Status Neurologi_rizki Dan Regi Jadi

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Disusun Oleh :

Regi Nopri Andeska 08310354

Rizki Akbar 08310268

Pembimbing : dr. Luhu A Tapiheru, Sp. S

Departement Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Rumah Sakit Haji Medan

Tahun 2013

Laporan Kasus Neurologi

IDENTITAS PRIBADI

NAMA : Hj. Zahara Nasution

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 68 tahun

SUKU BANGSA : Indonesia

AGAMA : Islam

ALAMAT : Jln. Besar Tembung gang Bersaudara No.13

STATUS : Menikah

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

TANGGAL MASUK : 27 Juli 2013

TANGGAL KELUAR :

ANAMNESE

Keluhan Utama : Mulut Mencong

Telaah : Os datang ke Instansi Gawat Darurat RS Haji medan pada tanggal 27 juli 2013 dengan keluhan mulut mencong sejak 4 hari yang lalu. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh os. Os juga mengeluh badan lemas dan suara pelo. Os ada riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan minum obat antihipertensi, di keluarga os memiliki riwayat penyakit diabetes militus. Os mengeluh tidak ada masalah BAK dan BAB, tidak ada alergi makanan dan obat.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi

Riwayat Penggunaan Obat : obat anti hipertensi


ANAMNESE TRAKTUR

Traktus Sirkulatorius : Hipertensi

Traktus Respiratorius : (–)

Traktus Digestivus : (–)

Traktus Urogenitalis : (–)

Penyakit Terdahulu & Kecelakaan : Hipertensi

Intoksikasi & Obat-obatan : (-)

ANAMNESE KELUARGA

Faktor Herediter : (–)

Faktor Familier : Diabtes Melitus

Lain-lain : (–)

ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal

Imunisasi : TDP

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan dan Anak : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Temperatur : 36,8 0C


Kulit dan Selaput Lendir : Dalam Batas Normal

Kelenjar dan Getah Bening : Dalam Batas Normal

Persendian : Dalam Batas Normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi : Bulat dan Posisi Normal

Pergerakan : Baik

Kelainan Panca Indera : (–)

Rongga Mulut dan Gigi : Dalam Batas Normal

Kelenjar Parotis : Dalam Batas Normal

Desah : Dalam Batas Normal

Dan Lain-lain : (–)

RONGGA DADA DAN ABDOMEN Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi : Simetris Simetris

Perkusi : Sonor Tympani

Palpasi : DBN Soepel

Auskultasi : Vesikuler Peristaltik Usus (+)

GENITALIA

Toucher : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM : Sopor ( GCS, E: 1, V: 2, M:4 = 7)

KRANIUM

Bentuk : Bulat

Fontanella : Tertutup


Palpasi : Dalam Batas Normal

Perkusi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Auskultasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Transiluminasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : (–)

Tanda Kernig : (–)

Tanda Laseque : (–)

Tanda Brudzinski I : (–)

Tanda Brudzinski II : (–)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : (–)

Sakit Kepala : (–)

Kejang : (–)

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Anosmia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Parosmia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Hiposmia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus : Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapangan Pandang

Normal : Sulit Dinilai Sulit Dinilai


Menyempit : Sulit Dinilai Sulit Dinilai Hemianopsia : Sulit Dinilai Sulit Dinilai Scotoma : Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Refleks Ancaman : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Fundus Oculi

Warna : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Batas : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Eksakavasio : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Arteri : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Vena : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

NERVUS III Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Nistagmus : (–) (–)

Pupil

Lebar : Isokor, + 3 mm Isokor, + 3 mm Bentuk : Bulat Bulat Refleks Cahaya Langsung : (+) (+) Refleks Cahaya Tidak Langsung : (+) (+) Rima Palpebra : 7 mm 7 mm Deviasi Konjugate : (–) (–) Fenomena Doll’s Eye : (+) (+) Strabismus : (–) (–)

NERVUS IV Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Strabismus : (–) (–)

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

Membuka dan Menutup Mulut : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Palpasi Otot Maseter&Temporalis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Kekuatan Gigitan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan


Sensorik

Kulit : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Selaput Lendir : Tidak dilakukan pemeriksaaan

Refleks Kornea

Langsung : (+) (+) Tidak Langsung : (+) (+)

Refleks Maseter : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Refleks Bersin : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

NERVUS VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata : Tidak Dilakukan pemeriksaan

Strabismus : (–) (–)

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Kerut kening : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Menutup mata : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Meniup sekuatnya : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Memperlihatkan gigi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Tertawa : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Sensorik

Pengecapan ⅔ Depan Lidah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Produksi kelenjar Ludah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Hiperakusis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Refleks Stapedial : (+)

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Test Rinne : t.d.p t.d.p


Test Weber : t.d.p t.d.p Test Schwabach : t.d.p t.d.p

Vestibularis

Nistagmus : (–) (–) Reaksi Kalori : (–) (–) Vertigo : (–) (–) Tinnitus : (–) (–)

NERVUS IX

Disfagia : (–)

Disartria : (+)

Refleks Muntah : TDP

NERVUS X

Pallatum Mole : (+)

Uvula : Medial

Disfagia : (–)

Disartria : (+)

Disfonia : (–)

Reflex Muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Pengecapan ⅓ Belakang Lidah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat Bahu : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

NERVUS XII

Lidah

Tremor : (–) Atrofi : (–)


Fasikulasi : (–)

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Medial

Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

SISTEM MOTORIK

Trofi : Normotrofi

Tonus Otot : Normotrofi

Kekuatan Otot : Sulit Dinilai

ESD : E ESS : E F F

EID : E EIS : E F F

Sikap (Duduk – Berdiri – Berbaring) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Gerakan Spontan

Tremor : (–) Khorea : (–) Ballismus : (–) Mioklonus : (–) Atetosis : (–) Distonia : (–) Spasme : (–) Tic : (–) Dan Lain-lain : (–)

TES SENSIBILITAS

Eksteroseptif : - Nyeri : (+)

- Suhu : (+)- Raba : (+)

Propioseptif : - Rasa Gerak Pasif : (+)

- Rasa Posisi : Sulit Dinilai- Rasa Getar : Sulit Dinilai


- Rasa Tekan : Sulit Dinilai

Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas

Stereognosis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Pengenalan Dua Titik : Tidak Dilakukan Pemeriksaan Grafestesia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

REFLEKS Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Biceps : (+) (+) Triceps : (+) (+) Redioperiost : (+) (+) APR : (+) (+) KPR : (+) (+) Strumple : (+) (+)

Refleks Patologis

Babinski : (–) (–) Oppenheim : (–) (–) Chaddock : (–) (–) Gordon : (–) (–) Schaefer : (–) (–) Hoffman – Tromner : (–) (–) Klonus Lutut : (–) (–) Klonus Kaki : (–) (–)

Refleks Primitif : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

KOORDINASI

Lenggang : (+)

Bicara : Sulit Dinilai

Menulis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Mimik : Sulit Dinilai

Test Telunjuk – Telunjuk : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Test Telunjuk – Hidung : Tidak Dilakukan Pemeriksaan


Diadokhokinesia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Test Tumit – Lutut : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Test Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

VEGETATIF

Vasomotorik : (+)

Sudomotorik : (+)

Pilo – Erektor : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Miksi : (+)

Defekasi : (+)

Potensi dan Libido : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

VERTEBRA

Bentuk

Normal : (+) Scoliosis : (–) Hiperlordosis : (–)

Pergerakan

Leher : Normal Pinggang : Normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)

Cross Laseque : (–)

Test Lhermitte : (–)

Test Naffziger : (–)

GEJALA-GEJALA SEREBELAR


Ataksia : (–)

Disartria : (–)

Tremor : (–)

Nistagmus : (–)

Fenomena Rebound : (–)

Vertigo : (–)


GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (–)

Rigiditas : (–)

Bradikinesia : (–)


FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Sopor

Ingatan Baru : Sulit Dinilai

Ingatan Lama : Sulit Dinilai

Orientasi

Diri : Sulit Dinilai Tempat : Sulit Dinilai Waktu : Sulit Dinilai Situasi : Sulit Dinilai

Intelegensia : Normal

Daya pertimbangan : Sulit Dinilai

Reaksi Emosi : Sulit Dinilai

Afasia

Ekspresif : (–) Represif : (–)


Apraksia : (–)

Agnosia

Agnosia Visual : (–) Agnosia Jari-jari : (–) Akalkulia : (–) Diorientasi Kanan-Kiri : (–)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Keluhan Utama : Mulut Mencong

Telaah : Os datang ke instansi Gawat Darurat RS. Haji medan tanggal 27 juli 2013 dengan keluhan mulut mencong sejak 4 hari yang lalu. Keluhan ini pertama kali dialami os. Os mengeluh badan lemas dan suara celat. Os memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan minum obat anti hipertensi. Dalam keluarga os ada yang menderita Diabetes Mielitus/

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi

Riwayat Penggunaan Obat : Obat Anti Hipertensi

PEMERIKSAAN JASMANI

Kesadaran : Sopor

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Temperatur : 36,8 0C

STATUS NEUROLOGI


SENSORIUM : Sopor

KRANIUM

Bentuk : Bulat dan Dalam Batas Normal

PERANGSANGAN MENINGEAL

Tidak Ditemukan Kelainan

SISTEM MOTORIK

Kekuatan Otot : Sulit Dinilai

ESD : E ESS : E F F

EID : E EIS : E F F

Tonus Otot : Kiri =Dalam batas Normal; Kanan = Dalam Batas Normal

Refleks Fisiologis : Kanan = (+) ; Kiri = (+) Refleks Patologis : Kanan = (–) ; Kiri = (–)

Fungsi Sensorik : Tidak Ada Kelainan

Fungsi Luhur : Tidak Ada Kelainan

Fungsi Vegetatif : Tidak Ada Kelainan

Gerakan Abnormal : (–)

Nilai Skore Stroke Siriraj = (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12

= (2,5 x 2) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80) –(3 x 1) - 12

= 5+0+0+8-3-12

= -2 (skore Stroke Siriraj <-1 = infark serebri)

DIAGNOSA


DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparase Dextra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trombus

DIAGNOSA ANATOMIK : Korteks Cerebri

DIAGNOSA KERJA : Hemiparase Dextra e.c Stroke Non Hemoragik

PENATALAKSANAAN

1. Umum

Breathing Blood Brain Bladder Bowel

2. Khusus

IUFD RL 15 gtt/menit Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam Injeksi Zefar 1500 g/8 jam Injeksi Cefotaxim 1 g/8 jam Captopril 80 mg 2 x 1 Aspilet 80 mg 1 x 1 Nifedipine 3 x 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin Head CT-SCAN


Documents

Status Neurologi_rizki Dan Regi Jadi