Stroke Kardioemboli. Laporan Kasus

  Seorang pasien perempuan umur 70 tahun dirawat di bangsal Neurologi  tanggal 1 Januari 2012 jam WIB dengan:

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang:

-          Penurunan kesadaran sejak 2 ½ jam sebelum masuk rumah sakit. Terjadi secara tiba-tba saat

pasien sedang di kamar mandi. Pasien tiba-tiba jatuh dan langsung tidak sadarkan diri dan

tidak menyahut serta berespon ketika dipanggil. 5 Menit setelah itu pasien sadar kembali, tapi

anggota keluarga pasien melihat tampak anggota gerak kanan tidak bergerak.

-          Mulut pasien mencong ke kanan dan berbicara terdengar pelo.

-          Sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu, hampir diseluruh bagian kepala dan terasa mendenyut-

denyut, hilang timbul dan tidak bertambah berat.

-          Nafsu makan menurun sejak sakit

-          Buang air besar tidak ada sejak 1 hari yang lalu

-          Buang air kecil tidak ada kelainan

Riwayat Penyakit Dahulu:

            Riwayat hipertensi ada sejak ± 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur. Tekanan darah

pernah mencapai 180/120 mmHg

            Riwayat sakit jantung sebelumnya tidak diketahui

            Riwayat penyakit jantung tidak ada

            Riwayat penyakit DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

            Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat sakit jantung, stroke, dan diabetes

mellitus.

            Adik perempuan pasien menderita hipertensi selama 10 tahun yang lalu.

Riwayat pribadi dan social :

-          Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki kebiasaan minum kopi

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit berat

Kesadaran : somnolen

Kooperatif : tidak kooperatif

Tekanan darah : 170/180 mmhg

Frekuensi nadi : 128x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,6 °C

Status Internus

Keadaan Regional

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : Tidak ada kelainan

Telinga : Keluar cairan tidak ada, tinitus tidak ada

Mulut : Mencong ke kanan, rongga mulut tidak ada kelainan

Leher : JVP 5 – 0 cm H2O

Paru :

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Bronko vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada

Jantung :

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Batas jantung kanan : LSD

Batas jantung atas : RIC II

Auskultasi : Bunyi jantung tidak teratur, bising ada,pulsus deficit (+),HR : 140 x/ mnt

Status Neurologis

1. Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada

Brudzinsky I : tidak ada Brudzinsky II : tidak ada

Laseque : tidak ada

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Muntah proyektil : tidak ada

Sakit kepala progresif : tidak ada

                Tekanan darah : tinggi

                Bradikardi :tidak ada

3. Nervi Kranialis

N I : sukar dinilai

N II : - sukar dinilai

N III, IV, VI : - pupil ukuran d : 3 mm/3 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral

- doll’s eyes movement (+)

- Refleks cahaya +/+

N V : reflex kornea (+)

N VII : plika nasolabialis kanan lebih datar, bisa mengangkat dahi

N VIII : reflek okuloauditorik +/+

N IX : reflek muntah ada

N X : arkus faring simetris, uvula terletak di tengah, menelan, artikulasi

kurang jelas, nadi teratur

N XI : sulit dinilai

N XII : kedudukan lidah dalam deviasi ke kiri, kedudukan

lidah luar deviasi ke kanan, tremor (-), fasikulasi (-),

4. Koordinasi : Cara berjalan : Sukar dinilai

Romberg Test : Sukar dinilai

5. Motorik

1.      Koordinasi

Cara berjalan, roomberg test : sukar dinilai

Rebound phenomen : -

Test tumit lutut : -

Test supinasi pronasi : -

Disartria : +

2.      Motorik

Badan :

Respirasi : spontan

Duduk : tidak bisa

Bentuk columna vertebralis : tidak ada deviasi

Dengan tes jatuh, lateralisasi ke kanan

6. Sensorik

- dengan rangsangan nyeri sedang, respon (+)

7. Fungsi Otonom

BAK : tidak dapat mengontrol buang air kecil

BAB : tidak ada keluhan

7. Refleks:

Refleks fisiologis :

Refleks biseps : +++/++

Refleks triseps : +++/++

Refleks KPR : +++/++

Refleks APR : +++/++

Refleks dinding perut : +

Refleks patologis

Babinski : +/-

Chaddock : +/-

Oppenheim : +/-

Gordon : +/-

Schaffer : +/-

Hoffman Trommer : +/+

3.      Fungsi luhur

Reaksi emosi baik, fungsi bicara : bicara tidak lancar.

8.      Fungsi luhur

Kesadaran : GCS E2M5V3

Mini mental Status : tidak dapat dinilai

Reaksi emosi : tidak dapat dinilai

Proses berpikir : tidak dapat dinilai

Fungsi bahasa : terganggu (disartria)

Tanda dementia :

-    Refleks glabella : -

-    Refleks snout : -

-    Refleks menghisap : -

-    Refleks memegang : +/+

-    Refleks palmomental : -

Laboratorium

Hb : 13,4 gr%

Leukosit : 10.000/mm3

Trombosit : 227.000/mm3

GDR : 164 mg%

Na : 136 mmol/L

K : 3,9 mmol/L

Ureum : 21,6 mg%

Kreatinin : 3,9 mg%

Gambaran EKG :

Irama aritmia, Heart Rate 142 x/menit, S di V1 + R di V5 < 35

Gambaran CT Scan

-    Tampak lesi hipodens di temporoparietooksipital dextra, system ventrikel tidak

melebar, pons dan CPA baik, girus dan sulcus melebar. Kesan : infark serebri dengan brain

atropi.

Diagnosa

Diagnosa klinik : Penurunan kesadaran + Hemiparese sinistra tipe

+ parese N VII + XII sinistra tipe sentral

Diagnosa topik : kortek serebri hemisfer sinistra

Diagnosa etiologi : Cardio Emboli Cerebri

Diagnosis sekunder : AF Rapid ventrikuler respon + hipertensi stage II

Pemeriksaan Anjuran

1. Pemeriksaan Darah + Faktor Pembekuan

2. EKG

3. CT Scan kepala

4. Funduskopi

5. Rontgen Foto Thorak

6. Echocardiografi

Penatalaksanaan

1. Umum

- Bed Rest

- O2, 3 L/menit

- Blood : Kontrol tekanan darah dan frekuensi jantung

- Brain : IVFD Asering 12 jam / kolf

- Bladder : Pasang kateter

- Bowel : MB Diet Rendah Garam II 6 x 300 cc

2. Khusus

- Konsul bagian penyakit dalam dan jantung

- Citicolin 2 x 500 mg iv.

- Alinamin F 1 x 25 mg iv

- Drip amiodaron 1 amp. Diencerkan dalam 20 cc Asering (dalam syringe pump),

kecepatan 20 cc / jam, kemudian dilanjutkan dengan drip amiodaron 2 amp. Diencerkan

dalam 50 cc Asering (dalam syringe pump kecepatan 2,1 cc/jam/

- Simarc 1 x 2 tab p.o

FOLLOW UP

3-1-2012 (Hari ke 3 Onset)

S/ Kedaran menurun, flebitis (+)

Demam (+), sesak

O/ Keadaan umum : buruk

Kesadaran : somnolen

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 92 x / menit

Nafas : 20 x / menit

Status Neurologikus :

GCS 11 (E3M5V3), tanda rangsang meningeal (-), Tanda peningkatan TIK (-)

Nervus Cranialis :

Pupil isokor d 3 mm/3mm, Refleks cahaya +/+, parese N VII dan N XII sinistra tipe sentral

Motorik : lateralisasi ke kiri, eutrofi, eutonus

Sensorik : dengan rangsangan nyeri, respon (+)

Otonom : neurogenik bladder (+), terpasang kateter

A/ Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra + parese N VII dan NXII sinistra tipe sentral.

Diagnosis etiologi : kardioemboli serebri

Diagnosis sekunder :

-    CAP

-    Flebitis

-    AF rapid ventrikuler respon

-    Hipertensi stage II

P/ Rontgen thorax

Kultur swab tenggorok

Th/

Umum :

-    Elevasi kepala 30

-    IVFD Asering 12 jam / kolf

-    Diet MC RG II 6 x 300

Khusus :

-    Citicolim 2 x 500 mg iv

-    Alinamin F 1 x 25 mg iv

-    Drip amiodarone kecepatan 2,1 cc / jam

-    Simar 1 x 4 mg (p.o)

FOLLOW UP

4-1-2012 (Hari ke 4 Onset)

S/ Kedaran menurun, flebitis (+)

Nafas sesak (+)

O/ Keadaan umum : buruk

Kesadaran : sopor

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 105 x / menit

Nafas : 36 x / menit

Status Neurologikus :

GCS 9 (E2M5V2),

Nervus Cranialis :

Pupil isokor d 3 mm/3mm, Refleks cahaya +/+ langsung dan tidak langsung

Plika nasolabialis kiri datar

Pernafasan : tobacco mosaic breathing

Motorik : lateralisasi ke kiri, eutrofi, eutonus

Sensorik : dengan rangsangan nyeri, respon (+)

Otonom : buang air kecil berkurang terpasang kateter

A/ Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra + parese N VII dan NXII sinistra tipe sentral.

Diagnosis etiologi : kardioemboli serebri

Diagnosis sekunder :

-    AF rapid ventrikuler respon

-    Hipertensi stage II

Th/

Umum :

-    Elevasi kepala 30

-    IVFD Asering 12 jam / kolf

-    Diet MC RG II 6 x 300

Khusus :

-    Citicolim 2 x 500 mg iv

-    Alinamin F 1 x 25 mg iv

-    Drip amiodarone kecepatan 2,1 cc / jam

-    Simar 1 x 4 mg (p.o)

Diposkan oleh Feby Purnama di 01.23 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Reaksi: 

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Fish

This Day in History

Jadwal Shalat

Ikatan Dokter Indonesia

www.idionline.org

Followers

Labels

Cardiology (6) CasCisCus (15)

Emergency (1)

Gastroenterohepatology (1)

Hematology (3)

Medical Ethic and Legal (2)

Nephrology (3)

Neurology (5)

Neurosurgery (2)

Obstetric-Gynaecology (1)

Physical Examination (2)

Pulmonology (1)

Urology (1)

Alliance Francaise

www.alliancefr.org

Blog Archive

▼   2013 (9) o ►   Mei (1)

o ►   April (4)

o ►   Februari (3)

o ▼   Januari (1)

Stroke Kardioemboli. Laporan Kasus

►   2012 (9)

►   2011 (1)

►   2010 (27)

Template Picture Window. Gambar template oleh dfli. Diberdayakan oleh Blogger.