Strukturierter Qualitätsbericht Marien Hospital Herne · Berichtsjahr 2012 Berichtsjahr 2015 Strukturierter Qualitätsbericht Marien Hospital Herne Klinik für Kinderchirurgie

Berichtsjahr 2012

Berichtsjahr 2015

Strukturierter Qualitätsbericht Marien Hospital Herne Klinik für Kinderchirurgie

Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 2 / 117

Inhaltsverzeichnis

- Einleitung ....................................................................................................................................... 5

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ............. 6

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................................. 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................................... 8

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ............................................................. 8

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................................................. 8

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ................................................... 9

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................. 11

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ........................................................................................................... 12

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ..................................................................................... 13

A-8.1 Forschung und akademische Lehre ............................................................................................... 13

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen ................................................................................................ 13

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................................... 13

A-10 Gesamtfallzahlen ........................................................................................................................... 13

A-11 Personal des Krankenhauses ........................................................................................................ 13

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen ....................................................................................................................... 14

A-11.2 Pflegepersonal .............................................................................................................................. 15

A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik.................................. 20

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal ............................................................................................. 20

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ........................................................................... 20

A-12.1 Qualitätsmanagement ................................................................................................................... 20

A-12.2 Klinisches Risikomanagement ....................................................................................................... 21

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte................................................................. 27

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen ................................................................. 28

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie ........................................... 28

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden .............................................................................................................. 29

A-12.3.2.4 Händedesinfektion.................................................................................................................. 30


A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) ................................................... 30

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement .............................................................. 32

A-13 Besondere apparative Ausstattung ................................................................................................ 35

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ....................... 36

B-1 Klinik für Kinderchirurgie ................................................................................................................ 36

B-1.1 Allgemeine Angaben Klinik für Kinderchirurgie ............................................................................. 36

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ................................................................. 36

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Klinik für Kinderchirurgie ........................................................... 37

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Klinik für Kinderchirurgie ......................... 37

B-1.5 Fallzahlen Klinik für Kinderchirurgie .............................................................................................. 38

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD ............................................................................................................. 39

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ............................................................................................ 41

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .......................................................................................... 42

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.) ....................................................................... 42

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .......................................... 43

B-1.11 Personelle Ausstattung ................................................................................................................. 43

C Qualitätssicherung ...................................................................................................................... 47

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) ........................................................................................................................................ 47

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate ......................................................................... 47

C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus 49

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V (a.F.) .................................. 102

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V (a.F.) 103

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .................. 103

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V .................... 103

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.F.) 103

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.F.) ........................................................................................................................................... 103


D Qualitätsmanagement ............................................................................................................... 104

D-1 Qualitätspolitik ............................................................................................................................. 104

D-2 Qualitätsziele ............................................................................................................................... 106

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ............................................................ 108

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ...................................................................................... 109

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte .................................................................................................... 111

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ....................................................................................... 114


- Einleitung

- Einleitung

Qualitätsbericht 2015 Marien Hospital Herne - Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Funktion Controlling

Titel, Vorname, Name Maria Giannakopoulou

Telefon 02325/65222-431

Fax 02325/6522230-431

E-Mail [email protected]

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts

Funktion Geschäftsführer

Titel, Vorname, Name Theo Freitag

Telefon 02323/499-1901

Fax 02323/499-1904


Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.marienhospital-herne.de/fachbereiche/klinik-fuer-

kinderchirurgie.html Link zu weiterführenden Informationen:

mailto:[email protected]?subject=


http://www.marienhospital-herne.de/fachbereiche/klinik-fuer-kinderchirurgie.html



A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts


A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname Marien Hospital Herne, Klinikum der Ruhr-Universität Bochum

Hausanschrift Hölkeskampring 40 44625 Herne

Telefon 02323/499-0

Fax 02323/499-1999

Postanschrift Hölkeskampring 40 44625 Herne

Institutionskennzeichen 260590457

Standortnummer 99

URL http://www.marienhospital-herne.de/

Ärztliche Leitung

Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin

Funktion Direktor der Urologischen Klinik

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Joachim Noldus

Telefon 02323/499-2300

Fax 02323/499-3385



Funktion Direktor der Medizinischen Klinik II, Kardiologie

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Hans-Joachim Trappe

Telefon 02323/499-1600

Fax 02323/499-3301


Pflegedienstleitung

Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin

Funktion Gesamtpflegedienstleitung St. Elisabeth Gruppe

Titel, Vorname, Name Marion Schmitz

Telefon 02325/986-2370

Fax 02325/986-2369


http://www.marienhospital-herne.de/







Funktion Pflegedienstleistung Marien Hospital Herne

Titel, Vorname, Name Cathrin Bootz

Telefon 02323/499-5781

Fax 02323/499-1999


Verwaltungsleitung

Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin



Telefon 02323/499-1900

Fax 02323/499-1904



Funktion Kaufmännische Leitung

Titel, Vorname, Name Simone Lauer

Telefon 02323/499-1900

Fax 02323/499-1904


Allgemeine Kontaktdaten des Standortes

Standort

Standortname: Marien Hospital Herne, Klinikum der Ruhr-Univ. Bochum, Klinik f. Kinderchirurgie

Hausanschrift: Widumer Straße 8 44627 Herne

Telefon: 02323/499-2451

Fax: 02323/499-3328

Institutionskennzeichen: 260590457

Standortnummer: 02

URL: http://www.marienhospital-herne.de/fachbereiche/klinik-fuer-kinderchirurgie.html

Ärztliche Leitung


Funktion Direktor der Kinderchirurgischen Klinik

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Ralf-Bodo Tröbs

Telefon 02323/499-2450

Fax 02323/499-3328










Pflegedienstleitung


Funktion Pflegedienstleitung Marien Hospital Herne

Titel, Vorname, Name Cathrin Bootz

Telefon 02323/499-5781

Fax 02323/499-1999


Verwaltungsleitung




Telefon 02323/499-1900

Fax 02323/499-1904



Funktion Kaufmännische Leitung

Titel, Vorname, Name Simone Lauer

Telefon 02323/499-1900

Fax 02323/499-1904


A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Krankenhausträger

Name St. Elisabeth Gruppe GmbH - Katholische Kliniken Rhein-Ruhr

Art Freigemeinnützig

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus Ja

Universität Ruhr-Universität Bochum

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Trifft nicht zu.






A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar

MP54 Asthmaschulung

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie

MP53 Aromapflege/-therapie Aromaöltherapie als Supportivmaßnahme ergänzend zur konventionellen Therapie

MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie

MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP43 Stillberatung

MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen

über Diabetes-Ambulanz

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Fachweiterbildung Geriatrie, Breastcare Nurse, Onkologische Fachpflege, Expertenstandards zu Sturzprophylaxe und Dekubitus

MP06 Basale Stimulation

MP63 Sozialdienst

MP25 Massage

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik

MP45 Stomatherapie/-beratung

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege



MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie

MP04 Atemgymnastik/-therapie

MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

MP37 Schmerztherapie/-management Schmerzambulanz, Expertenstandard Schmerzmanagement

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst

MP69 Eigenblutspende

MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Koronarsportgruppe, Nicht-Raucher-Kurse, Aqua-Jogging, Kardio-fit-Training, Nordic-Walking

MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sterbezimmer

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen in den jeweiligen Fachabteilungen

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP51 Wundmanagement

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik

MP36 Säuglingspflegekurse

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP26 Medizinische Fußpflege

MP02 Akupunktur

MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie

MP01 Akupressur



A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

NM02 Ein-Bett-Zimmer

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 2€ Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,06€ Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00€

Wahlleistungspatienten zahlen keine Kosten pro Tag

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)

NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Stunde maximal: 1,00€ Kosten pro Tag maximal: 5,00€

NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

im Rahmen der Komfortleistung

NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00€

NM42 Seelsorge

NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen

Flyer, Patientenseminare

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag: 0,00€

NM05 Mutter-Kind-Zimmer

NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen

NM07 Rooming-in

NM67 Andachtsraum



NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)

Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: vegetarische Kost, Schweinefleischfreies Essen; Diätessen, Kindermenü

NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM10 Zwei-Bett-Zimmer

NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag: 2€ Wahlleistungspatienten zahlen keine Kosten pro Tag

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit

BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF24 Diätetische Angebote

BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit"



A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien

FL09 Doktorandenbetreuung

FL03 Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Das Krankenhaus verfügt über eine eigene Ausbildungsstätte für Pflegeberufe mit 150 Ausbildungsplätzen.

HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Die St. Elisabeth Gruppe verfügt über eine gruppeneigene Akademie der Physio- und Ergotherapie. http://www.elisabethgruppe.de/krankenpflegeschule-akademie-der-physio-und-ergotherapie.html

HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten

Betten 40

A-10 Gesamtfallzahlen

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle

Vollstationäre Fallzahl 2056

Teilstationäre Fallzahl 0

Ambulante Fallzahl 1724

A-11 Personal des Krankenhauses



A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Anzahl Vollkräfte: 14,6 Personal aufgeteilt nach:

Versorgungsform Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Stationär 12,3

Ambulant 2,3

Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Direkt 14,6

Nicht Direkt 0

Davon Fachärzte/innen insgesamt Anzahl Vollkräfte: 6,13 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 5,16

Ambulant 0,97


Kommentar

Direkt 6,13

Nicht Direkt 0

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:




Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl: 0

A-11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 12,27 Personal aufgeteilt nach:




Kommentar

Stationär 10,34

Ambulant 1,93


Kommentar

Direkt 12,27

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 34,18 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 27,69

Ambulant 6,49




Kommentar

Direkt 34,18

Nicht Direkt 0



Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 0,27 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,23

Ambulant 0,04


Kommentar

Direkt 0,27

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist



Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 1,54 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,3

Ambulant 0,24


Kommentar

Direkt 1,54

Nicht Direkt 0





Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 1,59 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,34

Ambulant 0,25


Kommentar

Direkt 1,59

Nicht Direkt 0



Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0




Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Trifft nicht zu.

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP32 - Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl Vollkräfte: 1 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0


Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Funktion Qualitätsmanagement Marien Hospital Herne

Titel, Vorname, Name Frau Mariella Kopf

Telefon 02323/499-5724

Fax 02323/499-1959


_




A-12.1.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche

Die Abteilung Qualitätsmanagement ist in der gesamten St. Elisabeth Gruppe einheitlich organisiert. Das oberste Lenkungsgremium besteht aus dem Geschäftsführer, dem für das QM verantwortlichen Prokuristen und der Leitung der Abteilung Qualitätsmanagement.

Tagungsfrequenz des Gremiums

monatlich

_

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person

Angaben zur Person

Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement

Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement

Funktion Qualitätsmanagement Marien Hospital Herne


Telefon 02323/499-5724

Fax 02323/499-1959


_

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe

Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement

Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich

Das Lenkungsgremium besteht aus den Prokuristen der Einrichtungen, dem Geschäftsführer sowie der Leitung des Qualitätsmanagement und den Qualitätsverantwortlichen der Häuser.


monatlich

_




A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Name: Qualitätsmanagementhandbuch im Intranet der Gruppe Datum: 15.08.2016

Alle übergreifenden Prozesse und Standards sind im Qualitätsmanagementhandbuch der St. Elisabeth Gruppe hinterlegt.

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

Es erfolgen regelmäßige Schulungsmaßnahmen in risikorelevanten Bereichen: - Reanimationsschulungen - Brandschutzunterweisungen - Hygieneschulungen Dazu kommen anlassbezogen weitere Schulungen, z. B. zu den Themen Fixierung, Sturz u.ä..

RM03 Mitarbeiterbefragungen Mitarbeiterbefragungen werden im 2 jährigen Abstand mit dem Unternehmen Great Place to Work durchgeführt. Maßnahmen aufgrund der Ergebnisse der Befragungen werden mit den Leitungen vereinbart und von der Personalabteilung regelmäßig abgefragt.



RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

Das klinische Notfallmanagement ist beschrieben und wird in jährlichen, verbindlichen Unterweisungen trainiert.

RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

Es bestehen Schmerzkonzepte für alle Patienten des Krankenhauses.

RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

In das bestehende Sturzkonzept fließen die Evaluationsergebnisse der Sturzerfassung ein.

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

Das Dekubitusrisiko wird regelhaft in der Pflegeanamnese erfasst, bewertet und ggf. Prophylaxemaßnahmen ergriffen. Die Analyse der Dekubiti dient der Überprüfung und Verbesserung dieses Konzeptes.

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen


Das Konzept zum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen wird im Rahmen von Pflichtunterweisungen geschult.

RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten


Es existieren interne Vorgaben, nach extern erfolgt bei Problemen die Meldung an das BfArM.



RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen

Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe


Standards zum Medikamentenmanagement und zur sicheren Ausgabe von Medikamenten werden umgesetzt.

RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

Über das Krankenhausinformationssystem werden standardisierte Bögen patientenbezogen in der jeweils gewünschten Sprache ausgedruckt, mit den Patienten ausführlich besprochen und eine Kopie der Aufklärung den Patienten ausgehändigt.

RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

Die verwendeten OP-Checklisten orientieren sich an der WHO-Empfehlung.

RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP Zeit- und erwartetem Blutverlust


Das Vorgehen orientiert sich ebenfalls am WHO-Standard.



RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde


Für operative Eingriffe sowie als Vorbereitung von endoskopischen Untersuchungen oder Eingriffen im Herzkatheterlabor wird anhand einer Checkliste die Vollständigkeit der notwenigen Befunde und Vorbereitungsschritte sichergestellt.

RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen


An definierten Übergabepunkten wird regelmäßig nach der Identität und dem vorgesehenen Eingriff gefragt. Zusätzlich werden, bei kognitiv eingeschränkten Patienten, Patientenarmbänder eingesetzt. Zur Vermeidung von Seitenverwechselungen erfolgt eine präoperative Markierung des OP-Gebietes.

RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung


Standards liegen für alle Fachgebiete vor.



RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)

Patienten werden auf ihre Entlassung vorbereitet. Die Planung beginnt bereits bei der Aufnahme. Dazu arbeitet der Pflegedienst eng mit dem Sozialdienst zusammen. Die "Familiale Pflege", d.h. enge Einbindung der Angehörigen, wird in diesen Entlassvorgang integriert.

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystem

Internes Fehlermeldesystem Ja

Regelmäßige Bewertung Ja


wöchentlich

Verbesserung Patientensicherheit

Die Meldungen werden auf die Relevanz für die Patientensicherheit hin analysiert und ggf. Maßnahmen festgelegt.

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben

IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

26.04.2016

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

monatlich

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

"bei Bedarf"

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Übergreifendes Fehlermeldesystem

Übergreifendes Fehlermeldesystem

Ja

Regelmäßige Bewertung Ja


halbjährlich



Nr. Instrument und Maßnahme

EF06 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

EF13 DokuPIK (Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA))

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte

A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl (Personen)

Kommentar

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen

2 Beratender KH-Hygieniker: Prof. Dr. med. Walter Popp, HyKoMed GmbH Dortmund Beratende KH-Hygienikerin: Dr. med. Nina Parohl, HyKoMed GmbH Dortmund

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen

2

Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention „Hygienefachkräfte“ (HFK)

1 + 1 Hygienetechnikerin und Desinfektorin

Hygienebeauftragte in der Pflege 12

Hygienekommission

Hygienekommission eingerichtet

Ja


halbjährlich

Hygienekommission Vorsitzender

Funktion Chefarzt Urologie

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Joachim Noldus

Telefon 02323/499-2300





A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage

Der Standard liegt vor Ja

Der Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion

Ja

b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle

Ja

c) Beachtung der Einwirkzeit Ja

d) Weitere Hygienemaßnahmen

- sterile Handschuhe Ja

- steriler Kittel Ja

- Kopfhaube Ja

- Mund-Nasen-Schutz Ja

- steriles Abdecktuch Ja

Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert

Ja

2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern


Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert

Ja

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Die Leitlinie liegt vor Ja

Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst

Ja

Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert

Ja



Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe


1. Der Standard thematisiert insbesondere

a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe

Ja

b) Zu verwendende Antibiotika

Ja

c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe

Ja

2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert

Ja

3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft

Ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel


Der interne Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion

Ja

b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen

Ja

c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden

Ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage

Ja

e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion

Ja

Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert

Ja



A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Händedesinfektionsmittelverbrauch

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben

Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch

- auf allen Intensivstationen 31,00 ml/Patiententag

- auf allen Allgemeinstationen

18,00 ml/Patiententag

Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs

Ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

MRSA

Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke

Ja

Informationsmanagement für MRSA liegt vor

Ja

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen)

Ja

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang

Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren

Ja



A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben

HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

HAND-KISS

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Zertifikat Silber

HM01 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten

URL: http://www.marienhospital-herne.de/untermenue/wir/hygiene.html

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

Name: Modellregion Ruhr



A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt

Ja "Ihre Meinung ist uns wichtig!" Unter diesem Motto steht das Beschwerdemanagement des Marien Hospital Herne. Wir bieten den Patienten das persönliche Gespräch, die Möglichkeit Lob und Tadel schriftlich zurückzumelden (Meinungsbogen), ein Feedbackformular auf der Homepage sowie telefonische Kontaktmöglichkeiten, z. B. über den Patientenfürsprecher. Eine sorgfältige Analyse der Beschwerden und der positiven Rückmeldungen sind die Basis zur Optimierung der Aufenthalts- und Behandlungsqualität.

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

Ja Jede Beschwerde, jeder Kommentar zur Arbeit des Krankenhauses hilft uns bei der Verbesserung unserer Qualität. Daher ist ein strukturiertes Beschwerdemanagementsystem etabliert. Jeder Patient erhält bei Aufnahme einen Meinungsbogen, der, falls gewünscht auch anonym, die zentrale Beschwerdeannahme erreicht. Die Beschwerden werden an die jeweiligen Adressaten weitergeleitet und von diesen bearbeitet. Die Auswertung erfolgt durch das Zentrale Qualitätsmanagement.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja Mündliche Beschwerden werden, wenn möglich in Abstimmung mit dem Beschwerdeführer, direkt bearbeitet. Ist dies nicht möglich, werden sie dokumentiert und an die Verantwortlichen weitergeleitet.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

Ja Zu Beschwerdeführern, die eine Rückmeldung zu ihren Anliegen wünschen, wird telefonisch oder schriftlich Kontakt aufgenommen.

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Ja Sind die Beschwerdeführer stationär im Hause, so wird eine direkte Kontaktaufnahme angestrebt.



Regelmäßige Einweiserbefragungen

Durchgeführt Ja

Link

Kommentar Einweiserbefragungen werden für ausgewählte Patientengruppen durchgeführt. Sie erleichtern die Identifizierung von Maßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Einweisern und Klinik.

Regelmäßige Patientenbefragungen

Durchgeführt Ja

Link

Kommentar Patientenbefragungen erfolgen regelmäßig. Eine repräsentative Stichprobe von Patienten aller Fachabteilungen des Krankenhauses wird alle 2 Jahre durch ein externes Institut (BQS) im Anschluss an ihren Krankenhausaufenthalt befragt. Die Zufriedenheit aller Karzinompatienten unserer onkologischen Zentren wird mit einem speziellen Fragebogen erhoben.

Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden

Möglich Ja

Link http://www.marienhospital-herne.de/untermenue/wir/qualitaetsmanagement/lob-beschwerden.html

Kommentar Jeder Patient kann dem Krankenhaus anonyme Beschwerden zukommen lassen. Möglichkeiten zur Kontaktaufnahme sind der Rückmeldebogen, der Patientenfürsprecher, E-Mail, Kontaktformular oder das Telefon.

Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Funktion Qualitätsmanagement


Telefon 02323/499-5724

Fax 02323/499-1959


Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements

Link zum Bericht

Kommentar Sie erreichen über die Internetseite des Marien Hospitals ein Feedback-Formular. Dort können Sie uns Lob- und Tadel schriftlich mitteilen.

http://www.marienhospital-herne.de/untermenue/wir/qualitaetsmanagement/lob-beschwerden.html






Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherinnen

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Funktion Grüne Damen

Titel, Vorname, Name Frau Marlen Ucka

Telefon 02323/499-5828


Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen

Kommentar Frau Ucka ist auch über die Pforte, Telefon: 02323 / 499 - 0, erreichbar. Sie trägt als Teilnehmerin des Beschwerdegremiums zur Identifizierung von Verbesserungsmaßnahmen bei.




A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar

AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen

Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck

Ja

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden

-

AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja

AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja

AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung

Ja

AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

Ja

AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik

-

AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten)

Ja

AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung

-

AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung -

AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder

Nein

AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse

-

AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren

Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik

-

AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten

-

AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung -

AA30 Single-Photon-Emissionscomputertomograph (SPECT)

Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens

-


B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen


B-1 Klinik für Kinderchirurgie

B-1.1 Allgemeine Angaben Klinik für Kinderchirurgie

Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung

Fachabteilung Klinik für Kinderchirurgie

Fachabteilungsschlüssel 1300

Art Hauptabteilung

Chefärzte/-ärztinnen

Chefarzt/Chefärztin

Funktion Chefarzt

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. med. Ralf-Bodo Tröbs

Telefon 02323/499-2451

Fax 02323/499-3328


Öffentliche Zugänge

Straße Ort Homepage

Widumer Straße 8 44627 Herne

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Angaben zu Zielvereinbarungen

Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen

Kommentar Verträge mit leitenden Ärzten beinhalten generell keine Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abstellen. Ärzte treffen ihre medizinischen Entscheidungen unabhängig.




B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Klinik für Kinderchirurgie

Nr. Medizinische Leistungsangebote Klinik für Kinderchirurgie

VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen

VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

VC67 Chirurgische Intensivmedizin

VC20 Nierenchirurgie

VC22 Magen-Darm-Chirurgie

VC24 Tumorchirurgie

VC70 Kinderneurochirurgie

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen

VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses

VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax

VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes

VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand

VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes

VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen

VO15 Fußchirurgie

VO16 Handchirurgie

VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes

VK12 Neonatologische/Pädiatrische Intensivmedizin

VK20 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen

VK22 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener

VK25 Neugeborenenscreening

VK31 Kinderchirurgie

VU08 Kinderurologie

VU10 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase

VU11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen

VU13 Tumorchirurgie

VU14 Spezialsprechstunde

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Klinik für Kinderchirurgie

Nr. Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Klinik für Kinderchirurgie

Kommentar

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Englisch



B-1.5 Fallzahlen Klinik für Kinderchirurgie

Fallzahlen

Vollstationäre Fallzahl 2056

Teilstationäre Fallzahl 0



B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 K40 172 Hernia inguinalis

2 S06 144 Intrakranielle Verletzung

3 K35 96 Akute Appendizitis

4 K59 84 Sonstige funktionelle Darmstörungen

5 S52 84 Fraktur des Unterarmes

6 Q53 46 Nondescensus testis

7 A09 45 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs

8 I88 44 Unspezifische Lymphadenitis

9 K56 40 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie

10 S01 40 Offene Wunde des Kopfes

11 Q54 39 Hypospadie

12 R10 34 Bauch- und Beckenschmerzen

13 Q40 31 Sonstige angeborene Fehlbildungen des oberen Verdauungstraktes

14 N44 29 Hodentorsion und Hydatidentorsion

15 N39 28 Sonstige Krankheiten des Harnsystems

16 Q62 27 Angeborene obstruktive Defekte des Nierenbeckens und angeborene Fehlbildungen des Ureters

17 L03 25 Phlegmone

18 S42 24 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes

19 N45 23 Orchitis und Epididymitis

20 Q42 23 Angeborene(s) Fehlen, Atresie und Stenose des Dickdarmes

21 Q64 22 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Harnsystems

22 S62 21 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand

23 S82 21 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes

24 T81 21 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert

25 L02 20 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel

26 K22 19 Sonstige Krankheiten des Ösophagus

27 Q43 19 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Darmes

28 T85 19 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate

29 M25 18 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert

30 D18 17 Hämangiom und Lymphangiom

31 N47 16 Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose

32 N48 16 Sonstige Krankheiten des Penis

33 S61 15 Offene Wunde des Handgelenkes und der Hand



34 K29 14 Gastritis und Duodenitis

35 Q18 14 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Gesichtes und des Halses

36 Q55 14 Sonstige angeborene Fehlbildungen der männlichen Genitalorgane

37 S72 14 Fraktur des Femurs

38 T18 14 Fremdkörper im Verdauungstrakt

39 N43 13 Hydrozele und Spermatozele

40 L60 12 Krankheiten der Nägel

41 P77 12 Enterocolitis necroticans beim Feten und Neugeborenen

42 S00 12 Oberflächliche Verletzung des Kopfes

43 K42 11 Hernia umbilicalis

44 D48 10 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen

45 S31 10 Offene Wunde des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

46 A08 9 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen

47 K91 9 Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

48 N83 9 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri

49 Q41 9 Angeborene(s) Fehlen, Atresie und Stenose des Dünndarmes

50 K21 8 Gastroösophageale Refluxkrankheit

51 K60 8 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion

52 K61 8 Abszess in der Anal- und Rektalregion

53 K63 8 Sonstige Krankheiten des Darmes

54 N35 8 Harnröhrenstriktur

55 N36 8 Sonstige Krankheiten der Harnröhre

56 Q39 8 Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus

57 S20 8 Oberflächliche Verletzung des Thorax

58 S39 8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

59 A04 7 Sonstige bakterielle Darminfektionen

60 B99 7 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten

61 I86 7 Varizen sonstiger Lokalisationen

62 L04 7 Akute Lymphadenitis

63 M79 7 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert

64 N50 7 Sonstige Krankheiten der männlichen Genitalorgane

65 Q69 7 Polydaktylie

66 S30 7 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

67 T82 7 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen



68 L05 6 Pilonidalzyste

69 N13 6 Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie

70 N30 6 Zystitis

71 P76 6 Sonstiger Darmverschluss beim Neugeborenen

72 Q52 6 Sonstige angeborene Fehlbildungen der weiblichen Genitalorgane

73 Q79 6 Angeborene Fehlbildungen des Muskel-Skelett-Systems, anderenorts nicht klassifiziert

74 S83 6 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes

75 K62 5 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums

76 K64 5 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose

77 K80 5 Cholelithiasis

78 K92 5 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems

79 M65 5 Synovitis und Tenosynovitis

80 N31 5 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert

81 R13 5 Dysphagie

82 R63 5 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen

83 T17 5 Fremdkörper in den Atemwegen

84 T22 5 Verbrennung oder Verätzung der Schulter und des Armes, ausgenommen Handgelenk und Hand

85 T79 5 Bestimmte Frühkomplikationen eines Traumas, anderenorts nicht klassifiziert

86 Z46 5 Versorgen mit und Anpassen von anderen medizinischen Geräten oder Hilfsmitteln

B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen

ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

Q42 23 Angeborene(s) Fehlen, Atresie und Stenose des Dickdarmes

Q39 7 Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus

Q79 6 Angeborene Fehlbildungen des Muskel-Skelett-Systems, anderenorts nicht klassifiziert

Q41 9 Angeborene(s) Fehlen, Atresie und Stenose des Dünndarmes

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 8-930 392 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes



B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren

OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

5-428 5 Rekonstruktion der Ösophaguspassage bei Atresie und Versorgung einer kongenitalen ösophagotrachealen Fistel

5-459 4 Bypass-Anastomose des Darmes

5-495 10 Primäre plastische Rekonstruktion bei anorektalen Anomalien

5-537 <= 5 Verschluss kongenitaler Bauchwanddefekte (Omphalozele, Laparoschisis)

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Notfallbehandlung

Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08)

Privatambulanz Prof. Dr. med. Tröbs

Ambulanzart Privatambulanz (AM07)

Vor- und nachstationäre Behandlung

Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (a.F.) (AM11)

Kinderchirurgische Ambulanz

Ambulanzart Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V (a.F.) bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04)

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)

Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 5-787 89 Entfernung von Osteosynthesematerial

2 5-640 47 Operationen am Präputium

3 5-530 29 Verschluss einer Hernia inguinalis

4 5-631 18 Exzision im Bereich der Epididymis

5 5-624 16 Orchidopexie

6 1-661 5 Diagnostische Urethrozystoskopie

7 5-259 4 Andere Operationen an der Zunge

8 5-841 4 Operationen an Bändern der Hand

9 1-440 <= 5 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas

10 1-502 <= 5 Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision



B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Zulassung vorhanden

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

Ja

Stationäre BG-Zulassung vorhanden Ja

B-1.11 Personelle Ausstattung

B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 14,6 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 12,3

Ambulant 2,3


Kommentar

Direkt 14,6

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 167,15447 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 6,13 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 5,16

Ambulant 0,97




Kommentar

Direkt 6,13

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 398,44961

B-1.11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 12,27 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 10,34

Ambulant 1,93


Kommentar

Direkt 12,27

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 198,83946 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 34,18



Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 27,69

Ambulant 6,49


Kommentar

Direkt 34,18

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 74,25063 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 0,27 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 0,23

Ambulant 0,04


Kommentar

Direkt 0,27

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 8939,13043 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 1,54



Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,3

Ambulant 0,24


Kommentar

Direkt 1,54

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 1581,53846 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 1,59 Personal aufgeteilt nach:


Kommentar

Stationär 1,34

Ambulant 0,25


Kommentar

Direkt 1,59

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 1534,32836

B-1.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Psychiatrische Fachabteilung: Nein _


C Qualitätssicherung


C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate

Kommentar

Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU)

195 100,0

Geburtshilfe (16/1) 436 99,5

Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1)

306 100,0

Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Implantation (09/1)

107 100,0

Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Aggregatwechsel (09/2)

51 100,0

Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation (09/3)

37 100,0

Hüftendoprothesenversorgung (HEP)

27 100,0

Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP)

26 96,2

Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel (HEP_WE)

<= 5 <= 5

Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1)

10 100,0

Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel (09/5)

32 100,0

Implantierbare Defibrillatoren-Implantation (09/4)

94 100,0

Implantierbare Defibrillatoren-Revision/Systemwechsel/Explantation (09/6)

24 100,0

Karotis-Revaskularisation (10/2) 45 100,0

Knieendoprothesenversorgung (KEP)

<= 5 <= 5



Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen-Erstimplantation einschl. Knie-Schlittenprothesen (KEP_IMP)

<= 5 <= 5

Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und –komponentenwechsel (KEP_WE)

0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Koronarangiographie u. Perkutane Koronarintervention(PCI) (21/3)

2525 99,7

Mammachirurgie (18/1) 23 100,0

Neonatologie (NEO) 91 98,9

Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) 365 97,8

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH)1

100,0

Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH)

100,0

Koronarchirurgie, isoliert (HCH) 100,0

Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO)

9 100,0

Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI)


Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM)


Herztransplantation (HTXM_TX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM_MKU)


Leberlebendspende (LLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lebertransplantation (LTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lungen- und Herz-Lungentransplantation (LUTX)


1In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet.



Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Nierentransplantation (PNTX)2 100,0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation (PNTX)

100,0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus

C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren.

C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt

Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie

Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

Kennzahlbezeichnung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

Grundgesamtheit 199

Beobachtete Ereignisse 191

Erwartete Ereignisse 199,00

Ergebnis (Einheit) 95,98%

Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%

Vertrauensbereich 98,12 - 98,22%

Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich

2In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet.




Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus)

Kennzahlbezeichnung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten)

Grundgesamtheit 194




Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt


Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert


Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus)

Kennzahlbezeichnung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten)

Grundgesamtheit 5










Qualitätsindikator (QI) Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus)

Kennzahlbezeichnung Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme

Grundgesamtheit 168








Qualitätsindikator (QI) Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 1 (CRB-65-SCORE = 0)

Kennzahlbezeichnung Frühes Mobilisieren von Patienten mit geringem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme

Grundgesamtheit 26










Qualitätsindikator (QI) Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2)

Kennzahlbezeichnung Frühes Mobilisieren von Patienten mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme

Grundgesamtheit 88








Qualitätsindikator (QI) Verlaufskontrolle des CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage nach Aufnahme

Kennzahlbezeichnung Fortlaufende Kontrolle der Lungenentzündung mittels Erhebung von Laborwerten (CRP oder PCT) während der ersten 5 Tage

Grundgesamtheit 142










Qualitätsindikator (QI) Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung

Kennzahlbezeichnung Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung

Grundgesamtheit 143








Qualitätsindikator (QI) Erfüllung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung

Kennzahlbezeichnung Ausreichender Gesundheitszustand nach bestimmten Kriterien bei Entlassung

Grundgesamtheit 140








Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts

Grundgesamtheit 199










Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 199



Ergebnis (Einheit) 1,08

Referenzbereich (bundesweit) <= 1,58

Vertrauensbereich 1,02 - 1,04



Qualitätsindikator (QI) Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme

Kennzahlbezeichnung Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus

Grundgesamtheit 192






Bewertung durch den Strukturierten Dialog D50 - Unvollzählige oder falsche Dokumentation

Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe

Qualitätsindikator (QI) Kaiserschnittgeburten

Kennzahlbezeichnung Kaiserschnittgeburten

Grundgesamtheit 434










Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Kaiserschnittgeburten

Kennzahlbezeichnung Kaiserschnittgeburten - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 434








Qualitätsindikator (QI) Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen

Kennzahlbezeichnung Gabe von Kortison bei drohender Frühgeburt (bei mindestens 2 Tagen Krankenhausaufenthalt vor Entbindung)

Grundgesamtheit entfällt

Beobachtete Ereignisse entfällt

Erwartete Ereignisse

Ergebnis (Einheit) -



Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind




Qualitätsindikator (QI) Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung

Kennzahlbezeichnung Vorbeugende Gabe von Antibiotika während des Kaiserschnitts

Grundgesamtheit 171








Qualitätsindikator (QI) E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt über 20 Minuten

Kennzahlbezeichnung Zeitraum zwischen Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und Geburt des Kindes über 20 Minuten

Grundgesamtheit 4




Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event




Qualitätsindikator (QI) Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebend geborenen Einlingen

Kennzahlbezeichnung Bestimmung des Säuregehalts im Nabelschnurblut von Neugeborenen

Grundgesamtheit 426










Qualitätsindikator (QI) Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung

Kennzahlbezeichnung Übersäuerung des Blutes bei Neugeborenen

Grundgesamtheit <= 5

Beobachtete Ereignisse <= 5







Qualitätsindikator (QI) Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburten

Kennzahlbezeichnung Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten







Bewertung durch den Strukturierten Dialog U32 - Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle


Qualitätsindikator (QI) Kritisches Outcome bei Reifgeborenen

Kennzahlbezeichnung Kritischer Zustand des Neugeborenen

Grundgesamtheit 402










Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen

Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität der Versorgung Neugeborener in kritischem Zustand

Grundgesamtheit 408








Qualitätsindikator (QI) Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten

Kennzahlbezeichnung Schwergradiger Dammriss bei Spontangeburt

Grundgesamtheit 232










Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Dammrissen Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten

Kennzahlbezeichnung Schwergradiger Dammriss bei Spontangeburt – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 232








Qualitätsindikator (QI) Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten ohne Episiotomie

Kennzahlbezeichnung Schwergradiger Dammriss bei Spontangeburt ohne Dammschnitt

Grundgesamtheit 205










Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Azidosen bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung

Kennzahlbezeichnung Übersäuerung des Blutes bei Neugeborenen – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt








Leistungsbereich (LB) Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien)

Qualitätsindikator (QI) Transurethraler Dauerkatheter länger als 24 Stunden

Kennzahlbezeichnung Blasenkatheter länger als 24 Stunden

Grundgesamtheit 183




Referenzbereich (bundesweit) <= 8,52%






Qualitätsindikator (QI) Fehlende Histologie nach isoliertem Ovareingriff mit Gewebsentfernung

Kennzahlbezeichnung Fehlende Gewebeuntersuchung nach Operation an den Eierstöcken









Qualitätsindikator (QI) Vollständige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund

Kennzahlbezeichnung Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung

Grundgesamtheit 21










Qualitätsindikator (QI) Organerhaltung bei Ovareingriffen

Kennzahlbezeichnung Keine Entfernung des Eierstocks bei jüngeren Patientinnen mit gutartigem Befund nach Gewebeuntersuchung

Grundgesamtheit 75







Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zur Durchführung intraoperativer Messungen von Reizschwellen und Signalamplituden

Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Durchführung der Kontrolle und der Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden

Grundgesamtheit 205






Bewertung durch den Strukturierten Dialog U31 - Besondere klinische Situation



Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Implantation

Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen

Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Kontrolle und zur Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden

Grundgesamtheit 378








Qualitätsindikator (QI) Sondendislokation oder -dysfunktion

Kennzahlbezeichnung Lageveränderung oder Funktionsstörung der Sonde









Qualitätsindikator (QI) Eingriffsdauer

Kennzahlbezeichnung Dauer der Operation

Grundgesamtheit 107










Qualitätsindikator (QI) Chirurgische Komplikationen

Kennzahlbezeichnung Komplikationen während oder aufgrund der Operation






























Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation

Qualitätsindikator (QI) Dislokation oder Dysfunktion revidierter bzw. neu implantierter Sonden

Kennzahlbezeichnung Lageveränderung oder Funktionsstörung von angepassten oder neu eingesetzten Sonden

Grundgesamtheit 25








Qualitätsindikator (QI) Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum Folgeeingriff

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund technischer Probleme mit dem Herzschrittmacher

Grundgesamtheit 158










Qualitätsindikator (QI) Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem) als Indikation zum Folgeeingriff

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund eines Problems, das im Zusammenhang mit dem Eingriff steht (Problem mit der Schrittmachersonde oder an der Gewebetasche)

Grundgesamtheit 158








Qualitätsindikator (QI) Infektion als Indikation zum Folgeeingriff

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund einer Infektion










Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel

Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zur Durchführung intraoperativer Messungen von Reizschwellen und Signalamplituden

Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Durchführung der Kontrolle und der Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden

Grundgesamtheit 181








Qualitätsindikator (QI) Eingriffsdauer bis 60 Minuten

Kennzahlbezeichnung Dauer der Operation bis 60 Minuten

Grundgesamtheit 32










Grundgesamtheit 32












Grundgesamtheit 32







Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation

Qualitätsindikator (QI) Eingriffsdauer

Kennzahlbezeichnung Dauer der Operation

Grundgesamtheit 92








Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen

Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Kontrolle und zur Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden

Grundgesamtheit 267










Qualitätsindikator (QI) Sondendislokation oder -dysfunktion

Kennzahlbezeichnung Lageveränderung oder Funktionsstörung der Sonde

Grundgesamtheit 92








Qualitätsindikator (QI) Leitlinienkonforme Indikation

Kennzahlbezeichnung Beachten der Leitlinien bei der Entscheidung für das Einsetzen eines Schockgebers

Grundgesamtheit 94








Qualitätsindikator (QI) Leitlinienkonforme Systemwahl

Kennzahlbezeichnung Beachten der Leitlinien bei der Auswahl eines Schockgebers

Grundgesamtheit 94












Grundgesamtheit 94





























Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation

Qualitätsindikator (QI) Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum Folgeeingriff

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund technischer Probleme mit dem Herzschrittmacher

Grundgesamtheit 126








Qualitätsindikator (QI) Dislokation oder Dysfunktion revidierter bzw. neu implantierter Sonden

Kennzahlbezeichnung Lageveränderung oder Funktionsstörung von angepassten oder neu eingesetzten Sonden

Grundgesamtheit 15










Qualitätsindikator (QI) Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem) als Indikation zum Folgeeingriff

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund eines Problems, das im Zusammenhang mit dem Eingriff steht

Grundgesamtheit 126








Qualitätsindikator (QI) Infektion als Indikation zum Folgeeingriff

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund einer Infektion

Grundgesamtheit 126












Grundgesamtheit 24










Grundgesamtheit 24












Grundgesamtheit 24







Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation

Qualitätsindikator (QI) Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei offen-chirurgischer Karotis-Revaskularisation bei asymptomatischer Karotisstenose als Simultaneingriff mit aortokoronarer Bypassoperation

Kennzahlbezeichnung Schlaganfall oder Tod nach Operation bei einer um 60 % verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit und gleichzeitiger Operation zur Überbrückung eines verengten Gefäßes

Grundgesamtheit 0










Qualitätsindikator (QI) Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose - offen-chirurgisch

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur Operation bei einer um 60% verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit

Grundgesamtheit 35








Qualitätsindikator (QI) Indikation bei symptomatischer Karotisstenose - offen-chirurgisch

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur Operation bei einer um 50% verengten Halsschlagader und Beschwerden

Grundgesamtheit 9








Qualitätsindikator (QI) Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod - offen-chirurgisch

Kennzahlbezeichnung Schlaganfall oder Tod nach Operation











Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an periprozeduralen Schlaganfällen oder Todesfällen - offen-chirurgisch

Kennzahlbezeichnung Schlaganfall oder Tod während der Operation – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt









Qualitätsindikator (QI) Schwere Schlaganfälle oder Tod - offen-chirurgisch

Kennzahlbezeichnung Schwerer Schlaganfall oder Tod nach Operation

Grundgesamtheit 45










Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an schweren Schlaganfällen oder Todesfällen - offen-chirurgisch

Kennzahlbezeichnung Schwerer Schlaganfall oder Tod nach Operation – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 45








Qualitätsindikator (QI) Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose - kathetergestützt

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur Operation (mittels Katheter) bei einer um 60 % verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit











Qualitätsindikator (QI) Indikation bei symptomatischer Karotisstenose - kathetergestützt

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur Operation (mittels Katheter) bei einer um 50 % verengten Halsschlagader und Beschwerden









Qualitätsindikator (QI) Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose ohne kontralaterale Karotisstenose - kathetergestützt

Kennzahlbezeichnung Schlaganfall oder Tod nach Operation (mittels Katheter) bei einer um 60 % verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit










Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)

Qualitätsindikator (QI) Objektive, nicht-invasive Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven, isolierten Koronarangiographie

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur alleinigen Herzkatheteruntersuchung aufgrund von symptomatischen Beschwerden oder messbaren Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße

Grundgesamtheit 1401








Qualitätsindikator (QI) Indikation zur elektiven, isolierten Koronarangiographie: Anteil ohne pathologischen Befund

Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur alleinigen Herzkatheteruntersuchung: Anteil ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung

Grundgesamtheit 868










Qualitätsindikator (QI) Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation "akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebungsinfarkt bis 24 h"

Kennzahlbezeichnung Erfolgreiche Aufdehnung der Herzkranzgefäße bei akutem Herzinfarkt innerhalb von 24 Stunden nach Diagnose (sog. PCI)

Grundgesamtheit 102








Qualitätsindikator (QI) Erreichen des Interventionsziels bei PCI ohne Herzinfarkt

Kennzahlbezeichnung Erreichen des Eingriffsziels bei allen durchgeführten Aufdehnungen (sog. PCI) unter Ausschluss von Patienten mit Herzinfarkt

Grundgesamtheit 605










Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus bei isolierter Koronarangiographie

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei alleiniger Herzkatheteruntersuchung









Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei isolierter Koronarangiographie

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei alleiniger Herzkatheteruntersuchung – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt











Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus bei PCI

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit durchgeführter Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI)

Grundgesamtheit 752








Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei PCI

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit durchgeführter Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 752










Qualitätsindikator (QI) Isolierte Koronarangiographien mit Dosisflächenprodukt über 3.500 cGy*cm²

Kennzahlbezeichnung Strahlenbelastung bei einer Herzkatheteruntersuchung (Dosisflächenprodukt über 3.500 cGy*cm²)









Qualitätsindikator (QI) Isolierte PCI mit Dosisflächenprodukt über 6.000 cGy*cm²

Kennzahlbezeichnung Strahlenbelastung bei einer Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI mit Dosisflächenprodukt über 6.000 cGy*cm²)

Grundgesamtheit 128










Qualitätsindikator (QI) Einzeitig-PCI mit Dosisflächenprodukt über 8.000 cGy*cm²

Kennzahlbezeichnung Strahlenbelastung bei Untersuchung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig-PCI mit Dosisflächenprodukt über 8.000 cGy*cm²)

Grundgesamtheit 666








Qualitätsindikator (QI) Isolierte Koronarangiographien mit einer Kontrastmittelmenge über 150 ml

Kennzahlbezeichnung Herzkatheteruntersuchung mit mehr als 150 ml Kontrastmittel











Qualitätsindikator (QI) Isolierte PCI mit einer Kontrastmittelmenge über 200 ml

Kennzahlbezeichnung Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI) mit mehr als 200 ml Kontrastmittel

Grundgesamtheit 128








Qualitätsindikator (QI) Einzeitig-PCI mit einer Kontrastmittelmenge über 250 ml

Kennzahlbezeichnung Untersuchung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig-PCI) mit mehr als 250 ml Kontrastmittel

Grundgesamtheit 666









Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie

Qualitätsindikator (QI) HER2/neu-Positivitätsrate

Kennzahlbezeichnung Rate an Patientinnen mit einem positiven HER2/neu-Befund









Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an HER2/neu-positiven Befunden

Kennzahlbezeichnung Rate an Patientinnen mit einem positiven HER2/neu-Befund - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt











Qualitätsindikator (QI) Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei mammografischer Drahtmarkierung

Kennzahlbezeichnung Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung)









Qualitätsindikator (QI) Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei sonografischer Drahtmarkierung

Kennzahlbezeichnung Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung)







Bewertung durch den Strukturierten Dialog H20 - Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit




Qualitätsindikator (QI) Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung

Kennzahlbezeichnung Absicherung der Diagnose vor der Behandlung mittels Gewebeuntersuchung









Qualitätsindikator (QI) Primäre Axilladissektion bei DCIS

Kennzahlbezeichnung Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium

Grundgesamtheit 0








Qualitätsindikator (QI) Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie

Kennzahlbezeichnung Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium und Behandlung unter Erhalt der Brust











Qualitätsindikator (QI) Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Kennzahlbezeichnung Entscheidung für eine Entfernung der Wächterlymphknoten








Leistungsbereich (LB) Neonatologie

Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalt bei Früh- und Risikogeburten, die lebend geboren wurden











Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei Risiko-Lebendgeburten

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalt bei Früh- und Risikogeburten, die lebend geboren wurden – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt









Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalt bei Risikogeburten, die lebend geboren wurden (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)

Grundgesamtheit 7










Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei Risiko-Lebendgeburten (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalt bei Risikogeburten, die lebend geboren wurden (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 7








Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)











Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt









Qualitätsindikator (QI) Intra- und periventrikuläre Hirnblutung (IVH Grad 3 oder PVH) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Hirnblutungen bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)











Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Hirnblutungen (IVH Grad 3 oder PVH) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Hirnblutungen bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 0








Qualitätsindikator (QI) Höhergradige Frühgeborenenretinopathie (ROP) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Höhergradige Netzhautschädigung bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)











Qualitätsindikator (QI) Nekrotisierende Enterokolitis (NEK) mit Operation bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Eingriff aufgrund einer Schädigung des Darms bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)









Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an nekrotisierenden Enterokolitiden (NEK) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Schädigung des Darms bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt











Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an höhergradigen Frühgeborenenretinopathien (ROP) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Höhergradige Netzhautschädigung bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)- unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 0








Qualitätsindikator (QI) Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Schädigung der Lunge bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)











Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex der Frühgeborenenversorgung

Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität der Versorgung von Frühgeborenen









Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an bronchopulmonalen Dysplasien (BPD) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Schädigung der Lunge bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt











Qualitätsindikator (QI) Kinder mit nosokomialen Infektionen pro 1.000 Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Kinder mit im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungstage (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)

Grundgesamtheit 0



Ergebnis (Einheit) 0,00Fälle/1000


Vertrauensbereich 0,87 - 0,96Fälle/1000



Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Kindern mit nosokomialen Infektionen pro 1.000 Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Kinder mit im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungstage (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 0










Qualitätsindikator (QI) Anzahl nosokomialer Infektionen pro 1.000 Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Anzahl der im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungstage (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)

Grundgesamtheit 0



Ergebnis (Einheit) 0,00Fälle/1000


Vertrauensbereich 1,05 - 1,16Fälle/1000



Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) der Anzahl nosokomialer Infektionen pro 1.000 Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Anzahl der im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungstage (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

Grundgesamtheit 0










Qualitätsindikator (QI) Pneumothorax bei Kindern unter oder nach Beatmung

Kennzahlbezeichnung Luftansammlung zwischen Lunge und Brustwand (sog. Pneumothorax) bei beatmeten Kindern









Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Pneumothoraces bei Kindern unter oder nach Beatmung (ohne zuverlegte Kinder)

Kennzahlbezeichnung Luftansammlung zwischen Lunge und Brustwand (sog. Pneumothorax) bei beatmeten Kindern (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt











Qualitätsindikator (QI) Durchführung eines Hörtests

Kennzahlbezeichnung Durchführung eines Hörtests

Grundgesamtheit 41






Bewertung durch den Strukturierten Dialog U31 - Besondere klinische Situation


Qualitätsindikator (QI) Aufnahmetemperatur unter 36,0 Grad

Kennzahlbezeichnung Körpertemperatur unter 36.0 Grad bei Aufnahme ins Krankenhaus

Grundgesamtheit 87







Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe

Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 2

Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben











Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 3 oder nicht näher bezeichnet










Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)

Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben











Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)

Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt









Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4









C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V (a.F.)

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.



C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V (a.F.)

Trifft nicht zu.

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Trifft nicht zu.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V

Trifft nicht zu.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.F.)

Trifft nicht zu.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.F.)

Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)

1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen

7

1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 1.1.1]

4

1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1]

4

_


D Qualitätsmanagement


D-1 Qualitätspolitik

Die St. Elisabeth Gruppe steht in einer langen Tradition katholischer Krankenhäuser in Herne und Witten. Sie verbindet Wissenschaft und Spitzenmedizin, bei der Ärzte und Pflegemitarbeiter fachlich und zwischenmenschlich individuell auf die Bedürfnisse der Patienten eingehen. So erhalten Patienten Behandlungen, deren Ergebnisqualität sich an nationalen und internationalen Standards messen lassen kann. Gleichzeitig wird die Qualität der Leistungen kontinuierlich erhöht und so die Attraktivität gesteigert. Hierfür investiert die St. Elisabeth Gruppe alle Überschüsse in medizinische Innovationen, Medizintechnik, Mitarbeiterqualifikation, Bau- sowie Sanierungsmaßnahmen und in zusätzliche Arbeitsplätze. Qualität erfordert Investitionskraft und diese setzt wirtschaftliches Handeln voraus. Dank großer Abnahmemengen bei medizinischen Geräten, Medikamenten und Pflegematerial lassen sich an vielen Stellen die Kosten optimieren und gleichzeitig die Qualität steigern. Aus diesem Grund ist für die St. Elisabeth Gruppe das stetige Wachstum – u.a. durch erweiterte und neue Versorgungsangebote – ein wichtiges Unternehmensziel. Hierfür sind Partnerschaften mit niedergelassenen Ärzten sowie die Zusammenarbeit mit Wohlfahrtsverbänden, Kostenträgern und weiteren Gesundheitsunternehmen eine zentrale Voraussetzung. Mit über 1.500 Betten, über 91.000 stationären und 167.000 ambulanten Patienten jährlich ist die St. Elisabeth Gruppe für über 4.200 Mitarbeiter ein attraktiver Arbeitgeber, der langfristig Mitarbeiter binden möchte. Insbesondere für Ärzte und Pflegende bietet sie alle Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten. Zur St. Elisabeth Gruppe zählen verschiedene Akutkliniken, Fachkliniken, unterschiedliche Gesundheitsdienstleister und Bildungseinrichtungen des Gesundheitswesens: Krankenhäuser mit St. Anna Hospital Herne maximaler Versorgung: Marien Hospital Herne – Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum Marien Hospital Witten Fachkliniken: Rheumazentrum Ruhrgebiet St. Marien Hospital Eickel Weitere Einrichtungen: Medizinische Reha Eickel für psychische Gesundheit Gästehaus St. Elisabeth Herne Ambulante Pflege

MVZ Herne Ärzte Hölkeskampring MVZ Wanne Ärzte Hospitalstr.

Lukas Hospiz Herne St. Elisabeth Hospiz Witten Bildungszentrum Ruhr Bildungswerk e.V. Krankenpflegeschule Akademie für Physio- und Ergotherapie Kinder in der St. Elisabeth Gruppe Alle diese unterschiedlichen Einrichtungen folgen einer gemeinsamen Qualitätspolitik.



Die St. Elisabeth Gruppe richtet sich in ihrem Handeln nach dem Strategischen Dreiklang. Dessen drei Komponenten: Qualität, Wirtschaftlichkeit und Mitarbeiterbindung sind die Basis für die bestmögliche Patientenbehandlung.

Erst die gleiche Berücksichtigung aller drei Aspekte ermöglicht es uns, für die Patienten die optimale Behandlung anzubieten. Denn in Qualität können wir nur dann investieren, wenn uns dafür die finanziellen Mittel zur Verfügung stehen. Die verfügbaren Mittel, die nur durch wirtschaftliches Handeln generiert werden können, investieren wir in die Qualifikation guter Mitarbeiter und die Ausstattung der Häuser, wovon wiederum die Patienten profitieren.



D-2 Qualitätsziele

Der strategische Dreiklang bildet den Rahmen für die jährlichen Ziele der St. Elisabeth Gruppe. Unter Berücksichtigung des gesellschaftlichen Kontextes, der gesundheitspolitischen Entwicklung und den Erwartungen unserer vielfältigen Interessengruppen wird die kontinuierliche Verbesserung in konkreten Qualitätszielen operationalisiert.

Zielschwerpunkte des Jahres 2015/2016 der St. Elisabeth Gruppe

Qualität

Optimierung der Behandlung

Das „Herzstück“ unserer Qualität: Kontinuierliche Anpassung der medizinischen und pflegerischen Behandlung an den Stand der Wissenschaft und Forschung Gruppenweit werden folgende Aspekte bearbeitet:

1. Die Chemotherapiebehandlung erfolgt in allen Bereichen der St. Elisabeth Gruppe auf einem einheitlich hohen wissenschaftlichen Niveau.

2. Ein immer aktuelles Antibiotikaregime kommt den Patienten zugute.

3. Kinästhetik ist als Pflegerische Haltung in allen Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe etabliert.

4. Die onkologische Kompetenz der St. Elisabeth Gruppe wird kontinuierlich ausgebaut.

Patientensicherheit Dieses Jahr besonders im Fokus: Verbesserung der Sicherheit von Patienten

• Ein CIRS wird in allen Einrichtungen genutzt. • Risikomanagement ist EDV gestützt in allen

Fachabteilungen eingeführt. • Die Hygieneanforderungen der St. Elisabeth Gruppe

werden einheitlich umgesetzt. • Die Kommunikation über Infektionen ist EDV basiert und

sofort in allen Behandlungsbereichen verfügbar. • Alle hygienischen Anforderungen werden bereits bei der

Bauplanung berücksichtigt. Patientenzufriedenheit Die Zufriedenheit unserer Patienten erheben wir kontinuierlich

über Rückmeldebögen und in regelmäßigen Abständen über Patientenbefragungen. Beschwerden von Patienten werden erfasst und zur Verbesserung von Abläufen genutzt.

• Verschiedene Baumaßnahmen steigern die Attraktivität der St. Elisabeth Gruppe für Patienten.

• Patienten der St. Elisabeth Gruppe sind durch eine aktuelle Homepage, durch Ausgabe von Informationsbroschüren sowie durch Patientenveranstaltungen und Flyer gut informiert.

• Entlassungsmanagement als gemeinsame Aufgabe von Ärzten, Pflege- und Sozialberatung ist eingeführt und ermöglicht eine optimale Versorgung von Patienten im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt.

• Die Einbeziehung von Angehörigen in die häusliche Pflege wird im Projekt „Familiale Pflege“ optimiert.



Qualitätsmanagement Die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement der St.

Elisabeth Gruppe entwickeln sich kontinuierlich weiter.

Unterjährige Analysen von Qualitätskennzahlen zur Qualitätsverbesserung sind etabliert.

Zusätzliche Zertifizierungen dokumentieren die Qualität weiterer medizinischer Schwerpunkte.

Alle zertifizierten Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe erfüllen die Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2015

Mitarbeiterbindung

Mitarbeiterorientierung Unser Credo „die Arbeitsplatzkultur ist überdurchschnittlich“

Pflegemitarbeitern werden bedarfsgerechte Arbeitszeitmodelle angeboten.

Das Intranet dient für alle Mitarbeiter der St. Elisabeth Gruppe als Kommunikationsplattform und Qualitätsmanagement-Handbuch.

Die Vereinbarkeit von Beruf und Familie wird über einen Betriebskindergarten mit bedarfsgerechten Öffnungszeiten ermöglicht.

Mitarbeiterqualifikation Die Qualität unserer Mitarbeiter ist die Qualität der Patientenversorgung.

Die Ausbildungsquote der St Elisabeth Gruppe ist überdurchschnittlich.

Führungskräfte der St. Elisabeth Gruppe sind kompetent und gut ausgebildet.

Gut ausgebildeter Nachwuchs im Pflegebereich wird durch eine eigene Krankenpflegeschule sichergestellt.

Ein ausgeweitetes Einarbeitungskonzept bereitet neue Mitarbeiter optimal auf ihre Tätigkeit in der St. Elisabeth Gruppe vor.

Wirtschaftlichkeit

Medizinische Angebote Wo sinnvoll und möglich werden

medizinische Angebote ausgebaut

die Effizienz der Behandlung gesteigert und

neue Patienten angesprochen. Organisation Aktivitäten der Verwaltung im Hintergrund sind effizient und sicher.

Datensicherheit in der EDV

Wirtschaftliche Verwendung von Geldern durch optimale Beschaffungsprozesse

Wirtschaftlichkeit durch schmale Verwaltungsstrukturen

Übergeordnete Ziele der gesamten St. Elisabeth Gruppe werden durch spezifische Zielsetzungen der einzelnen Einrichtungen ergänzt und im Jahr 2016 in aktuellen Qualitätsprojekten bearbeitet (siehe Teil D 5).



D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Die St. Elisabeth Gruppe besteht aus verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens, die sich innerhalb der letzten Jahre zu einer GmbH zusammengeschlossen haben.

Begleitend zum Fusionierungsprozess wird ein Qualitätsmanagementsystem nach einheitlichen Regeln für die gesamte St. Elisabeth Gruppe aufgebaut. Dabei wird aufgrund der Größe und Komplexität der St. Elisabeth Gruppe schrittweise vorgegangen.

Zertifizierungsbasis

Basis des Qualitätsmanagementsystems ist die DIN EN ISO 9001:2008, die derzeitig schrittweise auf die DIN EN ISO 9001:2015 umgestellt wird. Der Aufbau des QM erfolgt durch die Abteilung Qualitätsmanagement der St. Elisabeth Gruppe. Zertifizierungen werden sukzessive in verschiedenen Einrichtungen oder Teilbereichen angestrebt (siehe D Bewertung des QM-Systems).

Dort können parallel zur Zertifizierung des QM-Systems Zertifizierungen nach weiteren Vorgaben erfolgen, so z.B. die Anerkennung von Organzentren nach OnkoZert oder der Ärztekammer Westfalen-Lippe.

Organisation Qualitätsmanagement

Grundsätzlich gilt: Qualitätsmanagement ist Aufgabe der Geschäftsführung, eines jeden Chefarztes, der Pflegedienstleitung und der Abteilungsleitungen sowie aller Mitarbeiter.

Alle grundsätzlichen Entscheidungen zum Aufbau des Qualitätsmanagements sind Chefsache und werden von der Geschäftsführung getroffen. Auf der Abteilungsebene sind die Chefärzte der Kliniken und Leiter der Abteilungen verantwortlich für die Sicherung der Qualität und die Umsetzung verbindlich aufgestellter Regeln im Rahmen des Qualitätsmanagements. Alle Mitarbeiter sind zur Mitarbeit und Umsetzung aufgerufen.

Die Abteilung Qualitätsmanagement unterstürzt als zentrale Abteilung der St. Elisabeth Gruppe alle Einrichtungen. Die Mitarbeiter der Abteilung organisieren und begleiten die qualitätsrelevanten Aktivitäten und Projekte sowie insbesondere die Zertifizierungen der Bereiche.

Interdisziplinäre Qualitätsmanagement Teams der Einrichtungen

Für die einzelnen Abteilungen sind Qualitätsmanagementbeauftragte benannt. In den medizinischen Bereichen wird für jede Fachabteilung ein QMB-Duo aus Medizin (Ärztlicher Dienst) und Pflege (Pflegedienst) benannt. Sie teilen sich die Aufgaben ihrem Verantwortungsbereich entsprechend auf und arbeiten zusammen.



D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

Intranet/QM-Handbuch

Die Organisation und Dokumentation unseres QM-Systems wird im Intranet des Unternehmens für alle Mitarbeiter transparent und nachvollziehbar. Alle Mitarbeiter richten sich nach den gleichen Standards.

QM-Team/Runder Tisch

Die Qualitätsbeauftragten der Abteilungen treffen sich 4x jährlich zum Runden Tisch/ QM-Team. Die Treffen dienen dem regelmäßigen Erfahrungsaustausch zwischen den Abteilungen und zur Weitergabe von Informationen sowie der Schulung von Neuerungen.

Qualitätszirkel bzw. Arbeitskreise

Für verschiedene Aufgaben im Qualitätsmanagement werden über das QM-Team hinaus interessierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zusammengerufen, die sich projektbezogen oder dauerhaft in unterschiedlichen Themengebieten engagieren. Dadurch wird eine Vielzahl an Mitarbeitern in die Qualitätsentwicklung mit einbezogen.

Systematische Auswertung der Patientenbeschwerden

Jede Beschwerde hilft uns besser zu werden. Daher werden die Patienten aufgefordert uns Ihre Wünsche, Anregungen, Beschwerden oder Probleme in einem Beschwerdebogen zu übermitteln. Rückmeldungen an die Beschwerdeführer (sofern gewünscht) und Auswertung der Beschwerden sind selbstverständlich.

Patientenbefragungen

Systematische Auswertung der Patientenbeschwerden

Jede Beschwerde hilft uns besser zu werden. Daher werden die Patienten aufgefordert uns Wünsche, Anregungen, Beschwerden oder Probleme in einem Beschwerdebogen zu übermitteln. Rückmeldungen an die Beschwerdeführer (sofern gewünscht) und Auswertung der Beschwerden sind selbstverständlich.

Alle Onkologischen Patienten der Krebszentren werden, teilweise bereits seit 2004, auf ihre Zufriedenheit hin befragt. Die Entwicklung der Zufriedenheit erlaubt Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der ergriffenen Maßnahmen.

Einweiserbefragungen in Teilbereichen

Insbesondere mit den niedergelassenen Ärzten, die uns an Krebs erkrankte Patienten zuweisen, bemühen wir uns um eine enge kooperative Zusammenarbeit und erfragen ihre Wünsche und ihre Kritikpunkte.

Auswertung statistischer Daten durch das Controlling

Alle Rahmendaten wie Fallzahlen, Verweildauern, Fallschwere, Diagnosen und Prozeduren werden kontinuierlich erhoben und wöchentlich ausgewertet.



Mitarbeiterbefragungen

Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen zu Kultur und Führung dienen als Basis für einen „Dialog nach innen“ und zur Ableitung und Aktivierung von Verbesserungen für die Organisationseinheiten.

Abteilungsinterne Fallbesprechungen

In täglichen abteilungsinternen, teilweise abteilungsübergreifenden Besprechungen werden die Diagnose und Therapie aller Patienten besprochen.

Tumorkonferenz

Die Therapie aller an Krebs erkrankten Patienten wird bei uns in einer. „Tumorkonferenz“ besprochen. Der jeweilige Operateur sowie Fachärzte der Disziplinen Radiologie, Pathologie, Strahlentherapie und Onkologie und Mitarbeiter der Pflege treffen sich dazu wöchentlich. Bedarfsgerecht werden assoziierte Fachgruppen (z.B. Psychoonkologe, Sozialdienst) in die Tumorkonferenz einbezogen.

Kommissionen und Konferenzen

Zur Sicherstellung des internen Informationsaustausches sowie zur Festlegung einheitlicher interner Standards treffen sich regelmäßig hochrangig besetzte Kommissionen. Dazu gehören beispielweise die Hygienekommission, der Arbeitssicherheitsausschuss, die Arzneimittelkommission, die OP-Steuerungsgruppe und die Transfusionskommission.

CIRS Gremium

Jeder Mitarbeiter der St. Elisabeth Gruppe hat die Möglichkeit CIRS Meldungen über das Intranet anonym zu melden. Diese werden von der zuständigen Mitarbeiterin des Qualitätsmanagements auf Anonymität überprüft und zur Bearbeitung weitergeleitet.

Risikoanalysen

Im Rahmen von Risikoanalysen erarbeiten Chefärzte bzw. Leitungskräfte gemeinsam mit den Qualitätsmanagementbeauftragten und Stationsleitungen potentielle Risiken der einzelnen Organisationseinheiten.

Die identifizierten Risiken werden bewertet und priorisiert, um daraus den Handlungsbedarf für die Risikosteuerung abzuleiten. Die Gesamtheit der bewerteten Risiken bildet das Risikoportfolio der St. Elisabeth Gruppe.

Um dem Strategischen Dreiklang und den Zielen der St. Elisabeth Gruppe gerecht zu werden und unsere

Qualität sowohl im Hinblick auf die Patientenbehandlung und -versorgung als auch im Bereich der

Mitarbeiterzufriedenheit weiter zu verbessern, werden regelmäßig zeitlich befristet Projekte durchgeführt

oder kontinuierlich in regelmäßigen Qualitätszirkeln an qualitätsrelevanten Themen gearbeitet.



D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

Um dem Strategischen Dreiklang und den Zielen der Elisabeth Gruppe gerecht zu werden und unsere Qualität sowohl im Hinblick auf die Patientenbehandlung und -versorgung als auch im Bereich der Mitarbeiterzufriedenheit weiter zu verbessern, werden regelmäßig zeitlich befristet Projekte durchgeführt oder kontinuierlich in regelmäßigen Qualitätszirkeln an qualitätsrelevanten Themen gearbeitet.

St. Elisabeth Gruppe Katholische Kliniken Rhein-Ruhr

Lernen aus Fehlern

Das Meldesystem zur Erfassung und Bearbeitung von Fehlern und Beinaheschäden (CIRS)

wird neu strukturiert. Die Umsetzung von Maßnahmen aus diesen Meldungen wird optimiert.

Risiken kennen und vorbeugen

Eine systematische EDV-gestützte Betrachtung möglicher Risiken wird mit allen Chefärzten

zur Optimierung der Patientensicherheit durchgeführt.

Anpassung an neue Regeln

Das QM-Systems nach der DIN EN ISO 9001 wird an die weitergehenden Anforderungen von

2015 angepasst.

Therapiesicherheit

Medikationsrisiken werden umfassend analysiert und neue Regelungen geprüft und

eingeführt.

Unterstützung von krebskranken Patienten

Neben der medizinischen Versorgung wird ein umfangreiches Angebot an

Supportivmaßnahmen angeboten. Dieses reicht von der psychoonkologischen Betreuung bis

hin zu vielfältigen Sport- und Entspannungsangeboten.

Sterilgutversorgung

Mit der Zusammenlegung von zwei Zentralen Sterilgutversorgungsabteilungen wurde der

Gerätepark an Reinigungs- - Desinfizier- und Sterilisationsgeräten ausgebaut und auf den

modernsten Stand gebracht.

Führungskräfte sind kompetent

Eine intensive Schulung der Führungskräfte der St. Elisabeth Gruppe, insbesondere auch im

pflegerischen Bereich, im Rahmen des modularisierten Führungskräftetrainingsprogramm

(nach DKG), führt durch Kompetenzverbesserung der Führungskräfte zu einer höheren

Mitarbeiterzufriedenheit und zu besser strukturierten Abläufen für unsere Patienten. Gleiches

gilt auch für das mehrtägige interdisziplinäre Führungskräftetraining, welches im Angebot der

Führungskräfteentwicklung steht



Servicequalität in der Pflege

Im Rahmen des Projektes „Servicequalität in der Pflege“ geht es um die Verbesserung der

Haltung des Mitarbeiters gegenüber unseren Patienten. Erarbeitete Servicestandards,

Schulungsprogramme und Workshops unterstützen hier den Umsetzungsprozess zur

Qualitätsverbesserung für unsere Einrichtung.

Mitarbeiterjahresgespräche

Bereits in vielen Organisationseinheiten etablierte Mitarbeiterjahresgespräche werden

sukzessive ausgerollt. Durch Zielklarheit, Feedback und Entwicklungsplanung wird die

Motivation und Zufriedenheit unserer Mitarbeiter erhöht.

Familienfreundliche Arbeitsbedingungen

Die Sicherstellung von familienfreundlichen Arbeitsbedingungen erfolgt u.a. durch eine

Vielzahl von flexiblen Arbeitszeitmodellen sowie einer unternehmenseigenen Kita mit idealen

Öffnungszeiten (05:30 – 21:30 Uhr).

Praktikantenmanagement

Das Projekt „Praktikantenmanagement“ dient dem frühzeitigen Kontaktaufbau zu potentiellem

Nachwuchs.

Campus der St. Elisabeth Gruppe

Die Bündelung aller Aus-, Fort- und Weiterbildungsangebote erfolgt im Rahmen des Projektes

„Campus der St. Elisabeth Gruppe“ und sichert den notwendigen Nachwuchs zur

Weiterentwicklung des Klinikverbundes.



Marien Hospital Herne

Das Marien Hospital Herne wird an einem Standort zusammengeführt, räumliche

erweitert und komplett renoviert:

o Verlegung der Klinik für Urologie und der Abteilung Neuro-Urologíe sowie der

Tagesklinik für Altersmedizin an den Hauptstandort Hölkeskampring

o Hierzu Aufstockung des Gebäudes um zwei Etagen und Inbetriebnahme eines

zweistöckigen Anbaus für die Urologischen und Neurourologischen Ambulanzen.

o Inbetriebnahme der neuen Wahlleistungsstation (Panoramastation) mit Ein- und Zwei-

Bett-Zimmern.

o Die onkologische Ambulanz, die Intensivstation und der OP-Bereich wurden renoviert

und modernisiert. Ein neuer Hybrid-OP wird installiert.

o Die Klinik für Radiologie erhält ein neues Spect-CT, ein 3,5 Tesla MRT und ein neues

CT.

o Die Ausstattung und Geräte im Marien Hospital Herne werden dem neusten Stand der

Technik entsprechend aufgerüstet.

o Die Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation erhält eine neue Station.

Die onkologische Kompetenz wird ausgebaut:

o Aufbau eines gynäkologischen Krebszentrums

o Zertifizierung des Peritonealkarzinosezentrums

Das Marien Hospital Herne betreibt als Universitätsklinikum ein Zentrum für Forschung

und Lehre

o Für den Bereich der Forschung wurde ein wissenschaftlicher Arbeitskreis gegründet,

welcher sich aus den Chefärzten der Kliniken und Vertretern der Geschäftsleitung

zusammensetzt. Ziel ist es Projekte aus Forschung zu unterstützen, koordinieren und

effizient innerhalb der St. Elisabeth Gruppe zu vernetzen.

o Zahlreiche neue Forschungsprojekte konnten im letzten Jahr im Forschungslabor

realisiert werden. Beispielhaft sei das Forschungsprojekt Osteosys unter Leitung von

Frau Prof. Babel genannt.

o Das bis vor kurzem noch separat geführte Urologische Forschungslabor wurde in das

Forschungslabor Düngelstraße integriert.

o In 2015 wurde ein neuer Hörsaal am Marien Hospital Herne gebaut, sodass jetzt

zahlreiche Vorlesungen mit über 150 Studenten an diesen Standort des

Universitätsklinikums der Ruhr Universität Bochum stattfinden können.



D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

Alle Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe unterziehen sich regelmäßig verschiedensten

Qualitätsbewertungen. Dazu gehören interne Selbstkontrollen aber auch Überprüfungen durch externe

Stellen.

Zu den internen Bewertungsverfahren zählen interne Qualitätsaudits, regelmäßige Begehungen zur

Überprüfung der Übereinstimmung mit gesetzlichen Vorgaben (Hygiene, Brandschutz, Arbeitsschutz,

Medikamentensicherheit sowie Sicherheit von Medizingeräten) sowie die regelmäßige Analyse von

Qualitätskennzahlen. Die Geschäftsleitung der St. Elisabeth Gruppe überprüft diese internen Bewertungen

regelmäßig. Die Analyse für die medizinischen Fachabteilungen übernehmen die jeweiligen Chefärzte. Die

Ergebnisse fließen in den KVP-Prozess des Qualitätsmanagementsystems ein, der jährlich von der

Geschäftsleitung im Managementreview übergreifend beurteilt wird und die Basis für neue Ziele und

Verbesserungen bildet.

Externe Bewertungen der St. Elisabeth Gruppe

Das Qualitätsmanagementsystem der St. Elisabeth Gruppe ist nach der DIN EN ISO 9001 aufgebaut und

in vielen Bereichen auch zertifiziert. Fachexperten überprüfen regelmäßig die Einhaltung gesetzlicher

Regeln und Normen.

Marien Hospital Herne

Geltungsbereich: Medizinische Klinik I, Medizinische Klinik II, Medizinische Klinik III,

Chirurgische Klinik, Urologische Klinik, Klinik für Strahlentherapie und Radio-Onkologie,

Institut für Diagnostische, Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin, Klinik für

Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Schmerz- und Palliativmedizin.

Erstzertifizierung: Apr. 2015 (vorher Zertifizierung des QM-Systems nach KTQ)

Zertifizierungsbasis: DIN EN ISO 9001: 2008

Gültig bis: Apr. 2017, Zertifiziert durch: ClarCert

Apotheke

Die Apotheke ist nach der DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert und erfüllt die Anforderungen

der QMS-Satzung der Apothekerkammer Westfalen-Lippe.

Erstzertifizierung: Apr. 2009, Gültig bis: Apr. 2018, Zertifiziert durch: Apothekerkammer

Westfalen-Lippe



Labor

Die nach der DIN EN ISO 9001:2008 zertifizierten Labore der St. Elisabeth Gruppe gehören

zu den modernsten Krankenhauslaboren der Region und versorgen 5 Krankenhäuser mit

einem umfangreichen Spektrum an Untersuchungen.

Erstzertifizierung: Dez. 2011, Gültig bis: Dez. 2017, Zertifiziert durch: DIOcert

Zentrale Sterilgutversorgung Marien Hospital Herne

Die Zentrale Sterilgutversorgung Marien Hospital Herne ist für den Bereich „Aufbereitung

von Medizinprodukten bis einschließlich der Risikoklasse kritisch C mit RDG, Dampf-, und

Plasma-Sterilisation auch für externe Kunden als Dienstleistung“ nach den der DIN EN ISO

9001:2008 und der DIN EN ISO 13485:2012 + AC:2012 zertifiziert.

Erstzertifizierung: Sep. 2004, gültig bis: Jun. 2017, Zertifiziert durch: DEKRA

Bildungseinrichtungen der St. Elisabeth Gruppe

Das Bildungszentrum Ruhr ist für den Geltungsbereich „Durchführung von Fort- und

Weiterbildungen im Gesundheitswesen nach der DIN ENISO 9001:2008 zertifiziert.

Erstzertifizierung: Sep. 2011, Gültig bis: Sep. 2017, Zertifiziert durch: TÜV Rheinland Cert

GmbH

Das Bildungswerk e.V. wendet das Qualitätsmanagement-System nach Gütesiegelverbund

Weiterbildung an.

Erstzertifizierung: Jan. 2011, Gültig bis: Feb. 2017, Zertifiziert durch: Gütesiegelverbund

Weiterbildung. e. V.

Externe Bewertungen Marien Hospital Herne

Medizinische Fachgesellschaften definieren Qualitätskriterien und Anforderungen. Die Erfüllung dieser für

bestimmte Krankheitsbilder eng definierten Anforderungen überprüfen Fachexperten vor Ort und vergeben

die begehrten Qualitätssiegel. Die St. Elisabeth Gruppe stellt sich, wo möglich und sinnvoll, dieser externen

Leistungskontrolle.

Kompetenz-Zentrum Prostatakarzinom Marien Hospital Herne

Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Joachim Noldus

Erstzertifizierung: Jun. 2009, Gültig bis: Mai 2019, Zertifiziert durch:

OnkoZert

Nach den Richtlinien der Dt. Krebsgesellschaft



Paritonealkarzinosezentrum

Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Jürgen Zieren

Zertifizierung als Kompetenzzentrum

Erstzertifizierung: Mai 2016, Gültig bis: Apr. 2019, Zertifiziert durch:

SAVC GmbH

Nach den Kriterien der Dt. Gesellschaft für Allgemein- und

Viszeralmedizin

Traumazentrum am Standort Marien Hospital Herne - Universitätsklinikum der Ruhr-

Universität Bochum Leitung: Chefarzt Prof. Dr. Georgios Godolias

Zertifizierung als lokales Traumazentrum

Erstzertifizierung: Okt. 2013, Gültig bis: Okt. 2016, Zertifiziert durch:

DIOcert

Nach den Kriterien der Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie und des

Traumanetzwerk DGU

Kontinenz- und Beckenbodenzentrum

Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Joachim Noldus

Mit der Urologischen Klinik, der Klinik für Frauenheilkunde, der

Chirurgischen Klinik, der Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation

und der Abteilung für Neuro-Urologie des Marien Hospital Herne als

Kooperationspartner werden den Betroffenen konservative und operative

Behandlungsmöglichkeiten angeboten.

Erstzertifizierung: Aug. 2015, Gültig bis: Aug. 2018

Zertifiziert durch: Dt. Kontinenz Gesellschaft e. V.

Zertifizierte Babyfreundliche Geburtsklinik

Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Clemens Tempfer

Die Geburtsklink des Marien Hospital Herne wurde im Januar 2016

erfolgreich nach den Kriterien der WHO und UNICEF als Babyfreundliche

Geburtsklinik rezertifiziert.

Erstzertifizierung: Mai 2013, Gültig bis: Jan 2019, Zertifiziert durch:

ClarCert

Universitäre Nephrologische Schwerpunktklinik



Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Timm Westhoff

Erstzertifizierung: Nov. 2014, Gültig bis: Apr. 2018, Zertifiziert durch:

ClarCert

Nach den Vorgaben der Dt. Gesellschaft für Nephrologie

Hypertonie-Zentrum


Erstzertifizierung: Jul. 2014, Gültig bis: Jun. 2017,

zertifiziert durch: Dt. Hochdruckliga e.V.

Diabeteszentrum


Die Medizinische Klinik I des Marien Hospital Herne wurde entsprechend

der Richtlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft als „Stationäre

Behandlungseinrichtung für Patienten mit Typ 2 Diabetes Zertifiziertes

Diabeteszentrum DDG“ anerkannt

Erstzertifizierung: Okt. 2014, Gültig bis: Okt. 2017,

zertifiziert durch: Dt. Diabetes Gesellschaft

Schlafmedizinisches Zentrum

Leitung: Dr. Heiko Hang

Erstzertifizierung: 1992, Gültig bis: Dez. 2017,

Zertifiziert durch: Dt. Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin

Ausgezeichnet. FÜR KINDER

Leitung: Prof. Dr. med. Ralf-Bodo Tröbs

Erstzertifizierung: 2009, Gültig bis: 2017, Zertifiziert durch:

Bewertungskommission mit Vertretern der DAKJ, BaKuK, GKinD,

DGKCH

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Strukturierter Qualitätsbericht Marien Hospital Herne · Berichtsjahr 2012 Berichtsjahr 2015 Strukturierter Qualitätsbericht Marien Hospital Herne Klinik für Kinderchirurgie