Stéphanie MOTHES (Mémoire de fin d’étude de SF), Dr F. Prevoteau du Clary, Dr L. Connan

Introduction (1/2)Introduction (1/2)

Evolution de la société : modifications des conditions de vie, difficultés économiques, régression des droits sociaux…

8 millions de français vivent sous le seuil de pauvreté en 2007 (13,4 % de la population)

Paradoxe :- médecine de plus en plus performante et techniciste (dépistage, prise en charge des pathologies obstétricales, de la prématurité…)- approche sociale de moins en moins abordée

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La précarité : Un sujet ancien mais toujours d’actualité…La précarité : Un sujet ancien mais toujours d’actualité…

Rapport J. Wresinski (1989)

Loi relative à la lutte contre les exclusions (1998)

Recommandations de la HAS (2004)

Plan périnatalité 2005-2007

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Introduction (2/2)Introduction (2/2)

De nombreuses études décrivent les différents aspects de la précarité :

TOUJOURS LA MÊME CONCLUSION :

PRECARITE = SITUATION DONT LES TRAJECTOIRES SONT MULTIFORMES

ET LES LIMITES SONT FLOUES

- indicateurs matériels, personnels, liens sociaux…

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Revue de la littérature (1/2)Revue de la littérature (1/2)

Relation santé-précarité- Recours au système de santé plus rare et plus tardif- Pathologies fréquentes (tbs psychosomatiques, patho dermato et infectieuses par manque d’hygiène, pbs respi lié au tabac, patho de l’axe digestif par malnutrition)

Facteur de risque de la précarité pour la grossesse :- déclaration tardive de la grossesse, nombre restreint de consultations et d’échographies- anémie, hypertension, diabète, infections urinaires et génitales, accouchements prématurés …

Gayral-Taminh et al. J Gynéco Obstet, 2005

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Revue de la littérature (2/2)Revue de la littérature (2/2)

1. Dresser un bilan des connaissances des professionnels de la périnatalité sur les problèmes rencontrés par les femmes enceintes en situation de précarité.

2. Faire un état des lieux des moyens dédiés au repérage et à la prise en charge de ces femmes dites « à risque ».

3. Apprécier l’importance des difficultés sanitaires et sociales rencontrées dans le parcours de soins des femmes enceintes précaires.

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Objectifs de l’enquêteObjectifs de l’enquête

ProblématiqueProblématiqueQuelles sont les pratiques des professionnels de la périnatalité face à une parturiente en situation de précarité à Toulouse ?

Matériel et méthode (1)Matériel et méthode (1)

• Enquête descriptive réalisée exclusivement à Toulouse

• Critère d’inclusion : exercer du suivi médical de femmes enceintes

• Questionnaires adressés de oct 2009 à fév 2010 aux :◦médecins généralistes (n=62), ◦ sages-femmes (n=43),◦ gynécologues-obstétriciens (n=63).

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Les 19 questions portent sur :

◦ La formation aux problèmes de santé liés à la précarité.

◦ Les méthodes de dépistage utilisées durant la grossesse

◦ Le type de prise en charge de ces femmes enceintes fragiles.

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Matériel et méthode (2)Matériel et méthode (2)

RésultatsRésultats

1. Données générales de l’enquête

2. Population

3. Connaissances des problèmes liés aux situations de précarité

4. Méthodes de dépistage des situations à risques

5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire

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1. Données générales de l’enquête1. Données générales de l’enquête

population sondéenombre de

questionnaires remplis

taux de réponse (%)

médecins généralistes

62 41 66

gynécologues obstétriciens

63 31 49

sages-femmes 43 29 67

population totale 168 105 63%

10

2. Population2. PopulationTranche d’âge la plus représentée : 40-50 ansSecteur : 78% libéral et 22% hospitalierRépartition :

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3. 3. Connaissance des problèmes liés Connaissance des problèmes liés aux situations de précarité aux situations de précarité

2/3 méd. généralistes et gynéco/obs mal formés au dépistage (n=71)

68% de la population : mal ou pas du tout formés au suivi (n=99)

63% de la population : pas de formation sur la prise en charge des patientes enceintes en situation de précarité (n=100)

Ce sont surtout les SF qui rencontrent les femmes enceintes en difficultés sociales.

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4. Méthodes de dépistage des situations 4. Méthodes de dépistage des situations

à risques à risquesNécessité d’une grille de dépistage

des situations de précarité (n=98) :

1/3 des professionnels proposent fréquemment aux femmes enceintes l’entretien individuel du 4ème mois (n=85).

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5. Modalités de prise en charge des femmes 5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire (1/3) enceintes en situation précaire (1/3)82% estiment qu’il faut des consultations plus fréquentes (n= 97)

avec pour objectifs ◦ Conseils de prévention◦ Apprécier l’investissement de la grossesse par la patiente◦ Limiter l’apparition de pathologies

86% des professionnels : prise en charge multidisciplinaire (n=93)◦ Souvent avec les SF territoriales, les AS et la PASS

Préparation à la naissance souvent proposée (n=88)◦ Investissement pour la grossesse◦ Continuité dans la prise en charge

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48% n’utilisent pas le carnet de santé de maternité

Utilisation du carnet de santé de maternité par profession

Inconvénients: - envoi tardif à la patiente à un stade avancé de la grossesse, - manque de sensibilisation des patientes à son importance

Avantages:- bon outil de communication - favorise l’autonomie des patientes dans un réseau de soins complexe- crée du lien entre tous les intervenants

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p=0,017Médecins

Généralistes (n=35)Sages-Femmes

(n=26)Gynécologues

obstétriciens (n= 30)

Oui 34% 27% 3%

Non 37% 38% 70%

Parfois 29% 35% 27%

5. Modalités de prise en charge des femmes 5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire (2/3) enceintes en situation précaire (2/3)

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5. Modalités de prise en charge des femmes 5. Modalités de prise en charge des femmes enceintes en situation précaire (3/3) enceintes en situation précaire (3/3)

Déclarer avoir reçu une formation à un impact net sur l’aptitude ressentie au dépistage et au suivi des femmes enceintes précaires (n = 99).

Formation et suivi des femmes enceintes en situation précaire

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Oui (n= 37) 8% 49% 41% 3%

Non (n=62) 2% 16% 55% 27%

Très bien formé

Bien forméPas bien

forméPas du tout

formé

p<0,001

Discussion : points positifs Discussion : points positifs

Les professionnels ont conscience des problèmes de santé dans les situations de précarité

Demande de formation professionnelle

Préparation à la naissance très souvent proposée

Bonne connaissance des sages-femmes de PMI

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Discussion : Points à améliorerDiscussion : Points à améliorer

Beaucoup de professionnels mal/non formés (libéraux, médecins généralistes)

Pas de dépistage systématique de la précarité Score EPICES bon outil

Entretien prénatal précoce : peu proposé et rarement réalisé

Carnet de santé maternité trop peu utilisé.

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Propositions (1/2)Propositions (1/2)

Journées de formation multidisciplinaire :journée départementale de périnatalité

Base de données en ligne : périnat-France.org

Usage systématique du carnet de santé de maternité délivré par les professionnels- Outil efficace de lien et de cohérence entre les différents intervenantsL’expérience de la PASS montre que la remise du carnet par le premier professionnel de la naissance rencontré valorise cet outil.

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Propositions (2/2)Propositions (2/2) Score EPICES* intégré aux dossiers obstétricaux pour repérer les femmes

enceintes en difficultés sociales et à risque de complications obstétricales.*(score d’Evaluation de la Précarité et des Inégalités dans les Centres d’Examens de Santé)

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N° QUESTIONS Oui Non

1 Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,06

0

2 Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire ? -11,83 0

3 Vivez-vous en couple ? - 8,28 0

4 Etes-vous propriétaire de votre logement ? - 8,28 0

5 Y-a-t-il des périodes dans le mois ou vous rencontrez de réelles difficultés financières

à faire face a vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ?

14,8 0

6 Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? - 6,51 0

7 Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ? - 7,10 0

8 Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? - 7,10 0

9 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre

famille autre que vos parents ou vos enfants ?- 9,47

0

10 En cas de difficultés, il y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui puissiez

compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? - 9,47

0

11

En cas de difficultés, il y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?

- 7,10 0

Calcul du score :

- La Constante = 75,14-Les coefficients permettent de déterminer l’importance de chaque question.

Chaque coefficient est ajouté à la constante :

- Si la réponse est oui, on ajoute le coefficient correspondant à la question.- Si la patiente répond «non »à la question, on lui met 0 à cette question

EPICES = 75,14 + coef de réponses « oui »

Si score= 0 Absence de précarité

Si score >30,7 Précarité valeur seuil

Si score = 100 Précarité maximum

ConclusionConclusionLes professionnels sont conscients

des problèmes rencontrés par les femmesenceintes en situation précaire.

Ils sont demandeurs de recommandations,de formations , pour la pratique

quotidienne. de conseils

Nécessité d’exploiter tous les moyens de dépistage et de prise en charge mis à notre disposition, dans l’intérêt des femmes enceintes (pour prévenir les complications obstétricales)

- score EPICES, carnet de santé maternité…

Le travail en réseau de tous les professionnels du secteur sanitaire et social est indispensable. 21

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