Upload
awidyaadmadja
View
222
Download
58
Embed Size (px)
Citation preview
Striktur uretra adalah masalah bedah menantang sejak jaman kuno. Hasilnya sangat miskin karena
tingkat kekambuhan tinggi 40,0-50,0% prosedur apa pun yang dilakukan untuk mengatasi kondisi tersebut. antara Januari
2004 sampai Desember 2007, 61 kasus dengan striktur uretra dirawat di rumah sakit kami. Manajemen striktur
diputuskan sesuai dengan gradasi striktur uretra. Dari 61 kasus, 42 (68,8%) memiliki grade I-II, 10 (16,4%)
telah grade III dan 9 (14,8%) memiliki grade IV striktur. Mereka diobati dengan urethrotomy internal yang optik (OIU),
railroading dimodifikasi dan end to end anastomosis urethroplasty masing-masing untuk gradasi. Selama rata-rata 2
tahun periode tindak lanjut, hasil dari striktur dianalisis. Kambuhnya striktur tercatat 31,0% di kelas
I-II setelah OIU dan 11,0% di kelas IV setelah urethroplasty. Namun, dalam kasus dengan nilai kekambuhan striktur III
tingkat diamati pada 60,0% setelah railroading dimodifikasi. Selama masa tindak lanjut, 50,0% dari kelas III
striktur diubah menjadi urethroplasty. Disarankan bahwa, OIU masih merupakan prosedur standar emas untuk mengelola
kelas rendah (I-II) striktur dengan morbiditas yang rendah, tingkat minimal invasif dan keberhasilan adalah 69,0%. Ujung ke ujung
anastomotic urethroplasty untuk kelas IV striktur memiliki hasil yang sangat baik (89,0%) tetapi membutuhkan mobilisasi terampil
uretra distal untuk mencegah chordee. Namun, kelas III striktur perlu urethroplasty terbuka atau dimodifikasi railroading
dengan menggunakan cystoscopy fleksibel yang dapat mengurangi tingkat kekambuhan.
Kata kunci: anastomotic urethroplasty, railroading dimodifikasi, urethrotomy internal yang optik.
INTRODUCTIONStriktur uretra masih menjadi masalah rumit bedah
bagi umat manusia sejak zaman kuno dan dengan demikian pengobatan
tetap berkembang. Dalam sejarah, tercatat paling awal
berusaha untuk mengobati striktur adalah dilator logam yang
digambarkan dalam Ayurveda di 16th century.1 Kemudian di atasnya
digantikan oleh urethrotome internal yang buta oleh Civiale
dan Otitis di abad ke-18, tetapi tidak mendapatkan banyak
popularitas karena komplikasi dan hasil yang buruk.
Setelah pengenalan sistem optik endoskopi oleh
Hopkins tahun 1960 dan kemudian Sachse 1970 banyak perbaikan
ditemukan pada kekambuhan rate.2—
Striktur uretra masih belum terpecahkan masalah karena
kekambuhan (40,0-50,0%). Korpus spongeosum
yang mengelilingi uretra anterior mengarah ke ekstensif
fibrosis (corpus spongeosum fibrosis) setelah sepele
cedera dan penyebab berulang stricture.3 Dilatasi, Optical
Internal Urethrotomy (OIU) oleh pisau dingin dan
urethroplasty adalah modalitas digunakan untuk mengembalikan
kontinuitas uretra. Namun, tidak ada
modalitas yang memuaskan untuk mengelola uretra
striktur karena reformasi fibrosis dan
striktur. Dalam penelitian ini kami mencoba untuk mencari tahu cocok
modalitas pengobatan sesuai dengan gradasi
striktur yang membantu untuk merencanakan manajemen dan mungkin
mengurangi tingkat kekambuhan.
BAHAN DAN METODE
Ini adalah studi analisis prospektif yang dilakukan di
Kathmandu Hospital Dhulikhel University, Departemen
Bedah Urologi Satuan dari Januari 2004 sampai Desember
2007 (empat tahun). Semua laki-laki dengan cedera uretra dan
striktur terlepas dengan usia dan penyebab yang terdaftar dalam
penelitian ini. Usia rata-rata adalah 36,2 tahun (mulai dari
10-70 tahun). Diagnosis cedera uretra pada tewas
departemen dibuat dengan riwayat jatuh cedera atau trauma
atau kecelakaan lalu lintas jalan diikuti oleh retensi urin,
darah di meatus uretra atau hematuria dan berawa
pembengkakan dengan ecchymosis sekitar skrotum atau
perineum. Pasien dengan cedera uretra lengkap dan
retensi urin dikelola oleh kateter suprapubik
(SPC) di departemen korban setelah pemulihan
Status vital.
Konfirmasi cedera uretra dibuat oleh retro /
antegrade urethrocystogram (UCG) studi kontras. X-
ray KUB atau panggul dan Ultrasonografi (USG) perut
secara rutin dilakukan untuk menyingkirkan lain terkait
cedera visceral atau tulang. Grading dari striktur uretra
dibuat menurut Jordan4 dan dimodifikasi dengan
ante dan retro kelas temuan UCG (Tabel-1).
Manajemen striktur uretra yang berjalan setelah
3-6 minggu cedera primer dan diputuskan sesuai
dengan gradasi striktur uretra. Turunkan kelas uretra
striktur (grade I dan II) menjadi sasaran OIU dan grade
III striktur dengan kateter suprapubik menjadi sasaran
dimodifikasi railroading (Suara antegrade Dibantu OIU) 5
dengan menggunakan logam bougie atau fleksibel cystoscopy
antegradly melalui suprapubik pelabuhan dan OIU dilakukan retrogradely oleh Sachse urethrotome (Gambar 1).
Kelas IV striktur uretra menjadi sasaran ujung ke ujung
anastomotic urethroplasty setelah eksisi jaringan fibrosa
dan mobilisasi uretra distal. Setelah prosedur
pasien dipulangkan dari rumah sakit 1-7 hari
sesuai dengan jenis operasi. Tindak lanjut dilakukan
setelah 7-14 hari sesuai dengan jenis prosedur
dilakukan.
Selama tindak lanjut yang diperlukan, kami melakukan uretra
dilatasi atau bersih intermiten kateterisasi diri
(CISC) atau evaluasi cystoscopy atau OIU sisa
sesuai dengan kebutuhan. Kami menyarankan pasien untuk datang setiap
seminggu atau dua minggu selama 6 minggu, maka setiap bulan selama 6
bulan dan setiap tahun selama 6 tahun.
Kelompok usia yang paling umum untuk striktur adalah 40-50
thn (Gambar 2) dan menyebabkan penyempitan ditemukan trauma,
yang cedera jatuh yang 44,3% diikuti oleh lalu lintas jalan
kecelakaan dan iatrogenik (Gambar 3). Itu
Situs umum dari penyempitan tercatat
Tabel-1: Modifikasi grading striktur uretra digabungkan dengan temuan UCG
di bulat di anterior dan
Kelas Deskripsi striktur, Jorden 1987Pathological temuan UCG
membran dalam uretra posterior.
Temuan
Menurut penilaian dari uretra
IPinhole striktur (<5mm) hanya uretra
striktur kelas I terdiri dari
mukosa yang terlibat
44,3%, kelas II, III dan IV yang
24,6%, 16,4% dan 14,7%
masing-masing (Gambar 4).
Striktur uretra IIIncomplete (<10mm) dengan
parsial corpus spongius fibrosis
Hasil dari striktur uretra
diamati setelah penghapusan
kateter selama masa tindak lanjut.
IIIComplete uretra striktur (1-2cm) dengan penuh
Di kelas I dan II striktur setelah OIU,
Ketebalan corpus spongius fibrosis
berkemih puas yang dicatat dalam
69,0% dan 89,0% di kelas IV
meningkatkan berkemih mereka hanya 40,0% selama 2 tahun
menindaklanjuti periode (Gambar 5). Dari 10 kelas III uretra
striktur 5 kasus dikonversi menjadi urethroplasty setelah
beberapa upaya dari OIU sisa selama tindak lanjut
periode.
PEMBAHASAN
Hal ini juga ditetapkan dan dibuktikan oleh beberapa studi yang
terulangnya striktur uretra sangat tinggi (40,0% -
50,0%) terlepas menyebabkan, situs dan keparahan striktur
Prosedur apa pun yang dilakukan untuk mengelola
stricture.6-8 Etiologi kekambuhan uretra
striktur belum terbentuk namun corpus
spongeosum yang mengelilingi uretra anterior mungkin
menjadi satu-satunya penyebab fibrosis luas setelah cedera sepele
menyebabkan penyempitan formasi. Corpus spongeosum adalah
sangat vaskular, sisir madu seperti struktur spons yang
bertindak sebagai bantalan untuk mencegah kompresi uretra selama
ejakulasi. Tapi, setiap kali terluka (lebih besar dari
kelas I striktur) disembuhkan oleh fibrosis yang luas setelah
tabrakan vaskular septa dan menyebabkan kambuhnya
stricture.3 Penelitian kami juga mendukung itu saya kelas dan II
striktur uretra sembuh juga setelah OIU tanpa atau
fibrosis sisa minimal atau kekambuhan striktur
sedangkan kelas III striktur disembuhkan oleh fibrosis yang luas
menyebabkan kambuhnya striktur (60,0%) setelah dimodifikasi
railroading karena keterlibatan ekstensif
corpus spongeosum.
Dalam kasus penelitian kami dengan kelas IV striktur, ujung ke ujung
anastomosis uretra (anastomotic urethroplasty) setelah
eksisi jaringan fibrosa memiliki hasil yang sangat baik
(89,0%) lebih dari jenis lain urethroplasty.9-11 Dalam kasus
dengan pra-bulbar atau berselaput striktur; eksisi
segmen berserat, mobilisasi berurutan bulat
uretra dan end to end anastomosis untuk proksimal
uretra memiliki hasil yang lebih baik daripada bentuk lain dari urethroplasty
dianjurkan oleh Mundy12 dan juga didukung oleh lainnya
authors.13-15
Grading dari striktur uretra sangat penting dalam rangka
untuk memilih modalitas pengobatan. Untuk pengetahuan kita
ini adalah studi prospektif pertama di mana modalitas
pengobatan dipilih berdasarkan penilaian dari striktur.
Kami mengikuti gradasi dirumuskan oleh Jordan, 4 yang
berdasarkan tingkat keparahan dan perluasan fibrosis di
corpus spongeosum. Kami memodifikasi gradasi striktur
digabungkan dengan ante / retrograde temuan UCG (Tabel-
1). Ini membantu untuk memprediksi keparahan, perpanjangan striktur,
mengevaluasi proksimal uretra / kandung kemih dan panduan untuk meletakkan
keluar saluran uretra mana untuk mengikuti selama optik
urethrotome atau urethroplasty.
Hasil dari striktur uretra (grade I dan II) telah sangat
hasil yang baik setelah OIU (69,0%), yang mirip dengan
Temuan yang diterbitkan oleh lainnya baru-baru series.16-19 Kami memiliki
hasil yang sangat miskin dalam kasus-kasus dengan kelas III striktur
(40,0%) yang menjadi sasaran buru dimodifikasi.
Lima puluh persentase striktur tersebut dikonversi menjadi
urethroplasty selama masa tindak lanjut. Kami menganjurkan
kelas III striktur harus menjalani untuk urethroplasty
karena dimodifikasi railroading oleh suara antegrade
OIU dibantu memiliki hasil yang sangat miskin dan kekambuhan tinggi
Tingkat (60,0%). Kami baru-baru ini dikembangkan dimodifikasi
railroading dengan menggunakan cystoscopy fleksibel antegradly
melalui port suprapubik dan memotong penyempitan retrogradely
oleh Sachse urethrotome (Gambar 1). The cystoscopy fleksibel
(12 Fr) dilakukan suprapubicaly, memandu proksimal
uretra mana untuk memotong striktur dengan pisau dingin melihat
cahaya cahaya distal (dipotong untuk teknik cahaya) .20
Prosedur ini sedang dalam studi dan hasilnya masih
ditunggu.
Dalam seri kami, dilatasi uretra dengan dilator logam adalah
tidak digunakan sebagai manajemen utama untuk striktur uretra
karena itu adalah prosedur buta yang dapat menyebabkan bagian palsu atau cedera lebih lanjut di lokasi striktur sempit.
Namun, prosedur ini dilakukan setelah primer
pengobatan striktur untuk pencegahan berulang
striktur selama masa tindak lanjut. Beberapa penelitian telah
melaporkan bahwa tindak lanjut dari striktur uretra dengan bersih
intermiten diri kateterisasi (CISC) telah baik
kinerja untuk mempertahankan uretra patency.18, 21,22
Namun, dalam kepatuhan pasien seri kami tercatat
sangat miskin. Ini mungkin karena tidak dapat mengikuti
instruksi dengan baik oleh masyarakat desa terpencil.
Pengalaman kami dengan striktur telah menunjukkan bahwa selama
menindaklanjuti bedah periode tidak harus sabar atau
pasien, karena untuk mendapatkan hasil yang baik yang
sering, jangka panjang teratur dan menindaklanjuti adalah wajib.
Pada akhirnya, peningkatan yang stabil dapat dicapai selama
jangka panjang (Gambar 6).
Studi kami menyimpulkan bahwa urethrotomy internal yang optik
masih merupakan prosedur standar emas untuk mengelola lebih rendah
kelas (I-II) striktur karena itu adalah minimal invasif
dengan morbiditas yang rendah, dapat dilakukan sebagai perawatan sehari
prosedur dan keberhasilan tingkat adalah sekitar 70,0%. Ujung ke ujung
anastomotic urethroplasty untuk kelas IV striktur juga
hasil yang baik (89,0%) namun keberhasilan tergantung pada
mobilisasi akurat dan terampil uretra distal
memerintahkan untuk mencegah chordee masa depan. Namun, kelas III
striktur mungkin perlu baik urethroplasty atau dimodifikasi
railroading oleh cystoscopy fleksibel (dipotong untuk cahaya
teknik) untuk mengurangi tingkat kekambuhan.