STUDI KOMPARASI METODE SKRINING MALNUTRITION

SCREENING TOOLS, MALNUTRITION UNIVERSAL

SCREENING TOOLS DAN NUTRITIONAL RISK SCREENING

2002 DALAM MEMPREDIKSI RISIKO MALNUTRISI PADA

PASIEN RAWAT INAP DI BANGSAL PENYAKIT DALAM

RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat untuk Menyelesaikan Program Studi

Strata I Pada Jurusan Ilmu Gizi Fakulltas Ilmu Kesehatan

Oleh:

DINIX OKTAVIAN MINANGSARI

J 310 150 113

PROGRAM STUDI ILMU GIZI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019

1

STUDI KOMPARASI METODE SKRINING MALNUTRITION

SCREENING TOOLS, MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOLS

DAN NUTRITIONAL RISK SCREENING 2002 DALAM MEMPREDIKSI

RISIKO MALNUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP DI BANGSAL

PENYAKIT DALAM RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO

Abstrak

Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh kelebihan atau kekurangan zat gizi

secara relatif maupun absolut. Pasien rawat inap berisiko malnutrisi dapat

berdampak pada meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Hasil Survey

Pendahuluan pada Februari - April 2018 pasien rawat inap dewasa dibangsal

penyakit dalam sebanyak 178 pasien dimana 54 pasien mengalami malnutrisi,

sehingga skrining gizi berperan penting sebagai langkah awal untuk mendeteksi

risiko malnutrisi pada pasien dengan penyakit yang bervariasi. Penelitian ini

bertujuan untuk mengetahui perbedaan alat skrining MST, MUST dan NRS 2002

dalam mendeteksi risiko malnutrisi dengan penyakit yang bervariasi pasien rawat

inap di bangsal penyakit dalam RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo. Metode penelitian

adalah observasional dengan pendekatan crossectional. Sampel sebanyak 48

responden diambil dengan teknik consequtive sampling dan memperhatikan

kriteria inklusi dan eksklus. Pengumpulan data diperoleh dengan form skrining

gizi MST, MUST dan NRS 2002. Pengolahan data ditampilkan dalam bentuk

tabel distribusi frekuensi. Hasil penelitian Skrining MST lebih baik dalam

mendeteksi risiko malnutrisi pada responden chronic kidney disease dengan

hemodialisa, hematemesis, chelpagia dan fistula. Skrining MUST lebih baik

dalam mendeteksi risiko malnutrisi responden colic abdomen dan febris,

sedangkan skrining NRS 2002 lebih baik dalam mendeteksi responden melena.

kesimpulan penelitian ini adalah terdapat perbedaan antara skrining MST, MUST

dan NRS 2002 dalam mendeteksi risiko malnutrisi pada pasien rawat inap dengan

penyakit yang bervariasi di bangsal penyakit dalam RSUD Ir. Soekarno

Sukoharjo.

Kata Kunci: MST, MUST, NRS 2002, Risiko Malnutrisi

Abstract

Malnutrition is a condition where body has excess or deficiency of nutrient in

relative or absolute term. Malnourished inpatients can have an impact on

increasing morbidity and mortality. Based on preliminary survey result on

February – April 2018 adult inpatients in internal medicine wards were 178

patients among 54 patients experiencing malnutrition, so nutritional screening is

an important for the first step to detect the risk of malnutrition in patient with a

variety of diseases. The study aimed to determine differences in screening tools

MST, MUST and NRS 2002 in detecting the risk of malnutrition in inpatient with

a variety diseases in internal medicine wards at RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo.

The Research Methode is observational with a cross-sectional approach. Sample

of 48 respondents were taken by consecutive sampling technique and pay

2

attention to inclusion and exclusion criteria. Data collection was obtained by

screening form MST, MUST and NRS 2002. Data processing was displayed in the

table frequency distribution. Results is screening MST was better for predicting

malnutrition risk on respondents chronic kidney disease with hemodialisa,

hematemesis, chelpagia and fistula. Screening MUST was better for predicting

malnutrition risk on respondents colic abdomen and febris, while screening NRS

2002 better for predicting malnutrition risk on respondents melena. Conclusion is

there is a difference between MST, MUST and NRS 2002 for predicting

malnutrition risk screening method for NRS 2002 in inpatient with various

diseases in internal medicine wards at RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo

Keywords: MST, MUST, Malnutrition Risk, NRS 2002

1. PENDAHULUAN

Malnutrisi memiliki pengertian berupa keadaan patologis dimana tubuh

kelebihan atau kekurangan zat gizi secara relatif maupun absolut (Mardalena,

2017). Pada pasien rawat inap malnutrisi dapat berdampak pada gangguan

imunitas yang menyebabkan meningkatnya morbiditas, mortalitas dan dapat

pula meningkatkan lama waktu rawat inap (Susetyowati, 2014). Sebanyak

75% pasien di salah satu rumah sakit Australia dinyatakan mengalami

malnutrisi (Bauer., and Sandra Capra, 2003). Indonesia sendiri pada tahun

2004 menurut Susetyowati sebanyak 20-60% pasien rawat inap di rumah

sakit berisiko malnutrisi.

Penilaian status gizi awal untuk malnutrisi di Indonesia dilakukan

dengan menggunakan metode skrining gizi yang merupakan tahap preskripsi

diet awal. Skrining gizi merupakan proses penilaian status gizi yang cepat,

sederhana, mudah, efisien, murah, valid dan reliable. Skrining gizi dilakukan

pada awal pasien masuk rumah sakit minimal dalam kurun waktu 1 x 24 jam

(Kemenkes RI, 2013). Skrining gizi dapat dilakukan menggunakan alat

skrining, alat skrining yang banyak digunakan rumah sakit di Indonesia untuk

pasien rawat inap dewasa menurut Herawati, dkk (2014) antara lain:

Malnutrition Screening Tools (MST), Malnutrition Universaal Screening

Tools (MUST) dan Nutrition Risik Screening 2002 (NRS 2002).

Data penelitian pendahuluan di RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo, di

bangsal penyakit dalam ruang cempaka II memiliki pasien pada bulan

Februari hingga April 2018 pasien rawat inap dewasa dibangsal penyakit

3

dalam tercatat sebanyak 178 pasien, dimana 54 pasien mengalami malnutrisi

dan 124 pasien tidak malnutrisi. Masih terdapatnya pasien malnutrisi ini

menandakan bahwa masih adanya pasien berisiko malnutrisi sejak awal

masuk rumah sakit yang belum terdeteksi, sehingga skrining gizi berperan

penting untuk mengantisipasi terjadinya risiko malnutrisi pada pasien.

Berdasarkan dari uraian tersebut penelitian ini dilakukan di bangsal

penyakit dalam ruang Cempaka II RSUD Ir. Soekarno Kabupaten Sukoharjo

yang memiliki pasien dengan berbagai karakteristik penyakit yang bervariasi,

dimana antar alat skrining dapat memberikan hasil yang berbeda pada setiap

penyakit. Maka dari itu dilakukan penelitian untuk melihat proporsi dalam

mendeteksi risiko malnutrisi alat skrining pada berbagai penyakit yang ada di

bangsal penyakit dalam. dan bermaksud untuk membandingkan skrining gizi

mana diantara MST skrining yang digunakan di RSUD Ir. Soekarno dengan

skrining gizi MUST dan NRS 2002 yang paling banyak digunakan rumah

sakit di Indonesia dibandingkan alat skrining lainnya.

2. METODE

Penelitian ini dilakukan di bangsal penyakit dalam RSUD Ir. Soekarno

Sukoharjo dengan menggunakan metode observasional dan desain cross

sectional. Teknik pengambilan sampel menggunakan cara consequtive

sampling dengan sampel sebanyak 48 responden yang telah memenuhi

kriteria inklusi sebagai berikut: berusia dewasa 18-60 tahun, dirawat kurang

dari 48 jam, mampu berkomunikasi dengan baik dan memiliki anggota badan

yang utuh. Variable terikat dalam penelitian ini adalah hasil skrining NRS

2002 dan variable bebas adalah hasil skrining MST dan MUST. Data diambil

dengan cara wawancara menggunakan form skrining dan melakukan

pengukuran ulna serta lingkar lengan atas. Analisis Univariat dilakukan

degan menggunakan tabel distirbusi frekensi untuk mengetahui distribusi

responden berdasarkan jenis kelamin, usia, IMT, tingkat keparahan penyakit,

risiko malnutrisi berdasarkan MST, MUST, NRS 2002 dan tingkat keparahan

penyakit.

4

3. HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 Gambaran Umum Lokasi Penelitian

RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo terletak di Jalan dr. Moewardi 71, Sukoharjo,

Jawa Tengah. Rumah sakit dengan motto kerja yaitu “kesembuhan dan

kepuasan anda adalah komitmen pelayanan kami” ini menjadi rumah sakit

rujukan pemerintah daerah Sukoharjo bagi kurang lebih 21 Puskesmas (12

UPT DKK Sukoharjo). Pelayanan yang diberikan RSUD Ir. Soekarno salah

satunya adalah instalasi rawat inap yang memiliki 4 kelas perawatan diantara

lain kelas VIP, kelas I, kelas II dan kelas III.

Pelayanan gizi pada pasien rawat inap berupa penyediaan asupan

makan pasien sesuai diet yang sudah ditetapkan, penyesuaian diet apabila ada

perubahan kondisi pasien, adanya pemberian edukasi berupa konseling gizi

dengan media berupa leaflet gizi pada pasien maupun keluarga pasien dan

skrining gizi pada masa awal pasien dirawat. Skrining gizi yang digunakan

untuk pasien rawat inap adalah skrining MST, dimana proses skrining

dilakukan oleh perawat yang telah mendapat edukasi dan praktek oleh ahli

gizi bangsal perawatan RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo.

3.2 Karakteristik Responden

Berikut ini merupakan karakteristik responden yang ada dalam penelitian:

Tabel 1. Karakteristik Responden

Uraian Jumlah (n) Persentase (%)

Jenis Kelamin

Laki-Laki 26 54,2

Perempuan 22 45,8

Jumlah 48 100

Usia:

18-40 tahun 22 45,8

41-60 tahun 26 54,2

Jumlah 48 100

IMT:

Gemuk 5 10.4

Kurus 11 22.9

Normal 32 66.7

5

Jumlah 48 100

Tingkat Keparahan Penyakit

B20 1 2.1

Chelpagia 1 2.1

chronic kidney

diseasdengan

hemodialisa

8 16.7

Colic abdomen 9 18.8

Colic renal 2 4.2

DCA dehidrasi

stomatitis

1 2.1

Diabetes

mellitus

3 6.3

Dyspnea 1 2.1

Fatigue 1 2.1

Febris 6 12.5

Fistula 1 2.1

Hematemesis 2 4.2

Hemaptoe 1 2.1

Hiperglikemia 2 4.2

Hipertensi 1 2.1

Melena 3 6.3

Paraparese 1 2.1

Vomitus 4 8.3

Total 48 100

Distribusi berdasarkan usia dapat diketahui bahwa dari 48 responden

sebanyak 26 responden atau sebesar 54,2% responden berjenis kelamin laki-

laki dan sebanyak 22 responden atau sebesar 45,8% responden berjenis

kelamin perempuan. Distribusi berdasarkan usia didapat bahwa responden

dengan usia dewasa muda yaitu 18-40 tahun sebanyak 22 responden (45,8%)

dan usia dewasa tua atau usia pertengahan 41-60 tahun sebanyak 26

responden (54,2%). Berdasarkan perhitungan IMT pada responden tersebut

didapatkan sebanyak 11 responden (22.9%) memiliki nilai IMT kurus, 32

responden (66.7%) memiliki nilai IMT normal dan sebanyak 5 responden

(10.4%) memiliki nilai IMT Gemuk. Berdasarkan tingkat keparahan penyakit

dalam penelitian ini dari 48 responden ditemukan sebanyak 18 diagnosis

medis.

6

3.3 Analisis Univariat

3.3.1 Distribusi Risiko Malnutrisi Berdasarkan Skrining MST

Dapat dilihat bahwa tabel 2 menunjukan distribusi malnutrisi berdasarkaan

skrining MST :

Tabel 2. Distribusi Risiko Malnutrisi Berdasarkan Skrining MST

Interpretasi Jumlah (n) Presentase (%)

Berisiko Malnutrisi 19 39.6

Tidak Berisiko 29 60.4

Jumlah 48 100

Distribusi Risiko Malnutrisi menurut skrining gizi MST pada 48

responden dalam penilitian ini menunjukan bahwa sebanyak 19 responden

(39.6%) memiliki risiko malnutrisi dan 29 responden (60.4%) tidak berisiko

malnutrisi, hal ini dikarenakan banyak pasien yang tidak mengetahui secara

pasti perubahan berat badan selama 6 bulan terakhir.

3.3.2 Distribusi Risiko Malnutrisi Berdasarkan Skrining MUST

Dapat dilihat bahwa tabel 3 menunjukan distribusi malnutrisi berdasarkaan

skrining MUST :

Tabel 3. Distribusi Risiko Malnutrisi Berdasarkan Skrining MUST

Interpretasi Jumlah (n) Presentase (%)

Berisiko Malnutris 19 39.6

Tidak Berisiko 29 60.4

Jumlah 48 100

Distribusi risiko malnutrisi pada 48 responden menggunakan skrining

gizi MUST didapatkan sebanyak 19 responden (39.6%) terdeteksi berisiko

malnutrisi dan 29 responden (60.4%) tidak berisiko malnutrisi. Dalam

penelitian ini data untuk persentase penurunan berat badan didapatkan

dengan cara menanyakan kepada pasien untuk mengingat perubahan berat

badan, dimana hal ini dapat mempengaruhi hasil skrining. Neelamat, dkk

7

mengemukakan bahwa MUST membutuhkan keakuratan dalam

perhitungan BMI dan persentase penurunan berat badan, dimana

perhitungan ini dapat menjadi salah satu faktor utama yang dapat

mempengaruhi hasil skrining. Dalam penelitian ini sebanyak 11 responden

memiliki IMT kurang ini memiliki risiko malnutrisi oleh skrining MUST,

nilai IMT yang kurang pada skrining MUST akan mendapatkan skor 1

dimana skor 1 pada skrining MUST sudah termasuk kedalam kategori

berisiko malnutrisi

3.3.3 Distribusi Risiko Malnutrisi Berdasarkan Skrining NRS 2002

Dapat dilihat bahwa tabel 4 menunjukan distribusi malnutrisi berdasarkaan

skrining NRS 2002 :

Tabel 4. Distribusi Risiko Malnutrisi Berdasarkan Skrining NRS 2002

Interpretasi Jumlah (n) Presentase (%)

Berisiko Malnutrisi 15 31,3

Tidak Berisiko 33 68,8

Jumlah 48 100

Data distribusi malnutrisi menurut skrining NRS 2002 pada 48

responden menunjukan bahwa hanya sebanyak 15 responden (31,3%)

terdeteksi memiliki risiko malnutrisi dan sebanyak 33 reponden (68,8%)

tidak terdeteksi memiliki risiko malnutrisi. Hal ini dikarenakan NRS 2002

mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit dan perubahan asupan

makan seminggu sebelum adanya perawatan di rumah sakit, selain itu

pasien yang telah memiliki diagnosis medis dapat mencermikan tingkat

keadaan basal gizi untuk risiko malnutrisi lebih besar yang akan diterima

oleh pasien.

8

3.3.4 Distribusi Risiko Malnutrisi Berdasarkan Tingkat Keparahan

Penyakit

Dapat dilihat bahwa tabel 5 menunjukan distribusi malnutrisi berdasarkan

tingkat keparahan penyakit:

Tabel 5. Distribusi Risiko Malnutrisi Berdasarkan Tingkat Keparahan

Penyakit

Diagnosis

MST MUST NRS 2002

Berisiko

(n)

Tidak

Berisiko

(n)

Berisiko

(n)

Tidak

Berisiko

(n)

Berisiko

(n)

Tidak

Berisiko

(n)

B20 1 0 1 0 1 0

Chelpagia 1 0 0 1 0 1

chronic kidney

diseasdengan

hemodialisa

3 5 2 6 1 7

Colic abdomen 2 7 3 6 2 7

Colic renal 0 2 0 2 0 2

DCA dehidrasi

stomatitis

0 1 0 1 0 1

Diabetes mellitus 1 2 1 2 1 2

Dyspnea 0 1 0 1 0 1

Fatigue 0 1 0 1 0 1

Febris 3 3 4 2 3 3

Fistula 1 0 0 1 0 1

Hematemesis 2 0 1 1 1 1

Hemaptoe 0 1 1 0 0 1

Hiperglikemia 2 0 2 0 2 0

Hipertensi 1 0 1 0 1 0

Melena 0 3 0 3 1 2

Paraparese 1 0 1 0 1 0

Vomitus 1 3 2 2 1 3

Jumlah 19 29 19 29 15 33

Responden yang dinyatakan memiliki risiko malnutrisi oleh ketiga

skrining adalah responden dengan diagnosis B20, diabetes melitus,

hiperglikemia, hipertensi dan parapase. Responden dengan diagnosis B20

pada penelitian dinyatakan bahwa responden memiliki risiko malnutrisi,

dimana pasien dengan diagnosis ini memiliki tingkat risiko malnutrisi tinggi

yang dipengaruhi langsung oleh virus HIV, infeksi oportunistik,

9

berkurangnya asupan nutrisi, adanya gangguan penyerapan nutrisi dan

peningkatan kebutuhan energi yang digunakan untuk memperbaiki imunitas

(Adiningsih dan Mirna, 2018). Responden dengan diagnosis hiperglikemia

sebanyak 2 responden dan diabetes mellitus sebanyak 2 responden dinyatakan

memiliki risiko malnutrisi karena adanya penurunan berat badan secara

drastic dimana hal ini dapat meningkatkan risiko malnutrisi (Perkeni, 2015).

Hipertensi dan parapase merupakan diagnosis yang juga dinyatakan

berisiko malnutrisi oleh ketiga skrining gizi, karena responden menyatakan

adanya penurunan berat badan dan mendapat skor risiko untuk skrining MST,

persentase penurunan berat badan dapat ditentukan sehingga pada skrining

MUST mendapatkan skor dan dinyatakan berisiko malnutrisi. untuk skrining

NRS 2002 kedua responden ini juga mendapat skor berisiko pada parameter

penurunan berat badan pada tahap skrining lanjut I.

Tidak adanya risiko malnutrisi yang dideteksi oleh ketiga skrining

terdapat pada responden dengan diagnosis colic renal, DCA dehidrasi

stomatitis, dyspnea dan fatigue. Responden dengan diagnosis ini tidak

menyatakan adanya perubahan berat badan, penurunan nafsu makan dan

memiliki nilai IMT normal, sehingga ketiga skrining tidak menyatakan

adanya risiko malnutrisi pada responden tersebut.

Responden dengan diagnosis chepalgia dan fistula hanya dinyatakan

memiliki risiko malnutrisi dengan menggunakan skrining MST, dimana

responden menyatakan adanya penurunan berat badan yang ditandai dengan

baju menjadi longgar, karena tidak diketahui perubahan berat badan maka

untuk skrining MUST tidak dapat menentukan persentase penurunan berat

badan, dan untuk NRS 2002 tidak dapat menentukan skor kehilangan berat

badan. Responden dengan diagnosis hemaptoe hanya dinyatakan memili

risiko malnutrisi oleh skrining MUST karena memiliki nilai IMT kurang,

sedangkan untuk skrining MST tidak menyatakan adanya penurunan nafsu

makan maupun berat badan dan untuk skrining NRS 2002 tidak mendapat

skor pada tahap lanjut I.

10

Responden dengan diagnosis vomitus sebanyak 2 responden

dinyatakan berisiko malnutrisi oleh MUST karena mendapat skor pada nilai

IMT yang kurang, dan 1 responden dinyatakan berisiko oleh NRS 2002 juga

karena mendapat skor berisiko pada tahap lanjut I yaitu memiliki nilai IMT

kurang dan 1 responden dinyatakan berisiko oleh MST karena memiliki

penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan. Sebanyak 2 responden

dengan diagnosis hematemesis dan 2 responden colic abdomen dinyatakan

memiliki risiko malnutrisi oleh skrining MST karena menyatakan adanya

mual muntah dan nyeri hingga menurunnya nafsu makan yang menyebabkan

adanya perubahan berat badan. Pada skrining MUST 3 responden colic

abdomen dan 1 responden hematemesis dinyatakan memiliki risiko malnutrisi

karena adanya perubahan berat badan yang diketahui sehingga persentase

penurunan berat badan pada responden mendapat skor risiko malnutrisi,

sedangkan untuk skrining NRS pada tahap lanjut I 2 responden colic

abdomen dan 1 responden hematemesis juga mendapat skor risiko malnutrisi

untuk parameter penurunan berat badan.

Responden dengan diagnosis febris pada penelitian sebanyak 3

responden dinyatakan berisiko oleh skrining MST karena menyatakan adanya

penurunan nafsu makan karena mual muntah yang menyebabkan adanya

penurunan berat badan. 4 responden febris dinyatakan berisiko oleh MUST

karena memiliki skor pada persentase perubahan berat badan dan 3 responden

dinyatakan berisiko oleh NRS 2002 karena pada tahap lanjut I memiliki skor

risiko pada parameter perubahan berat badan pula. Responden dengan

diagnosis chronic kidney diseas dengan hemodialisa pada penelitian ini

sebaanyak 3 responden dinyatakan memiliki risiko malnutrisi oleh MST

karena adanya penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan pasca

hemodialisa. Sebanyak 2 responden memiliki persentase penurunan berat

badan yang cukup tinggi pasca hemodialisa dan 1 responden memiliki skor

penurunan berat badan pada tahap lanjut I dan skor risiko pada tahap lanjut II.

11

4. PENUTUP

Pada penelitian di bangsal penyakit dalam RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo

untuk skrining MST mendeteksi risiko malnutrisi diagnosis chronic kidney

diseas dengan hemodialisa dan hematemesis lebih banyak dibandingkan

dengan skrining lainnya. Responden chelpagia dan fistula adalah diagnosis

yang hanya dinyatakan berisiko malnutrisi oleh MST. Skrining MUST baik

dalam menentukan risiko malnutrisi untuk responden colic abdomen dan

febris dibandingkan kedua skrining lainnya, diagnosis hemaptoe juga

menjadi satu-satunya diagnosis yang dinyatakan berisiko oleh skrining

MUST. Skrining NRS 2002 menjadi satu-satunya skrining yang menyatakan

risiko malnutrisi pada diagnosis melena.

DAFTAR PUSTAKA

Adiningsih, Setyo dan Mirna Widiyanti. 2018. Risiko Malnutrisi Terhadap CD4+

Oranf Dengan HIV/AIDS yang Menjalani Terapi Antiretroviral di Mimika.

Jurnal Kedokteran Brawijaya Vol.30. No1 Februari 2018

Bauer, Judith., and Sandra Capra. 2003. Comparison of a Malnutrition Screening

Tool with Subjectivie Global Assessment in Hospitalised Patients with

Cancer-Sensitivity and Specificity. Asia Pacific J Clin Nutr 2003; 12(3) :

257-260

Herawati, Triwahyu S, dan Arief Alamsyah. 2014. Metode Skrining Gizi di

Rumah Sakit dengan MST lebih Efektif dibandingkan SGA. Jurnal

Kedokteran Brawijaya, Vol. 28, Suplemen No.1, Malang

KEMENKES RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS).

KEMENKES RI, Jakarta

Mardalena, Ida. 2017. Dasar-dasar Ilmu Gizi dalam Keperawatan Konsep dan

Penerapan Pada Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Pusta Baru Press

PERKENI. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe

2 di Indonesia. PB PERKENI

Susetyowati. 2014. Penerapan Skrining Gizi di Rumah Sakit. Yogyakarta: Gadjah

Mada University Press