o nei casiin cui la gestante non avesse avuto modo di sottoporvisi.

E' un esame che va condotto con ecografi di fascia medio-alta di recentegenerazione e il tempo necessario all'esecuzione corretta dell'esame varia daun minimo di 15 minuti a più di 1 ora.

La presenza di anomalie strutturali, come indicatori di aumentato rischiostatistico per sindrome di Down o altre anomalie cromosomiche, soprattuttose presenti in associazione tra loro, costituisce una accettata indicazione alladiagnosi prenatale invasiva (amniocentesi).

Translucenza nucale (TN)La translucenza nucale (TN) è uno spazio anecogeno (non riflette gli

ultrasuoni) che si evidenzia nella regione posteriore del collo fetale attornoalla 12º settimana di gravidanza. L'aumento della TN può essere determina-to da diverse ragioni: da anomalie cardiache e/o dei grossi vasi, da aumentodella pressione endotoracica (per es. da ernia diaframmatica) e da displasiescheletriche, da anomalo o ritardato sviluppo dei vasi linfatici, da alteratacomposizione del tessuto connettivo. Valori di TN superiori al 95°- 99° per-centile sono indicativi di cardiopatie congenite con una sensibilità rispettiva-mente del 56-40% e falsi positivi del 5-1%, quindi la valutazione della TN èutile anche quale test di screening per l'indicazione ad un'accurata ecocar-diografia fetale precoce (dalla 16° settimana con controllo successivo a 21-24settimane). Inoltre l'aumento dello spessore della TN è spesso associato adanomalie cromosomiche.

La misurazione della TN si effettua mediante esame ecografico del fetosvolto verso la fine del terzo mese di gravidanza. Costituisce un parametrostatistico di grande attendibilità con l'82% di sensibilità (capace di indivi-duare 82 feti su 100 affetti da aneuploidie quali la trisomia 21 o la trisomia18). I falsi positivi sono circa l'8% (8 feti sani su 100 vengono individuati comemalati).

La misurazione della translucenza nucale richiede l'utilizzo di ecografi dimedio-alto livello e di ultima generazione, utilizzati da personale adeguata-mente addestrato. La determinazione della tecnica di misurazione della TNè stata standardizzata dalla Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra.

La lunghezza del feto (CRL) deve essere compresa tra i 38 e gli 84 mm,misure che corrispondono ad un'epoca di amenorrea (calcolata dal primogiorno dell'ultima mestruazione) che varia da un minimo di 10 settimane + 3giorni ad un massimo di 13 settimane + 6 giorni.

Per la rilevazione della TN è indispensabile che i parametri e gli accorgi-



24 Caleidoscopio

menti imposti dalla FMF vengano rispettati ed effettuati da personale spe-cializzato in modo che la valutazione dell'aumento del rischio possa esserestandardizzata, precisa e quindi attendibile. La scansione ecografica del fetodeve essere effettuata in senso longitudinale e con il volto e il torace rivoltialla sonda (scansione sagittale) e l'immagine sul monitor (che includa esclu-sivamente cranio e torace) deve occupare almeno i tre quarti dello schermo,mentre la posizione della testa deve essere neutrale rispetto all'asse fetale (néflessa, né estesa); il dorso fetale deve inoltre essere separato dalla membranaamniotica poiché quest'ultima, potrebbe indurre in errori di rilevazione dellaTN. Devono essere effettuate almeno tre rilevazioni e, per il calcolo statistico,si utilizza la maggiore (quella statisticamente peggiorativa, la più “pessimi-sta” per il calcolo del rischio).

Come si può intuire, la corretta combinazione di questi eventi, ottenutaquasi sempre a feto in movimento, non è facilmente ottenibile e pertanto l'e-same può, talvolta, durare più di 30-45 minuti.

La TN misurata con la tecnica standardizzata dalla FMF, valutata comecalcolo di rischio statistico in associazione con l'età materna, mantenendocome soglia 1/300 (un feto malato su 300), ha una sensibilità verso la triso-mia 21 dell'82% (su 100 feti malati se ne individuano 82). I falsi positivi conquesta metodica superano l'8% (su cento esami effettuati su feti sani, 8 risul-tano falsamente portatori di anomalia genetica) (15,16,17)

Test di screening invasivi

La diagnosi prenatale citogenetica utilizza principalmente tre tecniche:o La biopsia dei villi corialio L'amniocentesio La funicolocentesi

La villocentesi La biopsia dei villi coriali consiste nel prelievo di tessuto placentare (villi

coriali) tra la 11a e la 13a settimana di gestazione. In un primo tempo la vil-locentesi fu applicata a partire dall'ottava settimana di gestazione.Successivamente si scoprì che il prelievo precoce dei villi era causa di malfor-mazione a carico degli arti superiori ed inferiori del feto. Per questo motivoattualmente la villocentesi viene praticata sempre dopo la decima settimanadi gravidanza. In questo periodo infatti è possibile reperire metafasi che con-sentono la determinazione del cariotipo fetale.

Come tutte le altre tecniche di diagnosi prenatali di tipo invasivo, preve-de dei rischi di aborto post prelievo che in questo caso sono pari al 2%.

E' eseguita ambulatorialmente sotto controllo ecografico in tempo reale.



25Caleidoscopio

La biopsia dei villi coriali è eseguita per via vagino-cervicale o addominale.Questa ultima è quella oggi maggiormente utilizzata.

La placenta è l'organo fetale preposto allo scambio dei materiali nutritivied alla ossigenazione del feto tra la circolazione fetale e quella materna. Essasi forma durante l'embriogenesi allo stadio di blastocisti, in cui la morula sicavita con la formazione del polo embrionale interno e le cellule esterne dirivestimento che formeranno in seguito i villi coriali. Pertanto lo studio cito-genetico dei villi coriali equivale allo studio citogenetico del feto, trannequalche eccezione.

E' stata infatti dimostrata la possibilità di:1)Placente con cariotipo normale e feti con cariotipo patologico2)Placente con cariotipo patologico e feti con cariotipo normalequesto a causa di un mosaicismo cromosomico con la linea patologica

presente solo nei tessuti fetali o solo nella placenta.Il vantaggio di tale tecnica è pertanto:o La precocità dell'esameGli svantaggi sono:o Un rischio abbastanza alto (2%) di aborto post-prelievoo Una certa percentuale di falsi positivi e di fasi negativiLa villocentesi è pertanto oggi eseguita principalmente per la diagnosi

prenatale delle malattie geniche, mediante analisi del DNA fetale.L'esame citogenetico prenatale per la diagnosi delle malattie cromosomi-

che è invece eseguito mediante l'amniocentesi.

L'amniocentesi L'amniocentesi consiste nel prelievo di liquido amniotico nel secondo tri-

mestre di gravidanza tra la 16a e la 18a settimana di gestazione. Come tuttele altre tecniche di diagnosi prenatale prevede dei rischi di aborto post-pre-lievo che in questo caso è pari allo 0.5%.

E' eseguita ambulatorialmente sotto controllo ecografico in tempo reale,mediante l'introduzione per via transaddominale di un ago molto sottile edabbastanza lungo che, appunto sotto controllo ecografico, raggiunge la cavitàamniotica. Normalmente si sceglie per il prelievo una parte della cavitàamniotica dove non sono presenti parti fetali. Con l'ausilio di questa siringasi aspirano circa 20 ml di liquido amniotico.

Il liquido amniotico ha un colore giallo paglierino e contiene cellule feta-li che desquamano dalla cute e dalle mucose fetali.

Queste cellule vengono separate in laboratorio, mediante centrifugazione,e separate dalla parte non corpuscolata (priva di cellule) del liquido amnio-tico. Sulla parte liquida non corpuscolata del liquido amniotico si esegue dinorma il dosaggio dell'alfa fetoproteina, la più rappresentativa proteina delcircolo fetale.



26 Caleidoscopio

In caso di difetti del tubo neurale (anencefalia, spina bifida) l'alfa-feto-proteina sul liquido amniotico risulta essere elevata per la presenza di unadiscontinuità della cute fetale ed esposizione diretta dei vasi sanguigni.

La parte corpuscolata cellulare è invece seminata, in presenza di un par-ticolare terreno di coltura, in piccole capsule di petri o in fiasca per le colturecellulari. Le cellule del liquido amniotico, infatti, in presenza di adeguatesostanze nutritive e di una temperatura di 37°C sono in grado di attaccarsi alsupporto di plastica e di crescere formando dei monostrati cellulari. Il terre-no di coltura è normalmente costituito da sali minerali, amminoacidi, zuc-cheri e fattori di crescita. Il terreno di coltura viene rinnovato periodicamen-te mentre l'accrescimento cellulare è controllato all'invertoscopio, un vero eproprio microscopio rovesciato che permette di osservare le cellule attaccatealle capsule di petri o alle fiasche.

Dopo 8-9 giorni di crescita cellulare, le cellule adese al supporto di vetrocontenute all'interno delle capsule di petri, sono processate per l'analisi cro-mosomica. Alle colture cellulari è infatti aggiunta una sostanza, colcemid,che blocca le cellule in una particolare fase del ciclo cellulare: metafase.

Solo in metafase infatti i cromosomi sono visibili come bastoncelli costi-tuiti da due cromatidi tenuti insieme dal centromero.

Trascorsa l'esposizione al colcemid, di solito 1-2 ore, le cellule sono tratta-te con soluzione ipotonica che permette il rigonfiamento cellulare per unmigliore sparpagliamento dei cromosomi, seguito da trattamenti con acidi edalcoli per il fissaggio dei cromosomi.

Al termine di questo processo i vetrini sono controllati al microscopio a con-trasto di fase che permette di vedere i cromosomi senza alcuna colorazione.

Dopo un'asciugatura dei vetrini in stufa a 56°C, si procede con le tecnichedi bandeggio che permetteranno di vedere un'alternarsi di bande chiare e dibande scure lungo il cromosoma, rendendo possibile una classificazionedello stesso mediante un numero o la lettera X o Y, in caso di cromosomi ses-suali. La tecnica di bandeggio utilizzata di routine è la GTG (bande G otte-nute mediante tripsina e colorazione Giemsa).

I problemi diagnostici legati all'amniocentesi sono quelli del mosaicismocellulare e della contaminazione con cellule materne. Nel primo caso è infattipossibile che un basso mosaicismo non venga diagnosticato, nel secondo casoè possibile che i cromosomi studiati non siano quelli del feto, ma quelli mater-ni. Comunque l'errore diagnostico è molto basso ed è pari al 3/1000 casi.

Sebbene ci siano questi rischi e incertezze, l'amniocentesi può essere con-siderata a giusta ragione una analisi sicura che consente la diagnosi precocedi molte anomalie cromosomiche nel feto. (18,19,20)

Le condizioni in cui si consiglia l'amniocentesi sono:o Età materna avanzata in genere superiore ai 35 annio Precedente nascita di un bimbo con patologia cromosomica



27Caleidoscopio

o Rimaneggiamento cromosomico bilanciato nei genitorio Difetti del tubo neurale (spina bifida, anencefalia,etc.). I difetti del tubo

neurale e di chiusura della parete addominale possono essere diagno-sticati attraverso il dosaggio dell'alfafetoproteina nel liquido amnioti-co e soprattutto mediante l'ecografia. Tuttavia questi difetti nel 5-7%dei casi si associano ad anomalie del cariotipo per cui, in loro presen-za, è opportuno consigliare alla donna l'amniocentesi.

o Tritest positivo. Il tritest è il test più diffuso in gravidanza e consiste neldosaggio su siero materno dell'alfafetoproteina, gonadotropina corio-nica, estriolo libero.

o Motivazione psicologicao Ed altro ancora

La funicolocentesiLa funicolocentesi consiste nel prelievo di sangue fetale tra la 19a e la 21a

settimana di gestazione. Come tutte le altre tecniche di diagnosi prenatale ditipo invasivo prevede dei rischi di aborto post-prelievo che in questo caso èpari al 4-6%.

E' eseguita ambulatorialmente sotto controllo ecografico, mediante l'in-troduzione per via transaddominale di un ago molto sottile ed abbastanzalungo che raggiunge il cordone ombelicale e consente il prelievo di circa 5 mldi sangue fetale. Il sangue fetale viene quindi trattato come un normale cam-pione di sangue per lo studio dei cromosomi fetali. Sul sangue fetale posso-no essere dosate le immunoglobuline specifiche, IgM ed IgG, per la diagnosidi malattie infettive fetali (rosolia, toxoplasma, citomegalovirus).

La funicolocentesi è pertanto oggi eseguita principalmente per l'analisidei cromosomi fetali, per confermare un dato dubbio (mosaicismo) ottenutoin amniocentesi o per lo studio delle malattie infettive fetali.

La diagnosi postnatale

La diagnosi postnatale citogenetica è eseguita di routine su sangue veno-so. Il prelievo di sangue è di norma eseguito in eparina, un anticoagulante.Quindi 6-8 gocce di sangue sono aggiunte ad un particolare terreno di coltu-ra in tubo, contenente una sostanza capace di stimolare i linfociti a dividersi:la fitoemoagglutinina.

La fitoemoagglutinina è una sostanza estratta dal fagiolo che è definitamitogena. Essa è infatti in grado di stimolare la divisione cellulare delle cel-lule. In presenza di questa sostanza i linfociti, contenuti nelle gocce di sangue



28 Caleidoscopio

intero aggiunto alle provette contenenti terreno di coltura, si dividono ed inmedia alla 72a ora raggiungono il massimo indice mitotico. Trascorse le 72ore si aggiunge alle colture cellulari in sospensione il colcemid per il bloccodelle divisioni celullari in metafase. Quindi si procede con il trattamentoosmotico e con acidi ed alcoli per l'estrazione dei cromosomi. Le tecniche dibandeggio e l'analisi cromosomica sono uguali a quanto detto per il liquidoamniotico. Indicazione all'esecuzione del cariotipo in diagnosi postatale:

o Poliabortività- la poliabortività costituisce una precisa indicazioneallo studio citogenetico della coppia. Nel 7-9% dei casi di coppie conaborti ripetuti uno dei membri risulta portatore di un'alterazione cro-mosomica strutturale bilanciata.

o Infertilità- le cause più frequenti di sterilità maschile sono determina-te da aneuploidie dei cromosomi sessuali cioè dalla presenza di cario-tipi 47,XXY; 47,XYY; mosaicismi; alterazioni strutturali del cromosomaX, traslocazioni robertsoniane o reciproche.

o Amenorrea- nella donna con amenorrea (mancanza del ciclo mestrua-le) lo studio citogenetico può portare all'identificazione di anomalienumeriche e strutturali a carico del cromosoma X.

o Esposizioni ad agenti mutageni- le radiazione ionizzanti o i mutage-ni chimici possono determinare dei danni non solo a carico dei singo-li geni ma a carico della struttura dei cromosomi, i quali in seguito adesposizione prolungate possono presentare delle rotture.

o Dismorfie e deficit mentale- gli sbilanciamenti cromosomici causanouna patologia fenotipica mediante un meccanismo comune. Caratterecostante delle aneuploidie è il ritardo della crescita cellulare: feto e pla-centa piccoli sono la regola a cui segue un deficit dello sviluppo statu-roponderale anche postnatale. Il ritardo della crescita cellulare di alcu-ne parti rispetto ad altre porta a disarmonia dello sviluppo e a dismor-fie. Un sintomo molto importante in quanto comune ai casi di sbilan-ciamento cromosomico è il ritardo mentale che può essere di variogrado ed eventualmente associato ad anomalie del comportamento.

o Tumori e leucemie- l'analisi citogenetica in pazienti con tumore è indi-cata per motivi di ordine diverso. In alcuni pazienti l'insorgenza deltumore è in relazione più o meno stretta con la presenza di alterazionidel cariotipo, ad es. nei pazienti con trisomia 21 si ha una maggioreincidenza di leucemie rispetto a soggetti non trisomici. Ma anche insoggetti con cariotipo normale sono spesso osservabili nel tessuto neo-plastico anomalie citogenetiche più o meno complesse. (21)

La leucemia mieloide cronica è caratteristicamente associata alla presenzadel cromosoma Philadelphia, risultato dalla traslocazione tra il cromosoma 9e il cromosoma 22.



29Caleidoscopio



30 Caleidoscopio

GRAVIDANZA SINGOLA Percentuali di rischio dovute alla diagnosi invasiva

Villocentesi 1. aborto 1-3% cause esperienza dell'operatore (100 1° trimestre complicanze 400 prelievi) precocità del prelievo

2. 1 - 2% difetti degli arti se il prelievo < 10 settimana3. Infezione endouterina4. Ematoma retroconeale

Villocentesi 1. aborto spontaneo 0.3 - 4 %2° trimestre complicanze 2. ematoma placentare nel sito del prelievo 0.4 %

3. parto pretermine spontaneo 2,4 %4. aumento dei Mosaicisti placentari

Villocentesi 1. aborto spontaneo - anomalie fetali 2 - 10%3° trimestre complicanze

CORDOCENTESI 1. aborto spontaneo 0.6 - 1.4 %complicanze 2. emorragie nel sito della puntura 20%

3. Morte in utero 5.4 %4. parto pretermine 9%5. corionamniosite 0.6 %6. Bradicardia fetale transitoria 4 - 6%

GRAVIDANZA PLURIMACOMPLICANZE 1. Errore nel prelievo <2%

Villocentesi 2. Aborto spontaneo 4.54 %3. Parto pre termine < 32set. 16.7%4. Parto pre termine < 35et. 23.8%5. Contaminazione prelievi 4 - 6%

COMPLICANZE 1. Errore nel prelievo <2%amniocentesi 2. Parto pre termine < 32 set. 11.8%

3. Parto pre termine < 35 set. 32.4%4. Contaminazione prelievi 4 - 6%

Il nostro laboratorio

Nel Laboratorio Analisi del PO di Imperia, (dove si esegue il prelievoematologico) la valutazione di qualità delle analisi effettuate per la determi-nazione del rischio prenatale per la Trisomia 18 / 21 tiene conto di diversecondizioni, che variando possono determinare profonde modificazioni deivalori biochimici misurati nel siero e conseguentemente della loro interpre-tazione ed utilizzo.

La produzione del dato analitico è la somma di numerosi passaggidescritti nelle procedure del sistema qualità del laboratorio analisi del PO diImperia.

Si identificano nella mappa dei processi diverse fasi e sinteticamente citia-mo una fase preanalitica e una analitica.

Nell' ambito di un programma di screening sono essenziali sia la cono-scenza dei criteri relativi alla fase preanalitica (per un corretto approccio allaraccolta e alla conservazione del campione biologico), sia le determinazionibiochimiche con tecnica standardizzata: tale standardizzazione già compren-de un programma di controllo di qualità intra laboratorio ed una VEQ.

Essendo l'unico centro nella provincia di Imperia ad eseguire i test per leaneuploidie fetali è stato necessario ottimizzare il sistema di prelievo,conser-vazione e trasporto dei sieri che provengono dai vari ambulatori ginecologi-ci per diminuire al massimo tutti i fattori di errore preanalitico che potreb-bero generare errori casuali o sistematici di difficile risoluzione. Anche la sta-gionalità delle temperature e la durata del trasporto durante la fase preana-litica possono pesare in maniera determinante.

Si ritiene necessario, non solo per le norme di certificazione, ma anche peruna buona standardizzazione che i campioni provenienti da diversi centriprelievo abbiano sempre una temperatura di trasporto attorno ai 4/5°C uti-lizzando idonei contenitori refrigerati.

Per il controllo della fase analitica si richiamano i capitoli del sistema diqualità ISO 9000:

il Manuale della qualità MQ001R1, Controllo Qualità PG001R0, FaseAnalitica PG002R0, Manutenzioni e Tarature PG007R2 e area vari PR04R3,dove sono descritti tutti i processi e i vari passaggi per l'esecuzione delle ana-lisi (consultabili c/o il Laboratorio Analisi). In sostanza per l'esecuzione delTri Test (e conseguentemente del Bi Test) i controlli intra laboratorio vengo-no effettuati non solo settimanalmente durante la seduta analitica ma inter-vallati,giornalmente, con un POOL di sieri interni. Questo consente di cor-reggere eventuali anomalie delle Mom (Multipli di mediana costruite attra-verso l'attività analitica sulla popolazione della provincia di Imperia) che



31Caleidoscopio

determinano il rischio di aneuploidia fetale. A completamento si partecipaogni tre mesi ad un programma di VEQ (Valutazione Esterna di Qualità)appositamente studiato per il Tri Test e il Bi Test.

Attendibilità delle analisi

Nonostante la standardizzazione delle varie fasi analitiche, la fase prea-nalitica rappresenta una parte importante del processo di produzione deldato di laboratorio, si calcola che il 65% dell' errore totale sia da imputarealla fase preanalitica che comprende raccolta, conservazione, trasporto e pre-parazione del campione biologico, ovvero tutta la parte precedente l'esecu-zione dell'analisi vera e propria.

E' chiaramente intuibile l'importanza e la ricaduta qualitativa della fasepreanalitica per ottenere un valido ed utile dato di laboratorio, che può quin-di essere correttamente interpretato ed applicato alla clinica, in particolareper l'aneuploidia fetale.

Nell' ambito di un programma di screening è specificatamente essenzialesia la conoscenza di criteri relativi alla fase pre analitica (per un correttoapproccio alla raccolta e alla conservazione del campione biologico), sia ladeterminazione della NT con tecnica standardizzata. Tale standardizzazionedeve comprendere un programma di controllo di qualità sia per gli aspettibiochimici che per i marcatori ecografici e un analogo programma di qualitàper l'addestramento del personale.

Ricordiamo che la determinazione del rischio per il Bi Test viene edotta dafattori di correlazione che tengono conto del volume sanguigno, razza, età,fumo, diabete, età gestazionale ecc.

E' perciò naturale che si cerchi di ridurre il più possibile la variabilità ana-litica per ridurre la variabilità totale, dato che la variabilità biologica non è,per definizione, comprimibile.

Ma pur gestendo il sistema in parametri estremamente rigidi la presenzadi falsi positivi e falsi negativi è inevitabile, e di conseguenza l'analisi deglieventi sfavorevoli ci riconduce a una critica oggettiva degli errori che lihanno generati.

Falsi Positivi

L'esperienza dei falsi positivi è riconducibile alla conoscenza del sistemaanalitico e al suo metodo di calcolo per determinare la percentuale di rischio.



32 Caleidoscopio

Se una eccessiva prudenza iniziale, induce a generare un numero di falsipositivi superiore al 5% sicuramente una sottovalutazione del metodo e unasicurezza acquisita ci porta esattamente all' errore opposto.

E' chiaro che un numero elevato di falsi positivi aumenta il rischio dellecomplicanze in fase di prelievo del materiale biologico per la fase genetica.Per gestire e controllare il numero di falsi positivi la fase di controllo con unpool ottenuto dai sieri di donne gravide in analoga settimana gestazionale èsicuramente una condizione irrinunciabile, oltre ai tradizionali controlli, perl'unicità di ogni singolo laboratorio sia per l'esperienza degli operatori, per lavariabilità biologia del campione di popolazione che afferisce al Laboratorio.

Dovendo esprimere un valore probabilistico attraverso una rete neurale arti-ficiale il pool deve monitorare la deriva dei singoli analiti per intervenire anchetra le sedute analitiche per correggere con eventuali calibrazioni non previste,ma necessarie affinché il valore di rischio ottenuto sia paragonabile a quellodeterminato dal pool. La corretta applicazione del protocollo operativo quindiproduce un miglioramento delle MoM e la diminuizione dei falsi positivi.

Falsi Negativi

Nella nostra casistica i falsi negativi, sono gli errori da noi più temuti.Anche se l'evento è estremamente raro, ciò non toglie l'evidenza della gravitàdei suoi effetti.

L'errore può generarsi sia da una particolare condizione clinica (vedi casiclinici), dal peso dell' età (giovanili), dalla somma di eventi diversi tra loro(errori occasionali) piuttosto che da errori ripetitivi. Considerando la sommadi errori occasionali e scartando per importanza gli altri due, possiamo direche a influire su questi è senza dubbio la non corretta gestione di tutte le fasianalitiche. In primo luogo la cattiva standardizzazione dei dati che proven-gono dal reparto sulle indicazioni dei campi variabili del test.

Una documentazione approssimativa e piuttosto confusionaria, sia nellagestione che nel referto induce chi introduce i dati anamnestici a errori gros-solani ma che sono importanti per il valore di rischio calcolato. La fase prea-nalitica gioca la sua carta se i centri prelievi sono lontani. Altrettanto impor-tante è la diversità della strumentazione ecografia e l'alternanza dei vari ope-ratori ai marcatori ecografici.

La normalizzazione dei dati, l'obbligo del patentino per il Bi Test, proto-colli coerenti, sono senza alcun dubbio la strada obbligata per evitare i falsinegativi (22)



33Caleidoscopio

Casi clinici

Trattiamo ora i due aspetti sopra citati, per casi clinici particolari riguar-danti la fase analitica ed ecografia, lasciando nella seconda parte, dopo unarapida introduzione, gli aspetti anatomo patologici delle aneuploidie fetali.Tracciamo in particolare i casi di un falso negativo, di un falso positivo e diun feto acranico.

Falso negativo

Manca l'evidenza di una concentrazione serica di AFP ≥ 2,5 multipli dimediana, che genera quindi il falso negativo (il multiplo di mediana MoM sicalcola dividendo il valore ottenuto dal dosaggio per il valore atteso per l'e-poca precisa di gravidanza). Durante il secondo trimestre di gravidanza nelsiero delle donne portatrici di un feto affetto da difetti del tubo neurale aper-ti (NTD) i livelli serici di AFP risultano molto elevati, in caso di anencefalia,



34 Caleidoscopio

Campione n°32820929 Del 25/05/2006

Richiesta Tri testEtà 10/09/1986 Anni 20.1Peso della madre Kg 49.8Diabete noFumo noRazza caucasicaEtà gestazionale 17+3

INDICI BIOCHIMICIStrumento DPC Immulite 2000AFP 37.7 UI/mlUE3 1,56 ng/mlHCG 21329 UI/L

ELABORAZIONE DATI Software PRISCARischio Trisomia 21 1:1093Rischio per età 1:1534Rischio NTD Nella norma 0.93Rischio Trisomia 18 Nella norma 1:2645

Diagnosi Anatomo patologica Esame di fetoMalformazione intracranica (idrocefalo) .. “ all' apertura della cavità

cranica encefalo con ventricoli dilatati, contenente liquido sieroso limpido “



35Caleidoscopio

di affezione da spina bifida aperta sono meno elevati, ma superiori a quellidelle gravide con feto normale.

Questo tipo di malformazioni, dovute ad una mancata chiusura del tuboneurale, durante le fasi precoci dello sviluppo fetale, consente alla glicopro-teina, prodotta dal sacco vitellino e dal fegato fetale e la cui concentrazione èalta nel feto, di passare nel sangue della madre.

Si crea una soluzione di continuità fra il feto stesso e il liquido amnioticodeterminando l' aumento del livello della proteina nel liquido amniotico stes-so e da qui attraverso la placenta nel sangue della madre.

Nel nostro caso, pur essendo presente la patologia, un sottile tessuto nonha permesso il passaggio dell' AFP nel liquido amniotico impedendo la cor-retta valutazione dell' evento sentinella, infatti si legge dal reperto dell' ana-tomopatologo “ all' apertura della cavità cranica encefalo con ventricoli dila-tati, contenente liquido sieroso limpido “.

Falso positivo Biochimico 1

N°1 Campione ematico Del 20/01/06 Ripetizione pervenuto prelevato analisi

Richiesta Bi testEtà 17/11/1975 Anni 30.7Peso della madre sconosciutoDiabete sconosciutoFumo noRazza caucasicaEtà gestazionale 11 sett. + 1 gTranslucenza Nucale 3 mmCRL 45.2 mm

INDICI BIOCHIMICI StrumentoDPC Immulite 2000PAPP-A 1 1.11 UI/mlFree Beta hCG 24.1 26.6 UI/ml

ELABORAZIONE DATI Software PRISCARischio Combinato Trisomia 21 1:99Rischio per età 1:884Rischio Biochimico (senza TN) 1:6169Rischio Trisomia 18 1:541

La generazione del falso positivo viene indotta dalla non comunicazioneche la madre è ricevente (eterologa) da una donatrice più giovane dell'ovulofecondato. L'errata indicazione della data di nascita della madre biologica

induce un errore di valutazione del rischio. La non corretta gestione dei dati,aldilà di questo caso limite, è fonte di errori grossolani, che producono inuti-li indagini invasive. Nel nostro caso sostituendo nel calcolo del rischio, ladata di nascita della donatrice, il risultato si riporta a livelli di basso rischioper malformazioni genetiche.

Falso positivo Biochimico 2

La generazione del falso positivo viene indotta dal valore errato del pesodella madre. L'erronea indicazione infatti induce un errore di valutazione delrischio per NTD. Ribadiamo che la non completa e non corretta trasmissionedei dati è fonte di errori grossolani, che producono inutili ulteriori indaginiinvasive. Nel nostro caso sostituendo nel calcolo del rischio, il peso corretto,ci riporta a livelli di basso rischio per NTD.

Falso positivo EcograficoLa positività del test è indotta da un valore elevato di translucenza nuca-

le 3.5, peraltro riconfermato in un ulteriore indagine ecografia. Il dati stri-denti sono che

1) ad un rischio ecografico positivo contemporaneo per la 21 e 13/182) ad un rischio biochimico positivo contemporaneo per la 21 e 13/183) ad un rischio biochimico negativo senza NT



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N°2 Campione 3283022401 Del 01/02/2007 Valore corretto

Richiesta Tri testEtà 18/10/1976 anni 32.7Peso della madre Kg 97.1 Kg 47.1 Diabete NoFumo NoRazza CaucasicaEtà gestazionale 16 sett. + 1 g

INDICI BIOCHIMICI StrumentoDPC Immulite 2000AF 58.3Free E3 1.92HCG 43793

ELABORAZIONE DATI Software PRISCARischio Combinato Trisomia 21 1:2600Rischio per età 1:655Rischio NTD Aumentato>2.62 MoM Nella norma 1.56 MoMRischio Trisomia 18 <1:10000

In questa situazione piuttosto ambigua la gestante ha eseguito i test gene-tici con esito negativo. Il sospetto che fosse un falso positivo poteva esserededotto dalla contemporanea positività delle patologie genetiche sia per imarcatori ecografici sia per i marcatori biochimici. Infatti la contemporaneapositività dei due rischi, che secondo la letteratura devono assumere valoridifferenti e comportamenti differenti, poteva indurre a sospettare il falsopositivo, ma alla ripetizione del marcker ecografico, effettuato in un altro isti-tuto con la riconferma dei risultati ha indotto alla prosecuzione delle indagi-ni diagnostiche. A questa prima osservazione si somma un secondo eventoche ad un diminuire del valore di translucenza nucale i due rischi biochimi-ci si negativizzavano contemporaneamente.



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Campione 14038298 Del 02/02/2007

Richiesta Bi testEtà 26/11/1976 Anni 30.7Peso della madre 62 Kg 62Diabete NoFumo NoRazza caucasicaEtà gestazionale 11 sett. + 5 gTranslucenza Nucale 3.5 mmCRL 51.8 mmFattore di rischio basale Tris.21 1:633Fattore di rischio corretto Tris.21 1:18Fattore di rischio basale Tris 13/18 1:1153Fattore di rischio corretto Tris 13/18 1:74

INDICI BIOCHIMICI Strumento Ripetizione analisi

DPC Immulite 2000

PAPP-A 1 1.11 UI/mlFree Beta hCG 24.1 26.6 UI/mlELABORAZIONE DATI Software PRISCARischio Combinato Trisomia 21 1:99Rischio per età 1:884Rischio Biochimico (senza TN) 1:6169Rischio Trisomia 18 1:541

Aspetti Anatomo Patologici

Difetti di chiusura del tubo neurale

Il sistema nervoso centrale rappresenta una delle sedi più frequenti dimalformazioni congenite; tra le più comuni dobbiamo ricordare i difetti dichiusura del tubo neurale primitivo (stato disrafico) che avvengono tra ilXXIV e il XXVI giorno dopo la fecondazione. Per cause ancora poco note ilprocesso di formazione del tubo neurale (neurulazione) può subire un arre-sto o una parziale differenziazione causando malattie più o meno gravi.

Embriologia…….Durante la IV settimana (XX-XXIX giorno) il processo di sviluppo

dell'embrione umano si fa molto complesso e riguarda soprattutto la morfo-genesi secondaria, cioè quel complesso di processi istogenetici e organoge-netici che, al termine del primo mese di sviluppo, portano l'embrione adassumere un'organizzazione molto vicina a quella dell'organismo adulto.Infatti in questo periodo si formano il tessuto nervoso con la metamerizza-zione e la delimitazione del corpo rispetto agli annessi, il tubo digerente, l'ap-parato circolatorio ed escretore e si determina la completa organizzazionedella placenta per gli scambi materno-fetali.

In particolare tra il XX e il XXIII giorno l'ectoderma presenta un ispessi-mento nella zona mediana, formando la placca neurale, che in un primotempo si incurva, formando la doccia neurale, aperta dorsalmente; quest'ul-tima, nel momento in cui nella regione immediatamente sottostante si formala corda e, probabilmente sotto l'azione induttiva della corda stessa, assumel'aspetto di una V. Ai vertici dei due bracci della V sono presenti due cordo-ni sempre di origine ectodermica, corrispondenti alle creste neurali. Allorchéi due labbri della doccia si fondono dorsalmente il tubo neurale, che così siorigina, viene ricoperto dall'ectoderma epidermico, che si salda superior-mente ad esso. Ai lati del tubo neurale, che presenta un lume ovalare con unaparete piuttosto spessa costituita da cellule cilindriche, sono presenti due cor-doni cellulari di cellule gangliari originatisi dalle creste neurali………. (daEmbriologia generale - P. Rosati et al. II ed. Edi-Ermes 239-241).

ClassificazioneSpina bifida occultaMielo-meningocecele EncefaloceleAnencefalia



38 Caleidoscopio

EpidemiologiaLe malattie legate ai difetti di chiusura del tubo neurale presentano un'in-

cidenza variabile, da 0,5 a 3 casi ogni 1000 nati vivi da gravidanze non arischio e con prevalenza nelle donne con anemia macrocitica, diabete, epiles-sia, iperomocisteinemia o con un precedente figlio con difetto di chiusura deltubo neurale (in questa situazione l'incidenza sale a 10-50 casi ogni 1000 nati).Le cause sono multifattoriali: cause ambientali, materne e predisposizioneetnica; certe tra esse sono identificate la carenza di folati (necessari per la cor-retta replicazione delle cellule in rapida crescita), l'utilizzo di farmaci anta-gonisti dell'acido folico (quali l'aminopterina), di barbiturici e di fenilidan-toinici sempre per interferenza con il metabolismo dei folati.

Dapprima descriveremo le prime due condizioni clinicamente menogravi (e quindi raramente riscontrabili in Anatomia Patologica in seguito adaborto materno), successivamente tratteremo due casi spesso riscontrabili alriscontro autoptico dopo aborto e più precisamente di un encefalocele e diuna anencefalia giunti presso il Servizio di Anatomia Patologica di Imperia.

Spina bifida occulta e mielo-meningocele (spina bifida)…. La spina bifida aperta è dovuta alla mancata chiusura della porzione

posteriore delle vertebre, associata a difetti del midollo spinale di diversagravità. Si può formare una tasca a livello della cute, che contiene solo lemeningi (meningocele) o anche il midollo spinale (mielomeningocele). Disolito il difetto si localizza a livello della porzione lombare o sacrale dellacolonna vertebrale e coinvolge 2 o 3 vertebre od occasionalmente anche più.Le conseguenze del difetto sono la paraplegia (paralisi degli arti inferiori), l'i-drocefalo, la malformazione di Arnold-Chiari (secondaria alla lesione dellacolonna vertebrale durante lo sviluppo fetale), l'incontinenza urinaria e ano-rettale. La spina bifida occulta è dovuta ad un difetto di chiusura dell'arcovertebrale, con o senza interessamento del tessuto neurale, con integrità delpiano cutaneo; ad essa si ascrivono anche quadri quali il lipoma sacrale, illipomielomeningocele, il seno e la fistola dermica.

Il mielo-meningocele è espressione di un parziale arresto dello sviluppoembriologico del SNC a carico dello stadio di neurulazione ed avviene inun'epoca più precoce, entro i primi 28 giorni di gestazione; i disrafismi spi-nali occulti originano in modo diverso e più tardivamente (50-70 giorni digestazione). Il mielo-meningocele è caratterizzato da una protrusione cisticaalle cui pareti risultano saldamente aderenti, ed esterni al canale vertebrale,sia il midollo spinale, sia le radici nervose di un determinato livello. In altreparole il midollo è ectopico e il canale centrale può risultare dilatato. Neidisrafismi occulti lo strato cutaneo riveste completamente la colonna, masono presenti in alta percentuale (circa 80%) anomalie suggestive della pre-senza di lesione disrafica quali ipertricosi, teleangectasie o angiomi, lipoma



39Caleidoscopio

sottocutaneo, appendici cutanee. Queste malformazioni sono localizzate inregioni più caudali e la cute che riveste la lesione è intatta. Poiché dal tuboneurale caudale si sviluppano, per processo di canalizzazione e differenzia-zione retrograda, il cono midollare ed il filum terminale, non sorprende cheil tratto comune a tutte le forme disrafiche occulte sia un cono dislocato piùin basso ed un filum ispessito. Inoltre queste strutture sono ancorate al trattoterminale da bande fibrose, lipomi o seni dermici. Il meccanismo patogeneti-co delle lesioni disrafiche è rappresentato soprattutto da un progressivo sti-ramento del midollo che è impedito nella sua fisiologica risalita dalla pre-senza di tessuti e formazioni che lo ancorano alle strutture più superficiali.Questa fissità è responsabile della scarsa o assente mobilità del midollo chedetermina, col crescere del paziente, trazione e tensione delle strutture radi-colo-midollari, che a loro volta provocano una alterazione metabolica. Ilrisultato clinico è rappresentato da un progressivo deterioramento della fun-zionalità neurologica associato ad alterazioni ortopediche degli arti inferioriche si manifestano nei primi anni di vita.

I dati epidemiologici di questo gruppo di malformazioni sono ben notisolamente per quanto concerne la spina bifida aperta, mentre per il disrafi-smo spinale occulto, il cui interesse clinico risale a poco più di un ventennio,infatti non c'è un'equivalenza con la quantità di informazioni relative almeningocele e mielo-meningocele. Il disrafismo spinale occulto è 3 volte piùfrequente nella femmina che nel maschio, non è associato ad altre malforma-zioni del SNC e ha un'incidenza di circa 1-2 casi ogni 1000 nati vivi. Il mielo-meningocele ha una notevole variabilità nelle diverse aree geografiche, cosìda far supporre la correlazione con fattori geografico-climatici, ambientali egenetici (ipotesi quest'ultima avvalorata dalle differenze riscontrate fra i varigruppi etnici: il mielomeningocele, infatti, risulta più raro fra i neri e gli ebreiindipendentemente dal loro luogo di residenza). È stata vagliata l'azione ingravidanza di virus, calore, farmaci, sostanze tossiche, la presenza di patolo-gie o alterazioni metaboliche materne (il diabete, le alterazioni del metaboli-smo dello zinco, l'ipervitaminosi A) o l'effetto di squilibri dietetici.

La diagnosi prenatale del mielo-meningocele è condotta attraverso l'uti-lizzo di due tecniche: l'ecografia e la valutazione sierica della AFP (α-feto-proteina) e dell'acetilcolinesterasi. Alla nascita nei disrafismi occulti si rendenecessario uno studio il più accurato possibile al fine di poter pianificare l'in-tervento e migliorare la possibilità di ricreare il microambiente dove reinse-rire le strutture. L'ecografia della colonna è in grado di evidenziare la scarsamotilità del midollo, lipomi o tumori disontogenetici (dermoidi) nelle primesettimane; è necessario comunque eseguire una RMN, che permette unaesplorazione molto precisa e definita. Si completano le indagini con i poten-ziali evocati spinali. Nel mielomeningocele è necessaria una completa inda-gine con ecografia e TC o RMN della situazione cerebrale, non solo per valu-



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tare l'entità dell'idrocefalo, ma soprattutto per studiare la regione della fossaposteriore indispensabile per rilevare la presenza della malformazione diChiari (discesa delle tonsille cerebellari ai primi metameri cervicali) respon-sabile dell'idrocefalo e di gravi compressioni sui centri respiratori e cardiacibulbari. Spesso per l'urgenza della situazione clinica questi esami sono posti-cipati di 1-2 settimane, ad eccezione della ecografia.

La mortalità nei disrafismi spinali occulti è tendente a zero, mentre quel-la legata al mielomeningocele è dell'11% circa: le cause più frequenti di mortesono rappresentate da concomitanti gravi malformazioni di altri organi, dallacompressione del tronco cerebrale legata alla malformazione di Chiari e dallameningite con conseguente setticemia……… (da Dionigi R. Chirurgia II ed.Masson 526-530)

Encefalocele….. L'encefalocele (protrusione di tessuto cerebrale e meningeo attraver-

so un difetto del cranio), è associato a incompleta saldatura delle ossa dellavolta; generalmente gli encefaloceli interessano la linea mediana e protrudo-no dalla regione occipitale o verso la cavità nasale, ma possono presentarsianche in posizione asimmetrica nelle regioni frontale o parietale. Piccoli ence-faloceli possono simulare un cefaloematoma: la presenza all'Rx di una lacu-na ossea alla base dell'encefalocele consente la diagnosi differenziale. Lamaggior parte degli encefaloceli deve essere corretta chirurgicamente; perfi-no quelli più grandi talvolta possono contenere soltanto tessuto nervoso ete-rotopico, che può essere rimosso senza gravi esiti funzionali. Quando coesi-stono altre gravi malformazioni, la decisione dell'intervento è più difficile.Spesso alla TAC o all'ecografia si riscontra, associato all'encefalocele, un idro-cefalo che, se progressivo, richiederà una derivazione liquorale chirurgica.Circa il 50% dei bambini colpiti da encefalocele presenta altre malformazionicongenite e in molti di essi la prognosi è buona.

L'encefalocele può essere associato ad altre manifestazioni cliniche, deter-minando diverse sindromi, una delle quali la sindrome di Meckel-Gruber,malattia monogenica, autosomica recessiva, caratterizzata dalla associazionedi cisti renali, anomalie dello sviluppo del sistema nervoso centrale (encefa-locele occipitale), displasia e cisti dei dotti epatici e polidattilia……. (daKompanje EJO. Features described and illustrated in 1684 suggesting Meckel-Gruber syndrome. Pediatric Dev Pathol 2003; 6:595-598)

…… Presenta un'incidenza variabile tra 0,7 e 7,5 casi ogni 100000 nati, maè decisamente maggiore in Belgio (1/3000) e in Finlandia (1/9000), con distri-buzione uguale nei due sessi.

La diagnosi clinica si basa sulla presenza di almeno 2 delle 3 manifesta-zioni classiche: displasia cistica renale, encefalocele occipitale (o altra malfor-mazione del SNC) e polidattilia soprattutto postassiale (VI dito) ma in alcu-ni casi preassiale (duplicazione del pollice). In circa un sesto dei casi è pre-



41Caleidoscopio

sente incurvamento delle ossa lunghe degli arti; inoltre si possono riscontra-re altre anomalie (palatoschisi, anoftalmia, microftalmia, atresia dell'uretra emalformazioni del cuore e dei genitali). (Sono stati mappati tre loci: MKS1 sulcromosoma 17q, MKS2 su 11q e MKS3 su 8q; il confronto tra i segni clinicidelle forme familiari associate al locus MKS3 e quelli associati ai loci MKS1e MKS2 ha dimostrato che la polidattilia è meno comune nei primi. La dia-gnosi prenatale è possibile in base a dati laboratoristici (elevati livelli di AFP)e riscontro ecografico di una cisti intracranica e difetto di chiusura della tecaalla fine del primo trimestre, in associazione con reni abnormemente gran-di……….. (da Borislav A. et al. Meckel Gruber Syndrome. PathologicManifestation, Minimal Diagnostic Criteria and Differential Diagnosis. ArchPathos Lab Med Vol 130, August 2006).

Caso clinico: I gravidanza in donna di 36 anni; esami di laboratorio: AFP:275 UI/ml (pari a 7,72 MoM; rischio aumentato per DTN), uE3: 4,35 ng/ml,hCG: 32935 UI/ml; ecografia: interruzione della teca cranica (figura 1); ese-guito aborto terapeutico alla XVIII settimana + 6 giorni.



42 Caleidoscopio

Figura 1.

Durante il riscontro autoptico si evidenzia: feto di sesso maschile, di gr333, lunghezza vertico-podalica cm 17,7, lunghezza vertico-calcaneale cm 26,circonferenze cranica cm 16,6, toracica cm 14,5, addominale cm 18,4, lun-ghezza della mano cm 2, del piede cm 2,7; lunghezza funicolo di cm 20,5. Siosserva, a livello delle ossa occipitali, erniazione delle meningi e di porzionedell'encefalo (figura 2); all'apertura addominale si osservano: rene destro dicm 3,6x1,8 con multiple cisti parenchimali, la maggiore di cm 0,5, rene sini-stro di cm 4,2x1,7 con multiple cisti parenchimali, la maggiore di cm 0,6 (figu-re 3-4) e fegato di cm 5,5x3,6x1; inoltre mancanza dell'antelice nell'orecchiodestro.



43Caleidoscopio

Figura 2.

Figura 3

Diagnosi: feto con gonadi di sesso maschile, a morfologia della XVIII-XIXsettimana, con encefalocele occipitale e con diffusa displasia renale multici-stica (reni con numerose cisti sierose rivestite da epitelio cubico monostrati-ficato,(figure 5-6). I reperti sono in accordo con la sindrome di Meckel-Gruber. (23, 24, 25)



44 Caleidoscopio

Figura 4.

Figura 5.

Anencefalia……. L'anencefalia rappresenta la più grave espressione dello stato disra-

fico, essendo incompatibile con la vita (circa un terzo dei feti nati a terminemuore durante il parto; quelli che sopravvivono hanno un'aspettativa di vitache varia da qualche ora a 3-4 giorni). E' causata dalla mancata chiusura dellaporzione più craniale della doccia neurale con difetto di formazione delle ossadella volta cranica e di saldatura mediana dello scheletro facciale e mancatosviluppo del telencefalo. Presenta una frequenza variabile, da 0,65 a 3 casiogni 1000 nascite, con predominanza nel sesso femminile e con distribuzionegeografica discontinua, con valori elevati nelle isole britanniche, in Cina, inMessico e in Turchia. Questo dato può essere attribuito alle caratteristichegenetiche di tali popolazioni e alle loro abitudini alimentari……. (da Lemire RJ. Anencephaly in : Handbook of Clinical Neurology, Vinken P. et al., Vol 50)

La malformazione interessa lo scheletro cranio-facciale, il cervello, il tron-co cerebrale e il midollo spinale; la porzione apicale della testa è rappresen-tata da una massa di tessuto vascolarizzato non ricoperto da cute (area cere-brovasculosa); inoltre il feto presenta alterazioni del massiccio facciale (occhisporgenti, naso ampio e orecchie malformate). Mutevole è, però, l'entità dellealterazioni riscontrabili in quanto l'assenza degli emisferi e del cervellettopuò essere variabile; in caso di presenza di parti di cervelletto si parla dimero-anencefalia; in assenza anche di tale struttura si parla di olo-anencefa-lia. La diagnosi prenatale è facile attraverso l'ecografia nel I trimestre, a par-tire dalla X settimana. (26, 27)



45Caleidoscopio

Figura 6.

Caso clinico: donna di 22 anni, gravidanza alla XV settimana; ecografia:segni di acrania.

Durante il riscontro autoptico si evidenzia: feto di sesso femminile: pesodi gr 28, circonferenza toracica cm 6, addominale cm 4,9, lunghezza dellamano cm 1, del piede cm 1,4; lunghezza funicolo cm 12; l'esame esterno rile-va assenza della volta cranica, della cute sovrastante e della massa cerebrale;si osservano inoltre occhi prominenti, radice del naso ampia, macroglossia(figure 7-8); all'apertura del torace e dell'addome visceri normoconformati enormoposizionati, ma in parte colliquati. Diagnosi: feto con gonadi di sessofemminile a morfologia riferibile alla XIII-XIV settimana, con anencefalia;restanti organi senza alterazioni.



46 Caleidoscopio

Figura 7.

Figura 8.

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Indice

Editoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 3

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 5

Etica della diagnosi Prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 7

Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 9

I rischi di palogogie prenatali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 11

Cause genetiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 11

Cause infettive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . « 12

Cause tossiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 14

Diabete e gestosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 16

Eziopatologia dell’aborto, cause genetiche, “aborto ricorrente” . . . . . . » 17

Raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità in materia

di Procreazione Medicalmente Assistita “trasmissione di malattie

genetiche” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 19

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 21

La diagnosi prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 21

La diagnosi postnatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 28

Il nostro laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 30

Attendibilità delle analisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 32

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 47

Indice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .» 50



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Settembre ‘97.115.Piccinelli M.: Depressione Maggiore Unipolare. Ottobre ‘97.116.Pepe M., Di Gregorio A.: Le Tiroiditi. Novembre ‘97.117.Cairo G.: La Ferritina. Dicembre ‘97.118.Bartoli E.: Le glomerulonefriti acute. Gennaio ‘98.119.Bufi C., Tracanna M.: Computerizzazione della gara di Laboratorio. Febbraio ‘98.120.National Academy of Clinical Biochemistry: Il supporto del laboratorio per la diagnosi ed

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mellito di tipo 1. Novembre ‘98.127.Baccini C.: Allucinogeni e nuove droghe (1I). Dicembre ‘98.128.Muzi P., Bologna M.: Tecniche di immunoistochimica. Gennaio ‘99.129.Morganti R., Pistello M., Vatteroni M.L.: Monitoraggio dell’efficacia dei farmaci antivi-

rali. Febbraio ‘99.130.Castello G., Silvestri I.:Il linfocita quale dosimetro biologico. Marzo ‘99.131.AielloV., Caselli M., Chiamenti C.M.: Tumorigenesi gastrica Helicobacter pylori - corre-

lata. Aprile ‘99.132.Messina B., Tirri G., Fraioli A., Grassi M., De Bernardi Di Valserra M.: Medicina

Termale e Malattie Reumatiche. Maggio ‘99.133.Rossi R.E., Monasterolo G.: Eosinofili. Giugno ‘99.134.Fusco A., Somma M.C.: NSE (Enolasi Neurono-Specifica). Luglio ‘99.135.Chieffi O., Bonfirraro G., Fimiani R.: La menopausa. Settembre ‘99.136.Giglio G., Aprea E., Romano A.: Il Sistema Qualità nel Laboratorio di Analisi. Ottobre

‘99.



55Caleidoscopio

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138.Giovanella L.: Tumori Neuroendocrini: Diagnosi e fisiopatologia clinica. Dicembre ‘99.139.Paladino M., Cerizza Tosoni T.: Umanizzazione dei Servizi Sanitari: il Case Management.

Gennaio 2000.140.La Vecchia C.: Come evitare la malattia. Febbraio 2000.141.Rossi R.E., Monasterolo G.: Cellule dendritiche. Marzo 2000.142.Dammacco F.: Il trattamento integrato del Diabete tipo 1 nel bambino e adolescente (I).

Aprile 2000.143.Dammacco F.: Il trattamento integrato del Diabete tipo 1 nel bambino e adolescente (II).

Maggio 2000.144.Croce E., Olmi S.: Videolaparoscopia. Giugno 2000.145.Martelli M., Ferraguti M.: AllergoGest. Settembre 2000.146.Giannini G., De Luigi M.C., Bo A., Valbonesi M.: TTP e sindromi correlate: nuovi oriz-

zonti diagnostici e terapeutici. Gennaio 2001.147.Rassu S., Manca M.G., Pintus S., Cigni A.: L’umanizzazione dei servizi sanitari. Febbraio

2001.148. Giovanella L.: I tumori della tiroide. Marzo 2001.149.Dessì-Fulgheri P., Rappelli A.: L’ipertensione arteriosa. Aprile 2001.150. The National Academy of Clinical Biochemistry: Linee guida di laboratorio per lo scree-

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torie intestinali (IBD) Eziopatogenesi e Diagnostica Sierologica. Febbraio 2002.155. Trombetta C.: Il Varicocele. Marzo 2002.156.Bologna M., Colorizio V., Meccia A., Paponetti B.: Ambiente e polmone. Aprile 2002.157. Correale M., Paradiso A., Quaranta M.: I Markers tumorali. Maggio 2002.158. Loviselli A., Mariotti S.: La Sindrome da bassa T3. Giugno 2002.159. Suriani R., Mazzucco D., Venturini I., Mazzarello G., Zanella D., Orso Giacone G.:

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gravidanza e test integrato. Novembre 2002.161. Atzeni M.M., Masala A.: La ββ-talassemia omozigote. Dicembre 2002.162. Di Serio F.: Sindromi coronariche acute. Gennaio 2003.163. Muzi P., Bologna M.: Il rischio di contaminazione biologica nel laboratorio biosanitario.

Febbraio 2003.164. Magni P., Ruscica M., Verna R., Corsi M.M.: Obesità: fisiopatologia e nuove prospettive

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mica ambientale. Febbraio 2004.176. Giovanella L.: Iperparatiroidismo e tumori paratiroidei. Marzo 2004.177. Severino G., Del Zompo M.: Farmacogenomica: realtà e prospettive per una “Medicina

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Maggio 2004.179. Bruni A.: Malattia di Alzheimer e Demenza Frototemporale. Giugno 2004.180. Perdelli F., Mazzarello G., Bassi A.M., Perfumo M., Dallera M.: Eziopatogenesi e dia-

gnostica allergologica. Luglio 2004.181. Franzoni E., Gualandi P. Pellegrini G.: I disturbi del comportamento alimentare. Agosto

2004.182. Grandi G., Peyron F.: La toxoplasmosi congenita. Settembre 2004.183. Rocca D.L., Repetto B., Marchese A., Debbia E.A: Patogeni emergenti e resistenze batte-

riche. Ottobre 2004.184. Tosello F., Marsano H.: Scientific English Handout. Novembre 2004.185. La Brocca A., Orso Giacone G., Zanella D.: Ipertensione arteriosa secondaria: clinica e

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2005.187. Savron G.: La sindrome dai mille tic: il disturbo di Gilles de la Tourette. Febbraio 2005.188. Magrì G., Baghino E., Floridia M., Ghiara F.: Leishmania. Marzo 2005.189. Lucca U., Forloni G., Tiraboschi P., Quadri P., Tettamanti M., PasinaL.: Invecchiamen-

to, deterioramento cognitivo e malattia di Alzheimer. Aprile 2005.190. Volpe G., Delibato E., Orefice L., Palleschi G.: Tossinfezioni alimentari e metodiche

recenti ed innovative per la ricerca dei batteri patogeni responsabili. Maggio 2005.191. Mazzarello M.G., Albalustri G., Audisio M., Perfumo M., L. Cremonte G.: Aerobiologia

ed allergopatie. Giugno 2005.192. Scalabrino G., Veber D., Mutti E.:Nuovi orizzonti biologici per la vitamina B12. Luglio

2005.193. Zepponi E.: Guida pratica per gli utenti del laboratorio analisi. Settembre 2005.194. Faricelli R., Esposito S., Martinotti S.: La sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi. Ottobre

2005.195. Baccini C., Bezzi F., Conti M., Tazzari V.: Doping e antidoping nello sport. Novembre

2005.196. Lozzi M.: La Mediazione pacifica dei conflitti. Una risorsa socio-relazionale in ambito

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Febbraio 2006.199. Commissione Tecnica sul Rischio Clinico: Risk management in Sanità. Il problema

degli errori. Marzo 2006200. Casati G., Marchese E., Roberti V., Vichi M.C.: La gestione dei processi clinico

assistenziali per il miglioramento delle prassi. Aprile 2006.201. Zanella D., Ceretta M., Orso Giacone G.: Peptidi natriuretici: nuove frontiere in

cardiologia? Maggio 2006.202. Cicala M., Dal Lago U., Vinci P., Maggiorotti M.: L’accusa di malpractice in ambi-

to medico. Giugno 2006.203. Martino R.: Manuale Qualità UNI EN ISO 9001. Luglio 2006.204. Mazzarello M.G., Arata M., Perfumo M., Marchese A., Debbia E.A.: Tubercolosi

e micobatteri. Settembre 2006.205. Matrullo R.: Anoressia: la negazione della sessualità come difesa narcisistica.

Ottobre 2006.206. Crotti D.: Le parassitosi intestinali ed uro-genitali. Novembre 2006.207. Orso Giacone G., Zanella D., Ceretta M.: Il referto interpretativo in infettivologia.

Dicembre 2006.208. Baghino E., Magrì G., Nicoletti L., Novaro G., Vignale C., Mazzei C.: Stato del-

l’arte delle aneuploidie fetali, dall’indagine clinica prenatale alla diagnosi anatomo-patologica. Gennaio 2007.

I volumi disponibili su Internet nel sito www.medicalsystems.itsono riportati in nero mentre in grigio quelli non ancora dispo-nibili su Internet.

Inoltre sono disponibili un limitato numero di copie di alcuninumeri del Caleidoscopio che ormai sono “storiche”. Qualoramancassero per completare la collana potete farne richiesta alcollaboratore Medical Systems della Vostra zona. I numerisono: Caleidoscopio 14, 18, 33, 40, 48, 49, 50, 54, 65, 68, 84, 100,106, 118, 121, 126, 129, 130, 131, 132, 133, 134. I volumi verran-no distribuiti sino ad esaurimento e non verranno ristampati senon in nuove edizioni.

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17-10-2007 Metodiche di trasformazione dei dati Genova


16-10-2007 Miglioramento delle competenze professionali di base nell’uso del PathFinder Genova

11-10-2007 Comunicazione efficace in sanità: dinamiche di relazione (Direzione - Staff - Paziente) Caltagirone (CT)





19-09-2007 Utilizzo di curve ROC nell’analisi di dati di microarrays Genova




29-06-2007 La Qualità nel Laboratorio Analisi. La Gestione del rischio nel Laboratorio Analisi Lecce


27-06-2007 Miglioramento delle competenze professionali nel dosaggio dei marcatori tumorali con l’Immulite 2000 Milano



26-06-2007 Miglioramento delle competenze professionali di base nell’uso dell’Immulite Genova


26-06-2007 Linee Guida sugli screening pre e post natali e valutazione diagnostica della gravidanza Tricase (LE)

25-06-2007 Tecniche di Comunicazione efficace e gestione gruppi in sanità Pizzo (Vibo Valentia)

22-06-2007 Patologia cromosomica in epoca prenatale e neonatale Lagonegro (PZ)


21-06-2007 Miglioramento delle competenze professionali nell’uso del CQI Online Montecchio Maggiore (VI)

21-06-2007 Omocisteina, linee guida per l’utilizzo come fattore predittivo di eventi tromboembolici Nizza Monferrato (AT)

20-06-2007 Biobanche Genova

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Stato dell’arte delle aneuploidie fetali, dall’indagine