STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE

EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

AU CENTRE HOSPITALIER

DE VALENCE

Dr ARNUTI Brigitte Dr SALLES EmmanuelResponsable du service d’hémovigilance Anesthésiste Réanimateur

IntroductionLa chirurgie prothétique programmée du membre inférieur est hémorragique.Le risque viral lié à la transfusion a motivé le recours à la transfusion autologue programmée (TAP) dans les années 1990.Ce risque est actuellement considérablement réduit

HBV : 1 sur 2 x 10 6

HCV : 1 sur 6 x 10 6

HIV : 1 sur 4 x 10 6

Bactéries : 1 sur 125 000

Plusieurs années de pratique ont mis en exergue les inconvénients de la transfusion autologue programmée

contraintes pour les patients,risque infectieux bactérien, risque d’erreurs humainescoût élevé des culots prélevés non transfusés

Place de la récupération per/postopératoire et de l’Erythropoïetine

62 interventions

Hb moyenne de sortie : 11.2 g/dl

Tous les CG prélevés en TAP sont retransfusés

Première évaluation : 1997

Autologue64%

Homologue28%

Pas de transfusion8%

Recup seule45%

TAP + Recup52%

TAP seule3%

Techniques autologuesTechniques transfusionnelles

Arbre décisionnel : 2000 AMM de L’EPO, il faut alors définir une politique rationnelle d’utilisation des techniques alternatives ( EPO, TAP)

Evaluation rétrospective des Pertes Sanguines Totales moyennes prévisibles dans notre établissement, à partir d’une trentaine de dossiers

Perte Sanguine Totale = Perte Compensée + Perte Non-Compensée (autorisée par le l’abaissement du seuil transfusionnel)PST = ml de CGR à 100% d’Hte (1CGR = 150 ml) + VST x ∆Hte (J-1 et J+5)VST = 65 ml/kg (femme) et 70 ml/kg (homme)700 ml pour une PTH, 800ml pour une PTG

Etablir les Pertes Sanguines Autorisées du patient d’après son seuil transfusionnel lié à ses antécédents, lors de la consultation d’anesthésie à J-30

PSA = VST x ∆Hte (Hb à J-30 et seuil transfusionnel)Avec un dosage d’hémoglobine prescrit lors de la consultation chirurgicale

Stratégie transfusionnelle décidée avec le patient lors d e l a c o n s u l t a t i o n d’anesthésie à J-303 possibilités envisageablesLa récupération per-o p é r a t o i r e e n v i s a g é e systématiquementPermet l’information du patientTraçabilité de la réflexion bénéfice-risqueArchivage dans le dossier d’anesthésie

Arbre décisionnel : 2000

AIDE POUR L’EPARGNE DE SANG

EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE –PTH et PTG

Nom :

Prénom :

PERTE

SANGUINE

AUTORISEE

=

ml de GR

(100% d’Hte)

(se rapporter

aux abaques)

PERTE

SANGUINE

TOTALE

PREVISIBLE

(valable

uniquement au

CH de

VALENCE)

PTH : 700 ml de GR à 100% d’Hte (soit 2 300 ml de GR

à 30% d’Hte )

PTG : 800 ml de GR à 100% d’Hte (soit 2 600 ml de

GR à 30% d’Hte)

Les pertes

autorisées sont

supérieures aux

pertes

prévisibles

Les pertes autorisées sont

inférieures aux pertes

prévisibles

Et

10 g/dl < Hb à J-30 < 13 g/

dl

Les pertes autorisées

sont inférieures aux

pertes prévisibles

Et

Hb à J-30 > 13 g/dl

1

NE RIEN

FAIRE

2

EPO

(ordonnance pré-établie)

3

TAP

(par erythroaphérèse si

possible)

VOTRE

DECISION :

Période 2000-2004

Chute significative des TAP145 en 2000134 en 200189 en 2003

Le pourcentage de CGR autologues non transfusés reste stable et élevé à 46%. Le pourcentage de PFC autologues non transfusés est en augmentation

43% en 2000 52% en 200163 % en 2003

Deuxième évluation en 2005

Une réflexion s’impose alors sur nos pratiques : quelle place résiduelle pour la TAP en chirurgie prothétique ?

Janvier 2005 : le comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance décide une évaluation des pratiques transfusionnelles

Audit retrospectif

Intègrée aux EPP

Méthodologie

Totalité des PTH et des PTG de l ’année 2004

Une grille d’évaluation remplie par le binôme anesthésiste / correspondant d’hémovigilance à partir de chaque dossier patient unique

Saisies des données sur le logiciel EPIINFO.

La pharmacie hospitalière indique pour chaque patient s’i l y a eu une dispensation d’EPO

Les 18 dossiers des patients transfusés avec des CGR homologues et qui n’ont pas bénéficié d’EPO ni de TAD sont revus une deuxième fois

Résultats : démographie108 patients concernés par une PTH ou une PTG

101 dossiers évaluables.

69 PTH et 32 PTG

44 Hommes 57 Femmes

Répartition de l ’âge :

Minimum : 47 ans

Maximum : 88 ans

Moyenne : 70,6 ans

26 prélèvements ATD prescrits (26 %)

14 prescriptions d’EPO (14%) pour 37 patients entre 9.7 et 13.0 g/dl

Résultats transfusionnels :

50 % des CGR autologues prélevés sont détruits

L’Hb moyenne de sortie est de 10,5 g/dl soit une perte moyenne de 3 g/dl entre la consultation d’anesthésie et la sortie du patient

Autologue28%

Homologue20%

Homologue + TAP2%

Pas de transfusion50%

TAP + Recup14%

TAP seule36%

Recup seule50%

Techniques transfusionnelles Techniques autologues

Résultats transfusionnels :18 dossiers de patients transfusés en CGR homologues, sans programme de TAP ni EPO

3 contre-indications à l’EPO

8 cas pour lesquels la TAP n’est pas retenue du fait de l’âge et des antécédents cardiaques

1 délai consultation d’anesthésie-chirurgie trop court

1 erreur d’interprétation des abaques lors de la consultation

1 cas de respect de la stratégie avec Pertes Autorisée supérieure au Pertes Prévisibles, mais l’obésité de la patiente a “faussé” l’estimation du VST

3 dossiers sans stratégie retrouvée

L’économie transfusionnelle génère une baisse minime de l’Hb de sortie : 11,2 en 1997 et 10,5g/dl en 2004

Amélioration de la pratique transfusionnelle

Diminution de l’exposition transfusionnelle

Comparaison avec l’étude de 1997

0

16

33

49

65

TAP Homologue Aucune TS homologue + TAP EPO

14

2

50

20

28

8

28

641997 2004

Comparaison avec l’étude OSTHEO

OSTHEO (Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview)

Etude épidémiologique prospective

Menée en 1999 dans 225 centres européens

4013 patients concernés(2640 PTH et 1305 PTG).

Etat des lieux sur la gestion du sang et la stratégie transfusionnelle en chirurgie orthopédique prothétique

Comparaison avec l’étude OSTHEO

Pas de différence sur le taux d’Hb à la sortie : 10.5 g/dl au CHV versus 10.8 g/dl

CGR prélevés et détruits (TAP) : 13% dans l’étude OSTHEO contre 50% au CHV

0

13

25

38

50

Aucune TS Homologue Autologue Homolo + Autolo EPO3

9

35

25

31

14

2

28

20

50 CHV OSTHEO

Conclusion

L'étude a porté sur l'application de la stratégie d’épargne sanguine dans la chirurgie des prothèses de hanche et de genou.Elle a permis de comparer les années 1997 et 2004 au CHV, en référence à l'étude ORTHEONécessaire actualisation de nos abaques

Modification du calcul des pertes sanguines chirurgicalesEstimation sur au moins 50 maladesConsidérer la valeur du 80 ème percentile et non pas la perte sanguine moyenne

Modifier le calcul du VST (afssaps 2002)

Normale Obèse Maigre Athlétique

Femmes 70 60 65 75

Hommes + 5 + 5 + 5 + 5

ConclusionLa stratégie adoptée est appliquée par les anesthésistesNos résultats sont satisfaisants, malgré certaines approximations de calcul et d’estimation des pertes sanguinesNos abaques ont permis d’anticiper la transfusion homologue, avec une nette diminution de l’exposition transfusionnelleForte diminution du recours à la TAP

Indications restantes :femmes jeunes en âge de procréation (peu concernées)saignements très importants prévisiblesgroupe sanguin rare ou avec agglutinines irrégulièrespopulations à risques particuliers demande explicite

Un usage plus fréquent de l'érythropoïétine pourrait être envisagéPlace de techniques de récupération per/post-opératoires