STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

G1P0A0 USIA KEHAMILAN 38-39 MINGGU T/H/IU LETAK KEPALA PK 1 FASE

AKTIF DENGAN FEBRIS

R.Armand Budi Prasetya

H1A 007 052

PEMBIMBING :

dr. Agus Thoriq, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

MATARAM

2013

1

2

STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 23 Oktober 2013/ 11.30 WITA

Nomor Rekam Medis : 091711

Nama Dokter Muda / NIM : R.Armand Budi Prasetya / H1A007052

I. IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. Ekawati A Nama Suami : Tn. Regab Susila

Usia : 21 tahun

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Gegelang, Lingsar

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : nyeri perut menjalar ke pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari PKM Narmada dengan G1P0A0H0 usia kehamilan 38-39 minggu

T/H/IU mengeluh nyeri perut menjalar ke pinggang dirasakan hilang timbul sejak pukul

07.00 WITA (21/10/2013). Riwayat keluar air dari jalan lahir ataupun lendir yang disertai

bercak darah disangkal. Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya.

Kronologis :

S :Pasien hamil 9 bulan datang ke PKM dengan keluhan nyeri perut menjalar ke pinggang

dirasakan hilang timbul sejak pukul 07.00 WITA

O : - Keadaan umum : baik

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 80x/menit

- Kesadaran : compos mentis

- Frekuensi napas : 20x/menit

- Suhu : 36,5oC

TFU : 30 cm

DJJ : 136 x/mnt

VT : Ø 2 cm, eff 25%, presentasi kepala, ketuban (+), teraba kepala ↓ H1

3

A : G1P0A0 usia kehamilan 38-39 minggu T/H/IU letkep PK 1 Fase Aktif

P :

Rujuk ke RSUP NTB

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun

penyakit berat lainnya.

Riwayat Alergi :

Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri :

Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :

1. Ini

HPHT : 24 – 01 – 2013

Taksiran Persalinan : 31 – 10 – 2013

Riwayat ANC : 4 kali di Puskesmas

ANC terakhir : 30/09/2013

Riwayat USG : 3 kali

USG Terakhir : 30/09/2013

Riwayat KB : -

Rencana KB : IUD

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 88 x/menit

- Frekuensi napas : 20 x/menit

- Suhu : 37,6oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-

4

- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+)

- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +

- - + +

IV. STATUS OBSTETRI

L1 : Bokong

L2 : Puka

L3 : Kepala

L4 : 4/5

TFU : 32cm

TBJ : 3100 gram

HIS : 2x10’ ~ 20”

DJJ : 14-14-12 (160x/menit)

VT : Ø 6 cm, efficement 50%, amnion (+), presentasi kepala, teraba kepala

↓ H1, denominator tidak jelas, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter 23/10/2013 Normal

HGB 10,4 11,5-16,5 g/dL

HCT 31,2 37-45 [%]

WBC 10,2 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

MCV 80,0 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 26,7 27,0-31,0 [pg]

MCHC 33,3 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 344 150-400 [10^3/ µL]

HBSAg (-)

VI. DIAGNOSIS

G1P0A0 usia kehamilan 38-39 minggu T/H/IU letkep PK 1 Fase Aktif + febris

VII. RENCANA TINDAKAN

a. Planning :

5

o Cek CTG

o DM konsul ke SPV

Advice :

CTG reaktif

SC

Antibiotik ceftriaxon 2 gr

Inj xylomidon 2 cc

o Pasang infus

o Pasang kateter

o Cukur pubis

o Skin test Ceftriaxon (-), injeksi Ceftriaxon 2 gr

b. Monitoring : Observasi kesejahteraan ibu dan janin.

c. KIE :

Memberitahukan pasien dan keluarga pasien keadaan ibu dan janin serta

menjelaskan akan dilakukan tindakan operasi caesar + IUD acc

VIII. BAYI LAHIR

Jenis persalinan : Operasi SCTP

Indikasi Persalinan : G1A0P0 uk 38-39 minggu PK I fase aktif + febris

Lahir tanggal, jam : 23/10/2013, pukul 13.35 WITA

Jenis kelamin : Laki-Laki

APGAR Score : 7-9

Lahir : Hidup

Berat : 3,300 gram

Kelainan kongenital : (-)

Anus : (+)

Usia kehamilan : 38-39 minggu

Kondisi Bayi (23/10/2013)

- Keadaan umum : Baik

- Nadi :140 x/menit

- Pernapasan : 48 x/menit

- Suhu : 36 ºC

6

IX. PLASENTA

Lahir : Manual

Lengkap : Ya

Air ketuban : Jernih

Perdarahan : +150 cc

X. KONDISI IBU 2 JAM PP

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 80x/menit

Frekuensi napas : 22 x/menit

Suhu : 36,5ºC

Kontraksi uterus : (+), baik

TFU : 2 jari di bawah umbilikus

Perdarahan aktif : (-)

7