BAB II

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. NR

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 39 tahun

Agama : Islam

Alamat : Klender, Duren Sawit, Jakarta Timur

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Masuk RS : 13 Juli 2014

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami dan anak

pasien di ruang rawat 625 Teratai Selatan RSUP Fatmawati tanggal 15 Juli 2014 pukul

09.00 WIB.

Keluhan Utama

Kejang berulang pada 2 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan kejang berulang pada 2 jam sebelum

masuk rumah sakit (SMRS). Kejang terjadi pukul 12 siang pada saat buang air besar.

Kejang terjadi sekitar 2 menit. Pasien tidak merasa mendengar suara ataupun melihat

cahaya. Setelah itu pasien sadar selama 5 menit dan setelah itu timbul kejang kembali

selama 2 menit. Pasien pingsan setelah kejang yang kedua. Pingsan terjadi selama 10-15

menit. Kejang terjasi pada seluruh tubuh.

Pasien mengeluh kepalanya pusing berdenyut setelah sadar. Tangan dan kaki kiri pasien

tidak bisa digerakkan sejak 6 bulan terakhir. Bibir kiri pasien tertarik ke arah kiri.

Riwayat tersedak pada saat makan maupun minum disangkal. Bicara pelo disangkal dan

mual muntah disangkal. Riwaya mual dan muntah disangkal.

Pasien menderita hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Pasien meminum obat hipertensi

Captopril 25 mg sehari sekali dan tidak teratur.

Riwayat Penyakit Dahulu

6 bulan yang lalu pasien mengalami serangan stroke. Stroke terjadi saat pasien istirahat

dan mendadak. Pasien merasa kaki dan tangan kiri tidak bisa digerakkan. Terasa

kesemutan pada tangan dan kaki kiri. Mulut tertarik ke sisi kiri. Bicara pelo disangkal.

Pasien pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya. Pasien mengalami kejang

pertama 3 bulan yang lalu. Kejang terjadi selama 1 menit dan tidak terjadi penurunan

kesadaran setelah kejang.

Riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal dan pasien tidak

mempunyai riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan riwayat stroke. Riwayat diabetes mellitus dan

alergi disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak dan bersantan. Pasien tidak merokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Sikap : Berbaring

Kooperatif : Kooperatif

Keadaan Gizi : Cukup

Tanda Vital

Tekanan darah: lengan kanan : 150/90 mmHg, lengan kiri : 150/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,7oC

Pernapasan : 20 x/menit

B. Keadaan Lokal

Trauma Stigmata : -

Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler, equal

Perdarahan Perifer : Capillary refill time < 2 detik

Columna Vertebralis : Letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)

Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

Kepala : Normosefali, simetris, rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-), nyeri

tekan (-). Tidak ada kesan fraktur impresi.

Mata : Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, konjungtiva

anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor

2mm/2mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak langsung +/+.

Telinga : Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battle’s sign) -/-,

perdarahan -/-

Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-

Mulut : Bibir edema (-), lidah kotor (-), perdarahan (-)

Tenggorok : Sulit dinilai

Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba

pembesaran KGB dan tiroid.

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra

Perkusi : batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dekstra; batas

jantung kiri pada ICS V 2 jari lateral linea midklavikula sinistra;

Pinggang jantung di ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : S I dan S II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Pergerakkan naik-turun dada simetris kanan=kiri

Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan=kiri

Perkusi : Perkusi di seluruh lapang paru sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-.

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : akral hangat + / +, edema - / -, sianosis -/-, deformitas - / -

Bawah : akral hangat + / +, edema - / -

C. Status Neurologis

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 V5 M6 (15)

Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri

Kaku Kuduk : -

Lasegue : >70ᵒ >70ᵒ

Kernig : > 135O >135ᵒ

Brudzinski I : -

Brudzinski II : - -

Bicara

Afasia motorik : tidak ada

Afasia sensorik : tidak ada

Disatria : tidak ada

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah proyektil : -

Sakit kepala hebat : -

Papil edema : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf-Saraf Kranialis

N. I (olfaktorius) : normosmia / normosmia

N. II (optikus)

Acies visus : baik / baik

Visus campus : baik / baik

Lihat warna : baik / baik

Funduskopi : tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)

Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / +

Pergerakkan bola mata : tidak terdapat keterbatasan gerak bola mata

Exopthalmus : - / -

Nystagmus : - / -

Pupil

Bentuk : bulat, isokor, 3mm/3mm

Reflek cahaya langsung : +/+

Reflek cahaya tidak langsung : +/+

Reflek akomodasi : +/+

Reflek konvergensi : +/+

N. V (Trigeminus)

Membuka mulut : +/+

Mengunyah : +/+

Menggigit : +/+

Refleks Kornea : +/+

Sensibilitas Muka : +/+

N. VII (Fasialis)

Motorik orbitofrontalis : gerakan saat mengangkat alis dan mengerutkan

dahi simetris kanan-kiri

Motorik orbikularis oculi : simetris

Plica nasolabialis : asimetris

Pengecapan lidah : baik / baik

N. VIII (Vestibulocochlearis)

Detik Arloji : +/+

Suara berbisik : +/+

Tes Schwabach : baik/baik

Tes Rinne : baik/baik

Tes Webber : baik/baik

Vertigo : tidak ada

Nystagmus : tidak ada

N. IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Arkus Faring : arkus faring simetris

Berbicara : baik

Menelan : baik

Refleks Muntah : tidak ada

Sensorik 1/3 Belakang Lidah : baik

N. XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : baik / baik

Menoleh : baik / baik

N. XII (Hypoglossus)

Pergerakkan lidah : baik, asimetris, saat menjulurkan lidah tertarik ke kiri

Atrofi : - / -

Artikulasi : jelas

Tremor : - / -

Sistem Motorik

Ekstremitas atas proksimal – distal : 5555 / 1111

Ekstremitas bawah proksimal – distal : 5555 / 1111

Trofi : eutrofi + / +

Tonus : normotonus + / +

Refleks Fisiologis

Kornea : + / +

Biceps : ++ / ++

Triceps : ++ / ++

Lutut : ++ / ++

Tumit : ++ / ++

Kremaster : (tidak dilakukan)

Refleks Patologis

Hoffman Tromer : - / -

Babinsky : - / -

Chaddok : - / -

Gordon : - / -

Schaefer : - / -

Klonus lutut : - / -

Klonus tumit : - / -

Sistem Sensorik : Propioseptif : baik / baik

Eksteroseptif : baik / baik

Fungsi Otonom

Miksi : baik

Defekasi : baik

Sekresi keringat : baik

Gerakkan Involunter

Tremor : - / -

Chorea : - / -

Atetose : - / -

Miokloni : - / -

Tics : - / -

Fungsi Serebelar

Ataxia : Tidak dilakukan

Tes Romberg : baik

Disdiadokokinesia : baik

Jari-jari : baik / baik

Jari-hidung : baik / baik

Tumit-lutut : baik / baik

Hipotoni : - / -

Fungsi Luhur

Astereognosia : -

Apraxia : -

Afasia : -

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Tanda regresi : -

Demensia : -

2.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (13/7/2014)

Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.4 g/dL 13.2 – 17.3

Hematokrit 39 % 33 – 45

Leukosit 10.5 ribu/uL 5.0 – 10.0

Trombosit 380 ribu/uL 150 – 440

Eritrosit 4.49 juta/uL 4.40 – 5.90

VER/HER/KHER/RDW

VER 83.6 Fl 80.0 – 100.0

HER 27.5 Pg 26.0 – 34.0

KHER 31.9 g/dL 32.0 – 36.0

RDW 15.1 % 11.5 – 14.5

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT 29 u/l 0-34

SGPT 20 u/l 0-40

FUNGSI GINJAL

Ureum Darah 28 Mg/dl 20-40

Kreatinin Darah 0.7 Mg/dl 0.6-1.5

DIABETES

GDS 151 Mg/dl 70-140

ELEKTROLIT DARAH

Natrium 140 Mmol/l 135-147

Kalium 3.04 Mmol/l 3.1-5.1

Klorida 106 Mmol/l 95-108

2.5 PEMERIKSAAN RADIOLOGIK ( 19 Juni 2014 )

Rontgen Thorax (13/7/2014)

Kesan :

- Jantung dan paru dalam batas normal

- Aorta elongasi dan kalsifikasi

CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Kesan :

- Infark di periventrikel lateralis kanan dan periventrikel lateralis kiri kornu anterior

2.6 PEMERIKSAAN ANJURAN

- EKG

- EEG

- Profil Lipid

2.7 RESUME

Seorang wanita 39 tahun dating ke RSUP Fatmawati dengan keluhan kejang berulang

sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang terjadi selama 2 menit, sadar 5 menit dan

setelah itu kejang kembali selama 2 menit. Pasien pingsan setelah kejang yang kedua. Pasien

pingsan selama 10-15 menit. Pasien juga mengeluh kepalanya pusing berdenyut setelah

sadar. Sejak 6 bulan terakhir, kaki dan tangan kiri pasien tidak bisa digerakkan. 6 bulan yang

lalu pasien mengalami serangan stroke pada saat istirahat dan mendadak. 3 bulan yang lalu

pasien mengalami kejangselama 1 menit. Pasien menderita hipertensi tidak terkontrol selama

15 tahun. Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan riwayat stroke.

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, tekanan darah 150/90 mmHg.

Kesadaran compos mentis, GCS 15. Terdapat parese nervus VII sinistra sentral dan nervus

XII sinistra dan hemiparese sinistra.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit, gula darah sewaktu,

penurunan kalium. Foto rontgen paru menunjukkan adanya aorta elongasi dan kalsifikasi. CT

scan kepala menunjukkan adanya infark di periventrikel lateralis kanan dan periventrikel

lateralis kiri kornu anterior

2.6 DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : kejang recurrent post stroke, hipertensi grade I

Diagnosis Klinis : kejang, hemiparese sinistra, parese nervus VII sentral sinistra,

parese nervus XII sinistra, hipertensi grade I,

Diagnosis Topis : subkorteks

Diagnosis Etiologi : infark post stroke, gangguan keseimbangan elektrolit

Diagnosis Patologis : infark

2.7 PENATALAKSANAAN

Non-Medika Mentosa

– Elevasi kepala 30°

– O2 3 L/menit

– Konsul ke rehab medik untuk fisioterapi

Medika Mentosa

– IVFD NaCl 0,9% 500 cc + Neurobion/12 jam

– Phenytoin 3 x 100 mg po

– Ascardia 1 x 80 mg po

– Simvastatin 1 x 20 mg

– KSR 1 x 1 tab po

– Brain Act 3 x 1000 mg iv

– Diazepam 1 x 10 mg

– Captopril 3 x 25 mg

2. 9 PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam