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Aus der Phoniatrischen und Pädaudiologischen Abteilung
in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Vorstand: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Eysholdt
Stimmbezogene Lebensqualität und Stimmqualität
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Manuela Scharf
aus
Fürth
Gedruckt mit Erlaubnis derMedizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. Dr. U. Eysholdt
Korreferent: Prof. Dr. F. Rosanowski
Tag der mündlichen Prüfung: 14. September 2011
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung 1
Hintergrund und Ziele 1
Methoden 1
Ergebnisse 1
Schlussfolgerung 1
Einleitung 2
Methoden 3
Diagnostik von Stimmstörungen: Allgemeines 3
Diagnostik von Stimmstörungen: Impairment 4
Diagnostik von Stimmstörungen: Disability 4
Diagnostik von Stimmstörungen: Handicap 6
Diagnostik von Stimmstörungen: Bewertung 6
Patienten 7
Statistische Auswertung 8
Ergebnisse 8
Schlussfolgerung 11
Fazit für die Praxis 13
Literatur 14
Danksagung 19
Lebenslauf 20
Abstract
Background
The focus of this study was the relation of quality of voice and self
assessment of quality of life in dysphonic patients.
Methods
112 German-speaking patients suffering from dysphonia of benign origin took
part in the study. All patients completed the German version of the V-RQOL
(Voice-related Quality of Life V-RQOL) without prior information about their
diagnosis. Their voices were perceptually assessed by the RBH-scale
(roughness, breathiness, hoarseness).
Results
There was a statistically significant relation between perceptual voice
assessment and self assessment of quality of life (V-RQOL vs. R-value r=-
0.471; V-RQOL vs. B-value r=-0.372; V-RQOL vs. H-value r=-0,450; p<0,05),
for organic as well as for functional dysphonia.
Conclusion
As expected, dysphonia influences patients’ quality of life. Although there is a
significant correlation between the severity of hoarseness and the severity of
the patients’ disturbance, as individual values vary a lot, both parameters
have to be assessed in clinical routine.
1
Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Untersucht wurde der Zusammenhang zwischen Stimmqualität und der
Selbsteinschätzung der stimmbezogenen Lebensqualität bei Patienten mit
einer Dysphonie.
Methoden
Studienpopulation waren 112 deutschsprachige Patienten mit einer
Dysphonie gutartiger Ursache. In Unkenntnis der Diagnose füllten sie die
deutsche Version des Fragebogens V-RQOL (Voice-related Quality of Life V-
RQOL) aus. Die Stimmqualität wurde anhand der RBH-Klassifikation
(Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit) beurteilt.
Ergebnisse
Der Zusammenhang zwischen subjektiver Stimmbeurteilung und
Selbsteinschätzung der Lebensqualität (V-RQOL vs. R-Wert r=-0.471; V-
RQOL vs. B-Wert r=-0.372; V-RQOL vs. H-Wert r=-0,450) ist signifikant
(p<0,05). Dies gilt sowohl für organische als auch für funktionelle
Dysphonien.
Schlussfolgerung
Erwartungsgemäß beeinflusst eine Dysphonie die stimmbezogene
Lebensqualität der Patienten. Das Ausmaß der Stimmfunktionsstörung
korreliert zwar signifikant mit dem Selbsterleben der Heiserkeit, jedoch nicht
in einem Ausmaß, dass ein Messverfahren durch das andere ersetzt werden
könnte. Im klinischen Umfeld müssen also weiterhin beide Parameter
erhoben werden.
2
Einleitung
Neben den “klassischen” organ- und funktionsbezogenen Parametern hat
das Selbsterleben der Patienten in den letzten Jahren einen zunehmend
größeren Stellenwert als medizinischer Indikations- und Endpunktparameter
gewonnen. Vor diesem Hintergrund operationalisierte die European
Laryngological Society ELS das diagnostische Vorgehen bei Patienten mit
Dysphonien in einem multidimensionalen Protokoll und nennt dort auch die
möglichen Messverfahren [6]. In dieser Studie geht es um die Stimmfunktion
und um das Selbsterleben.
Prinzipiell kann die Stimme mit perzeptuellen und apparativen Methoden
evaluiert werden. Auch wenn neuere Daten zur automatischen
Stimmbeurteilung vielversprechend sind und an der Schwelle zur Klinikreife
stehen, erfolgt die apparative Analyse derzeit noch auf der Basis gehaltener
Vokale, bildet daher nur einen Ausschnitt des Stimmsignals und nicht die
Stimmqualität „über alles“ ab. Nach wie vor ist daher die perzeptuelle
Stimmanalyse elementarer Baustein der klinisch-praktischen Diagnostik. Seit
der Veröffentlichung des ELS-Protokolls wurden die Methoden zur Messung
des stimmbezogenen Selbsterlebens weiterentwickelt. Goldstandard ist der
Fragebogen Voice Handicap Index VHI. Im deutschen Sprachgebiet ist der
V-RQOL (Voice-related Quality of Life) Fragebogen im Ergebnis gleichwertig
und wurde wegen seiner Kürze (10 Fragen gegenüber 30 der
Originalfassung des VHI) als klinisches Standardinstrument vorgeschlagen
[3, 10, 15].
Obwohl Stimmqualität und Selbsterleben prinzipiell unabhängige Parameter
sind, finden sich in der Literatur gegensätzliche Ergebnisse zu deren
Zusammenhang [11]. In der aktuellen Studie wurde dieser Zusammenhang in
einer klinischen Kohorte untersucht. Konkret sollten folgende Fragen
beantwortet werden: Wie ist der Zusammenhang zwischen perzeptueller
Stimmbewertung und dem stimmbezogenen Selbsterleben dysphoner
Patienten? Legt ein solcher möglicher Zusammenhang eine Veränderung
des diagnostischen Basisprotokolls nahe?
3
Methoden
Diagnostik von Stimmstörungen: Allgemeines
Die Untersuchung von Patienten mit Stimmstörungen kann unabhängig von
der individuellen Genese für klinische, aber auch für wissenschaftliche
Zwecke nach der von der Weltgesundheitsorganisation WHO
vorgeschlagenen Einteilung von Krankheiten und Störungen nach den
Kategorien Impairment, Disability und Handicap erfolgen. Danach bedingt ein
Körperschaden (Impairment) eine Funktionseinbuße (Disability), und beide –
getrennt oder zusammen – können eine Beeinträchtigung im Alltag
(Handicap) bedeuten [24, 50].
Nach physiologischen Überlegungen entsteht der Körperschaden in aller
Regel im Kehlkopf, seine Untersuchung ist also unerlässlicher Eckpfeiler der
Stimmdiagnostik. Die Funktionseinbuße kann sich als spezifisches
Stimmsymptom (jede Veränderung des Stimmklanges, ggf. abhängig von
auslösenden Situationen) äußern und mit subjektiven, v.a. „auditiven“ und
apparativen, „objektiven“ Methoden untersucht werden. Unspezifische
Stimmsymptome (Fremdkörpergefühl, Räuspern, andere) sind bei Patienten
mit Dysphonien zwar häufig, verschließen sich aber oft einer spezifischen
Untersuchung. Beeinträchtigungen im Alltag haben ein breites Spektrum und
können von einem verminderten Stimmgebrauch, z.B. weniger telefonieren,
bis hin zum Einkommensverlust, z.B. wegen eines aufgrund einer
ausgeprägten Heiserkeit notwendigen Arbeitsplatzwechsels, reichen. Sie
werden mit psychometrischen Tests bestimmt [1, 4, 5, 13, 32, 40, 43].
Der konkrete diagnostische Ablauf bei Patienten mit einer Dysphonie wurde
von der European Laryngological Society ELS in einem Konsensuspapier
operationalisiert [6]. Mittlerweile liegen Studien vor, die den Erfüllungsgrad
dieser Empfehlung im Umfeld phoniatrischer Einrichtungen beschreiben: Er
kann aus den Angaben in der Literatur und aus nicht diskutierten Gründen
bisher nicht als wirklich befriedigend angesehen werden. In der Erlanger
4
Abteilung werden jedoch nahezu alle Patienten in Anlehnung an dieses
Schema untersucht [9, 31, 33].
Diagnostik von Stimmstörungen: Impairment
Das wesentliche diagnostische Mittel zur Untersuchung des Kehlkopfes ist
die Endoskopie, entweder mit einer Lupenoptik oder mit einem transnasal
eingeführten flexiblen Endoskop. Das optische System wird in einem
professionellen phoniatrischen Umfeld in aller Regel an ein System zur
konventionellen oder digitalen Bildspeicherung gekoppelt. Üblicherweise wird
neben der Endoskopie auch eine Stroboskopie zur Beurteilung des
laryngealen Funktionszustandes durchgeführt. Mit dem Einsatz dieser
Techniken können nahezu alle organischen und funktionellen Dysphonien
unter dem Gesichtspunkt der Beurteilung des Organbefundes für klinische
Zwecke verlässlich untersucht und bewertet werden [32].
Heute stehen Hochgeschwindigkeitskameras zur Echtzeitdarstellung der
Stimmlippenbewegungen an der Schwelle zur Klinikreife, auf deren Basis mit
Hilfe einer digitalen Bildverarbeitung eine subtile Schwingungsanalyse der
Stimmlippenbewegungen möglich ist. In der Zukunft werden diese Verfahren
nach aller Voraussicht die Diagnostik der Dysphonie „revolutionieren“ und
möglicherweise auch die Basis dafür sein, die herkömmliche Klassifikation
und Einteilung als organische oder funktionelle Dysphonie abzulösen [7, 22].
Diagnostik von Stimmstörungen: Disability
Die Untersuchung der Stimmfunktionsstörung erfolgt heute gemeinsam mit
subjektiven und objektiven Techniken.
Bei der subjektiven Untersuchung der Stimmfunktion werden folgende
Kategorien beurteilt: Körperspannung, Sprechatmung, mittlere
Sprechstimmlage, Stimmklang nach der RBH-Klassifikation (Rauhigkeit,
Behauchtheit, Heiserkeit), Stimmeinsatz, Ton- und Geräuschhaltedauer,
5
Stimmdynamik für die Sprech- und die Rufstimme sowie Stimmfeldmessung
[31, 32].
Die subjektive Stimmdiagnostik ist Gegenstand dieser Arbeit. Die Grundlage
der perzeptuellen Stimmdiagnostik im deutschsprachigen Raum ist das RBH-
System (Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit). Die Stimme wird bezüglich
dieser drei Kriterien gemäß dem üblichen Schema mit vier Graden eingeteilt
(„0“ für normal, „1“ für geringgradige, „2“ für mittelgradige und „3“ für
hochgradige Beeinträchtigung) [6, 25, 29]. Im internationalen Vergleich ist die
GRBAS-Klassifikation (grade, roughness, breathiness, asthenia, strain) – ein
vergleichbar aufgebautes Bewertungssystem – weit verbreitet [16, 46]. Die
Stärke der RBH-Klassifikation liegt darin, dass die einzelnen Kriterien
pathophysiologisch basiert sind. So entsteht die Rauhigkeit durch
eingeschränkte Schwingungsfähigkeit der Stimmlippen und die Behauchtheit
durch einen inkompletten Schluss der Glottis. Aus diesen beiden Kriterien
ergibt sich die Heiserkeit als übergeordneter Aspekt.
Bei der apparativen Stimmuntersuchung werden in der Praxis aus einem
gehaltenen Vokal der Jitter (Schwankungen der momentanen Frequenz), der
Shimmer (Schwankungen der momentanen Amplitude) sowie die sog.
Normalized Noise Energy NNE (Geräuschanteil im Stimmsignal) bestimmt.
Apparative Untersuchungen aus fortlaufender Sprache sind mit modernen
Verfahren der Sprachanalyse zwar möglich, ohne dass diese Möglichkeit
bisher jedoch zu einer breiten klinischen Anwendung geführt hätte [18, 42].
Ein „integrales“ Maß der Stimmqualität ist der sog. Dysphonia Severity Index
DSI [51]. Er ist eine dimensionslose Zahl und wird aus den Zahlenwerten für
die Tonhaltedauer, für die höchste phonierbare Frequenz F0 high, aus der –
unabhängig von der Tonhöhe – leisest möglich phonierbaren Lautstärke I
low, aus dem Jitter sowie aus einer Konstante berechnet. Ähnlich den
Verfahren zur Bestimmung der Stimmqualität aus fortlaufender Sprache
erfolgt die Messung des DSI bisher lediglich in spezialisierten Einrichtungen.
6
Diagnostik von Stimmstörungen: Handicap
Die Berücksichtigung der gesundheitsbezogene Lebensqualität im klinischen
Alltag spielt heute eine wesentliche Rolle. Hierbei ist zwischen
unspezifischer, also nicht krankheitsspezifischer, und spezifischer
Lebensqualität zu unterscheiden.
Die Bestimmung des Voice Handicap Index VHI ist heute der Goldstandard
bei der Diagnostik der subjektiven Betroffenheit durch Dysphonien und das
Referenzverfahren bei der Entwicklung neuer Methoden. Der Fragebogen
liegt nach der Implementierung im angloamerikanischen Sprachgebiet
nunmehr auch in einer Vielzahl anderer Sprachen vor. Es existieren mehrere
deutsche Versionen, die sich in einigen wenigen Formulierungen und somit
nach klinisch-praktischen Gesichtspunkten nur unwesentlich unterscheiden
[6, 14, 20, 26, 36, 37, 47].
In der Literatur finden sich mittlerweile aber auch mehrere Vorschläge, den
Fragenkatalog des VHI von insgesamt 30 Fragen ohne Informationsverlust
zu reduzieren. In dieselbe Richtung zielt die Beobachtung, dass die 30
Fragen des VHI sehr hoch mit dem Ergebnis der Bestimmung der
stimmbezogenen Lebensqualität (Voice-related Quality of Life V-RQOL),
eines Fragebogens mit nur 10 Items, korreliert. Da VHI und V-RQOL klinisch
gleichwertig sind, hat sich in der Erlanger Arbeitsgruppe der kürzere V-RQOL
als im Alltag praktikabler erwiesen. Verfahren mit einem nur minimalen
Aufwand wie z.B. visuelle Analogskalen oder kategoriale Skalen haben sich
in der Klinik bisher nicht durchsetzen können [5, 8, 15, 23, 27, 28].
Diagnostik von Stimmstörungen: Bewertung
Insgesamt stehen heute also methodisch weit entwickelte Verfahren zur
Stimmdiagnostik in der Praxis zur Verfügung. Ihre Ergebnisse müssen
zunächst einzeln erhoben und bewertet werden, erst im Zusammenhang
erschließen sich jedoch die exakte Diagnose, daraus resultierend individuell
die Behandlungsempfehlung und – ggf. nach einer Behandlung – deren
7
Bewertung. Diese Synopse kommt nach aller Erfahrung noch zu kurz, noch
steht häufig die Fokussierung auf den Organbefund im Vordergrund, jedoch
wird diese für die klinisch-praktische Arbeit bedeutsame Denkweise heute in
der Lehre der Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie des Erlanger
Universitätsklinikums den Medizinstudenten bereits im vorklinischen Studium
vermittelt [34, 35].
Neben dem prinzipiellen Defizit der in der Breite noch ungenügend
verankerten strukturierten Stimmdiagnostik bestehen noch weitere
wissenschaftlich nicht oder nur unzureichend bearbeitete diagnostische
Lücken. Dazu zählt die Frage, ob und in welchem klinisch relevantem
Zusammenhang die heute zur Verfügung stehenden Verfahren mit den
unterschiedlichen Aspekte der Stimmdiagnostik, insbesondere perzeptuelle
Stimmbeurteilung und Selbstbewertung durch den Patienten, stehen. Und
darauf zielt diese Studie.
Patienten
Die Studiengruppe bestand aus 112 deutschsprachigen Patienten (65
Frauen (58%), 47 Männer (42%) im Alter von 16 bis 79 Jahren (48.0 ± 15.9)),
die sich nacheinander in der Erlanger Abteilung für Phoniatrie und
Pädaudiologie mit einer Dysphonie gutartiger Ursache vorstellten. Alle
Patienten waren zuvor über den wissenschaftlichen Hintergrund der Studie
aufgeklärt worden und alle nahmen nach Einverständniserklärung teil
(informed consent). Die strukturierte Untersuchung erfolgte nach dem
Protokoll der European Laryngological Society ELS [6]. 48 Patienten (43%)
litten unter einer organischen Dysphonie (Parese des N. recurrens n=21,
Reinke-Ödem n=6, Stimmlippenzyste n=5, chronische Laryngitis n=3,
Stimmlippenpolyp n=3, andere n=10), und 55 (49%) an einer funktionellen
Dysphonie. Bei 9 Patienten (8%) wurde kein relevanter Larynx- bzw.
Stimmbefund erhoben.
Nachdem die Patienten einen phonetisch ausbalancierten Standardtext (“Der
Nordwind und die Sonne“) gelesen hatten, wurden die Stimmen von einem
8
mit dieser Methode erfahrenen Phoniater und Pädaudiologen unter
Verwendung der RBH-Klassifikation (Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit)
perzeptuell beurteilt und in die vier üblichen Grade „0” für normal, „1” für
geringgradige, „2” für mittelgradige und „3” für hochgradige Auffälligkeit
eingeteilt [25, 29].
Die Patienten füllten die deutsche Version des Fragebogens V-RQOL (Voice-
related Quality of Life) [15, 17] vor der ärztlichen Untersuchung und ohne
Kenntnis der Diagnose aus. Die Fragebögen wurden nach der früher
dargelegten Methode ausgewertet, wobei hohe Prozentwerte eine hohe
stimmbezogene Lebensqualität widerspiegeln.
Statistische Auswertung
Die Daten und statistischen Analysen wurden mit Microsoft Excel (2003) und
SPSS (“Statistical Package for Social Sciences” 15.0) dokumentiert und
verarbeitet. Die Normalverteilung der V-RQOL-Werte wurde mit dem
Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest überprüft. Zum Vergleich der
unterschiedlichen Mittelwerte wurde der T-Test für unabhängige Stichproben
eingesetzt. Der Zusammenhang von V-RQOL und RBH wurde mit dem
Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten analysiert. Als Signifikanzniveau
wurde p=0,05 [39] gewählt.
Ergebnisse
Die V-RQOL-Werte (Voice-related Quality of Life) sind sowohl in der
gesamten Studiengruppe als auch in Untergruppen (Geschlecht, Diagnose
aufgeteilt in organische und funktionelle Dysphonie) normal verteilt
(Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest; p>0,05).
Sowohl die V-RQOL- als auch die RBH-Werte waren unabhängig vom
Geschlecht (T-Test für unabhängige Stichproben; p>0,05). Deshalb wurden
diese Untergruppen für die weiteren Berechnungen nicht berücksichtigt,
sondern nur das Gesamtkollektiv. Sowohl im V-RQOL Fragebogen als auch
9
in der RBH-Bewertung zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen
Patienten ohne pathologischen Befund und Patienten mit entweder
organischer (T=10,721; p<0,05) oder funktioneller (T=7,315; p<0,05)
Dysphonie und auch zwischen organischer und funktioneller Dysphonie
(T=2,359; p<0,05). Patienten, die unter einer organischen Dysphonie litten,
hatten schlechtere Werte.
Der Spearman-Rangkorrelationskoeffizient zeigte signifikante Unterschiede
(p<0,05) bei den V-RQOL-Werten für die verschiedenen Stufen der
Rauhigkeit (r=-0,471), siehe Abbildung 1. Im Prinzip wurden Patienten mit
hohen V-RQOL-Werten mit niedrigeren R-Werten beurteilt. Die Ergebnisse
für die Behauchtheit B (r=-0,372) und die Heiserkeit H (r=-0,450) brachten
ähnliche Ergebnisse, siehe Abbildung 2 und 3.
Abb. 1 Spearman-Rangkorrelation (r=-0.471) für die V-RQOL-Werte und die Rauhigkeit R.
Ein hoher V-RQOL-Wert steht für weniger Beeinträchtigung; ein hoher R-Wert steht für eine
schlechtere Stimmqualität in Bezug auf die Rauhigkeit.
10
Abb. 2 Spearman-Rangkorrelation (r=-0.372) für die V-RQOL-Werte und die Behauchtheit
B. Ein hoher V-RQOL-Wert steht für weniger Beeinträchtigung; ein hoher B-Wert steht für
eine schlechtere Stimmqualität in Bezug auf die Behauchtheit.
Abb. 3 Spearman-Rangkorrelation (r=-0.450) für die V-RQOL-Werte und die Heiserkeit H.
Ein hoher V-RQOL-Wert steht für weniger Beeinträchtigung; ein hoher H-Wert steht für eine
schlechtere Stimmqualität in Bezug auf die Heiserkeit.
11
Schlussfolgerung
Dysphonien können differenziert u.a. nach einem ursächlichen
Körperschaden (Impairment), der Funktionseinbuße (Disability) und nach der
Beeinträchtigung im Alltag (Handicap) beschrieben werden. Diese Dreiteilung
bildet den idealtypischen Rahmen der WHO ab [49] und spiegelt einen
ganzheitlichen Ansatz zur Untersuchung und Behandlung eines individuellen
Patienten wider. Die Begriffe „shared decision making” [41], „informed
consent” [12] und „patient satisfaction” [19] entwickeln die Ganzheitlichkeit
weiter und markieren moderne Eckpunkte einer partnerschaftlichen Arzt-
Patienten-Beziehung.
Das Bedingungsgefüge der einzelnen diagnostischen Elemente ist
Gegenstand der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion, hier ging es um
den Zusammenhang zwischen Funktionseinbuße und dem Selbsterleben,
denn die Datenlage zur Studienfrage ist uneinheitlich [13, 38, 48]. Mögliche
Ursachen für diese Differenzen könnten unterschiedliche soziale
Rahmenbedingungen und der kulturelle Hintergrund sein, aber auch ein
unterschiedliches Anspruchs- bzw. Inanspruchnahmeverhalten in
verschieden differenzierten Gesundheitssystemen dürfte eine (Mit-) Ursache
sein. Dies sind Aspekte, die sich jenseits des klinischen „Bedarfs“ bewegen.
Unter methodischen Gesichtspunkten, konkret: im Hinblick auf die inhaltliche
Strukturierung der Diagnostik in einer Stimmsprechstunde, sollte an einer
klinischen Kohorte geprüft werden, ob der augenscheinvalide
Zusammenhang zwischen dem Ausmaß einer Dysphonie und dem
Selbsterleben („je ausgeprägter die Heiserkeit, desto größer die Einbußen
beim stimmbezogenen Selbsterleben“) bestätigt werden kann oder nicht und
ob im Falle einer hohen Korrelation beider Parameter ein Messverfahren
durch das andere ersetzt werden kann.
Die Studiengruppe spiegelt den Langzeit-Durchschnitt an Patienten in Bezug
auf Alter, Geschlecht und Diagnose wider, die sich in der Erlanger Abteilung
für Phoniatrie und Pädaudiologie vorstellen. Die Ergebnisse dürften
repräsentativ für alle Patienten ähnlich spezialisierter Leistungserbringer
12
sein, die Übertragbarkeit auf Praxen niedergelassener Ärzte müsste in
Zukunft untersucht werden. Hier wurden nur Patienten mit Dysphonien
benigner Ursache untersucht, eine Aussage zu bösartigen
Kehlkopferkrankungen kann nicht gemacht werden. Billante et al. [2] fanden
eine unterschiedliche Lebensqualität bei Dysphonien gut- und bösartiger
Ursache, andere Autoren [44] hingegen nicht. Vor dem Hintergrund dieser
heterogenen Angaben im Schrifttum erschien die Beschränkung auf
Patienten mit gutartigen Stimmstörungen sinnvoll.
Für die perzeptuelle Stimmbewertung hat international die GRBAS
Skalierung (grade, roughness, breathiness, asthenia, strain) [16] einen hohen
Stellenwert, im deutschen Sprachraum eher die RBH-Klassifikation
(Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit) [6, 25]. Für Therapiestudien und deren
Vergleichbarkeit im internationalen Rahmen wäre eine Angleichung des
diagnostischen Vorgehens notwendig. Hier wurde der verbreiteten deutschen
Praxis folgend die RBH-Klassifikation verwendet. Das Selbsterleben der
Betroffenen könnte mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gemessen
werden, die aber wegen der ihrem Konstrukt immanenten fehlenden
Störungsspezifität weniger geeignet erscheint als Instrumente wie der VHI
(Voice Handicap Index) [28] oder der V-RQOL (Voice-related Quality of Life)
Fragebogen. Einfachere Verfahren als diese beiden Fragebögen, nämlich
z.B. visuelle Analogskalen, sind unzulänglich [45, 52]. Wegen der früher
gezeigten Überlegenheit (Kürze, hohe Korrelation mit aufwändigeren
Verfahren) wurde der V-RQOL Fragebogen benutzt [15].
Erwartungsgemäß waren in dieser Studie die Unterschiede beider Parameter
beim Vergleich zwischen dysphonen Patienten und solchen ohne
differenzierte Pathologie signifikant, ebenso aber auch bei der
Gegenüberstellung von Patienten mit organischen und funktionellen
Dysphonien. Insgesamt ist aber die Frage, ob Dysphonien organischer und
funktioneller Ätiologie unterschiedliche Auswirkungen auf das
Beeinträchtigungsgefühl der Patienten haben, nicht abschließend
beantwortet. Auch mehrere Studien der Erlanger Arbeitsgruppe hatten dazu
13
im Detail unterschiedliche Ergebnisse erbracht ([30] entdeckten
Unterschiede, [15, 21, 47] fanden keine Unterschiede).
Der wesentliche Studieninhalt war der Vergleich zwischen subjektiver
Stimmbeurteilung und Selbsteinschätzung der stimmbezogenen
Lebensqualität. Die Ergebnisse zeigen einen statistisch signifikanten
Zusammenhang. Aber diese signifikante Korrelation kann nicht als klinisch
relevant angenommen werden: Die inter-individuellen Werte variieren stark,
z.B. Stimmen, die mit B1 oder H2 bewertet wurden, haben V-RQOL-Werte
zwischen 5 und 100. Eine mögliche Ursache ist, dass der in der
Sprechstunde perzeptuell erhobene Befund quasi nur eine Momentaufnahme
ist und nicht notwendigerweise die Stimme im Alltag beschreibt, die Messung
des Selbsterlebens aber einen größeren Zeitraum überstreicht.
Fazit für die Praxis
Die Stimmdiagnostik orientiert sich an einer idealtypischen Dreiteilung und
zielt auf den Organbefund, die Funktionseinbuße und das individuelle Leiden
an der Störung. Dem Prinzip nach kann zwar als belegt gelten, dass eine
größere Funktionsstörung auch zu einem größeren Leiden führt. Aber die
Werte streuen inter-individuell erheblich. Dies bedeutet für die Praxis
folgendes: Funktionseinbuße und Selbsterleben sind bei Dysphonien
unabhängige Parameter und müssen beide erhoben werden.
14
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19
Danksagung
Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. U. Eysholdt für die
Möglichkeit zur Promotion in seiner Abteilung.
Herrn Prof. Dr. F. Rosanowski danke ich in besonderem Maße für seine
kompetente Anleitung und Unterstützung, auch in schwierigen Situationen.
Für die Hilfe bei der statistischen Auswertung möchte ich mich bei Herrn
Prof. Dr. med. Gräßel bedanken.
Des Weiteren danke ich meiner Kommilitonin Christina Hummel für die
intensive und freundschaftliche Zusammenarbeit.
Ein besonderer Dank gilt meiner Familie für die Geduld und die
kontinuierliche Unterstützung während des Studiums.
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Lebenslauf
Persönliche Daten
Name Manuela Christina Scharf
Geburtsdatum/-ort 10.10.1984 in Fürth
Eltern Dr. med. Jochem Scharf und Christine Scharf
Geschwister Sebastian Alexander Scharf
Katharina Johanna Scharf
Julia Rebecca Scharf
Florian Michael Scharf
Schulbildung
09/1991 – 07/1995 Grund- und Teilhauptschule Büchenbach Nord,
Erlangen
09/1995 – 06/2004
06/2004
Albert-Schweitzer-Gymnasium, Erlangen
Allgemeine Hochschulreife
Berufsausbildung
09/2004 – 07/2005
07/2005
Euro-Sprachschule, Nürnberg
Staatlich geprüfte Fremdsprachenkorrespondentin
Hochschulausbildung
04/2005 – 06/2011 Studium der Humanmedizin an der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
06/2011 Approbation als Ärztin