6 februari 2009 | nr 1Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuning

SamenvattingEen op de drie Nederlanders rookt regelmatig een siga-

ret. Van hen zegt 77% te willen stoppen. Jaarlijks doet

1 op de 5 rokers daadwerkelijk een poging om te stop-

pen. Slechts 3 tot 5% van hen zal hierin slagen zonder

gebruik van hulpmiddelen. Dit artikel maakt duidelijk

dat roken een lichamelijke verslaving is en dat medica-

menteuze hulpmiddelen het succespercentage van het

stoppen kunnen verdubbelen tot zelfs verdrievoudigen.

Nicotine vervangende middelen, bupropion, nortripty-

line en varenicline zijn 4 effectieve hulpmiddelen om te

stoppen met roken. Het is afhankelijk van de roker en

zijn medische voorgeschiedenis welke medicijnen je het

best kunt voorschrijven. Belangrijk is dat stoppers vooral

gemotiveerd moeten zijn; een wondermiddel om te stop-

pen met roken bestaat (nog) niet.

Waarom medicijnen?In 2007 rookte 28% van de Nederlandse bevolking. Dat betekent dat nog steeds bijna een op de drie Nederlanders regelmatig een sigaret, sigaar of pijp opsteekt. In april 2007 is aan 1096 Nederlanders gevraagd wat zij vonden van de stelling: ‘Roken is een gewoonte’. Hiermee was maar liefst 88% van de ondervraagden het eens.1 De gevolgen van deze gewoonte zijn zeer ingrijpend. In 2004 overleden bijna 20.000 Nederlanders aan de lichamelijke gevol-gen van hun rookgedrag.2 Wereldwijd is roken de doodsoorzaak van gemiddeld vijf miljoen mensen per jaar.3 In drie jaar tijd overlijden wereldwijd bijna net zoveel mensen aan de gevolgen van roken als het aantal inwoners dat Nederland telt.Dat roken ernstige gevolgen kan hebben voor de gezondheid is algemeen bekend, maar toch lukt het jaarlijks slechts 3 tot 5% van alle rokers om zonder behandeling te stoppen.4 Van alle rokers wil 77% stop-pen en 20% heeft in 2007 daadwerkelijk een (al dan niet gelukte) poging gedaan om te stoppen.5 Roken is bovenal een lichamelijke verslaving. De lichamelijke

afhankelijkheid van tabaksproducten erkent men steeds vaker, naast de gedragsmatige component van roken. Daarom is het belangrijk om de rol van medicijnen bij stoppen met roken te herkennen en te erkennen.

Roken als verslavingNicotine is de oorzaak van de lichamelijke afhan-kelijkheid van tabaksproducten. Na het roken van een sigaret halveert de hoeveelheid nicotine in het lichaam alweer binnen twee uur.6 Dit verlaagde nico-tineniveau enkele uren na het roken van een sigaret veroorzaakt de drang naar een nieuwe sigaret. In het centrale zenuwstelsel van de hersenen bindt de geïnhaleerde nicotine zich aan de nicotineacetylcho-linereceptoren. Na binding aan de alfa-4-bèta-2-nicotinereceptoren komt dopamine vrij in de nucleus accumbens: een gebied in de hersenen dat een rol speelt in de beloning van gedrag. Dopamine veroor-zaakt dus een beloningsgevoel. Het verslavende effect van nicotine is sterker dan dat van cocaïne, morfine of alcohol.7

Afhankelijkheid van nicotine is als een verslavings-ziekte opgenomen in de Diagnostic and statistical manual IV (DSM-IV) en de International classifica-tion of diseases, 10th revision (ICD-10). Deze twee boekwerken gelden als standaard in respectievelijk de psychiatrische en de algemene classificatie van ziekten. Het verschil met andere verslavingen is dat een rookverslaving het normale gedrag van een per-

P R A K T I S C H

Stoppen met roken door effectieve medicijnen

Ruth Brauer en Onno van Schayck

Wat is bekend?• De meerderheid van alle rokers (77%) wil

stoppen met roken, maar slechts 3–5% van hen slaagt hierin zonder hulpmiddelen.

Wat is nieuw?• Medicamenteuze ondersteuning kan de

slaagkans van iedere roker verdubbelen of zelfs verdrievoudigen.

7Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuningfebruari 2009 | nr 1

soon niet zodanig beïnvloedt dat men het als storend aanmerkt. Zelfs na jarenlange onthouding van roken kan de voormalige roker weer in zijn oude rookge-drag terugvallen. Het is dan ook niet opmerkelijk dat rokers vaak vijf tot zeven pogingen doen voordat zij er definitief in slagen om te stoppen.8

Psychologisch gezien wordt het verslavende effect van nicotine veroorzaakt doordat een roker nicotine in een lage dosis als stimulerend, en in een hoge dosis als rustgevend ervaart. De meeste rokers roken om verandering te brengen in de onplezierige stemming waarin ze soms verkeren.7 Onrust, stress of zorgen zijn dan ook vaak redenen waarom rokers weer begin-nen met roken als ze al gestopt zijn. Opmerkelijk is dat nicotine geen effect heeft op de stemming van niet-rokers. Roken zorgt dan ook niet zomaar voor een beter humeur, maar het (opnieuw) inhaleren van nicotine kan ontwenningsverschijnselen tegengaan zoals moeite met concentreren, irritatie, frustratie, angst, depressieve buien en een toegenomen eetlust.

Wanneer medicatie?Vanwege de lichamelijke en psychologische effecten van nicotine kunnen we roken beschouwen als een chronische verslaving. Medicamenteuze behandeling van nicotineafhankelijkheid kan het aantal succes-volle stoppers verdubbelen tot verdrievoudigen.9 Iedere gezonde roker zonder specifieke medische conditie die tien of meer sigaretten per dag rookt, komt in aanmerking voor medische behandeling van nicotineafhankelijkheid. De roker moet aangeven of hij ondersteuning wenst te ontvangen. Het is het best om stoppogingen in het verleden, met of zon-der hulpmiddelen, te bespreken. Als een stoppoging zonder hulpmiddelen in het verleden niet is gelukt, is er een grotere kans dat de stoppoging met medicatie wel zal lukken. Maar ook rokers die in het verleden al hebben geprobeerd om te stoppen met behulp van medicatie, kunnen nog steeds baat hebben bij een nieuwe farmacologische interventie.4 Medicatie voor het stoppen met roken kan onderverdeeld worden in nicotinevervangende middelen en niet-nicotine-vervangende middelen.

Nicotinevervangende middelenNicotinevervangende middelen zijn verkrijgbaar als pleisters, kauwgom, sublinguale tabletten en zuig-tabletten. Geen enkel nicotinevervangend middel is effectiever gebleken dan een ander, maar de ver-schillende toedieningsmogelijkheden ervan hebben een positieve uitwerking op de behandeling, omdat patiënten zelf hun voorkeur kunnen aangeven.6 Pleis-ters schrijft men vaak maximaal 3 maanden voor. De

sterkste pleister komt in nicotinegehalte overeen met het roken van een pakje sigaretten per dag. Patiënten kunnen kauwgom tot 12 maanden gebruiken. Men beveelt patiënten aan om iedere 2 uur een nieuwe kauwgom van 4 mg te nemen, tot maximaal 48 mg per dag (twaalf kauwgoms). Verder kan de patiënt nicotine in tabletvorm innemen, onder de tong, waar-bij men adviseert om steeds na 1 tot 2 uur een tablet te nemen met een maximum van 30 tabletten per dag. Sublinguale tabletten mag je maximaal 6 maan-den voorschrijven. Ook zuig tabletten mag de patiënt maximaal 6 maanden innemen, met een dosering van 1 zuigtablet per 1 tot 2 uur en een maximum van 25 per dag. De aanbeveling is om het gebruik van nico-tinevervangende middelen langzaam af te bouwen.Nicotinevervangende middelen kunnen nicotine tot op zekere hoogte vervangen en de stopper ervaart minder heftige ontwenningsverschijnselen. Hoe meer sigaretten een patiënt rookt, des te hoger is de aanbe-volen dosering. Echter, nicotinevervangende midde-len kunnen niet voor dezelfde hoeveelheid nicotine in de hersenen zorgen als de patiënt voorheen verkreeg na het roken van een sigaret. In onderzoeken waarin men nicotinevervangende middelen vergeleek met placebomiddelen, bleken nicotinevervangende mid-delen tot tweemaal zo effectief: bijna 17% van de rokers stopt door het gebruik van nicotinevervangen-de middelen, in vergelijking met 7% door het gebruik van placebomiddelen.2,6 (zie tabel 1). De bijwerkingen van nicotinevervangende middelen zijn relatief licht. Zelfs rokers met aangetoonde hart- en vaatziekten kun je nicotinevervangende middelen voorschrijven.

Niet-nicotinevervangende middelenNortriptylineNortriptyline is oorspronkelijk geregistreerd als tri-cyclisch antidepressivum. Als je nortriptyline geeft in lage doseringen (75 mg per dag), is het een effec-tief hulpmiddel om te stoppen met roken. Rokende patiënten die met nortriptyline behandeld willen wor-den, moeten stoppen met roken op het moment dat zij aan de kuur beginnen. In de eerste dagen van de kuur neemt de patiënt 25 mg in en dit kan worden verhoogd tot 75 mg per dag. Ouderen schrijven we meestal een lagere dosering voor, tot een maximum van 40 mg per dag.De behandeling met nortriptyline duurt 6 tot 12 weken. Het werkingsmechanisme van het middel is niet klinisch onderzocht, maar het stimuleert moge-lijk de aanmaak van noradrenaline, waardoor je ontwenningsverschijnselen kunt voorkomen. Nortrip-tyline is ongeveer net zo effectief als nicotinevervan-gende middelen; de slaagkans neemt met het gebruik

8 februari 2009 | nr 1Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuning

ervan vergeleken met een placebo met ongeveer 10% toe tot 17%.2,6 (zie tabel 1). De kosten van nortripty-line zijn laag en verzekeringsmaatschappijen kunnen deze vergoeden, waarbij je altijd aan de patiënt moet melden dat nortriptyline niet geregistreerd is als mid-del voor stoppen met roken.Ongeveer de helft van alle gebruikers van nortrip-tyline als hulpmiddel bij stoppen met roken ervaart bijwerkingen, zoals een droge mond, constipatie en slaperigheid. Ook kunnen patiënten in gewicht aan-komen door het gebruik van nortriptyline. Neem dit in overweging, omdat toename van gewicht vaak een reden is om een stoppoging te staken. Omdat nortriptyline ook gevolgen kan hebben voor het cardiovasculaire systeem, zoals een hoge bloeddruk, mag men het middel niet voorschrijven aan patiënten met cardiovasculaire afwijkingen, aritmieën, of een recent doorgemaakt myocardinfarct.

BupropionOok bupropion was oorspronkelijk geregistreerd als antidepressivum, maar is in 1997 geregistreerd als medicamenteus middel voor stoppen met roken. Bupro-pion schrijft men voor in een dosering van 150 mg per dag, eventueel te verhogen tot maximaal 300 mg per dag. Behandeling met bupropion duurt 6 tot 9 weken en de patiënt moet dit afbouwen. Patiënten die bupro-pion krijgen voorgeschreven, moeten in de tweede week van de kuur stoppen met roken.Bupropion zorgt voor de aanmaak van dopamine en noradrenaline in de hersenen en voorkomt zo dat rokers ontwenningsverschijnselen ervaren. Net als nortriptyline verdubbelt bupropion de slaagkans van een stoppoging in vergelijking met placebo en dit mid-del doet het succespercentage met 10% toenemen tot 19%.2,6 (zie tabel 1.) In vergelijking met nortriptyline zijn de voordelen van bupropion dat het de toename van gewicht kan voorkomen of vertragen en dat artsen dit middel wel kunnen voorschrijven aan patiënten

met een cardiovasculaire aandoening.Bupropion is relatief duur en verzekeraars vergoe-den dit middel niet. Een nadeel van het middel is dat ongeveer 35% van alle patiënten slapeloosheid ervaart. Daarom is het advies om bupropion niet vlak voor het slapen in te nemen. Bupropion mag men ook niet voorschrijven aan patiënten met epilepsie, omdat onge-veer 1 op de 1000 gebruikers last heeft van convulsies. Voor zowel bupropion als nortriptyline geldt dat een zeldzame bijwerking een verhoogde kans op suïcide is.

VareniclineVarenicline is het meest recentelijk op de markt gebrachte medicijn voor stoppen met roken. Het is speciaal ontwikkeld voor het behandelen van nicoti-neafhankelijkheid. Je vraagt de patiënt om de eerste 3 dagen 0,5 mg in te nemen. De 4 dagen daarna neemt de patiënt 1 mg per dag in, waarna deze 11 weken lang 2 mg varenicline per dag inneemt. Rokers die behandeld worden met varenicline, vraag je om te stoppen met roken na de eerste 7 dagen waarin zij het middel innemen.Varenicline heeft mogelijk een sterker effect dan bupropion en kan de kans om te stoppen in vergelij-king met placebo verdrievoudigen.10 (Zie tabel 1) Het werkingsmechanisme van varenicline is iets anders dan dat van nortriptyline en bupropion. Varenicline stimuleert namelijk niet alleen de aanmaak van dopa-mine in de hersenen, maar gaat ook op de acetylcho-linereceptoren zitten, waardoor nicotine niet meer de kans heeft om zich aan de nicotinereceptoren te hechten. Nicotine krijgt eigenlijk niet meer de kans om een volledig bevredigend effect teweeg te bren-gen in de hersenen. Varenicline lijkt daarom een goed middel om terugval naar roken te voorkomen. Het grootste voordeel van varenicline is dat de bijwerkin-gen relatief licht zijn. De meest voorkomende bijwer-kingen zijn misselijkheid, slapeloosheid en hoofdpijn. Momenteel is de enige contra-indicatie voor vareni-

Tabel 1 Odds Ratio’s (OR) voor stoppen met roken; vergelijking tussen verschillende medicamenteuze middelen2,10,11,12

Soort medicatie

Nvm versus placebo

Nortriptyline versus placebo

Bupropion versus placebo

Varenicline versus placebo

Bupropion + nvm versus nvm

Nortriptyline + nvm versus nvm

OR*

(95% betrouw-

baarheidsin-

terval)

1,77

(1,66-1,88)

2,79

(1,70-4,59)

1,94

(1,72 -2,91)

2,69

(2,17-3,34)

0,71

(0,39-1,28)

1,29

(0,83-2,004)

Percentage

stoppers

17%

versus 10%

17%

versus 7%

19%

versus 10%

28%

versus 10%

22%

versus 28%

11%

versus 9%

Nvm = Nicotinevervangende middelen

9Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuningfebruari 2009 | nr 1

cline overgevoeligheid voor een bestanddeel of voor hulpstoffen. Varenicline is echter een ‘jong’ middel en is alleen onderzocht bij gezonde proefpersonen. Het effect op lange termijn en bij grote groepen patiënten is nog onduidelijk.

Combinatie van meerdere medicamenteuze middelenHet is mogelijk om een patiënt die wil stoppen met roken, meerdere nicotinevervangende middelen tegelijkertijd voor te schrijven, zoals nicotinepleisters in combinatie met nicotinekauwgoms. Auteurs van een meta-analyse uitgevoerd in 2007 concludeerden dat de relatieve slaagkans met een combinatie van nicotinevervangende middelen met een factor 1,37 zou kunnen toenemen in vergelijking met het gebruik van 1 nicotinevervangend middel. Nicotinevervan-gende middelen kun je eventueel in combinatie geven met de niet-nicotinevervangende medicamenteuze middelen nortriptyline of bupropion, maar er is in onderzoeken geen voordeel op lange termijn (na 12 maanden) gevonden van het toedienen van meerdere middelen.11,12 (zie tabel 1.)

ConclusieNicotineafhankelijkheid is een lichamelijke en psycho logische verslaving. Medicamenteuze behan-deling van rookverslaving is effectiever dan stoppen op eigen wilskracht. Nicotinevervangende middelen, bupropion en nortiptyline zijn ongeveer even effec-

tief, maar verschillen in bijwerkingen. Varenicline is een nieuw medicinaal middel om te stoppen met roken, dat tot nu toe effectiever is gebleken dan andere middelen. De effectiviteit van varenicline moet nog verder onderzocht worden. Het combi-neren van verschillende nicotinevervangende mid-delen is effectiever dan het gebruiken van een enkel nicotinevervangend middel, terwijl uit onderzoek is gebleken dat het combineren van nicotinevervan-gende middelen met bupropion of nortriptyline geen significante meerwaarde heeft.

LiteratuurlijstIk kan stoppen: Stoppen? Feiten en cijfers. Capelle a/d 1 IJssel: Pfizer, 2008.Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD, Van der Laan 2 JR, Jansen PWM, Guerrouj S, et al. NHG-Standaard Stoppen met roken. Huisarts Wet 2007;50:306-14.Hatsukami DK, Stead LF, Gupta PC. Tobacco addiction. 3 Lancet 2008;371:2027-38.Hughes JR, Keely J, Naud S. Shape of the relapse curve 4 and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction 2004;99:29-38.Roken, de harde feiten: volwassenen 2007. Den Haag: 5 Stivoro, 2008.Nides M. Update on pharmacologic options for smoking 6 cessation treatment. Am J Med 2008;121:S20-31.The Tobacco Advisory Group of the Royal College of 7 Physicians. Nicotine Addiction in Britain. Royal College of Physicians of London, 2000.Hughes JR. New treatments for smoking cessation. CA 8 Cancer J Clin 2000;50:143-51;quiz 152-5.Willemsen MC, Wagena EJ, Van Schayck CP. The 9 efficacy of smoking cessation methods available in the Netherlands: a systematic review based on Cochrane data. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:922-7.Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial 10 agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub3.Aveyard P, Johnson C, Fillingham S, Parsons A, 11 Murphy M. Nortriptyline plus nicotine replacement versus placebo plus nicotine replacement for smoking cessation: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2008;336:1223-7.Simon JA, Duncan C, Carmody TP, Hudes ES. 12 Bupropion for smoking cessation: a randomized trial. Arch Intern Med 2004;164:1797-803.

AuteursgegevensMaastricht University Medical Centre, School for Public

Health and Primary Care (CAPHRI), Postbus 616, 6200 MD

Maastricht: Ruth Brauer, onderzoeker en PhD-studente

en prof.dr. Onno van Schayck, hoogleraar preventieve

geneeskunde.

Correspondentie: Ruth.Brauer@HAG.unimaas.nl

Mogelijke belangenverstrengeling: Onno van Schayck

ontvangt een vergoeding voor het geven van lezingen voor

de firma Pfizer.

Foto

: Shu

tter

stoc

k/M

irja

na B

anja

c