Status Procedural Skill THT Kelompok A2 (1)

8/16/2019 Status Procedural Skill THT Kelompok A2 (1)

http://slidepdf.com/reader/full/status-procedural-skill-tht-kelompok-a2-1 1/14

STATUS PENDERITA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER

(THT)

BAGIANILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK KEPALADAN LEHER RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/ RSMH

PALEMBANG

2015

1



UNIVERSITAS SRIWIAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

STATUS PENDERITA

Nama Mahasiswa :Kelompok A

NIM :

Dokter Instruktur : Dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-K, M.Me!.SI, "I#S

Tan$$al :%% &uni %'()

I!entitas *en!erita

Nama : "a!li Musolihin Umur : +% tahun

Status *oliklinik : &enisKelamin : aki-aki

*ekeraan : *e$awai Alamat : anyuasin

Anamnesis

Keluhan Utama : enolan !i leher kiri yan$ semakin memesar

Keluhan Tamahan : Telin$a er!en$in$ !an sakit kepala

/iwayat *eralanan *enyakit :0 ) ulan SM/S, os men$eluh mun1ul enolan seesar ola

pin$pon$ !i leher kirinya, !i awah !a$u, ti!ak nyeri, warna sama !en$an sekitar,

konsistensi pa!at *en!erita u$a men$eluh a!anya ti!ur men$orok 234, nyeri menelan 2-4,

teran$un malam hari karena sesak 234, $an$$uan i1ara 234 seperti men$umam, rasa

men$anal !i ten$$orokan 234, !emam 2-4, mu!ah lelah 234. 5s u$a merasa semakin

menurun, kerin$at pa!a malam hari 2-4. 5s u$a men$eluh sakit pa!a telin$a kiri, hilan$

timul 234 se1ara tia-tia, er!en$in$ 234, keluar 1airan 2-4, penurunan pen!en$aran 234

telin$a kanan ti!ak a!a keluhan. 5s u$a men$eluh keluar 1airan erupa !arah pa!a

hi!un$ a$ian elakan$, $an$$uan pen1iuman 2-4, riwayat men$orek hi!un$ 2-4, Sakit

kepala 234 hilan$ timul. 5s kemu!ian eroat ke Sp.THT-K !an kemu!ian !ikatakan

a!a tumor !an !isarankan untuk #T S1an. 5s melakukan #T S1an !an hasilnya !iawa ke

Sp.THT-K lalu !isarankan untuk eroat ke /SMH !an menalani kemoterapi. Di /SMH

os su!ah !ikemoterapi seanyak ti$a kali !an su!ah !ilakukan iopsi K6 pa!a tan$$al %

&uni %'().

2



*enyakit yan$ pernah !erita:

- /iwayat enolan !i tempat lain !isan$kal.

- /iwayat men$$unakan arum suntik !an oat-oatan narkotika !isan$kal.

- /iwayat !arah tin$$i !an ken1in$ manis !isan$kal

- /iwayat Kemoterapi pa!a tan$$al 7 Mei %'(), +' Mei %'(), !an (8 &uni %'().

- /iwayat iopsi pa!a tan$$al % &uni %'()

*emeriksaan2 %+ &uni %'()4

Status 6eneralis

Kea!aanUmum : Tampak sakit se!an$

Kesa!aran : #ompos mentis

6i9i : aik

TekananDarah : (''7' mmH$ Na!i: ;< kalimenit

*erna=asan : %' kalimenit Suhu :+>,;'

&antun$ : H/ ;<?m, murmur 2-4, $allop 2-4

*aru-paru : @esikuler 234 Normal, rhonki 2-4, whee9in$ 2-4.

A!omen : U 234 Normal Hepar : Ti!ak teraa memesar ien: Ti!ak teraa

memesar

kstremitas : Akral pu1at 2-4, e!ema 2--4

Status okalis

Telin$a

I. Telin$a uar Kanan Kiri

/e$io /etroaurikula

-Ases

-Sikatrik

-*emen$kakan-"istula

-&arin$an $ranulasi

/e$io Bi$omatikus

-Kista rankial Klep

-"istula

-oulus Aksesorius

Aurikula

-Mikrotia

-=usi perikon!rium-Keloi!

-Nyeri tarik aurikula

-Nyeri tekan tra$us

2-4

2-4

2-42-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-42-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-42-4

2-4

3



Meatus Akustikus ksternus

-apan$sempit

-5e!ema

-Hiperemis

-*emen$kakan

-rosi

-Krusta

-Sekret 2serousseromukusmukopuspus4

-*er!arahan

-ekuan !arah

-Cerumen plug

- Epithelial plug

-&arin$an $ranulasi

-Deris

-an!a asin$

-Sagging

- Exostosis

2-4

apan$

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-42-4

apan$

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

II.Memran Timpani

-Carna 2putihsuramhiperemishematoma4

-entuk 2oalulat4

-*emuluh !arah

-/e=leks 1ahaya

-/etraksi

- Bulging

-ulla

-/uptur -*er=orasi 2sentralperi=ermar$inalatti14

2ke1ilesar sutotal total4

-*ulsasi

-Sekret 2serous seromukus mukopus pus4

-Tulan$ pen!en$aran

-Kolesteatoma

-*olip

-&arin$an $ranulasi

*utih Keauan

5al

2-4

234

2-4

2-4

2-4

2-42-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

*utih Keauan

5al

2-4

234

2-4

2-4

2-4

2-42-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

4



6amar Memran Timpani

III. TesKhusus Kanan Kiri

(.Tes 6arpuTala

Tes/inne

Tes Ceer

TesS1waa1h

234

Ti!ak a!alateralisasi

Sama !en$an

pemeriksa

234

Ti!ak a!alateralisasi

Sama !en$an

pemeriksa

%.Tes Au!iometri Ti!ak !iperiksa Ti!ak

!iperiksa

Au!io$ram

5



+.Tes "un$si Tua Kanan Kiri

-Tes@alsaa

-Tes Toynee

Ti!ak !iperiksa Ti!ak !iperiksa

<.Tes Kalori Kanan Kiri

-Tes Korak Ti!ak !iperiksa Ti!ak !iperiksa

Hi!un$

I.Tes"un$siHi!un$ Kanan Kiri

-Tes aliran u!ara

-Tes pen1iuman

Teh

Kopi

Temakau

234

Ti!ak !iperiksa

234

Ti!ak !iperiksa

II.Hi!un$uar Kanan Kiri-Dorsum nasi

-Akar hi!un$

-*un1ak Hi!un$

-Sisi hi!un$

-Alanasi

-De=ormitas

-Hematoma

-*emen$kakan

-Krepitasi

-Hiperemis

-rosikulit-@ulnus

-Ulkus

-Tumor

-Duktus nasolakrimalis 2tersumatti!ak tersumat4

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-42-4

2-4

2-4

Ti!ak tersumat

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-42-4

2-4

2-4

Ti!ak tersumat

III.Hi!un$Dalam Kanan Kiri

(. /inoskopi Anterior

a.@estiulumnasi

-Sikatrik

-Stenosis-Atresia

-"urunkel

-Krusta


2-4

2-42-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-42-4

2-4

2-4

2-4

.Kolumela

-Utuhti!akutuh

-Sikatrik

-Ulkus

2-4

2-4

2-4

2-4

1. Kaumnasi

-uasnya 2lapan$1ukupsempit4

-Sekret 2serousseromukusmukopuspus4-Krusta

-ekuan !arah

-*er!arahan

apan$

2-42-4

2-4

2-4

apan$

2-42-4

2-4

2-4

6



-en!a asin$

-/inolit

-*olip

-Tumor

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

!. Konka In=erior

-Mukosa 2erutopi hipertropiatropi4

2asahkerin$4

2li1intakli1in4

-Carna 2merahmu!ahiperemispu1atlii!e4

-Tumor

utropi

Kerin$

i1in

Merah mu!a

2-4

utropi

Kerin$

i1in

Merah mu!a

2-4

e. Konka me!ia


2asahkerin$4

2li1intakli1in4-Carna 2merah mu!ahiperemispu1atlii!e4

-Tumor

Ti!ak terlihat Ti!ak terlihat

=.Konka superior


2asahkerin$4

2li1intakli1in4

-Carna 2merah mu!ahiperemispu1atlii!e4

-Tumor


$. Meatus Me!ius-apan$ sempit


-*olip

-Tumor


h. Meatus in=erior

-apan$ sempit


-*olip

-Tumor


i. Septum Nasi

-Mukosa 2eutropi hipertropiatropi4

2asahkerin$4

2li1intakli1in4

-Carna 2merahmu!ahiperemispu1atlii!e4

-Tumor

-Deiasi 2rin$anse!an$erat4

2kanankiri4

2superiorin=erior4

2anteriorposterior4 2entuk #entuk S4

-Krista

-Spina

utropi

Kerin$

i1in

Merah mu!a

2-4

2-4

2-4

2-4

utropi

Kerin$

i1in

Merah mu!a

2-4

2-4

2-4

2-4

7



-Ases

-Hematoma

-*er=orasi

-rosi septum anterior

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

6amar Din!in$ ateral Hi!un$ Dalam

6amar Hi!un$ Dalam *oton$an "rontal

%./inoskopi *osterior Kanan Kiri

- Postnasal drip

-Mukosa 2li1intak li1in4

2merah mu!ahiperemis4

-A!enoi!

-Tumor

-Koana 2sempitlapan$4

-"ossa /ussenmullery 2tumorti!ak4

-Torus toarius 2li1intakli1in4-Muara tua 2tertutupteruka4

2sekretti!ak4

*asien ti!ak

kooperati=

*asien ti!ak

kooperati=

8



6amar Hi!un$ a$ian *osterior

I@.*emeriksaan Sinus *aranasal Kanan Kiri

-Nyeri tekanketok

-in=raoritalis

-=rontalis

-kantusme!ialis

-*emen$kakan

-Transiluminasi

-re$io in=raoritalis

-re$io palatum !urum

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

2-4

Ten$$orok

I./on$$aMulut Kanan Kiri

-i!ah 2hiperemisu!emulkus=issura4

2mikro$losiamakro$losia4

2leukoplakia$umma4

2papillomakistaulkus4

-6usi 2hiperemisu!emulkus4

-ukal 2hiperemisu!em4

2esikelulkusmukokel4-*alatum !urum 2utuhterelah=istel4

2hiperemisulkus4

2pemen$kakanasestumor4

2ratatonus palatinus4

-Kelenar lu!ah 2pemen$kakanlitiasis4

2strikturranula4

-6i$i $eli$i 2mikro!ontiamakro!ontia4

2ano!ontiasupernumeri4

2kalkuluskaries4

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

9



II."arin$ Kanan Kiri

-*alatum molle 2hiperemisu!emasimetrisulkus4

-Uula 2u!emasimetrisi=i!aelon$atin$4

-*ilar anterior 2hiperemisu!emperlen$ketan4

2pemen$kakanulkus4

-*ilar posterior 2hiperemisu!emperlen$ketan4

2pemen$kakanulkus4

-Din!in$elakan$ =arin$ 2hiperemisu!em4

2$ranulerulkus4

2se1retmemran4

-ateral an! 2menealti!ak4

-Tonsil *alatina 2!eraatpemesaran4

2permukaan ratati!ak4

2konsistensikenyalti!ak4

2lekatti!ak4

2kriptalearti!ak4

2!entritusmemran4

2hiperemisu!em42ulkustumor4

Normal

Diten$ah

Normal

Normal

Normal

T(

*ermukaan rata

Kenyal

Ti!ak

Ti!ak

2-4

Normal2-4

Normal

Diten$ah

Normal

Normal

Normal

T(

*ermukaan rata

Kenyal

Ti!ak

Ti!ak

2-4

Normal2-4

6amar ron$$a mulut !an =arin$

10



/umus $i$i-$eli$i

III.arin$ Kanan Kiri

(.arin$oskopi ti!aklan$sun$ 2in!ire1t4

-Dasarli!ah 2tumorkista4-Tonsilalin$ualis 2eutropihipertropi4

-@alekula 2en!aasin$tumor4

-"osapiri=ormis 2en!aasin$tumor4

-pi$lotis 2hiperemisu!emulkusmemran4

-Aritenoi! 2hiperemisu!emulkusmemran4

-*ita suara 2hiperemisu!emmeneal4

2no!uspoliptumor4

2$eraksimetrisasimetris4

-*ita suarapalsu 2hiperemisu!em4

-/ima $lottis 2lapan$sempit4

-Trakea

Ti!ak !ilakukan Ti!ak !ilakukan

%.arin$oskopi lan$sun$ 2!ire1t4 Ti!ak !iperiksa Ti!ak !iperiksa

6amar larin$ 2larin$oskopi ti!ak lan$sun$4

11



*emeriksaan aoratorium 2(; &uni %'()4

H : ((

/# : +.<8

C# : ('

HT : +%

*T : <((

D# : '(+>+8%<

S65T : (<

S6*T : %>

*rotein Total : 7.(

Alumin : <.<

6loulin : %.7

SS : ('7

Ureum : ;

Kreatinin : '.)%

Na : (<)

K : <.'

12



-Mikroiolo$i 2kultur !an tesresistensi4

o Sekret telin$a

o Sekret hi!un$sinus

o

Pharyngeal swab

-Tes aler$i 2 prick test 4

*emeriksaan/a!iolo$ik

- #T S1an kepala

- #eri1al so=t tissue

Dia$nosa an!in$

Karsinoma Naso=arin$

Dia$nosakera

NH Tonsil Sta!ium III pro Kemo Seri I@ siklus II

*en$oatan

I. Istirahat 2e! rest4

II. Diet uur iasa

III. Me!ikamentosa

I@"D / EE 6TT

*re!nison 7-7-> 2) hari4

I@. Kemoterapi *rotokol /-#H5*

/itu?ima >(>.(8 m$

@in1ristin (.><+% m$

Do?orui1in (().'% m$

I=os=ami! ;%().; m$

Mesna (><+,% m$ --F ;%() m$ --F <G'78 2Hari % *ost-Kemo4

@. !ukasi

@I. *emeriksaan Anuran

@II. *ro$nosisDuia



/esep yan$ !ierikan

RumahSakitUmumPusat

JalanJenderalSudirman Km !"#elpon "$%&&

Palembang %'()

*nstalasi #+#

,okter ,enny! Sp#+#-K. Residen/ko-ass dr0 1ngga/ Kelompok 1 Palembang! ( Juni (%'"

R/ R. kol2 no0 *3

S imm

R/ Rituximab )')!4 mg *5 6o0 *

S imm

R/ 5incristin '0)$( mg *5 6o0*

S imm

R/ ,oxorubicin ''"0%( mg *5 6o0 * S imm

R/ *2os2amid &('"0& mg *5 6o0 *

S imm

R/ Prednison " mg tab 6o0 33

S dd 7-7-) tab

Pro 8 9adli

Usia 8 ( tahun 1lamat8 Palembang

Documents

Status Procedural Skill THT Kelompok A2 (1)