PRESENTASI KASUS

STATUS PASIEN

Tanggal dan waktu pemeriksaan : 4 Desember 2012Ruang

: Poliklinik Saraf RSUP Persahabatan

SUBJECTIVE

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. NUmur

: 47 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Status

: Menikah

No. RM

: KELUHAN UTAMA : sakit kepala dan sakit pinggang yang menjalar hingga kaki kiri post trauma capitis dan panggul satu minggu yang lalu.Rps: Satu minggu yang lalu pasien jatuh di kamar mandi dengan posisi duduk kepala terbentur bagian kanan, dengan tangan kanan menyangga badan. Pada saat jatuh pasien tidak sadarkan diri selama beberapa menit. Pasien merasa mual, tapi tidak muntah dan juga tidak ada perdarahan hanya memar pada kepala bagian kanan. Sakit kepala disebelah kanan timbul sejak satu minggu yang lalu tidak dipengaruhi aktivitas. Sakit didaerah pinggang kiri dan menyebar pada kaki sebelah kiri sejak satu minggu yang lalu terasa lebih sakit jika pasien dalam keadaan duduk atau jongkok.

Keluhan

tambahan : Sakit pada tangan kanan, hal ini disebabkan karena tangan kanan menyangga pada saat jatuh sejak satu minggu yang lalu yang menyebabkan kelemahan pada tangan kanan dan menimbulkan keterbatasan aktivitas. Rpd

: Riwayat hipertensi tidak terkontrol, tidak ada riwayat DM

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign

: TD: 170/100 mmHg

N: 80 x/mnt

R: 28 x/mnt Kepala dan Leher

Kepala: Bentuk normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tanda trauma ( + ) memar dikepala sebelah kananMata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+, pupil isokor.Leher: Simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran KGBThorak

Paru

I: Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal

Pa: Vokal fremitus S.d.n

Pe: Sonor seluruh lapang paru

A: Suara dasar

: Vesikuler

Suara tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung

I: Iktus cordis tidak tampak

Pa: Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra

Pe: Batas kanan atas

: ICS II LPS dextra

Batas kanan bawah

: ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas

: ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah

: ICS VI LMC sinistra

A: S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I: Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi

Pa: Supel, hepar/lien tidak teraba, tidak ada nyari tekan

Pe: Timpani di seluruh lapang abdomen

A: Bising usus (+) normal

Extremitas

Tidak ada edema dan sianosis CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIKeadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: kompos mentis

Kuantitatif

: GCS : E4M6V5 Pemeriksaan Pupil

Bentuk Pupil: bulat, isokor

Reflek cahaya: langsung

: +/+ ( kanan/kiri)

Tidak langsung: +/+ ( kanan/kiri)TANDA RANGSANG MENINGEALTest kaku kuduk: -

Test Laseuque

: +/+

Test Brudzinsky I: -

Test Brudzinsky II: -/-

Test Kernig

: -/-

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALISNI

: normosmia kanan dan kiriNII

: visus normal

NIII, IV, VI: pergerakan bola mata baik ke segala arah baik. menutup kelopak mata kanan kiri simetris

ptosis : -/-nistagmus : -/-

NV

: sensorik : tidak ada gangguan

Motorik : membuka dan menutup mulut dengan simetrisNVII

: mengangkat alis : kanan dan kiri simetris

Menyeringai : plica nasolabialis kanan dan kiri simetris

NVIII

: pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguanNIX, X

: disfagia (-), disartria (-), disfonia (-), uvula tepat di tengaharcus faring simetris, saat diam maupus saat bergerak.NXI: mengangkat bahu.NXII

: lidah tidak ada deviasi, tidak ada atrofi, kanan dan kiri saat didalam mulut dan saat dijulurkan.MotorikTonus normotonus normotonus

Trophy eutrophy eutrophy normotonus normotonus

eutrophy eutrophyParesis 5555 3333

5555 3333REFLEX FISIOLOGIReflex biceps

: +/+

Reflex patella

: +/+

Reflex trisep

: +/+

Reflex Achilles: +/+

REFLEX PATOLOGISReflex Hoffman-tromer: -/-

Reflex Babinsky

: -/-Reflex Schaeffer

: -/-

Reflex Chaddok

: -/-

Reflex Gordon

: -/-Reflex Oppenheim

: -/-

SIKAP DAN KOORDINASITest Romberg

: S.d.n

Test tenden gait

: S.d.n

Dismetri telunjuk-hidung: S.d.n

Pemeriksaan Sensorik

Propioseptif: posisi, getar : tidak ada gangguanEksteroseptif:nyeri, suhu, raba : tidak ada gangguanFUNGSI OTONOMMiksi

: normal

Defekasi: normal

AssesmantDiagnosis klinis :

comosio serebri : nyeri kepala bagian kanan terus menerus, disertai mual post trauma kapitis

Low back pain : nyeri pinggang menjalar sampai kaki terutama pada bagian dalam kaki, laseque (+) post trauma panggul

Diagnosis anatomis :

Cerebri dextra

Pinggang (L5-S1)

Etiologi :

Post trauma kapitis

Post trauma pinggang (kompresi)

Patologi anatomi :

Edema serebri

Reaksi inflamasi

PlanningSaran pemeriksa :

CTscan kepala dan rontgen lumbosakral

Terapi :

Umum

Khusus:Farmakologi

Analgetik

Vitamin : Neurobion Non farmakologi

Bed rest untuk mempercepat pemulihan panyembuhan comusio serebri dan LBP

Edukasi tentang LBP dan cara pencegahan agar tidak bertambah parah

Memberitahukan tidak membawa barang yang terlalu berat .

Tidak banyak membungkuk, ataupun mengambil sesuatu terutama barang yang berat dalam keadaan membungkuk. Prognosis Ad vitam

: bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonamS

O

p

A