STRATI GIES DE PREVENTION DES INFECTIONS CMV CHEZ LES SUJETS IMMUNODI PRIMI S

Marie-Carol ine Meyohas a

R ~ s u m d

L'infection & cytomegalovirus (CMV) chez tes patients immunode- primes peut etre tres grave, mortelle si un traitement n'est pas insti-

tue. Les strategies de prevention pour eviter une maladie & CMV

sont cruciales. Le choix d'une strategie depend des donnees epi-

demiologiques (statut serologique CMV du patient, du donneur

et du receveur d'organe ou de tissu lors d'une transplantation),

du type d'immunodepression (transplantation de moelle, d'organe,

infection par le VIH, corticotherapie au long cours). Une prophylaxie systematique, une prophytaxie ciblee sur un

groupe de patients, un traitement prophylactique base sur la positi-

vite d'un marqueur principalement antigenemie et/ou PCR (leuco-

cytes ou plasma), un traitement d'entretien pour eviter la recidive

sont les principales strategies. Saul si la serologie CMV est nega-

tive chez le patient, et chez le donneur s'il s'agit d'une greffe, les

medicaments prescrits peuvent etre le ganciclovir (IV et/ou per os),

I'aciclovir IV ou le valaciclovir per os. Le valganciclovir, prodrogue

du ganciclovir ne peut etre utilise actuellement que chez des

patients VIH + presentant une maladie & CMV. L'efficacite du traite-

ment preventif sur I'apparition de la maladie & CMV est le para-

metre le plus important, mais il ne faut negliger ni la qualite de vie,

ni ~e cotJt. L'evatuation de la situation clinique doit permettre

de choisir la strategie la plus adaptee & I'objectif recherche.

C y t o m e g a l o v i r u s - i m m u n o d ( ~ p r e s s i o n - s t ra t (~g ies - t r a i t e -

m e n t p r o p h y l a c t i q u e - t r a i t e m e n t .

S u m m a r y

Cytomegalovirus (CMV) infection in immunosuppressed patients is associated with mortafity if treatment is not prescribed. Strategies for the prevention of CMV disease is very important to

establish. The choice of a strategy depends on epidemiologic fac- tors (CMV-positivity of the patient or of the donor if transplanta- tion), on the type of immunosuppression (allogeneic bone marrow transplantation, solid organ transplantation, HIV infected patients,

a Service de maladies infectieuses et tropicales Hepital Saint-Antoine 184, rue du Faubourg Saint-Antoine 75012 Paris

* Correspondance. E-mail : marie-caroline.meyohas@sat.ap-hop-paris.fr

article re~:u le 13 juin, accepte le 16 juillet 2002.

© Elsevier, Paris

long-term corticosteroid therapy). Several strategies for prevention

can be proposed : prophylaxis for aft patients, prophylaxis only for

patients at high-risk, preemptive therapy when antigenemia or

PCR (leucocytes or plasma) are positive, secondary prophylaxis.

A treatment is proposed, except for CMV-negative patient, and

CMV-negative donor if transplantation. It can be intravenous

and/or oral ganciclovir, intravenous acyclovir or oral valaciclovir.

Valganciclovir is an oral prodrug of ganciclovir that can be used in

HIV patients with CMV disease. The strategy employed must have

the better efficacy but quafity of life and cost-effecfivness have to

be considered. Clinical evaluation is useful to determine the more

adapted strategy.

C y t o m e g a l o v i r u s - i m m u n o d e f i c i e n c y - s t r a t e g i e s - p r o p h y -

l ax is - p r e - e m p t i v e t h e r a p y .

1. Introduction

L a prevention de I'infection & CMV et donc de la maladie & CMV chez les sujets immunodeprimes pose un reel probleme de stra-

tegie. II existe un seul meme virus, mais differentes manifestations de la maladie & CMV qui dependent en grande partie du type d'immu- nosuppression. II existe plusieurs types de traitement, d'efficacite et de toxicite variable. II existe plusieurs strategies qui doivent prendre en compte I'efficacite du traitement, le confort de vie du patient, la varia- tion de I'immunosuppression, le coQt des medicaments ou celui de la prolongation d'une hospitalisation.

Dans la plupart des situations, une attitude consensuelle unique n'est pas etablie, mais de grandes lignes peuvent etre tracees. Les bases de reflexion & une strategie anti-CMV seront evoquees puis appliquees aux differents types d'immunosuppression, principalement au cours des transplantations et au cours de rinfection par le VIH.

2. Bases de reflexion une strat(~gie ant i -CMV

Comme tousles herpesviridae, le CMV, apres la primo-infection, reste latent dans differents types de cellules, en particulier dans certains lymphocytes 1-, cellules macrophagiques ou cellules endotheliales.

Lorsqu'il existe une reactivation, le plus souvent Iors d'une immuno- suppression, le CMV peut etre detecte soit au niveau d'un organe cible (methodes directes), soit au niveau sanguin, en particulier dans les polynucleaires (antigenemie pp65). II s'agit alors soit d'une infection & CMV asymptomatique, uniquement detectee par les tests biolo- giques, soit d'une maladie & CMV avec symptomatologie clinique.

Revue Fran~aise des Laboratoires, septembre 2002, N ° 345 35

• f . Dossier scienti ique Cytom#galovirus

Orga nes atteints Moelle allog(~nique

Contexte d'immunod(~pression Transplantation

I Foie Coeur Poumons

+ + +

Rein

VIH

Infection par le VIH

Retine + + +++

Poumons + + + + + + ++ -

Tube digestif + + + + + ++

Foie + + ++ + + +

Coeur + + + ++ + +

Systeme nerveux . . . . . +

Rein - ++ . . . .

Pancreas . . . . . +

2 1. E p i d e m i o l o g i e

La seroprevalence pour le CMV est variable selon les populations et surtout selon les facteurs socio-economiques. Ainsi, environ 50 % a. 70 % des jeunes adultes en Europe et en Amerique du Nord sont sero- positifs. Ce pourcentage atteint 95 °/o & 1 O0 O/o des jeunes adultes en Afrique, en Asie du Sud-Est ou en Amerique du Sud. Dans la popu- lation des patients infectes par le VlH, 85 & 90 % ont des anticorps anti-CMV.

La detection precoce de ces anticorps chez les patients a. risque d'im- munodepression est primordiale, en particulier au cours des greffes. En effet, si les patients seropositifs peuvent reactiver le CMV, les patients seronegatifs peuvent avoir une primo-infection qui peut ¢tre dramatique.

2.2. D i f f e ren ts t y p e s d ' i m m u n o d e p r e s s i o n

Selon I ' immunodepression, les manifestations de la maladie & CMV sont differentes. On distingue schematiquement trois grandes causes d' immunodepression.

- Atteinte de la reponse lymphocytaire CD4 + specifique : c'est le cas dans I'infection par le VlH.

- Atteinte immunitaire Nee aux traitements anti-rejets utilises Iors des greffes de moelle ou des greffes d'organes.

- Atteinte immunitaire Nee a d'autres pathologies : cert icotherapie au long cours, hemopathies ou tumeurs sondes traitees par chimiothe- rapie et parfois radiotherapie, deficits immunitaires congenitaux.

2.3. M a n i f e s t a t i o n s de la m a l a d i e A C M V (tableau I)

Elles sont differentes selon la nature de I ' immunodepression sous- jacente.

2.3.1. Infection par le VIII

Lorsqu'il s'agit d'une infection & CMV chez un patient infecte par le VlH avec moins de 100 CD4/mm 3, la principale manifestation est la retinite (80 % des infections & CMV au cours du sida) decouverte au fond d'ceil (FO), soit au cours d'un examen systematique chez un

100 CD4/mm , soit Iors d'un trouble de la vision patient avec moins de 3 (flou visuel +++), soit chez un patient febrile. Le risque evolutif est grave vers la cecite, la bilateralisation, le developpement d'une maladie & CMV generalisee.

Les autres manifestations liees au CMV au cours du sida sont essen- tiellement digestives (enterite, oesophagite avec ulceration surtout) et neurologiques, soit peripheriques (myelomeningo-radiculonevrite ou neuropathie multifocale), soit centrales (encephalites avec I'aspect evo- cateur de ventriculite). Les autres atteintes sont plus rares : atteinte hepatique, myocardite, pancreatite... II est decrit egalement un lien entre une microangiopathie thrombotique et I'infection & CMV ou des hemorragies intra-alveolaires.

2.3.2. Transplantation

La traduction clinique de I'infection & CMV varie de I'infection asymp- tomatique & I'atteinte disseminee poly-viscerale. Les organes les plus frequemment atteints sont le foie et le tube digestif. Les pneumopa- thies sont frequentes egalement, variables selon le type de greffe. EIles peuvent survenir de 1 & 4 mois post-greffe, avec un pic & 2 mois. II faut cependant savoir que la pneumopathie peut ¢tre retardee chez les patients ayant regu une prophylaxie anti-CMV, et que la retinite peut ~tre tardive [4].

Des notions particuNeres sont notees selon le type de greffe.

- Transplantation renale : probleme de diagnostic avec un eventuel rejet, s'il existe des lesions tubulo-interstitielles.

- Transplantation hepatique : probl¢me (~galement de diagnostic dif- ferentiel avec un rejet Iorsqu'il existe une hepatite, conduisant 9. une ponction biopsie hepatique.

- Transplantation cardiaque et myocardite ou pericardite suivant I& egalement un rejet.

2 4 . T r a i t e m e n t a n t i - C M V

Tout traitement anti-CMV est actif sur le virus en replication, mais pas sur le virus en latence. Tout arr6t de traitement antiretroviral ou toute augmentation de I'immunosuppression risque d'entrafner une nouvelle replication du CMV.

Le traitement curatif ant i-CMV repose sur plusieurs drogues : le gan- ciclovir, le foscarnet, le cidofovir.

Le traitement preventif anti-CMV peut faire appel & I'aciclovir, au vala- ciclovir, au ganciclovir oral et prochainement probablement au val- ganciclovir.

D'autres medicaments anti-CMV sont & I'etude : adefovir-dipivoxil, Iobu- cavir, benzimidavir, antisens anti-CMV.

36 Revue Frangaise des Laboratoires, septembre 2002, N ° 345

2.4,1. M~dicaments ant i -CMV

2.4.1.1. Le ganciclovir (Cymevan ~)

Le ganciclovir est un analogue nucleosidique, actif sous forme tri- phosphate. Sa biodisponibil ite n'est pas bonne par voie orale, car moins de 10 % est absorbee. Sa demi-vie plasmatique est de 2 h 4 h avec une demi-vie intracellulaire de 24 h. Sa toxicite est essen- tiellement medullaire, plus rarement digestive ou neuro-psychique. Une cytolyse hepatique et plus rarement une elevation de la creatininemie peuvent aussi compliquer le traitement.

• V o l e i n t r a - v e i n e u s e

La posologie en dose d'attaque est 5 mg/kg x 2/jour en perfusion sur une heure & adapter #. la fonction renale. La posologie d'entretien est de 5 mg/kg/j.

• V o i e o r a l e

- Ganciclovir & fortes doses, pendant les repas pour ameliorer la bio- disponibilite jusqu'& 20 0/o, & la dose de 3 g/j, soit 4 gelules & 250 rag, trois fois par jour soit 12 gelules/24 heures. - Valganciclovir (Valcyte ~) est une prodrogue du ganciclovir oral, avec la m~me activit6 que le ganciclovir apres travers6e de la barriere diges- tive et les taux de ganciclovir sont similaires & ceux obtenus par vole I.V. car la biodisponibilite est tres bonne (60 %) augmentant avec les repas. La posologie est de 900 mg x 2/j en traitement d'attaque et de 900 mg/j en traiternent d'entretien, soit 2 cp & 450 mg en une prise, des retinites & CMV chez les patients infectes par le VIH (ATU de cohorte actuellement) [9, 10, 30].

2.4.1.2. Le foscarnet (Foscavir ~)

Le foscarnet ou acide phosphono-formique est un analogue des pyro- phosphates inorganiques. II interagit avec I'ADN polymerase virale. II est actif sur la plupart des CMV resistants au ganciclovir. II a une mau- valse biodisponibilite et une elimination plasmatique complexe, avec une demi-vie initiale de 4 & 8 h et une demi-vie terminale de 88 heures par redeposition osseuse. Son principal effet secondaire est sa nephro- toxicite avec troubles calciques et potassiques.

La posologie en dose d'attaque est de 90 mg/kg/1 2 h en perfusion d'au moins deux heures, et la posologie d'entretien de 90 & 1 20 mg/kg/j.

2.4.1.3. Le cidofovir (Vistide ®)

Le cidofovir est un analogue nucleotidique de la cytosine. II inhibe I'ADN polymerase apres deux phosphorylations successives par le cidofo- vir diphosphate qui est le metabolite actif intra-cellulaire. Sa demi-vie cellulaire est tres Iongue, de 17 & 30 heures, permettant des prises espacees. Son principal effet secondaire est sa nephrotoxicite par atteinte tubulaire proximale, faisant preconiser I'administration conco- mitante de probenecide avec une hydratation par voie veineuse. Surtout, son effet carcinogene et son embryotoxicite le font prescrire avec reserve.

2.4.1.4. Le valaciclovir (Zelitrex ¢)

Le valaciclovir correspond & de I'aciclovir esterifie (L-valine). II est rapi- dement et entierement metabolise en aciclovir par une hydrolase, puis triphosphoryl& Son interet vient de sa bonne absorption digestive. La biodisponibilite de I'aciclovir & partir du valaciclovir est de 54 %. Les effets indesirables consistant en troubles digestifs, en troubles neu- ropsychiques, sont plus frequents chez les sujets recevant de fortes doses, comme les transplantes ou la posologie en prevention des infec- tions & CMV est de 2 000 mg soit 4 cps & 500 mg 4 fois/jour soit 16 cps par jour, avec adaptation a la fonction renale [26].

2.5. P reven t i on non m e d i c a m e n t e u s e des in fec t i ons A C M V

Elle concerne principalement les patients transplantes. L'ideal serait de transplanter des organes de donneurs CMV negatif (D-) a des rece- veurs CMV negatif (R-). Neanmoins, cette attitude n'est guere realiste du fait de la penurie actuelle des donneurs. II est egalement recom- mande de transfuser des produits sanguins provenant de donneurs CMV- chez les patients transplantes CMV-.

II faut noter cependant qu'actuellement les culots globulaires deleu- cocytes et filtres sont a tres faible risque de transmission virale. Les gammaglobulines standards ou specifiques anti-CMV pourraient appor- ter un benefice chez les patients les plus & risques (D+R-), avec des maladies & CMV moins severes, comme cela a 6te montre en trans- plantation hepatique [2]. II est & noter que les immunoglobulines spe- cifiques anti-OMV ne sont plus disponibles en France.

La modulation de I'immunosuppression va bien s0r jouer un rele impor- tant. Ainsi, Iors d'une maladie a CMV, la diminution du traitement anti- rejet permet d'aider & la guerison, mais peut neanmoins conduire au rejet de I'organe transplant&

2.6. M a r q u e u r s v i r o l o g i q u e s de I ' in fec t ion a C M V

Differents marqueurs de rinfection a CMV ont une valeur predictive de la survenue de la maladie & CMV, lies soit a une primo-infection, soit & une reactivation du CMV, voire a. une reinfection. II peut s'agir de marqueurs sanguins (anticorps seriques, viremie ou antigenemie, PCR) ou de marqueurs tissulaires. Les differents marqueurs et leur signification sont decrits dans un autre chapitre.

2.7. CoOt / e f f i cac i te

Les prix des medicaments sont de plus en plus pris en compte, sur- tout a efficacite comparable. Mais il faut egalement compter le co~t des complications potentielles pouvant necessiter une hospitalisation.

2 . 8 O b s e r v a n c e / qua l i te de vie du pa t ien t

D'autres elements doivent etre consideres, comme I'observance des patients. Prendre 12 gelules de ganciclovir dans le traitement d'en- tretien d'une retinite a CMV, au long cours peut poser des problemes d'adherence au traitement, d'autant que ces gelules sont associees couramment a de nombreux autres medicaments, en particulier anti- retroviraux.

Un traitement par 16 cps de valaciclovir en plus des autres medica- ments au decours d'une transplantation risque de ne pas 6tre bien pris.

2.9. Cho ix d ' une s t r a t eg i e

La prise en cornpte des differents elements de reflexion permet le choi× d'une strategie de prevention, qui peut varier d'ailleurs au cours de I'evolution du patient.

On peut, de maniere tres generale, differencier :

- la prophylaxie primaire systematique,

- la prophylaxie prirnaire ciblee chez les patients presentant un ou des facteurs de risque de maladie & CMV,

- le traitement qui n'est institue que sur certains parametres d'infec- t ion& CMV, le plus souvent biologiques (,,pre-emptive therapy, des anglo-saxons)

- le traitement d'attaque qui concerne la raise en route du traitement s'il existe une symptomatologie clinique meme minime, temoin de la maladie & CMV,

- le traitement d'entretien apres un traitement d'attaque pour eviter la recidive de la maladie.

Revue Fran?aise des Laboratoires, septernbre 2002, N ° 345 37

Cytom#galovirus

3. Strategies de prevention dans les transplantations

3.1. T ransp lan ta t i on de m o e l l e

La rnaladie & CMV concerne essentiellement les greffes de moelle allo- geniques. Deux attitudes de prevention sont prevalentes.

- La premiere consiste en une prophylaxie systematique par anti-CMV (etudes avec le ganciclovir), efficace dans la prevention de I'infection et donc de la maladie [36], mais peu dans les etudes de survie. Certaines equipes utilisent I'aciclovir IV pour diminuer la probabilite de I'infection avec relais per os a 330 par valaciclovir, soit & tres fortes doses si la situation est tres & risque, soit aux doses de prevention de I'herpes simplex aveo surveillance des marqueurs.

- La deuxieme est un traiternent, soit des un premier isolement viral, diminuant rincidence de la maladie a CMV et ameliorant la survie, soit apres detection du CMV par PCR [29], soit guide par le resultat quan- titatif de I'antigenemie ['7, 15, 23], necessitant alors une surveillance rapprochee de ces marqueurs. Ce traitement precoce consiste en une perfusion de ganciclovir & raison de 5 mg/kg/12 heures pendant 7 jours puis 5 mg/kg/jour en une perfusion jusqu'& 100 & 120 jours post-greffe. Le cidofovir ne peut etre donne qu'en deuxieme ligne [21 ], Iorsque les autres traitements ne sont pas efficaces ou toxiques.

En considerant les differentes etudes de la litterature, il n'existe pas de consensus. Neanmoins, aux I~tats-Unis, une enquete de pratique [3] a montre que 56 % des praticiens utilisaient une strategie pro* phylactique des qu'un marqueur biologique du CMV est present, 2 1 % une prophylaxie primaire, 19 % une strategie hybride reposant sur la stratification des risques.

Un traitement debute Iorsqu'il existe des signes biologiques d'infec- tion & CMV est doric la strategie la plus frequemment adoptee. Cette attitude presente de plus I'inter¢t d'un moindre coQt.

3.2. T ransp lan ta t i on rena le

La chimioprophylaxie de I'infection & CMV est acquise, sauf Iorsque le risque d'infection & CMV est rninime, comme dans les transplan- tations R-D- ou Iorsque I'immunodepression est faible en cas de don- neur vivant apparente [19]. Mais il n'existe pas de consensus actuel sur le traitement. II peut s'agir de la prophylaxie par ganciclovir oral [1, 18], par ganciclovir I.V. pendant deux semaines suivi de ganciclo- vir oral, par valaciclovir & fortes doses [22]. La prise en compte du col3t du traitement et de son efficacite est importante [20, 24].

Uaciclovir est moins utilise actuellement du fait de la superiorit6 du gan- ciclovir [6, 31].

La duree du traitement est globalement de trois rnois post-greffe mais peut 6tre prolongee si I'immunod~pression induite par les medicaments reste importante, jusqu'& 6 mois car il peut s'agir d'une primo-infec- tion retardee.

La recherche deux fois par semaine des marqueurs de I'infection a. CMV (Ag pp 65, PCR ADN du CMV) peut conduire au traitement en cas de positivite, mais ce suivi est Iourd, tres heterogene selon les hepi- taux, chez des patients souvent ambulatoires & J8. Le rapport coQt/ efficacite de cette strategie n'est pas optimal.

Le choix entre le ganciclovir oral [35], confortable, pouvant induire des leucopenies et le valaciclovir & fortes doses (16 cp/jour) pouvant induire des troubles neurologiques depend des equipes. Les essais en cours avec le valganciclovir permettront peut-¢tre un autre choix.

La resistance au ganciclovir chez les transplantes renaux n'a ete que tres rarement rapportee dans la litterature et n'est que peu prise en cornpte du fait des avantages lies & la chimioprophylaxie en terme d'infection et surtout de maladie & CMV.

3.3. T r a n s p l a n t a t i o n h e p a t i q u e

La prevention de la maladie & CMV au cours des greffes du foie n'est pas encore bien codifiee. Mais la prevention par ganciclovir IV suivie par de l'aciclovir & fortes doses est plus efficace que la prevention par aciclovir a fortes doses seules, en sachant que raciclovir est rnaintenant remplace par le valaciclovir. Cette attitude preventive a d'ailleurs un ratio cot3t-efficacite meilleur [17]. La prophylaxie par ganciclovir oral est supe- rieure au placebo [13] dans une etude prospective de 304 transplan- tations hepatiques (4,8 % versus 18,9 % dans le bras placebo).

La strategie de prophylaxie par ganciclovir oral chez tousles transplantes hepatiques est superieure b. celle de la prophylaxie par ganciclovir chez les patients a. risque seulement, en terrne de duree de maladie a CMV, de mortalit¢, et de ratio cot3t / efficacite dans I'etude de Das [11 ].

La strategie de traitement sur un marqueur donne d'infection a CMV n'est pas encore tres bien evaluee dans c.e type de greffe.

Une etude pharmacotogique du valganciclovir chez 28 transplantes hepatiques engage a. des essais therapeutiques [28].

3.4. T ransp lan ta t i on p u l m o n a i r e

La prophylaxie de I'infection a CMV chez les patients ayant une greffe pulmonaire n'a ete etudiee que clans de petites series : 19 patients [16], 22 patients [34], 25 patients [12]. II ressort cependant de I'etude de la litterature que raciclovir et le valaciclovir ne sont pas recom- mandes. Ainsi dans I'etude de Duncan [12], la comparaison entre gan- ciclovir IV et aciclovir per os a fortes doses (800 mg x 4/jour) apres 14 jours de traitement d'attaque par ganciclovir IV montre un net avan- tage pour le ganciclovir (15 % versus 75 % d'infection & CMV, 15 % versus 50 % de maladie a CMV et moins de bronchiolite obliterante). De raCine, sur 22 patients compares & 8 patients historiques [34], le gan- ciclovir IV relaye par le ganciclovir IV ou per os jusqu'a 90 jours est supe- rieur. II n'y a cependant pas de difference significative en termes d'effi- cacite et de coot entre le traitement IV et le traitement per os.

Un traitement par ganciclovir, donne sur la base de I'antigenemie CMV (plus de 25 cellules positives sur 1 O0 000) montre une efficacite com- parable a une prophylaxie universelle par ganciclovir IV, mais un coet moindre et une amelioration de la qualite de vie [16].

3.5. T ransp lan ta t i on c a r d i a q u e

Le traitement preventif de I'infection & CMV chez les patients ayant regu une greffe cardiaque est aussi le ganciclovir par vole veineuse, d'apres une etude dej& un peu ancienne [25], randomisee en double aveugle contre placebo chez 149 transplantes du coeur. La maladie & CMV sur- vient chez 46 % des patients sous placebo et chez 9 % des patients sous ganciclovir IV jusqu'& 28 jours. La prophylaxie preconisee actuel- lement est le ganciclovir IV pendant 7 a 14 jours, relaye par du gan- ciclovir oral jusqu'& 3 mois [32]. Le traitement chez les patients & risque eleve d'infection & CMV ou base sur I'antigenemie ou la PCR CMV est & evatuer.

3.6. Au t res t r a n s p l a n t a t i o n s

L'absence d'etudes sur un nombre suffisant de patients ne permet pas de definir le type de prevention des infections b. CMV dans les trans- plantations du pancreas ou de I'intestin.

En ce qui concerne la prevention de I'infection 9. CMV chez les patients transplantes, le choix entre une strategie de prevention large en pro- phylaxie primaire ou une strategie reposant sur le traitement des patients presentant des marqueurs biologiques est parfois difficile (tableau II). Le choix des molecules est egalement variable selon les situations (tableau 111).

38 Revue Fran?aise des Laboratoires, septembre 2002, N ° 345

Transplantation

Foie Moelle allog(~nique Rein Cceur Poumons

Prophylaxie systematique ++ + + ++ ++ -

Prophylaxie ciblee ++ ++ ++ + ++ -

Traitement sur marqueurs bielogiques +++ + + + ++ +

Infection par le VIH

< 100 CD4 /mm 3

Moelle allogdnique Rein

Ganciclovir IV + -

Ganciclovir per os + +

Ganciclovir IV puis per os + +

Aciclovir IV puis valaciclovir + -

Ganciclovir IV puis valaciclovir + -

Valaciclevir d'emblee + +

Valganciclovir - -

Transplantation

Coeur Poumons

+ + -

+ + -

- - J ¢ - -

- - + (secondaire)

Infection par le VIH

CD4 < 100 /mm 3

4. Strategies de prevention au cours de I'infection par le VIH

Les infections & CMV chez les patients s6ropositifs pour le VIH sur- venant essentiellement Iorsque les lymphocytes CD4 + (CD4) sent infe- rieurs & 100/mm ~, la meilleure strat~gie de pr6vention est celte qui per- met d'ameliorer I'immunite. II s'agit essentiellement d'un traitement antir6troviral efficace permettant la reconstitution immunitaire.

La surveillance clinique se fait sur le fond d'ceil permettant de dia- gnostiquer une maladie & CMV, mais aussi sur la viremie et surtout I'an- tig6n6mie permettant de d6pister une infection & CMV. Certaines equipes recherchent une viremie CMV par PCR [5].

Un traitement prophylactique chez ce type de patient n'est pas recom- mand6. Des essais de prophylaxie primaire par ganciclovir oral ont cependant ete pratiques [8, 33] chez des patients ~ moins de 50 CD4/mm 3 avec une serologie CMV positive. N~anmoins, les r~sul- tats sent contradictoires quant ~ I'efficacite ; la survie n'est pas ame- lioree ; il existe une toxicite m~dicamenteuse, le surcoat n'est pas negli- geable et le confort de vie plut6t moindre (12 g~lules/jour). En revanche, la pr6sence de marqueurs de I'infection & CMV fair poser la question d'un traitement pour ~viter le passage & la r6tinite ou ~. une atteinte digestive [2?]. Mais aucune etude prospective ne permet & ce jour de r6pondre & cette question.

La crainte de d~velopper une resistance du CMV au ganciclovir freine egalement ce type d'essai. U n'est pas impossible, cependant, de pres- crire du ganciclovir oral chez les patients avec meins de 50 CD4/mm 3 et une antigen~mie significativement positive. La surveillance du FO dolt de toute fa?on ~tre r6guli~re.

Le traitement d'entretien est imperatif tant que les CD4 restent bas. Le seuil des CD4 n6cessaire & atteindre pour arr6ter le traitement d'en-

tretien n'est pas clairement d6fini entre 1 00 et 200 CD4/mm 3, ni la dur6e de la persistance de la restauration immunitaire. Le traitement d'entretien peut 6tre du ganciclovir per os (12 gelules/jour) mais, depuis quelques mois, le valganciclovir (Valcyte ®) a une ATU de cohorte dans la seule indication de la r~tinite & CMV chez les patients infectes par le Vi H [14].

5. Strategies de prevention dans d'autres situations

D'autres situations d'immunodepression sent & risques d'infection par le CMV : corticotherapie prolongee, chimiotherapie associ~e ou non

une radioth6rapie par exemple. Dans ce type de situation, le plus important est d'y penser et de mettre en 6vidence le CMV pour pou- voir instituer un traitement.

6. Conclusion

L es situations ~_ risque d'infection ou de maladie & CMV sent diverses. La strategie de prevention anti-CMV dolt tenir compte

essentiellement du type et de la profondeur de I'immunosuppression, des manifestations cliniques et biologiques. Mais il ne faut pas negli- ger les facteurs ~conomiques (co0t/efficacit~), les facteurs humains (observance). Des etudes doivent ~tre men6es a_ terme dans les diverses pathologies pour valider les diff6rentes strategies : prophy- laxie universelle, prophylaxie ciblee, traitement institu~ sur des mar- queurs biologiques. Enfin, de nouvelles molecules permettront pro- bablement d'am61iorer la prise en charge des patients.

Revue Fran?aise des Laboratoires, septembre 2002, N ° 345 39

• . f . Dossier sc enti que CytomCgalovirus

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